STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF TOTAL

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TANGGAL STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF TOTAL

JENIS

KETERANGAN

A. Jasa Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Khusus Paru Respira 1. Pelayanan Rawat Jalan a. Poliklinik Umum Penggantian Status b. Poliklinik Spesialis Penggantian Status 2. Pelayanan Rawat Darurat/UGD a. Tarif Kunjungan UGD Penggantian Status b. Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik c. Tarif Tindakan Khusus d. Tarif Pelayanan Tindakan Kiriman Dokter Dari Luar e. Tarif Tindakan “CITO” 3. Pelayanan Rawat Inap Sementara a. Rawat inap 1 hari (visite dokter umum) b. Rawat inap 1 hari (visite dokter spesialis) 4. Pelayanan Intensive Care Respiratory Unit (ICRU) Tarif Penunjang dan Lain-lain 5. Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi a. Tindakan Medis Diagnostik 1). Peak Flow Meter (PFR) 2). Spirometri (Faal Paru) 3). Bronkodilator Test 4). Manthoux Test 5). EKG

Rp. Rp. Rp. Rp.

6.000 1.500 15.000 1.500

Rp. Rp.

15.000 1.500 sama dengan tarif kelas II sama dengan tarif kelas II sama dengan tarif kelas II ditambah biaya 25%

Rp. Rp.

50.000 60.000

Rp.

160.000 sama dengan tarif kelas I

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

10.000 30.000 20.000 30.000 20.000

Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 100.000 375.000 30.000

Rp.

20.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

50.000 150.000 200.000 6.500 3.500 57.500 3.000 10.000 40.000 27.000 5.000 5.000 50.000 15.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

18.000 30.000 51.000 7.500 11.000 4.500 10.000 5.000 15.000 140.000 20.000 10.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

6.500 6.500 7.500 7.500

JENIS 6). Biopsi Jarum halus 7). Bronchoscopy 8). Asistensi Bronchoscopy b. Tindakan Medik Terapi 1). Nebulizer 2). Punksi Pleura a). Percobaan b). Aspirasi 3). Water Sealed Drainage (WSD) 4). Memandikan Pasien 5). Pendokumentasian Asuhan Keperawatan 6). Pemasangan Infus 7). Maintenance Pasien dgn Infus/hari 8). Menyuntik (injeksi) 9). Memasang Catheter 10). Memasang Sonde Lambung 11). Melaksanakan Bilasan WSD 12). Perawatan WSD 13). DC Shock 14). Resusitasi 15). Menjahit Luka a). Ringan b). Sedang c). Berat 16). Balut Luka 17). Melepas Benang Jahit 18). Melaksanakan Isap Lendir 19). Asistensi Punksi Pleura 20). Asistensi WSD 21). Anestesi Tindakan 22). Resusilator/Ventilator per hari 23). Syringe/suciton/infus pump 24). Terapi Oksigen < 1 jam, > 1 jam ditambah biaya Rp. 5.000 jam 6. Pelayanan Penunjang Medik a. Pemeriksaan Laboratorium 1). Darah a). Laju Endap Darah b). Hemoglobin c). Jumlah Lekosit d). Jumlah Trombosit

KETERANGAN

TARIF TOTAL

JENIS e). f). g). h). i). j). k). l). m). n).

Hitung Jenis Lekosit Jumlah Eritrosit Hematokrit Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan Golongan Darah Jumlah Eosinofil Rhesus Factor Darah Rutin Darah Lengkap

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

7.500 7.500 6.000 9.000 9.000 6.500 6.500 6.500 25.000 30.000

Urin rutin Urin lengkap Urin sediment Urin reduksi

Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 15.000 10.500 8.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

b). Gula Darah (1). Puasa (2). 2 Jam PP (3). Sewaktu

Rp. Rp. Rp.

15.000 15.000 15.000

c). Cholesterol (1). Cholesterol Total (2). HDL (3). LDL (4). Trigliserid

Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 15.000 15.000 15.000

d). Test Fungsi Ginjal (1). Asam Urat (2). Ureum (BUN) (3). Kreatinin

Rp. Rp. Rp.

15.000 15.000 15.000

2). Urin a). b). c). d).

3). Kimia Darah a). Liver Function Test (1). Bilirubin Total (2). Bilirubin direct (3). SGOT (4). SGPT (5). Albumin (6). Globulin

KETERANGAN

e). Blood Gas Analyzer

Rp.

TARIF TOTAL 170.000

4). Pemeriksaan Mikrobiologi a). Mikroskop BTA per slide b). Mikroskopis jamur c). Pengecatan gram d). Kultur sputum TB (BTA) e). Resistensi OAT f). Kultur Jamur g). Kultur Umum

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

6.000 6.000 6.000 25.000 30.000 15.000 15.000

b. Pemeriksaan Radiologi 1). Foto Thoraks 1 posisi a). Anak b). Dewasa

Rp. Rp.

40.000 45.000

2). Foto Thoraks 2 posisi a). Anak b). Dewasa

Rp. Rp.

75.000 85.000

3). USG dengan print

Rp.

65.000

4). USG tanpa print

Rp.

55.000

7. Pelayanan Rehabilitasi Medik a. Exercise b. Short Wave Diathermy (SWD) c. US (Ultrasonic Therapy) d. Ultra Violet e. Infra Red f. Treadmill, Static Bicycle, Shoulder g. Electrical Stimulation, Accer Tens Plusvibrator Chest h. Traction i. Matras j. Tradmill Elektris + ECG k. Postural Drainage l. Latihan Pernapasan


18.000 17.000 11.000 12.000 5.000 11.000 12.000 10.000 18.000 275.000 10.000 5.000

8. Pelayanan Konsultasi Khusus a. Kesehatan Paru b. Gizi c. Berhenti merokok d. Sanitasi lingkungan

Rp. Rp. Rp. Rp.

5.000 5.000 5.000 5.000

JENIS

KETERANGAN

TARIF TOTAL

JENIS 9. Pelayanan Ambulance

Rp.

KETERANGAN

60.000 penggunaan ambulance lebih dari 5 Km ditambah biaya Rp. 3.000/km dan lebih dari 60 km ditambah biaya service Rp. 50.000

10. Pelayanan Rawat Inap a. Tarif Rawat Inap 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III

Rp. Rp. Rp. Rp.

