LAMPIRAN I:
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS NOMOR : TANGGAL :
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD KOTA AGUNG A. TARIF RAWAT JALAN Pelayanan Medis Umum Gigi dan Spesialis (per kedatangan) UMUM/GIGI URAIAN Jasa Sarana Rumah Sakit 3,000 Jasa Pelayanan Rekam Medis 500 Jasa Pelayanan Paramedis 2,500 Jasa Pelayanan Medis Umum/Gigi 7,000 Jasa Pelayanan Medis Spesialis -
SPESIALIS 3,000 500 2,500 10,000
13,000
16,000
Jumlah
Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif di Klinik Rawat Jalan (per tindakan)
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
1. Kebidanan / PKBRS Inplant Bidan Inplant Dokter IUD Bidan IUD Dokter Pencabutan IUD / Inplant Exterpasi Condilum Ocuminata
24,080 33,628 31,892 41,440 56,000 41,440
18,920 26,422 25,058 32,560 44,000 32,560
43,000 60,050 56,950 74,000 100,000 74,000
Cateter Condilium Ocuminata
41,440
32,560
74,000
Punksi Cavum Douglasi
67,200
52,800
120,000
2. Gigi Pembersihan Karang Gigi Pencabutan Gigi Permanen Pencabutan Gigi Susu Exterpasi Epulis Odontektomi Penambalan Gigi Permanen Penambalan Gigi Sementara
56,000 28,000 14,000 28,000 140,000 28,000 14,000
44,000 22,000 11,000 22,000 110,000 22,000 11,000
100,000 50,000 25,000 50,000 250,000 50,000 25,000
3. Mata Insisi Hordeulum Irigasi Mata Corpus Alienum Pemeriksaan Sederhana Peteregium Kalazion Pemeriksaan Visus Pemeriksaan Buta Warna Corpus
140,000 11,200 20,160 11,200 140,000 84,000 11,200 11,200 11,200
110,000 8,800 15,840 8,800 110,000 66,000 8,800 8,800 8,800
250,000 20,000 36,000 20,000 250,000 150,000 20,000 20,000 20,000
11,200
8,800
20,000
33,600 11,200 39,200
26,400 8,800 30,800
60,000 20,000 70,000
151,200
118,800
270,000
4. THT Spuling Telinga Explorasi Cospus Alienum di Telinga / Hidung Suction Exsisi Granuloma 5. Kulit & Kelamin Couter
6. Anak Punksi Lumbal Punksi Pleura Subdural TP
126,000 56,000 89,600
99,000 44,000 70,400
225,000 100,000 160,000
7. Penyakit Dalam Bilas Lambung Aspirasi Cairan Lambung Punksi Lumbal Punksi Pleura Punksi pada Asites EKG
40,320 40,320 126,000 56,000 56,000 51,520
31,680 31,680 99,000 44,000 44,000 40,480
72,000 72,000 225,000 100,000 100,000 92,000
8. Bedah Tindakan Medis Besar Tindakan Medis Sedang Tindakan Medis Kecil
112,000 84,000 56,000
88,000 66,000 44,000
200,000 150,000 100,000
B. TARIF PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) Pelayanan Medis Umum Gigi dan Spesialis URAIAN Jasa Pelayanan Bahp Jumlah
UMUM/GIGI 26,400 33,600 60,000
SPESIALIS 30,800 39,200 70,000
C. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT Pelayanan Gawat Darurat Medis Umum, Gigi dan Spesialis (per kedatangan) UMUM/GIGI URAIAN Jasa Pelayanan Rumah Sakit 5,000 Jasa Pelayanan Rekam Medis 1,000 Jasa Pelayanan Paramedis 4,000 Jasa Pelayanan Medis Umum/Gigi 8,000 Jasa Pelayanan Medis Spesialis Jumlah
SPESIALIS 5,000 1,000 4,000 13,000
18,000
23,000
Tindakan Medik Non Operatif Di IGD (per tindakan)
Uraian Hecting 1 s/d 5 6 s/d 10 11 s/d 20 20 s/d 40 > 40 Pasang Infus NGT Cateter Bilas lambung Clisma Nebulizer Foto Therapy Vena Sectie Resusitasi Combustio Grade I Grade II Grade III
