TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKAT

LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 20 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKAT

NO

I

JENIS PELAYANAN

REKAM MEDIK Rekam Medik

SATUAN

TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN (Rp.) (Rp.)

JUMLAH

kunjungan

4.000

2.000

kunjungan kunjungan

3.000 12.500

5.000 17.500

hari perawatan hari perawatan kunjungan kunjungan kunjungan per 6 jam

15.000 55.000 8.000 12.000 3.000 6.500

35.000 45.000 15.000 28.000 3.000 5.500

50.000 100.000 23.000 40.000 6.000 12.000

Tindakan sederhana Mata Spoeling kanalis lakrimalis Epilasi Ekstraksi korpus alineum konjungtiva Ekstirpasi korpal kornea Lithiasis Probing ductus nasolacrimalis Sondage Irigasi Korpal Irigasi Trauma Kimia Mata

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

10.000 10.000 7.500 12.500 10.000 12.500 10.000 5.000 7.500

20.000 20.000 22.500 25.000 15.000 22.500 15.000 10.000 12.500

30.000 30.000 30.000 37.500 25.000 35.000 25.000 15.000 20.000

THT Parasentesa Tampon hidung Kaustik Irigasi hidung / Sinus Ekstraksi Serumen Ekstirpasi Granulasi / polip telinga Suction Pungsi Sinus Ekstirpasi Keloid Ekstraksi Corpal Hidung Ekstraksi Corpal Telinga Ekstraksi Corpal Tenggorok Irigasi Telinga Rawat Luka & Ganti Balut

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

10.000 9.000 9.000 13.500 10.000 13.500 6.000 18.000 18.000 7.500 7.500 7.500 10.000 6.000

25.000 18.000 18.000 13.500 20.000 13.500 12.000 42.000 42.000 22.500 22.500 22.500 20.000 12.000

35.000 27.000 27.000 27.000 30.000 27.000 18.000 60.000 60.000 30.000 30.000 30.000 30.000 18.000

tindakan tindakan tindakan

50.000 70.000 135.000

100.000 155.000 265.000

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

50.000 50.000 50.000 2.000 4.000 6.000

450.000 750.000 950.000 8.000 11.000 34.000

II PELAYANAN RAWAT JALAN Klinik Dasar Klinik Spesialis III RAWAT INAP UMUM RAWAT INAP SEMENTARA Observasi Kamar Visite dokter umum Visite dokter spesialis Rekam Medis Rawat Inap Pemberian O2

KETERANGAN

6.000

8.000 30.000 Rubah

IV TINDAKAN MEDIK OPERATIF

KULIT: Couter : Sedang Berat Sangat Berat Couter kondiloma akuminata : Ringan - sedang Berat Sangat Berat Ganti Balut Kecil Ganti Balut Sedang Ganti Balut Berat-Sangat Berat

Page 1

150.000 Rubah 225.000 Rubah 400.000 Rubah 500.000 800.000 1.000.000 10.000 Baru 15.000 Baru 40.000 Baru

LAMP. III BKIM.xls

NO

JENIS PELAYANAN

SATUAN

TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN (Rp.) (Rp.)

JUMLAH

OPERASI KECIL Mata: Hordeolom Chalazion Eksterpasi Granuloma (Kecil) Lipoma Kecil Debridement Ulcus Cornea Tumor Konjungtiva (kecil) Angkat Jahit Kornea Injeksi Sub Konjungtiva

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

30.000 30.000 30.000 30.000 15.000 15.000 12.500 15.000

45.000 45.000 45.000 45.000 20.000 35.000 22.500 20.000

75.000 75.000 75.000 75.000 35.000 50.000 35.000 35.000

THT: Biopsi Kecil Eksterpasi Limfonodi Pungsi Othematom/ Gip Pungsi Sinus Insisi Peritonsil Belog Tampon Insisi Retrofaring Insisi Abses Septum Insisi Mastoid