100.000 75.000 50.000 30.000

b. Jasa Visite Dokter Umum 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III

Rp. Rp. Rp. Rp.

25.000 20.000 15.000 10.000

c. Jasa Visite Dokter Spesialis 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III

Rp. Rp. Rp. Rp.

60.000 50.000 35.000 25.000

d. Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III 5). Unit Perawatan Intensif

2 x tarif kelas III 1,6 x tarif kelas III 1,3 x tarif kelas III sama dengan tarif rawat jalan 2 x tarif kelas III

e. Tindakan Medik 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III 5). Unit Perawatan Intensif

2 x tarif kelas III 1,6 x tarif kelas III 1,3 x tarif kelas III sama dengan tarif rawat jalan 2 x tarif kelas III

f. Perawatan Jenazah 1). Pemulasaraan Jenazah 2). Penyimpanan Jenazah (maksimal 1 hari)

B. Jasa Pelayanan Kesehatan

Rp. Rp.

120.000 22.000

TARIF TOTAL

JENIS di Balai Laboratorium Kesehatan (BALABKES) 1. Pelayanan Mikrobiologi a. Pemeriksaan Mikroskopis 1). Parasit / Jamur / Kapang a). Feces lengkap b). Benzidin tes c). Mikrofilaria d). Sarcoptes scabei e). Trichomonas f). Jamur superfisial g). Jamur subcutan h). Candida i). Pemeriksaan telor cacing / Amoeba j). Plasmodium sp k). Schistosoma sp l). Giardia lambia m). Butir-butir lemak 2). Bakteri a). Corynebacterium diptheriae b). Mycobacterium leprae c). Mycobacterium tuberculosis d). Bacillus antraxis e). Neisseria gonorhoeae f). Treponema pallidum b. Biakanan dan Identifikasi 1). Parasit / Jamur / Kapang a). Larva A.duodenale / N.americanus b). Plasmodium sp c). Schistosoma sp d). Jamur sistemik e). Candida sp f). Jamur subcutan g). Jamur superfisial

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

18.500 6.000 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 9.500 8.500 8.500 6.000


8.000 8.000 9.000 8.000 9.000 8.000

33.000 33.000 33.000 33.000 126.000 126.000 126.000

KETERANGAN

TARIF TOTAL 126.000 126.000 40.000 25.000 25.000 25.000 97.500 118.500

JENIS h). i). j). k). l). m). n). o).

Sel ragi/ Yeast Angka jamur Amoeba Telor cacing dalam tanah Telor cacing dalam sayur Telor cacing dalam air Bentos Plankton

2). Bakteri a). Streptococcus sp b). Staphylococcus sp c). Angka kuman d). Coliform total e). Acinetobacter sp f). Aeromonas g). Bacterioides fragillis h). Bacillus sp i). Bordetella sp j). Brucella k). Citrobacter sp l). Edwadsiella sp m). Listeria sp n). Angka udara o). Mycobacterium tuberculose p). Escherichia coli q). Serratia sp r). Erysipelotrix rusippahalae s). Enterobacter sp t). Entercoccus u). Escherichia coli patogen v). Fransiella novicada w). Fusobacterium necrophorus x). Haemophilus sp y). Helicobacter pylori z). Klebsiella sp aa). Mycobacterium sp, resistensi bb). Yersinia sp cc). Salmonella sp dd). Shigella sp ee). Vibrio NAG ff). Vibrio parahemolyticus gg). Neisseria gonorhoeae

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

58.500 58.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 58.500 29.500 29.500 64.350 58.500 29.500 65.500 29.500 29.500 29.500 58.500 58.500 58.500

KETERANGAN

JENIS hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv). ww). xx). yy). zz). aaa). bbb). ccc). ddd). eee). fff). ggg). hhh). iii). jjj). kkk). lll). mmm). nnn). ooo). ppp). qqq). rrr). sss). ttt). uuu). vvv). www). xxx).

Neisseria sp Neisseria meningitidis Vibrio cholera Nocardia sp Campylobacter jejuni Clostridium sp Corynebacterium sp Legionella sp Leptospira sp Psuedomonas sp Proteus sp Providencia sp Flavobacterium sp Lactobacillus sp PPNG test Stomatococcus sp Bacillus Antraxis Cryptococcus Uji Kepekaan Penetapan sub type bakteri Hewan percobaan Biakan jaringan virus campak Uji kepekaan dilusi Biakan jaringan Chlamyda sp Biakan jaringan Mycoplasma sp Koefisien phenol Identifikasi Mikroorganisme dengan Vitek (1 spesies) Uji Kepekaan dengan Vitek (1 spesies) Tes potensi Stapylococcus aureus (toxin) Bacillus cereus (toxin) Group B Streptococcus ( GBS) Staphylococcus aureus Methiciliin Resistent(MRSA) Staphylococcus aureus Oxacilline Resistent(ORSA) Streptococcus pneumoniae Peniciline Resistent Kultur Sensitivity Test dengan Vitex ( Paket) Kultur Sensitivity Test: Sputum Kultur Sensitivitas Test: Darah Kultur Sensitivitas Test: Urine Kultur Sensitivitas Test: Skreet Kultur Sensitivitas Test: Pus Kultur Sensitivitas Test: LCS Kultur Sensitivitas Test: Faeces

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 500.000 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 29.500 29.500 29.500 58.500 58.500 104.500 127.500 127.500 990.000 127.500 1.270.500 1.270.500 127.500 132.000 132.000 127.500 292.500 292.500 292.000 165.000 165.000 292.000 480.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000

KETERANGAN

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 98.000 250.000 200.000 350.000 175.500 58.500 32.500 32.500 60.500 58.500 58.500 68.500 60.500 17.500

BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

27.500 48.000 24.000 25.500 24.500 33.000 39.400 39.400 65.600 65.400 27.500 43.000 230.000 125.000 20.000

BARU BARU BARU

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

212.000 302.500 159.500 159.500 165.500 58.300 82.000 135.000 163.500 204.500

JENIS yyy). zzz). aaaa). bbbb). cccc). dddd). eeee). ffff). gggg). hhhh). iiii). jjjj). kkkk). llll).

