:
LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH : NOMOR : TANGGAL :
: : :
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT WILAYAH MAGELANG
NO. I
II
III
1V
JENIS PELAYANAN REKAM MEDIK Kunjungan Lama Rekam Medik Kunjungan Baru Rekam Medik
Rawat Jalan Poliklinik Umum 1 Dokter umum 2 Dokter spesialis 1.Tanpa rujukan 2. Dengan rujukan dari luar PELAYANAN MEDIK RAWAT DARURAT PARU PELAYANAN RAWAT DARURAT PARU 1. Dokter Umum 2. Dokter Spesialis PELAYANAN RAWAT INAP 1.Akomodasi Rawat Inap 2.Visite Dokter Umum 3.Visite Dokter Spesialis 4.Tindakan Medik Ringan 5.Tindakan Medik Sedang 6. Pemakaian O 2 7. Asuhan Keperawatan
SATUAN
per-kunjungan
TARIF PERDA NO. 1 TAHUN 2011 JASA JASA JUMLAH SARANA PELAYANAN
USULAN PERUBAHAN TARIF JASA JASA JUMLAH SARANA PELAYANAN
JASA SARANA
HASIL DISKUSI JASA PELAYANAN
JUMLAH
per-kunjungan
1.000 1.000
1.000 2.000
2.000 3.000
1.000 2.000
1.000 2.000
2.000 4.000
-
per-kunjungan
3.000
4.000
7.000
3.000
4.000
7.000
-
per-kunjungan per-kunjungan
4.000 3.000
9.000 8.000
13.000 11.000
4.000 3.000
9.000 8.000
13.000 11.000
-
per-pemrksaan per-pemrksaan
4.500 4.000
8.500 16.000
13.000 20.000
4.500 4.000
8.500 16.000
13.000 20.000
perhari/kamar perhari perhari Per-tindakan Pertindakan
50.000 5.000 5.000
50.000 15.000 30.000
100.000 20.000 35.000
5.000
5.000
10.000
50.000 5.000 5.000 6.000 20.000 12.000 5.000
50.000 15.000 30.000 10.000 10.000 3.000 5.000
100.000 20.000 35.000 16.000 30.000 15.000 10.000
-
V
Tindakan Medik Operatif 1. Pasang Water Sealed Drainage ( WSD ) 2. Lepas Water Sealed Drainage ( WSD )
per- tindakan per- tindakan
50.000 50.000
50.000 50.000
100.000 100.000
50.000 50.000
50.000 50.000
100.000 100.000
-
VI
Tindakan Medik Non Operatif 1. Peak flow meter ( PFR ) 2. Spirometri 3. Bronkodilator test 4. Provokasi bronkus 5. Skin test 6. Mantoux test 7. EKG 8. Biopsi jarum halus ( BJH ) Dokter Umum 9. Biopsi jarum halus ( BJH ) Dokter Spesialis 10. Pro Punksi (Dokter Umum) 11. Pro Punksi (Dokter Spesialis) 12. Bronkkoskopi 13. Treadmill Diagnostik 14. Smoker test 15. Tes otot paru / PRM 16. TB Aglutinasi 17. Injeksi Im / IV 18.Punktie Pleura 19. Khemoterapi IM 20. Nebuliser 21. .infus 22. Resusitasi 23. Suktion/ Isap Lendir 24. Terapi O2 Tiap 6 Jam 25. Heating Ringan 26. Heating Sedang 27. Heating Berat
per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan per- tindakan
per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan
1.000 11.500 18.000 21.000 1.000 11.000 10.000 25.000
3.000 13.500 27.000 29.000 1.000 9.000 10.000 25.000
20.000 250.000 3.000 3.000 25.000 1.000 50.000 20.000 4.000 3.000 15.000 6.000 3.000 5.000 5.000 5.000
4.000 25.000 45.000 50.000 2.000 20.000 20.000 50.000 35.000 35.000 400.000 6.000 6.000 50.000 2.000 100.000 40.000 8.000 6.000 25.000 10.000 6.000 10.000 15.000 20.000
1.000 11.500 18.000 21.000 1.000 20.000 15.000 25.000 25.000 15.000 15.000 15.000 150.000 3.000 3.000 25.000 5.000 50.000 20.000 7.500 10.000 10.000 4.000 12.000 5.000 10.000 15.000
3.000 13.500 27.000 29.000 1.000 10.000 10.000 25.000 35.000 20.000 25.000 20.000 250.000 3.000 3.000 25.000 2.500 50.000 20.000 5.000 7.500 15.000 6.000 3.000 5.000 5.000 5.000
4.000 25.000 45.000 50.000 2.000 30.000 25.000 50.000 60.000 35.000 40.000 35.000 400.000 6.000 6.000 50.000 7.500 100.000 40.000 12.500 17.500 25.000 10.000 15.000 10.000 15.000 20.000
