LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI NOMOR TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF RETRIBUSI PADA RSUD POLA TARIF RAWAT JALAN No 1
Kegiatan/Tindakan 2
Jasa Sarana 3
Jasa Pelayanan 4
Tarif 5
I Poliklinik 1 Poli Umum a. Pemeriksaan Dokter b. Tindakan Sederhana c. Tindakan Kecil d. Tindakan Sedang
5,000 6,000 8,000 20,000
7,000 9,000 12,000 30,000
12,000 15,000 20,000 50,000
2 Poli Gigi Dan Mulut a. Pemeriksaan Dokter b. Tindakan Sederhana c. Tindakan Kecil d. Tindakan Sedang
5,000 6,000 8,000 20,000
7,000 9,000 12,000 30,000
12,000 15,000 20,000 50,000
7,000 6,000 25,000 39,000
10,000 9,000 25,000 26,000
17,000 15,000 50,000 65,000
4,000 10,000
8,000 15,000
12,000 25,000
7,000 6,000 25,000 39,000
10,000 9,000 25,000 26,000
17,000 15,000 50,000 65,000
4,000 10,000
8,000 15,000
12,000 25,000
7,000 6,000 25,000 39,000
10,000 9,000 25,000 26,000
17,000 15,000 50,000 65,000
4,000 10,000
8,000 15,000
12,000 25,000
4,000 9,000 20,000 39,000
8,000 6,000 30,000 26,000
17,000 15,000 50,000 65,000
8,000 10,000
4,000 15,000
12,000 25,000
7,000 6,000 25,000 39,000
10,000 9,000 25,000 26,000
17,000 15,000 50,000 65,000
4,000 10,000
8,000 15,000
12,000 25,000
3,000
2,000
5,000
12,000
8,000
20,000
9,000 9,000
6,000 6,000
15,000 15,000
3 Poli Spesialis Obgins a. Pemeriksaan Dokter b. Tindakan Sederhana c. Tindakan Kecil d. Tindakan Sedang e. Konsultasi Dokter f. - Dikonsultasikan Diluar Konsul 4 Poli Spesialis Interne a. Pemeriksaan Dokter b. Tindakan Sederhana c. Tindakan Kecil d. Tindakan Sedang e. Konsultasi Dokter f. - Dikonsultasikan Diluar Konsul 5 Poli Spesialis Anak a. Pemeriksaan Dokter b. Tindakan Sederhana c. Tindakan Kecil d. Tindakan Sedang e. Konsultasi Dokter f. - Dikonsultasikan Diluar Konsul 6 Poli Spesialis Mata a. Pemeriksaan Dokter b. Tindakan Sederhana c. Tindakan Kecil d. Tindakan Sedang e. Konsultasi Dokter f. - Dikonsultasikan Diluar Konsul 7 Poli Spesialis Bedah a. Pemeriksaan Dokter b. Tindakan Sederhana c. Tindakan Kecil d. Tindakan Sedang e. Konsultasi Dokter f. - Dikonsultasikan Diluar Konsul II Apotik Obat / Resep
III Medical Check-Up > Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna Dari Dokter Spesialis > Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna Dari dr. Umum > Surat Keterangan Kelahiran
> > > > > >
>
Surat Keterangan Bebas Narkoba (di luar pembelian stick) px pisik px Gigi dan Mulut px Mata rontgen laboratorium ~ Darah Rutin ~ Urin Rutin ~ Kimia Darah ~ Gula ~ cholesterol ~ Uric Acid ~ Golongan Darah Pemeriksaan EKG
9,000 9,000 9,000 18,000 30,000 84,900
6,000 6,000 6,000 12,000 20,000 56,600
15,000 15,000 15,000 30,000 50,000 141,500
30,000
20,000
50,000
JENIS TINDAKAN Tindakan Kecil
Tindakan Sederhana 1. Pemasangan SPAL 2. Pemasangan IVFD 3. Pemasangan NGT 4. Pemasangan Chateter 5. Pembersihan Luka Bakar 1-5% 6. Luka robek heacting 1 s/d 5 7. Luka robek heacting 5 s/d 10 8. Corpus alineum di mata, hidung, telinga dan 9. Transfusi darah 10. Ganti verban 11. Aff heacting 1s/d 5 5 s/d 10 13. Imunisasi 15. Injeksi 16. Cabut Gigi Anak 17. Tambal Sementara 18. Trepanasi
Tindakan Sedang
1. Explorasi benda asing 2. Pemasangan Gips 3. Pemasangan Ransel Verband 4. Cross insisi 5. Ekstraksi kuku 6. Blass pungsi 7. Luka robek heacting 10 s/d 15 8. Amputasi sederhana 9. Luka bakar 10 s/d 15% 10. Ekstraksi corpusalienum tanpa komplikasi 11. Ekstraksi calcium exalat 12. Probing ductus nasolacrimalis 13. Cantoraphi, Tarsorphi, Tarsotomi 14. Wheeler, kista, tumor kecil jinak 15. EKG (interne, Bedahdan obgine) 16. Buka gips 17. Resep kaca mata 18. Trikialis 19. Af heacting <10 jahitan 19. Inspeculo 20. VT (vagina toucher) 21. Tambal 22. Cabut Biasa 23. Scalling Per Kuadran 24. Incisi Abses
1. Circum sisi 2. Vena seksi + IVFD 3. Amputasi jari 4. Granuloma 5. Hardiolum 6. Chazion 7. Pasanggips 8. Pasang inplan 9. Pasang IUD 10. Af inplant 11. Af IUD 12. USG kebidanan, Interne dan bedah 13. Luka bakar < 30 % 14. Pencabutan M3 15. Pencabutan Dengan Penyulit
16. Pencabutan yang Dikonsultan Kebagian Lain Karna Ada Penyulit Sistemik 17. Penambalan Sinar 18. Bedah Minor
Catatan : USG Untuk Pasien Luar RS Tarif ditambah 30% dari Tarif Normal
