LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS NOMOR : TANGGAL : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA 1. RAWAT JALAN Terdiri dari : - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan 2. RAWAT INAP/HARI Terdiri dari : - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan Keperawatan - Makanan - Laundry 3. RAWAT KUNJUNGAN Terdiri dari : - Catatan Medik - Jasa Pelayanan - Biaya Transport 4. TINDAKAN MEDIK a. Tindakan medik sederhana -. Heact < 5 cm (satu luka) Terdiri dari : - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan Keperawatan -. Up Heact < 5 cm (Satu luka) Terdiri dari : - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp.
4.500,-
Rp. Rp. Rp.
1.000,1.500,2.000,-
Rp.
52.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
2.000,6.000,5.000,15.000,21.000,3000,-
Rp.
15.000,-
Rp. Rp. Rp.
1.000,2.000,12.000,-
Rp.
9.000,-
Rp. Rp. Rp.
1.500,5.000,2.500,-
Rp.
4.000,-
Rp. Rp.
1.500,2.500,-
Yang termasuk pelayanan tindakan medik sederhana, sebagai berikut : - Jahitan < 5 - Tindakan THT - Tindik telinga - Pengambilan benda asing - Insisi Abses - Pemasangan kateter/ Lavement b.
Tindakan medik ringan Terdiri dari : a. Perawatan Luka Bakar < 30 % - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500,3.500,5.000,4.000,-
b. Heact > 5 cm (satu luka) - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500,3.500,5.000, 4.000,-
c. Up Heact > 5 cm ( satu luka ) Jasa Sarana Jasa pelayanan Medis Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
7.500,3.500,4.000,-
d. Klisma, huknah, scorstin, semprit gliserin - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500,3.500,5.000, 4.000,-
e. Pasang NGT, sonde, cateter, maag slang - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500,3.500,5.000, 4.000,-
f. Pasang IVFG - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500,3.500,5.000, 4.000,-
g. Tindakan Oksigen - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500,3.500,5.000,4.000,-
Yang termasuk pelayanan tindakan medik ringan, sebagai berikut : - Rawat luka dengan jahitan 5 - Pemasangan / pencabutan IUD - Sirkumsisi - Pemasangan / pencabutan inplant c.
Tindakan medik sedang a. Perawatan luka bakar > 30 % - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
16.000,3.500,7.500,5.000,-
b. Nekrotomi - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
10.500,3.500,5.000,2.000,-
d. Tindakan Medik Besar a. Resusitasi Jantung Paru - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
30.000, 10.000,15.000,5.000,-
b. Blass Fungsi - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
23.000,10.000,10.000,3.000,-
c. Kumbah Lambung - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
30.000,10.000,15.000,5.000,-
d. Intubasi Endotracheal - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
35.000,15.000,15.000,5.000,-
5. UNIT GAWAT DARURAT 1. Pemeriksaan - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
4.500,1.000,1.500,2.000,-
2. Tindakan Non Bedah ( TNB ) Sederhana : a. Heact < 5 cm ( satu luka )
Rp.
6.500,
Rp. Rp.
1.500,5.000,-
b. Up Heact < 5 cm ( satu luka ) - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp.
6.500,1.500,5.000,-
c. Cateter / Up Cateter - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp.
6.500,1.500,5.000,-
d. Tindik telinga - Catatan Medik` - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp. Rp.
7.500,1.000,4.000,3.000,-
e. Insisi Luka Kecil - Catatan Medik` - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp. Rp.
15.000,1.000,7.000,7.000,-
Rp. Rp. Rp.
8.500,3.500,5.000,-
b. Up Heact > 5 cm ( satu luka ) - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp.
8.500,3.500,5.000,-
c. Dower Cateter, IVFD, NGT Maag Slang - Catatan Medik` - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp. Rp.
14.000,1.000,3.000,10.000,-
- Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
3. Tindakan Non Bedah ( TNB ) Kecil : a. Heact > 5 cm ( satu luka ) - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
d. Perawatan luka bakar < 30 % - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis
Rp. Rp. Rp.
8.500,3.500,5.000,-
e. Pemberian clisma, huknah scorstin - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis
Rp. Rp. Rp.
8.500,3.500,5.000,-
f. Pasang / Cabut IUD - Catatan Medik` - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp. Rp.
14.000,1.000,3.000,10.000,-
g. Pasang / Cabut Inplant - Catatan Medik` - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp. Rp.
14.000,1.000,3.000,10.000,-
h. Insisi luka sedang / asbes - Catatan Medik` - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp. Rp.