-
15.000
20.000
15.000 150.000 3.000 3.000 25.000 1.000 50.000 20.000 4.000 3.000 10.000 4.000 3.000 5.000 10.000 15.000
5.500 2.500 11.500 3.500 2.500 2.500
5.500 2.500 6.000 3.500 2.500 2.500
11.000 5.000 17.500 7.000 5.000 5.000
5.500 2.500 11.500 3.500 2.500 2.500
5.500 2.500 6.000 3.500 2.500 2.500
11.000 5.000 17.500 7.000 5.000 5.000
-
VII LABOLATORIUM A .Hematologi 1. Darah rutin 2. Haemoglobin / Hb manual 3. Darah lengkap analyser 4. LED/BBS 5. Hitung jenis lekosit ( Diff Count ) 6. Jumlah Lekosit
B.KIMIA DARAH 1. Jumlah Trombosit 2. Jumlah Eritrosit 3. Waktu Perdarahan 4. Waktu Pembekuan 5. Golongan darah 6. Bilirubin total 7. Bilirubin Direct/ Indirect 8. SGOT 9. SGPT 10. Albumin 11. Globulin 12. Protein total 13. Alkali pospatase 14. Uric acid 15. Ureum ( BUN ) 16. Kreatinin 17. Gula darah Puasa 18. Gula darah 2 jam PP 19. Gula darah sewaktu 20. Kolesterol Total 21. HDL Kolesterol 22. LDL Kolesterol 23. Trigliserid
per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan
2.500 2.500 2.500 2.500 3.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 5.500 5.500 5.500 5.500
2.500 2.500 2.500 2.500 3.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 5.500 5.500 5.500 5.500
5.000 5.000 5.000 5.000 7.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 11.000 11.000 11.000 11.000
2.500 2.500 2.500 2.500 3.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 5.500 5.500 5.500 5.500
2.500 2.500 2.500 2.500 3.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 5.500 5.500 5.500 5.500
5.000 5.000 5.000 5.000 7.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 11.000 11.000 11.000 11.000
-
C.Pemeriksaan Imono Serologi 1. Test Kehamilan 2. Hbs Ag 3. Anti Hbs Ag 4. Anti HIV 5. Ig E 6.TB Aglutinasi 7. Ig G Spesifik TB 8.Test Widal
per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan
5.500 15.000 23.000 15.500 44.000 27.000 44.000 20.000
5.500 7.000 11.000 7.000 22.000 27.000 22.000 10.000
11.000 22.000 34.000 22.500 66.000 54.000 66.000 30.000
5.500 20.000 23.000 15.500 44.000 27.000 44.000 20.000
5.500 10.000 11.000 7.000 22.000 27.000 22.000 10.000
11.000 30.000 34.000 22.500 66.000 54.000 66.000 30.000
-
D.Pemeriksaan Urine Analisa 1. Urine rutin ( BJ, PH, Prot, Eri ) 2. UrineLengkap (Rutin, Sedimen, Red, Bill ) 3. Urine sedimen 4. Urine Reduksi ( Sederhana ) 5. Bilirubin urine 6. Urobillin urine 7. Keton urine 8. Protein urine
per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan
3.500 5.500 2.500 1.750 1.750 1.750 1.750 1.750
3.500 5.500 2.500 1.750 1.750 1.750 1.750 1.750
7.000 11.000 5.000 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500
3.500 5.500 2.500 1.750 1.750 1.750 1.750 1.750
3.500 5.500 2.500 1.750 1.750 1.750 1.750 1.750
7.000 11.000 5.000 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500
-
-
E.Labolatorium Mikrobiologi 1. Mikroskopis 1.1. Mycobacterium tuberculosis 1.2. Mikroskopis jamur 2. Kultur Sputum 2.1. Kultur BTA rapid 2.2. Resistensi OAT 2.3. Kultur Jamur 2.4. Kultur & sensitifitas test mikroorganisme
per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan
1.000 1.000 9.000 25.000 15.000 20.000 25.000
1.000 1.000 6.000 25.000 15.000 15.000 25.000
2.000 2.000 15.000 50.000 30.000 35.000 50.000
1.000 1.000 9.000 25.000 15.000 20.000 25.000
2.500 1.000 6.000 25.000 15.000 15.000 25.000