POLA TARIF RAWAT INAP No 1
Kegiatan/Tindakan 2
I RAWAT INAP A. TARIF AKOMODASI / HARI 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP B. VISITE DOKTER / HARI 1. Dokter Umum a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP
Jasa Sarana 3
Jasa Pelayanan 4
10,000 25,000 35,000 75,000
Tarif 5
10,000 25,000 35,000 75,000
12,000 15,000 17,500 25,000
12,000 15,000 17,500 25,000
2. Dokter Spesialis a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 3 Dokter Permintaan Pasien / 1x a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP C. ASUHAN KEPERAWATAN a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP D. TINDAKAN MEDIS DIRUANGAN Umum 1. Infus a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 2. NGT a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 3. Kateter a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 4. Bilas lambung a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 5. Injeksi a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 6. Ganti Perban a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 7. Ganti Perban pos op a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 8. Ganti Perban Luka Bakar a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 9. EKG a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 10. Transfusi a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 11. USG a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 12. Nebulizer a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 13. Resusitasi a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP
15,000 25,000 40,000 60,000
15,000 25,000 40,000 60,000
20,000 30,000 45,000 65,000
20,000 30,000 45,000 65,000
15,000 20,000 25,000 30,000
15,000 20,000 25,000 30,000
6,000 7,500 9,000 12,000
4,000 5,000 6,000 8,000
10,000 12,500 15,000 20,000
6,000 7,500 9,000 12,000
4,000 5,000 6,000 8,000
10,000 12,500 15,000 20,000
6,000 7,500 9,000 12,000
4,000 5,000 6,000 8,000
10,000 12,500 15,000 20,000
12,000 15,000 18,000 21,000
8,000 10,000 12,000 14,000
20,000 25,000 30,000 35,000
4,500 6,000 9,000 12,000
3,000 4,000 6,000 8,000
7,500 10,000 15,000 20,000
3,000 4,500 6,000 9,000
2,000 3,000 4,000 6,000
5,000 7,500 10,000 15,000
24,000 27,000 30,000 33,000
16,000 18,000 20,000 22,000
40,000 45,000 50,000 55,000
24,000 27,000 30,000 33,000
16,000 18,000 20,000 22,000
40,000 45,000 50,000 55,000
27,000 30,000 33,000 36,000
18,000 20,000 22,000 24,000
45,000 50,000 55,000 60,000
4,500 6,000 9,000 12,000
3,000 4,000 6,000 8,000
7,500 10,000 15,000 20,000
30,000 39,000 42,000 45,000
20,000 26,000 28,000 30,000
50,000 65,000 70,000 75,000
9,000 12,000 15,000 18,000
6,000 8,000 10,000 12,000
15,000 20,000 25,000 30,000
39,000 42,000 45,000 48,000
26,000 28,000 30,000 32,000
65,000 70,000 75,000 80,000
KONSULTASI GIZI a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP Anak 1. Infus a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 2. NGT a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 3. Kateter a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 4. Bilas lambung a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 5. Injeksi a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 6. Ganti Perban a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 7. Ganti Perban pos op a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 8. Ganti Perban Luka Bakar a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP
9. EKG a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 10. Transfusi a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 11. USG a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 12. Nebulizer a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 13. Resusitasi a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 14. Dumbers (scorteen) a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP a. syringe pump./hari b. Infus Pump. c. Suction KONSULTASI GIZI
8,000 10,000 15,000 20,000
8,000 10,000 15,000 20,000
9,000 10,200 12,000 18,000
6,000 6,800 8,000 12,000
15,000 17,000 20,000 30,000
6,000 7,200 9,000 12,000
4,000 4,800 6,000 8,000
10,000 12,000 15,000 20,000
