STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHAAN

LAMPIRAN I

: PERATURAN DAERAH KABUPATEN INTAN JAYA NOMOR : 3 Tahun 2014 TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHAAN A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN I. TARIF RAWAT JALAN NO. 1

1.

2.

3.

4.

5.

6.

JENIS PELAYANAN/TINDAKAN (Rp.)

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

JUMLAH (Rp)

2

3

4

5

2.000 2.000 6.000 4.000 4.000 4.000

3.000 3.000 9.000 6.000 6.000 6.000

5.000 5.000 15.000 10.000 10.000 10.000

2.000 6.000 10.000 10.000 30.000 60.000

3.000 9.000 15.000 15.000 45.000 90.000

5.000 15.000 25.000 25.000 75.000 150.000

12.000 26.000 40.000

18.000 39.000 60.000

30.000 65.000 100.000

2.000 20.000 10.000 4.000 2.000

3.000 30.000 15.000 6.000 3.000

5.000 50.000 25.000 10.000 5.000

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik a. Malaria b. Feaces c. Spatum BTA d. Urine Lengkap e. Darah Lengkap f. Golongan Derah Pelayanan KIA a. Pelayanan Imunisasi b. Pemeriksaan Bumil c. Pelayanan Suntikan KB d. Pelayanan Tes Kehamilan e. Pelayanan IUD f. Pelayanan Susuk Pelayanan Pemeriksaan/Tindakan Medik Gigi dan Mulut a. Sederhana b. Sedang c. Besar Pelayanan Suntik/Tindakan a. Perawatan Luka b. Jenis Luka lebih dari 5 Jahitan c. Jahit Luka Kurang dari 5 Jahitan d. Suntikan Antibiotik e. Suntikan non Antibiotik Pelayanan Apotik a. Obat Tanpa Antibiotik b. Obal dengan Antibiotik c. Puyer Tanpa Antibiotik d. Puyer dengan Antibiotik Tindakan Lain a. Pemeriksaan dan Persepatan Kaca mata b. Pemeriksaan Tajam Pendengaran

10.000 20.000 10.000 15.000 2.000 2.000

3.000 3.000

5.000 5.000

- 36 -

KETERANGAN: Pelayanan Pemeriksaan/Tindakan Medik Gigi dan Mulut a. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Sederhana 1. Scalling 2. Cabut satu gigi sekali datang 3. Tambal permanen satu gigi sekali datang 4. Odontektomi satu elemen 5. Apes Reseksi, eksisi biopsy, insisi absesi 6. Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi 7. Frenektomi 8. Penambahan amalgam 9. Penambahan silikat 10.Pulpa Capping 11.Perawatan saraf sekali datang 12.Bedah sialoit biasis sederhana 13.Jahit luka sobek jaringan luka b. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Sedang 1. Enuklise kista 2. Eschekleasip 3. Faktur Rahan sederhana 4. Odontektomi lebih satu elemen 5. Squesterektomy 6. Bedah sialoithiasis kompleks 7. Reposisi dan witing pada simple faktore 8. Akveolektomi 9. Operculectomi c. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Besar 1. Orthodenti 2. Eksterpasi kista 3. Fixasi rahang II. TARIF RAWAT INAP NO. 1

1.

2. 3.

JENIS PELAYANAN/TINDAKAN (Rp)

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

JUMLAII (Rp)

2

3

4

5

2.000 4.000 6.000 4.000 6.000 2.000

3.000 6.000 9.000 6.000 9.000 3.000 9.000

5.000 10.000 15.000 10.000 15.000 5.000 9.000

50.000

50.000

Perawatan a. Tindakan infus perkali b. Biaya Penginapan per-hari c. Biaya makan per-hari d. Infus per-botol e. Slang infus f. Tindakan perawatan perpasien perhari Jasa Pelayanan Dokter Umum untuk tiap hari hari rawatinap tiap pasien Jasa Pelayanan DokterSpesialis untuk tiap hari hari rawat inap tiap pasien

- 37 -

4.

Pertolongan Persalinan a. Persalinan Normal b. Persalinan dengan Penyulit Ringan

140.000 200.000

210.000 300-000

350.000 500.000

III. PELAYANAN TINDAKAN DARURAT NO.

JENIS PELAYANAN/TINDAKAN (Rp)

1

1

2.

Tindakan UGD a. Sederhana b. Sedang c. Besar Tarif Pemeriksaan a. Dokter Umum b. Konsultasi Dokter Spesialis

BAHP (Rp)

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

JUMLAII (Rp)

2

3

4

5

6.000 12.000 16.000

9.000 18.000 24.000

KETERANGAN : Pemeriksaan/Tindakan Gawat Darurat (UGD) terdiri dari: a. Jenis Tindakan UGD sederhana, terdiri dari: 1. Jahitan luka 1 s/d 5 jahitan 2. Luka bakar 30% 3. Lavement 4. Dilatasi Phymosis 5. Eksisi hematoma 6. Insisisi kecil 7. Scorting 8. Klisma b. Jenis Tindakan UGD sedang terdiri dari: 1. Extraksi kuku 2. Corpus alienum 3. Pasang NGT 4. Pasang Katheter 5. Luka bakar 30 % c. Jenis Tindakan UGD besar, terdiri dari: 1. Kumba Lambung 2. Jahitan luka di atas 11 jahitan 3. Corpus Alienum dengan penyulit 4. Luka bakar 60% 5. Gips Spalak 6. Debridemen ringan

15.000 30.000 40.000

30.000 60.000 80.000

9.000 50.000

9.000 50.000

- 38 -

B.TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INTAN JAYA I.

Tarif Rawat Jalan

1.

Biaya Pemeriksaan Poliklinik sebagai berikut: Jasa Sarana No. Jenis Pelayanan (Rp) 1 Poliklinik Umum 5.000 2 Poliklinik Gigi 5.000 3 Poliklinik Spesialis 5.000 4 Poliklinik TB Paru 5.000

Jasa pelayanan (Rp) 15.000 15.000 25.000 25.000

Jumlah (Rp) 20.000 20.000 30.000 30.000

2. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radio terapi serta pelayanan rehabilitasi medik, maka biaya dibayar secara terpisah oleh penderita sesuai tarif yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan tersebut. 3. Tarif Tindakan medik non pembedahan maupun dengan pembedahan serta pemeriksaan penunjang diagnostik pada pasien rawat jalan menggunakan tarif rawat inap kelas III. II. Unit Rawat Darurat a. Tarif pemeriksaan gawat darurat No.

Jenis Pelayanan

1. Dokter 2. Konsul Dokter Spesialis

Jasa sarana (Rp) 20.000

Jasa pelayanan (Rp) 30.000 50,000

Jumlah (Rp) 50.000 50.000

b. Tarif tindakan UGD No.

b.l.