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000

35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000

70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000

OPERASI SEDANG Mata Pinguecula extirpasi Pterigium Ekstirpasi Kista Konjungtiva Ekstirpasi Ekstirpasi granuloma (besar) Tumor palpebra <1/2 cm Bagian Palbera Tarsaraphi / tarsotomi Canthoraphy Xanthelasma Nevus Jahit Palpebra Jahit Konjungtiva Jahit Kornea Jahit Sklera dengan iris eksisi Flap Konjungtiva Parasintesis Iridektomi Couter Folikel Silia Simblefarektomy Aspirasi Irigasi Reposisi IOL Resposisi Iris

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

75.000 75.000 30.000 30.000 75.000 45.000 40.000 75.000 75.000 60.000 50.000 75.000 75.000 80.000 80.000 100.000 60.000 75.000 150.000 150.000 75.000

275.000 275.000 200.000 200.000 275.000 160.000 100.000 275.000 275.000 190.000 100.000 175.000 225.000 170.000 120.000 150.000 90.000 275.000 200.000 250.000 250.000

350.000 350.000 230.000 230.000 350.000 205.000 140.000 350.000 350.000 250.000 150.000 250.000 300.000 250.000 200.000 250.000 150.000 350.000 350.000 400.000 325.000

IVTA (Intar Vitreal Triamsinolol Acetoride) Simblefarektomi Aspirasi Irigasi

tindakan tindakan tindakan

140.000 75.000 140.000

160.000 125.000 160.000

300.000 200.000 300.000

THT Adenoidektomy Ethmoidektomi Extranasal Ethmoidektomi Intranasal Extirpasi Biopsi Tumor Extirpasi Polip Multiple Extirpasi Polip Soliter Reposisi Hidung Terbuka Reposisi Hidung Tertutup Tonsilektomi Trakheostomi NAW

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

570.000 570.000 570.000 140.000 135.000 140.000 570.000 570.000 570.000 570.000 140.000

570.000 570.000 570.000 260.000 135.000 260.000 570.000 570.000 570.000 570.000 260.000

1.140.000 1.140.000 1.140.000 400.000 270.000 400.000 1.140.000 1.140.000 1.140.000 1.140.000 400.000

OPERASI BESAR Mata Katarak (EKEK/ SICS) Trabekulektomi n Decisio Lentis Eviscetasi orbita Exenterasi orbita Katarak Sekunder /Reposisi Explorasi + jahit korneosklera Cyclocryotherapy Secundary Implant

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

200.000 250.000 250.000 200.000 200.000 100.000 150.000 300.000 300.000

400.000 650.000 600.000 750.000 750.000 250.000 600.000 450.000 450.000

600.000 900.000 850.000 950.000 950.000 350.000 750.000 750.000 750.000

Page 2

KETERANGAN

Rubah

Rubah Rubah

Baru Baru Baru Baru

LAMP. III BKIM.xls

NO

JENIS PELAYANAN THT Antrostomy Sinus maksila Mastoidektomy Bronkhoskopy Esofagoskopy Extirpasi Tumor Hidung Extirpasi Tumor Orofaring Adenotonsilektomy

JUMLAH

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

317.000 317.000 317.000 317.000 317.000 317.000 317.000

765.000 765.000 765.000 765.000 765.000 765.000 765.000

1.082.000 1.082.000 1.082.000 1.082.000 1.082.000 1.082.000 1.082.000

tindakan

360.750

1.082.250

1.443.000

tindakan

600.300

733.700

1.334.000

tindakan

643.000

1.300.000

1.943.000

tindakan

1.230.000

820.000

2.050.000

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

150.000 200.000 250.000 400.000 250.000

350.000 600.000 500.000 850.000 500.000

500.000 800.000 750.000 1.250.000 750.000

tindakan tindakan tindakan

620.000 620.000 620.000 300.000

1.290.000 1.290.000 1.290.000 1.500.000

1.910.000 1.910.000 1.910.000 1.800.000

PELAYANAN MEDIK NON OPERATIF Pemeriksaan Spesialistik Mata Pemeriksaan Refraksi Pemeriksaan Refraksi dengan resep Pemeriksaan Slit Lamp Pemeriksaan Tonometri schiotz Anel Test Funduscopi Test buta Warna Tonometri Aplanasi Gonioskopi Oftalmoskopi Indirek Contact glas Streak Retinokopi Retinometri NCT Fluorescein test/siedel test Lensometri Indirek 78 D

