PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No. Nama Inst. Stase

: _____________________ : _____________________ : _____________________ : _____________________

Set : ANAK 1 K1 Tanggal : ______________ Observer : ______________ Tandatangan : ______________

PENDIDIKAN KESEHATAN ANTICIPATORY GUIDANCE ANAK TODLER NO. A. 1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5 6 7

8

ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan pendidikan kesehatan Menanyakan kesiapan ibu untuk mengikuti penkes Menjelaskan kontrak waktu pelaksanaan penkes FASE KERJA Memberikan posisi nyaman pada ibu Menanyakan tentang pengetahuan ibu tentang anticipatory guidance (bimbingan) untuk anak toddler Menjelaskan tujuan khusus Menjelaskan kepada ibu tentang pengertian anticipatory guidance pada anak toddler Menanyakan pengetahuan ibu tentang karakteristik khas anak usia todler Menjelaskan bahwa anak todler sangat potensial mengalami kecelakaan karena ingin mencoba hal-hal baru Menjelaskan kepada ibu bahwa pada usia 18-24 bulan spincter urethra dan spingter ani sudah bisa dilatih untuk mengontrol berkemih dan defekasi Menjelaskan kepada ibu untuk mengenalkan cara berkemih dan defekasi dengan benar sesuai kebudayaan dan nilai keluarga

BOBOT 2 2 2 2 2 4 4 4 5 6 6 6

7

9 Menjelaskan kepada orang tua anak todler perlu mulai dilatih untuk berkemih dan defekasi ditempat yang benar 10 Menjelaskan tentang sibling rivalry dan penanganannya

6

11 Menjelaskan kepada ibu untuk mengajarkan cara menggosok gigi dengan benar 12 Memberikan kesempatan bertanya pada ibu 13 Menjawab pertanyaan dengan benar C. FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi tindakan 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya D. PENAMPILAN KERJA 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik

7

7

4 4 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

NO

: : : :

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Set : ANAK 1 K2 Tanggal : _________ Observer : _________ Tandatangan : _________ INSTRUMEN PENILAIAN BERMAIN PADA USIA TODDLER ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 C 1 2 3 D 1 2 3 4

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu untuk bermain Menjelaskan tujuan umum therapi bermain Meminta ijin pada anak & orang tua FASE KERJA Mencuci tangan Mengatur kenyamanan pasien & keluarga Memilih Alat Permainan Edukatif (APE) yang tepat sesuai umur anak Menjelaskan tujuan khusus permainan Menjelaskan strategi/ cara bermain Melakukan komunikasi therapeutik selama proses permainan Memotivasi keterlibatan klien Memotivasi keterlibatan orang tua Memberikan kesempatan pasien untuk ekspresikan kemampuan bermain Memberikan reinforcment Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi pada klien & keluarga Menampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik NILAI

BOBOT 2 2 2 2 2 4 6 7 7 7 7 7 7 7 7 4 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Set : ANAK 2 K1 Tanggal : _________ Observer: _________ Tandatangan : _________

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA IBU DENGAN BAYI BBLR NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 C 1 2 3 D 1 2 3 4

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan anamnesa Meminta ijin pada ibu untuk dilakukan anamnesa Menjelaskan kontrak waktu anamnesa FASE KERJA Mengatur kenyamanan posisi ibu Menanyakan status kelahiran Menanyakan usia kehamilan saat melahirkan Menanyakan kenaikan BB selama hamil Menanyakan riwayat penyakit selama hamil Menanyakan asupan nutrisi saat hamil Menanyakan obat-obatan atau jamu yang diminum saat hamil Menanyakan selera makan saat hamil Menanyakan frekuensi pemeriksaan kehamilan Menanyakan tempat pemeriksaan kehamilan Menanyakan apa pekerjaan ibu / bapak mendokumentasikan hasil anamnesa FASE TERMINASI Memvalidasi hasil anamnesa Menjelaskan rencana tindak lanjut Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik NILAI

BOBOT 2 2 2 2 2 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 4 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

___________________ ___________________ ___________________ ___________________

: ANAK 2 K2 Set Tanggal : ___________________ Observer : ___________________ : ___________________ Tandatangan

