LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
TARIF RAWAT JALAN PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
NO
URAIAN
1
2
1
3
4
JUMLAH
KETERANGAN
5
6
RAWAT JALAN TK.I a. Poliklinik Gigi dan Mulut
Rp
Rp
7,000.00
Rp b. Poliklinik Gizi
Rp
3,000.00
Rp
15,000.00
Rp
18,000.00 Non Rujukan
3,000.00
Rp
7,000.00
Rp
10,000.00 Rujukan
Rp
3,000.00
Rp
15,000.00
Rp
18,000.00 Non Rujukan
Rp
3,000.00
Rp
7,000.00
Rp
10,000.00 Rujukan
Rp
3,000.00
Rp
15,000.00
Rp
18,000.00 Non Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00 Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
25,000.00
Rp
30,000.00 Non Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00 Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
25,000.00
Rp
30,000.00 Non Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00 Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
25,000.00
Rp
30,000.00 Non Rujukan
d. Poliklinik Obgyn
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00 Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
25,000.00
Rp
30,000.00 Non Rujukan
e. Poliklinik Anak
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00 Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
25,000.00
Rp
30,000.00 Non Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00 Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
25,000.00
Rp
30,000.00 Non Rujukan
g. Poliklinik THT
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00 Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
25,000.00
Rp
30,000.00 Non Rujukan
h. Poliklinik Psikiatri
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00 Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
25,000.00
Rp
30,000.00 Non Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00 Rujukan
Rp
5,000.00
Rp
25,000.00
Rp
30,000.00 Non Rujukan
c.
2
KOMPONEN TARIP RAWAT JALAN JASA SARANA JASA PELAYANAN
Poliklinik Fisioterapi
3,000.00
Rp
10,000.00 Rujukan
RAWAT JALAN TK.II a. Poliklinik Penyakit Dalam
b. Poliklinik Bedah Umum
c.
f.
i.
Poliklinik Bedah Mulut
Poliklinik Mata
Poliklinik Spesialis Lainnya
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
TARIF PELAYANAN JASA KONSULTASI PADA RSUD dr. ACHMAAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
NO
URAIAN
1
2
1
a.
b.
Konsultasi antar Poliklinik Spesialis
KOMPONEN TARIP RAWAT JALAN JASA SARANA 3
JASA PELAYANAN 4
JUMLAH
KETERANGAN
5
6
Rp
-
Rp
15,000.00
Rp
15,000.00 Rujukan
Rp
-
Rp
20,000.00
Rp
20,000.00 Non Rujukan
Rp
-
Rp
35,000.00
Rp
35,000.00 Hari Kerja
Rp
-
Rp
70,000.00
Rp
70,000.00 Hari Libur
Rp
-
Rp
70,000.00
Rp
70,000.00 Hari Kerja
Rp
-
Rp
100,000.00
Rp
100,000.00 Hari Libur
Rp
-
Rp
-
Konsultasi Dokter Spesialis di : 1) IGD
2) ICU
3) RUANG RAWAT INAP
1 x JASA VISITE
1 x JASA VISITE
Hari Kerja
1,25 x JASA VISITE 1,25 x JASA VISITE Hari Libur
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
TARIF RAWAT INAP PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
NO 1 1
2
URAIAN 2 RAWAT INAP UMUM A. DOKTER UMUM KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA JASA ASKEP MINIMAL SEDANG AGAK BERAT B. DOKTER SPESIALIS KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA JASA ASKEP MINIMAL SEDANG AGAK BERAT RAWAT INAP NON KELAS A. PERINATOLOGI B. PERINATOLOGI ( DENGAN INCUBATOR ) C. ISOLASI D. ICU / HCU E. ONE DAY CARE (ODC) DI IGD
KOMPONEN TARIP RAWAT INAP JASA AKOMODASI 3
JASA VISITE 4
Rp 27,500 Rp 55,000 Rp 96,250 Rp 165,000 KELAS UTAMA Rp 30,000 Rp 42,000 Rp 54,000
Rp Rp Rp Rp