6,000 7,500 9,000 12,000
4,000 5,000 6,000 8,000
10,000 12,500 15,000 20,000
12,000 15,000 18,000 21,000
8,000 10,000 12,000 14,000
20,000 25,000 30,000 35,000
4,500 6,000 9,000 12,000
3,000 4,000 6,000 8,000
7,500 10,000 15,000 20,000
3,000 4,500 6,000 9,000
2,000 3,000 4,000 6,000
5,000 7,500 10,000 15,000
24,000 27,000 30,000 33,000
16,000 18,000 20,000 22,000
40,000 45,000 50,000 55,000
24,000 27,000 30,000 33,000
16,000 18,000 20,000 22,000
40,000 45,000 50,000 55,000
27,000 30,000 33,000 36,000
18,000 20,000 22,000 24,000
45,000 50,000 55,000 60,000
4,500 6,000 9,000 12,000
3,000 4,000 6,000 8,000
7,500 10,000 15,000 20,000
30,000 39,000 42,000 45,000
20,000 26,000 28,000 30,000
50,000 65,000 70,000 75,000
9,000 12,300 15,000 18,000
6,000 8,200 10,000 12,000
15,000 20,500 25,000 30,000
39,000 42,000 45,000 48,000
26,000 28,000 30,000 32,000
65,000 70,000 75,000 80,000
6,000 9,000 15,000 18,000 6,000 6,000 6,000
4,000 6,000 10,000 12,000 4,000 4,000 4,000
10,000 15,000 25,000 30,000 10,000 10,000 10,000
a. b. c. d.
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
8,000 10,000 15,000 20,000
8,000 10,000 15,000 20,000
POLA TARIF RAWAT INAP KEBIDANAN Kegiatan/Tindakan 2
No 1
1 RAWAT INAP A. TARIF AKOMODASI / HARI 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP
Jasa Sarana 3
Jasa Pelayanan 4
Tarif 5
10,000 25,000
10,000 25,000
35,000 75,000
35,000 75,000
B. VISITE DOKTER / HARI 1. Dokter Umum a. b. c. d.
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
2. Dokter Spesialis a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 3 Dokter Permintaan Pasien / 1x a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP
C. ASUHAN KEPERAWATAN a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP
12,000 15,000 17,500 25,000
12,000 15,000 17,500 25,000
15,000 25,000 40,000 60,000
15,000 25,000 40,000 60,000
20,000 30,000
20,000 30,000
45,000 65,000
45,000 65,000
15,000 20,000
15,000 20,000
25,000 30,000
25,000 30,000
D. TINDAKAN MEDIS DIRUANGAN Umum 1. Infus a. Kelas b. Kelas c. Kelas d. VIP 2. NGT a. Kelas b. Kelas c. Kelas d. VIP
III II I
6,000 7,500 9,000 12,000
4,000 5,000 6,000 8,000
10,000 12,500 15,000 20,000
III II I
6,000 7,500 9,000 12,000
4,000 5,000 6,000 8,000
10,000 12,500 15,000 20,000
3. Kateter a. Kelas III
6,000
4,000
10,000
b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 4. Bilas lambung
7,500 9,000 12,000
5,000 6,000 8,000
12,500 15,000 20,000
a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 5. Injeksi a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 6. Ganti Perban a. Kelas III b. Kelas II
12,000 15,000 18,000 21,000
8,000 10,000 12,000 14,000
20,000 25,000 30,000 35,000
4,500 6,000 9,000 12,000
3,000 4,000 6,000 8,000
7,500 10,000 15,000 20,000
3,000 4,500
2,000 3,000
5,000 7,500
6,000
4,000
10,000
c.
Kelas I
d. VIP 7. Ganti Perban pos op a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 8. Perawatan RR
9,000
6,000
15,000
24,000 27,000 30,000 33,000
16,000 18,000 20,000 22,000
40,000 45,000 50,000 55,000
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
12,000 15,000 18,000 21,000
8,000 10,000 12,000 14,000
20,000 25,000 30,000 35,000
9. EKG a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I
27,000 30,000 33,000
18,000 20,000 22,000
45,000 50,000 55,000
36,000
24,000
60,000
4,500 6,000 9,000
3,000 4,000 6,000
7,500 10,000 15,000
d. VIP
12,000
8,000
20,000
11 Nebulizer a. Kelas III b. Kelas II
9,000 12,000
6,000 8,000
15,000 20,000
15,000 18,000
10,000 12,000
25,000 30,000
39,000 42,000
26,000 28,000
65,000 70,000
45,000 48,000 45,000
30,000 32,000 30,000
75,000 80,000 75,000
8,000 10,000 15,000 20,000
8,000 10,000 15,000 20,000
30,000 39,000 42,000
20,000 26,000 28,000
50,000 65,000 70,000
45,000
30,000
75,000
240,000 280,000 360,000
360,000 420,000 540,000
600,000 700,000 900,000
540,000
810,000
1,350,000
200,000 240,000 280,000 400,000
300,000 360,000 420,000 600,000
500,000 600,000 700,000 1,000,000
320,000 400,000 540,000 400,000
480,000 600,000 810,000 1,200,000
800,000 1,000,000 1,350,000 1,600,000
16,000 18,000
24,000 27,000
40,000 45,000
20,000
30,000
50,000
22,000
33,000
55,000
a. b. c. d.
