LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR 1 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RINCIAN TARIF RETRIBUSI PADA RSUD H. A. SULTHAN DAENG RADJA I.
TARIF RAWAT JALAN 1. Tarif Pemeriksaan Umum NO
URAIAN
1. 2. 3.
Poliklinik Umum Poliklinik Gigi Poliklinik Spesialis
4.
Poliklinik Sub Spesialis
JASA SARANA 9.000 9.000 14.000
JASA YANKEP 4.000 4.000 4.000
JASA MEDIK 5.000 5.000 10.000
16.000
4.000
12.000
JASA SARANA 12.000 12.000 17.000
JASA YANKEP 4.500 4.500 5.000
JASA MEDIK 7.500 7.500 12.000
20.000
6.000
14.000
JUMLAH 18.000 18.000 28.000 32.000
2. Tarif Pemeriksaan ditanggung perusahaan NO
URAIAN
1. 2. 3.
Poliklinik Umum Poliklinik Gigi Poliklinik Spesialis
4.
Poliklinik Sub Spesialis
JUMLAH 25.000 25.000 34.o00 40.000
3. Tarif pelayanan Medico Legal (Visum Et Repertum, Check Up dan General Check Up) NO
URAIAN
1. 2. 3.
SKBS Siswa/ Mahasiswa SKBS Umum/PNS Visum Et Refertum
4.
General Check Up
JASA JASA JASA SARANA PELAYANAN MEDIK 2.500 3.000 4.500 2.500 3.800 5.700 5.000 12.000 18.000 Berdasarkan Item Pemeriksaan
JUMLAH 10.000 12.000 35.000
4. Tarif Tindakan Poliklinik a. Poliklinik THT NO
URAIAN
A. 1. 2.
Tindakan Sederhana Bilas liang telinga luar Pasang tampon Burrowi/ Betadin Oles salep anti jamur Kaustik membran tympani Kaustik faring Toilet cavun nasi/telinga Pasang kapas dekongestan Cav.Nasi Ekstraksi Corpus Alineun Tonsil Test Garputala Tampon Albothyl Aff Tampon Eksplorasi Faring/Laring Extraksi Cerumen
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JASA MEDIK
JUMLAH
13.000 13.000
3.900 3.900
9.100 9.100
26.000 26.000
13.000 13.000
3.900 3.900
9.100 9.100
26.000 26.000
13.000 13.000
3.900 3.900
9.100 9.100
26.000 26.000
13.000
3.900
9.100
26.000
13.000
3.900
9.100
26.000
13.000 13.000 13.000 13.000
3.900 3.900 3.900 3.900
9.100 9.100 9.100 9.100
26.000 26.000 26.000 26.000
13.000
3.900
9.100
26.000 12
NO
URAIAN
14.
Kaustik jaringan granulasi
B. 1.
Tindakan Medik Sedang Ekstraksi Keratosisi Obtusan Ekstraksi Polip/Jaringan granulasi nial Ekstraksi polip residif post op Ekstraksi Carp. L.T.L Bilas sinus Bilas hidung Parasentesis Ekstraksi Rhinolith Ekstraksi Corp. Alineun Larinbgo Faring Ekstraksi Keratosisi Obtusan Ekstraksi Corpus Alineum Tindakan Medik Besar Pasang Bor Salf Tampon Cavun Nasi Audiometri
2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. C. 1. D.
JASA SARANA 13.000
JASA PELAYANAN 3.900
JASA MEDIK 9.100
64.000
19.200
44.800
128.000
64.000
19.200
44.800
128.000
64.000
19.200
44.800
128.000
64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000
19.200 19.200 19.200 19.200 19.200 19.200
44.800 44.800 44.800 44.800 44.800 44.800
128.000 128.000 128.000 128.000 128.000 128.000
64.000
19.200
44.800
128.000
64.000
19.200
44.800
128.000
216.000
64.800
151.200
432.000
60.000
18.000
42.000
120.000
JUMLAH 26.000
b. Poliklinik Mata
NO
URAIAN
1. 2.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Epilasi Pengeluaran Corpus Alienum Slit Lamp Spoling Untuk Trauma Bahan Kimia Fundoscopy Tonometri Visus Hecting Palpebra Biometri Insisi/Eksisi Hordeulum Refraksi
12. 13. 14.
Test Buta Warna Pemeriksaan TIK Koreksi Kaca Mata
3. 4.
JASA SARANA 15.000 37.500
JASA PELAYANAN 4.500 11.250
JASA MEDIK 10.500 26.250
15.000 15.000
4.500 4.500
10.500 10.500
30.000 30.000
27.500 27.500 12.500 27.500 15.000 115.000 12.500
8.250 8.250 5.000 8.250 4.500 46.000 3.750
19.250 19.250 7.500 19.250 10.500 69.000 8.750
7.500
3.000
4.500
12.500 12.500
3.750 3.750
8.750 8.750
55.000 55.000 25.000 55.000 30.000 230.000 25.000 15.000 25.000 25.000
JASA SARANA 160.000 30.000 30.000
JASA PELAYANAN 48.000 9.000 9.000
JASA MEDIK 112.00 21.000 21.000
JUMLAH 30.000 75.000
c. Poliklinik Penyakit Dalam NO 1. 2. 3.
URAIAN Pleura Punksi EKG Lumbal Punksi
JUMLAH 320.000 60.000 60.000 13
d. Poliklinik Kulit dan Kelamin NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
URAIAN Injeksi Keloid Incici Pengankatan Veruka Vulgaris Pengangkatan Moluscaum Pengangkatan Keratosis Seboroik Pengangkatan Kista Permukaan Kulit Pengangkatan Tumor Kulit Pengankatan N.Pigmentasi Pengangkatan Kondiloma
JASA SARANA 45.000 50.000 80.000
JASA PELAYANAN 13.500 15.000 24.000
JASA MEDIK 31.500 35.000 56.000
80.000
24.000
56.000
160.000
200.000
60.000
140.000
400.000
200.000
60.000
140.000
400.000
200.000
60.000
140.000
400.000
200.000
60.000
140.000
400.000
200.000
60.000
140.000
400.000
JASA SARANA 50.000 10.000
JASA PELAYANAN 15.000 5.000
JASA MEDIK 35.000 5.000
JASA SARANA 27.500 50.000 30.000 125.000
JASA PELAYANAN 8.250 15.000 9.000 37.500
JASA MEDIK 19.250 30.000 21.000 87.500
50.000 25.000 25.000 25.000 25.000
25.000 7.500 7.500 7.500 7.500
100.000 17.500 17.500 17.500 17.500
175.000 50.000 50.000 50.000 50.000
150.000
45.000
105.000
400
JASA SARANA 12.500 35.000 35.000 35.000 35.000
JASA PELAYANAN 3.750 10.500 10.500 10.500 10.500
JASA MEDIK 8.750 24.500 24.500 24.500 24.500
50.000 125.000
80.000 37.500
140.000 87.500
250.000 250.000
25.000
7.500
117.500
150.000
JASA SARANA 5.000
JASA PELAYANAN 5.000
JUMLAH 90.000 100.000 160.000
e. Poliklinik Bedah NO 1. 2. f.
URAIAN Aff K.Wire Rawat luka
JUMLAH 100.000 20.000
Poliklinik Saraf NO
URAIAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Fundoscopy Aspirasi Cairan Sendi Lumbal Punksi Electro Enchepalo Gram Injeksi Khusus Saraf Test FungsiKoordinasi Test Memori Test Perpirasi Test MMSE
10.
TCD
JUMLAH 55.000 100.000 60.000 250.000
g. Poliklinik Jiwa NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
URAIAN Psikoterapi Suportif Psikoterapi Kognitif Psikoterapi Perilaku Psikoterapi Keluarga Psikoterapi Perkawinan Visum Psycyaticum Kegawat daruratan psikiatri Test MMPI
JUMLAH 25.000 70.000 70.000 70.000 70.000
h. Poliklinik Anak NO 1.
URAIAN Konsultasi Laktasi
JASA MEDIK
JUMLAH -
10.000 14
NO 2. 3. i.
Nebulisasi Suction
JASA SARANA 50.000 5.000
JASA PELAYANAN 20.000 5.000
JASA MEDIK 30.000 -
JUMLAH 100.000 10.000
Poliklinik Kebidanan dan Kandungan NO
URAIAN
1. 2. 3. 4.
Vaginal Toilet Amnioscopy Biopsi/Pap Smear Perawatan Luka Post Operasi (luka besar) Pemasangan IUD Pemasangan Inplant Pencabutan IUD Pencabutan Inplant Suntikan KB USG Konsultasi ANC Aff hecting Pasang Cincin Vagina Buka Cincin Vagina
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. j.