3.500 2.000 15.000 50.000 30.000 35.000 50.000
-
Patologi Anatomi 1. Sitologi 2. Aspirasi jarum halus
per-pemrksaan per-pemrksaan
15.000 15.000
15.000 15.000
30.000 30.000
15.000 15.000
15.000 15.000
Lain - lain Test Rivalta
per-pemrksaan
2.000
3.000
5.000
2.000
3.000
30.000 30.000 5.000
-
per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan
23.500 38.000 23.000 38.000 48.000 20.000 35.000 45.000 20.000 35.000 45.000
16.500 27.000 17.000 27.000 37.000 15.000 25.000 35.000 15.000 25.000 35.000
40.000 65.000 40.000 65.000 85.000 35.000 60.000 80.000 35.000 60.000 80.000
23.500 38.000 23.000 38.000 48.000 20.000 35.000 45.000 20.000 35.000 45.000
16.500 27.000 17.000 27.000 37.000 15.000 25.000 35.000 15.000 25.000 35.000
40.000 65.000 40.000 65.000 85.000 35.000 60.000 80.000 35.000 60.000 80.000
-
per-pemrksaan per-pemrksaan
20.000 25.000
15.000 25.000
35.000 50.000
20.000 25.000
15.000 25.000
35.000 50.000
-
Rehabilitasi Medik 1. Latihan Pernafasan (Exercise Breathing) 2. Postural Drainase 3. Latihan sepeda stationer 4. Latihan dengan treadmill 5.Perawatan rehabilitasi di rumah
per-tindakan per-tindakan per-tindakan per-tindakan per-tindakan
2.000 2.000 5.000 5.000 20.000
3.000 3.000 5.000 5.000 30.000
5.000 5.000 10.000 10.000 50.000
2.000 2.000 5.000 5.000 20.000
3.000 3.000 5.000 5.000 30.000
5.000 5.000 10.000 10.000 50.000
-
RADIOTERAPI 1. Short Wave Diathermy ( SWD )
per-tindakan
5.000
5.000
10.000
5.000
5.000
10.000
-
VIII Radiologi Rontgen 1. Foto thoraks 1 posisi Foto thoraks 2 posisi 2. Foto kepala 1 posisi Foto kepala 2 posisi Foto kepala 3 posisi 3. Foto abdomen 1 posisi Foto abdomen 2 posisi Foto abdomen 3 posisi 4. Foto ektremitas 1 posisi Foto ektremitas 2 posisi Foto ektremitas 3 posisi USG 1. USG Tanpa print out 2..USG dengan print out
IX
2.Infra Red 3.Akupuntur
per-tindakan per-tindakan
2.000 3.000
3.000 7.000
5.000 10.000
2.000 3.000
3.000 7.000
5.000 10.000
-
X
XI
Pelayanan Konsultasi Khusus Medikolegal 1.Kosultasi Interen 2.Konsultasi/tes kesehatan paru dokter umum 3.Konsultasi/ tes kesehatan paru dokter spesialis 4.Konsultasi VCT 5.Konsultasi Berhenti Merokok
per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan per-pemrksaan
3.000 4.000 2.000 3.000
6.000 3.000 8.000 3.000 7.000
6.000 6.000 12.000 5.000 10.000
3.000 4.000 2.000 3.000
6.000 3.000 8.000 3.000 7.000
6.000 6.000 12.000 5.000 10.000
-
Konsultasi Gizi Konsultasi gizi
per-pemrksaan
2.000
3.000
5.000
2.000
3.000
5.000
-
per-kali pakai per-kali pakai
13.000 15.000
12.000 25.000
25.000 40.000
13.000 15.000
12.000 25.000
25.000 40.000
-
Per KM per-KM Per-Km
15.000 4.000 2.000
20.000 10.000 2.000
35.000 5.000 4.000
15.000 3.000 3.000
20.000 3.000 5.000
35.000 6.000 8.000
-
XII Pelayanan Ambulance dan Mobil Jenazah Pelayanan ambulance Dalam Kota 1 Siang Hari 2 Malam Hari LUAR KOTA 1 15 KM PERTAMA 3 Tambahan KM untuk siang hari 4 Tambahan km untuk malam hari XIII PHB/ Askes XIV PKPS/ Pasien Miskin XV Konsultasi sanitasi XVI Farmasi Pelayanan Kefarmasian
Paket Paket
Sesuai Peraturan yang berlaku Sesuai Peraturan yang berlaku
sesuai peraturan yang berlaku sesuai peraturan yang berlaku
Per-pemeriksaan
2.000
3.000
5.000
2.000
3.000
5.000
per-pasien
2.000
4.000
6.000
2.000
4.000
6.000
Kepala Balai Kesehatan Paru Masyarakat Wilayah Magelang
dr.A>A,Sg.Sri Rika Puniawati Pembina NIP. 19640628 198903 1002
-