Gaal Kultur Listeria sp Candida sp Porphyromonas gingivalis Kultur bakteri Gas gangren MPN coliform MPN coli tinja Angka e.coli Angka estapylococcus aureus Angka salmonella Angka listeria Angka bakteria asam laktat Amies transport

2. Pelayanan Immunologi a. Aggutinasi/Floculasi/HA dan HI Test 1). Anti Streptolisin O / ASTO 2). Widal / Weil felix 3). C Reaktif Protein/ CRP 4). Rheumatoid Factor /RF 5). Test kehamilan 6). VDRL kualitatif 7). VDRL semikuantitatif 8). TPHA 9). Dengue blood 10). ICT Malaria 11). HI pes 12). DHF-HI 13). CD 4 14). NS 1 15). EKG b. ELISA / ELFA 1). IgM Clamydia 2). IGg Clamydia 3). IgM Anti DHF 4). IgG anti DHF 5). Denio rapid 6). HBs Ag 7). Anti HBs 8). Anti HBS titer 9). Anti HBc total 10). IgM anti HBc

KETERANGAN

JENIS 11). 12). 13). 14). 15). 16). 17). 18). 19). 20). 21). 22).

Anti Hbe Hbe Ag Anti HAV total IgM Anti HAV Anti HCV IgM anti HCV Anti HIV (3 metode) HIV Ag (P 24) HIV Duo IgM toxoplasma IgG toxoplasma Toxoplasma Ig G avidity


TARIF TOTAL 191.000 204.500 182.500 169.000 196.500 378.500 188.000 377.000 204.500 150.000 150.000 171.500

KETERANGAN

JENIS 23). 24). 25). 26). 27). 28). 29). 30). 31). 32). 33). 34). 35). 36). 37). 38). 39). 40). 41). 42). 43). 44). 45). 46). 47). 48). 49). 50). 51). 52). 53). 54). 55). 56). 57). 58). 59). 60). 61). 62). 63). 64).

IgM anti CMV IgG anti CMV CMV IgG avidity IgM anti HSV 1 IgG anti HSV 1 IgM anti HSV 2 IgG anti HSV 2 IgG anti rubrlla IgM anti rubella Antigenemia CMV Panel TORCH IgM H pylori IgM laptospira ANA tes IgM Anti cardio lipin IgG anti cardiolipin CEA Ca 15.3 Ca 19.9 Ca 125 AFP PSA T-3 T-4 TSH-s FT 4 FT 3 Ferritin Estradiol Prolaktin LH FSH Progesteron Total IgE IgM campak PCR MTB PCR Flu burung Isolasi virus campak TSH Igm cikungunya Flu burung PCR Igm rubela elisa

3. Pelayanan Toksikologi

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 171.500 169.000 204.500 169.000 169.000 150.000 150.000 175.500 171.500 212.000 918.000 88.000 63.000 35.500 64.000 155.500 155.500 155.500 161.000 220.500 206.500 220.500 99.000 99.000 131.500 133.500 128.000 169.000 170.000 169.000 169.000 171.500 169.000 169.000 171.500 230.000 385.000 706.000 99.000 165.500 700.000 171.500

KETERANGAN

BARU BARU BARU BARU

TARIF TOTAL

JENIS a. Analisa Kualitatif 1). Asam/basa 2). Etanol

Rp. Rp.

5.000 9.000

KETERANGAN

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 9.000 9.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 47.500 47.500 47.500 47.500 47.500 47.500 47.500 47.500 6.000 6.000 6.000 6.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

9.000 22.500 22.500 22.500 14.500 63.500 63.500 63.500 63.500 63.500 63.500 63.500 95.500 95.500 95.500 95.500 95.500 95.500 95.500 317.000 16.000

JENIS 3). 4). 5). 6). 7). 8). 9). 10). 11). 12). 13). 14). 15). 16). 17). 18). 19). 20). 21). 22).

Fenol Metil alkohol Sianida (CN) Merkuri (Hg) Fosfor (P) Arsen (As) Timbal (Pb) Tembaga (Cu) Amfetamin Metamfetamin Ekstasi Ganja (THC) Morfin Cocain Gol. Benzodiazepine Pestisida Nitrat (NO3-N) Nitrit (NO2-N) Karbon monoksida (CO) Sulfida (H2S)

b. Analisa Kuantitatif 1). Derajad keasaman /pH 2). Alkohol 3). Fenol 4). Metil alkohol 5). Sianida (CN) 6). Merkuri (Hg) 7). Arsen (As) 8). Timbal (Pb) 9). Tembaga (Cu) 10). Seng (Zn) 11). Krom (Cr) 12). Kadmium (Cd) 13). Amfetamin 14). Metamfetamin 15). Ekstasi 16). Ganja (THC) 17). Morfin 18). Cocain 19). Gol. Benzodiazepine 20). Pestisida 21). Nitrat (NO3-N)

KETERANGAN

Nitrit (NO2-N) Karbon monoksida (CO) Sulfida (H2S) Asetil kholinesterase Timah (Sn) Nikel (Ni)


TARIF TOTAL 12.000 16.000 16.000 22.500 63.500 63.500

4. Pelayanan Kimia Air a. Kualitas Air 1). Bau 2). Rasa 3). Suhu 4). Warna 5). Daya hantar listrik (DHL) 6). Kekeruhan 7). Zat padat terlarut 8). Derajad keasaman /pH 9). Kebasaan 10). Klor bebas (Cl2) 11). Sisa Klor 12). Klorida (Cl) 13). Oksigen terlarut / DO (elektroda) 14). Oksigen terlarut / DO (tiltrasi) 15). Kesadahan (CaCO3) 16). Zat yang teroksidasi dengan K Mn O4 17). Zat padat tersuspensi (TSS) 18). Salinitas 19). CO2 Agresif 20). Amoniak bebas (NH3-N) 21). Sulfat (SO4) 22). Fluorida (F) 23). Fosfat (PO4) 24). Nitrit (NO2-N) 25). Nitrat (NO3-N) 26). Kebutuhan kimia akan oksigen/COD 27). Residual natrium karbonat (Na2CO3) 28). Sodium Absorpsion Ratio (SAR) 29). Natrium (Na) - Spektro Natrium (Na) - SSA 30). Kalium (K) - Spektro Kalium (K) - SSA 31). Alumunium (Al) - Spektro Alumunium (Al) - SSA

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

2.500 2.500 2.500 13.000 9.000 13.000 40.000 9.000 8.000 4.400 8.000 8.000 8.000 16.000 8.000 8.000 16.000 8.000 40.000 13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 16.000 10.000 33.000 16.000 55.500 16.000 55.500 19.500 55.500

JENIS 22). 23). 24). 25). 26). 27).