URAIAN
JASA SARANA 31.000 59.000 64.000 20.000
JASA PELAYANAN 9.300 17.700 19.200 6.000
JASA MEDIK 21.700 41.300 44.800 14.000
81.000 51.000 71.000 81.000 32.000 50.000 5.000 5.000 50.000 50.000
24.300 15.300 21.300 24.300 9.600 15.000 5.000 5.000 15.000 15.000
56.700 35.700 49.700 56.700 22.400 35.000 35.000 35.000
JASA SARANA 50.000 20.000 50.000 150.000 150.000
JASA PELAYANAN 20.000 7.500 25.000 30.000 30.000
JASA MEDIK 80.000 30.000 100.000 150.000 200.000
JASA SARANA 30.000
JASA PELAYANAN 9.000
JASA MEDIK 21.000
25.000 50.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 30.000 50.000 30.000
7.500 15.000 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 9.000 15.000 9.000
17.500 35.000 17.500 17.500 17.500 17.500 17.500 21.000 35.000 21.000
JASA SARANA 37.500 37.500
JASA PELAYANAN 11.250 11.250
JASA MEDIK 26.250 26.250
37.500
11.250
26.250
JUMLAH 62.000 118.000 128.000 40.000 162.00 102.000 142.000 162.000 64.000 100.000 10.000 10.000 100.000 100.000
Poliklinik Nyeri NO 1. 2. 3. 4. 5.
URAIAN Akufuntur 1 Akufuntur II dst Triger Point Injeksi SGB Injeksi Epidural Injeksi
JUMLAH 150.000 57.500 175.000 330.000 380.000
k. Poliklinik Orthopedi NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. l.
URAIAN Pasang Skeletal Traction U-Slab Aspirasi Sendi Long Leg Plester Short Leg Plester Sarmento Plester Body Jaket Gips Spika Gips Cabut Screw Cabut K-Ware Up Gips
JUMLAH 60.000 50.000 100.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 60.000 100.000 60.000
Poliklinik Ongkologi NO
URAIAN
1. 2.
Eksisi Biopsi Fremektomi Kista Kecil
3.
Eksterpasi Tumor
JUMLAH 75.000 75.000 75.000
15
m. Poliklinik Paru NO 1. 2. 3. 4.
5.
URAIAN Pleura Punksi EKG Lumbal Punksi
JASA SARANA 160.000 30.000 30.000
JASA PELAYANAN 48.000 9.000 9.000
JASA MEDIK 112.00 21.000 21.000
120.000
36.000
84.000
240.000
200.000
60.000
140.000
400.000
Biopsi aspirasi transtorakal dengan USG Biopsi aspirasi transtorakal dengan CTScan Toraks
JUMLAH 320.000 60.000 60.000
n. Poliklinik Jantung NO
URAIAN
1. 2.
Perikardiosintesis Angiography
3. 4. 5.
PTCA tanpa Sten PTCA dengan Sten Pacu Jantung Sementara Pemasangan Ballon Mitral Echo Tridmil Holter
6. 7. 8.
JASA SARANA 600.000 3.000.000 6.000.000 12.500.000 3.000.000
JASA PELAYANAN 180.000 900.000 1.800.000 3.750.000 900.000
JASA MEDIK 420.000 2.100.000 4.200.000 8.750.000 2.100.000
10.000.000
3.000.000
7.000.000
20.000.000
120.000
36.000
84.000
240.000
30.000
9.000
21.000
60.000
EKG
JUMLAH 1.200.000 6.000.000 1.200.000 25.000.000 6.000.000
Keterangan : Tindakan poliklinik yang dilakukan pada Instalasi Rawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, ICU/ICCU/PACU/NICU/Perinatologi, besaran tarif sama dengan tarif tindakan di Poliklinik. II.
PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 1. Komponen Pelayanan Gawat Darurat JASA SARANA
URAIAN Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Satu Hari (One Day Care)
JASA PELAYANAN
30.000 42.000
12.000 16.800
JASA MEDIK UMUM 18.000 25.200
JUMLAH 60.000 84.000
2. Pelayanan Konsultasi pada gawat darurat ditetapkan sebagai berikut : NO. 1. 2. 3. 4. 5.
URAIAN
JASA MEDIK
Dokter Sub Spesialis
40.000
Dokter Spesialis Dokter Umum Dokter Gigi Ahli Gizi
35.000 20.000 20.000 10.000
III. PELAYANAN RAWAT INAP 1. Pelayanan Rawat Inap
NO 1.
URAIAN Kelas III
JASA SARANA 20.000
JASA PELAYANAN KEPERAWATAN 8.000
JASA MEDIK 12.000
JUMLAH 40.000
16
2. 3.
4. 5.
ICU Perinatologi - NICU - HCU PACU Isolasi
120.000
48.000
72.000
240.000
120.000 60.000 60.000 60.000
48.000 24.000 24.000 24.000
72.000 36.000 36.000 36.000
240.000 120.000 120.000 120.000
2. Pelayanan Konsultasi NO 1. 2. 3.
4. 5.
URAIAN Kelas III ICU Perinatologi : - NICU - HCU PACU Isolasi
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 10.000 40.000
KONSULTASI DOKTER SUB SPESIALIS 15.000 60.000 60.000 30.000
40.000 20.000 20.000 20.000
30.000 30.000
IV. TARIF TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN 1. Tindakan Medik Non Operatif
TINDAKAN/TERAPI Hecting 1-5 Jahitan Hecting 6-10 Jahitan Hecting > 10 Jahitan Kumbah Lambung Resusitasi Kardio Pulmoner (RKP) Vena Sektio Eksplorasi Benda Asing Kateterisasi Pemasangan Sonde/NGT Intubasi Endo/Naso Tracheal Tube Ekstubasi Endo/Naso Tracheal Tube Perawatan WSD/Drain Amniotomi Episiotomi Ekstraksi Kuku Suction Nebulisasi/kali Pasang Infus Lavamen Ganti Verband Pasang Spalak Aff Hecting Membebaskan Jalan Napas dengan OVA Pengukuran CVP Injeksi/hari Aff Infus Aff Kateter Aff Drain Pemberian Makanan Personde/ kali Pemasangan Infus Intra Osseus
10.000 18.000 22.000 52.000 60.000
JASA PELAYANAN KEPERAWATAN 4.000 7.200 8.800 26.000 18.000
80.000 18.000 18.000 18.000 100.000
JASA SARANA
JASA MEDIK
JUMLAH
6.000 10.800 13.200 26.000 42.000
20.000 36.000 44.000 104.000 120.000
32.000 7.200 7.200 7.200 30.000
48.000 10.800 10.800 10.800 70.000
160.000 36.000 36.000 36.000 200.000
50.000
15.000
35.000
100.000
12.500 12.500 26.000 12.500 5.000 50.000 10.000 5.000 5.000 5.000 5.000 10.000
6.125 3.750 7.800 3.750 5.000 20.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 4.000
6.125 8.750 18.200 8.750 30.000 5.000 6.000
25.000 25.000 52.000 25.000 10.000 100.000 20.000 10.000 10.000 10.000 10.000 20.000
7.500 1.000 1.000 1.000 1.000 5.000
2.250 1.000 1.000 1.000 1.000 5.000
5.250 -
15.000 2.000 2.000 2.000 2.000 10.000
25.000
7.500
17.500
50.000 17
50.000
JASA PELAYANAN KEPERAWATAN 20.000
250.000 250.000 75.000 10.000
JASA SARANA
TINDAKAN/TERAPI Pemasangan Infus vena umblikalis Pemakaian Ventilator/ hari Pemasangan CPAP/kali Phototerafi Rawat Luka Kecil (luka lecet, luka jahitan <5) Rawat Luka Sedang (jahitan 510) Rawat Luka Besar (jahitan >10) Rawat Luka Diabetik Rawat Luka Bakar <30% Rawat Luka Bakar >30% Rawat Abces
JASA MEDIK
JUMLAH
30.000
100.000
100.000 100.000 30.000 5.000
150.000 150.000 45.000 5.000
500.000 500.000 150.000 20.000
15.000
7.500
7.500
30.000
20.000
10.000
10.000
40.000
30.000 20.000 30.000 20.000 10.000 10.000 30.000 100.000 160.000 25.000
15.000 10.000 15.000 10.000 5.000 5.000 15.000 30.000 48.000 12.500
15.000 10.000 15.000 10.000 5.000 5.000 15.000 70.000 112.00 12.500
60.000 40.000 60.000 40.000 20.000 20.000 60.000 200.000 320.000 50.000
Pemberian Obat Suppositoria
5.000 5.000 10.000
5.000 5.000 7.000
3.000
10.000 10.000 20.000
Pasang Kateter Epidural Pasang CVC/PICC
150.000 150.000
45.000 45.000
105.000 105.000
300.000 300.000
100.000 100.000 100.000 62.500
30.000 30.000 30.000 18.750
70.000 70.000 70.000 43.750
200.000 200.000 200.000 125.000
37.500 37.500 37.500
11.250 11.250 11.250
26.250 26.250 26.250
75.000 75.000 75.000
100.000
40.000
60.000
200.000
2.400
-
-
2.400
Rawat Luka Perineum Senam ibu hamil atau nipas
Kauterisasi Punksi Cairan Acites Punksi Cairan Fleura Postural Drainage/ Fisioterafi Dada Pemasangan transfuse Pengambilan Sampel
Aff Kateter Epidural Aff CVC/PICC Ventilasi tekanan positif
Pemakaian Bedside Monitor/ hari Pemakaian Syringe Pump/hari Pemakaian Infus Pump/hari Pemakaian DC Shock Kemoterapi
Pemakaian O2/liter/jam
Keterangan : Tindakan Medik Non Operatif yang dilakukan pada Instalasi Rawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, ICU/ICCU/PACU/NICU/Perinatologi, besaran tarif sama dengan tarif tindakan Medik Non Operatif pada rawat inap. 2. Tindakan Medik Operatif NO
JENIS OPERASI
JASA SARANA
JASA PELAY ANAN
1. 2. 3. 4.