MELAKUKAN PEMERIKSAAN REFLEKS BAYI NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6

C

D

FASE ORIENTASI Memberi salam/menyapa klien Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan Melakukan pemeriksaan tanda babinski dg cara menggores telapak kaki sepanjang tepi terluar dimulai dari tumit Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga Melakukan pemeriksaan refleks galant dg menggores punggung bayi sepanjang sisi tulang belakang dari bahu sampai kebokong Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga Melakukan pemeriksaan refleks moro dg mengubah posisi bayi secara tiba-tiba atau memukul meja

7 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga Melakukan pemeriksaan palmar grasp reflex dg 8 meletakkan jari di telapak tangan bayi dari sisi ulnar 9 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga Melakukan pemeriksaan refleks rooting dg menggores 10 sudut mulut bayi atau garis tengah bibir 11 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga 12 Mencuci tangan FASE TERMINASI 1 Memvalidasi hasil pemeriksaan 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik

TOTAL

BOBOT 2 2 2 2 2 5 7

5 7

5 7 5 7 5 7 5 5 4 4 2 2 3 3 2

100

NILAI YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

___________________ Set : ANAK 3 K1 ___________________ Tanggal : ___________________ ___________________ Observer : ___________________ ___________________ Tandatangan : ___________________ INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN DISCHARGE PLANNING UNTUK ANAK USIA 13 TAHUN DENGAN DHF

NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4

5 6 C 1 2 3 D 1 2 3 4

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien & keluarga FASE KERJA Mengatur kenyamanan pasien Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga tentang DHF Menjelaskan tujuan khusus Menjelaskan tentang DHF a. Pengertian b. Penyebab c. Bahaya d. Cara penularan e. Penatalaksanaan f. Cara pencegahan Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya Menjawab dengan benar FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik TOTAL

BOBOT 2 2 2 2 2 3 4 4 8 8 8 8 8 8 4 7 4 4 2 2 3 3 2 100

DILAKUKAN YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

___________________ ___________________ ___________________ ___________________

: ANAK 3 K2 Set : ___________________ Tanggal Observer : ___________________ : ___________________ Tandatangan

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PENGUKURAN ANTROPOMETRI

NO A

B

ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI 1 Memberi salam/menyapa klien

2

2 Memperkenalkan diri

2

3 Menjelaskan tujuan tindakan

2

4 Menjelaskan prosedur

2

5 Menanyakan kesiapan pasien & keluarga

2

FASE KERJA 1 Mencuci tangan Mengukur panjang/tinggi badan anak dengan posisi 2 lutut tidak menekuk 3 Mengukur lingkar kepala anak

C

D

BOBOT

5 10 10

4 Melepaskan pakaian anak

5

5 Mengukur lingkar dada anak

10

6 Mengukur lingkar lengan atas anak

10

7 Menimbang Berat badan

10

8 Memakaikan kembali pakaian anak

5

9 Mencuci tangan

5

FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi

4

2 Menampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya

4 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan

2

2 Menjaga keamanan pasien dan perawat

3

3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami

3

4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik

2

TOTAL

100

NILAI YA

TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Set : ANAK 4 K1 Tanggal : _________ Observer : _________ Tandatangan : _________

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA RIWAYAT KEPERAWATAN ANAK DIARE AKUT DEHIDRASI BERAT

NO

ASPEK YANG DINILAI

A

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan anamnesa Meminta ijin pada ibu untuk dilakukan anamnesa Menjelaskan kontrak waktu anamnesa FASE KERJA Menanyakan frekuensi bab dalam 24 jam terakhir? Menanyakan konsistensi feces? Menanyakan apakah anak menangis lemah? Atau merintih? Menanyakan apakah anak minum dengan lahap? Menanyakan apakah anak mengalami muntah-muntah dan berapa frekuensi muntahnya? Menanyakan apakah turgor kulit lambat kembali? Menanyakan apakah ubun-ubun bayi/anak lebih cekung? Menanyakan apakah menurut ibu mata anak lebih cekung ? Menanyakan apakah bayi/anak aktifitasnya melemah setelah diare?