KETERANGAN


TARIF TOTAL 38.500 55.500 18.500 55.500 40.000 55.500 22.500 22.500 55.500 16.000 55.500 55.500 24.000 55.500 16.000 55.500 16.000 16.000 55.500 18.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

32.000 21.000 28.000 71.500 317.000 5.000 5.000 5.000 5.000 16.000 18.000 55.500 55.500 55.500 55.500 55.500 55.500 55.500 16.000 55.500 55.500 55.500

JENIS 32). Arsen (As) – Spektro Arsen (As) – SSA 33). Besi (Fe) – Spektro Besi (Fe) – SSA 34). Kadmium (Cd) - Spektro Kadmium (Cd) - SSA 35). Krom Val 6 (Cr 6+) 36). Krom total - Spektro Krom total - SSA 37). Mangan (Mn) - Spektro Mangan (Mn) - SSA 38). Merkuri (Hg) - SSA 39). Timbal (Pb) - Spektro Timbal (Pb) - SSA 40). Tembaga (Cu) - Spektro Tembaga (Cu) - SSA 41). Sianida (CN) 42). Seng (Zn) - Spektro Seng (Zn) - SSA 43). Sulfida (H2S) 44). Kebutuhan oksigen 5 hari pada 20 O C sebagai O2 (BOD) / oksigen terabsorpsi 45). Fenol 46). Deterjen/uji biru metilen 47). Pestisida per gol/jenis -KLT Pestisida per gol/jenis - KG 48). Kecerahan/kejernihan 49). Lapisan minyak 50). Zat terendap 51). Benda terapung 52). Hidrokarbon (HC) 53). Minyak lemak 54). Barium (Ba) 55). Boron (B) 56). Timah (Sn) 57). Kalsium (Ca) 58). Antimon (Sb) 59). Kobalt (Co) 60). Lithium (Li) 61). Magnesium (Mg) - titrasi Magnesium (Mg) - SSA 62). Nikel (Ni) 63). Perak (Ag)

KETERANGAN

Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 55.500 55.500 55.500 24.000

b. Kualitas Udara 1). Debu (udara) 2). Oksidan (O3)-ozon 3). Timbal (Pb) - SSA 4). Nitrogen (NOx) udara 5). Belerang oksida (SO2) 6). Karbon dioksida (CO2) 7). Karbon monoksida 8). Kebisingan

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

32.000 16.000 55.500 16.000 16.000 79.500 13.000 8.000

c. Kualitas Makanan, Minuman, dan Bahannya 1). Analisa Kualitatif a). Bentuk b). Rasa c). Bau d). Warna e). Enzim diastase f). HMF g). Logam h). Reaksi dengan alkohol i). Reaksi identifikasi j). Kelarutan k). Zat warna asing l). Asam benzoat m). Asam salisilat n). Asam formiat o). Ketengikan p). Minyak mineral q). Asam borat/garamnya r). Formalin s). Zat pengawet, NaNO2 t). Zat pengawet, NaNO3 u). Siklamat v). Sakarin w). Alkohol x). Timbal (Pb) y). Arsen (As) z). Merkuri (Hg) aa). Besi (Fe)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

2.500 2.500 2.500 2.500 14.000 14.000 5.000 3.500 12.000 3.500 24.000 12.000 12.000 12.000 3.500 3.500 24.000 12.000 7.500 7.500 24.000 24.000 7.500 9.000 9.000 9.000 9.000

JENIS 64). 65). 66). 67).

Selenium (Se) Silikat (Si) Uranil (U) Zat Padat Terlarut (TDS) Potensiomentri

KETERANGAN

BARU


TARIF TOTAL 9.000 9.000 9.000 71.500 14.000 79.500 79.500 79.500 79.500 79.500 14.000 14.000 12.000 12.000 51.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

5.000 5.000 5.000 9.000 2.500 93.500 25.500 14.000 51.000 51.000 51.000 32.000 51.000 13.000 13.000 32.000 32.000 30.000 32.000 14.500 42.500 14.500 25.500 25.500 25.500 25.500

JENIS bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp).

Sianida (CN) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Pestisida per gol/jenis Sorbitol Aflatoksin Asam bongkrek Toksalbumin Toksoflavin Zat pengawet Zat pemanis buatan Metil -p-hidroksi benzoat Metanol Fenol Akuadestilata

2). Analisa Kuantitatif a). Indeks bias b). Rotasi optik c). Berat jenis d). Derajat keasaman/pH e). Keasaman f). Kadar sineol g). Serat kasar h). Kalium klorat i). Asam benzoat j). Asam salisilat k). Asam formiat l). Asam borat/garamnya m). Formalin n). Zat pengawet, NaNO2 o). Zat pengawet, NaNO3 p). Siklamat q). Sakarin r). Protein s). Angka peroksida t). Bilangan asam u). Bilangan iodium v). Bilangan penyabunan w). Glukosa x). Laktosa y). Sakarosa z). Amylum

KETERANGAN

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 18.000 18.000 30.000 12.000 12.000 18.000 35.500 18.000 18.000 18.000 25.500 18.000 18.000 22.500 55.500 44.500 55.500 22.500 22.500 55.500 55.500 317.000 70.000 70.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

13.500 10.000 11.000 7.500 11.000 8.000 11.000 7.000 11.000 9.000 11.000 8.000 8.500 8.500 8.500 7.500 10.000 7.500

JENIS aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv). ww). xx).