Kecil Sedang Besar Khusus
600.000 800.000 1.250.000 1.800.000
180.000 240.000 375.000 540.000
PENATA ANASTE SI (BILA ADA) 105.000 140.000 218.750 315.000
JASA MEDIK OPERA TOR 420.000 560.000 875.000 1.260.000
SPESIALIS ANASTESI
SPESIALIS ANAK
210.000 280.000 437.500 630.000
126.000 168.000 262.500 420.000
V. Tindakan Persalinan 1. Persalinan Fisiologis NO
URAIAN
JASA SARANA
JASA PELAYA NAN
SPESIA LIS OBGYN
JASA MEDIK SPESIALIS DOKTER ANAK UMUM (BILA ADA
BIDAN
18
1.
Ditolong dokter Obgyn Ditolong dokter umum Ditolong Bidan
2. 3.
325.000
97.500
227.500
68.200
-
-
110.000 90.000
33.000 27.000
-
77.000 -
77.000 -
63.000
2. Persalinan Patologis
NO
1.
URAIAN
Ditolong dokter Obgyn Ditolong dokter umum Ditolong Bidan
2. 3.
JASA PELAYA NAN
JASA SARANA
SPESIALIS OBGYN
JASA MEDIK SPESIA LIS DOKTER ANAK UMUM (BILA ADA) 79.300 -
BIDAN
378.000
113.400
264.600
-
189.000
56.700
-
132.300
132.300
-
162.000
48.600
-
-
-
113.400
3. Persalinan dengan Tindakan (Ekstraksi, Vacum, Forcep, Embriotomi, Induksi Persalinan) JASA MEDIK NO
1.
URAIAN
Ditolong Obgyn Ditolong umum
2.
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
SPESIALIS OBGYN
SPESIALIS ANAK (BILA ADA)
DOKTER UMUM
dokter
800.000
240.000
560.000
-
168.000
dokter
400.000
120.000
-
280.000
280.000
4. Molahidatidosa (Retensi Placenta, Manual Placenta, Kuret Placenta) diluar bahan habis pakai dan obat-obatan NO 1.
URAIAN Ditolong Obgyn Ditolong umum
2.
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
SPESIALIS OBGYN
JASA MEDIK SPESIALIS ANAK (BILA ADA)
DOKTER UMUM
dokter
800.000
240.000
560.000
-
-
dokter
400.000
120.000
-
-
280.000
5. Kuretase, Abortus, PUD (Disfunsional Bleading) NO 1.
URAIAN Ditolong Obgyn Ditolong umum
2.
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
SPESIALIS OBGYN
dokter
700.000
210.000
490.000
dokter
400.00
120.000
-
JASA MEDIK SPESIALIS ANAK (BILA ADA) -
DOKTER UMUM 280.000
VI. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK NO
URAIAN
1.
Tindakan Sederhana Tindakan sederhana 1 - IRR Tindakan sederhana 2 - Diatermi - Hydroterafi - Electrical stimulator - Ultra Sound Tindakan sederhana 3 - Terafi lumbal dan leher - Terafi manual
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JASA MEDIK
JUMLAH
10.000
3.000
7.000
20.000
11.250
3.375
7.875
22.500
12.500
3.750
8.750
25.000
19
NO
2.
3.
4.
URAIAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
- Exercise terafi dengan alat Tindakan Kecil Tindakan Kecil 1 15.000 4.500 - (electro,hidro, actinoterafi) + terafi manual Tindakan Kecil 2 16.250 4.875 - (electro,hidro, actinoterafi) + terafi manual+Stimulasi Tindakan Kecil 3 17.500 5.200 - (electro,hidro, actinoterafi) + Stimulasi+fibrilator+terafi manual Tindakan Sedang Tindakan Sedang 1 20.000 6.000 Interferenci+Ultrasound+terafi manual Tindakan Sedang 2 25.000 7.500 Lonthophorecis + terafi manual Tindakan Sedang 3 30.000 9.000 Laser terafi Tindakan Khusus 60.000 18.000 Gymnastic, pool therafy
JASA MEDIK
JUMLAH
10.500
30.000
11.375
32.500
12.200
35.000
14.000
40.000
17.500
50.000
21.000
60.000
42.000
120.000
VII. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK 1.
Laboratorium
NO.
URAIAN PEMERIKSAAN
I. A. 1.
HEMATOLOGI Rutin Hematologi Rutin Automatik Laju Endap Darah Automatik Anemia Retikulosit Retikulosit automatik + Hematologi Rutin Fe (Besi) TIBC Gambaran Darah Tepi Aspirasi SST dan Evaluasi Evaluasi SST Koagulasi Waktu Bekuan (CT) Waktu Perdarahan (BT) Waktu Prothrombin (PT) Aptt Thrombin Time (TT) Fibrinogen Aggregasi Trombosit Hematologi Lain Golongan darah ABO Golongan darah Rhesus Rumple leede Test Retraksi Bekuan sel LE Hitung Eosinofil Coomb"s Test
2. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. C. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. D 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JASA MEDIK
JUMLAH
30.000
21.000
9.000
60,000
12.500
8.750
3.750
25,000
7.500 37.500
5.250 26.250
2.250 11.250
15,000 75,000
27.500 40.000 37.500 75.000 40.000
19.250 28.000 11.250 22.500 12.000
8.250 12.000 26.250 52.500 28.000
55,000 80,000 75,000 150,000 80,000
5.000 5.000 55.000 55.000 55.000 55.000 100.000
3.500 3.500 38.500 38.500 38.500 38.500 70.000
1.500 1.500 16.500 16.500 16.500 16.500 30.000
10,000 10,000 110,000 110,000 110,000 110,000 200,000
7.500 7.500 5.000 5.000 25.000 10.000 40.000
5.250 5.250 3.500 3.500 7.500 7.000 28.000
2.250 2.250 1.500 1.500 17.500 3.000 12.000
15,000 15,000 10,000 10,000 50,000 20,000 80,000 20
NO.
URAIAN PEMERIKSAAN
8. 9. 10 II. 1. 2. 3. 4.
Resistensi Osmotik Subtipe Limfosit CD4 Flebotomi Terapeutik URINALYSA Urine Rutin Sedimen Urine Protein Urine Urine Kehamilan (HCG) Tes Narkoba (1 Jenis Obat) Tes Narkoba (3 Jenis Obat) Tes Narkoba (5 Jenis Obat) KIMIA DARAH DIABETES Glukosa Sewaktu (strip) Glukosa Puasa Glukosa 2 jam PP Glukosa Sewaktu (Basah) Glukosa Toleransi HbA1c FAAL GINJAL Ureum Kreatinin Kreatinin klearens BUN FAAL HATI Bilirubin Total Bilirubin Direk GOT GPT Gamma GT Alkali Fosfatase Protein Total Albumin Globulin LEMAK Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL direk Trigliserida JANTUNG CK CK-MB LDH D-DIMER Troponin T Myoglobin KIMIA LAIN Asam Urat
5. 6. 7. III. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. B. 1. 2. 3. 4. C. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. D. 1. 2. 2. 3. E. 1. 2. 3. 4. 5. 6. F. 1.
JASA SARANA 10.000 137.500 60.000
JASA PELAYANAN 7.000 96.250 18.000
JASA MEDIK 3.000 41.250 42.000
12.500 10.000 10.000 10.000 25.000
8.750 7.000 7.000 7.000 17.500
3.750 3.000 3.000 3.000 7.500
25,000 20,000 20,000 20,000 50,000
75.000
52.500
22.500
150,000
125.000
87.500
37.500
250,000
12.500 12.500 12.500 12.500 30.000 75.000
8.750 8.750 8.750 8.750 21.000 52.500
3.750 3.750 3.750 3.750 9.000 22.500
25,000 25,000 25,000 25,000 60,000 150,000
17.500 17.500 25.000 25.000
12.250 12.250 17.500 17.500
5.250 5.250 7.500 7.500
35,000 35,000 50,000 50,000
17.500 17.500 17.500 17.500 17.500 20.000 17.500 17.500 17.500
12.250 12.250 12.250 12.250 12.250 14.000 12.250 12.250 12.250
5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 6.000 5.250 5.250 5.250
35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 40,000 35,000 35,000 35,000
22.500 22.500 37.500 22.500
15.750 15.750 26.250 15.750
6.750 6.750 11.250 6.750
45,000 45,000 75,000 45,000
42.500 42.500 30.000 105.000 185.000 185.000
29.750 29.750 21.000 73.500 129.500 129.500
12.750 12.750 9.000 31.500 55.500 55.500
85,000 85,000 60,000 210,000 170,000 170,000
17.500
12.250
5.250
35,000 21
JUMLAH 20,000 275,000 120,000
NO. 2. 3. 4. IV. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. C. 1. 2. 3.. 4. V. 1. 2. 3. 4. 5. 6. VI. 1. 2. 3. 4. VII. 1. 2.
