LAMPIRAN
: PERATURAN DAERAH KOTA PASURUAN NOMOR : 14 TAHUN 2008 TANGGAL : 14 April 2008
TARIF RETRIBUSI PERIZINAN BIDANG KESEHATAN Izin Baru NO 1.
NAMA PERIZINAN Izin Kerja / Praktik Tenaga Kesehatan
JENIS
MASA BERLAKU
TARIF (Rp)
PERSYARATAN Semua persyaratan perizinan bidang kesehatan diatur dalam Peraturan Walikota
a. SIP Dokter / Dokter Gigi
Sesuai masa berlaku STR
150,000
b. SIP Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
Sesuai masa berlaku STR
200,000
c. SIK Perawat / Perawat Gigi
Sesuai masa berlaku SIP/SIPG
100,000
d. Surat Izin Praktik Pera wat (SIPP)
Sesuai masa berlaku SIP
125,000
e. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada sarana pelayanan kesehatan
Sesuai masa berlaku SIB
100,000
f. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) untuk praktik perse orang an / berkelompok
Sesuai masa berlaku SIB
125,000
Berlaku 3 tahun
150,000
h. SIK Asisten Apoteker
Sesuai masa berlaku SIAA
100,000
i. Surat Izin Praktik Fisio terapis(SIPF) pada sarana pelayanan kesehatan
Sesuai masa berlaku SIF
100,000
j. Surat Izin Praktik Fisio terapis(SIPF) untuk praktik perseorang an / berkelompok
Sesuai masa berlaku SIF
125,000
k. Surat Izin Praktik Tera pis Wicara (SIPTW) pada sarana pelayanan kesehatan
Sesuai masa berlaku SITW
100,000
l. Surat Izin Praktik Tera pis Wicara (SIPTW) un uk praktik per seorang an / berkelompok
Sesuai masa berlaku SITW
125,000
m. SIK Refraksi onis Optisien
Sesuai masa berlaku SIRO
100,000
n. SIK Radiografer
Sesuai masa berlaku SIR
100,000
g. Visum Apoteker
1
TARIF RETRIBUSI PERIZINAN BIDANG KESEHATAN Izin Baru NO
NAMA PERIZINAN
MASA BERLAKU
TARIF (Rp)
PERSYARATAN
a. Izin Semen tara Penye lenggaraan Sarana Pela yanan Medik Dasar
Berlaku 6 bulan
200,000
Semua persyaratan perizinan bidang kesehatan diatur dalam Peraturan Walikota
b. Izin Tetap Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Medik Dasar
Berlaku 5 tahun
1,000,000
c. Izin Semen tara Penye lenggaraan Praktik Ber kelompok Dokter / Dokter Gigi Spesialis
Berlaku 1 tahun
250,000
d. Izin Tetap Penyelenggaraan Praktik Berkelompok / Dokter Gigi Spesialistik
Berlaku 5 tahun
750,000
e. Izin Semen tara Rumah Sakit Umum / Rumah Sakit Khusus
Berlaku 1 tahun
1,000,000
f. Izin Tetap PenyelenggaraanRumah Sakit Umum / Rumah Sakit Khusus
Berlaku 5 tahun
5,000,000
g. Izin Penye lenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta
Berlaku 5 tahun
1,000,000
Berlaku selama Apotek masih aktif serta APA masih melaksanakan peker jaan dan memenuhi persyaratan
600,000
i. Izin Toko Obat
Berlaku 3 tahun
300,000
j. Izin Penye lenggaran Optikal
Berlaku 3 tahun
300,000
k. Izin Pelaya nan Reha bilitasi Penya lahgunaan dan Ke ter gantungan NAPZA
Berlaku 3 tahun
500,000
JENIS
h. Surat Izin Apotek (SIA)
2
TARIF RETRIBUSI PERIZINAN BIDANG KESEHATAN Izin Baru MASA BERLAKU
TARIF (Rp)
PERSYARATAN
a. Surat Ter daftar Peng obat Tradisi onal (STPT)
Berlaku 3 tahun
25,000
Semua persyaratan perizinan bidang kesehatan diatur dalam Peraturan Walikota
b. Surat Ter daftar Peng obat Tradisi onal (STPT)
Berlaku 3 tahun
100,000
NO
NAMA PERIZINAN
JENIS
3.
