TARIF PELAYANAN RAWAT INAP TARIP PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

No

URAIAN

1

2

A

PELAYANAN RAWAT INAP VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

TARIP PELAYANAN JASA SARANA 3

JUMLAH 5

JASA PELAYANAN 4

Rp Rp Rp Rp Rp

123.200 84.700 46.200 38.500 15.400

Rp Rp Rp Rp Rp

52.800 36.300 19.800 16.500 6.600

Rp Rp Rp Rp Rp

176.000 121.000 66.000 55.000 22.000

PELAYANAN RAWAT INAP HDN/HCU/UNIT STROKE VVIP Rp VIP Rp Kelas I Rp Kelas II Rp Kelas III Rp

123.200 84.700 46.200 38.500 15.400

Rp Rp Rp Rp Rp

57.000 57.000 33.000 27.500 11.000

Rp Rp Rp Rp Rp

180.200 141.700 79.200 66.000 26.400

Rp Rp

7.000 14.000

Rp Rp

3.000 6.000

Rp Rp

10.000 20.000

Rp Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp Rp

55.000 50.000 40.000 35.000 20.000

Rp Rp Rp Rp Rp

55.000 50.000 40.000 35.000 20.000

2 Dokter Umum / Gigi VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

Rp Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp Rp

23.000 23.000 20.000 17.500 12.000

Rp Rp Rp Rp Rp

23.000 23.000 20.000 17.500 12.000

3 Psikolog VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

Rp Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp Rp

20.000 20.000 17.500 15.000 10.000

Rp Rp Rp Rp Rp

20.000 20.000 17.500 15.000 10.000

B

REKAM MEDIK Pasien umum Pasien IKS

C VISITE DAN KONSULTASI 1 Dokter Spesialis VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT

No

URAIAN

1

2

1 PELAYANAN IGD a. Rawat jalan b. Observasi Dokter Umum/Gigi c. Observasi Dokter Spesialis 2 TINDAKAN KEDARURATAN TINDAKAN SEDERHANA Injeksi Terapi Oksigen TINDAKAN KECIL Pasang Infus/tranfusi Isap lendir/suction Pemeriksaan GDS Pemeriksaan Hb Sahli TINDAKAN SEDANG Pasang DC Pasang NGT Lavemen Pemeriksaan EKG Pemakaian Nebulizer TINDAKAN BESAR RJP Pemasangan ET TINDAKAN PERSALINAN Tindakan Persalinan 3 TINDAKAN OPERATIF TINDAKAN SEDERHANA Jahit luka 1 s/d 5 Incisi Eksplorasi benda asing tanpa penyulit Nekrotomi luka Ganti balut Pasang spalk jari Tampon hidung Irigasi korpus alinum TINDAKAN KECIL Jahit luka 6 s/d 10 Ektraksi kuku Reposisi pasang spalk di tangan