Kadar air Kadar abu Kadar lemak/minyak nabati Kalsium Magnesium Natrium klorida Caustic soda cair Vitamin C Kalium iodat (KIO3) Iodium sebagai KI Al2O3 P2O5 / PO4 Alkohol Fluorida (F) Timbal (Pb) Arsen (As) Merkuri (Hg) Besi (Fe) Sianida (CN) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Pestisida per gol/jenis Krom (Cr) Kadmium (Cd)

5. Pelayanan Hematologi a. Golongan darah ABO b. Lekosit,hitung jenis Lekosit,hitung jenis (Automatic Analyzer) c. Eritrosit, hitung jumlah Eritrosit,hitung jumlah (Automatic Analyzer) d. Trombosit, hitung jumlah Trombosit,hitung jumlah (Automatic Analyzer) e. Hitung jumlah lekosit Lekosit, hitung jumlah (Automatic Analyzer) f. Hitung jumlah retikulosit Retikulosit (Automatic Analyzer) g. Laju endap darah h. MCV/VER i. MCH/HER j. MCHC/KHER k. Hematokrit l. LPB m. Masa pendarahan

KETERANGAN

BARU BARU

JENIS n. Masa pembekuan

Rp.

TARIF TOTAL 7.500

KETERANGAN


TARIF TOTAL 29.000 23.000 7.500 15.000 14.500 14.500 22.000 22.000 22.500 39.500 38.500 22.000 23.000 59.000 63.500 63.500 63.500 63.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

19.500 17.000 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 9.000 5.500 23.000 23.000 16.000 14.500 16.000 17.000 14.500 14.500 16.000 24.000 13.000 14.500

JENIS o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z. aa. bb. cc. dd. ee. ff.

Darah lengkap Darah rutin Percobaan pembendungan Euglobolin (SIA) Eosinofil, hitung jumlah Hemoglobin Ham test Sugar water test Masa trombin Ketahanan Osmotik Fibrinogen Trombo test Morfologi darah tepi LE Sel Neutrophyl Alkaline Phosphatase Niroblue Tetrazoleum Peroksidase Sudan Black B

6. Pelayanan Kimia Klinik a. Urin lengkap b. Carik celup urin c. Berat jenis d. Bilirubin e. Darah f. Ketone g. Protein h. pH/reaksi i. Reduksi j. Sedimen k. Urobilin l. Analisa sperma m. Analisa batu ginjal n. Klorida o. Albumin p. Alkali fosfatase q. Asam urat r. Bilirubin total s. Bilirubin direct t. Cholesterol u. Fosfat Anorganik v. Glukosa w. HDL

KETERANGAN

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 16.000 16.000 14.500 16.000 38.000 16.000 17.000 17.000 14.500 14.500 17.500 38.000 28.000 29.500 26.000 14.500 34.500 41.500 23.500 23.500 50.500 50.500 50.500 50.000 70.000


138.000 121.000 121.000 235.000 162.500 150.500 114.000 240.000 286.000 286.000 104.500 246.000 246.000 186.500 181.500

JENIS x. y. z. aa. bb. cc. dd. ee. ff. gg. hh. ii. jj. kk. ll. mm. nn. oo. pp. qq. rr. ss. tt. uu. vv.

Kalium Kalsium Kreatinin LDL LDH Natrium SGOT SGPT Total protein Urea Trigliserid Cholinesterase Kreatinin kinase/CPK Kreatinin kinase MB/CKMB Gamma GT Globulin Porfirin LDL Direk COD mbs Direk COD mbs Indirek Fibrinogen APPT APTT Serum besi (Fe) TIBC

7. Pelayanan Strain/Media/Reagen, dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) a. Strain/Media dan Reagen 1). Strain Kuman a). Acinetobacter calcoaceticus b). Bacillus cereus c). Bacillus stearothermophilus d). Bacteriodes fragilis e). Brahamalla catharralis f). Citrobacter freundi g). Enterobacter aerogenes h). Escherichia coli i). Hemophilus influenza j). Hemophilus parainfluenza k). Klebsiella pneumoniae l). Neisseria gonorhoeae m). Neisseria meningitidis n). Pseudomonas aeruginosa o). Staphylococcus aureus

KETERANGAN

BARU BARU

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 181.500 321.000 321.000 321.000 321.000 114.000 114.000 114.000 189.000 183.000 160.000 234.000 234.000 145.500 310.000 310.000 310.000 350.000 350.000 321.000 350.000 300.000


282.500 4.941.000 12.500 24.500 24.500 6.000 36.500 36.500 6.000 12.500 36.500 12.500 12.500 6.000 6.000 6.000 6.000 8.000 6.000 6.000

JENIS p). q). r). s). t). u). v). w). x). y). z). aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk).

Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Proteus mirabilis Proteus vulgaris Proteus retgeri Salmonella typhimurium Shigella flexneri Serratia marcescens Vibrio cholera 01 Vibrio cholera non 01 Yersenia enterocolitica Clostridium welchii Clostridium botulinum Porphyromonas gingivalis

Fusobacterium necrophorus Aggregatibacter actinomyketemcomitans Streprococcus mutans Actinobacillus achinomycetem comitans Candida albican

2). Media dan Reagen a). SRBC-pes ( Vial 100 test ) b). Antigen F1 pes per botol ( 4 mg ) c). MSA ( per plate ) d). DN Ase ( per tabung ) e). KF.Agar ( per tabung ) f). Arginine ( per tabung ) g). Brucella Kanamycin ( per plate ) h). SPS Agar ( pr plate ) i). BHI Broth ( per tabung ) j). Bile Esculin ( per tabung ) k). Chocolate Agar ( per plate ) l). Deret Gula ( 1 set ) m). Glucose Of ( per tabung ) n). Acetat Agar ( per tabung ) o). L I A ( per tabung ) p). MIO ( per tabung ) q). Malonat Broth ( per tabung ) r). Nutrien Gelatin ( per tabung ) s). Nitrat Agar ( per tabung ) t). P A A ( per tabung )

KETERANGAN

BARU BARU BARU BARU BARU BARU

JENIS u). v). w). x). y). z).

Sulfur Motylity Agar ( per tabung ) Simmons Citrat ( per tabung ) S I M ( per tabung ) Urease ( per tabung ) C T A ( per tabung ) TSIA ( per tabung )


TARIF TOTAL 5.000 5.000 5.000 5.000 24.500 6.000

KETERANGAN

JENIS aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv). ww). xx). yy). zz).