d. VIP 10. Transfusi a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I
c. Kelas I d. VIP 12 Resusitasi a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP 14. Pisum Kejahatan Seksual KONSULTASI GIZI a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP E. KEBIDANAN USG a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP Partus Normal a.
Dokter Spesialis a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I
d. VIP b. Bidan / Dokter Umum a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP Partus dengan penyulit/tindakan (Ve-porcep.dll) a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP Perawatan RR a. Kelas III b. Kelas II c.
Kelas I
d. VIP
Total care PS dengan kehamilan penyulit (Fre eklampsi berat, Eklambia) Bedah Obgine 1. Sedang a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I
30,000
70,000
100,000
314,000 368,000 410,000
1,256,000 1,472,000 1,640,000
1,570,000 1,840,000 2,050,000
d. VIP 2. Besar a. Kelas III b. Kelas II
604,000
2,416,000
3,020,000
402,000 472,000
1,608,000 1,888,000
2,010,000 2,360,000
c. Kelas I d. VIP 3. Tindakan Khusus a. Kelas III
516,000 680,000
2,064,000 2,720,000
2,580,000 3,400,000
526,000
2,104,000
2,630,000
b. Kelas II c. Kelas I
580,000 622,000
2,320,000 2,488,000
2,900,000 3,110,000
d. VIP
804,000
3,216,000
4,020,000
Reposisi Ulteri Eksisi/Kronisasi Serviks Kauterisasi Serviks/Kriosurgeri Kauterisasi Kondiloma
Jenis Tindakan BESAR Adesiolisis Penjahitan/Ekplorasi Vagina Kolpo perineorapi Laparatomi
Ekstirpasi/Marsupialisasi Penjahitan Sekunder Luka Operasi Tubektomi/MOW Ekstirpasi dan Curetase
Salfingo ooforektomi umilateral Kietektomi Miomektomi Histerektomi Sub Total
Laparatomi Eksplorasi/Percobaan Pemasangan Sirklase Tumor jinak ovarium
Seksio Sesarea tanpa penyulit Salfingo ooforektomi bilateral Seksio Sesarea pada bekas laparatomi
Myomectomi Kehamilan ektopik
Histerorafi Laparaskopi Operatif Tubektomi
Kuldoskopi, diagnostik laparatomi Operasi perinium, kolporaphia Salpingo Forektomi
Histerotomi Histerektomi Total Reseksi Adenomiosis
SEDANG
Tindakan Bedah Khusus Histerektomi Sesarean Kolforafi Anterior / Posterior Histerektomi Radikal Laparaskopi Operatif Kistektomi Laparaskopi Operatif Salfingo ooforektomi Laparaskopi Operatif Miomektomi Operasi bersama / Join Operasi
POLA TARIF INSTALASI BEDAH Kegiatan/Tindakan 2
No 1
Jasa Sarana 3
Jasa Pelayanan 4
Tarif 5
Bedah 1. Sedang a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP
314,000 368,000 410,000 604,000
1,256,000 1,472,000 1,640,000 2,416,000
1,570,000 1,840,000 2,050,000 3,020,000
2. Besar a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP
402,000 472,000 516,000 680,000
1,608,000 1,888,000 2,064,000 2,720,000
2,010,000 2,360,000 2,580,000 3,400,000
3. Tindakan khusus a. Kelas III
526,000
2,104,000
2,630,000
b. Kelas II c. Kelas I
580,000 622,000
2,320,000 2,488,000
2,900,000 3,110,000
d. VIP
804,000
3,216,000
4,020,000
Jenis Tindakan SEDANG Kolesistomi Apendiktomi app akut Hernia, Hidrokel, Varikokel Batu Bulu-buli Penyakit pembuluh darah perifer
BESAR Spelenektomi Spelenorafi Kolesisektomi Eksplorasi Billier Jahit Ruptur Repair
Tumor jinak kulit, sub kutis, payudara, paratis Kelainan tangan bawaan Bibir sumbing Luka bakar di atas 10% tanpa operasi
Gastro Intestinal anastomosis Adhesiolisi Herniotomi + Meshgraf Niesenfundoplikasi
Gigitan binatang Dislokasi sendi, bahu, siku, pergelangan tangan,
Kolostomi Ileastomi
interphalan, panggul, tumit, simfising, rahang
Gastrostomi Adendutomi Perforasi Apendiktomi Perforasi Apendiktomi Gangrenosa Fistulektomi Periawal Homoroidektomi Konvensional Gastrektomi Hemukolektomi Tindakan Bedah Khusus