1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 C 1 2 3 D 1 2 3 4

Menanyakan tindakan apa yang sudah dilakukan di rumah? Mendokumentasikan resume anamnesa FASE TERMINASI Memvalidasi hasil anamnesa Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik NILAI

BOBOT

2 2 2 2 2 6 7 5 7 7 7 7 7 7 5 5 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA

TIDAK


No

: ___________________________

Nama : ___________________________ Inst. : ___________________________ Stase : ___________________________

Set

: ANAK 4 K2

Tanggal : _________ Observer : _________ Tandata : _________

INSTRUMEN PENILAIAN PEMBERIAN MINUM LEWAT NGT NO A. 1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5 6 7

ASPEK YANG DINILAI Fase Orientasi Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Meminta ijin pada anak dan orangtua Fase Kerja Mencuci tangan Mengukur jumlah makanan cair Mengukur kehangatan makanan cair Mengatur posisi pasien kepala lebih tinggi Memasang perlak pengalas pada dada pasien Memakai sarung tangan Melakukan residu test: aspirasi dari lambung menggunakan spuit

8 9 10 11 12

Memasang klem pada selang sonde Menempatkan corong setinggi sekitar 20 cm di atas pasien Posisi corong diantara pasien dan perawat Menuangkan air matang ke corong secara perlahan Menuangkan makanan cair ke corong secara perlahan hingga habis 13 Menuangkan air matang ke corong secara perlahan (membilas) 14 Menutup selang NGT 15 Melepaskan sarung tangan 16 Mencuci tangan C. Fase terminasi 1 Melakukan evaluasi tindakan 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya D. Penampilan selama tindakan 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik NILAI

BOBOT 2 2 2 2 2 3 3 3 5 3 3 10 2 5 2 5 13 5 2 3 3 4 4 2 2 3 3 2 100

YA

NILAI TIDAK



: : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________

: ANAK 5 K1 Set : ______________ Tanggal Observer : ______________ Tandatangan : ______________

INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PENCEGAHAN TB PADA BAYI/ANAK NO.

ASPEK YANG DINILAI

A.

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan pendidikan kesehatan Menanyakan kesiapan ibu untuk mengikuti penkes Menjelaskan kontrak waktu pelaksanaan prosedur FASE KERJA Memberikan posisi nyaman pada ibu Menjelaskan tujuan khusus Menanyakan pengetahuan ibu tentang penyakit TB Menanyakan tentang gejala penyakit TB Menanyakan tentang keadaan lingkungan tempat tinggal ibu dan keluarga Menjelaskan tentang tanda dan gejala TB Menjelaskan tentang risiko terkena TB pada bayi/anak Menjelaskan tentang dampak polusi dan keadaan lingkungan terhadap perkembangan TB Menjelaskan pentingnya lingkungan yang bersih untuk kesehatan bayi/anak Menjelaskan pentingnya udara yang bersih untuk kesehatan bayi/anak Menjelaskan pentingnya pemenuhan gizi seimbang untuk Menjelaskan pentingnya imunisasi BCG untuk bayi/anak Memberikan kesempatan bertanya pada ibu Menjawab pertanyaan dengan benar FASE TERMINASI Melakukan evalusi tindakan Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya PENAMPILAN KERJA Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik

1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 C. 1 2 3 D. 1 2 3 4

BOBOT 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 6 6 6 6 6 6 6 4 4 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA TIDAK


: : : :


_____________________ _____________________ _____________________ _____________________

: ANAK 5 K2 Set Tanggal : ______________ Observer : ______________ : ______________ Tandatangan

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR FISIOTERAPI DADA PADA BAYI NO. A. 1 2 3 4 5 B. 1 2

ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Meminta ijin pada anak dan orangtua FASE KERJA Mencuci tangan Melakukan auskultasi paru untuk mengetahui letak sekret

3 Memasang alas/perlak 4 Mengatur posisi sesuai letak sekret 5 Mengoles dan memijat daerah yang akan dilakukan prosedur dengan menggunakan minyak 6 Clapping dengan cara tangan perawat menepuk punggung pasien secara benar 7 Vibrating daerah yang ada sekret 8 Menampung lendir dalam bengkok berisi desinfektan 9 Membersihkan mulut dengan tissu 10 Memberi minum hangat sesudah dilakukan prosedur 11 Mencuci tangan C. FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi tindakan (auskultasi) 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya D. PENAMPILAN KERJA 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik

BOBOT 2 2 2 2 2 3 10 4 5 10 10 10 7 3 5 3 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA TIDAK



: : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________


INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PENGHITUNGAN KEBUTUHAN CAIRAN ASPEK YANG DINILAI

NO.