Izin / Pendaf taran Peng obatan Tradi sional
3
TARIF RETRIBUSI PERIZINAN BIDANG KESEHATAN Izin Perpanjangan NO 1.
NAMA PERIZINAN Izin Kerja / Praktik Tenaga Kesehatan
JENIS
MASA BERLAKU
TARIF (Rp)
PERSYARATAN Semua persyaratan perizinan bidang kesehatan diatur dalam Peraturan Walikota
a. SIP Dokter / Dokter Gigi
Sesuai masa berlaku STR
120,000
b. SIP Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
Sesuai masa berlaku STR
160,000
c. SIK Perawat / Perawat Gigi
Sesuai masa berlaku SIP/SIP G
80,000
d. Surat Izin Praktik Pera wat (SIPP)
Sesuai masa berlaku SIP
100,000
e. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada sarana pelayanan kesehatan
Sesuai masa berlaku SIB
80,000
f.
Sesuai masa berlaku SIB
100,000
Berlaku 3 tahun
120,000
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) untuk praktik perse orangan / berkelompok
g. Visum Apoteker h.
SIK Asisten Apoteker
Sesuai ma sa berlaku SIAA
80,000
i.
Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF) pada sarana pelayanan kesehatan
Sesuai masa berlaku SIF
80,000
Sesuai masa berlaku SIF
100,000
k. Surat Izin Praktik Tera pis Wicara (SIPTW) pada sarana pelayanan kesehatan
Sesuai masa berlaku SITW
80,000
l.
Sesuai masa berlaku SITW
100,000
m. SIK Refraksionis Optisien
Sesuai masa berlaku SIRO
80,000
n. SIK Radiografer
Sesuai masa berlaku SIR
80,000
j. Surat Izin Praktik Fisio terapis(SIPF) untuk praktik perseorang an / berke lompok
Surat Izin Praktik Tera pis Wicara (SIPTW) untuk praktik perseorang an / berke lompok
4
TARIF RETRIBUSI PERIZINAN BIDANG KESEHATAN Izin Perpanjangan MASA BERLAKU
TARIF (Rp)
PERSYARATAN
a. Izin Semen ra Penye lenggaraan Sarana Pela yanan Medik Dasar
Berlaku 6 bulan
160,000
Semua persyaratan perizinan bidang kesehatan diatur dalam Peraturan Walikota
b. Izin Tetap Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Medik Dasar
Berlaku 5 tahun
800,000
c. Izin Tetap Penyelenggaraan Praktik Berkelompok / Dokter Gigi Spesialistik
Berlaku 5 tahun
600,000
d. Izin Semen tara Rumah Sakit Umum / Rumah Sakit Khusus
Berlaku 1 tahun
800,000
e.
Izin Tetap PenyelenggaraanRumah Sakit Umum / Rumah Sakit Khusus
Berlaku 5 tahun
f. Izin Penye lenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta
Berlaku 5 tahun
800,000
g. Izin Toko Obat
Berlaku 3 tahun
240,000
h.
Berlaku 3 tahun
240,000
Berlaku 3 tahun
400,000
NO
NAMA PERIZINAN
JENIS
2.
Izin Sarana Kesehatan Swasta
Izin Penye lenggaran Optikal
i. Izin Pelaya nan Rehabi litasi Penya lahgunaan dan Keter gantungan NAPZA
4,000,000
5
TARIF RETRIBUSI PERIZINAN BIDANG KESEHATAN Izin Perpanjangan MASA BERLAKU
TARIF (Rp)
PERSYARATAN
a. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT)
Berlaku 3 tahun
20,000
Semua persyaratan perizinan bidang kesehatan diatur dalam Peraturan Walikota
b. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT)
Berlaku 3 tahun
80,000
NO
NAMA PERIZINAN
JENIS
3.
Izin / Pendaf taran Peng obatan Tradi sional
Disalin sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM
WALIKOTA PASURUAN,
Ttd,
Ttd,
SUDIONO, SH. MHum. Pembina Tingkat I NIP. 510 100 879
AMINUROKHMAN
6