Ladarotomi explorasi Bilio digestif anastomosis Hepar diseksi Gastro intestinal anastomosis stapler Koloanal anastomosis stapler Low anterior reseksi Abdomino periweal stapler Hemormoidektomi stapler Laparaskopi speenektomi Laparaskopi apenduktomi Laparaskopi kolesisektomi Laparaskopi explorasi Laparaskopi low anterior resection Laparaskopi total kolektomi
POLA TARIF BEDAH MATA No 1
Kegiatan/Tindakan 2
Jasa Sarana 3
Jasa Pelayanan 4
Tarif 5
Bedah Mata 1. Sedang a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP
314,000 366,000 410,000 604,000
1,256,000 1,464,000 1,640,000 2,416,000
1,570,000 1,830,000 2,050,000 3,020,000
2. Besar a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP
402,000 472,000 516,000 678,000
1,608,000 1,888,000 2,064,000 2,712,000
2,010,000 2,360,000 2,580,000 3,390,000
SEDANG Transkanal Ruptur Simple Pterygium Plasty Eksterpasi Tumor palpebra Konjungtiva Flapping Perifer Iridectomy Blepharoraphy Discitio Catarac Sekunder Kista Tumor Kecil Jinak Heacting palpebra
Jenis Tindakan BESAR Catrac (ICCE + ECCE) tidak termasuk IOL Filtering Operation Eksterpasi Tumor Hecting Cornea/Scelera Ptosis Repair soket Ekstraksi Corpus Alienium intra Orbita Eksentrasi, Eviserasi Congenital Fornix Plastik Enuklasi Bulbi Koreksi Extropion/entropion Rekanalisasi Ruptur/Transkanal
POLA TARIF RAWAT INAP Kegiatan/Tindakan 2
No 1
I PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1. Sederhana a. Thorax/Extremitas Atas/Extremitas Bawah/ Abdomen/BNO / Velvis - Kelas III / Poliklinik - Kelas II / IGD - Kelas I - VIP / ICU / Luar RS 2. Sedang / USG a. Panoramic / Chepalometri / Dental / TMJ / Cranium / Vertebrata / Sinus - Kelas III / Poliklinik - Kelas II / IGD - Kelas I - VIP / ICU / Luar RS 3. Canggih a.
Jasa Pelayanan 4
Tarif 5
21,000 27,000 33,000 36,000
14,000 18,000 22,000 24,000
35,000 45,000 55,000 60,000
42,000 48,000 54,000 60,000
28,000 32,000 36,000 40,000
70,000 80,000 90,000 100,000
100,000 110,000 150,000 180,000
80,000 90,000 100,000 120,000
180,000 200,000 250,000 300,000
6,000 7,200 9,000 12,000
4,000 4,800 6,000 8,000
10,000 12,000 15,000 20,000
4,200 7,200 7,800 9,000
2,800 4,800 5,200 6,000
7,000 12,000 13,000 15,000
4,200 7,200 9,000 12,000
2,800 4,800 6,000 8,000
7,000 12,000 15,000 20,000
6,000 9,000 10,200 11,400
4,000 6,000 6,800 7,600
10,000 15,000 17,000 19,000
6,000 9,000 12,000 15,000
4,000 6,000 8,000 10,000
10,000 15,000 20,000 25,000
5,400 9,000 11,400 13,200
3,600 6,000 7,600 8,800
9,000 15,000 19,000 22,000
7,200 12,000 15,000 18,000
4,800 8,000 10,000 12,000
12,000 20,000 25,000 30,000
Appendicogram / Barium Meal / Oesopage Gram
Maag Duodenum / Usus Halus / BNO-IVP - Kelas III / Poliklinik - Kelas II / IGD - Kelas I - VIP / ICU / Luar RS Tarif Untuk Canggih Tidak Trmasuk Zat Kontras II FISIOTHERAPY UNTUK PASIEN DEWASA 1. Tindakan Kecil a. Infra Red - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP b. Siolloux - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP c. Kompres Manual - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP 2. Tindakan Sedang a. Ultra violet - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP b. Galvanisasi / Faradisasi / Traksi - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP c.
Jasa Sarana 3
Parafin Therapi / Hidrotherapi / Micro Wave Diathermy
/ Short wave diathermy - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP 3. Tindakan Besar a. Latihan Lokal - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP
b. Massage Lokal - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP c. Latihan General - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP d. Bina Wicara (speech Therapy) - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP e.
4.
III 1.
2.