pemeriksaan resep pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

1.500 2.000 5.000 5.000 5.000 5.000 4.000 1.500 6.000 12.000 12.000 12.000 12.000 10.000 2.000 3.000 5.000

2.500 4.000 10.000 10.000 10.000 15.000 6.000 4.000 24.000 48.000 24.000 18.000 18.000 15.000 4.000 2.000 15.000

4.000 6.000 15.000 15.000 15.000 20.000 10.000 5.500 30.000 60.000 36.000 30.000 30.000 25.000 6.000 5.000 20.000

Pemeriksaan Penunjang Medik Mata Keratometri Biometri Kampimetri USG mata Autorefkeratometri Humphrey

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

5.000 30.000 6.000 36.000 5.000 36.000

15.000 45.000 12.000 54.000 15.000 54.000

20.000 75.000 18.000 90.000 20.000 90.000

Pemeriksaan Penunjang Medik THT Audiometri Audiometri Anak BERA BIOPSI FNAB Free Field Test Laringoskopi Nasofaringoscopi Nasofaringoscopi & biopsi Nasoscopi OAE Sinuscopi Test Fasialis Tympanometri Vestibulometri

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

24.000 30.000 180.000 18.000 35.000 5.000 125.000 125.000 150.000 90.000 12.000 175.000 12.000 25.000 15.000

36.000 35.000 180.000 42.000 30.000 7.500 125.000 125.000 150.000 90.000 36.000 175.000 18.000 35.000 20.000

60.000 65.000 360.000 60.000 65.000 12.500 250.000 250.000 300.000 180.000 48.000 350.000 30.000 60.000 35.000

OPERASI KHUSUS MATA EKEK+SICS Penanaman Lensa Tanam (IOL, Calbacol, Visko Elastik) Phaco Penanaman lensa Tanam IOL foldable, Viskeolastik, Carbacol, Terpan blue, Kaset Mesin Phaco Terapi Laser ( non op ) Oculoplasty Koreksi Enteropion + ekteropion Skleral buckle Blefaroplasty THT FESS Timpanoplasty Septorinoplasty Timpanoplasty lokal V

SATUAN

TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN (Rp.) (Rp.)

Page 3

KETERANGAN

LAMP. III BKIM.xls

NO

JENIS PELAYANAN

SATUAN

TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN (Rp.) (Rp.)