TARIP PELAYANAN JASA PELAYANAN 4

JASA SARANA 3

JUMLAH 5

Rp Rp Rp

6.000 26.000 26.000

Rp Rp Rp

24.000 25.000 40.000

Rp Rp Rp

30.000 51.000 66.000

Rp Rp

5.500 5.500

Rp Rp

12.500 12.500

Rp Rp

18.000 18.000

Rp Rp Rp Rp

6.600 6.600 6.600 6.600

Rp Rp Rp Rp

15.000 15.000 15.000 15.000

Rp Rp Rp Rp

21.600 21.600 21.600 21.600

Rp Rp Rp Rp Rp

8.600 8.600 8.600 8.600 8.600

Rp Rp Rp Rp Rp

20.000 20.000 20.000 20.000 20.000

Rp Rp Rp Rp Rp

28.600 28.600 28.600 28.600 28.600

Rp Rp

17.200 17.200

Rp Rp

40.000 40.000

Rp Rp

57.200 57.200

Rp

105.000

Rp

245.000

Rp

350.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

6.500 6.500 6.500 6.500 6.500 6.500 6.500 6.500


15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000


21.500 21.500 21.500 21.500 21.500 21.500 21.500 21.500

Rp Rp Rp

13.000 13.000 13.000

Rp Rp Rp

30.000 30.000 30.000

Rp Rp Rp

43.000 43.000 43.000

LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

TARIF PELAYANAN PERSALINAN

No

URAIAN

1

JASA SARANA 3

2

T A JASA PELAYANAN R 4 I P

1 PERSALINAN NORMAL VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

Rp Rp Rp Rp Rp

240.000 202.500 165.000 120.000 105.000

Rp Rp Rp Rp Rp

2 PERSALINAN DG /TINDAKAN VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

Rp Rp Rp Rp Rp

300.000 255.000 210.000 150.000 135.000

3 PERSALINAN GEMELI VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

Rp Rp Rp Rp Rp

4 TINDAKAN RUPTUR PERINEUM TOTAL/ SUB TOTAL VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

JUMLAH 5

Rp Rp Rp Rp Rp

800.000 675.000 550.000 400.000 350.000

Rp Rp Rp Rp Rp

P 560.000 E 472.500 L 385.000 A 280.000 Y A 245.000 N A N 700.000 595.000 490.000 350.000 315.000

Rp Rp Rp Rp Rp

1.000.000 850.000 700.000 500.000 450.000

360.000 307.500 247.500 180.000 157.500

Rp Rp Rp Rp Rp

840.000 717.500 577.500 420.000 367.500

Rp Rp Rp Rp Rp

1.200.000 1.025.000 825.000 600.000 525.000

Rp Rp Rp Rp Rp

150.000 123.000 106.500 97.500 79.500

Rp Rp Rp Rp Rp

350.000 287.000 248.500 227.500 185.500

Rp Rp Rp Rp Rp

500.000 410.000 355.000 325.000 265.000

5 TINDAKAN CURETAGE VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

Rp Rp Rp Rp Rp

180.000 180.000 180.000 165.000 90.000

Rp Rp Rp Rp Rp

420.000 420.000 420.000 385.000 210.000

Rp Rp Rp Rp Rp

600.000 600.000 600.000 550.000 300.000

6 RESUSITASI BAYI VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

Rp Rp Rp Rp Rp

36.000 34.500 33.000 30.000 25.500

84.000 80.500 77.000 70.000 59.500

Rp Rp Rp Rp Rp

120.000 115.000 110.000 100.000 85.000

Rp Rp Rp Rp Rp

LAMPIRAN IX PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

TARIF PELAYANAN RADIOLOGI

No

URAIAN

1 2 1 PELAYANAN RADIOLOGI KECIL VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III


JASA SARANA 3

JUMLAH 5

Rp Rp Rp Rp Rp

31.500 30.800 30.100 29.400 28.000

Rp Rp Rp Rp Rp

13.500 13.200 12.900 12.600 12.000

Rp Rp Rp Rp Rp

45.000 44.000 43.000 42.000 40.000

2 PELAYANAN RADIOLOGI SEDANG VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

Rp Rp Rp Rp Rp

64.700 63.000 61.200 59.800 49.300

Rp Rp Rp Rp Rp

27.800 27.000 26.300 25.700 21.200

Rp Rp Rp Rp Rp

92.500 90.000 87.500 85.500 70.500

3 PELAYANAN RADIOLOGI BESAR VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

Rp Rp Rp Rp Rp

143.500 142.100 141.700 140.850 125.150

Rp Rp Rp Rp Rp

61.500 60.900 60.800 60.400 53.600

Rp Rp Rp Rp Rp

205.000 203.000 202.500 201.250 178.750

4 PELAYANAN RADIOLOGI KHUSUS VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

Rp Rp Rp Rp Rp

144.900 144.200 143.500 142.250 126.000

Rp Rp Rp Rp Rp

62.100 61.800 61.500 61.000 54.000

Rp Rp Rp Rp Rp

207.000 206.000 205.000 203.250 180.000

Rp Rp Rp Rp Rp

350.000 346.500 343.000 336.000 315.000

Rp Rp Rp Rp Rp

150.000 148.500 147.000 144.000 135.000

Rp Rp Rp Rp Rp

500.000 495.000 490.000 480.000 450.000

Rp Rp Rp Rp Rp

644.000 637.000 630.000 623.000 595.000

Rp Rp Rp Rp Rp

276.000 273.000 270.000 267.000 255.000

Rp Rp Rp Rp Rp

920.000 910.000 900.000 890.000 850.000

5 A

B

PELAYANAN CANGGIH / CT SCAN KEPALA VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III THORAX/ABDOMEN VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III