JASA PELAYANAN 12.250 42.000 122.500
JASA MEDIK 5.250 18.000 52.500
17.500 35.000 35.000 22.400 59.500 59.500 59.500 70.000 70.000
7.500 15.000 15.000 9.600 25.500 25.500 25.500 30.000 30.000
50,000 100,000 100,000 65,000 170,000 170,000 170,000 200,000 200,000
21.000 17.500 14.000 35.000 52.500 70.000 87.500 52.500 42.000 52.500 43.750 43.750 87.500
9.000 7.500 6.000 15.000 22.500 30.000 37.500 22.500 18.000 22.500 18.750 18.750 37.500
60,000 50,000 40,000 100,000 150,000 200,000 250,000 150,000 120,000 150,000 125,000 125,000 250,000
60.000 60.000 60.000 60.000
42.000 42.000 42.000 42.000
18.000 18.000 18.000 18.000
120,000 120,000 120,000 120,000
FT4 TSHS T3 T4 TSH Thyroglobulin TUMOR MARKER
75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 125.000
52.500 52.500 52.500 52.500 52.500 87.500
22.500 22.500 22.500 22.500 22.500 37.500
150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 250,000
CEA AFP PSA Ca 125 HORMON LH FSH
112.500 112.500 112.500 112.500
78.750 78.750 78.750 78.750
33.750 33.750 33.750 33.750
225,000 225,000 225,000 225,000
82.500 82.500
57.750 57.750
24.750 24.750
165,000 165,000
URAIAN PEMERIKSAAN
JASA SARANA 17.500 60.000 175.000
Calsium Elektrolit Gas Darah + Elektrolit IMUNOSEROLOGI HEPATITIS 25.000 HBsAg (Rapid) 50.000 HBsAg (Elisa) 50.000 Anti HBs 32.500 Anti HCV (Rapid) 85.000 Anti HCV (Elisa) 85.000 Anti HBc IgM 85.000 Anti HAV IgM 100.000 Anti Hbe 100.000 HBe Ag IMUNOSEROLOGI YANG LAIN 30.000 Widal 25.000 VDRL 20.000 ASTO 50.000 Anti HIV (Rapid) 75.000 Anti HIV (Elisa) 100.000 DHF IgM/IgG (Rapid) 125.000 Dengue NS1 75.000 H.Pylori (Rapid) 60.000 IgE 75.000 Leptodipstik 62.500 Malaria Rapid 62.500 TB (Rapid) 125.000 Tubex TF TORCH Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM Anti Rubella IgG Anti Rubella IgM ENDOKRINOLOGI THYROID
JUMLAH 35,000 120,000 350,000
22
NO. 3. 4. 5. VIII A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. B. 1. 2. 3. 4. 5. IX. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. X. 1. 2.
2.
JASA SARANA 112.500 Prolaktin 100.000 Insulin 100.000 Beta HCG Kwantitatif MIKROBIOLOGI/PARASITOLOGI MIKROBIOLOGI Sputum BTA 1x 15.000 (pewarnaan) 15.000 Pengecatan Gram 15.000 Jamur 75.000 Kultur BTA 125.000 Kultur Bahan Lain/OAT 125.000 kultur & Sensitivity Test 75.000 Leptospira IgM 87.500 IgM Salmonella Typhi 65.000 Tuberculosis (Anti TB) 25.000 Reits serum
JASA PELAYANAN 78.750 70.000 70.000
JASA MEDIK 33.750 30.000 30.000
10.500
4.500
30,000
10.500 10.500 52.500 87.500 87.500 52.500 61.250 45.500 17.500
4.500 4.500 22.500 37.500 37.500 22.500 26.250 19.500 7.500
30,000 30,000 150,000 250,000 250,000 150,000 175,000 130,000 50,000
12.500 15.000
8.750 10.500
3.750 4.500
25,000 30,000
37.500 15.000 15.000
26.250 10.500 10.500
11.250 4.500 4.500
75,000 30,000 30,000
10.000 10.000 10.000 12.500 12.500 7.500 7.500 10.000 12.500 27.500
7.000 7.000 7.000 8.750 8.750 5.250 5.250 7.000 8.750 19.250
3.000 3.000 3.000 3.750 3.750 2.250 2.250 3.000 3.750 8.250
20,000 20,000 20,000 25,000 25,000 15,000 15,000 20,000 25,000 55,000
50.000 50.000
35.000 35.000
15.000 15.000
100,000 100,000
URAIAN PEMERIKSAAN
PARASITOLOGI Analisa Feses malaria Mikroskopik (DDR) Malaria (rapid test) Filaria Darah Samar ANALISA CAIRAN Rivalta Nonne Pandi Hitung Sel Hitung Jenis sel BJ pH Glukosa Protein LDH PEMERIKSAAN LAIN Analisa Sperma Analisa Batu
JUMLAH 225,000 200,000 200,000
Radiologi NO. A. 1. 2. B. 1. 2. 3. 4. 5.
JASA SARANA PEMERIKSAAN SEDERHANA Foto Polos (Plain 47.000 Foto)/tiap tindakan Foto Gigi 28.500 PEMERIKSAAN KHUSUS BNO-IVP 282.500 Colon In Loop 282.500 Fistulagrafi 282.500 OMD foto dan HSG 282.500 Uretrocystografi 282.500 JENIS PEMERIKSAAN
JASA PELAYANAN
JASA MEDIK
JUMLAH
14.100
32.900
94.000
8.550
19.950
57.000
84.750 84.750 84.750 84.750 84.750
197.750 197.750 197.750 197.750 197.750
565.000 565.000 565.000 565.000 565.000 23
NO. 6. 7. 8. 9. C. 1. 2. 3.
JENIS PEMERIKSAAN Oesofagografi Myelografi Follow Trough USG 2D/3D PEMERIKSAAN CANGGIH USG 4D Dental Panoramic CT Scan dan MRI
JASA SARANA 282.500 282.500 282.500 150.000
JASA PELAYANAN 84.750 84.750 84.750 45.000
JASA MEDIK 197.750 197.750 197.750 105.000
200.000 300.000 425.000
60.000 90.000 127.500
140.000 210.000 297.500
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH 565.000 565.000 565.000 300.000 400.000 600.000 850.000
VIII. TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT NO
URAIAN
I. 1.
TINDAKAN SEDERHANA Pencabutan gigi sulung tanpa anastesi Pencabutan gigi sulung dengan anastesi Pencabutan gigi permanen tanpa anastesi Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan anastesi Penambalan sementara (Pulp Capping) Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan anastesi Pencabutan gigi permanen akar ganda dengan anastesi Penambalan lubang kecil TINDAKAN KECIL Pencabutan gigi permanen dengan penyakit dan penyulit Penambalan lubang besar Penambalan 1 gigi dengan lubang lebih dari 1 (MOD) Aplikasi trimix dan tambalan tetap Pembersihan karang gigi dengan skor <1 (Kasus ringan) Incici abses Kuretase poket gigi Deepening sulkus Pembersihan karang gigi dengan skor >1 (kasus parah) Penambalan sinar komposit Operasi gigi miring (odontectumi) kelas 1 Alveolektomi 1 (satu) regio kasus ringan Excisi ginggiva polip tanpa komplikasi TINDAKAN BESAR Operasi gigi miring (odentectumi) kelas II Operasi gigi miring (odontectumi) 2 elemen atau lebih Excici ginggiva polip dengan
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. II. 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. III. 1. 2.
3
JASA MEDIK
JUMLAH
5.000
1.500
3.500
10.000
10.000
3.000
7.000
20.000
10.000
3.000
7.000
20.000
10.000
3.000
7.000
20.000
10.000
3.000
7.000
20.000
18.000
5.400
12.600
36.000
18.000
5.400
12.600
36.000
18.000
5.400
12.600
36.000
45.000
13.500
31.500
90.000
45.000 45.000
13.500 13.500
31.500 31.500
90.000 90.000
45.000
13.500
31.500
90.000
67.500
20.200
47.200
135.000
67.500 67.500 67.500 90.000
20.200 20.200 20.200 27.000
47.200 47.200 47.200 63.000
135.000 135.000 135.000 180.000
90.000 90.000
27.000 27.000
63.000 63.000
180.000 180.000
90.000
27.000
63.000
180.000
90.000
27.000
63.000
180.000
225.000
67.500
157.500
450.000
225.000
67.500
157.500
450.000
225.000
67.500
157.500
450.000 24
NO 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
21.