Jenis Pelayanan

1. 2.

Sederhana Sedang

3.

Besar

BAHP (Rp) 10.000 15.000

Jasa sarana Jasa pelayanan (Rp) (Rp) 15.000 25.000 25.000 40.000

20.000

Jenis tindakan sederhana (UGD) terdiri dari : 1. Jahitan luka 1 s/d5jahitan 2. Luka bakar 30 % 3. Lavement 4. Ditalasi phymosis 5. Eksisi hematoma 6. Insisi kecil 7. Scorting 8. Klisma 9. Mengukur Suhu Badan 10. Menghitung nadi 11. Menghitung tensi 12. Mengganti Balutan 13. Menolong BAB (Buang Air Besar) 14. Kompres Langsung 15. Mengganti AlatTenun

30.000

50.000

Jumlah (Rp) 50.000 140.000 100.000

- 39 -

16. Memberi Obat 17. Memasang infus 18. MenyiapkanTempat tidur b.2. Jenis Tindakan Sedang terdiri dari : 1. Extraksi Kuku 2. Corpus alienum 3. Pasang NGT 4. Pasang Katheter 5. Luka bakar 30% 6. Memasang O2 (Oksigen) 7. Transfusi Darah Evastis Verban 8. Mitela 9. Spuling Telinga 10. Luka bakar 60% b.3. Jenis Tindakan Besar terdiri dari : 1. Kumba Lambung 2. Jahitan Lukan di atas 11 Jahitan 3. Corpus Alienum dengan penyulit 4. Luka Bakar 60% keatas 5. Gyps / Spalak 6. Debridemen ringan 7. Nebuleser 8. Amputasi Jari 9. VeriaSeesi 10. Pap Smear 11. Inspeculo 12. Pasang Implan 13. PasangIUD 14. Extrasi Implan 15. Exrasi IUD 16. Cater Condiloma 17. Sonde Uterus untuk PengobatanInfertil 18. Spuling Vagina (Vagina Toclet) 19. Periksa Dalam / VT 20. Puer Perium c.

Tarif rawat inap di UGD dan One Day Care disamakan dengan tarif rawat inap kelas II.

III. Tarif Rawat Inap a. Jasa Sarana dan jasa pelayanan dr. Umum untuk tiap hari rawat inap Jasa Sarana Jasa Pelayanan No. Kelas Perawatan (Rp) (Rp) 1. Kelas III 15.000 15.000 2. Kelas II 30.000 20.000 3. Kelas I 50.000 30,000

Jumlah (Rp) 30.000 50.000 80.000

- 40 -

b. Kelas Utama: VIP 1. Melati

Jasa Sarana (Rp) 110.000

Jasa Pelayanan (Rp) 80.000

Jumlah (Rp) 190.000

2. Mawar

150.000

90.000

240.000

3. Anggrek

190.000

100.000

290.000

No.

c.

Kelas Utama

Jasa Sarana dan Pelayanan Spesialis untuk tiap rawat inap : Jasa Sarana Jasa Pelayanan No. Kelas Utama (Rp) (Rp) 1. Kelas III 20.000 30.000 2. Kelas II 3. Kelas I

35.000 55.000

65.000 75.000

Jumlah (Rp) 50.000 100 .000 130.000

d. Kelas Utama: VIP Dokter Spesialis No. 1. 2. 3.

Kelas Utama Melati Mawar Anggrek

Keterangan Fasilitas: VIP 1. Melati a. AC b. Kulkas c. TelevJsi d. Tempatiidur e. Lemari f. Kursi biasa e.

Jasa Sarana (Rp) 110.000 150.000 190.000 2. Mawar a. AC b. Kulkas c. Tempat tidur d. Bufet e. Televisi f. Kursi Sofa

Jasa Pelayanan (Rp) 95.000 100.000 110.000

Jumlah (Rp) 205.000 250.000 300.000

3. Anggrek a. AC b. Kulkas c. Air panas d. Tempat tidur e. Bufet f. Televisi g. Kursi Sofa

Tindakan Ruang Rawat Inap No. 1.

2.

Jenis Tindakan Tindakan Sederhana Kelas III II I VIP Tindakan Sedang III II I VIP

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan (Rp)

Jumlah (Rp)

10.000 10.000 10.000 20.000

15.000 20.000 25.000 30.000

25.000 30.000 35.000 50.000

10.000 10.000 10.000 20.000

20.000 25.000 30.000 35.000

30.000 35.000 40.000 55.000

- 41 -

Jenis-Jenis Tindakan di Ruang Perawatan Rawat Inap. e.1 Jenis Tindakan Sederhana terdiri dari : 1. GV 2. Klisma 3. Memaindikan Pasien 4. Skorting 5. Memasukan Suppositoria 6. Perawatan luka Perinium / Episiotomy (Puerperium) 7. Observasi (Mengukur Tanda-Tanda Vital) 8. Kompres hangat/Dingin (buli-buli) 9. Memberikan/memasang O2 (Oxygen) 10. Menyiapkan Tempat Tidur 11 .Skintest 12. Mengukur Suhu 13. Menghitung Nadi 14. Mengukur TD 15. Memberi Makan dan Minum Pasien 16. Menolong BAB 17. Mengganti alat tenun 18. Memberi obat oral 19. Menimbang Berat Badan 20. Memasang / Mengganti Pampers 21. Periksa Hamil e.2 .

Jenis Tindakan sedang terdiri dari : 1. Parang Katether 2. Parang Infus 3. Pasang NGT 4. Nabuliser 5. RJP 6. Pasang Galon Kateter 7. Pasang Transfusi Darah 8. Menyuntik (IM, IV, SC) 9. Pasang Tampon Vagina 10. Melakukan VT 11. Spulling Vagina/ Vagina Toilet 12. Pengambilan Sampel Darah 13. Suction 14. Memberikan Terapi Injeksi 15. Aft Tampon 16. Memberi Transfusi Darah 17. Pengambilan BTA (Sputum) 18. Memberikan Rectal 19. Rawat Luka Dekubitus 20. Kawat luka Ganggren DM

- 42 -

Keterangan: 1. Jasa Sarana dan jasa konsultasi medik berlaku untuk setiap hari / tiap kunjungan dokter 2. Tarif rawat bayi baru lahir dihitung 50%dari tarif rawat inap ibu 3. Tarif Rawat inap ICU, NICU, PICU dihitung 1,5 x dari tarif rawat inap kelas asal 4. Tarif tindakan medik dan penunjang medik dengan segera dan tidak dapat ditunda (acut/cito) dari unit gawat darurat atau ruang rawat inap didalam rumah sakit umum atau diluar rumah sakit umum dikenakan tambahan biaya sebesar 25% dari tarif Jasa pelayanan dan terapi sejenis. IV. Tarif pelayanan pemeriksaan tindakan gigi dan mulut tarif tindakan medik gigi dan mulut No. 1. 2. 3.

