STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN JENIS

PENJELASAN

TARIF

KETERANGAN

A. Jasa Pelayanan Kesehatan BP 4/Klinik Pratama

di Balai Pengobatan Penyakit Paru-Paru (BP4)/Klinik Pratama dan Rumah Sakit Khusus Paru Respira (RSKP. Respira) 1. Pelayanan Rawat Jalan a. Poliklinik Umum

RSKP. Respira

Nomenklatur Nama Lembaga Baru

Rp.

12.500 Rp.

15.000 Map, form catatan medik, TARIF BARU KIUP, jasa pemrik. Dokter & askep, jasa petugas RM, obat

Penggantian Status b. Poliklinik Spesialis

Rp. Rp.

3.000 Rp. 30.000 Rp.

Penggantian Status

Rp.

3.000 Rp.

3.000 Form catatan medik TARIF BARU 35.000 Map, form catatan medik, TARIF BARU KIUP, jasa pemrik. Dokter & askep, jasa petugas RM, obat 3.000 Form catatan medik TARIF BARU

2. Pelayanan Rawat Darurat/UGD a. Tarif Kunjungan UGD

Rp.

25.000 Rp.

b. c. d. e.

Tarif Tarif Tarif Tarif

Penggantian Status Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Tindakan Khusus Pelayanan Tindakan Kiriman Dokter Dari Luar Tindakan “CITO”

3. Pelayanan Rawat Inap Sementara a. Rawat inap 1 hari (visite dokter umum) b. Rawat inap 1 hari (visite dokter spesialis)

Rp.

Rp. Rp.

30.000 Alat, bhp, map, form TARIF BARU catatan medik, KIUP, jasa pemrik. Dokter & askep, jasa petugas RM, obat

3.000 Rp. 3.000 Form catatan medik sama dengan tarif kelas II sama dengan tarif kelas II sama dengan tarif kelas II ditambah biaya 25%

50.000 60.000

TARIF BARU

DIHAPUS DIHAPUS

JENIS 3. Pelayanan Rawat Inap 1 hari (One Day Care) 1) Utama

Rp.

2) Kelas I

Rp.

3) Kelas II

Rp.

4) Kelas III

PENJELASAN

TARIF

Rp.

55.000 Rp.

4. Pelayanan Intensive Care Respiratory Unit (ICRU)

Perlengkapan rumah tangga, konsumsi, obat 115.000 Perlengkapan rumah tangga, konsumsi, obat 85.000 Perlengkapan rumah tangga, konsumsi, obat 65.000 Perlengkapan rumah tangga, konsumsi, obat 150.000

KETERANGAN

OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU

Rp.

275.000 Ruangan, sewa alat, obat, TARIF BARU bhp

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 35.000 30.000 3.000 60.000 25.000 175.000 425.000 35.000 5.000

35.000 Rp.

35.000

Tarif Penunjang dan Lain-lain 5. Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi a. Tindakan Medis Diagnostik 1). Peak Flow Meter (PFR) 2). Spirometri (Faal Paru) 3). Bronkodilator Test 4). Oksimetri 5). Manthoux Test 6). EKG 7). Biopsi Jarum halus 8). Bronchoscopy 9). Asistensi Bronchoscopy 10). Pengambilan sampel darah b. Tindakan Medik Terapi 1). Nebulizer 2). Punksi Pleura a). Percobaan b). Aspirasi 3). Water Sealed Drainage (WSD) 4). Memandikan Pasien 5). Pendokumentasian Asuhan Keperawatan 6). Pemasangan Infus 7). Aff Infus 8). Maintenance Pasien dgn Infus/hari 9). Menyuntik (injeksi) 10). Memasang Catheter 11). AFF Kateter 12). Bladder training 13). Memasang Sonde Lambung 14). AFF NGT 15). Melaksanakan Bilasan WSD 16). Perawatan WSD

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

13.000 30.000 30.000 3.000 60.000 25.000 175.000 425.000 35.000 5.000

60.000 180.000 400.000 10.000 5.000 62.500 5.000 5.000 12.000 45.000 17.000 3.000 30.000 5.000 7.000 7.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

60.000 180.000 400.000 10.000 5.000 65.000 5.000 5.000 12.000 45.000 17.000 3.000 30.000 5.000 7.000 7.000

TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU OBYEK BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU OBYEK BARU

TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU OBYEK BARU OBYEK BARU TARIF BARU OBYEK BARU TARIF BARU TARIF BARU

JENIS 17). DC Shock 18). Resusitasi 19). Menjahit Luka a). Ringan b). Sedang c). Berat d). Jahitan < 3 e). Jahitan > 3

Rp. Rp.

75.000 Rp. 50.000 Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

18.000 30.000 51.000 20.000 Rp. 25.000

20). Balut Luka 21). Rawat Luka a). Ringan b). Sedang c). Berat 22). Melepas Benang Jahit 23). Melaksanakan Isap Lendir 24). Asistensi Punksi Pleura 25). Asistensi WSD 26). Anestesi Tindakan 27). Resusilator/Ventilator per hari 28). Syringe/suciton/infus pump 29). Terapi Oksigen < 1 jam, > 1 jam ditambah biaya Rp. 5.000 jam 30). Terapi Oksigen < 1 jam, > 1 jam ditambah biaya Rp. 50/liter

Rp.

6. Pelayanan Penunjang Medik a. Pemeriksaan Laboratorium 1). Darah a). Laju Endap Darah b). Hemoglobin c). Jumlah Lekosit d). Jumlah Trombosit e). Hitung Jenis Lekosit f). Jumlah Eritrosit g). Hematokrit h). Waktu Perdarahan i). Waktu Pembekuan j). Golongan Darah k). Jumlah Eosinofil l). Rhesus Factor m). Darah Rutin n). Darah Lengkap 2). Urin a). b). c). d).