22.
JASA SARANA
URAIAN komplikasi Operasi mucocele Operkulektomi Alveolektomi kasus multiple dan kompleks Frenektomi Ginggivectomi Penutupan oroantral Implikasi trimix+sandwich Odontectomi Kelas 3 Reshapping torus mandibula Enukleasi Ekstirpasi tumor Sequesterectomi Fraktur rahang multiple/ kompleks Ortho surgery Reseksi rahang Arthosplasty Protesan Lepasan Akrilik a. Elemen pertama b. Elemen berikutnya c. Full Protesa (GTP) RA+RB Protesa Lepasan Valpast a. 1-2 unit b. 3-4 unit c. 5-7 unit d. 8-12 unit Reparasi Protesa Akrilik
JASA PELAYANAN
JASA MEDIK
JUMLAH
225.000 225.000 225.000
67.500 67.500 67.500
157.500 157.500 157.500
450.000 450.000 450.000
225.000 225.000 225.000 225.000 337.000 337.000 337.000 337.000 337.000 450.000
67.500 67.500 67.500 67.500 101.200 101.200 101.200 101.200 101.200 135.000
157.500 157.500 157.500 157.500 236.200 236.200 236.200 236.200 236.200 315.000
450.000 450.000 450.000 450.000 675.000 675.000 675.000 675.000 675.000 900.000
450.000 450.000 450.000
135.000 135.000 135.000
315.000 315.000 315.000
900.000 900.000 900.000
225.000 75.000 1.500.000
67.500 22.500 450.000
157.500 52.500 1.050.000
250.000 150.000 3.000.000
375.000 425.000 475.000 625.000 150.000
112.500 127.500 142.500 187.500 45.000
262.500 297.500 332.500 437.500 105.000
750.000 850.000 950.000 1.250.000 300.000
IX. TARIF PELAYANAN KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS NO 1. 2.
URAIAN Konsultasi Gigi Konsultasi ahli gizi
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
5.000 5.000
JASA MEDIK
5.000 5.000
JUMLAH -
10.000 10.000
X. TARIF PELAYANAN JENAZAH NO
URAIAN
1. 2.
Perawatan Jenazah Pendinginan di kulkas/ hari Pengawetan Jenazah Pembedahan Jenazah
3. 4.
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JASA MEDIK
TOTAL
10.000 30.000
5.000 20.000
-
15.000 50.000
250.000 300.000
100.000 100.000
50.000 200.000
400.000 600.000
XI. TARIF PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK NO 1. 2. 3. 4. 5. 6.
URAIAN Pemeriksaan EKG Audiometri Dopler Echocardiografi Spirometri EEG
JASA SARANA 30.000 60.000 10.000 125.000 125.000 125.000
JASA PELAYANAN 9.000 18.000 3.000 37.500 37.500 37.500
JASA MEDIK 21.000 42.000 7.000 87.500 87.500 87.500
JUMLAH 60.000 120.000 20.000 250.000 250.000 250.000 25
NO
JASA SARANA
URAIAN
7. 8. 9.
Endoscopy Fundoscopy Opthalmoscopy
JASA PELAYANAN
250.000 27.500 37.500
JASA MEDIK
37.500 8.250 11.250
JUMLAH
87.500 19.250 26.250
500.000 55.000
75.000
XII. TARIF PELAYANAN PENUNJANG LOGISTIK A. Instalasi Gizi 1. Gizi A NO. 1. 2. 3. 4. 5.
JENIS LAYANAN
JASA PELAYANAN GIZI 4.000 12.500 12.500 7.500 7.500
JASA SARANA
Kelas III ICU NICU PACU Isolasi
36.000 60.000 60.000 45.000 45.000
JUMLAH 40.000 72.500 72.500 52.500 52.500
2. Gizi B NO
URAIAN
JASA SARANA
1.
Pelayanan Makanan dan Minuman RS
88% (Harga Penjualan)
JASA PELAYANAN GIZI
JUMLAH
12% (Harga Penjualan)
100%
B. Instalasi Farmasi
NO
URAIAN
1.
Pelayanan Obat dan Alat Kesehatan Habis Pakai
HARGA BAHAN (HNA+PPn)
JASA SARANA
75% (Harga penjualan)
5% (Harga Penjualan)
JASA PELAYANAN FARMASI 20% (Harga Penjualan)
JUMLAH 100%
XIII. PELAYANAN AMBULANCE/MOBIL JENAZAH
NO 1. 2.
JENIS PELAYANAN
TARIF ABONEMEN (Rp)
Paramedis Medis Umum
7.500 75.000
TARIF ARGO METER/ KM (Rp) 3.500 5.000
JASA SARANA (%) 60 40
JASA TRANS FORTA SI (%) 20 15
JASA PARA MEDIS (%) 20 15
JASA MEDIS (%) 30
XIV. TARIF PENGGANTIAN PENGELOLAAN DARAH RUMAH SAKIT
NO.
PENGELOLAHAN DARAH
UTD.C
1.
Whole Blood Cell
2.
Packed Red Cel dan 200.000 Red Cell Concentrat Plasma Biasa 200.000 Frezh Frozen Plasma 200.000
3. 4.
200.000
BDRS JASA JASA SARANA PELAYANAN 20.000 35.000
JASA MEDIK 15.000
TOTAL 270.000
20.000
35.000
15.000
270.000
20.000 20.000
35.000 35.000
15.000 15.000
270.000 270.000
26
XV. TARIF PELAYANAN PRAKTEK KLINIK DAN RISET KESEHATAN a. Tarif Praktek Klinik (perhari/orang) NO.
URAIAN
1. 2. 3. 4.
SMA/SMK Kejuruan DIII sederajat DIV/S1 S2/Profesi
JASA SARANA 1.200 1.600 2.000 2.400
JASA PELAYANAN 1.200 1.600 2.000 2.400
JASA CLINICAL INSTRUCTUR 3.600 4.800 6.000 7.200
JASA SARANA 5.000 10.000 15.000 20.000
JASA PELAYANAN 2.500 5.000 7.500 10.000
JASA CLINICAL INSTRUCTUR 2.500 5.000 7.500 10.000
TOTAL 6.000 8.000 10.000 12.000
b. Tarif Riset Kesehatan/Kali NO.
URAIAN
1. 2. 3. 4.
SMA/SMK Kejuruan DIII sederajat DIV/S1 S2/Profesi
TOTAL 10.000 20.000 30.000 40.000
Ditetapkan di Bulukumba pada tanggal BUPATI BULUKUMBA
ZAINUDDIN H.
27
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR : 1 TAHUN 2014 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RINCIAN TARIF RETRIBUSI PADA PUSKESMAS KABUPATEN BULUKUMBA I.
TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
JENIS TARIF
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
JUMLAH
Poli Umum
9.000
6.000
15.000
Poli Gigi
9.000
6.000
15.000
II. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT
JENIS TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
Paket IRD
30.000,-
20.000
50.000
Observasi
-
30.000
30.000
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
11.400
-
11.400
Visite Dokter
-
12.000
12.000
Asuhan Keperawatan
-
8.000
8.000
III. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
JENIS TARIF Rawat Inap Puskesmas :
JUMLAH
IV. TARIF TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT
JENIS TARIF
KECIL
SEDANG
BESAR
Jasa Sarana
9.000
39.000
75.000
Jasa Pelayanan
6.000
26.000
50.000
15.000
65.000
125.000
JUMLAH
28
V. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF JENIS TINDAKAN Jasa Sarana
SEDERHANA
BESAR
142.800
561.000
600.000
95.200
374.000
400.000
238.000
935.000
1.000.000
Jasa Pelayanan JUMLAH
KECIL
VI. TARIF TINDAKAN MEDIK NONOPERATIF JENIS TINDAKAN
SEDERHANA
KECIL
Jasa Sarana
6.600
37.500
Jasa Pelayanan
4.400
25.000
11.000
62.500
JUMLAH
VII. TARIF LABORATORIUM KLINIK/ BDRS
NO
A
JENIS PEMERIKSAAN
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
Pemeriksaan Hematologi
1
Darah Rutin
24.000
16.000
40.000
2
Haemoglobin
6.000
4.000
10.000
3
Leukosit
6.000
4.000
10.000
4
Eritrosit
6.000
4.000
10.000
5
Laju Endap darah
6.000
4.000
10.000
6
Trombosit
6.000
4.000
10.000
7
Hitung Jenis Lekosit
6.000
4.000
10.000
8
Haematokrit
6.000
4.000
10.000
9
Retikulosit
6.000
4.000
10.000
10
Waktu Perdarahan
6.000
4.000
10.000 29
11
Waktu Bekuan
6.000
4.000
10.000
12
Golongan Darah ABO
12.000
8.000
20.000
13
Golongan Darah Rhesus
12.000
8.000
20.000
B
URINALISIS
1
Urine Rutin
18.000
12.000
30.000
2
Sedimen Urine
6.000
4.000
10.000
3
Tes Kehamilan
9.000
6.000
15.000
4
Tes Kehamilan HCG
24.000
16.000
40.000
5
Reduksi Urine
6.000
4.000
10.000
6
Albumin Urine
6.000
4.000
10.000
7
Bilirubin Urine
6.000
4.000
10.000
C
KIMIA DARAH
1
Glukosa Darah Sewaktu
12.000
8.000
20.000
2
Glukosa Darah Puasa
12.000
8.000
20.000
3
Glukosa Darah 2 Jam PP
12.000
8.000
20.000
4
TTGO
12.000
8.000
20.000
5
Ureum
15.000
10.000
25.000
6
Kreatinin
15.000
10.000
25.000
7
Bilirubin Total
15.000
10.000
25.000
8
Bilirubin Direk
15.000
10.000
25.000
30
9
Protein Total
15.000
10.000
25.000
10
Albumin
15.000
10.000
25.000
11
Globulin
15.000
10.000
25.000
12
SGOT
15.000
10.000
25.000
13
SGPT
15.000
10.000
25.000
14
Alkali Fosfatase
15.000
10.000
25.000
15
Gamma GT
18.000
12.000
30.000
16
Kolesterol Total
15.000
10.000
25.000
17
Kolesterol HDL
18.000
12.000
30.000
18
Kolesterol LDL (Direk)
30.000
20.000
50.000
19
Trigliserida
16.800
11.200
28.000
20
Asam Urat
15.000
10.000
25.000
D
IMUNOSEROLOGI
1
Widal
24.000
16.000
40.000
2
HbsAg
24.000
16.000
40.000
3
Anti-HIV
72.000
48.000
120.000
4
DHF lgM / lgG
90.000
60.000
150.000
5
Malaria ( Rapid )
30.000
20.000
50.000
6
TB ( Rapid )
30.000
20.000
50.000
E
PARASITOLOGI
31
1
Malaria Mikroskopik
12.000
8.000
20.000
2
Faeces
12.000
8.000
20.000
3
Jamur
9.000
6.000
15.000
F
TES NARKOBA
1
Anfetamin
30.000
20.000
50.000
2
Morfin
30.000
20.000
50.000
3
Kokain
30.000
20.000
50.000
4
Kanabis
30.000
20.000
50.000
12.000
8.000
20.000
G
1
MIKROBIOLOGI
Basil Tahan Asam
VIII. VISUM ET REFERTUM
JENIS TINDAKAN
UGD
TKP
Jasa Sarana
50.000
Transport ditanggung yang meminta visum
Jasa Pelayanan
50.000
200.000
100.000
200.000
JUMLAH
32
IX. TARIF LAIN- LAIN
NO 1
KOMPONEN PEMERIKSAAN
JASA PELAYANAN
JUMLAH
SURAT KETERANGAN KESEHATAN - Surat Keterangan Kesehatan untuk menjadi PNS
9.000
6.000
15.000
- Surat Keterangan Kesehatan untukMelamar Pekerjaan
6.000
4.000
10.000
- Surat Ketetangan Kesehatan untukMengikuti Pelatihan/ Pendidikan
9.000
6.000
15.000
- Surat Ketetangan Kesehatan untuk Mendapatkan SIM
9.000
6.000
15.000
- Surat Ketetangan Kesehatan untuk Calon Mempelai
9.000
6.000
15.000
- Kematian
6.000
4.000
10.000
15.000
10.000
25.000
420.000
280.000
700.000
- Surat Ketetangan Kesehatan untuk Calon Jemaah Haji Tingkat Pertama 2
JASA SARANA
Pemeriksaan, Pengawasan Kualitas Air sesuai Permenkes RI No. 416/MENKES/PER/IX/1990
33
X.
BIAYA PEMAKAIAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH JAM KERJA AMBULANCE DALAM KOTA BULUKUMBA
JASA PERAWAT
JASA SOPIR
BIAYA PEMELIHARAAN
BBM
LUAR KOTA DALAM KAB. BULUKUMBA
LUAR JAM KERJA LUAR KOTA LUAR KAB. BULUKUMBA
DALAM KOTA BULUKUMBA
JASA SOPIR
BIAYA PEMELIHARAAN
BBM
LUAR KOTA LUAR KAB. BULUKUMBA
20.000
40.000
100.000
30.000
50.000
150.000
20.000
40.000
100.000
30.000
50.000
150.000
10.000 Ditambah Rp. 1.000/ Kilometer
10.000 Ditambah Rp. 1.000/ Kilometer
10.000 Ditambah Rp. 1.000/ Kilometer
10.000 Ditambah Rp. 1.000/ Kilometer
Disesuaikan dengan jarak tempuh PergiPulang (PP) Rp.1.500/ KM
Disesuaikan dengan jarak tempuh PergiPulang (PP) Rp.1.500/KM
Disesuaikan dengan jarak tempuh PergiPulang (PP) Rp.1.500/ KM
Disesuaikan dengan jarak tempuh PergiPulang (PP) Rp.1.500/ KM
10.000
5 ( Lima ) Liter
JAM KERJA MOBIL JENAZAH
LUAR KOTA DALAM KAB. BULUKUMBA
10.000
5 ( Lima ) Liter
LUAR JAM KERJA
DALAM KOTA BULUKUMBA
LUAR KOTA DALAM KAB. BULUKUMBA
LUAR KOTA LUAR KAB. BULUKUMBA
DALAM KOTA BULUKUMBA
LUAR KOTA DALAM KAB. BULUKUMBA
LUAR KOTA LUAR KAB. BULUKUMBA
20.000
40.000
100.000
30.000
50.000
150.000
10.000
10.000 Ditambah Rp. 750/ Kilometer
10.000 Ditambah Rp. 750/ Kilometer
10.000 Ditambah Rp. 750/ Kilometer
10.000 Ditambah Rp. 750/ Kilometer
Disesuaikan dengan jarak tempuh PergiPulang (PP) Rp.750/ KM
Disesuaikan dengan jarak tempuh Pergi-Pulang (PP) Rp.750/ KM
Disesuaikan dengan jarak tempuh Pergi-Pulang (PP) Rp.750/ KM
Disesuaikan dengan jarak tempuh PergiPulang (PP) Rp.750/ KM
5 ( Lima ) Liter
10.000
5 ( Lima ) Liter
34
XI.
KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
SEDERHANA
KECIL
- Ganti Verband
- Hecting > 10 jahitan
- Up Hecting dan Hecting 1s/d 10 Jahitan
- Toilet dan tampon borowl telinga
- Suction
- Sonde lambung
- Pasang tampon pada hidung dan telinga
- Cateterisasi
- Explorasi naso/ ekstraksi benda asing
- Tonometrik
- Test bunyi THT
- Colon skema
- Memandikan bayi/ pasien
- Spooling telinga
- Bebat payudara
- Bilas lambung
- Pasang laminaria
- Pasang/ cabut IUD
- Test Buta warna
- Pasang / cabut susuk KB
- Test visus
- Pijit bayi premature
- Pasang O2
- Resusitasi bayi
- Injeksi
- Pasang/ cabut cateter
- Perawatan tali pusat
- Tindik telinga
- Kompres vagina/ vulva
- Pasang infus/ transfuse
XII. KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDERHANA
KECIL
- Incici kista di permukaan kulit
- Persalinan normal
- Exterpasi
- Lypoma dengan diameter lebih dari 5 cm
- Sirkumsisi
- Incici abses septumnasi
- Incici abses hordeolum mata
- Incici abses nasal
- Biopsi eksisi/ incici
- Curetage abortus kurang atau sama dengan 3 (tiga) bulan
- Lypoma dengan diameter s/d 5 cm
- Ganglion
BESAR Persalinan Patologis bagi Puskesmas Poned. * Poned : Persalinan obsteri Neonatus Emergency Dasar
- Vena section 35
XIII.
KLASIFIKASI TINDAKAN GIGI DAN MULUT KECIL
SEDANG
BESAR
- Pencabutan gigi sulung
- Pencabutan gigi dengan tang
- Pencabutan akar gigi dengan pembedahan
- Penambalan sementara
- Pencabutan akar gigi tanpa pembedahan
- Pencabutan gigi dengan pembedahan/
- Trepanasi
- Pengelolaan dengan drysocket
- Incici abses intra orale
- Incisi Giggiva Polip
- Impaksi
- Penambalan gigi dengan composit resin
- Pembersihan karang gigi per rahang
- Penambalan gigi dengan glasionemer
- Incici extra oral
- Alfeolectomi
- Reposisi mandibuli
Ditetapkan di Bulukumba pada tanggal BUPATI BULUKUMBA
ZAINUDDIN H.