T S A ( per tabung ) Blood Plate Agar Plate ( per plate ) Mac.Conkey Agar Plate ( per plate ) Triple Sugar Iron Agar ( per plate ) Muller Hilton ( per plate ) Coklat Agar ( per plate ) Vaksin Hepatitis B ( per Vial ) Plasma Citrat Darah Kambing Cat Zhiel Nelsen A, B, C @ 100 ml (1:4:1/1:3:1) Cat Gram A, B, C D @ 100 ml Larutan Hayem 100 ml Larutan Turk 100 ml EOSIN 2 % 100 ml Lugol 100 ml

AgNO3 ( per gram ) AgNO3 0,1 N ( per 100 ml ) Alcohol 70% ( per 250 ml ) Alkali Azida ( per 100 ml ) Amino antipirin ( per 100 ml ) Amylum 1% ( per 100 ml ) Aquabides ( per 10 liter ) BaCl2 10 % ( per 100 ml ) Blood Streptococcus Plate ( per plate ) Borded gengow ( per gram ) Buffer AMM Acetat ( per 100 ml ) Buffer fluorida ( per 100 ml ) Buffer kesadahan pH 10 ( per 100 ml ) Buffer phospate ( per tabung ) Buffer phospate cair ( per 100 ml ) Buffer sulfat ( per 100 ml ) Diphenyl Carbaride ( per 100 ml ) EBT ( per 50 gr ) Ether Alcohol ( per 100 ml ) Ether Pekat ( per 50 ml ) Fanadat molibdat ( per 100 ml ) Feroin ( per 100 ml ) Ferra Ammonium Sulfat 0,1 N ( per 100 ml ) H2SO4 1% ( per 100 ml ) H2SO4 1:1 ( per 100 ml ) H2SO4 4 N ( per 100 ml ) H2SO4 6 N ( per 100 ml ) H2SO4 pekat ( per 100 ml )

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 6.000 19.500 12.500 6.000 8.000 36.500 99.000 16.500 275.000 198.000 154.000 198.000 198.000 165.000 110.000 110.000 37.500 175.000 50.000 255.000 150.000 37.500 30.000 22.000 22.000 10.000 165.000 100.000 100.000 5.000 150.000 165.000 120.000 100.000 100.000 100.000 75.000 300.000 25.000 40.000 37.500 20.000 30.000 46.000

KETERANGAN

BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU

JENIS

HCL 37% ( per 100 ml ) Hidroksilamin 10% ( per 100 ml ) K Na Tartrat 3% ( per 100 ml ) K2C2O2 0,025 N ( per 100 ml ) Kalium Perdoqsodisulfat ( per 50 gram ) KMnO4 0,1 N ( per 100 ml ) Mac.Conkey Serbuk ( per gram ) Methylen Blue 20% ( per 100 ml ) MnSO4 ( per 100 ml ) Na EDTA 0,01 M ( per 100 ml ) Na Miring ( per tabung ) NASH ( per 100 ml ) Nesstler ( per 100 ml ) NH4CNS 20% ( per 100 ml ) NH4OH 10% ( per 100 ml ) NH4OH 2% ( per 100 ml ) NHO3 10 % ( per 100 ml ) Pepton ( per gram ) Phenamtholin ( per 100 ml ) R Khusus Mn ( per 100 ml ) Reagen COD + H9SO4 ( per 100 ml ) Reagen COD + tanpa H9SO4 ( per 100 ml ) Salmonella Shigella Agar ( per tabung ) SIM cair ( per 100 ml ) Sorbitol larutan 20% ( per 10 gram ) Thio 0,025 N ( per 100 ml ) Vanadat Molibdat ( per 100 ml ) b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Per Periode 1). Preparat mikrokopis BTA 2). Preparat mikrokopis Telur Cacing 3). Preparat mikrokopis Malaria 4). PME kultur Mikrobiolgi dan Uji kepekaan ( Sensitivity test ) 5). PME Regional Mikroskopis Bakteri Tahan Asam ( BTA ) 6). PME Regional Mikroskopis Malaria 7). PME Regional Mikroskopis Telur Cacing 8). PME Regional Kimia Klinik 9). PME Regional Urinalisa

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF TOTAL 198.000 75.000 30.000 20.000 125.000 35.000 6.000 100.000 200.000 30.000 5.500 50.000 560.000 100.000 22.000 5.000 20.000 5.000 120.000 250.000 100.000 25.000 15.000 90.000 50.000 22.000 67.000

Rp. Rp. Rp.

9.000 9.000 9.000

Rp.

605.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

275.000 275.000 275.000 385.000 385.000

KETERANGAN BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU

TARIF TOTAL

JENIS

KETERANGAN

C. Jasa Pelayanan Kesehatan di Balai Pelatihan Kesehatan (BAPELKES) 1. Pelayanan Rawat Jalan a. Jasa pelayanan rawat jalan KIA b. Jasa pelayanan USG 2. Pelayanan Rawat Inap / Hari a. Jasa pelayanan rawat inap ibu melahirkan b. Jasa pelayanan rawat inap bayi baru lahir normal c. Jasa pelayanan rawat inap bayi prematur / kelainan 3. Pelayanan tindakan medik a. Jasa tindakan medik persalinan normal b. Jasa tindakan medik persalinan patologis c. Jasa tindakan medik evakuasi manual plasenta d. Jasa tindakan medik pemasangan IUD e. Jasa tindakan medik pelepasan IUD f. Jasa tindakan medik pelepasan IUD dengan penyulit g. Jasa tindakan medik pemasangan implant h. Jasa tindakan medik pelepasan implant i. Jasa tindakan medik PAP Smear j. Jasa tindakan medik jahit luka perineum k. Jasa tindakan medik tindik telinga l. Jasa tindakan medik pasang infus m. Jasa tindakan medik oksigenasi n. Jasa tindakan medik resusitasi o. Jasa tindakan medik Pil KB p. Jasa tindakan medik suntik KB q. Jasa tindakan medik kontrol / pemeriksaan KB 4. Pelayanan Pemeriksaan laboratorium a. Jasa pemeriksaan Hemoglobin b. Jasa pemeriksaan Gula darah c. Jasa pemeriksaan Tes Kehamilan d. Jasa pemeriksaan Protein urine 5. Jasa pelayanan konsultasi medik 6. Jasa rujukan pasien ke RS 7. Jasa rujukan pasien ke RS

Rp. Rp.