Urin rutin Urin lengkap Urin sediment Urin reduksi

PENJELASAN

TARIF


75.000 50.000

25.000

7.500 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

11.000 4.500 10.000 5.000 15.000 140.000 20.000 10.000 20.000 Rp.

20.000 25.000 30.000 11.000 8.000 12.000 15.000 20.000 140.000 20.000 20.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 35.000 45.000


7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 35.000 45.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 15.000 10.500 10.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 15.000 10.500 10.000

KETERANGAN

TARIF BARU TARIF BARU DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS OBYEK BARU ditambah Rp 25.000,- per OBYEK BARU jahitan DIHAPUS OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU

DIHAPUS TARIF BARU

TARIF BARU TARIF BARU

TARIF BARU

TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU

TARIF BARU

JENIS

PENJELASAN

TARIF

KETERANGAN

3). Kimia Darah a). Liver Function Test (1). Bilirubin Total (2). Bilirubin direct (3). SGOT (4). SGPT (5). Albumin (6). Globulin

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 20.000 20.000 20.000 17.000 17.000


20.000 20.000 20.000 20.000 17.000 17.000

b). Gula Darah (1). Puasa (2). 2 Jam PP (3). Sewaktu

Rp. Rp. Rp.

15.000 Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp.

15.000 15.000 15.000

c). Cholesterol (1). Cholesterol Total (2). HDL (3). LDL (4). Trigliserid

Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 20.000 20.000 23.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 20.000 20.000 23.000

TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU

d). Test Fungsi Ginjal (1). Asam Urat (2). Ureum (BUN) (3). Kreatinin

Rp. Rp. Rp.

20.000 Rp. 20.000 Rp. 20.000 Rp.

20.000 20.000 20.000

TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU

e). Elektrolit Na, K, dan Cl

Rp

95.000 Rp

95.000

OBYEK BARU

f). Serologi (1). HBSAg (2). Anti HBS (3). Widal (4). Ig M / Ig G Dengue (5). PP Test

Rp Rp Rp Rp Rp

35.000 35.000 20.000 88.000 15.000

Rp Rp Rp Rp Rp

35.000 35.000 20.000 88.000 15.000

OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU

g). Blood Gas Analyzer

Rp.

195.000 Rp.

195.000

TARIF BARU

4). Pemeriksaan Mikrobiologi a). Mikroskop BTA per slide b). Mikroskopis Cairan Pleura c). Mikroskopis jamur d). Pengecatan gram e). Kultur sputum TB (BTA) f). Resistensi OAT


7.000 7.000 7.000 7.000 125.000 275.000

7.000 7.000 7.000 7.000 125.000 275.000

TARIF BARU OBYEK BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU


TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU

JENIS g). Kultur Jamur h). Kultur Umum

PENJELASAN

TARIF

KETERANGAN

Rp. Rp.

45.000 Rp. 170.000 Rp.

45.000 170.000


b. Pemeriksaan Radiologi 1). Foto Thoraks 1 posisi a). Anak b). Dewasa

Rp. Rp.

50.000 Rp. 55.000 Rp.

50.000 55.000


2). Foto Thoraks 2 posisi a). Anak b). Dewasa

Rp. Rp.

100.000 Rp. 110.000 Rp.

100.000 110.000


3). USG dengan print

Rp.

80.000 Rp.

80.000

TARIF BARU

4). USG tanpa print

Rp.

70.000 Rp.

70.000

TARIF BARU

7. Pelayanan Rehabilitasi Medik a. Exercise b. Short Wave Diathermy (SWD) c. US (Ultrasonic Therapy) d. Ultra Violet e. Infra Red f. Treadmill, Static Bicycle, Shoulder g. Electrical Stimulation, Accer Tens Plusvibrator Chest h. Traction i. Matras j. Tradmill Elektris + ECG k. Postural Drainage l. Latihan Pernapasan m. Terapi Pembersihan Jalan Napas (nebulizer, posturaldrainage, latihan pernapasan) n. Fisioterapi 8. Pelayanan Konsultasi Khusus a. Kesehatan Paru b. Gizi c. Berhenti merokok d. Sanitasi lingkungan e. Konsul kefarmasian 9. Pelayanan Ambulance

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 18.000 14.500 14.000 10.000 10.000 15.000 12.000 15.000 325.000 15.000 7.500 40.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 18.000 14.500 14.000 10.000 10.000 15.000 12.000 15.000 300.000 15.000 7.500 40.000

TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU OBYEK BARU

10.000 Rp

7.500

OBYEK BARU

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

OBYEK BARU

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

Rp. 60.000 penggunaan ambulance lebih dari 5 Km ditambah biaya Rp. 3.000/km dan lebih dari 60 km ditambah biaya service Rp. 50.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. 60.000 penggunaan ambulance lebih dari 5 Km ditambah biaya Rp. 3.000/km dan lebih dari 60 km ditambah biaya service Rp. 50.000

JENIS 10. Pelayanan Rawat Inap a. Tarif Rawat Inap 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III b. Jasa Visite Dokter Umum 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III c. Jasa Visite Dokter Spesialis 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III

PENJELASAN

TARIF

Rp.

Rp. Rp. Rp. 40.000 Rp.

130.000 100.000 70.000 50.000


Rp.

Rp. Rp. Rp. 15.000 Rp.

30.000 25.000 20.000 15.000


Rp.

Rp. Rp. Rp. 25.000 Rp.