JUMLAH

KETERANGAN

Endoscopy/ eksplorasi Endoscopy/ eksplorasi & biopsi

pemeriksaan pemeriksaan

24.000 30.000

36.000 45.000

60.000 75.000

PEMERIKSAAN KULIT DAN KELAMIN Pemeriksaan venereologi

pemeriksaan

5.000

10.000

15.000 Rubah

pemeriksaan pemeriksaan

10.000 10.000

25.000 45.000

35.000 55.000

pemeriksaan pemeriksaan

30.000 30.000

35.000 45.000

65.000 75.000

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

45.000 45.000 5.000 5.000 5.000 35.000

25.000 45.000 20.000 10.000 40.000 25.000

70.000 90.000 25.000 Rubah 15.000 Rubah 45.000 Rubah 60.000

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

20.000 40.000 30.000 50.000 90.000

45.000 40.000 60.000 60.000 70.000

Tindakan Tindakan Tindakan

4.000 6.000 16.000

6.000 9.000 24.000

10.000 Rubah 15.000 Rubah 40.000 Rubah

Tindakan Tindakan Tindakan

6.000 12.000 16.000

19.000 38.000 49.000

25.000 Rubah 50.000 Rubah 65.000 Rubah

Tindakan Tindakan

8.000 14.000

12.000 41.000

20.000 55.000

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan

12.000 20.000 34.000 36.000 80.000

18.000 30.000 51.000 54.000 120.000

30.000 50.000 85.000 90.000 200.000

per hari perawatan

3.000

4.000

7.000

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

15.000 2.000 2.000 4.000 4.000 4.000 4.000 3.000 3.000 3.000

10.000 3.000 3.000 6.000 6.000 6.000 6.000 4.500 4.500 4.500

25.000 Rubah 5.000 5.000 10.000 10.000 10.000 10.000 7.500 7.500 7.500

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

5.000 5.000 5.000 6.000 6.000 6.000 18.000 10.000 6.000

7.500 7.500 7.500 9.000 9.000 9.000 27.000 15.000 9.000

12.500 12.500 12.500 15.000 15.000 15.000 45.000 25.000 15.000

Tindakan Medis Kulit: Facial dasar + ekpresi komedo : Sedikit Sedang - banyak Facial dasar + masker jerawat : Sedikit Sedang - banyak Facial elektroterapi + ekspredi komedo : Sedikit Sedang - banyak Aspirasi Bula Sedang Aspirasi Bula Ringan Aspirasi Bula Berat Masker dingin Injeksi steroid intralesi : Jerawat < 5 lesi Jerawat > 5 lesi Keloid 1/4 vial Keloid 1/2 vial Keloid 1 vial Ganti Balut : Kecil Sedang Berat Injeksi Keloid/jerawat Ringan Sedang Berat Chlor ethyl spray Ringan Berat Ekstraksi Moluskum Kontagiosum/Komedo Ringan Sedang Berat Injeksi Vitamin Mikrodermabrasi VI PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan Pre Ops dan Post Ops VII PELAYANAN LABORATORIUM Pemeriksaan Laboratorium A. HEMATOLOGI Darah Lengkap analyzer HB sederhana Laju Endap Darah (LED ) Hitung Jumlah Leukosit (AL ) Hitung Jumlah Eritrosit (AE) Hitung Jumlah Trombosit (AT) Hitung Jenis (DIFF Count) Waktu Perdarahan (BT) Waktu Pembekuan (CT ) Gol Darah

B. KIMIA DARAH Gula darah puasa Gula darah 2 jam pp Gula darah sewaktu SGOT SGPT Cholesterol Total LDL Cholesterol HDL Cholesterol Trygliserid

Page 4

65.000 80.000 90.000 110.000 160.000

Rubah Rubah Rubah Rubah Rubah Rubah Rubah Rubah

LAMP. III BKIM.xls

NO

JENIS PELAYANAN

SATUAN

TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN (Rp.) (Rp.) 6.000 9.000 6.000 9.000 6.000 9.000

JUMLAH

KETERANGAN

Ureum Creatinin Uric Acid

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

C. URINE Reduksi urine Sedimen Urine Urine Lengkap

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

2.000 4.000 4.000

3.000 6.000 6.000

D. LAIN-LAIN Secret Mata

pemeriksaan

1.600

2.400

4.000

per jam/pasien

30.000

90.000

120.000

90.000 108.000 90.000 90.000

18.000 27.000 18.000 18.000

108.000 135.000 108.000 108.000

per konsul

2.000

4.000

6.000

BEDAH MULUT Ekstraksi gigi susu dengan topikal anestesi Ekstraksi gigi susu dengan injeksi Ekstraksi gigi permanen dengan luksasi Ekstraksi gigi permanen sederhana (Single root) Ekstraksi gigi permanen (multiple root) Ekstraksi gigi permanen dengan komplikasi Operculectomy Lepas jahitan

pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan

16.000 20.000 26.000 30.000 32.000 40.000 28.000 12.000

24.000 30.000 39.000 45.000 48.000 60.000 42.000 18.000

40.000 Rubah 50.000 65.000 75.000 80.000 100.000 70.000 30.000

Pengelolaan dry socket Kontrol dengan luka bekas operasi Pungsi Incisi Abses intra oral Debridement dan jahit luka sampai 3 jahitan Spoeling Tunda pencabutan

pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan

16.000 8.000 12.000 20.000 20.000 16.000 12.000

24.000 12.000 18.000 30.000 30.000 24.000 18.000

40.000 Rubah 20.000 30.000 50.000 50.000 40.000 30.000

PERIODONSIA Scaling per rahang Scaling plus per rahang Curetase

pertindakan pertindakan pertindakan

32.000 36.000 12.000

48.000 54.000 18.000

80.000 Rubah 90.000 Rubah 30.000

pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan Kecil Besar

16.000 12.000 16.000 12.000 12.000 20.000 28.000 32.000 44.000 44.000 60.000 80.000 32.000 20.000 12.000 16.000 24.000 32.000

24.000 18.000 24.000 18.000 18.000 30.000 42.000 48.000 66.000 66.000 90.000 120.000 48.000 30.000 18.000 24.000 36.000 48.000

40.000 30.000 40.000 30.000 30.000 50.000 70.000 80.000 110.000 110.000 150.000 200.000 80.000 50.000 30.000 40.000 60.000 80.000

pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan

40.000 8.000 20.000 20.000

60.000 12.000 30.000 30.000

100.000 20.000 50.000 50.000

VIII REHABILITASI MEDIK BAGIAN THT Terapi Wicara per jam/ pasien BAGIAN MATA Pembuatan Kacamata dg lensa Afakia Miop Hipermetrop Presbiop IX PELAYANAN GIGI DAN MULUT Konsultasi (dental health education)

KONSERVASI GIGI Tumpatan sementara Perawatan pulp Capping Pulpotomi (Mumifikasi) Pengisian Saluran Akar Trepanasi Tumpatan Glass Ionomer Cement kecil Tumpatan Glass Ionomer Cement besar Tumpatan resin komposit kecil Tumpatan resin komposit besar Tumpatan Veneer Crown akrilik per unit* Crown porselen per unit* Insersi pasak* Pulpektomi / perawatan saluran akar (single root) Cetak Per rahang Oklusal Grinding GIC GIC PROTHESA GIGI GTSL Akrilik* Plat akrilik 1 gigi akrilik Rebasing/Relining Reparasi protesa gigi

per per per per

kacamata kacamata kacamata kacamata

Page 5

15.000 Rubah 15.000 Rubah 15.000 Rubah

5.000 Rubah 10.000 Rubah 10.000

Rubah Rubah

Rubah Rubah Rubah

LAMP. III BKIM.xls

NO

JENIS PELAYANAN

SATUAN

TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN (Rp.) (Rp.)

JUMLAH

GTSL Valplast* Plat 1 gigi

pertindakan pertindakan

80.000 8.000

120.000 12.000

200.000 20.000

GTL per rahang *

pertindakan

160.000

240.000

400.000

30.000 1.000 5.000 -

30.000 2.000 10.000 8.000

60.000 3.000 15.000 8.000

KETERANGAN

Catatan : * Tarif tindakan belum termasuk biaya tekniker X PELAYANAN AMBULAN & MOBIL JENAZAH 1. Penggunaan s.d 10 km 2. Penggunaan >10 km ditambah service 3. Penggunaan > 60 km ditambah service 4. Menunggu XI JKN XII FARMASI Pelayanan Kefarmasian

sesuai peraturan yang berlaku

pemeriksaan

XIII JASA MEDIK ANESTESI (DILAKSANAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS ANESTESI) a. Resiko rendah : b. Resiko tinggi : c. Resiko sangat tinggi :

6.000

4.000

10.000

30% jasa tindakan medis operatif 40% jasa tindakan medis operatif 50% jasa tindakan medis operatif

GUBERNUR JAWA TENGAH, ttd GANJAR PRANOWO

Page 6

LAMP. III BKIM.xls