LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINISI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2009 NOMOR : TANGGAL :
TARIF RETRIBUSI PERIZINAN BIDANG KESEHATAN
I.
PERIZINAN/REKOMENDASI/SERTIFIKASI
NO
JENIS PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Izin Perawat Izin Bidan Izin Perawat Gigi Izin Akupunturist Izin Apotiker Izin Analis Kesehatan Izin Baru Sub/Cab Penyalur Alkes Izin PerpanjanjanganSub/Cab Penyalur Alkes Izin Pindah Sub/Cab penyalur Alkes Izin Pindah Pedagang Besar Farmasi Izin Sub PKRT Izin Pembrantasan Hama Pestisida Izin Nutrisionist Izin Epidemiologi Izin Enramolog Izin Fisiterapis Izin Refrakionis Izin Elektromedisien Rekomendasi izin Mendirikan Rumah Sakit. Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Sementara Rumah Sakit Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Tetap Rumah Sakit Rekomendasi Izin Pedagarng Besar Farmasi Rekomendasi Izin Perpanjangan penyelenggaraan Pendidikan Nakes Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Institusi Pendidikan Nakes Rekomendasi Izin Produksi PKRT Rekomendasi Izin Produksi jamu Tradisional Rekomendasi Izin Panti Pengobatan Tradisional Tabib dan Shinse Sertifikasi Hieginis Hotel Berbintang Sertifikasi Hieginis Sanitasi Jasa Boga Gol B Kab/Kota Sertifikasi Pendidikan dan pelatihan
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
JASA SARANA Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 250,000 250,000
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
250,000 250,000 250,000 250,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 500,000
Rp.
JASA PELAYANAN -
JUMLAH Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 250,000 250,000
-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
250,000 250,000 250,000 250,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 500,000
250,000
-
Rp.
250,000
Rp.
500,000
-
Rp.
500,000
Rp.
500,000
-
Rp.
500,000
Rp.
500,000
-
Rp.
500,000
Rp.
500,000
-
Rp.
500,000
Rp. Rp.
500,000 500,000
-
Rp. Rp.
500,000 500,000
Rp.
500,000
-
Rp.
500,000
Rp. Rp.
500,000 500,000
-
Rp. Rp.
500,000 500,000
Rp.
5,000
-
Rp.
5,000
II.
JASA PELAYANAN
NO
JENIS PELAYANAN
1 2 3
Pemeriksaan Kehamilan Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi Pemeriksaan Dokter Spesialis Kandungan Penimbangan bayi/Balita/Anak Pelayanan KB untuk PIL Pelayanan KB untuk Suntik pelayanan KB Pemasangan IUD Pelayanan KB Pelepasan IUD Pelayanan KB Pemasangan Inplant Pelayanan KB Pelepasan Inplant Tindik Daun Telinga Bayi Surat Keterangan Sehat Psikotest Lengkap Cabut Gigi Susu Cabut Gigi Dewasa Tambal Gigi Sementara Tambal Gigi Permanent Buang Karang Gigi per 5 Gigi Jasa Pertolongan Persalinan Normal Placenta Manual Jasa Haiting Jasa nginap Persalinan Jasa Kamar Bersalin/Hari Pendaftaran Tes Fisik Diagnostik EKG Istirahat Tes Komposisi & Postur Tubuh Tes daya Tahan Jantung Paru untuk Bangku Harvan/YMC Tes daya Tahan Jantung Paru untuk Sepeda Monark Tes daya Tahan Jantung Paru untuk Treadmill Tes Fungsi Paru Tes Kekuatan dan daya Letak otot Tes Koordinasi & kecepatan Reaksi Tes Conconi Konsultasi Kebugaran Doktr Umum Terlatih Konsultasi Kebugaran Dokter Spesialis Olah raga Konsultasi Kebugaran Dokter Spesialis Gizi Konsultasi Kebugaran Dokter Spesialis Jantung/Internis Tes Kebugaran Standar + Konsults Dokter Umum terlatih untuk haji Reguler Tes Kebugaran Standar + Konsults Dokter Spesialis untuk Haji Khusus Tes Kebugaran Standar + Konsults Dokter Spesialis untuk Karyawan Tes Kebugaran Lengkap Khusus Atlet + Konsultasi Dokter Spesialis untuk Haji Khusus
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
JASA JUMLAH PELAYANAN 3,000 Rp. 3,000 Rp. 6,000 2,000 Rp. 3,000 Rp. 5,000 8,000 Rp. 12,000 Rp. 20,000
JASA SARANA Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
1,000 1,000 4,000 12,000 8,000 8,000 4,000 4,000 4,000 150,000 4,000 8,000 2,000 4,000 8,000 160,000 40,000 40,000 49,000 20,000 2,000 8,000 20,000 8,000 20,000
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
2,000 2,000 6,000 18,000 12,000 12,000 6,000 6,000 6,000 50 6,000 12,000 3,000 6,000 12,000 640,000 60,000 60,000 76,000 30,000 3,000 12,000 30,000 12,000 30,000
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
3,000 3,000 10,000 30,000 20,000 20,000 10,000 10,000 10,000 200,000 10,000 20,000 5,000 10,000 20,000 800,000 100,000 100,000 125,000 50,000 5,000 20,000 50,000 20,000 50,000
Rp.