60.000 50.000 35.000 25.000

d. Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III 5). Unit Perawatan Intensif

2 x tarif kelas III 1,6 x tarif kelas III 1,3 x tarif kelas III sama dengan tarif rawat jalan 2 x tarif kelas III

e. Tindakan Medik 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III 5). Unit Perawatan Intensif

2 x tarif kelas III 1,6 x tarif kelas III 1,3 x tarif kelas III sama dengan tarif rawat jalan 2 x tarif kelas III

f. Perawatan Jenazah 1). Pemulasaraan Jenazah 2). Penyimpanan Jenazah (maksimal 1 hari)

Rp. Rp.

60.000 Rp. 30.000 Rp.

60.000 30.000

Rp. Rp. Rp.

18.500 6.000 8.500

B. Jasa Pelayanan Kesehatan di Balai Laboratorium Kesehatan (BALABKES) 1. Pelayanan Mikrobiologi a. Pemeriksaan Mikroskopis 1). Parasit / Jamur / Kapang a). Feces lengkap b). Benzidin tes c). Mikrofilaria

KETERANGAN


JENIS d). Sarcoptes scabei e). Trichomonas f). Jamur superfisial g). Jamur subcutan h). Candida i). Pemeriksaan telor cacing / Amoeba j). Plasmodium sp k). Schistosoma sp l). Giardia lambia m). Butir-butir lemak 2). Bakteri a). Corynebacterium diptheriae b). Mycobacterium leprae c). Mycobacterium tuberculosis d). Bacillus antraxis e). Neisseria gonorhoeae f). Treponema pallidum b. Biakanan dan Identifikasi 1). Parasit / Jamur / Kapang a). Larva A.duodenale / N.americanus b). Plasmodium sp c). Schistosoma sp d). Jamur sistemik e). Candida sp f). Jamur subcutan g). Jamur superfisial h). Sel ragi/ Yeast i). Angka jamur j). Amoeba k). Telor cacing dalam tanah l). Telor cacing dalam sayur m). Telor cacing dalam air n). Bentos o). Plankton 2). Bakteri a). Streptococcus sp b). Staphylococcus sp c). Angka kuman d). Coliform total e). Acinetobacter sp f). Aeromonas g). Bacterioides fragillis h). Bacillus sp i). Bordetella sp j). Brucella

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 9.500 8.500 8.500 6.000


8.000 8.000 9.000 8.000 9.000 8.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

33.000 33.000 33.000 33.000 126.000 126.000 126.000 126.000 126.000 40.000 25.000 25.000 25.000 97.500 118.500


58.500 58.500 35.000 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500

KETERANGAN

TARIF BARU

JENIS k). l). m). n). o). p). q). r). s). t). u). v). w). x). y). z). aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv). ww). xx). yy). zz). aaa). bbb). ccc). ddd). eee). fff).

Citrobacter sp Edwadsiella sp Listeria sp Angka udara Mycobacterium tuberculose Escherichia coli Serratia sp Erysipelotrix rusippahalae Enterobacter sp Entercoccus Escherichia coli patogen Fransiella novicada Fusobacterium necrophorus Haemophilus sp Helicobacter pylori Klebsiella sp Mycobacterium sp, resistensi Yersinia sp Salmonella sp Shigella sp Vibrio NAG Vibrio parahemolyticus Neisseria gonorhoeae Neisseria sp Neisseria meningitidis Vibrio cholera Nocardia sp Campylobacter jejuni Clostridium sp Corynebacterium sp Legionella sp Leptospira sp Psuedomonas sp Proteus sp Providencia sp Flavobacterium sp Lactobacillus sp PPNG test Stomatococcus sp Bacillus Antraxis Cryptococcus Uji Kepekaan Penetapan sub type bakteri Hewan percobaan Biakan jaringan virus campak Uji kepekaan dilusi Biakan jaringan Chlamyda sp Biakan jaringan Mycoplasma sp

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

29.500 29.500 29.500 35.000 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 29.500 58.500 29.500 29.500 64.350 58.500 29.500 65.500 29.500 29.500 29.500 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 500.000 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 29.500 29.500 29.500 58.500 58.500 104.500 127.500 127.500 990.000 127.500 1.270.500 1.270.500

KETERANGAN

TARIF BARU

JENIS ggg). hhh). iii). jjj). kkk). lll). mmm). nnn). ooo). ppp). qqq). rrr). sss). ttt). uuu). vvv). www). xxx). yyy). zzz). aaaa). bbbb). cccc). dddd). eeee). ffff). gggg). hhhh). iiii). jjjj). kkkk). llll).

Koefisien phenol Identifikasi Mikroorganisme dengan Vitek (1 spesies) Uji Kepekaan dengan Vitek (1 spesies) Tes potensi Stapylococcus aureus (toxin) Bacillus cereus (toxin) Group B Streptococcus ( GBS) Staphylococcus aureus Methiciliin Resistent(MRSA) Staphylococcus aureus Oxacilline Resistent(ORSA) Streptococcus pneumoniae Peniciline Resistent Kultur Sensitivity Test dengan Vitex ( Paket) Kultur Sensitivity Test: Sputum Kultur Sensitivitas Test: Darah Kultur Sensitivitas Test: Urine Kultur Sensitivitas Test: Skreet Kultur Sensitivitas Test: Pus Kultur Sensitivitas Test: LCS Kultur Sensitivitas Test: Faeces Gaal Kultur Listeria sp Candida sp Porphyromonas gingivalis Kultur bakteri Gas gangren MPN coliform MPN coli tinja Angka e.coli Angka estapylococcus aureus Angka salmonella Angka listeria Angka bakteria asam laktat Amies transport

2. Pelayanan Immunologi a. Aggutinasi/Floculasi/HA dan HI Test 1). Anti Streptolisin O / ASTO 2). Widal / Weil felix 3). C Reaktif Protein/ CRP 4). Rheumatoid Factor /RF 5). Test kehamilan 6). VDRL kualitatif 7). VDRL semikuantitatif 8). TPHA 9). Dengue blood 10). ICT Malaria 11). HI pes