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
16,800 22,400 39,200 50,400 61,600 5,600 11,200 11,200 40,320 16,800 16,800 42,000 61,600 84,000
13,200 17,600 30,800 39,600 48,400 4,400 8,800 8,800 31,680 13,200 13,200 33,000 48,400 66,000
30,000 40,000 70,000 90,000 110,000 10,000 20,000 20,000 72,000 30,000 30,000 75,000 110,000 150,000
22,400 28,000 50,400
17,600 22,000 39,600
40,000 50,000 90,000
Uraian Explorasi Corpus Alianum di Telinga / Hidung Explorasi Corpus Alianum dengan Anastesi Lokal WSD Punksi Pleura Punksi VU Punksi Haematom Extraksi Kuku Tampon Epistaksis Pasang ETT Debridement Luka Tanpa Anestesi Amputasi Jari Luka Lecet Multiple Incici / Eksisi Sedang Incici / Eksisi Kecil Pembidaian ( Spalk ) Ransel Verban Tampon Kebidanan Kompresi Bimanual Ganti Balutan DM Perawatan Luka Colostomy Angkat Jahitan Vulva Higine
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
33,600
26,400
60,000
151,200 73,920 56,000 50,400 29,120 56,000 11,200 30,800
118,800 58,080 44,000 39,600 22,880 44,000 8,800 24,200
270,000 132,000 100,000 90,000 52,000 100,000 20,000 55,000
30,800 53,200 11,200 29,120 25,200 17,920 28,000 9,520 16,800 16,800 5,600 5,600 8,960
24,200 41,800 8,800 22,880 19,800 14,080 22,000 7,480 13,200 13,200 4,400 4,400 7,040
55,000 95,000 20,000 52,000 45,000 32,000 50,000 17,000 30,000 30,000 10,000 10,000 16,000
D. TARIF RAWAT INAP 1. Tarif Ruangan Rawat Inap (per hari)
Uraian Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Isolasi ICU
BHP 33,600 36,960 40,320 56,000 67,200 84,000
JASA PELAYANAN 26,400 29,040 31,680 44,000 52,800 66,000
Jumlah 60,000 66,000 72,000 100,000 120,000 150,000
2. Tarif Konsultasi (perkonsultasi) Uraian Dokter Spesialis
Konsultasi 15,000
3. Tarif Rawat Inap Neonatus (per hari)
Uraian Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
BHP 30,800 36,400 47,600 58,800
JASA PELAYANAN 24,200 28,600 37,400 46,200
Jumlah 55,000 65,000 85,000 105,000
4. Tarif Tindakan di Ruang Rawat Inap (per tindakan) Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
a. Ruang Kebidanan Persalinan Normal Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Persalinan Dengan Stimulant Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
196,000 215,600 235,200 274,400
154,000 169,400 184,800 215,600
350,000 385,000 420,000 490,000
280,000 308,000 336,000 392,000
220,000 242,000 264,000 308,000
500,000 550,000 600,000 700,000
Persalinan Kembar Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
280,000 308,000 336,000 392,000
220,000 242,000 264,000 308,000
500,000 550,000 600,000 700,000
Persalinan Sungsang / Bracht Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
280,000 308,000 336,000 392,000
220,000 242,000 264,000 308,000
500,000 550,000 600,000 700,000
Persalinan Vacum / Forcep
560,000
440,000
1,000,000
84,000
66,000
150,000
Manual Plasenta Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
280,000 308,000 336,000 392,000
220,000 242,000 264,000 308,000
500,000 550,000 600,000 700,000
Curetage Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
280,000 308,000 336,000 392,000
220,000 242,000 264,000 308,000