Jenis Tindakan Sederhana Sedang Besar

Jasa Sarana (Rp) 15.000 25.000 50.000

Keterangan: A. Tindakan medik gigi dan mulutsederhana 1. Scalling 2. Cabut satu gigi sekali datang 3. Tambal permanen satu gigi, sekali datang 4. Odontektomi satu elemen 5. Apes Reseksi, eksisi biopsy, insisi absesi 6. Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi 7. Frenektomi 8. Penambalan amalgam 9. Penambahan silikat 10. Pulpa capping 11. Perawatan saraf sekali datang 12. Bedah sialoit hiasis sederhana 13. Jahit luka sobek jaringan lunak B. Tindakan medik gigi dan mulut sedang 1. Enuklise kisia 2. Eschekleasip 3. Fraktur rahang sederhana 4. Odontectomi lebih satu elemen 5. Squesterektomy 6. Bedah sialolithiasis kompleks 7. Repoisisi dan witing pada simplefraktore 8. Akveolektomi 9. Operculectomi C. Tindakan medik gigi dan mulut besar 1. Orthodenti 2. Eksterpasi kista 3. Fixasi Rahang

Jasa pelayanan (Rp) 25.000 40.000 60.000

Jumlah (Rp) 40.000 65.000 110.000

- 43 -

V. Tarif pertolongan persalinan/tindakan medik/persalinan pervaginam tarif partus normal a. Persalinan pervaginam tanpa penyakit / partus normal Jasa Sarana Jasa pelayanan Jumlah No. Kelas Perawatan (Rp) (Rp) (Rp) 1. Kelas III 100.000 200.000 300.000 2. Kelas II 150.000 350.000 500.000 3.

Kelas I

200.000

500.000

700.000

b. Tarif dengan penyulit persalinan pervaginam dengan penyulit ringan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah No. Kelas Perawatan (Rp) (Rp) (Rp) 1. Kelas III 200.000 350.000 550.000 2.

Kelas II

250.000

550.000

800.000

3.

Kelas I

300.000

750.000

1.050.000

c. Tarif tindakan curetase No.

Kelas perawatan

Jasa sarana Jasa Pelayanan Jasa Anasthesi (Rp) (Rp) (Rp) 100.000 800.000 120.000

Jumlah (Rp) 1.020.000

1.

Kelas III

2.

Kelas II

110.000

1.000.000

200.000

1.310.000

3.

KelasI

120.000

1.250.000

300.000

1.670.000

d. Tarif partus dengan penyulit sedang Jasa Sarana No. Kelas Perawatan (Rp) 1. Kelas III 100.000 2. Kelas II 170.000 3. Kelas I 180.000

Jasa pelayanan (Rp) 839.250 1 .000.000 1 .200.000

e. Tarif partus dengan penyulit berat Jasa Sarana Jasa pelayanan No. Kelas Perawatan (Rp) (Rp) 1. Kelas III 225.000 900.000

Jumlah (Rp) 939.250 1.170.000 1.380.000 Jumlah (Rp) 1.125.000

2.

Kelas II

270.000

1.100.000

1.370.000

3.

Kelas I

290.000

1.350.000

1.640.000

- 44 -

f. Resusitasi bayi baru lahir (fisiologis) 1. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Dokter spesialis anak Jasa Sarana Jasa Pelayanan No. KelasPerawatan (Rp) (Rp) 1. Kelas I 25.000 125.000

Jumlah (Rp) 150.000

2.

Kelas II

30.000

145.000

175.000

3.

Kelas III

35.000

165.000

200.000

4.

VIP

60.000

240.000

300.000

2. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Bidan Jasa Sarana No. Kelas Perawatan (Rp) 1. Kelas III 25.000


Jumlah (Rp) 75.000

2.

Kelas II

30.000

55.000

85.000

3.

Kelas I

35.000

65.000

100.000

4.

VIP

60.000

150.000

210.000

g. Tarif Resusitasi Bayi Baru lahir (Patologis) 1. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Dokter spesialis anak Jasa Sarana Jasa Pelayanan No. Kelas Perawatan (Rp) (Rp) 1. Kelas II 25.000 170.000 2. Kelas II 30.000 200.000 3. Kelas I 35.000 260.000 4. VIP 60.000 280.000

Jumlah (Rp) 195.000 230.000 295.000 340.000

2. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Bidan Jasa Sarana No. Kelas Perawatan (Rp) 1. Kelas III 25.000


Jumlah (Rp) 125.000

2.

KelasII

10.000

120.000

150.000

3.

Kelas I

35.000

140 .000

175 .000

4.

VIP

60.000

170.000

230.000

Keterangan: Jenis pertolongan pervaginam a. Partus tanpa penyulit / partus normal / spontan 1. Persalinan spontan tanpa komplikasi baik ibu maupun anak 2. Persalinan dengan robekan perineum stadium I atau II b. Partus perpaginam dengan penyulit ringan 1. Partus di luar RS dengan robekanjalan air 2. Partus diluar RS dengan rotasi plasenta tanpa tindakan manual 3. Partus Gemelli anak Ilahir diluar RS 4. Partus imaturus, spontan, lengkap 5. Partus lama 6. Partus ketuban pecah awal

- 45 -

7. Partus dengan pendarahan post partum 8. Parlus dengan explorasi 9. Partus dengan episiotomi 10.Partus dengan induksi. c. Partus pervaginam dengan penyulit sedang 1. Partus sungsang 2. Akter conling head, lahir manual 3. Partus premature spontan 4. Partus dengan evaluasi placenta manual 5. Partus gemelli 6. Partus stil birth 7. Partus pendarahan oleh karena atonia 8. Partus pendarahan oleh karena robekan jalan lahir 9. Laparotomy percobaan 10.Eksisi / Komisasi 11.Sirklase d. Partus pervaginan dengan penyulit berat 1. Extraksi forcept 2. Vaccum extraksi 3. Partus triplet atau lebih 4. Evaluasi manual placenta dengan tindak lanjut tanpanade uterus VI. Tarif Jasa layanan dan Operasi Mata No. 1