Rp 27,500 Rp 55,000 Rp 96,250 Rp 165,000 KELAS UTAMA Rp 36,000.00 Rp 51,000.00 Rp 66,000.00 JASA AKOMODASI
Rp Rp Rp Rp
40,000 60,000 35,000 150,000 35,000
15,000 30,000 52,500 90,000 KELAS I Rp 17,500 Rp 24,500 Rp 31,500
JASA ASKEP 5
tabel dibawah
Rp Rp Rp
KELAS II 10,000 14,000 18,000
JUMLAH
KETERANGAN
6
7
Rp Rp Rp Rp
42,500.00 85,000.00 148,750.00 255,000.00 KELAS III Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 9,000
25,000.00 50,000.00 87,500.00 150,000.00 KELAS I Rp 21,000.00 Rp 29,750.00 Rp 38,500.00 JASA VISITE
Rp Rp Rp Rp KELAS II Rp 12,000.00 Rp 17,000.00 Rp 22,000.00 JASA ASKEP
52,500.00 105,000.00 183,750.00 315,000.00 KELAS III Rp 6,000.00 Rp 8,500.00 Rp 11,000.00 JUMLAH
40,000 50,000 40,000 100,000 40,000
18,000 22,000 18,000 110,000 18,000
98,000 132,000 93,000 360,000 93,000
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU NO 1 I
URAIAN 2 LABORATORIUM A. SEDERHANA 1). Leukosit 2). Laju Endap Darah 3). Hitung Jenis Leukosit 4). Trombosit 5). Hematokrit 6). Bleeding Time 7). Clothing Time 8). Eritrosit 9). Retikulosit 10).Golongan Darah / Rhesus
11).Reduksi Urin
12).Protein Urine
13).Malaria
KOMPONEN TARIF
KELAS PERAWATAN KELAS UTAMA
KELAS I
KELAS II
KELAS III
4
5
6
7
3
KETERANGAN 8
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
2,500 4,000 6,500
Rp Rp Rp
2,000 3,000 5,000
Rp Rp Rp
1,500 2,500 4,000
Rp Rp Rp
BAKHP disesuaikan harga 1,000 dengan 1,500 pembelian terkini 2,500
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
2,500 7,500 10,000
Rp Rp Rp
2,000 6,000 8,000
Rp Rp Rp
1,500 4,500 6,000
Rp Rp Rp
1,000 3,000 4,000
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
2,500 4,000 6,500
Rp Rp Rp
2,000 3,000 5,000
Rp Rp Rp
1,500 2,500 4,000
Rp Rp Rp
1,000 1,500 2,500
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
2,500 2,500 5,000
Rp Rp Rp
2,000 2,000 4,000
Rp Rp Rp
1,500 1,500 3,000
Rp Rp Rp
1,000 1,000 2,000
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
2,500 6,500 9,000
Rp Rp Rp
2,000 5,000 7,000
Rp Rp Rp
1,500 4,000 5,500
Rp Rp Rp
1,000 2,500 3,500
1
2 14).BTA 15).Gram 16).Jamur
17).Feces
18).Urine Rutin
19).Sperma Analisis
B. SEDANG 1). Hemoglobin ( Fotometer )
2). Morfologi Darah Tepi
3). Hematologi Lengkap ( Otomatis )
3
4
5
6
7
8
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
2,500 7,500 10,000
Rp Rp Rp
2,000 6,000 8,000
Rp Rp Rp
1,500 4,500 6,000
Rp Rp Rp
BAKHP disesuaikan harga 1,000 dengan pembelian terkini 3,000 4,000
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
2,500 6,500 9,000
Rp Rp Rp
2,000 5,000 7,000
Rp Rp Rp
1,500 4,000 5,500
Rp Rp Rp
1,000 2,500 3,500
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
2,500 7,500 10,000
Rp Rp Rp
2,000 6,000 8,000
Rp Rp Rp
1,500 4,500 6,000
Rp Rp Rp
1,000 3,000 4,000
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
5,000 25,000 30,000
Rp Rp Rp
4,000 20,000 24,000
Rp Rp Rp
3,000 15,000 18,000
Rp Rp Rp
2,000 10,000 12,000
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
5,000 5,000 10,000
Rp Rp Rp
4,000 4,000 8,000
Rp Rp Rp
3,000 3,000 6,000
Rp Rp Rp
2,000 2,000 4,000
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
4,000 30,000 34,000
Rp Rp Rp
3,000 24,000 27,000
Rp Rp Rp
2,500 18,000 20,500
Rp Rp Rp
1,500 12,000 13,500
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
5,000 7,500 12,500
Rp Rp Rp
4,000 6,000 10,000
Rp Rp Rp
3,000 4,500 7,500
Rp Rp Rp
2,000 3,000 5,000
1
2 4). FOTOMETER a. Gula Darah ( FOTOMETER ) b. Asam Urat c. Ureum, BUN d. Creatinin e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q.