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

127.500 132.000 132.000 127.500 292.500 292.500 292.000 165.000 165.000 292.000 480.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 98.000 250.000 200.000 350.000 175.500 58.500 32.500 32.500 60.500 58.500 58.500 68.500 60.500 17.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

27.500 48.000 24.000 25.500 24.500 33.000 40.000 40.000 66.000 66.000 35.000

KETERANGAN

OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU


JENIS 12). DHF-HI 13). CD 4 14). NS 1 b. ELISA / ELFA 1). IgM Clamydia 2). IGg Clamydia 3). IgM Anti DHF 4). IgG anti DHF 5). Denio rapid 6). HBs Ag 7). Anti HBs 8). Anti HBS titer 9). Anti HBc total 10). IgM anti HBc 11). Anti Hbe 12). Hbe Ag 13). Anti HAV total 14). IgM Anti HAV 15). Anti HCV 16). IgM anti HCV 17). Anti HIV (3 metode) 18). HIV Ag (P 24) 19). HIV Duo 20). IgM toxoplasma 21). IgG toxoplasma 22). Toxoplasma Ig G avidity 23). IgM anti CMV 24). IgG anti CMV 25). CMV IgG avidity 26). IgM anti HSV 1 27). IgG anti HSV 1 28). IgM anti HSV 2 29). IgG anti HSV 2 30). IgG anti rubrlla 31). IgM anti rubella 32). Antigenemia CMV 33). Panel TORCH 34). IgM H pylori 35). IgM laptospira 36). ANA tes 37). IgM Anti cardio lipin 38). IgG anti cardiolipin 39). CEA 40). Ca 15.3 41). Ca 19.9 42). Ca 125

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp.

43.000 230.000 125.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

212.000 302.500 159.500 159.500 165.500 58.500 82.000 135.000 163.500 204.500 191.000 204.500 182.500 169.000 196.500 378.500 188.000 377.000 204.500 150.000 150.000 171.500 171.500 169.000 204.500 169.000 169.000 150.000 150.000 175.500 171.500 212.000 1.100.000 88.000 63.000 35.500 64.000 155.500 155.500 155.500 161.000 220.500

KETERANGAN OBYEK BARU OBYEK BARU

TARIF BARU

TARIF BARU

JENIS 43). 44). 45). 46). 47). 48). 49). 50). 51). 52). 53). 54). 55). 56). 57). 58). 59). 60). 61). 62). 63). 64). 65).

AFP PSA T-3 T-4 TSH-s FT 4 FT 3 Ferritin Estradiol Prolaktin LH FSH Progesteron Total IgE IgM campak PCR MTB PCR Flu burung Isolasi virus campak TSH Igm cikungunya Flu burung PCR Igm rubela elisa IgG/IgM Dengue

3. Pelayanan Toksikologi a. Analisa Kualitatif 1). Asam/basa 2). Etanol 3). Fenol 4). Metil alkohol 5). Sianida (CN) 6). Merkuri (Hg) 7). Fosfor (P) 8). Arsen (As) 9). Timbal (Pb) 10). Tembaga (Cu) 11). Amfetamin 12). Metamfetamin 13). Ekstasi 14). Ganja (THC) 15). Morfin 16). Cocain 17). Gol. Benzodiazepine 18). Pestisida 19). Nitrat (NO3-N) 20). Nitrit (NO2-N) 21). Karbon monoksida (CO)

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

206.500 220.500 99.000 99.000 131.500 133.500 128.000 169.000 170.000 169.000 169.000 171.500 169.000 169.000 171.500 230.000 700.000 706.000 99.000 165.500 700.000 171.500 159.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

5.000 9.000 9.000 9.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 47.500 47.500 47.500 47.500 47.500 47.500 47.500 47.500 6.000 6.000 6.000

KETERANGAN

TARIF BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU

JENIS 22). 23). 24). 25). 26). 27). 28). 29). 30).

Sulfida (H2S) Amfetamin (Forensik) Metamfetamin (Forensik) Ekstasi (Forensik) Ganja (THC) (Forensik) Morfin (Forensik) Cocain (Forensik) Gol. Benzodiazepine (Forensik) Pestisida (Forensik)

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

6.000 69.000 69.000 69.000 69.000 69.000 69.000 69.000 69.000

b. Analisa Kuantitatif 1). Derajad keasaman /pH 2). Alkohol 3). Fenol 4). Metil alkohol 5). Sianida (CN) 6). Merkuri (Hg) 7). Arsen (As) 8). Timbal (Pb) 9). Tembaga (Cu) 10). Seng (Zn) 11). Krom (Cr) 12). Kadmium (Cd) 13). Amfetamin 14). Metamfetamin 15). Ekstasi 16). Ganja (THC) 17). Morfin 18). Cocain 19). Gol. Benzodiazepine 20). Pestisida 21). Nitrat (NO3-N) 22). Nitrit (NO2-N) 23). Karbon monoksida (CO) 24). Sulfida (H2S) 25). Asetil kholinesterase 26). Timah (Sn) 27). Nikel (Ni)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

9.000 22.500 22.500 22.500 14.500 63.500 63.500 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 95.500 95.500 95.500 95.500 95.500 95.500 95.500 317.000 16.000 12.000 16.000 16.000 22.500 63.500 63.500

4. Pelayanan Kimia Air a. Kualitas Air 1). Bau 2). Rasa 3). Suhu 4). Warna 5). Daya hantar listrik (DHL) 6). Kekeruhan


2.500 2.500 2.500 13.000 9.000 13.000

KETERANGAN OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU


JENIS 7). 8). 9). 10). 11). 12). 13). 14). 15). 16). 17). 18). 19). 20). 21). 22). 23). 24). 25). 26). 27). 28). 29). 30). 31). 32). 33). 34). 35). 36). 37). 38). 39). 40). 41). 42).