500,000 550,000 600,000 700,000
MOW / MOP Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
280,000 308,000 336,000 392,000
220,000 242,000 264,000 308,000
500,000 550,000 600,000 700,000
84,000 5,600 11,200 5,600
66,000 4,400 8,800 4,400
150,000 10,000 20,000 10,000
Resusitasi Bayi Baru Lahir
b. Ruang Perinatologi Resusitasi Infus Pasang NGT Perawatan Luka Colostomy
Foto Therapy Incubator CPAP Bilas Lambung Imunisasi
42,000 22,400 112,000 40,320 11,200
33,000 17,600 88,000 31,680 8,800
75,000 40,000 200,000 72,000 20,000
5,600 11,200 11,200 40,320 16,800 16,800 61,600 84,000 11,200 17,920 126,000 56,000 89,600
4,400 8,800 8,800 31,680 13,200 13,200 48,400 66,000 8,800 14,080 99,000 44,000 70,400
10,000 20,000 20,000 72,000 30,000 30,000 110,000 150,000 20,000 32,000 225,000 100,000 160,000
5,600 11,200 11,200 40,320 16,800
4,400 8,800 8,800 31,680 13,200
10,000 20,000 20,000 72,000 30,000
22,400 28,000 50,400 16,800 5,600 40,320 11,200 5,600
17,600 22,000 39,600 13,200 4,400 31,680 8,800 4,400
40,000 50,000 90,000 30,000 10,000 72,000 20,000 10,000
12,600 11,200 11,200 40,320 16,800 16,800 56,000 11,200 56,000 51,520 40,320 73,920 11,200
9,900 8,800 8,800 31,680 13,200 13,200 44,000 8,800 44,000 40,480 31,680 58,080 8,800
22,500 20,000 20,000 72,000 30,000 30,000 100,000 20,000 100,000 92,000 72,000 132,000 20,000
c. Ruang Anak Infus Anak NGT Cateter Bilas Lambung Clisma Nebulizer Vena Sectie Resusitasi Tampon Epistaksis Pembidaian ( Spalk ) Punksi Lumbal Punksi Pleura Subdural TP d. Ruang Bedah Infus NGT Cateter Bilas Lambung Clisma Combustio Grade I Grade II Grade III Ganti Balutan DM Perawatan Luka Colostomy Debridement Luka Luka Lecet Mutiple Angkat Jahitan e. Ruang Penyakit Dalam Infus Dewasa NGT Cateter Bilas Lambung Clisma Nebulizer Pleura Punksi Tampon Epistaksis Acites Punksi EKG Aspirasi Cairan Lambung WSD Suction
E. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (per tindakan)
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
1. Tindakan Medik Operatif Kecil Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
728,000 800,800 873,600 1,019,200
572,000 629,200 686,400 800,800
1,300,000 1,430,000 1,560,000 1,820,000
2. Tindakan Medik Operatif Sedang Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
924,000 1,016,400 1,108,800 1,293,600
726,000 798,600 871,200 1,016,400
1,650,000 1,815,000 1,980,000 2,310,000
3. Tindakan Medik Operatif Berat Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
1,120,000 1,232,000 1,344,000 1,568,000
880,000 968,000 1,056,000 1,232,000
2,000,000 2,200,000 2,400,000 2,800,000
4. Tindakan Medik Operatif Khusus Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
1,344,000 1,478,400 1,612,800 1,881,600
1,056,000 1,161,600 1,267,200 1,478,400
2,400,000 2,640,000 2,880,000 3,360,000
5. Tindakan Medik Operasi Cito
Nitrogen ( N2O) Oksigen ( O2) TINDAKAN OPERASI RINGAN MELIPUTI : jari (single) 1. Amputasi 2. Angkat pen / screw 3. Apendektomi akut 4. Apendiktomi laparoscopy 5. Arthrotomy / Synovectomi 6. Biopsi dalam narkose umum 7. Biopsi Prostat 8. Biopsi syaraf kutaneus / otot 9. Biopsi testis 10. Blok syaraf tepi 11. Dibredement fraktur terbuka 12. Dilatasi Urethra 13. Eksisi / konisasi 14. Enuclatie kista 15. Exchocliasi 16. Extirpasi Polip 17. Extirpasi tumor 18. Fiksasi Externa Sederhana 19. Fiksasi Interna Sederhana 20. Fistulektomi