3
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
4
Rp Rp Rp
5
5,000 7,500 12,500
Rp Rp Rp
6
4,000 6,000 10,000
Rp Rp Rp
7
3,000 4,500 7,500
Rp Rp Rp
8
2,000 3,000 5,000
Kolesterol Total Trigliserida HDL Kolesterol LDL Kolesterol SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direct Gamma-GT Alkali-Fosfatase Albumin Gamma-Globulin Protein Total
BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian terkini
5). a. ASTO b. CRP c. Rheumatoid Faktor
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
5,000 10,000 15,000
Rp Rp Rp
4,000 8,000 12,000
Rp Rp Rp
3,000 6,000 9,000
Rp Rp Rp
2,000 4,000 6,000
6). RAPID TEST a. HBsAg b. Anti HBs c. Anti HCV d. KGD Sewaktu ( Medisafe ) e. Plano Test f. Darah Samar g. VDRL / SYPHILIS h. HIV i. Dengue Test
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
3,750 5,250 9,000
Rp Rp Rp
3,000 4,000 7,000
Rp Rp Rp
2,250 3,250 5,500
Rp Rp Rp
1,500 2,000 3,500
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
5,000 7,500 12,500
Rp Rp Rp
4,000 6,000 10,000
Rp Rp Rp
3,000 4,500 7,500
Rp Rp Rp
2,000 3,000 5,000
1
2 j. k. l. m. n.
NAPZA / 1 Jenis Pemeriksaan CK CK-MB Troponin Myoglobulin
3
4
5
6
7
8
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
3,750 5,250 9,000
Rp Rp Rp
3,000 4,000 7,000
Rp Rp Rp
2,250 3,250 5,500
Rp Rp Rp
1,500 2,000 3,500
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
5,000 50,000 55,000
Rp Rp Rp
4,000 40,000 44,000
Rp Rp Rp
3,000 30,000 33,000
Rp Rp Rp
2,000 20,000 22,000
8). a. Protrombin Time ( PT ) b. APPT
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
12,500 62,500 75,000
Rp Rp Rp
10,000 50,000 60,000
Rp Rp Rp
7,500 37,500 45,000
Rp Rp Rp
BAKHP disesuaikan harga 5,000 dengan 25,000 pembelian terkini 30,000
9). LCS ( Liquor Cerebro Spinal )
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
12,500 25,000 37,500
Rp Rp Rp
10,000 20,000 30,000
Rp Rp Rp
7,500 15,000 22,500
Rp Rp Rp
5,000 10,000 15,000
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
5,000 12,500 17,500
Rp Rp Rp
4,000 10,000 14,000
Rp Rp Rp
3,000 7,500 10,500
Rp Rp Rp
2,000 5,000 7,000
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
25,000 50,000 75,000
Rp Rp Rp
20,000 40,000 60,000
Rp Rp Rp
15,000 30,000 45,000
Rp Rp Rp
10,000 20,000 30,000
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
12,500 125,000 137,500
Rp Rp Rp
10,000 100,000 110,000
Rp Rp Rp
7,500 75,000 82,500
Rp Rp Rp
5,000 50,000 55,000
7). Transudat / Eksudat