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan pendidikan kesehatan Menanyakan kesiapan ibu untuk mengikuti penkes Menjelaskan kontrak waktu pelaksanaan prosedur B. FASE KERJA 1 Memberikan posisi nyaman pada ibu 2 Menanyakan pengetahuan ibu tentang kebutuhan cairan pada bayi/anak dalam 24 jam 3 Menanyakan tentang jenis cairan yang tepat untuk bayi/anak

BOBOT

A.

1 2 3 4 5

4 Menjelaskan kepada ibu tentang kebutuhan cairan yang dibutuhkan anak sesuai usia 5 Mendemonstrasikan ukuran yang tepat sesuai dengan kebutuhan cairan yang dibutuhkan anak 6 Menjelaskan tentang kebutuhan cairan sesuai dengan aktifitas anak 7 Menjelaskan variasi penyajian minuman untuk anak 8 Menjelaskan variasi jenis cairan/minuman untuk anak 9 Memberikan kesempatan bertanya pada ibu 10 Menjawab pertanyaan dengan benar C. FASE TERMINASI 1 Melakukan evalusi tindakan 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya D. PENAMPILAN KERJA 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik total

2 2 2 2 2 4 6 6 10 10 7 7 7 6 7 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA TIDAK



: : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________


INTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN DEKUBITUS NO. A. 1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 C. 1 2 3 D. 1 2 3 4

ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Meminta ijin pada anak dan orangtua FASE KERJA Mencuci tangan Memakai sarung tangan Mengkaji lama dan posisi tidur klien Mengkaji luas daerah yang terjadi dekubitus Mengkaji derajat atau stadium dekubitus Membersihkan luka dekubitus dengan menggunakan NaCl Mengkaji apakah ada pus di daerah dekubitus Mengeringkan luka dekubitus Mengoleskan antiseptik sesuai program Menutup luka dengan menggunakan kassa dan perekat Mengatur posisi tidur klien Melepas sarung tangan Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi tindakan Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya PENAMPILAN KERJA Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik

BOBOT 2 2 2 2 2 3 3 5 5 5 9 7 6 9 6 6 3 3 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

___________________ ___________________ ___________________ ___________________

Set : ANAK 7 K1 Tanggal : ___________________ Observer : ___________________ Tandatangan : ___________________

INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN TERAPI BERMAIN ANAK DENGAN CHD NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6

7

C

D

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien & keluarga FASE KERJA Mengatur kenyamanan pasien Menanyakan pada ibu “apakah sudah mengetahui jenis-jenis permainan yang boleh dilakukan oleh anaknya?” Menjelaskan tujuan khusus Memberi tahu ibu bahwa anak menderita CHD Menjelaskan pengertian CHD Menjelaskan pada ibu jenis permainan yang boleh dilakukan oleh anaknya antara lain: a. mewarnai gambar b. melipat kertas c. membuat bentuk dari lilin/malam Menjelaskan pada ibu prinsip-prinsip bermain pada anaknya (bersama dengan teman-teman, tidak boleh lelah)

8 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya 9 Menjawab dengan benar FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi 2 Menyapaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan & berterima kasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik TOTAL

BOBOT 2 2 2 2 2 5 6 5 6 6

7 7 7 10

5 6 4 4 2 2 3 3 2 100

DILAKUKAN YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

___________________ ___________________ ___________________ ___________________

Set : ANAK 7 K2 Tanggal : ___________________ Observer: ___________________ Tandatangan : ___________________