2

3

4

Jenis Tindakan RINGAN Jasa Medik (Operator) Jasa Asisten/Instrumen Jasa RS/BAHP Jumlah SEDANG JasA Medik (Operator) Jasa Anastesi Jasa Asisten/instrumen Jasa RS/BAHP Jumlah BESAR Jasa Medik (Operator) Jasa Anastesi Jasa Asisten/lnstrumen Jasa RS/BAHP Jumlah KHUSUS Jasa Medik (Operator) Jasa Anastesi Jasa Asisten / Instrumen Jasa RS/BAHP Jumlah

BIAYA PELAYANAN BERDASARKAN TINDAKAN (Rp) KELAS III 300.000 90.000 210.000 600.000 750.000 300.000 200.000 500.000 1.750.000 1.500.000 500.000 500.000 750.000 3.250.000 2.000.000 720.000 600.000 880.000 4.200.000

- 46 -

CATATAN: 1. Jika CITO/SEGERA ditambah 25% 2. Jika annstesi dilakukan oleh dokter anastesi maka jasanya menjadi 33% dari Operator KRITERIA TINDAKAN : RINGAN: Test Anel Epilasi Bulu Mata Sondage Bulu Mata Incici Hordeolum / Kalazion Ekstraksi Korpus Alineum Kornea / Konjungtiva SEDANG : Injeksi Konjungtiva /Intravitreal Eksterpasi Granuloma Jahit Laserasi Konjungtiva Eksisi Xantelasma Lithiasis Eksisi Pterigium + Graft ECC / ICCE tanpa IOL BERAT: ECCIE + IOL SICS (Small Cataract Surgery) Pasangan IOL sekunder Jahit Laserasi Kornea / Selera jahit Laserasi Multiple Palpebra Eksisi Tomur Konjungtiva / Palpebra Parasintesis hifema / Hipopion KHUSUS : Release Symblepharon Rekontruksi Soket Dangkal Rekontruksii Palpebra Berat Laser Argon Koreksi Ektropion / Entropion Rekanalisasi Rupture / Transkanal Sklerotomo Anterior / Posterior Cyclodialisa Ekstraksi Linear Goniotomi Keratoplasti Lamellar Strabismus Trabekulektomi Tumor Ganas / Adnedxa Dengan Rekontruksi Eviserasi Enukleasi Eksentrasi Phacoemulsifikasi

- 47 -

VII. Tarif Pelayanan UTDRS No. 1. 2. 3. 4.

Kelas Perawatan KelasIII KelasII Kelas I V1P

Jasa Sarana (Rp) 30.000 40.000 50.000 60.000

Jasa pelayanan (Rp) 70.000 80.000 100.000 115.000

Jumlah (Rp) 100.000 120.000 150.000 175.000

Tindakan Medik: 1. Pemerikaaan Golongan Darah + Kartu ORTO 2. Pemeriksaan Golonjjan Darah + Kartu Biasa 3. Pengambilan Darah 4. Pemeriksaan HIV 5. Pemeriksaan Hepatitis B 6. Pemeriksaan Hepatitis C 7. Pemeriksaan Syphilis 8. Pemeriksaan Malaria 9. Pemeriksaan Uji Silang (Cross Machy) 10. Cervis Donor / Pooding Donor VIII. Tarif Pelayanan VCT(Pasien HIV/ AIDS) No.

Jenis Pelayanan

1. Konseling / CST 2. Home Care: - Dalam Kota - Luar Kota



25.000 65% dari ..........

75.000 35% dari ...........

Jumlah (Rp) 100.000 100.000 100% dari ............

Catatan: 1. Konseling Terbagi dari : - Pre Test - Post Test 2. CST, Yaitu pasien berkunjung untuk mengambil obat dan memantau kepatuhan 3. Home Care, yaitu pelayanan kunjungan rumah bagi pasien tidak patuh dengan membawa Surat Perintah Jalan (SPT) berdasarkan jarak per kilometer : - Dalam Kota - Luar Kota IX.Tarif Pelayanan Kamar Operasi No.

Jenis Tindakan

1. KECIL Jasa Medik (Operator) Jasa Asisten/lnstrumen Jasa RS/BAHP Jumlah

BIAYA TINDAKAN BERDASARKAN KELAS RUANGAN (Rp) III

II 250.000 70.000 80.000 400.000

600.000 140.000 160.000 900.000

I 850.000 210.000 240.000 1.300.000

VIP l.000.000 280.000 320.000 1.600.000

- 48 -

2. SEDANG Jasa Medik (Operator) Jasa Anastesi Jasa Asisten/lnstrumen Jasa RS/BAHP Jumlah 3. BESAR Jasa Medik (Operator) Jasa Anastesi Jasa Asisten/Instrumen Jasa RS/BAHP Jumlah 4. KHUSUS Jasa Medik (Operator) Jasa Anastesi Jasa Asisten/Instrumen Jasa RS/BAHP Jumlah Resusitasi

800.000 288.000 240.000 272.000 1. 600.000

1.200.000 432.000 360.000 408.000 2.500.000

1.500.000 504.000 420.000 476.000 3.000.000

1.800.000 576.000 480.000 544.000 3.400.000

1.600.000 504 000 420.000 476.000 3.000.000

2.000.000 576.000 480.000 544.000 3.600.000

2.300.000 720.000 600.000 680.000 4.300.000

2.600.000 864. 000 720.000 816.000 5.000.000

l.800.000 720.000 600.000 680.000 3.800.000 125.000

2.300 000 864.000 720.000 816.000 4.700.000 150.000

3.200 000 1 .008.000 840.000 952.000 6.100.000 200.000

3.800.000 1.080.000 900.000 1 .020 000 6.800.000 300.000

Catatan: 1. Jika CITO/SEGERA ditambah 25 % 2. Jika Anastesi dilakukan Dokter Anastesi, maka jasa menjadi 33% dari Operator 3. Jika Resusitasi dilakukan oleh Dokter Umum nilainya75% dari nilai tersebut, jika oleh bidan maka 50 % dari nilai Jasa Pelayanan Resusitasi di atas. Keterangan operasi kecil 1) Atheroma 2) Lipoma 3) Kista 4) Scar/i 5) Insisi ABCES 6) Popiloma 7) Extraksi Kuku 8) Debridemen ringan 9) Sitlumsisi manual 10) Pasang gyps spalak 11) Extirpasi cormus alienum 12) Exsisi luka bakar (non narkose) 13) Skintraksi 14) Clavus 15) Kuretase 16) Jahit ulang luka 18) Phimosis