28.000,1.000,10.000,17.000,-
i. Eksterpasi Kuku - Catatan medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
21.000,1.000,10.000,10.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
26.000,1.000,10.000,15.000,-
b. Reposisi Dislokasi - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
26.000,1.000,10.000,15.000,-
c. Spooling serumen prop - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
26.000,1.000,7.500,17.500,-
d. Ekstraksi corp. Alenium - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
26.000,1.000,7.500,17.500,-
e. Partus Normal - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
51.000,1.000,30.000,20.000,-
4. Tindakan Non Bedah (TNB) Sedang : a. Perawatan luka bakar > 30 % - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
f. Kuretase - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
51.000,1.000,30.000,20.000,-
g. Tindakan Kebidanan lain - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
26.000,1.000,15.000,10.000,-
h. Vena Seksi - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp.
40.000,20.000,20.000,-
i. Sircumsisi - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp.
30.000,15.000,15.000,-
Pelayanan tindakan medik sedang yang dilakukan Puskesmas Rawat Inap, sebagai berikut : - Kuretase - Manual/Tindakan Bidan - Partuse - Venaseksi - Tindakan Kebidanan lainnya 5. Tindakan Gigi 1. Tindakan Sederhana Ekstraksi : a. Gigi Susu - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,-
b. Gigi Dewasa Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
10.500 1.000,4.000,5.500,-
Penambalan a. Sementara Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
4.000,1.000,1.000,2.000,-
b. Amalgam Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
10.500,1.000,4.000,5.500,-
c. Pulp Cappping Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.500,2.000,-
d. Scalling Pergigi Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
3.000,1.000,1.000,1.000,-
e. Wound Toilet Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
8.500,1.000,3.500,4.000,-
f. Up Hecting Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
2. Tindakan Sedang Penambalan a. Komposit Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
11.500,1.000,5.000,5.500,-
b. Glass Lonomer Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
10.500,1.000,4.000,5.500,-
c. Perawatan Endodontik perkunjungan Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
10.500,1.000,4.000,5.500,-
d. Splinting per gigi Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
3.500,1.000,1.000,1.500,-
e. Incisi Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500,1.000,5.000,6.500,-
f. Excisi Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500,1.000,5.000,6.500,-
g. Kuretase Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500,1.000,5.000,6.500,-
h. Pemasangan drain Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
14.500,1.000,6.500,7.000,-
i. Hecting 1-5 Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500,1.000,5.500,6.000,-
j. Penjahitan berikutnya Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
3. Tindakan Berat a. Ekstraksi dengan penyulit (disertai polyp,cysta/gigi impaksi) Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
20.500,1.000,9.500,10.000,-
b. Relokasi kondilus Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
20.500,1.000,9.500,10.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
7.500,1.000,2.000,4.500,-
2. Hitung Eritrosit Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
4.500,1.000,2.000,1.500,-
3. Laju Endap Darah (LED) Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.500,1.500,-
4. Hitung Jenis Leukosit (Diff) Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,-
5. Golongan Darah Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
4.500,1.000,2.000,1.500,-
6. Pemeriksaan Malaria Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
7. Pemeriksaan Filaria Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
6. PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK 6.1 Pelayanan Laboratorium Klinik Dasar a. Darah 1. Hitung lekosit Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
b. URIN 1. PH Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
2. Volume Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
3. BJ Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
4. Protein Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
5. Reduksi Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
6. Bilirubin Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
7. Sedimen Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
3.500,1.000,1.000,1.500,-
8. Test Kehamilan Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
11.000,1.000,8.500,1.500,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
c. FACES a. Pemeriksaan Telur Cacing Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan b. Pemeriksaan Amoeba Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan d. DAHAK a. Pemeriksaan BTA Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
6.2. PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN (KESMAS) A. FISIKA a. Suhu Rp. 9.000,Catatan Medik Rp. 1.000,Jasa Sarana Rp. 5.500,Jasa Pelayanan Rp. 2.500,Metode Termometer b. Rasa Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,Organoleptis
c. Bau Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,Organoleptis
d. Warna Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
9.000,1.000,5.500,2.500,-
e. Kekeruhan Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
Rp. Rp. Rp. Rp.