LAMPIRAN X PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

No

URAIAN

1

2

1 PEMERIKSAAN PADA : VVIP dan VIP Pemeriksaan Hematologi Haemoglobin Lekosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Hemogram Laju Endap Darah/Bbs Malaria Waktu Pendarahan Wkt. Pembekuan/Ct/F.Pembekuan Apus Tepi Limposit Plasmabiru/Lpb Retikulosit Abx Micros/Darah Rutin Darah Lengkap (5 Diff) Sel Le/Lupus Erithematosis Bmp Golongan Darah Protrombin Time/Pt/Trombotest Trombin Time/Tt Aptt/Pttk Rekalsifikasi Pemeriksaan Urine Urine Rutin Urine Lengkap - Ph - Protein - Glukosa/Reduksi - Bilirubin - Nitrit - Berat Jenis - Blood - Keton - Urobilin/Urobilinogen - Lekosit - Sedimen - Urine 4 Porsi/Kurve Harian/Esbach - Protein Bence Jones

TARIP PELAYANAN JASA SARANA 3

JASA PELAYANAN 4

JUMLAH 5

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 32.000 56.000 24.000 16.000 9.600 20.000 20.000 24.000 20.000


2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 8.000 14.000 6.000 4.000 2.400 5.000 5.000 6.000 5.000


10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 40.000 70.000 30.000 20.000 12.000 25.000 25.000 30.000 25.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

16.000 20.000 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 14.000 7.200


4.000 5.000 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 3.500 1.800


20.000 25.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 17.500 9.000

Pemeriksaan Faeces Faeses Rutin Benzidin Tes

Rp Rp

16.000 16.000

Rp Rp

4.000 4.000

Rp Rp

20.000 20.000

Sediaan Langsung Sed.Langs.Pewarnaan Bta Sputum 1X/Bta Hansen Jamur Gonorhoe Diptheri

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000

Pemeriksaan Sperma Sperma Analisa/Analisa Semen

Rp

36.000

Rp

9.000

Rp

45.000

Pemeriksaan Serologi Widal C-Reactive Protein Rhematoid Faktor Asto Kultur Vdrl/Rpr Even Test/Plano Test Dengue Igg/Igm


28.000 28.000 28.000 28.000 80.000 20.000 13.600 120.000


7.000 7.000 7.000 7.000 20.000 5.000 3.400 30.000


35.000 35.000 35.000 35.000 100.000 25.000 17.000 150.000

Pemeriksaan Imunologi Hbsag Anti Hbsag Anti Hcv Anti Hiv metode Elisa Toxoplasma Igg Toxoplasma Igm Rubella Igg Rubella Igm Cmv Igg Cmv Igm Herpes Igg Herpes Igm

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

44.000 44.000 80.000 80.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000


11.000 11.000 20.000 20.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000


55.000 55.000 100.000 100.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000

Pemeriksaan Lcs Nonne Pandi Glukosa/Lcs Protein/Lcs Calcium/Lcs Kalium/Lcs Natrium/Lcs Magnesium/Lcs Chlorida/Lcs

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

9.600 9.600 12.000 12.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000


2.400 2.400 3.000 3.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000


12.000 12.000 15.000 15.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

Pemeriksaan Cairan Pleura Hitung Jumlah Sel Hitung Jenis Sel Rivalta Test

Rp Rp Rp

12.000 12.000 12.000

Rp Rp Rp

3.000 3.000 3.000

Rp Rp Rp

15.000 15.000 15.000

Pemeriksaan Kimia Klinik Gula Sewaktu Gula Puasa Gula 2 Jam Pp Gula Darah Gtt 1 Gtt 2 Gtt 3 Gtt 4 Gtt 5 Ureum Creatinin Uric Acid Cholesterol Trigliserid HDL Cholesterol LDL Direk Bilirubin Drh Total Bilirubin Drh Direk Sgot Sgpt Protein Total Albumin Drh Alkali Pospatase Fe Serum/Iron Iron Binding Capasity Cpk Ckmb Lactate Dehydrogenase/Ldh Amilase Darah Amilase Urin Calcium Ion Kalium Natrium Magnesium Chlorida Lipase Gamma Gt Acid Phosphat T3 Thyroxin/T4 Tsh Afp Cea Analisa Gas Darah D-Dimer Tshs T3 (total) T4 (total) Anti HAV Anti HAV LGM Anti HCV Hba 1c ANA Hbe Ag

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.800 12.800 14.400 14.400 20.000 20.000 36.000 12.800 12.800 12.800 12.800 12.800 12.800 15.200 26.400 32.000 36.000 40.000 28.000 40.000 40.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 48.000 24.000 48.000 64.000 64.000 64.000 80.000 80.000 136.000 449.600 155.200 156.000 156.000 288.000 186.560 290.400 155.200 313.600 290.400