Zat padat terlarut Derajad keasaman /pH Kebasaan Klor bebas (Cl2) Sisa Klor Klorida (Cl) Oksigen terlarut / DO (elektroda) Oksigen terlarut / DO (tiltrasi) Kesadahan (CaCO3) Zat yang teroksidasi dengan K Mn O4 Zat padat tersuspensi (TSS) Salinitas CO2 Agresif Amoniak bebas (NH3-N) Sulfat (SO4) Fluorida (F) Fosfat (PO4) Nitrit (NO2-N) Nitrat (NO3-N) Kebutuhan kimia akan oksigen/COD Residual natrium karbonat (Na2CO3) Sodium Absorpsion Ratio (SAR) Natrium (Na) - Spektro Natrium (Na) - SSA Kalium (K) - Spektro Kalium (K) - SSA Alumunium (Al) - Spektro Alumunium (Al) - SSA Arsen (As) – Spektro Arsen (As) – SSA Besi (Fe) – Spektro Besi (Fe) – SSA Kadmium (Cd) - Spektro Kadmium (Cd) - SSA Krom Val 6 (Cr 6+) Krom total - Spektro Krom total - SSA Mangan (Mn) - Spektro Mangan (Mn) - SSA Merkuri (Hg) - SSA Timbal (Pb) - Spektro Timbal (Pb) - SSA Tembaga (Cu) - Spektro Tembaga (Cu) - SSA Sianida (CN) Seng (Zn) - Spektro Seng (Zn) - SSA

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

40.000 9.000 8.000 4.400 8.000 8.000 8.000 24.000 8.000 8.000 16.000 8.000 40.000 13.000 18.000 18.000 18.000 13.000 13.000 28.500 10.000 33.000 16.000 55.500 16.000 55.500 19.500 55.500 38.500 55.500 24.000 55.500 40.000 55.500 24.000 24.000 55.500 24.000 55.500 55.500 24.000 55.500 16.000 55.500 24.000 24.000 55.500

KETERANGAN

TARIF BARU


TARIF BARU

TARIF BARU



JENIS 43). Sulfida (H2S) 44). Kebutuhan oksigen 5 hari pada 20 O C sebagai O2 (BOD) / oksigen terabsorpsi 45). Fenol 46). Deterjen/uji biru metilen 47). Pestisida per gol/jenis -KLT Pestisida per gol/jenis - KG 48). Kecerahan/kejernihan 49). Lapisan minyak 50). Zat terendap 51). Benda terapung 52). Hidrokarbon (HC) 53). Minyak lemak 54). Barium (Ba) 55). Boron (B) 56). Timah (Sn) 57). Kalsium (Ca) 58). Antimon (Sb) 59). Kobalt (Co) 60). Lithium (Li) 61). Magnesium (Mg) - titrasi Magnesium (Mg) - SSA 62). Nikel (Ni) 63). Perak (Ag) 64). Selenium (Se) 65). Silikat (Si) 66). Uranil (U) 67). Zat Padat Terlarut (TDS) Potensiomentri b. Kualitas Udara 1). Debu (udara) 2). Oksidan (O3)-ozon 3). Timbal (Pb) - SSA 4). Nitrogen (NOx) udara 5). Belerang oksida (SO2) 6). Karbon dioksida (CO2) 7). Karbon monoksida 8). Kebisingan c. Kualitas Makanan, Minuman, dan Bahannya 1). Analisa Kualitatif a). Bentuk b). Rasa c). Bau d). Warna e). Enzim diastase f). HMF g). Logam

PENJELASAN

TARIF

KETERANGAN

Rp.

24.000

TARIF BARU

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

34.000 24.000 38.000 71.500 317.000 5.000 5.000 5.000 5.000 28.000 18.000 55.500 55.500 55.500 55.500 55.500 55.500 55.500 24.000 55.500 55.500 55.500 55.500 55.500 55.500 24.000


Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

32.000 26.000 55.500 16.000 16.000 79.500 13.000 8.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

2.500 2.500 2.500 2.500 14.000 14.000 5.000

TARIF BARU

TARIF BARU

OBYEK BARU

TARIF BARU

JENIS h). i). j). k). l). m). n). o). p). q). r). s). t). u). v). w). x). y). z). aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp).

Reaksi dengan alkohol Reaksi identifikasi Kelarutan Zat warna asing Asam benzoat Asam salisilat Asam formiat Ketengikan Minyak mineral Asam borat/garamnya Formalin Zat pengawet, NaNO2 Zat pengawet, NaNO3 Siklamat Sakarin Alkohol Timbal (Pb) Arsen (As) Merkuri (Hg) Besi (Fe) Sianida (CN) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Pestisida per gol/jenis Sorbitol Aflatoksin Asam bongkrek Toksalbumin Toksoflavin Zat pengawet Zat pemanis buatan Metil -p-hidroksi benzoat Metanol Fenol Akuadestilata

2). Analisa Kuantitatif a). Indeks bias b). Rotasi optik c). Berat jenis d). Derajat keasaman/pH e). Keasaman f). Kadar sineol g). Serat kasar h). Kalium klorat i). Asam benzoat j). Asam salisilat

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

3.500 12.000 3.500 24.000 16.000 16.000 12.000 3.500 3.500 24.000 12.000 7.500 7.500 24.000 24.000 7.500 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 71.500 14.000 79.500 79.500 79.500 79.500 79.500 14.000 14.000 12.000 12.000 51.000


5.000 5.000 5.000 9.000 2.500 93.500 25.500 14.000 51.000 51.000

KETERANGAN


JENIS k). l). m). n). o). p). q). r). s). t). u). v). w). x). y). z). aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv). ww). xx).