- 49 -

Operasi sedang 1) Fibro adenoma mamma 2) Fistulekstomi Badan (Superfisial) 3) Tumor dengan diameter O > 5 – 7 cm 4) Amputasi ruas jari 5) Exsisi luka bakar yang luas (Narkose) 6) Rekrontruksi kelainan nongenital 7) Tendoplasti minimal 8) Ganglion 9) Limfodenektomi superfisial 10) Sircumsisi dengan Narkose Operasi Besar 1) Tumor Mama > 7 cm 2) Herniotomy 3) Appendectomy 4) Tendo plasti komplex 5) Laparotomy 6) Vesiko Lithotomy 7) Colostomy 8) Hydro celektomy 9) Varicocelektomy 10) Operasi WSD 11) Debridemen, reposisi, Pasang gyps spalk 12) Osteotomy (Tumor Tulang) 13) Haemoroidektomi 14) Haemangioma simple 15) Fistel perineum / tumor 16) Insisi / Exsisi tomor-tumor ganas 17) Skelektal traksi 18) Koreksi Komportemen syndrome 19) Kelainan-kelainan sinus 20) Limfodenektomy profunda 21) Cystotomy supra publik 22) Multiple vulnus scisum Operasi Khusus 1) Pemasangan implan / Alat imobilisasi 2) Trepanasi 3) Operasi P A 4) Reseksi usus / sambung 5) Batu saluran empedu (kholesistektomi) 6) Radical mastektomy 7) Mandibulektomy 8) Nefrektomy 9) Splenektomy 10) Hipospadia 11) Protatektomy 12) Thoracotomy 13) Amputasi / Rekontruksi penis

- 50 -

14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23)

Strumektomy Rekontruksi trauma vaskular Ikoreksi CTEV Amputasi kaki / tangan (persendian yang besar) Rekontruksi palato plasty Rekkontruksi labio plosty Rekontruksi anoplosty (Atresia Ani) Tumor-tumor intra peritoneum (intra abdomen) Poroidektomy Meningo celektomy

X. Tarif Jasa Peneriksaan Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Laboratoriumdan Bahan Alat Habis Pakai (BAHP) Hematologi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah No. Jenis Pemeriksaan Uraian Kelas (Rp) (Rp) (Rp) 1

2

1. Darah Lengkap Manual 2. Hb

3. AL

4. Diff Manual

5. Angka Trombosit

6. KED

7. Malaria

8. Filaria

3

III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP

4

5

10.000 10.000 12.500 15.000 2.500 3.000 3.500 4.000 2.500 3.000 3.500 4.00 2.500 3.000 3.500 4.000 2.500 3.000 3.500 4.000 2.500 3.000 3.500 4.000 2.500 3.000 3.500 4.000 12.500 15.000 17.500 20.000

6

10.000 12.500 17.500 20.000 2500 3.000 3.500 4.000 2500 3.000 3.500 4.000 2.500 3.000 3.500 4.000 2.500 3.000 3.500 4.000 2.500 3.000 3.500 4.000 2.500 3.000 3.500 4.000 12.500 15.000 17.500 20.000

20.000 22.500 30.000 35.000 5.000 6.000 7.000 8.000 5.000 6.000 7.000 8.000 5.000 6.000 7.000 8.000 5.000 6.000 7.000 8.000 5.000 6.000 7.000 8.000 5.000 6.000 7.000 8.000 25.000 30.000 35.000 40.000

- 51 -

9. Morbus Hansen

III II I VIP

12.500 15.000 17.500 20.000

12.500 15000 17.500 20.000

25.000 30.000 35.000 40.000

10. Cloting Tiome

III II I VIP III II I VIP III II I VIP 1

2500 3.000 3.500 4.00 2.500 3.000 3.500 4.00 10.000 12.500 13.000 15.000 15.000

1500 3.000 3.500 4.000 2.500 3.000 3.500 4.000 5.000 7.500 12.000 15.000 15.000

5.000 6.000 7.000 8.000 5.000 6.000 7.000 8.000 15.000 20.000 25.000 30.000 30.000

Jasa Sarana Jasa Pelayanan (Rp) (Rp) 15.000 5.000 17.500 7.500 20.000 10.000 22.500 12.500 10.000 10.000 12.500 12.500 15.000 15.000 17.500 17.500

Jumlah (Rp) 20.000 25.000 30.000 35.000 20.000 25.000 30.000 35.000

11. Bleeding Time

12. Golongan Darah

13. Gambaran Darah Tepi Pemeriksaaan Urin / Faeces No.

Jenis Pemeriksaan

1.

Urin Rutin

2.

Faeces Rutin

Uraian Kelas III II I VIP III II I VIP

Pemeriksaan Kimia Klinik No.

Jenis Pemeriksaan

1.

Gula Darah

2.

Gula Darah Sewaktu Puasa

3.

Gula Darah 2 Jam PP

4.

Ureum

Uraian Kelas III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP

Jasa Sarana (Rp) 17.500 20.000 22.500 25.000 17.500 20.000 22.500 25.000 17.500 20.000 22.500 25.000 17.500 20.000 22.500 25.000

Jasa Pelayanan (Rp) 5.000 7.500 10.000 12.500 5.000 7.500 10.000 12.500 5.000 7.500 10.000 12.500 5.000 7.500 10.000 12.500

Jumlah (Rp) 22.500 27.500 32.500 37.500 22.500 27.500 32.500 37.500 22.500 27.500 32.500 37.500 22.500 27.500 32.500 37.500

- 52 -

5.

Kreatinin

6.

Asarn Urat

7.

SGOT

8.

SGPT

9.

Protein

10. Albumi

11. Cholesterol

III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP

17.500 20.000 22.500 25.000 17.500 20.000 22.500 25.000 17.500 20.000 22.500 25.000 17.500 20.000 22.500 25.000 17.500 20.000 22.500 25.000 17.500 20.000 22.500 25.000 17.500 20.000 22.500 25.000

5.000 7.500 10.000 12.500 5.000 7.500 10.000 12.500 5.000 7.500 10.000 12.000 5.000 7.500 10.000 12.500 5.000 7.500 10.000 12.500 5.000 7.500 10.000 12.500 5.000 7.500 10.000 12.500

22.500 27.500 32.500 37.500 22.500 27.500 32.500 37.500 22.500 27.500 32.500 37.500 22.500 27.500 32.500 37.500 22.500 27.500 32.500 37.500 22.500 27.500 32.500 37.500 22.500 27.500 32.500 37.500

Tarif pelayanan rehabilitasi medik Pemeriksaan Khusus No.

Jenis Pemeriksaan

1.

Jamur

2.

Analisa Sperma

3.

Pemeriksaan Gram

4.