3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.200 3.200 3.600 3.600 5.000 5.000 9.000 3.200 3.200 3.200 3.200 3.200 3.200 3.800 6.600 8.000 9.000 10.000 7.000 10.000 10.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 12.000 6.000 12.000 16.000 16.000 16.000 20.000 20.000 34.000 112.400 38.800 39.000 39.000 72.000 46.640 72.600 38.800 78.400 72.600


15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 16.000 16.000 18.000 18.000 25.000 25.000 45.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 19.000 33.000 40.000 45.000 50.000 35.000 50.000 50.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 60.000 30.000 60.000 80.000 80.000 80.000 100.000 100.000 170.000 562.000 194.000 195.000 195.000 360.000 233.200 363.000 194.000 392.000 363.000

IgG & IgM Sallmonella NSI Troponin Pemeriksaan PA a. Operasi : Setiap jenis operasi Lebih dari 1 (satu) organ b. Biopsi / Kerokan : Setiap organ Lebih dari 1 (satu) organ c. Sitologi : Tanpa blok Dengan blok (Cytospin) FNA/TTB (Max 5 slide) d. Potong Beku/Frozen Section : Per organ Lebih dari 1 (satu) organ

Rp Rp Rp

120.000 120.000 120.000

Rp Rp Rp

30.000 30.000 30.000

Rp Rp Rp

150.000 150.000 150.000

Rp Rp

134.400 268.800

Rp Rp

33.600 67.200

Rp Rp

168.000 336.000

Rp Rp

115.200 230.400

Rp Rp

28.800 57.600

Rp Rp

144.000 288.000

Rp Rp Rp

96.000 115.200 144.000

Rp Rp Rp

24.000 28.800 36.000

Rp Rp Rp

120.000 144.000 180.000

Rp Rp

240.000 480.000

Rp Rp

60.000 120.000

Rp Rp

300.000 600.000

e. Pap Smear : Biasa Liquid based f. Imunohistokimia : 1 (satu) antibodi Lebih dari 1 (satu) antibodi Panel (max 4 antibodi)

Rp Rp

86.400 115.200

Rp Rp

21.600 28.800

Rp Rp

108.000 144.000

Rp Rp Rp

192.000 336.000 720.000

Rp Rp Rp

48.000 84.000 180.000

Rp Rp Rp

240.000 420.000 900.000

2 PEMERIKSAAN PADA : Kelas 1 Pemeriksaan Hematologi Haemoglobin Lekosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Hemogram Laju Endap Darah/Bbs Malaria Waktu Pendarahan Wkt. Pembekuan/Ct/F.Pembekuan Apus Tepi Limposit Plasmabiru/Lpb Retikulosit Abx Micros/Darah Rutin Darah Lengkap (5 Diff) Sel Le/Lupus Erithematosis Bmp Golongan Darah Protrombin Time/Pt/Trombotest Trombin Time/Tt Aptt/Pttk Rekalsifikasi


7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 7.200 28.800 52.000 24.000 12.000 8.800 20.000 20.000 20.000 20.000


1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 7.200 13.000 6.000 3.000 2.200 5.000 5.000 5.000 5.000


9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 36.000 65.000 30.000 15.000 11.000 25.000 25.000 25.000 25.000

Pemeriksaan Urine Urine Rutin Urine Lengkap - Ph - Protein - Glukosa/Reduksi - Bilirubin - Nitrit - Berat Jenis - Blood - Keton - Urobilin/Urobilinogen - Lekosit - Sedimen - Urine 4 Porsi/Kurve Harian/Esbach - Protein Bence Jones


16.000 20.000 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 8.000 12.000 7.200


4.000 5.000 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 2.000 3.000 1.800


20.000 25.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 10.000 15.000 9.000


Rp Rp

14.400 14.400

Rp Rp

3.600 3.600

Rp Rp

18.000 18.000


Rp Rp Rp Rp Rp Rp

12.800 12.800 12.800 12.800 12.800 12.800

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

3.200 3.200 3.200 3.200 3.200 3.200

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000


Rp

32.000

Rp

8.000

Rp

40.000



28.000 28.000 28.000 28.000 64.000 20.000 12.800 112.000


7.000 7.000 7.000 7.000 16.000 5.000 3.200 28.000


35.000 35.000 35.000 35.000 80.000 25.000 16.000 140.000

Pemeriksaan Imunologi Hbsag Anti Hbsag Anti Hcv Anti Hiv metode Elisa Toxoplasma Igg Toxoplasma Igm Rubella Igg Rubella Igm Cmv Igg Cmv Igm Herpes Igg Herpes Igm