Operasi Cito tarif dinaikkan hanya untuk komponen jasa medis dan paramedis sebesar 10% dari tarif 500/jam 3000/jam
21. Flebektomi 22. Foto Koagulasi 23. Hemoroidektomi 24. Herniotomi 25. Kolostomi 26. Kuretase / Diratase kuretase dengan narkose 27. Labioplasti Unilateral 28. Laparotomy percobaan 29. Marsupialisasi Ranula 30. Meatotomi 31. Odontectomy >2 elemen dengan narkose 32. Operasi Hernie, tanpa komplikasi 33. Operasi Hydrakel 34. Operasi katarak ICCE / ECCE 35. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae 36. Pengangkatan ganglion poplitea dengan narkosa 37. Punksi cairan otak dengan narkose 38. Rekonstruksi kelainan jari / ekstremitas (polidaktil, sindaktil, construction hand sederhana) 39. Repair fistel urethra pascauretroplasti 40. Repair muscle / tendon 41. Repair Komplikasi AV Shunt 42. Repair Luka Robek Sederhana Pada wajah 43. Reposisi fraktur sederhana os nasal 44. Reshaping untuk torus / tumor tulang 45. Sequesterectomy dengan narkose 46. Sirklase 47. Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose 48. Sistostomi 49. Terapi Sklerosina 50. Tonsilektomi 51. Turbinektonil TINDAKAN OPERASI SEDANG MELIPUTI : 1. Adenolisis 2. Amputasi transmedular 3. Anoplasti sederhana (cut black) 4. Apendoktomi Perforata 5. Adenoidektomi 6. Caldwell Luc Anthrostomi 7. Debridement pada luka bakar 8. Drainage kista pankreas 9. Drainage Perlureter 10. Eksisi Chodee 11. Eksisi Higroma 12. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 13. Eksisi Kista Tiroglosus 14. Eksisi Kista Urachus 15. Eksplorasi abses Parafingeal 16. Eksplorasi kista branchial 17. Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 18. Eksplorasi Kista Tiroid 19. Ethmoidektomi (Intranasal) 20. Extierpatie Plunging Ranula 21. Fiksasi Interns yang kompleks 22. Fissurektomi 23. Fissurektomi peri anal 24. Fjystrektomy partial 25. Kehamilan Ektopik terganggu (KET)
26. Kistektomi 27. Koreksi disartikulasi 28. Koreksi Ekstropion/Entropion 29. Koreksi Priaprismus 30. Koreksi Symblepharon 31. Koreksi Torsio Testis 32. Labioplasti Bilateral 33. Ligasi Tinggi Hidrokel 34. Mastektomi Subkutaneous 35. Myomectomy 36. Open Renal Biopsi 37. Operasi Hernia Incarcerate 38. Operasi Hernia dengan komplikasi 39. Operasi Hypospadia 40. Operasi Manchester Fortegil 41. Operasi Mikrotia 42. Operasi Pads Spermatocele 43. Operasi Pads Varicocele 44. Operasi Palatoplasti 45. Orchidektomi Subkapsuler 46. Pemasangan pipa shepard 47. Pemasangan T Tube 48. Penektomi 49. Potong Flap 50. Regional Flap 51. Rekanalisasi Ruptura/Transkanal 52. Rekonstruksi Kontraktur 53. Repair Fistel 54. Repair Fraktur Penis 55. Repair Luka pada wajah kompleks 56. Repair tendon Lari 57. Reposisi Flaxie (Compucater) 58. Reposisi Fraktur Dislokasi Dalam Narkose 59. Reposisi Fraktur Rahang Sederhana 60. Reposisi Fraktur Rahang Simple 61. Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral 62. Salpingoofarektomi unilateral 63. Segmentektomi 64. Sectio Caesaria 65. Septum Reseksi 66. Skingrafting yang tidak lugs 67. Tindakan Kongenital Fornix Plastik 68. Tindakan argon/konon 69. Tindakan Blok Resectie 70. Tindakan cyclodia Terri 71. Tindakan pada Kalpodeksis 72. Tonsilo Adenoidectomi 73. Tracheostomi 74. Ureterolysis 75. Ureterostomi 76. Vasoerafi 77. Vesicolithothorni (Sectio Alta) TINDAKAN OPERASI BERAT MELIPUTI : eksisi kista branchiogenic 1. Amputasi 2. Amputasi Jari (multiple) 3. anterior/Posterior Sklerotomi 4. Arthrosplasty
5. Arthroscopy Therapeutik 6. Condilostomy Mandibula 7. Detorsi Testis dengan Orchidopexi 8. Divertikulektoini 9. Eksisi Angiofibroma Nasofaring 10. Eksisi Hemangiona Kompleks 11. Eksisi Mamma Eberran 12. Eksplorasi Duktus Koledokus 13. Enuklease Kista Ginjal 14. Exstraksi Linear 15. Fare Head Flap 16. Faringotomi 17. Fistula Ureterovesika 18. Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) 19. goniotomi 20. Graf Vena membuat A vistula 21. Hemiplosektomi 22. Herniatomi Bilateral 23. Hystrectom Total 24. Internal Urethrotomi 25. Isthobektomi 26. Keratoplasti Izlmelm 27. Kolesistektomi 28. Koreksi Atresia Ani 29. Koreksi CTEV congenital Talipas equino Varus 30. Koreksi Fraktur Rahang Multiple Kompleks 31. Koreksi Tortikolis 32. Koreksi Strabismus 33. Labioealatoolasti Bilateral 34. Laparotomi Eksplorasi 35. Laparotomi VC 36. Litotripsi 37. Maksilektomi Partialis 38. Mandibulektomi Marginalia 39. Mastektomi Sim Eleks 40. Mastoidektomi Radikal 41. Myrintoplasty 42. Nefro pexie 43. Nefrostomi Open 44. Neurektomi Saraf Vidian 45. Osen Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama 46. Operasi cyclodialisa 47. Opesai Pe ronie 48. Operasi PsoasHiscth / Boari Flap 49. Operasi Trumor Jinak Ovarium 50. Operasi Tumor Pembuluh Darah 51. Orchidektomi Ligasi Tinggi 52. Orthognatie Surgery 53. Parotidektomi 54. Pembedahan Kompartemental 55. Phacoemulsifikasi 56. Prostatektomi Retropublik 57. Pyelolithothomy 58. Pyeloplasti 59. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks 60. Rekonstruksi Blassemeck 61. Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh yang Kompleks 62. Rekonstruksi Vesikel
63. Release Caral Tunnel/Kelainan Tubuh Yang Kompleks 64. Reeearasi Fistula Vesiko Vaginal 65. Reposisi Fraktur Maksila/Zygoma 66. Resectie Rahang 67. Resectie Adenomiosis 68. Resectie Anastomosis 69. Reseksi Partial Vesika 70. Reseksi Urachus 71. Rinotomi Lateralis 72. Savingoofarektomi Bilateral 73. Salvaging operasi mikro 74. Simpatektomi 75. Sistoplasti Reduksi 76. Skingrafting yang Luas 77. Solenektomi 78. Synovectomi 79. Tindakan Dekompresi Fasialis 80. Tindakan Pharyngeal Flap 81. Tirodektomi 82. Trabekulektomi 83. Transeksi Esofagus 84. Tumor Lianas/Adneksa luas dengan rekonstruksi 85. Uretero Sigmoidostomi 86. Uretero Ureterostomi 87. Ureterocutaneostotil 88. Lireterolithuiomi 89. Urethrektomi 90. Uretroplasti F. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN / MEDIKOLEGAL DALAM RANGKA PENERBITAN SURAT KETERANGAN/ VISUM
Uraian
BHP
Surat Keterangan Sehat VER ( Visum Et Repertum )