36
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR : 1 TAHUN 2014 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK OPERATIF 1. Tindakan Medik Operatif Kecil a. Kebidanan 1) Cone Biopsi/Konisasi/LETZ 2) Tindakan manual plasenta 2. Tindakan Medik Operatif Sedang a. Digestif 1) Ekstraksi benda asHemoroidektomi 2) Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 3) Pemasangan Flocare 4) Savary Bougie 5) Skleroterapi Varises Esofagus b. Kebidanan 1) Ekterpasi Kista Bartholin 2) Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi 3) Kuretase/dilatasi kuretase dengan narkose 4) Laparatomy Percobaan 5) Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan 6) Sirklase c. Mata 1) Eksisi tumor adneksa kecil 2) Gonioplasty 3) Goniotomi 4) Laser iridotomi Perifer 5) Pterigium + CLG 6) Repair ruptur palpebra simpel 7) Reposisi IOL 8) Reposisi Iris 9) RetCam+Narkose 10) Yag Laser d. Onkologi 1) Eksisi FAM <5cm 2) Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma. atheroma.dll) 3) Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm 4) Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang e. Orthopedi 1) Amputasi jari extra digit( single) 2) Angkat K-Wire dengan Hekting 3) arthoplasty Sendi (jari). various lesions 4) Arthrodesis sendi 5) Biopsy Nerve. Various Lesions 6) Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 7) Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari). Contracture 8) Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 9) Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang 10) Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas 11) Dekompresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas 12) Drainage Jari. superficial / deep infection 37
13) Drainage Jaringan lunak (palmar space). Abscess 14) Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). tenosynovitis (single / multiple) 15) Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari. tumors) 16) Eksisi Jari. jaringan lunak tumor/wart/com/naevus 17) Eksisi bony fragment . Elbow (medical epicondyle). fracture 18) Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis 19) Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 20) Fraktur Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 21) Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis. Defect (single digit) 22) Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury 23) Koreksi curly toe 24) Koreksi overriding toe polidactily 25) Lengthening Open Achilles Tendon 26) Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor 27) Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. defect (multiple digits) 28) Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus)) 29) Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas) 30) Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas). Guyon's Tunnel Syndrome 31) Release Jari. deformity. instrinsic muscle 32) Release Tendon Sheath (ekstremitas atas) 33) Relokasi Jari. deformity. instrinsic muscle extensor 34) Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw 35) Repair suture Nerve various lesions 36) Reposisi joint dislocation 37) Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 38) Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 39) Reposisi tertutup. Arthrogram. dan Hemispica pada DDH 40) Skin Graft Orthopedi 41) Synovectomy arthroscopy 42) Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas) 43) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) . contracture 44) Terminalisation Jari. Trauma 45) Transposisi Nerve ulnar entrapment f.
Plastik 1) Angkat Arch Bar 2) Eksisi Fibroma 3) Eksisi Xantelasma 4) Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel) 5) Repair fistel urethra pascauretroplasti 6) Repair Muscle/ Tendon
g. Saraf 1) Biopsi saraf kutaneus/otot 2) Blok saraf tepi 3) Punksi cairan otak dengan narkose h. THT 1) Belloque tampon dalam narkose 2) Biopsi Telinga 3) Biopsi tumor hidung.lidah. Nasofaring THT 4) Extirpasi Polip 5) Insisional biopsi kelenjar leher 6) Irigasi Sinus/ DAWO 7) Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga ) 38
8) Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet ) 9) Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty 10) Revisi parut THT 11) Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan 12) Somnoplasty 13) Tonsilektomi 14) Turbinektomi 15) Turbinoplasty i. j.
Thorakx 1) Pemasangan WSD Urology 1) Meatoplasti
k. Vaskuler 1) Ektirpasi Fibroma 2) Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor 3) Fasciotomi 4) Flebektomi 5) Rekonstruksi Vaskuler Sederhana 6) Repair Komplikasi AV Shunt 7) Trombektomi/lysis dengan catheter for vein 3. Tindakan Medik Operatif Besar a. Anak 1) Appendectomy simple 2) Eksisi Baker Cyst/ganglion 3) Eksisi Gynaecomasti 4) Eksisi Hemangioma sedang 5) Ligasi Tinggi unilateral 6) Polypectomy rectum 7) Prosedur Thiersch (Polaps anus) 8) Septectomy (Potong Septum 9) Sphyngterotomy 10) Biopsi insisi tumor 11) Biopsi rectum full thickness 12) Biopsi/eksisi KGB. Lipoma. Ganglion. Atheroma 13) Eksisi Granuloma Umbilikal 14) Eksisi hemangioma kecil 15) Insisi drainase/debridemen abses 16) Release Synechia vulva 17) Release Tongue Tie 18) Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose b. Digestif 1) Apendektomi Perforata 2) Herniotomi 3) Apendektomi akut 4) ing di Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah 5) Kolostomi 6) Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah c. Kebidanan 1) Eksisi Kista Tiroglosus 2) Operasi Manchester Fortegil 3) Kistektomi Bilateral 4) Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi 5) Kistektomi+Kromotubasi 6) Kistektomi+Miomektomi 7) Operasi Tumor Jinak Ovarium 39
8) Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) 9) Ekterpasi Miom Geburt 10) Marsupialisasi Abses Bartholin 11) Tuba Plasty 12) Tubektomi 13) Vasektomi d. Mata 1) Anterior / Posterior Sklerotomi 2) Biopsi tumor orbita 3) Eksisi tumor adneksa sedang 4) Goniotomi 5) Koreksi Extropion / Entropion 6) Koreksi Symblepharon 7) Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir) 8) Repair Ruptur Palpebra Transkanal 9) Tindakan Congenital Fornix Pl 10) Tindakan Cyclodia Termi 11) Trabekulektomi 12) Kapsulektomi posterior 13) Kapsulektomi posterior 14) Orbitotomi anterior 15) Parasentesa 16) Repair ruptur korneosklera 17) Ruptur palpebra Moderate e. Onkologi 1) Drainage Kista Pankreas 2) Eksisi FAM>5cm 3) Eksisi kista duktus tiroglosus 4) Eksisi multiple FAM 5) Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma. atheroma.dll 6) Pemasangan traksi servikal 7) Potong Flap 8) Biopsi Eksisional dalam narkose 9) Biopsi Incisional dalam narkose 10) Pengangkatan Fibro Adenom Mamae f.
Orthopedi 1) Liberation Joint Stiffness 2) Osteotomy Jari. deformities 3) Total Joint Arthroplasty 4) Amputasi Transmedular 5) Biopsy Vertebra (1 level) 6) Closed Fraktur intercondylar femur 7) Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 8) Closed Reduksi dengan anastesi umum 9) Closed Fraktur supracondylar femur 10) Discograph (1 level/ multilevel) 11) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder 12) Facet Block (1 level /Multilevel) 13) Fiksasi Interna Yang Kompleks 14) Foraminal Block (1 level /Multilevel) 15) Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) 16) Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler 17) Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 18) Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 19) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 20) Hemiarthroplasty bahu 40
21) Hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60) 22) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 23) Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel 24) Koreksi Disartikulasi 25) Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas 26) Limb salvage Surgery 27) Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 28) Open Biopsy : Soft Tissue 29) Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 30) Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 31) Oppnens plasty Thumb. paralysis 32) ORIF : MBD 33) ORIF Fracture Pelvic Simple 34) ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3 35) Osteomyelitis 36) Plaster application of extremity & spine 37) Ray Amputation Jari 38) Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/ Posterior/ Lateral/ Medial) 39) Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 40) Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari. Carpus. fracture/ dislocation 41) Rekonstruksi Jari. Defect/contracture (single/multiple) 42) Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport 43) Rekontruksi Neglected Case - Bone 44) Rekontruksi Instability Joint Infection 45) Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/ entrapment 46) Removal of implants (Plate. Nail. Screw) 47) Repair Nerve-digital. injury. (microsurgical) 48) Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital 49) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose 50) Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 51) Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 52) Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 53) Revisi Jari/Digit. Stump. Osteotomy 54) Revisi Total Knee/ Shoulder replacement 55) Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 56) Total Knee/ Shoulder Replacement 57) Total Patellectomy dan rekonstruksi 58) Transfer Jari. deformity. instrinsic muscle 59) Amputasi + rekonstruksi jari polydactil 60) Angkat Pen / Screw 61) Debridement Nekrotik Tissue Release pada infeksi sendi 62) Debridement dan Soft tissue realease 63) Debridement fraktur terbuka 64) Debridement Jari 65) Debridement. Nekrotomy. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 66) Debulking Jari (macrodactyly) 67) Fiksasi Externa Sederhana 68) Fiksasi Interna Sederhana 69) Koreksi syndactyly kaki 70) Nekrotomy 71) Open Biopsy Bone Tumor 72) Open Knee Debridement 73) Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose 74) Release Kompartemen Otot 75) Release Soft tissue 41
g. Plastik 1) Repair luka robek sederhana pada wajah 2) Debridement dengan skingrafting kecil 3) Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm 4) Labioplasti Unilateral 5) Rekons defek/kelainan tubuh yang simple 6) Release Kontraktur 7) Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) 8) Eksisi Fistel Preauricular 9) Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) 10) Eksisi Tragus Acsesories 11) Reposisi fraktur sederhana os nassal 12) Terapi Sklerosing 13) Trauma jaringan lunak wajah sederhana h. THT 1) Adenoidektomi 2) Caldwell Luc Anthrostomi 3) Eksplorasi Abses Parafaringeal 4) Eksplorasi Abses Mandibula 5) Eksplorasi Kista Branchial 6) Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 7) Eksplorasi Kista Tiroid 8) Eksplorasi nasofaring 9) Ekstirpasi Kista Bronchialis 10) Ekstripasi Papiloma 11) Ekstirpasi tumor jinak sinonasal. oral cavity 12) Eksisi Ca Laring dengan Laser 13) Ethmoidektomi (Intranasal) 14) Labioplasti Unilateral 15) Laringofisure 16) Laringoskopi dengan Ekstirpasi 17) Meatoplasti 18) Operasi Laringoscopi biopsi 19) Pemasangan Pipa Shepard 20) Pemasangan T Tube 21) Pembukaan lubang hidung THT 22) Regional Flap 23) Septum Reseksi 24) Skingrafting tidak luas THT 25) Tonsilo Adenoidectomi 26) Tracheostomi 27) Trakestomi dengan penyulit i.