44.000 44.000 80.000 68.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000


11.000 11.000 20.000 17.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000


55.000 55.000 100.000 85.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000



9.600 9.600 12.000 12.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000


2.400 2.400 3.000 3.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000


12.000 12.000 15.000 15.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000


Rp Rp Rp

9.600 9.600 9.600

Rp Rp Rp

2.400 2.400 2.400

Rp Rp Rp

12.000 12.000 12.000

Pemeriksaan Kimia Klinik Gula Sewaktu Gula Puasa Gula 2 Jam Pp Gula Darah Gtt 1 Gtt 2 Gtt 3 Gtt 4 Gtt 5 Ureum Creatinin Uric Acid Cholesterol Trigliserid HDL Cholesterol LDL Direk Bilirubin Drh Total Bilirubin Drh Direk Sgot Sgpt Protein Total Albumin Drh Alkali Pospatase Fe Serum/Iron Iron Binding Capasity Cpk Ckmb Lactate Dehydrogenase/Ldh Amilase Darah Amilase Urin Calcium Ion Kalium Natrium Magnesium Chlorida Lipase Gamma Gt Acid Phosphat

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

9.600 9.600 9.600 9.600 9.600 9.600 9.600 9.600 9.600 12.000 12.000 13.600 13.600 16.000 18.000 36.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 24.000 24.000 36.000 36.000 28.000 40.000 40.000 19.200 19.200 19.200 19.200 19.200 40.000 20.800 40.000


2.400 2.400 2.400 2.400 2.400 2.400 2.400 2.400 2.400 3.000 3.000 3.400 3.400 4.000 4.500 9.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 6.000 6.000 9.000 9.000 7.000 10.000 10.000 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 10.000 5.200 10.000


12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 15.000 15.000 17.000 17.000 20.000 22.500 45.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 30.000 30.000 45.000 45.000 35.000 50.000 50.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000 50.000 26.000 50.000

T3 Thyroxin/T4 Tsh Afp Cea Analisa Gas Darah D-Dimer Tshs T3 (total) T4 (total) Anti HAV Anti HAV LGM Anti HCV Hba 1c ANA Hbe Ag IgG & IgM Sallmonella NSI Troponin Pemeriksaan PA a. Operasi : Setiap jenis operasi Lebih dari 1 (satu) organ b. Biopsi / Kerokan : Setiap organ Lebih dari 1 (satu) organ c. Sitologi : Tanpa blok Dengan blok (Cytospin) FNA/TTB (Max 5 slide) d. Potong Beku/Frozen Section : Per organ Lebih dari 1 (satu) organ e. Pap Smear : Biasa Liquid based f. Imunohistokimia : 1 (satu) antibodi Lebih dari 1 (satu) antibodi Panel (max 4 antibodi)

3 PEMERIKSAAN PADA : Kelas II Pemeriksaan Hematologi Haemoglobin Lekosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Hemogram Laju Endap Darah/Bbs Malaria Waktu Pendarahan Wkt. Pembekuan/Ct/F.Pembekuan

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

56.000 56.000 56.000 76.000 76.000 136.000 449.200 154.800 155.600 155.600 287.600 186.800 290.000 154.800 313.200 290.000 116.000 116.000 116.000


14.000 14.000 14.000 19.000 19.000 34.000 112.300 38.700 38.900 38.900 71.900 46.700 72.500 38.700 78.300 72.500 29.000 29.000 29.000


70.000 70.000 70.000 95.000 95.000 170.000 561.500 193.500 194.500 194.500 359.500 233.500 362.500 193.500 391.500 362.500 145.000 145.000 145.000