Asam formiat Asam borat/garamnya Formalin Zat pengawet, NaNO2 Zat pengawet, NaNO3 Siklamat Sakarin Protein Angka peroksida Bilangan asam Bilangan iodium Bilangan penyabunan Glukosa Laktosa Sakarosa Amylum Kadar air Kadar abu Kadar lemak/minyak nabati Kalsium Magnesium Natrium klorida Caustic soda cair Vitamin C Kalium iodat (KIO3) Iodium sebagai KI Al2O3 P2O5 / PO4 Alkohol Fluorida (F) Timbal (Pb) Arsen (As) Merkuri (Hg) Besi (Fe) Sianida (CN) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Pestisida per gol/jenis Krom (Cr) Kadmium (Cd)

5. Pelayanan Hematologi a. Golongan darah ABO b. Lekosit,hitung jenis Lekosit,hitung jenis (Automatic Analyzer) c. Eritrosit, hitung jumlah Eritrosit,hitung jumlah (Automatic Analyzer)

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

51.000 32.000 51.000 13.000 13.000 32.000 32.000 40.000 32.000 14.500 42.500 14.500 30.000 30.000 30.000 25.500 28.000 28.000 40.000 20.000 20.000 18.000 35.500 18.000 18.000 18.000 25.500 18.000 18.000 22.500 70.000 44.500 55.500 22.500 22.500 70.000 70.000 317.000 70.000 70.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

27.000 10.000 11.000 7.500 11.000

KETERANGAN

TARIF BARU

TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU

TARIF BARU

TARIF BARU TARIF BARU OBYEK BARU OBYEK BARU

TARIF BARU

JENIS d. Trombosit, hitung jumlah Trombosit,hitung jumlah (Automatic Analyzer) e. Hitung jumlah lekosit Lekosit, hitung jumlah (Automatic Analyzer) f. Hitung jumlah retikulosit Retikulosit (Automatic Analyzer) g. Laju endap darah h. MCV/VER i. MCH/HER j. MCHC/KHER k. Hematokrit l. LPB m. Masa pendarahan n. Masa pembekuan o. Darah lengkap p. Darah rutin q. Percobaan pembendungan r. Euglobolin (SIA) s. Eosinofil, hitung jumlah t. Hemoglobin u. Ham test v. Sugar water test w. Masa trombin x. Ketahanan Osmotik y. Fibrinogen z. Trombo test aa. Morfologi darah tepi bb. LE Sel cc. Neutrophyl Alkaline Phosphatase dd. Niroblue Tetrazoleum ee. Peroksidase ff. Sudan Black B 6. Pelayanan Kimia Klinik a. Urin lengkap b. Carik celup urin c. Berat jenis d. Bilirubin e. Darah f. Ketone g. Protein h. pH/reaksi i. Reduksi j. Sedimen k. Urobilin l. Analisa sperma m. Analisa batu ginjal n. Klorida

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

8.000 11.000 7.000 11.000 9.000 11.000 8.000 8.500 8.500 8.500 7.500 10.000 7.500 7.500 29.000 23.000 7.500 15.000 14.500 14.500 22.000 22.000 22.500 39.500 38.500 22.000 23.000 59.000 63.500 63.500 63.500 63.500


19.500 17.000 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 9.000 5.500 23.000 23.000 16.000

KETERANGAN

JENIS o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z. aa. bb. cc. dd. ee. ff. gg. hh. ii. jj. kk. ll. mm. nn. oo. pp. qq. rr. ss. tt. uu. vv.

Albumin Alkali fosfatase Asam urat Bilirubin total Bilirubin direct Cholesterol Fosfat Anorganik Glukosa HDL Kalium Kalsium Kreatinin LDL LDH Natrium SGOT SGPT Total protein Urea Trigliserid Cholinesterase Kreatinin kinase/CPK Kreatinin kinase MB/CKMB Gamma GT Globulin Porfirin LDL Direk COD mbs Direk COD mbs Indirek Fibrinogen APPT APTT Serum besi (Fe) TIBC

7. Pelayanan Strain/Media/Reagen, dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) a. Strain/Media dan Reagen 1). Strain Kuman a). Acinetobacter calcoaceticus b). Bacillus cereus c). Bacillus stearothermophilus d). Bacteriodes fragilis e). Brahamalla catharralis f). Citrobacter freundi g). Enterobacter aerogenes h). Escherichia coli i). Hemophilus influenza j). Hemophilus parainfluenza

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

14.500 16.000 17.000 14.500 14.500 16.000 24.000 13.000 14.500 16.000 16.000 14.500 16.000 38.000 16.000 17.000 17.000 14.500 14.500 17.500 38.000 28.000 29.500 26.000 14.500 34.500 41.500 23.500 23.500 50.500 50.500 50.500 50.000 70.000


138.000 121.000 121.000 235.000 162.500 150.500 114.000 240.000 286.000 286.000

KETERANGAN

OBYEK BARU OBYEK BARU

JENIS k). l). m). n). o). p). q). r). s). t). u). v). w). x). y). z). aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk).