5,600 8,800 10,400 12,000
14,000 22,000 26,000 30,000
9,000 14,000 16,000 19,000
7,000 10,000 12,000 13,000
16,000 24,000 28,000 32,000
6,000 10,200 13,800 13,000
4,000 6,800 9,200 12,000
10,000 17,000 23,000 25,000
6,000 10,200 12,000 13,000
4,000 6,800 8,000 12,000
10,000 17,000 20,000 25,000
72,000 72,000 72,000 72,000
48,000 48,000 48,000 48,000
120,000 120,000 120,000 120,000
3,000 3,600 4,500 6,000
2,000 2,400 3,000 4,000
5,000 6,000 7,500 10,000
3,000 4,500 5,100 5,700
2,000 3,000 3,400 3,800
5,000 7,500 8,500 9,500
3,000 4,500 6,000 7,500
2,000 3,000 4,000 5,000
5,000 7,500 10,000 12,500
2,700 4,500 5,700 6,600
1,800 3,000 3,800 4,400
4,500 7,500 9,500 11,000
3,600 6,000 7,500 9,000
2,400 4,000 5,000 6,000
6,000 10,000 12,500 15,000
4,200 6,600 7,800 9,000
2,800 4,400 5,200 6,000
7,000 11,000 13,000 15,000
9,000 14,000 16,000 19,000
7,000 10,000 12,000 13,000
16,000 24,000 28,000 32,000
3,000 5,100 6,900 6,900
2,000 3,400 4,600 4,600
5,000 8,500 11,500 11,500
Okupasi Therapy / Fisikologi / Ultra Sonic / Interferential
- Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP Tindakan Khusus a. Orthotik Prostotik Sederhana / Orthotik Prostetik Sedang / Orthotik Prostetik Cangging / - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP FISIOTHERAPY UNTUK PASIEN ANAK Tindakan Kecil a. Infra Red / Siolloux / Kompres Manual - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP Tindakan Sedang a. Ultra violet - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP b. Galvanisasi / Faradisasi / Traksi - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP c.
8,400 13,200 15,600 18,000
Parafin Therapi / Hidrotherapi / Micro Wave Diathermy
/ Short wave diathermy - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP 3. Tindakan Besar a. Latihan Lokal - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP b. Massage Lokal - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP c. Latihan General - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP
d. Bina Wicara (speech Therapy) - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP
e.
Okupasi Therapy / Fisikologi / Ultra Sonic / Interferential
- Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP 4. Tindakan Khusus a. Orthotik Prostotik Sederhana / Orthotik Prostetik Sedang / Orthotik Prostetik Cangging / - Kelas III - Kelas II - Kelas I - VIP IV Rawat Jalan Fisiotherarapy Tindakan Kecil Infra Red / Siolloux / Kompres Manual Tindakan Sedang
3,000 5,100 6,000 6,900
2,000 3,400 4,000 4,600
5,000 8,500 10,000 11,500
36,000 36,000 36,000 36,000
24,000 24,000 24,000 24,000
60,000 60,000 60,000 60,000
7,200
4,800
12,000
9,000
6,000
15,000
12,000 13,200 14,000
8,000 8,800 11,000
20,000 22,000 25,000
10,200
6,800
17,000
72,000
48,000
120,000
12,000 9,000
10,000 6,000
22,000 15,000
11,400 15,000
7,600 10,000
19,000 25,000
13,200
8,800
22,000
18,000 19,200
12,000 12,800
30,000 32,000
13,800
9,200
23,000
72,000 34,200 72,000
48,000 22,800 48,000
120,000 57,000 120,000
36,000
24,000
60,000
18,000 73,500 150,000
12,000 49,000 100,000
30,000 122,500 250,000
Ultar Violet / Galvanisasi / Faradisasi / Traksi / Parafin Therapi / Hidrotherapi / Micro Wave Diathermy
Short wave diathermy Tindakan Besar a. Latihan Lokal b. Messege Lokal c. Latihan General d.
Bina Wicara (speech Therapy) / Okupasi Trherapy /
Fisikologi / Ultra Sonic / Interferential Tindakan Khusus Orthotik Prostotik Sederhana / Orthotik Prostetik Sedang / Orthotik Prostetik Cangging 7 Rawat Inaf ICU Fisiotherapy Tindakan Kecil a. Infra Red / Kompres Manual b. Siolloux Tindakan Sedang a. Ultar Violet b. Galvanisasi / Faradisasi / Traksi c. Parafin Therapi / Hidrotherapi / Micro wave diathermy / Short wave diathermi Tindakan Besar a. Latihan Lokal / Massage Lokal b. Latihan General c. Bina Wicara (speech Therapy) Okupasi Therapy / Fisikologi / Ultra Sonic / Interferential Tindakan Khusus a. Orthotik Prostotik Sederhana b. Orthotik Prostetik Sedang c. Orthotik Prostetik Cangging V PEMAKAIAN AMBULANCE 1.