INSTRUMEN PENILAIAN PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN BINASAL KANUL NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 C 1 2 3 D 1 2 3 4

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien & keluarga FASE KERJA Mencuci tangan Memakai sarung tangan Mengatur posisi pasien semi fowler Membersihkan hidung klien Mengecek isi humidifier sesuai batas normal Menyambung selang binasal kanul oksigen dengan humidifier Membuka flowmeter dengan ukuran sesuai yang diinstruksikan Mengecek adanya aliran oksigen pada daerah yang sensitif Memasang binasal kanul Menanyakan kenyamanan pasien Merapikan klien Melepas sarung tangan Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan & berterima kasih atas PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik TOTAL

BOBOT 2 2 2 2 2 3 3 7 6 6 7 7 7 7 6 5 3 3 4 4 2 2 3 3 2 100

DILAKUKAN YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

NO

___________________ Set : ANAK 8 K1 ___________________ Tanggal : ___________________ ___________________ Observer : ___________________ ___________________ Tandatangan : ___________________ INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA PADA PASIEN ANAK USIA 3 TAHUN DENGAN HIRSPRUNG ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 C 1 2 3 D 1 2 3 4

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien & keluarga FASE KERJA Mengatur kenyamanan pasien Menyiapkan alat tulis & kertas atau format pengkajian Menjelaskan tujuan khusus Menanyakan apakah anak tidak bisa mengeluarkan tinja ? Menanyakan kapan anak mulai tidak mengeluarkan tinja ? Menanyakan apakah anak malas minum ? Menanyakan apakah anak sering mengalami muntah ? Menanyakan apakah muntahan anak berbau busuk dan berwarna hijau ? Menanyakan apakah anak sering mengalami konstipasi ? Menanyakan apakah perut anak kembung ? Mendokumentasikan hasil anamnesa FASE TERMINASI memvalidasi hasil anamnesa menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan & berterima kasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik TOTAL

BOBOT 2 2 2 2 2 5 3 6 7 7 7 7 7 7 7 7 4 4 2 2 3 3 2 100

DILAKUKAN YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

___________________ ___________________ ___________________ ___________________


INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN KOLOSTOMI NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien & keluarga FASE KERJA Mencuci tangan Memakai sarung tangan Meletakan perlak dan pengalasnya dibagian kanan/kiri Meletakan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke tubuh pasien Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan pinset dan tangan lain menekan kulit pasien. Membersihkan kulit stoma dengan kapas NaCl 0,9% / kapas basah (air hangat) Membersihkan stoma dengan menggunakan kapas NaCl 0,9% / kapas basah (air hangat)

BOBOT 2 2 2 2 2 3 3 3 3 7 7 7

8 Mengeringkan kulit disekitar stroma dengan kasa steril 9 Membuka perekat kantong kolostomi 10 Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi yg benar

7 7 5

11 12 13 13 14 15

3 3 3 3 3 3

C 1 2 3 D 1 2 3 4

Merapikan kembali alat-alat dan membuang sampah Melepas sarung tangan Prosedur dilakukaan berurutan Merapikan klien Menanyakan kenyamanan pasien Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik TOTAL

4 4 2 2 3 3 2 100

DILAKUKAN YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

NO

___________________ ___________________ ___________________ ___________________ INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA PADA PASIEN ANAK KEJANG DEMAM ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 3

4

5

6

7 C 1 2 3 D 1 2 3 4

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum dan tujuan khusus Menanyakan kesiapan pasien & keluarga FASE KERJA Mengatur kenyamanan pasien Menanyakan identitas a. Nama b. Umur c. Alamat Kejang demam a. Umur saat kejang pertama kali b. Lamanya kejang sekarang c. Sifat kejang d. Riwayat demam sebelum kejang e. Frekuensi kejang Keluhan penyerta a. Sesak nafas b. Gelisah Riwayat lain yang penting a. Infeksi lain diluar SSP b. Riwayat kejang dalam keluarga c. Kelainan Tumbang (kelainan syaraf) Mendokumentasikan hasil anamnesa FASE TERMINASI Melakukan validasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan dan berterima kasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik TOTAL