Rp Rp

128.800 257.600

Rp Rp

32.200 64.400

Rp Rp

161.000 322.000

Rp Rp

110.400 211.200

Rp Rp

27.600 52.800

Rp Rp

138.000 264.000

Rp Rp Rp

92.000 110.400 138.000

Rp Rp Rp

23.000 27.600 34.500

Rp Rp Rp

115.000 138.000 172.500

Rp Rp

230.000 460.000

Rp Rp

57.500 115.000

Rp Rp

287.500 575.000

Rp Rp

82.800 110.400

Rp Rp

20.700 27.600

Rp Rp

103.500 138.000

Rp Rp Rp

184.000 322.000 690.000

Rp Rp Rp

46.000 80.500 172.500

Rp Rp Rp

230.000 402.500 862.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

6.400 6.400 6.400 6.400 6.400 6.400 6.400 6.400 6.400 6.400


1.600 1.600 1.600 1.600 1.600 1.600 1.600 1.600 1.600 1.600


8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000


6.400 6.400 6.400 25.600 48.000 23.200 10.000 7.600 18.400 18.400 18.400 18.400


1.600 1.600 1.600 6.400 12.000 5.800 2.500 1.900 4.600 4.600 4.600 4.600


8.000 8.000 8.000 32.000 60.000 29.000 12.500 9.500 23.000 23.000 23.000 23.000



11.200 16.800 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400 6.800 10.000 6.000


2.800 4.200 1.100 1.100 1.100 1.100 1.100 1.100 1.100 1.100 1.100 1.100 1.700 2.500 1.500


14.000 21.000 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 8.500 12.500 7.500


Rp Rp

12.000 12.000

Rp Rp

3.000 3.000

Rp Rp

15.000 15.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

11.600 11.600 11.600 11.600 11.600 11.600

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

2.900 2.900 2.900 2.900 2.900 2.900

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

14.500 14.500 14.500 14.500 14.500 14.500


Rp

26.800

Rp

6.700

Rp

33.500



23.200 23.200 23.200 23.200 64.000 16.800 11.200 100.000


5.800 5.800 5.800 5.800 16.000 4.200 2.800 25.000


29.000 29.000 29.000 29.000 80.000 21.000 14.000 125.000

Apus Tepi Limposit Plasmabiru/Lpb Retikulosit Abx Micros/Darah Rutin Darah Lengkap (5 Diff) Sel Le/Lupus Erithematosis Bmp Golongan Darah Protrombin Time/Pt/Trombotest Trombin Time/Tt Aptt/Pttk Rekalsifikasi


Pemeriksaan Imunologi Hbsag Anti Hbsag Anti Hcv Anti Hiv Toxoplasma Igg Toxoplasma Igm Rubella Igg Rubella Igm Cmv Igg Cmv Igm Herpes Igg Herpes Igm


36.000 36.000 68.000 60.000 53.200 53.200 53.200 53.200 53.200 53.200 53.200 53.200


9.000 9.000 17.000 15.000 13.300 13.300 13.300 13.300 13.300 13.300 13.300 13.300


45.000 45.000 85.000 75.000 66.500 66.500 66.500 66.500 66.500 66.500 66.500 66.500



7.600 7.600 8.800 10.000 17.600 17.600 17.600 17.600 17.600


1.900 1.900 2.200 2.500 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400


9.500 9.500 11.000 12.500 22.000 22.000 22.000 22.000 22.000


Rp Rp Rp

8.000 8.000 8.000

Rp Rp Rp

2.000 2.000 2.000

Rp Rp Rp

10.000 10.000 10.000

Pemeriksaan Kimia Klinik Gula Sewaktu Gula Puasa Gula 2 Jam Pp Gula Darah Gtt 1 Gtt 2 Gtt 3 Gtt 4 Gtt 5 Ureum Creatinin Uric Acid Cholesterol Trigliserid HDL Cholesterol LDL Direk Bilirubin Drh Total Bilirubin Drh Direk Sgot Sgpt Protein Total Albumin Drh Alkali Pospatase Fe Serum/Iron Iron Binding Capasity

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

8.800 8.800 8.800 8.800 8.800 8.800 8.800 8.800 8.800 11.200 11.200 12.800 12.800 13.200 16.000 30.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 20.000 20.000


2.200 2.200 2.200 2.200 2.200 2.200 2.200 2.200 2.200 2.800 2.800 3.200 3.200 3.300 4.000 7.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 5.000 5.000


11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 14.000 14.000 16.000 16.000 16.500 20.000 37.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 25.000 25.000

Cpk Ckmb Lactate Dehydrogenase/Ldh Amilase Darah Amilase Urin Calcium Ion Kalium Natrium Magnesium Chlorida Lipase Gamma Gt Acid Phosphat T3 Thyroxin/T4 Tsh Afp Cea Analisa Gas Darah D-Dimer Tshs T3 (total) T4 (total) Anti HAV Anti HAV LGM Anti HCV Hba 1c ANA Hbe Ag IgG & IgM Sallmonella NSI Troponin Pemeriksaan PA a. Operasi : Setiap jenis operasi Lebih dari 1 (satu) organ b. Biopsi / Kerokan : Setiap organ Lebih dari 1 (satu) organ c. Sitologi : Tanpa blok Dengan blok (Cytospin) FNA/TTB (Max 5 slide) d. Potong Beku/Frozen Section : Per organ Lebih dari 1 (satu) organ e. Pap Smear : Biasa Liquid based f. Imunohistokimia : 1 (satu) antibodi Lebih dari 1 (satu) antibodi Panel (max 4 antibodi)