Klebsiella pneumoniae Neisseria gonorhoeae Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Proteus mirabilis Proteus vulgaris Proteus retgeri Salmonella typhimurium Shigella flexneri Serratia marcescens Vibrio cholera 01 Vibrio cholera non 01 Yersenia enterocolitica Clostridium welchii Clostridium botulinum Porphyromonas gingivalis Fusobacterium necrophorus Aggregatibacter actinomyketemcomitans Streprococcus mutans Actinobacillus achinomycetem comitans Candida albican

2). Media dan Reagen a). SRBC-pes ( Vial 100 test ) b). Antigen F1 pes per botol ( 4 mg ) c). MSA ( per plate ) d). DN Ase ( per tabung ) e). KF.Agar ( per tabung ) f). Arginine ( per tabung ) g). Brucella Kanamycin ( per plate ) h). SPS Agar ( pr plate ) i). BHI Broth ( per tabung ) j). Bile Esculin ( per tabung ) k). Chocolate Agar ( per plate ) l). Deret Gula ( 1 set ) m). Glucose Of ( per tabung ) n). Acetat Agar ( per tabung ) o). L I A ( per tabung ) p). MIO ( per tabung ) q). Malonat Broth ( per tabung ) r). Nutrien Gelatin ( per tabung ) s). Nitrat Agar ( per tabung )

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

104.500 246.000 246.000 186.500 181.500 181.500 321.000 321.000 321.000 321.000 114.000 114.000 114.000 189.000 183.000 160.000 234.000 234.000 145.500 310.000 310.000 310.000 350.000 350.000 321.000 350.000 300.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

282.500 4.941.000 12.500 24.500 24.500 6.000 36.500 36.500 6.000 12.500 36.500 12.500 12.500 6.000 6.000 6.000 6.000 8.000 6.000

KETERANGAN

OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU

JENIS t). u). v). w). x). y). z). aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv). ww). xx). yy). zz). aaa). bbb). ccc). ddd). eee). fff). ggg). hhh). iii). jjj). kkk). lll). mmm). nnn).

P A A ( per tabung ) Sulfur Motylity Agar ( per tabung ) Simmons Citrat ( per tabung ) S I M ( per tabung ) Urease ( per tabung ) C T A ( per tabung ) TSIA ( per tabung ) T S A ( per tabung ) Blood Plate Agar Plate ( per plate ) Mac.Conkey Agar Plate ( per plate ) Triple Sugar Iron Agar ( per plate ) Muller Hilton ( per plate ) Coklat Agar ( per plate ) Vaksin Hepatitis B ( per Vial ) Plasma Citrat Darah Kambing Cat Zhiel Nelsen A, B, C @ 100 ml (1:4:1/1:3:1) Cat Gram A, B, C D @ 100 ml Larutan Hayem 100 ml Larutan Turk 100 ml EOSIN 2 % 100 ml Lugol 100 ml AgNO3 ( per gram ) AgNO3 0,1 N ( per 100 ml ) Alcohol 70% ( per 250 ml ) Alkali Azida ( per 100 ml ) Amino antipirin ( per 100 ml ) Amylum 1% ( per 100 ml ) Aquabides ( per 10 liter ) BaCl2 10 % ( per 100 ml ) Blood Streptococcus Plate ( per plate ) Borded gengow ( per gram ) Buffer AMM Acetat ( per 100 ml ) Buffer fluorida ( per 100 ml ) Buffer kesadahan pH 10 ( per 100 ml ) Buffer phospate ( per tabung ) Buffer phospate cair ( per 100 ml ) Buffer sulfat ( per 100 ml ) Diphenyl Carbaride ( per 100 ml ) EBT ( per 50 gr ) Ether Alcohol ( per 100 ml ) Ether Pekat ( per 50 ml ) Fanadat molibdat ( per 100 ml ) Feroin ( per 100 ml ) Ferra Ammonium Sulfat 0,1 N ( per 100 ml ) H2SO4 1% ( per 100 ml ) H2SO4 1:1 ( per 100 ml )

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

6.000 5.000 5.000 5.000 5.000 24.500 6.000 6.000 19.500 12.500 6.000 8.000 36.500 99.000 16.500 275.000 198.000 154.000 198.000 198.000 165.000 110.000 110.000 37.500 175.000 50.000 255.000 150.000 37.500 30.000 22.000 22.000 10.000 165.000 100.000 100.000 5.000 150.000 165.000 120.000 100.000 100.000 100.000 75.000 300.000 25.000 40.000 37.500

KETERANGAN

OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU

JENIS ooo). ppp). qqq). rrr). sss). ttt). uuu). vvv). www). xxx). yyy). zzz). aaaa). bbbb). cccc). dddd). eeee). ffff). gggg). hhhh). iiii). jjjj). kkkk). llll). mmmm). nnnn). oooo). pppp). qqqq). rrrr). ssss). tttt). uuuu). vvvv). wwww). xxxx). yyyy). zzzz). aaaaa). bbbbb). ccccc). ddddd). eeeee). fffff). ggggg). hhhhh). iiiii).

H2SO4 4 N ( per 100 ml ) H2SO4 6 N ( per 100 ml ) H2SO4 pekat ( per 100 ml ) HCL 37% ( per 100 ml ) Hidroksilamin 10% ( per 100 ml ) K Na Tartrat 3% ( per 100 ml ) K2C2O2 0,025 N ( per 100 ml ) Kalium Perdoqsodisulfat ( per 50 gram ) KMnO4 0,1 N ( per 100 ml ) Mac.Conkey Serbuk ( per gram ) Methylen Blue 20% ( per 100 ml ) MnSO4 ( per 100 ml ) Na EDTA 0,01 M ( per 100 ml ) Na Miring ( per tabung ) NASH ( per 100 ml ) Nesstler ( per 100 ml ) NH4CNS 20% ( per 100 ml ) NH4OH 10% ( per 100 ml ) NH4OH 2% ( per 100 ml ) NHO3 10 % ( per 100 ml ) Pepton ( per gram ) Phenamtholin ( per 100 ml ) R Khusus Mn ( per 100 ml ) Reagen COD + H9SO4 ( per 100 ml ) Reagen COD + tanpa H9SO4 ( per 100 ml ) Salmonella Shigella Agar ( per tabung ) SIM cair ( per 100 ml ) Sorbitol larutan 20% ( per 10 gram ) Thio 0,025 N ( per 100 ml ) Vanadat Molibdat ( per 100 ml ) Baird Parker MRS Broth and Pure Agar (500 cc) H2O2 3% MHA Bubuk 25 gram Nutrient Broth per gram NaOH 3% (100 ml) MnSO4 20% (100 ml) Thio 0,1 N (250 ml) Thiosulfate Citrate Bile Sacharose (TCBS) 50 gram KHP (10 gram) Buffer Phospate Steril pH 7,2 (120 ml) LTB 30 gram Standart COD 1000 ppm (100 ml) Dis Obat Ampicillin Malt Extract (13 gram) Plate Concey Agar (PCA) per 10 plate Nutrient Broth and Agar (10 gram)