11.000 BARU 25.000 BARU

Rp. Rp. Rp.

105.000 BARU 22.500 BARU 35.000 BARU

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

170.000 255.000 85.000 60.000 60.000 90.000 60.000 60.000 22.000 15.000 18.000 42.500 25.000 43.000 6.000 20.000 10.000

BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU


10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 50.000 55.000

BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA,

JENIS

TARIF TOTAL

KETERANGAN

HAMENGKU BUWONO X

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TANGGAL STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN JENIS

TARIF

A. Jasa Pelayanan Pelatihan Kesehatan Masyarakat di Balai Pelatihan Kesehatan (BAPELKES) 1. Jasa Diklat Komunitas Kampus 1 Kalasan a. Paket Diklat Komunitas program setingkat S1/D4 1). Jumlah Peserta > 100 orang 2). Jumlah Peserta 50-99 orang 3). Jumlah Peserta > 50 orang b. Paket Diklat Komunitas program setingkat D3 1). Jumlah Peserta > 100 orang 2). Jumlah Peserta 50-99 orang 3). Jumlah Peserta > 50 orang c. Paket Diklat Komunitas program setingkat SMA 1). Jumlah Peserta > 100 orang 2). Jumlah Peserta 50-99 orang 3). Jumlah Peserta > 50 orang 2. Jasa Diklat Komunitas Kampus 2 Godean a. Diklat Komunitas program setingkat S1/D4 1). Jumlah Peserta >= 50 orang 2). Jumlah Peserta > 50 orang b. Diklat Komunitas program setingkat D3 1). Jumlah Peserta >= 50 orang 2). Jumlah Peserta > 50 orang c. Diklat Komunitas program setingkat SMA 1). Jumlah Peserta >= 50 orang 2). Jumlah Peserta > 50 orang 3. Jasa Diklat Klinik a. Diklat Pembimbingan Diklat Klinik setingkat S1/D4 b. Diklat Pembimbingan Diklat Klinik setingkat D3 c. Diklat Pembimbingan Diklat Klinik setingkat SMA

Rp. Rp. Rp.

52.000 org/hari 54.500 org/hari 59.500 org/hari

Rp. Rp. Rp.


Rp. Rp. Rp.


Rp. Rp.

32.000 org/hari 34.000 org/hari

Rp.


Rp. Rp.


Rp. Rp. Rp.

30.000 org/minggu 25.000 org/minggu 17.500 org/minggu

KETERANGAN

JENIS 4. Jasa Penyelenggadaan Kegiatan Ilmiah 5. Jasa Pelatihan Swadana 6. Jasa Pelatihan Outbond

TARIF Rp. Rp. Rp.

KETERANGAN 3.000 org/hari 2.000 org/hari 2.000 org/hari

B. Jasa Latihan Ketrampilan di Balai Latihan Kerja dan Pengembangan Produktivitas (BLKPP eks. BLK) 1. Bahasa (per jam / siswa) a. Bahasa Inggris Tk.Dasar (1 bulan) b. Bahasa Inggris Tk.Menengah (3 bulan) c. Bahasa Inggris Tk. Atas (2,5 bulan) d. English For Tourism (1 bulan) e. English For Office & Business (1 bulan) f. Basic Technical English (1 bulan) g. English For A Job Seeker (1 bulan) h. Bahasa Jepang (1 bulan) i. Basic English Course j. English For Hotel Staf k. English For A Shop Assistant l. English For Travelling m. English For Restaurant n. English For Guide o. Special Conversation Class p. English For Job Seekers q. English For Children r. Bahasa Jepang


192.000 576.000 432.000 192.000 192.000 192.000 288.000 200.000 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 1.250

per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per 2,5 bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa

2. Komputer (per jam / siswa) a. Komputer Tk. Dasar (1 bulan) b. Komputer Tk. Menengah (3 bulan) c. Komputer Tk. Atas (2,5 bulan) d. Dbase Interaktif dan Program (1 bulan) e. Tek & Perakitan Komputer (3 minggu) f. Komputer Akuntansi (3 minggu) g. Internet (3 hari) h. Dbase Interaktif dan Program i. MS Office j. MS Office Lanjutan k. Komputer Akuntansi l. Teknisi dan Perakitan Komputer m. Internet


240.000 720.000 540.000 240.000 500.000 180.000 42.000 1.500 1.500 1.500 1.500 5.000 3.500

per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per 2,5 bulan per siswa per bulan per siswa per 3 minggu per siswa per 3 minggu per siswa per 3 hari per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa

JENIS

TARIF

KETERANGAN

3. Otomotif (per jam / siswa) a. Motor Bakar Tk.Dasar (1 bulan) b. Motor Bakar Tk.Menengah (3 bulan) c. Motor Bakar Tk.Atas (2,5 bulan) d. Sepeda Motor (1 bulan) e. Sepeda Motor Special (2 bulan) f. Mobil Bensin (1 bulan) g. Mobil Diesel (1 bulan) h. Montir Sepeda Motor i. Tune Up Sepeda Motor j. Montir Sepeda Spesial k. Montir Mobil Bensin l. Montir Mobil Diesel m. Motor Bakar (Bensin+Diesel) n. Tune Up Mobil


352.000 1.056.000 792.000 304.000 608.000 320.000 352.000 1.900 8.000 1.900 2.000 2.200 2.200 9.400

per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per 2,5 bulan per siswa per bulan per siswa per 2 bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa

4. Aneka Kerajinan (per jam / siswa) a. Menjahit Tk. Dasar (1 bulan) b. Menjahit Tk. Menengah (3 bulan) c. Menjahit Tk. Atas (2,5 bulan) d. Bordir Tk. Dasar (1 bulan) e. Bordir Tk. Menengah (3 bulan) f. Bordir Tk. Atas (2,5 bulan) g. Sablon (1 bulan) h. Menjahit i. Menjahit Lanjutan j. Bordir k. Ukir Kayu l. Sablon


240.000 720.000 540.000 240.000 720.000 540.000 320.000 1.500 1.500 1.500 2.000 2.000

per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per 2,5 bulan per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per 2,5 bulan per siswa per bulan per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa

5. Teknologi Mekanik (per jam / siswa) a. Mesin Logam Tk.Dasar (1 bulan) b. Mesin Logam Tk.Menengah (3 bulan) c. Mesin Logam Tk. Atas (2,5 bulan) d. Las Listrik Tk. Dasar (1 bulan) e. Las Listrik Tk. Menengah (3 bulan) f. Las Listrik Tk. Atas (2,5 bulan) g. Las Karbid (1 bulan) h. Las CO2 (1 bulan) i. Teknisi Mekanik (2 bulan)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

256.000 768.000 576.000 368.000 1.104.000 828.000 288.000 352.000 544.000

per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per 2,5 bulan per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per 2,5 bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per 2 bulan

JENIS j. k. l. m. n. o. p.