30,000 Rp.
45,000 Rp.
75,000
Rp.
60,000 Rp.
90,000 Rp.
150,000
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
20,000 Rp. 8,000 Rp. 8,000 Rp. Rp. 10,000 Rp.
30,000 Rp. 12,000 Rp. 12,000 Rp. Rp. 15,000 Rp.
50,000 20,000 20,000
Rp.
20,000 Rp.
30,000 Rp.
50,000
Rp.
20,000 Rp.
30,000 Rp.
50,000
Rp.
20,000 Rp.
30,000 Rp.
50,000
Rp.
20,000 Rp.
30,000 Rp.
50,000
Rp.
60,000 Rp.
90,000 Rp.
150,000
Rp.
80,000 Rp.
120,000 Rp.
200,000
Rp.
100,000 Rp.
150,000 Rp.
250,000
43 Fitnes Center Umum Rp. 44 Fitnes Center Member : Pendaftaran Rp. Konsultasi Umum dan Yuran Bln Rp.
20,000 Rp. 20,000 Rp. 40,000 Rp.
30,000 Rp. 30,000 Rp. 60,000 Rp.
50,000 50,000 100,000
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42
25,000
45 Senam/Danca Umum 46 Senam/Danca Member Pendaftaran Konsultasi Umum dan Yuran Bln 47 Corynebavcterium Diphteriae 48 Mycobavcterium Leprae 49 Mycobavcterium Tuberculossis 50 Neisseria Gonorrhoea 51 Pemeriksaan Telur cacing/Larva 52 Amuba 53 Plasmaosdium Spp
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
14,000 17,500 17,500 14,000 6,300 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 21,000 3,500 5,600 3,500 3,500
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
6,000 7,500 7,500 6,000 2,700 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 9,000 1,500 2,400 1,500 1,500
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
20,000 25,000 25,000 20,000 9,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 30,000 5,000 8,000 5,000 5,000
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
5,600 5,600 5,600 7,000 5,600 8,400 5,600 5,600 7,000 14,000 14,000 14,000 8,400 7,000 8,400 8,400 11,200 14,000 14,000 28,000 28,000 11,200 2,800 11,200
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
2,400 2,400 2,400 3,000 2,400 3,600 2,400 2,400 3,000 6,000 6,000 6,000 3,600 3,000 3,600 3,600 4,800 6,000 6,000 12,000 12,000 4,800 1,200 4,800
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
8,000 8,000 8,000 10,000 8,000 12,000 8,000 8,000 10,000 20,000 20,000 20,000 12,000 10,000 12,000 12,000 16,000 20,000 20,000 20,000 20,000 16,000 4,000 16,000
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
Widal HBcSg Rapid Anti - HBs Rapid Rhematoid Factor/RAF Tes Kehamilan Hitung Jumlah Eosinofil ,Manula Hitung Jumlah Eritrosit ,Manula Hitung Jumlah leokosit ,Manula Hitung Jumlah Trombosit ,Manula Hitung Jumlah Retikulosit,Manula Kadar Hemoglobin (Cyanmeth) Laju Endapan darah/LED/BBS Hematokrit/PCV Golongan darah A,B,O Darah Rutin dengan Alat Automatic Masa Pendarahan Manual Masa Pembekuan Manual Clotlysis/Retraksi bekuan ,Manual Percobaan Pembandungan/Rumpel LED Albumin Globulin Total Protein Ureum/BUN Creatin Uric Acid Billrubin Total Billrubin Direc Cholestrol Total Trigliseride HDL-Chlesterol LDL-Chlesterol Fosfolopid Total Lipid SGOT SGPT Alkali Phosphatase LDH GAMMA G.T Amylase/Lipase CK-MB Urine lengkap Urine Reduksi Manual Urine dengan Alat Automatic
Rp.
20,000 20,000 40,000 3,500 3,500 3,500 3,500 5,250
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
5,250 Rp.
30,000 30,000 60,000 1,500 1,500 1,500 1,500 2,250
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
50,000 50,000 100,000 5,000 5,000 5,000 5,000 7,500
2,250 Rp.
7,500
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
ERAH PROVINISI TAHUN 2009 2009
KET 5 th 5 th 5 th 5 th 5 th 5 th Menyesuaikan dengan ketentuan pusat sda sda 5 th 5 th 5 th 5 th 5 th 5 th I Th I Th I Th I Th I Th I Th I Th I Th I Th I Th I Th I Th I Th
KET