PENJELASAN

TARIF Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 30.000 46.000 198.000 75.000 30.000 20.000 125.000 35.000 6.000 100.000 200.000 30.000 5.500 50.000 560.000 100.000 22.000 5.000 20.000 5.000 120.000 250.000 100.000 25.000 15.000 90.000 50.000 22.000 67.000 20.000 218.000 100.000 175.000 6.000 100.000 200.000 100.000 375.000 50.000 72.000 225.000 54.500 250.000 97.500 110.000 110.000

KETERANGAN OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU

JENIS jjjjj). kkkkk). lllll). mmmmm). nnnnn). ooooo). ppppp). qqqqq). rrrrr).

Centrimide (10 gram) RBCA (15 plate) NaOH 12,5% (100 ml) KF Plate per plate VRBG Agar (10 gram) Clostridium Diffisil Media per plate Saburoud Dextrose Agar (15 gram) SSRBC Nose Bengal Chlorampenicol (16 gram) and Chlorampenicol Supplement ( 1 Vial) sssss). EMJH per tabung ttttt). Botol Steril

b. Penunjang Medik 1) EKG 2) USG Dengan Print 3) USG Tanpa Print c. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Per Periode 1). Preparat mikrokopis BTA 2). Preparat mikrokopis Telur Cacing 3). Preparat mikrokopis Malaria 4). PME kultur Mikrobiolgi dan Uji kepekaan ( Sensitivity test ) 5). PME Regional Mikroskopis Bakteri Tahan Asam ( BTA ) 6). PME Regional Mikroskopis Malaria 7). PME Regional Mikroskopis Telur Cacing 8). PME Regional Kimia Klinik 9). PME Regional Urinalisa -

PENJELASAN

TARIF

KETERANGAN


300.000 300.000 100.000 25.000 150.000 25.000 112.500 282.500 253.000

OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU

Rp. Rp.

15.000 5.000


Rp. Rp. Rp.

20.000 65.000 55.000

Rp. Rp. Rp.

9.000 9.000 9.000

Rp.

605.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

275.000 275.000 275.000 385.000 385.000

OBYEK BARU OBYEK BARU OBYEK BARU

Jenis retribusi untuk Kejadian Luar Biasa (KLB) dan layanan program kesehatan baik nasional maupun regional tidak dikenakan retribusi umum. Penetapan pemeriksaan terhadap Kejadian Luar Biasa (KLB), layanan program kesehatan, dan keracunan ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta Keringanan, pengurangan, dan pembebasan retribusi diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi Kejadian Luar Biasa (KLB) dan layanan program kesehatan baik nasional maupun regional dapat diberikan keringanan, pengurangan, dan pembebasan retribusi dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi. Penetapan Kejadian Luar Biasa (KLB) dan layanan program kesehatan baik nasional maupun regional ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta atas nama Gubernur C. Jasa Pelayanan Kesehatan di Balai Pelatihan Kesehatan (BAPELKES) 1. Pelayanan Rawat Jalan (tarif rawat jalan setiap pemeriksaan meliputi klinik umum dan klinik KIA/KB dan pemberian obat) a. Jasa pelayanan rawat jalan KIA b. Jasa pelayanan USG

Rp. Rp.

11.000 25.000

2. Pelayanan Rawat Inap/Hari a. Ibu melahirkan

Rp.

105.000


TARIF BARU

JENIS

PENJELASAN

TARIF

KETERANGAN

b. Bayi baru lahir normal c. Bayi Prematur/ Kelainan d. Pasien Umum

Rp. Rp. Rp.

22.500 35.000 24.000

TARIF BARU TARIF BARU DIHAPUS

3. Pelayanan Rawat Kunjungan Rumah

Rp.

20.000

DIHAPUS

4. Pelayanan Tindakan Medik a. Persalinan normal b. Persalinan Patologis c. Evakuasi Manual Plasenta d. Evakuasi digital pada abortus inkomplet e. Pemasangan IUD f. Pelepasan IUD g. Pelepasan IUD dengan penyulit h. Pemasangan Implant i. Pelepasan Implant j. Kuretase k. PAP Smear l. Jahir luka perineum m. Tindik telinga n. Pasang Infus o. Oksigenasi p. Resusitasi q. Pil KB r. Suntik KB s. Kontrol/ Pemeriksaan Akseptor KB

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

170.000 255.000 85.000 40.000 60.000 60.000 90.000 60.000 60.000 40.000 22.000 15.000 18.000 42.500 25.000 43.000 6.000 20.000 10.000

TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU DIHAPUS TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU DIHAPUS TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU

5. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium a. Golongan Darah b. Hemoglobin c. Gula Darah d. Tes Kehamilan e. Protein Urine

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

3.000 10.000 10.000 10.000 10.000

DIHAPUS TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU TARIF BARU

6. Pemeriksaan kesehatan untuk Keur Dokter

Rp.

10.000

TARIF BARU

7. Pelayanan Konsultasi Medik

Rp.

10.000

TARIF BARU

8. Pemeriksaan kesehatan untuk penerbitan rujukan pasien ke RS

Rp.

50.000

OBYEK BARU

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA,

HAMENGKU BUWONO X

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Recommend Documents