9.000,1.000,5.500,2.500,Turbidimeter
B. KIMIA a. Besi (Fe) Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
Rp. 55.000,Rp. 1.000,Rp. 49.000,Rp. 5.000,Spektrofotometer
b. Kesadahan (CaCo3) Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
Rp. 17.500,Rp. 1.000,Rp. 11.500,Rp. 5.000,Titrimeter
c. Clorida ( Cl ) Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
Rp. 17.500,Rp. 1.000,Rp. 11.500,Rp. 5.000,Argentomentri
d. Mangan ( Mg ) Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
Rp. 22.500,Rp. 1.000,Rp. 16.500,Rp. 5.000,Spektrofotometer
e. Nitrit ( N ) Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
Rp. 22.500,Rp. 1.000,Rp. 16.500,Rp. 5.000,Spektrofotometer
f. Ph ( Derajat keasaman ) Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
Rp. Rp. Rp. Rp. PH Meter
g. Zat Organik ( KmnO4 ) Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
Rp. 22.500,Rp. 1.000,Rp. 16.500,Rp. 5.000,Titrimeter
C. BAKTERIOLOGI a. Coli Tinja Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode b. Coli Form Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Metode
9.000,1.000,5.500,2.500,-
Rp. 100.000,Rp. 1.000,Rp. 84.000,Rp. 15.000,Biakan Td Ganda Rp. Rp. Rp. Rp.
50.000,1.000,45.000,4.000,-
7. PELAYANAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Sederhana meliputi : Darah / Urin rutin, Tinja, Dahak, malaria, filaria, golongan Darah dll Rp. Catatan Medik Rp. Jasa Sarana Rp. Jasa Pelayanan Rp.
5.000,1.000,3.500,1.000,-
2. Pemeriksaan Sedang a. Pemeriksaan Kimia Darah Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
10.500,1.000,7.000,2.500,-
b. Pemeriksaan Fraksi lemak dan asam urat Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
13.000,1.000,9.000,3.000,-
c. Widal Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
15.500,1.000,11.000,3.500,-
d. Lain – lain Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
10.500,1.000,7.000,2.500,-
1. Tindakan Sederhana Meliputi : Photodental Biasa dan Thorax masa Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
25.000,-
2. Tindakan Kecil ( tanpa kontras ) a. Kepala Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
35.000,-
b. Thorax Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
c. Abdomen Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
d. Extrimitas Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
35.000,-
e. Columna Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
35.000,-
f. Pelvis Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
g. Lain – lain Catatan Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
20.000,15.000,-
Rp.
3.500,-
Rp. Rp. Rp.
1.500,1.000,1.000,-
8. PELAYANAN RONTGEN
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana Terdiri dari : - Bahan dan alat - Jasa medik - Jasa Puskesmas
15.000,10.000,-
20.000,15.000,35.000,20.000,15.000,35.000,20.000,15.000,-
20.000,15.000,-
20.000,15.000,35.000,20.000,15.000,35.000,-
Berikut untuk pemeriksaan sebagai berikut : - Darah Rutin - Urine - Tinja - Dahak - Malaria - Filaria - Golongan Darah 2. Pemeriksaan Laboratorium Lanjutan Pemeriksaan Kehamilan (PP Test) Rp. Terdiri dari : a. Bahan dan alat Rp. b. Jasa medik Rp. c. Jasa Puskesmas Rp. 10. PEMERIKSAAN KESEHATAN (KEUR) Terdiri dari : a. Catatan medik b. Jasa Sarana c. Jasa Pelayanan
-
11. PEMAKAIAN JASA MOBIL AMBULANCE 1. Dalam wilayah kerja Puskesmas Bahan Bakar Jasa Sarana Jasa Pelayanan : a. Perawat b. Sopir 2. Dalam wilayah kerja Puskesmas yang berdekatan Bahan Bakar Jasa Sarana Jasa Pelayanan : a. Perawat b. Sopir 3. Dalam wilayah kerja kabupaten Bahan Bakar Jasa Sarana Jasa Pelayanan : a. Perawat b. Sopir 4. Luar Kabupaten dalam satu Propinsi Bahan Bakar Jasa Sarana - Jasa Pelayanan : a. Perawat b. Sopir
10.000,7.000,2.000,1.500,-
Rp.
4.500,-
Rp. Rp. Rp.
1.000,1.500,2.000,-
Rp. Real cost harga BBM Rp. 5.000,Rp. Rp.
10.000,10.000,-
Rp. Real cost harga BBM Rp. 10.000,Rp. Rp.
15.000,15.000,-
Rp. Real cost harga BBM Rp. 20.000,Rp. Rp.
20.000,30.000,-
Rp. Real cost harga BBM Rp. 30.000,Rp. Rp.
50.000,75.000,-
d. Jasa Medik, Bahan Bakar, uang harian pengemudi dan pembantunya dibebankan kepada pihak pemakai.
BUPATI TANGGAMUS,
BAMBANG KURNIAWAN