Gravindex Test

Uraian Kelas III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP

Jasa Sarana Jasa Pelayanan (Rp) (Rp) 22.000 11500 27.500 12.500 27.500 12.500 30.000 15.000 22.000 12.500 27.500 12.500 27.500 12.500 30.000 15.000 22.000 12.500 27.500 12.500 27.500 12.500 30.000 15.000 15.000 5.000 17.500 7.500 20.000 10.000 22.500 12.500

Jumlah (Rp) 34.500 40.000 40.000 45.000 34.500 40.000 40.000 45.000 34.500 40.000 40.000 45. 000 20.000 25.000 30.000 35.000

- 53 -

Fisio therapy NO.

JASA SARANA (Rp)

KELAS

JASA PELAYANAN (Rp)

JUMLAH (Rp)

1. Sederhana III II I VIP

15.000 15000 15.000 15.000

10.000 12.000 15.000 17.000

25.000 27.000 30.000 32.000

27.500 27.500 27.500 27.500

15.000 17.000 19.000 21.500

42.500 44.500 46.500 49.000

2. Sedang III II I VIP Keterangan Jenis Tindakan 1. Sederhana a. Latihan fisik b. Diatermi c. UKG d. Altreairoled / infrared e. Maseage f. Kebal / cervicaltruksi g. elektroterapi

2. Sedang a. Hydro terapi b. Sonoterapi c. Galeanic Medsil d. Semua jenis pelayanan psikososial (occupational, vocational dll). e. Pelayanan untuk mengembalikan fungsi pendengaran dan wicara. Tarif konsultasi Gizi

No.

Kelas

1

III II I Utama

Jasa Pelayanan (Rp) 5.000 7.000 10.000 15.000

Jumlah (Rp) 5,000 7.000 10.000 15.000

1. Tarifkonsultasi rawat inap disamakan dengan tarip konsultsi rawat inap kelas III (Tiga). 2. Tarif konsultasi gizi yangberasaldari rujukan swasta disamakan dengan kelas II (dua). 3. Tarif Konsultasi Gizi disesuaikan dengan hari rawat inap. Keterangan : 1. Diit diabetes konsultasi 2. Diit penyakit jantung 3. Diit penyakit hati 4. Diit rendah kalori 5. Diit rendah lemak 6. Diit rendah cholesterol/trigliserid

- 54 -

7. Diit 8. Diit 9. Diit 10.Diit 11.Diit

rendah protein rendah garam penyakit lambung rendah serat / tinggi serat rendah purin

Tarif Pelayanan Farmasi / Apotik Biaya obat-obatan, barang farmasi, bahan alat habis pakai (BAHP) kesehatan ditetapkan sebesar harga pembelian terakhir ditambah 10% untuk jasa sarana, dan 10% untuk jasa pelayanan. RADIOLOGY ELEKTROMEDIK Jasa Sarana Jasa Pelayanan No. Kelas (Rp) (Rp) 1 Sederhana Kelas III 25.000 15000 II 30.000 20.000 I 35.000 25.000 Utama 40.000 30.000 2 Sedang III 30.000 20.000 II 35.000 25.000 I 40.000 30.000 Utama 45.000 35.000 3 KHUSUS III 200.000 100.000 II 225.000 125.000 I 250.000 150.000 Utama 300.000 200.000 4 Canggih III 200.000 300.000 II 300.000 400.000 I 400.000 500.000 Utama 500.000 600.000 1) 2) 3)

Jumlah (Rp) 40.000 50.000 60.000 70.000 50.000 60.000 70.000 80.000 300.000 350.000 400.000 500.000 500.000 700 000 900.000 1.100.000

Tarif radiology rawat jalan sama dengan tarif sejenis pada rawat inap kelas III Bila dengan rujukan swasta sama dengan kelas II Pemeriksaan dengan cito ditambah 25%. Jasa pelayanan sudah termasuk jasa baca hasil radiologi oleh dokter.

1. Radiologi a. Sederhana 1. Dental 2. Thoraks 3. Abdomen 4. Ekstremitas atas 4.1 Humerus 4.2 Antebrachi 4.3 Manus

- 55 -

4.4 Clavicula / scapula 4.5 Wrist join 4.6 Cubiti 5. Ekstremitas bawah 5.1 Femur 5.2 Genu 5.3 Cruris 5.4 Pedis 5.5 Ankle joint 6. Joint b. Sedang 1. Kepala (Orbita, SPN, TMJ, Mastoid) 2. Vertebra cervical 3. Vertebra lumbal 4. Vertebra thoracal 5. Abdomen 3 posisi 6. Mamografi 7. USG 8. Pelvimetri 9. Survey tulang (untuk tiap jenis dari ekstremitas atas dan bawah kanan dan kiri, pelvis, sendi-sendi bahu kiri/kanan, thorax) 10. Tomografi 11. Foto fundus mata 12. Foto penerama Gigi c. Canggih 1. Bone survey 2. BNO / IVP 3. Cystografi 4. Colon inloop 5. Urethrografi 6. HSG 7. OMD 8. Choleystografi 9. Fistulografi 10. Oesophagografi 11. Corabalisa 2. ELEKTROMEDIK a. Sederhana 1. ECG (Electro Cardiografi) 2. Stop's Master Test (kardiologi) 3. Diatemi 4. PemeriksaanVisus (Mata) b. Sedang l. Pemeriksaan fundus mata 2. Tonometei mata 3. Electro Enachephalografi (EEG) 4. Electro Myelografi (EMG) 5. Audiometri 6. Impedance audiometric

- 56 -

VII TARIF PERAWATAN JENAZAH 1. Perawatan Jasa Sarana (Rp) 30.000 30.000

Jasa pelayanan (Rp) 100.000 20.000

Jumlah (Rp) 130.000 50.000

2. Konservasi / pangawetan dengan formalin Jasa Sarana No. Uraian (Rp) 1. Pengawetan dengan formalin 100.000

Jasa pelayanan (Rp) 250.000

Jumlah (Rp) 350.000

Jasa pelayanan (Rp) 500.000

Jumlah (Rp) 600.000

No. a. b.

Uraian Perawatan jenazah Penyimpanan jenazah/hari

3. Bedah Mayat No. 1.

Uraian Umum


Untuk kepentingan penyidikan biaya dibebankan pada Pemda Cq. RSUD Intan Jaya

VIII. PELAYANANKESEHATAN LAINNYA VISUM Et REPERTUM No. 1. 2.

Uraian Visum luar Visum tindakan Khusus

Jasa Sarana (Rp) 20.000 25.000

Jasa pelayanan (Rp) 50.000 75.000

Jumlah (Rp) 70.000 100.000

IX. PEMAKAIAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH No. 1.

Uraian Ambulance< 5 KM dari RS Pemakaian selebihnya 5.000/ km

2.

Mobil jenazah ≤ 5 KM dari RS Pemakaian selebihnya 5.000 /km



65% dari.......

35% dari .......