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

30.000 30.000 23.200 32.800 32.800 17.600 17.600 17.600 17.600 17.600 32.800 19.600 32.800 52.000 52.000 52.000 74.400 74.400 120.000 448.800 154.400 155.200 155.200 287.200 186.400 289.600 154.400 312.800 289.600 112.000 112.000 112.000


7.500 7.500 5.800 8.200 8.200 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400 8.200 4.900 8.200 13.000 13.000 13.000 18.600 18.600 30.000 112.200 38.600 38.800 38.800 71.800 46.600 72.400 38.600 78.200 72.400 28.000 28.000 28.000


37.500 37.500 29.000 41.000 41.000 22.000 22.000 22.000 22.000 22.000 41.000 24.500 41.000 65.000 65.000 65.000 93.000 93.000 150.000 561.000 193.000 194.000 194.000 359.000 233.000 362.000 193.000 391.000 362.000 140.000 140.000 140.000

Rp Rp

123.200 246.400

Rp Rp

30.800 61.600

Rp Rp

154.000 308.000

Rp Rp

105.600 211.200

Rp Rp

26.400 52.800

Rp Rp

132.000 264.000

Rp Rp Rp

88.000 105.600 132.000

Rp Rp Rp

22.000 26.400 33.000

Rp Rp Rp

110.000 132.000 165.000

Rp Rp

220.000 440.000

Rp Rp

55.000 110.000

Rp Rp

275.000 550.000

Rp Rp

79.200 105.600

Rp Rp

19.800 26.400

Rp Rp

99.000 132.000

Rp Rp Rp

176.000 308.000 660.000

Rp Rp Rp

44.000 77.000 165.000

Rp Rp Rp

220.000 385.000 825.000

4 PEMERIKSAAN PADA : Kelas III Pemeriksaan Hematologi Haemoglobin Lekosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Hemogram Laju Endap Darah/Bbs Malaria Waktu Pendarahan Wkt. Pembekuan/Ct/F.Pembekuan Apus Tepi Limposit Plasmabiru/Lpb Retikulosit Abx Micros/Darah Rutin Darah Lengkap (5 Diff) Sel Le/Lupus Erithematosis Bmp Golongan Darah Protrombin Time/Pt/Trombotest Trombin Time/Tt Aptt/Pttk Rekalsifikasi


5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 22.400 44.000 21.200 5.600 7.200 18.000 18.000 18.000 18.000


1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 5.600 11.000 5.300 1.400 1.800 4.500 4.500 4.500 4.500


7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 28.000 55.000 26.500 7.000 9.000 22.500 22.500 22.500 22.500



9.600 14.000 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 5.600 8.800 4.800


2.400 3.500 900 900 900 900 900 900 900 900 900 900 1.400 2.200 1.200


12.000 17.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 7.000 11.000 6.000


Rp Rp

8.000 8.000

Rp Rp

2.000 2.000

Rp Rp

10.000 10.000


Rp Rp Rp Rp Rp Rp

8.400 8.400 8.400 10.400 8.400 8.400

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

2.100 2.100 2.100 2.600 2.100 2.100

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

10.500 10.500 10.500 13.000 10.500 10.500


Rp

22.000

Rp

5.500

Rp

27.500



17.600 17.600 17.600 17.600 56.000 12.000 10.400 88.000


4.400 4.400 4.400 4.400 14.000 3.000 2.600 22.000


22.000 22.000 22.000 22.000 70.000 15.000 13.000 110.000

Pemeriksaan Imunologi Hbsag Anti Hbsag Anti Hcv Anti Hiv Toxoplasma Igg Toxoplasma Igm Rubella Igg Rubella Igm Cmv Igg Cmv Igm Herpes Igg Herpes Igm