Thorax 1) Rewiring Sternum 2) Tracheostomi
j.
Urology 1) Rewiring Sternum 2) Tracheostomi 3) Biopsi Prostat 4) Biopsi Ginjal Perkutan 5) Biopsi Testis 6) Drainage Periureter 7) Hidrokel per scrotal 8) Operasi priapismus (prosedur Winter) 42
9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23)
Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD Sistoskopi Sistoskopi ODS Sistostomi perkutan Sistostomi Terbuka Spermatokelektomi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (Palomo Vasografi Vesicolithotomi /Sectio Alta Cabut DJ Stent Meatotomi Operasi Hydrokel Vasektomi dengan Narkose
k. Vaskuler 1. Eksplorasi Abses Multiple 2. Fasciostomi 4. Tindakan Medik Operatif Khusus a. Anak 1) Anoplasti sederhana (Cut Back) 2) Biopsi/ Proof laparatomy 3) Detorsi Testis dengan Orchidopexi 4) Eksisi Kista Urachus 5) Gastroduodenoskopi 6) Khordektomy pada hyspopadia 7) Kolostomi / ileostomy 8) Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) 9) Laparatomy pada perforasi usus pada anak 10) Laparatomy pada trauma abdomen 11) Scrotoplasty pada hyspopadia 12) Splenectomy pada trauma 13) Operasi Besar dengan komplikasi 14) Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple 15) Eksisi Kista Brachialis 16) Eksisi Kista ductus thyroglosus 17) Orchidectomy / orchidopexyunilateral 18) Repair defek Hernia Umbilikal b. Digestif 1) Eksplorasi Duktus Koledokus 2) Laparatomi Eksplorasi 3) Laparatomi VC 4) Reseksi Anastomosis 5) Transeksi Esofagaus 6) Herniotomy Bilateral c. Kebidanan 1) Ekstipasi Adenomiosis 2) Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra 3) Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral 4) Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi 5) Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra 6) Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva 7) Miomektomi Multiple 8) Miomektomi+Kromotubasi 9) Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB 10) Laparoscopy Operatif – Histeroskopi 43
d. Mata 1) Ektropion sikatriks/entropion dengan laser 2) Keratoplastie lamelar 3) Koreksi Strabismus 1 - 2 otot 4) Operasi katarak SICS+IOL 5) Scleral Buckling 6) Foto Koagulasi Laser e. Onkologi 1) Amputasi Eksisi Kista 2) Breast Conserving Surgery 3) Eksisi Higroma 4) Eksisi luas lokal 5) Eksisi Mamma Aberran 6) Enucleatie Kista D 42 7) Hemiglosektomi 8) Hemimandibulektomi 9) Isthmolobektomi 10) Isthobektomi 11) Maksilektomi Partialis 12) Mandibulektomi Marginalis 13) Near total tiroidektomi 14) Pembedahan Kompartemental 15) Rekonstruksi sedang(STSG. FTSG.Flap lokal) 16) Salphingo oophorektomi bilateral 17) Parotidektomi 18) Tiroidektomi subtotal 19) Total tiroidektomi 20) Eksisi Tumor Submandibula 21) Salphingo oophorektomi unilateral 22) Segmentektomi f.
Orthopedi 1) Acetabuloplasty (Salter Innominate. Pemberton. Dega) pada kasus panggul 2) Alar transverse fusion 3) Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF ) 4) Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) 5) Arthrodesis sendi ( panggul . wrist. ankle . triple arthrodesis ) 6) Arthroscopy Therapeutik 7) Arthrotomy/Synovectomi 8) Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar. lateral condyle) 9) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. Blount disease. kelainan kongenital . malunion fraktur) 10) Debridement and anterior fusion in TB Spine 11) Debridement Mayor desloughing 12) Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy 13) Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus) 14) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 15) Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus 16) Micro endoscopic Disectomy 17) Microscopic Disectomy 18) Open Disectomy 19) Open Disectomy Multilevel 20) Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture 21) Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 22) Posterior Cervical Fusion 23) Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation 24) Posterolateral Fusion 25) Replantasi 26) Total Disc Replacement (Multilevel) 27) ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia 28) ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2 44
g. Plastik 1) Amputasi Jari (Multiple) 2) Debridement dgn flap 3) Debridement dengan skin grafting luas 4) Debridement pada luka bakar luas 5) Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks 6) Eksisi Chordae Hyspospadia 7) Eksisi giant nevus + skin graft 8) Eksisi hemangioma kompleks 9) Fore head flap 10) Koreksi + rekonstruksi Ptosis 11) Latisimus Dorsi Flap 12) Palatoplasti 13) Pharingoplasty 14) Rekonstruksi avulsi kulit 15) Rekonstruksi Club hand 16) Rekonstruksi Craniosinostosis 17) Rekonstruksi defek dengan flap jauh 18) Rekonstruksi defek dengan flap lokal 19) Rekonstruksi Degloving Injury 20) Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stenosis sederhana 21) Rekonstruksi kelaiann Craniofacial Congenila 22) Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili. constriction band 23) Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra 24) Rekonstruksi Kontraktur Difus 25) Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl 26) Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl 27) Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus 28) Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) 29) Rekonstruksi Repair tendon Complikata 30) Rekonstruksi Ring Avulsion 31) Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap 32) Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks 33) Rekonstruksi Vagina 34) Release Syndactil kompleks 35) Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur 36) Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah 37) Reposisi Fraktur maksila / Zygoma 38) Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks 39) Reposisi Fraktur mandibula sederhana 40) Salvaging operasi mikro 41) Tram Flap 42) Trauma kompleks jaringan lunak wajah 43) Uretroplasti h. THT 1) BSEF/FESS 1 : Mini 2) BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid 3) Eksplorasi Abses Multiple THT 4) Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 5) Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT 6) Fare Head Flap 7) Faringotomi 8) Forehead Flap THT 9) Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) 10) Hemiglosektomi THT 11) Konkoplasti 12) Labiopalatoplasti Bilateral 13) Ligasi A.Karotis Eksterna 14) Maksilektomi Partialis 15) Mandibulektomi parsial THT 16) Mastoidektomi sederhana 17) Mastoidektomi sederhana 45
18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) 32) i.
j.
Miringoplasti Myringoplasty Otoplasty THT Panendoskopi ( Eksplorasi NF. laringoskopi. esofagoskopi. bronkoskopi dengan biopsi) Parotidektomi Partialis Regional Flap tidak luas THT Rekonstruksi fraktur rahang THT Rekonstruksi Kontraktur Kompleks RF Dasar Lidah THT Rinoplasty THT Septoplasti SeptoPlasty ec trauma hidung Tindakan Pharyngeal Flap Tiroidektomi THT Wide eksisi tumor tonsil.orofaring
Urology 1) Biopsi ginjal terbuka 2) TVP/ TMP 3) Ureterolisis 4) Ureterolithotomi 5) Ureterolithotomi proksimal 6) Ureterostomi 7) Anastomosis end to end ureter 8) Deroofing/ unroofing kista 9) Divertikulum uretra 10) Eksisi webbed penis 11) Ekstraksi batu 12) Evakuasi bekuan darah (clot) 13) Fistulektomi/Repair Fistel Uretra 14) Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi 15) Insersi DJ stent 16) Johanson 17) Johanson I 18) Laparotomi eksplorasi 19) MMK/ sling uretra 20) Nefropeksi/Renopeksi 21) Nefrostomi terbuka/Permanen 22) Operasi repair buli trauma 23) Orkhidektomi extended 24) Orkhidektomi Ligasi Tinggi 25) Orkhidopeksi (Torsio testis) 26) Penektomi Parsial 27) Pielolitotomi 28) Prostatektomi Retropubik 29) Prostatektomi terbuka 30) Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta 31) Repair fistel vesikokutan 32) Skrotoplasti 33) Urethrektomi 34) Nefroktomi Vaskuler 1) Operasi Tumor Pembuluh Darah 2) Skin Laser Treatment 3) Splenektomi. Ditetapkan di Bulukumba pada tanggal BUPATI BULUKUMBA
ZAINUDDIN H. 46