Pasien RS / Pasien Luar RS (sewa) / Jenazah
a. b. c. d.
Dalam Kota Teluk Kuantan Dalam Kabupaten Rp. 2.500/km Luar Kabupaten Rp 2.500/km Luar Provinsi Rp 3.500/km
VI INSTALASI KAMAR MAYAT 1. Penyimpanan Jenazah perhari 2. Pemeriksaan visum luar 3. Pemeriksaan visum dalam 4.
Perawatan Jenazah dengan tindakan kecil (jahit)
5. Perawatan Jenazah dengan tindakan besar (formalin)
87,000
58,000
145,000
360,000
240,000
600,000
POLA TARIF PERINATOLOGI No 1
Kegiatan/Tindakan 2
1. AKOMODASI / HARI
Jasa Sarana 3
Jasa Pelayanan 4
25,000
Tarif 5 25,000
2. VISITE DOKTER / HARI 1. Dokter Umum 2. Dokter Spesialis
15,000 25,000
15,000 25,000
3. TOTAL CARE PERHARI PERPASIEN (ASKEP)
50,000
50,000
4. TINDAKAN KHUSUS / BESAR
1. 2. 3. 4. 5.
Resusitasi bayi di Ruangan Operasi (dr. Spesialis)
Resusitasi bayi di Ruangan Tranfusi Tukar Buble/setting cpap/hari Ventilator
5. PEMAKAIAN ALAT /HARI 1. Syring Pump / hari 2. Infus Pump / hari 3. Monitor Kardiovaskuler / hari 4. Incubator 5. Foto therapy 6. Nebulizer 7. Suction 6. TINDAKAN MEDIS DI RUANGAN 1. Pasang Infus bayi 2. NGT 3. Bilas lambung 4. Injeksi
20,000 10,000 50,000 300,000 300,000
80,000 40,000 150,000 100,000 100,000
100,000 50,000 200,000 400,000 400,000
10,000 10,000 20,000 20,000 60,000 20,000 10,000
10,000 10,000 10,000 10,000 30,000 10,000 5,000
20,000 20,000 30,000 30,000 90,000 30,000 15,000
5,000 5,000 5,000 5,000
25,000 10,000 10,000 10,000
30,000 15,000 15,000 15,000
POLA TARIF ICU No 1
Kegiatan/Tindakan 2
1. AKOMODASI / HARI 2. VISITE DOKTER (VISITE AKUT) / HARI 1. Dokter Umum 2. Dokter Spesialis 3. Visite Konsultasi tetap 3. Total Care Perhari / Perpasien 4. Holter Monitoring perhari / perpasien 5. Pemasangan Arteri Line 6. Pemasangan CVP (1 kali ) 7. Seting awal ventilator ( 1 kali ) 8. Intubasi Tracheal ( 1 kali ) 9. Extubasi ( 1 kali ) 10. Suction / Bronchial Washing (/hari) 11. Nebulizer ( / hari ) 12. Pemakaian Syring Pump ( / hari) 13. Pemakaian Infusion Pump ( / hari ) 14. Pemakaian Feeding Pump ( / hari ) 15. Pemakaian Ventilator ( / hari ) 16. Pemakaian DC Shock ( 1 kali) 17. Resustasi ( 1 kali) 18. Therapy Trombolik ( sterptase) 19. Pemakaian EKG ( 1 kali ) 20. Pemakaian Blanket Roll ( / kali) 21. Vena sectie ( 1 kali) 22. Tracheostomy Tindakan Medik dan Tindakan Keperawatan Tarif Sama Dengan Kelas I
Jasa Sarana 3
Jasa Pelayanan 4
Tarif 5
150,000
60,000 80,000 40,000 80,000 30,000 8,000 40,000 45,000 45,000 45,000 150,000 45,000 60,000 40,000 30,000 30,000 40,000 80,000
150,000
17,500 40,000 40,000 100,000 125,000 90,000 120,000 60,000 120,000 45,000 12,000 60,000 30,000 30,000 30,000 100,000 30,000 90,000 60,000 20,000 20,000 60,000 120,000
17,500 40,000 40,000 100,000 125,000 150,000 200,000 100,000 200,000 75,000 20,000 100,000 75,000 75,000 75,000 250,000 75,000 150,000 100,000 50,000 50,000 100,000 200,000
POLA TARIF IGD Kegiatan/Tindakan No 2 1 1. Jasa a. Dokter b. Konsulen c. Askep 2. IVFD 3. Injeksi 4. Nebulizer 5. EKG 6. Pasang Catheter 7. Pasang NGT 8. Bilas Lambung 9. Clisma 10. Resutasi 11. Bedah Minor : a. Sircumsisi b. Exstrasi Kuku c. Insisi
Jasa Sarana 3
Jasa Pelayanan 4
Tarif 5