30.000 30.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000


7.500 7.500 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000


37.500 37.500 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000



8.000 8.000 8.000 8.800 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000


2.000 2.000 2.000 2.200 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000


10.000 10.000 10.000 11.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000


Rp Rp Rp

8.000 8.000 8.000

Rp Rp Rp

2.000 2.000 2.000

Rp Rp Rp

10.000 10.000 10.000

Pemeriksaan Kimia Klinik Gula Sewaktu Gula Puasa Gula 2 Jam Pp Gula Darah Gtt 1 Gtt 2 Gtt 3 Gtt 4 Gtt 5 Ureum Creatinin

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 9.600 9.600


2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.400 2.400


10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 12.000 12.000

Uric Acid Cholesterol Trigliserid HDL Cholesterol LDL Direk Bilirubin Drh Total Bilirubin Drh Direk Sgot Sgpt Protein Total Albumin Drh Alkali Pospatase Fe Serum/Iron Iron Binding Capasity Cpk Ckmb Lactate Dehydrogenase/Ldh Amilase Darah Amilase Urin Calcium Ion Kalium Natrium Magnesium Chlorida Lipase Gamma Gt Acid Phosphat T3 Thyroxin/T4 Tsh Afp Cea Analisa Gas Darah D-Dimer Tshs T3 (total) T4 (total) Anti HAV Anti HAV LGM Anti HCV Hba 1c ANA Hbe Ag IgG & IgM Sallmonella NSI Troponin Pemeriksaan PA a. Operasi : Setiap jenis operasi Lebih dari 1 (satu) organ b. Biopsi / Kerokan : Setiap organ Lebih dari 1 (satu) organ

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

11.200 11.200 12.000 14.400 25.600 8.800 8.800 8.800 8.800 8.800 8.800 8.000 16.000 18.000 26.000 26.400 18.000 32.800 32.800 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 18.800 19.600 40.000 48.400 48.400 48.400 73.600 73.600 104.000 448.400 154.000 154.800 154.800 286.800 186.000 289.200 154.000 312.400 289.200 108.000 108.000 108.000


2.800 2.800 3.000 3.600 6.400 2.200 2.200 2.200 2.200 2.200 2.200 2.000 4.000 4.500 6.500 6.600 4.500 8.200 8.200 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.700 4.900 10.000 12.100 12.100 12.100 18.400 18.400 26.000 112.100 38.500 38.700 38.700 71.700 46.500 72.300 38.500 78.100 72.300 27.000 27.000 27.000


14.000 14.000 15.000 18.000 32.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 10.000 20.000 22.500 32.500 33.000 22.500 41.000 41.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 23.500 24.500 50.000 60.500 60.500 60.500 92.000 92.000 130.000 560.500 192.500 193.500 193.500 358.500 232.500 361.500 192.500 390.500 361.500 135.000 135.000 135.000

Rp Rp

112.000 224.000

Rp Rp

28.000 56.000

Rp Rp

140.000 280.000

Rp Rp

96.000 192.000

Rp Rp

24.000 48.000

Rp Rp

120.000 240.000

LAMPIRAN XXII PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

TARIF PELAYANAN LAINNYA

No

URAIAN

1

2

A


JASA SARANA 3

JUMLAH 5

SURAT KETERANGAN Surat keterangan dokter umum Surat keterangan psikologi Surat keterangan dokter spesialis

Rp Rp Rp

2.700 2.700 7.500

Rp Rp Rp

6.300 6.300 17.500

Rp Rp Rp

9.000 9.000 25.000

B

LEGALISIR

Rp

300

Rp

700

Rp

1.000

C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

SEWA ALAT KESEHATAN Incubator Ventilator Defibrilator Bed Side Monitor Infusion pump Matras decubitus Nebulizer Syringe pump GDS Hb Sahli Oxymetri Blood Warmer Head Box Suction pump Fototerapy (per hari) Jacksion reese WSD EKG Infant warmer Vaccum Elektrik CTG C-ARM Endoscopy FESS PHACO Mata Dopler Ambubag CPAP (Ventilator bayi) Ventilator Portabel (per jam) Monitor portabel

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

75.000 300.000 75.000 100.000 30.000 35.000 20.000 30.000 15.000 15.000 20.000 20.000 15.000 15.000 35.000 20.000 30.000 50.000 20.000 15.000 20.000 100.000 146.300 382.500 382.500 15.000 15.000 200.000 10.000 7.500


-


75.000 300.000 75.000 100.000 30.000 35.000 20.000 30.000 15.000 15.000 20.000 20.000 15.000 15.000 35.000 20.000 30.000 50.000 20.000 15.000 20.000 100.000 146.300 382.500 382.500 15.000 15.000 200.000 10.000 7.500

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP TARIP PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

Recommend Documents