CNC (Milling dan Bubut / 2 minggu) Mesin Logam Las Karbid Las CO2 Teknisi Mekanik Las Listrik CNC Milling dan Bubut

TARIF

KETERANGAN


440.000 1.600 1.800 2.200 1.700 2.300 5.500

per siswa per 2 minggu per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa

6. Listrik (per jam / siswa) a. Mesin Listrik Tk. Dasar (1 bulan) b. Mesin Listrik Tk. Menengah (1 bulan) c. Mesin Listrik Tk. Atas (1 bulan) d. Instalasi Listrik (1 bulan) e. Teknik Pendingin (1 bulan) f. Instalasi Tenaga (1 bulan) g. Menggulung Motor (1 bulan) h. Teknisi Listrik (3 bulan) i. Instalasi Listrik j. Teknik Pendingin k. Instalasi Tenaga l. Menggulung Motor m. Teknisi Listrik


208.000 624.000 468.000 208.000 256.000 208.000 240.000 624.000 1.300 1.600 1.300 1.500 1.300

per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa

7. Elektronika (per jam / siswa) a. Elektronika Tk. Dasar (1 bulan) b. Elektronika Tk. Menengah (TV / 3 bulan) c. Teknik Digital (1 bulan) d. Teknisi HP (1 bulan) e. Elektronika f. Televisi Hitam Putih dan Warna g. TV Warna h. Teknik Digital i. Teknisi HP

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

216.000 648.000 256.000 280.000 1.350 1.350 1.350 1.600 1.750

per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa

8. Bangunan (per jam / siswa) a. Furniture Tk. Dasar (1 bulan) b. Furniture Tk. Menengah (3 bulan) c. Furniture Tk. Atas (2,5 bulan) d. Kayu Umum Tk. Dasar (1 bulan) e. Kayu Umum Tk. Menengah (3 bulan) f. Kayu Umum Tk. Atas (2,5 bulan)


240.000 720.000 540.000 240.000 720.000 540.000

per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per 2,5 bulan per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per 2,5 bulan

JENIS g. h. i. j. k. l.

TARIF

KETERANGAN

Teknik Bubut (1 bulan) Operator Mesin Kayu (1 bulan) Teknik Bubut Operator Mesin Kayu Mebel Konstruksi


240.000 240.000 1.500 1.500 1.500 1.500

per siswa per bulan per siswa per bulan per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa

9. Perhotelan (per jam / siswa) a. Perhotelan Tk. Dasar (1 bulan) b. Perhotelan Tk. Menengah (3 bulan) c. Perhotelan Tk. Atas (2,5 bulan) d. Food & Beverage (1,5 bulan) e. FB. Product (1 bulan) f. FB. Service (1 bulan) g. House Keeping (Tata Graha / 1 bulan) h. Room Division (1,5 bulan) i. Food & Baverage j. House Keeping k. Food & Baverage Service l. Food & Baverage Product m. Room Division


272.000 816.000 612.000 408.000 320.000 272.000 272.000 408.000 1.700 1.700 1.700 1.700 1.700

per siswa per bulan per siswa per 3 bulan per siswa per 2,5 bulan per siswa per 1,5 bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per bulan per siswa per 1,5 bulan per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa per jam per siswa

1. Penyuluhan Produktivitas (per kali) a. Sektor Industri b. Sektor Jasa c. Sektor Perdagangan d. Sektor Pendidikan

Rp. Rp. Rp. Rp.

500.000 500.000 500.000 500.000

2. Pengukuran Produktivitas a. Produktivitas Perusahaan b. Produktivitas individu

Rp. Rp.

1.000.000 280.000

C. Jasa Latihan Pengukuran Produktivitas di Balai Latihan Kerja dan Pengembangan Produktivitas (BLKPP eks. BPPK)

per kegiatan per kegiatan per kegiatan per kegiatan

per perusahaan per orang

D. Jasa Latihan dan Pelayanan Lingkungan Kerja, Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Balai Hiperkes dan Keselamatan Kerja 1. Pelatihan Hiperkes dan Keselamatan Kerja (per orang/paket) 1). Pelatihan HPKK Bagi Dokter 2). Pelatihan HPKK Bagi Paramedis

Rp. Rp.

600.000 per orang per paket 250.000 per orang per paket

JENIS 3). 4). 5). 6).

Pelatihan HPKK bagi Teknisi Pelatihan HPKK Bagi Pengelola Jasa Boga Pelatihan Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran Pelatihan HPKK bagi mahasiswa

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp.

KETERANGAN

250.000 200.000 300.000 50.000

per orang per paket per orang per paket per orang per paket per orang per paket

E. Jasa Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Khusus Paru Respira 1. Pelayanan Penelitian dan PKL a. Penelitian : Per hari per orang b. PKL : per hari per orang 1). D3 2). S1 3). S2 dan S3

Rp.

3.000

Rp. Rp. Rp.

5.000 6.000 7.000

Rp. Rp.

82.500 / 2 mg 3.300 / Org

F. Jasa Pelayanan Kesehatan di Balai Laboratorium Kesehatan (BALABKES) 1. Diklat / Pelatihan, Magang, dan Penelitian a. Ijin masuk PKL / Magang / Penelitian b. Konsultasi hasil pemeriksaan

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

HAMENGKU BUWONO X

KETERANGAN

BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU

BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU BARU

KETERANGAN BARU BARU BARU

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

GUBERNUR H ISTIMEWA YOGYAKARTA,

AMENGKU BUWONO X

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF TOTAL

Recommend Documents