5,600 16,800 11,200 14,000
Surat Keterangan Dokter/Asuransi
Cek Up
JASA PELAYANAN 4,400 13,200 8,800 11,000
Jumlah 10,000 30,000 20,000 25,000
Tarif Pemeriksaan CPNS,PNS,dan Caleg Disesuaikan dengan Permintaan G. TARIF PELAYANAN RUANG FISIOTERAPI
Pelayanan Infra Merah/Fibrator (per tindakan)
Uraian III = Rawat Jalan II I VIP
BHP 9,520 10,080 11,200 12,880
JASA PELAYANAN 7,480 7,920 8,800 10,120
Jumlah 17,000 18,000 20,000 23,000
Pelayanan Shot Wave Diaterm / SWD (per tindakan)
Uraian III = Rawat Jalan II I VIP
JASA PELAYANAN
BHP 11,200 12,320 13,440 15,680
8,800 9,680 10,560 12,320
Jumlah 20,000 22,000 24,000 28,000
Pelayanan Ultra Sound / US (per tindakan)
Uraian III = Rawat Jalan II I VIP
JASA PELAYANAN
BHP 11,200 12,320 13,440 15,680
8,800 9,680 10,560 12,320
Jumlah 20,000 22,000 24,000 28,000
Pelayanan Terapi Latihan / TL (per tindakan)
Uraian
JASA PELAYANAN
BHP
III= Rawat Jalan II I VIP
5,600 6,160 6,720 7,840
4,400 4,840 5,280 6,160
Jumlah 10,000 11,000 12,000 14,000
Pelayanan Electrical Stimulasi (per tindakan)
Uraian Kelas III=Rawat Jalan Kelas II Kelas I Kelas Utama
JASA PELAYANAN
BHP 11,200 12,320 13,440 15,680
8,800 9,680 10,560 12,320
Jumlah 20,000 22,000 24,000 28,000
Massage (per tindakan)
Uraian Kelas III=Rawat Jalan Kelas II Kelas I Kelas Utama
JASA PELAYANAN
BHP 5,600 6,160 6,720 7,840
4,400 4,840 5,280 6,160
Jumlah 10,000 11,000 12,000 14,000
H. TARIF PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI (per tindakan)
Uraian Golongan 1 ( 1 Film ) Mencakup : - Thorax - Abdomen / BNO - Extremitas Atas / Bawah Golongan 2 ( 2 Film ) Mencakup : - Kepala - Sinus Paranasal - Tulang Belakang Kontras Media Mencakup : - BNO IVP - OMD - Colon Inloop
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
56,000
44,000
100,000
112,000
88,000
200,000
252,000
198,000
450,000
JASA PELAYANAN
Jumlah
I. TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK (per tindakan)
Uraian EKG Pemeriksaan Tonometri USG tanpa print out USG dengan print out
BHP 51,520 11,200 19,600 44,800
40,480 8,800 15,400 35,200
92,000 20,000 35,000 80,000
J. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM (per tindakan)
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Sederhana 2,800 Sedang 5,600 Kompleks 11,200 Khusus 19,600 Canggih 78,400 Penyediaan Darah 120,400 Pemeriksaan Laboratorium meliputi : A. Sederhana C. Kompleks 1. Hemoglobin 2. Jumlah Leukosit 3. Hitung Jenis Leukosit 4. Laju endap darah 5. Jumlah eritrosit 6. Jumlah trombosit 7. Hematokrit 8. Jumlah retikolosit 9. Blooding time 10. Cloting time 11. PH 12. Bj
1. Glucose 2. Asto 3. Urium 4. Creatinin 5. SGOT 6. SGPT 7. Total Billirubin 8. Direct billirubin 9. Total protein 10. Albumin 11. Cholesterol Total 12. Triglyseride
2,200 4,400 8,800 15,400 61,600 94,600
Jumlah 5,000 10,000 20,000 35,000 140,000 215,000 D. Khusus 1. Widal 2. HBSAg 3. Anti HBS 4. HCV 5. Rematoit Factor 6. HIV 7. VDRL 8. Natrium 9. Kalium 10. Clorida 11. Kalsium
13. Reduksi 14. Protein 15. Billirubin 16. Sedimentasi 17. Jumlah sel
13. HDL Cholesterol 14. LDL Cholesterol 15. Asam urat 16. Gama GT 17. Alkalin Posphatase