9,000 9,000 15,000 30,000 9,000 9,000 15,000 30,000 60,000
25,000 25,000 20,000 6,000 6,000 10,000 20,000 6,000 6,000 10,000 20,000 90,000
25,000 25,000 20,000 15,000 15,000 25,000 50,000 15,000 15,000 25,000 50,000 150,000
60,000 20,000 10,000
90,000 30,000 15,000
150,000 50,000 25,000
d. Angkat Kutil 12. Corpus Alienus Heating < 10 13. Heating < 10 dihitung Rp 3.000,- per Jahitan 14. Luka Bakar Ringan 0 - 15 % Luka Bakar Sedang 15 - 30 % Luka Bakar Berat lebih 30 % 15. Debridemen 16. Day Care (Observasi) 17. Pasang Spalk 18. Vena Secti 29. Amputasi Jari 20. Perawatan Jenazah a Perawatan Umum b Pemberian Formalin c Autopsi Bedah Mayat Visaum et Repertem a Korban Hidup b Korban Mati c Af Heating
10,000 8,000 8,000
15,000 12,000 12,000
25,000 20,000 20,000
8,000 12,000 20,000 12,000 12,000 9,000 20,000 20,000
12,000 18,000 30,000 8,000 8,000 6,000 30,000 30,000
20,000 30,000 50,000 20,000 20,000 15,000 50,000 50,000
30,000 360,000 600,000
20,000 240,000 400,000
50,000 600,000 1,000,000
30,000 60,000 9,000
20,000 40,000 6,000
50,000 100,000 15,000
POLA TARIF PELAYANAN DARAH No 1
Kegiatan/Tindakan 2
A. WB, PRC, LP 1 Kelas III 2 Kelas II 3 Kelas I 4 VIP Tes Uji Cook Serasi
Jasa Sarana 3
90,000 93,000 99,000 108,000
Jasa Pelayanan 4
60,000 62,000 66,000 72,000
Tarif 5
150,000 155,000 165,000 180,000
1 2 3 4
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
24,000 26,000 30,000 33,000
16,000 18,000 20,000 22,000
40,000 44,000 50,000 55,000
POLA TARIF PONEK Kegiatan/Tindakan 2
No 1
Jasa Sarana 3
1 Jasa a. Dokter b. Konsulen c. Askep 2 IVFD 3 Injeksi 4 USG 5 Pasang Catheter 6 Resusitasi / RJP 7 Perawatan Eklamsia 8 Suction Bayi 9 Suction Ibu 10 Vulva Higyene 11 Cukur
Bidan / Dokter Umum 1 Kelas III 2 Kelas II 3 Kelas I 4 VIP
Partus 1 2 3 4
dengan penyulit (VE, Porceps, MP) Kelas III Kelas II Kelas I VIP
Tarif 5
5,000 5,000 6,000 6,000
25,000 25,000 20,000 6,000 6,000 20,000 6,000 90,000 50,000 10,000 10,000 9,000 9,000
25,000 25,000 20,000 15,000 15,000 60,000 15,000 150,000 50,000 15,000 15,000 15,000 15,000
240,000 280,000 360,000 540,000
360,000 420,000 540,000 810,000
600,000 700,000 900,000 1,350,000
200,000 240,000 280,000 400,000
300,000 360,000 420,000 600,000
500,000 600,000 700,000 1,000,000
320,000 400,000 540,000 400,000
480,000 600,000 810,000 1,200,000
800,000 1,000,000 1,350,000 1,600,000
9,000 9,000 30,000 9,000 60,000
PARTUS NORMAL a. Dokter Spesialis 1 Kelas III 2 Kelas II 3 Kelas I 4 VIP b
Jasa Pelayanan 4
POLA TARIF KERJA SAMA Kegiatan/Tindakan 2
No 1
A Pemakaian RS Untuk Praktek, Pendidikan/ Pelatihan (Per Minggu, Per Orang) 1. SLTA 2. D1/D3 3. S1/D4 4. S2 5. S3
Jasa Sarana 3
Jasa Pelayanan 4
Tarif 5
6,000 12,000 18,000 24,000 30,000
4,000 8,000 12,000 16,000 20,000
10,000 20,000 30,000 40,000 50,000
18,000
12,000
30,000
9,000 9,000
6,000 6,000
15,000 15,000
180,000 90,000 150,000
120,000 60,000 100,000
300,000 150,000 250,000
B Studi Banding / Kunjungan Kerja RS & Instansi Lain
1.
1 Orang / hari
C Jasa Pemakaian Incenerator oleh Pihak Luar RS /kg sampah medis/penunjang medis 1. RS / Klinik Swasta 2. Umum D Sewa Aula / Auditorium Sewa Sound System Sewa Kantin per Bulan