10).Widal
11).Elektrolit ( Easy Life )
12).Tumor Marker a. CEA b. AFP c. PSA d. RPR
1
2
4
5
6
7
8
13).THYROID a. TSH b. T3 c. T4 d. FT3 e. FT4
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
25,000 12,500 37,500
Rp Rp Rp
20,000 10,000 30,000
Rp Rp Rp
15,000 7,500 22,500
Rp Rp Rp
10,000 5,000 15,000
CANGGIH 1). Analisa Gas Darah
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
25,000 12,500 37,500
Rp Rp Rp
20,000 10,000 30,000
Rp Rp Rp
15,000 7,500 22,500
Rp Rp Rp
10,000 5,000 15,000
A. SEDERHANA 1 FILM GIGI 2 FILM PANAROMIC 3 FILM 18 X 24 4 FILM 24 X 30 5 FILM 30 X 40 6 FILM 35 X 35
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
10,000 37,500 47,500
Rp Rp Rp
10,000 30,000 40,000
Rp Rp Rp
10,000 22,500 32,500
Rp Rp Rp
BAKHP disesuaikan harga 10,000 dengan 15,000 pembelian terkini 25,000
B. SEDANG 1 APPENDICOGRAM 2 CORONALIS
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
25,000 50,000 75,000
Rp Rp Rp
25,000 40,000 65,000
Rp Rp Rp
25,000 30,000 55,000
Rp Rp Rp
25,000 20,000 45,000
C. CANGGIH 1 BNO / IVP 2 COLON IN LOOP 3 LOPOGRAFI 4 CYSTOGRAFI 5 URETROGRAFI 6 MAAG DUODENOGRAFI 7 FISTULOGRAFI 8 RPG, APG 9 OMD 10 OESOPHAGUS
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
40,000 100,000 140,000
Rp Rp Rp
40,000 80,000 120,000
Rp Rp Rp
40,000 60,000 100,000
Rp Rp Rp
40,000 40,000 80,000
C.
II
3
RADIOLOGI
1
2
3
4
5
6
7
8
D. KHUSUS 1 MYELOGRAFI 2 HSAG
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp
40,000 175,000 215,000
Rp Rp Rp
40,000 140,000 180,000
Rp Rp Rp
40,000 105,000 145,000
Rp Rp Rp
40,000 70,000 110,000
III
PEMERIKSAAN USG
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp Rp
15,000 37,500 75,000 127,500
Rp Rp Rp Rp
15,000 30,000 60,000 105,000
Rp Rp Rp Rp
15,000 22,500 45,000 82,500
Rp Rp Rp Rp
15,000 15,000 30,000 60,000
IV
PEMERIKSAAN CT SCAN A. TANPA KONTRAS 1 a). CT SCAN KEPALA b). CT SCAN ORBITA c). CT SCAN MASTOID
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp Rp
45,000 750,000 150,000 945,000
Rp Rp Rp Rp
45,000 600,000 120,000 765,000
Rp Rp Rp Rp
45,000 450,000 90,000 585,000
Rp Rp Rp Rp
45,000 300,000 60,000 405,000
2
a). CT SCAN SPN b). CT SCAN NASOPHARYNX
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp Rp
75,000 687,500 150,000 912,500
Rp Rp Rp Rp
75,000 550,000 120,000 745,000
Rp Rp Rp Rp
75,000 412,500 90,000 577,500
Rp Rp Rp Rp
75,000 275,000 BAKHP disesuaikan harga 60,000 dengan 410,000 pembelian terkini
3
a). b). c). d). e).