100% dari .......

30.000

20.000

50.000

65% dari........

35% dari .......

100% dari ........

Jumlah (Rp) 50.000

- 57 -

X.

PEMAKAIAN GAS OKSIGEN DAN GAS MEDIS LAINNYA No.

Jasa Sarana (Rp)

Uraian

Jasa Pelayanan (Rp)

Jumlah (Rp)

1.

Oksigen Tabung Besar

45.000

30.000

75.000

2.

Oksigen Tabung Kecil

25.000

15.000

40.000

3.

Oksigen per jam

5.000

3.000

8.000

4.

Oksigen pada mobil ambulans/jam

5.000

3.000

8.000

* Untuk Gas Medis lainnya mcnyesuaikan dengan tarif gas medis oksigen * Jasa pelayanan oksigen di peruntukkan : 1. petugas instalasi oksigen 50 % 2. petugas perawatan 50 % XI. LAIN-LAIN No.

Jasa Sarana (Rp)

Uraian

Jasa Pelayanan (Rp)

Jumlah (Rp)

1.

Pencetakan Kartu Berobat Baru

4.000

-

4.000

2.

Pencetakan Status Rawat Inap

7.000

-

7.000

1). Tarif Khusus WNA 2x tarif pasien umum. 2). Semua tarif pemeriksaan, tindakan medik/teraphy yang belum tercantum dalam peraturan ini akan disesuaikan dengan tarif pemeriksaan / tindakan yang setara. 3). Pasien ASKES dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4). Bagi Penderita atau instansi yang mengadakan perjanjian kerja sama dengan RSUD Intan Jaya/Dinas Kesehatan ditentukan sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.

BUPATI INTAN JAYA, CAP / TTD NATALIS TABUNI Untuk salinan yang sah sesuai dengan yang asli KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN INTAN JAYA

ARNOLDO S. TANDI

- 58 -

LAMPIRAN II

:

PERATURAN DAERAH KABUPATEN INTAN JAYA NOMOR : 3 Tahun 2014 TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN PERBULAN A. Rumah Tinggal

Rp. 2.500,-

B. Kegiatan Usaha 1. Hotel/Penginapan: a. Hotel b. Penginapan 2. Restoran/Rumah Makan dan sejenisnya a. Kecil b. Sedang c. Besar 3. Perusahaan Teknik/bengkel: a. Bengkel Kecil b. Bengkel Besar 4. Perusahaan Angkutan/Gudang 5. Home Industri (Industri Rumah Tangga) 6. PerusahaanJasa/Bank

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

C. Toko a. Toko Kecil b. Toko Sedang c. TokoBesar

Rp. 50.000,Rp. 30.000,Rp. 10.000,-

D. Kantor Dinas, Jawatan, Instansi Pemerintah Sipil dan TNI/POLRI

Rp. 30.000,-

E. Asrama Pelajar / Mahasiswa, Sekolah Pemerintah dan Swasta

Rp. 20.000,-

Rp. 90.000,Rp. 20.000,Rp. 10.000,Rp. 15.000,Rp. 20.000,25.000,50.000,50.000,20.000,30.000,-

- 59 -

F. Lain-lain: a. Salon b. Apotik c. Bilyard d. Warung Makan e. Usaha Kecil lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

10.000,20.000,20.000,20.000,10.000,-

BUPATI INTAN JAYA, CAP / TTD NATALIS TABUNI

Untuk salinan yang sah sesuai dengan yang asli KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN INTAN JAYA

ARNOLDO S. TANDI

LAMPIRAN III


STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM 1. Parkir Harian: 1) Bus, truck, mobil barang atau kendaraan sejenis, sebesar Rp.3.000,- (tiga ribu rupiah); 2) Mini bus, Mini truck, Colt Station Wagon, Sedan, Jeep dan kendaraan sejenis, sebesar Rp.2,000,- (dua ribu rupiah); 3) Sepeda Motor, sebesar Rp.1.000,- (seribu rupiah); 4) Sepeda atau kendaraan tidak bermotor, sebesar Rp.500.- (lima ratus rupiah). 2. Parkir Berlangganan (Tahunan): 1) Kendaraan bermotor roda empat atau lebih sebesar Rp.120.000,- (seratus dua puluh ribu rupiah); 2) Kendaraan bermotor roda dua, sebesar Rp. 60.000,- (enam puluh ribu rupiah); 3) Sepeda atau kendaraan tidak bermotor, sebesar Rp. 30.000.- (tiga puluh ribu rupiah).



ARNOLDO S. TANDI

-2-

LAMPIRAN IV


STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

Lokasi

Jenis Bangunan

Luas

1

2

3

Pasar Kelas I

Pasar Kelas II

a. Kios Semi Permanen/ Permanen b. Los Semi Permanen/ Permanen c. Pelataran a. Kios Semi Permanen/ Permanen b. Los Semi Permanen/ Permanen c. Pelataran

Tarif (Rp) 4

3m x 4m

30.000,-/bulan

3m x 4m

1.000,-/hari

1m x 1m 3m x 4m

500,-/hari 15.000,-/bulan

3m x 4m

500,-/hari

1m x 1m

200,-/hari

Keterangan: 1. Pasar Kelas I adalah Pasar yang dibangun oleh Pemerintah Daerah dengan bentuk bangunan yang lebih besar, bertingkat, dilengkapi dengan fasilitas pendukung yang memadai misalnya fasilitas parkir kendaraan bermotor. 2. Pasar Kelas II adalah Pasar yang dibangun oleh Pemerintah Daerah atau Pemerintah Kampung dengan bentuk lebih kecil, sederhana. BUPATI INTAN JAYA, CAP / TTD NATALIS TABUNI Untuk salinan yang sah sesuai dengan yang asli KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN INTAN JAYA

ARNOLDO S. TANDI

LAMPIRAN V


STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR SEKALI PENGUJIAN

a. Mobil Bus - Administrasi .......................................................................... - Jasa Pengujian ...................................................................... - Pengelolaan Nomor ................................................................ - Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping ............................. - Tanda Ujian, Baut, Kawat dan Segel ..................................... - Buku Uji ................................................................................

Rp. 20.000,Rp. 150.000.Rp. 10.000,Rp. 15.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,-

b. Mobil Barang - Administratif ......................................................................... - Jasa Pengujian ....................................................................... - Pengelolaan Nomor ................................................................ - Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping .............................. - Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ......................................... - Buku Uji ................................................................................

Rp. 20.000,Rp. 175.000,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 20.000,Rp. 20.000,-

c. Mobil Penumpang - Administratif ......................................................................... - Jasa Pengujian ...................................................................... - Pengelolaan Nomor ................................................................ - Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping .............................. - Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ......................................... - Buku Uji ................................................................................