18. Hitung jenis sel 19. None 20. Pandi
18. Sperma Analisa 19. PP Test
E. Canggih 1. Narkoba 2. Serologi TB 3. Serologi Malaria 4. DHF
B. Sedang 1. Faces Rutin 2. BTA 3. KOH 4. Gram 5. Golongan Darah 6. Malaria
K. TARIF PELAYANAN INSTALASI FARMASI 1. Konsultasi Kefarmasian (per konsultasi) Uraian konsultasi Apoteker 5000 Ditarik apabila ada pelayanan informasi obat (PIO) 3. Jasa Pelayanan Farmasi
Uraian
JASA PELAYANAN
BHP
per lembar resep
500
3,000
Jumlah 3,500
L. TARIF PELAYANAN INSTALASI GIZI 1. Tarif Pelayanan Konsultasi Gizi (per konsultasi) Uraian konsultasi Ahli gizi 5000 2. Tarif Pelayanan Diet Khusus Modusco (per hari)
Uraian Kelas III Diet Khusus Modusco ( Ruang Anak )
BHP
22,400
JASA PELAYANAN
17,600
Jumlah
40,000
M. TARIF PELAYANAN LAINNYA 1. Pendidikan, Pelatihan, dan Penelitian (per kegiatan) penggunaan sarana kesehatan rumah sakit untuk kepentingan pendidikan, pelatihan dan penelitian (per kegiatan) Penelitian Mahasiswa Jenis Pendidikan Pendidikan S2 /Mahasiswa Pendidikan S1/Mahasiswa Pendidikan D3 /Mahasiswa
Jasa Sarana Jasa Rumah 25,000 25,000 25,000
Jasa Pelayanan Pengelola 62,500 62,500 40,000 40,000 25,000 25,000
Pendamping
Jumlah 150,000 105,000 75,000
Pelatihan Mahasiswa
Jenis Pendidikan Pendidikan S1 /Mahasiswa Pendidikan D3 /Mahasiswa
Jenis Pendidikan Pendidikan Sekolah Menengah
Jasa Sarana Jasa Rumah Sakit 15,000 15,000 Jasa Sarana Jasa Rumah Sakit 15,000
Orientasi - Narasumber - Pembimbing
Jasa Pelayanan Pengelola
Jumlah
Pendamping
30,000 25,000
30,000 20,000
Jasa Pelayanan Pendamping Pengelola
Jumlah
10,000
10,000
-
-
-
75,000 60,000
35,000
100,000 75,000
Ujian Mahasiswa S1 & D3
Jenis Pendidikan Jasa Pelayanan S1/Mahasiswa Jasa Pelayanan D3 /Mahasiswa
Jasa Sarana Jasa Rumah Sakit 15,000
Jasa Pelayanan Pengelola
Pendamping
15,000
Jumlah
30,000
45,000
20,000
35,000
2. Sewa Gedung
Uraian
Sewa Gedung
Jasa Sarana - Operasional Jasa Rumah - Pemeliharaan Sakit 15,000
60,000
Jasa Pelayanan Petugas Manajemen Kebersihan 60,000
3. Pengolahan Sampah Medis
Uraian 1 kg
JASA PELAYANAN
BHP 11,200
Jumlah
8,800
20,000
N. TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH (per tindakan)
Uraian Pensucian Jenazah Pengafanan Jenazah Pengawetan / Formalin Penitipan Jenazah/per hari Penyimpanan dengan pendingin Pemakaman Jenazah Peti Jenazah Pembenahan Luka Jenazah a. Ringan < 20 b. Sedang 21 s/d 50 c. Berat 51 s/d 100 d. Khusus (berantakan) > 100
JASA PELAYANAN
BHP
Jumlah
84 168 280 17
66 132 220 13
150.000 300.000 500.000 30.000
42
33
75.000
140 #VALUE!
110 #VALUE!
250.000 1.000.000
28 56 67 90
22 44 53 70
50.000 100.000 120.000 160.000
15,000
Jumlah
150,000
O. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULAN ATAU MOBIL JENAZAH Dalam Kota, Dalam kabupaten dan Bandar lampung (Rujukan) Uraian Dalam kota Max 10 Km Rumah Sakit Rujukan / RSAM (Km x 1.25 x Harga BBM)
Biaya/ Prosentase 67.500
Dalam Kabupaten lebih dari 10 Km (Km x 1.25 x Harga BBM)
Luar Propinsi dan Dalam Propinsi Luar Kabupaten Uraian
Biaya/ Prosentase
Luar Propinsi (Km x 1,5 x Harga BBM) Dalam Propinsi Luar Kabupaten (Km x 1.25 x Harga BBM)
BUPATI TANGGAMUS,
BAMBANG KURNIAWAN