BOBOT 2 2 2 2 2 2 2 2 2 6 6 6 6 6 6 6 5 5 5 5 4 4 2 2 3 3 2 100

DILAKUKAN YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

___________________ ___________________ ___________________ ___________________

Set : ANAK 9 K2 Tanggal : ___________________ Observer : ___________________ Tandatangan : ___________________

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PENURUNAN SUHU TUBUH WATER TEPPID SPONGE NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9

C

D

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien & keluarga FASE KERJA Mencuci tangan Menutup sampiran/ jendela Memakai sarung tangan Memasang pengalas di bawah tubuh bayi Melepaskan pakaian bayi Memasang selimut mandi Mencelupkan waslap/handuk kecil ke waskom dan mengusapkannya ke seluruh tubuh Melakukan tindakan di atas beberapa kali (setelah kulit kering) Mengkaji perubahan suhu tubuh setiap 15 - 20 menit (komunikasikan secara verbal)

10 Menghentikan prosedur bila suhu tubuh mendekati normal (komunikasikan secara verbal) 11 Mengeringkan tubuh dengan handuk 12 Merapikan kembali alat-alat dan membuang sampah 13 Melepas sarung tangan 14 Merapikan klien 15 Menanyakan kenyamanan pasien 16 Mencuci tangan FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik TOTAL

BOBOT 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 5 9 6 9 6 6 2 3 3 3 3 4 4 2 2 3 3 2 100

DILAKUKAN YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

NO A

: : : :

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Set : ANAK 10 K1 Tanggal : _________ Observer : _________ Tandatangan : _________ PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN NUTRISI USIA REMAJA ASPEK YANG DINILAI

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien & keluarga FASE KERJA 1 Mengatur kenyamanan pasien 2 Menanyakan kepada pasien apakah sudah tahu tentang kebutuhan nutrisi untuk remaja 1 2 3 4 5

B

BOBOT

2 2 2 2 2 5 5

3 Menjelaskan tujuan khusus

5

4 Menjelaskan pengertian nutrisi pada remaja (diperlukan gizi lebih banyak dan komposisi lengkap)

9

5 Menjelaskan tujuan diet pada remaja (pertumbuhan fisik normal, pembentukan organ reproduksi sempurna). 6 Menjelaskan komposisi nutrisi yang diperlukan utk remaja (zat tenaga, zat pembangun, zat pengatur) 7 Menjelaskan kebutuhan kalori yang diperlukan untuk remaja 8 Menjelaskan cara menghitung BB ideal 9 Memberikan kesempatan bertanya 10 Menjawab dengan benar C FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik TOTAL

9 9 9 9 5 5 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA TIDAK


No Nama Inst. Stase

: : : :

___________________ ___________________ ___________________ ___________________

Set Tanggal Observer Tandatangan

: : : :

ANAK 10 K2 ___________________ ___________________ ___________________

PENILAIAN PEMBERIAN IMUNISASI DPT NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien & keluarga FASE KERJA Mencuci tangan Membuka penutup vial, lakukan desinfeksi Mengambil vaksin DPT, tepat 0,5 ml Mengatur posisi bayi di pangkuan ibu dengan tepat Memasang perlak dan alasnya Membebaskan daerah yang akan diinjeksi Memakai sarung tangan Mengganti jarum yang sudah dipakai untuk mengambil vaksin dengan jarum steril baru Membersihkan kulit dengan kapas air hangat (melingkar dari dalam-keluar) Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk mencubit

BOBOT 2 2 2 2 2 3 3 7 3 3 4 3 3 6 3

11 Menusukkan spuit dengan sudut 45-60 derajat menggunakan spuit ukuran 1 cc 12 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit

8

13 14 15 16

4 3 2 3 3 3

17 C 1 2 3 D 1 2 3 4

Memasukkan vaksin secara perlahan Mencabut jarum sambil menekan dengan kapas basah Membuang spuit ke dalam bengkok Merapikan pasien Melepas sarung tangan Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien dan perawat Menggunakan bahasa yang mudah dipahami Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik TOTAL

6

4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA TIDAK

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Recommend Documents