Rp. 20.000,Rp. 150.000,Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 20.000,-

d. Kereta Gandengan - Administratif ......................................................................... - Jasa Pengujian ...................................................................... - Pengelolaan Nomor ................................................................ - Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping .............................. - Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ......................................... - Buku Uji ................................................................................

Rp. 20.000,Rp. 250.000,Rp. 20.000,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 20.000,-

e. Kereta Tempelan - Administratif ......................................................................... - Jasa Pengujian ...................................................................... - Pengelolaan Nomor ................................................................ - Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping .............................. - Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ......................................... - Buku Uji ................................................................................

Rp. 20.000,Rp. 250.000,Rp. 20.500,Rp. 25.500,Rp. 25.500,Rp. 20.000,-

-2-

f. Kendaraan Khusus - Administratif ........................................................................ - Jasa Pengujian .................................................................... . - Pengelolaan Nomor................................................................ - Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping ............................. - Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ........................................ . - Buku Uji ...............................................................................

Rp. 20.000,Rp. 200.000,Rp. 20.500,Rp. 20.500,Rp. 20.500,Rp. 20.000,-



ARNOLDO S. TANDI

LAMPIRAN VI


STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI BIAYA CETAK PETA a. Cetak Peta - Ukuran - Ukuran - Ukuran - Ukuran - Ukuran

A0 A1 A2 A3 A4

(1 x 1,2 M) (1 x 0,6 M) (0,5 x 0,5 M) (0,5 x 0,3 M) (0,25 x 0,3 M)

Rp.150.000,-/lembar Rp.120.000,-/lembar Rp. 90.000,-/lembar Rp. 60.000,-/lembar Rp. 30.000,-/lembar

b. Proses Digitalisasi Peta - Ukuran Peta Topografi/rupa bumi (60 x 60 cm) minimal 5 layer - Tambahan perlayer - Editing peta yang sudah ada

Rp.400.000,-/lembar Rp. 50.000,-/lembar Rp. 50.000,-/lembar

c. Copy Data Digital Peta Dasar - Peta Kabupaten, Skala 1 : 100.000 atau Peta 1 : 50.000 atau Peta 1 : 25.000 (CD ROM) - Peta Skala 1 : 10.000 atau 1 : 5.000 (CD ROM) - Peta Tematik dan Turunan (CD ROM)

Rp.350.000,-/lembar Rp.200.000,-/lembar Rp.150.000,-/lembar


ARNOLDO S. TANDI

LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN INTAN JAYA NOMOR : 3 Tahun 2014 TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

a. Jasa penyedotan sebesar Rp.50.000,- (lima puluh ribu rupiah) per M3. b. Jasa pembuangan sebesar Rp.6.500,- (enam ribu lima ratus rupiah) per M3.


ARNOLDO S. TANDI

LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN INTAN JAYA NOMOR : 3 Tahun 2014 TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG

NO. 1.

1.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

8. 9.

10. 11.

JENIS UTTP PER KAPASITAS

UANG TERA (Rp)

SERVICE (Rp)

REPARASI (Rp)

2

3

4

5

a. Anak Timbangan Biasa b. Anak Timbangan Halus c. Miligram d. Takaran Basah/Kering e. Meteran Timbangan Meja Dacin Logam a. 10 kg s.d. 25 kg b. 50 kg s.d. 110 kg Timbangan BBI a. Sampai dengan 25 kg b. Lebih dari 25 kg s.d. 50 kg c. 150 kg s.d 500 kg d. Sampai dengan 1.000 kg Timbangan Sentisimal a. Sampai dengan 150 kg b. 300 kg s.d. 500 kg c. 1.000 kg s.d. 3.000 kg Timbangan Pegasan a. 1 kg s.d. 25 kg b. Lebih dari 25 kg s.d. 150 kg c. Lebih dari 150 kg s.d. 500 kg d. Lebih dari 500 kg s.d. 3000 kg Timbangan Elektronik a. Sampai dengan 25 kg b. Lebih dari 25 kg s.d. 150 kg c. Lebih dari 150 s.d. 500 kg d. Lebih dari 500 kg s.d. 2.000 kg Timbangan Jembatan a. Sampai dengan 60 ton Conveyor Belt Seale a. Sampai dengan 100 ton/h b. Lebih dari 100 ton/h s.d. 500 ton/h c. Lebih dari 500 ton/h Meter Kadar Air Timbangan Kwadran a. 1 kg s.d. 25 kg b. Lebih dari 25 kg s.d. 150 kg

700,1.500,1.500,1.000,1.000,3.000,-

25.000,-

50.000,-

3.000,4.500,-

25.000,50.000,-

50.000,90.000,-

6.000,9.000,16.000,25.000,-

25.000,30.000,75.000,100.000,-

50.000,60.000,120.000,150.000,-

9.000,16.000,25.000,-

60.000,90.000,120.000,-

90.000,120.000,150.000,-

6.000,9.000,16.000,25.000,-

25.000,35.000,75.000,100.000,-

50.000,90.000,120.000,150.000,-

15.000,45.000,60.000,120.000,Kapasitas X 6.000,-

25.000,50.000,75.000,100.000,-

50.000,100.000,150.000,200.000,-

750.000,-

1.250.000,-

150.000,300.000,450.000,7.500,-

250.000,500.000,750.000,15.000,-

500.000,750.000,1.250.000,25.000,-

3.000,9.000,-

17.000,30.000,-

30.000,90.000,-

1.

12.

2

3

4

5

a. Timbangan Cepat (TC) b. 25 kg s.d. 150 kg

11.250,-

90.000,-

120.000,-

Neraca Emas / Obat a. Sampai dengan 1 kg b. Lebih dari 5.000 liter

15.000,18.000,-

30.000,45.000,-

50.000,70.000,-

Tangki Ukur Gerak (TUM) a. Sampai dengan 5.000 liter b. Lebih dari 5.000 liter

30.000,40.000,-

350.000,500.000,-

-

15.

Meter Arus Kerja (MAK)

70.000,-

350.000,-

-

16.

Pompa Ukur BBM (SPBU)

50.000,-

750.000,-

-

17.

Tangki Ukur Silinder Tegak a. Sampai dengan 500 liter b. Lebih dari 500 liter

100.000,400.000,-

3.500.000,5.500.000,-

-

13.

14.

18.

Pencap Kartu Otomatis

4.500,-

-

-

19.

Belanja Ukur

4.000,-

-

-

20.

Meter Listrik a. 1 Fasa b. 3 Fasa

300,1.500,-

-

-


ARNOLDO S. TANDI

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHAAN

Recommend Documents