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp Rp
45,000 625,000 150,000 820,000
Rp Rp Rp Rp
45,000 500,000 120,000 665,000
Rp Rp Rp Rp
45,000 375,000 90,000 510,000
Rp Rp Rp Rp
45,000 250,000 60,000 355,000
4
CT SCAN WHOLE VERTEBRA
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp Rp
80,000 1,000,000 250,000 1,330,000
Rp Rp Rp Rp
80,000 800,000 200,000 1,080,000
Rp Rp Rp Rp
80,000 600,000 150,000 830,000
Rp Rp Rp Rp
80,000 400,000 100,000 580,000
BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
Rp Rp Rp Rp
75,000 750,000 200,000 1,025,000
Rp Rp Rp Rp
75,000 600,000 160,000 835,000
Rp Rp Rp Rp
75,000 450,000 120,000 645,000
Rp Rp Rp Rp
75,000 300,000 80,000 455,000
CT SCAN THORAX CT SCAN ABDOMEN ATAS CT SCAN ABDOMEN BAWAH CT SCAN ABDOMEN PELVIC CT SCAN VERTEBRA
B. DENGAN KONTRAS 1 a). CT SCAN KEPALA b). CT SCAN THORAX c). CT SCAN ABDOMEN ATAS d). CT SCAN ABDOMEN BAWAH e). CT SCAN ABDOMEN PELVIC
1
2 2
a). CT SCAN VERTEBRA
3 BAKHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
4 Rp Rp Rp Rp
120,000 1,000,000 300,000 1,420,000
5 Rp Rp Rp Rp
120,000 800,000 240,000 1,160,000
6 Rp Rp Rp Rp
7
120,000 600,000 180,000 900,000
Rp Rp Rp Rp
120,000 400,000 120,000 640,000
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
8
LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
BESARAN TARIF DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
NO
URAIAN
KOMPONEN TARIP INSTALASI GAWAT DARURAT JASA SARANA
JUMLAH
JASA PELAYANAN JASA ASKEP
1 I
2 BIAYA PENDAFTARAN DAN PEMERIKSAAN
Rp
3 5,000
Rp
4 25,000
5
II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BIAYA TINDAKAN Jahit Luka ( 1 - 5 Jahitan ) Jahit Luka Simple / superficial > 5 jahitan ( per jahitan ) Jahit Luka Multiple / kosmetik / otot s.d 5 jahitan Jahit Luka Multiple / kosmetik / otot > 5 jahitan ( per jahitan ) Jahit luka repair tendon ( single ) Cabut Jahitan Vena Seksi Pemasangan infus / tranfusi / NGT / kateter/injeksi (perkali) Pemasangan infus pump atau syringe pump (perkali) Pemasangan ETT Circumsisi Repair circumsisi Extirpasi atheroma, lipoma < 5 cm Extirpasi kuku Explorasi luka kecil ( cross, buka implant, paku ) Explorasi luka sedang ( > 3 cm ) Angkat corpus alienum berat ( > 15 cm) Angkat corpus alienum kecil Reposisi Mandibula Pemasanagn back slab Pemasangan gips ( dewasa ) Pemasangan gips kupu-kupu Skin traksi lokal Amputasi Jari (per amputasi) Nekrotomi Kecil Nekrotomi Sedang Nekrotomi Berat Tes Alergi Punksi Abses/Ascites/Pleura/Lumbal/Vesika Urinaria Pemasangan WSD Cabut Kateter/Drain/NGT/Infus/WSD
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
5,000 500 10,000 2,000 15,000 500 15,000 2,500 10,000 15,000 30,000 20,000 30,000 5,000 5,000 7,500 10,000 5,000 5,000 2,000 5,000 2,000 2,000 15,000 5,000 10,000 15,000 2,500 10,000 15,000 2,500
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
15,000 4,500 30,000 5,000 100,000 1,500 50,000 17,500 20,000 35,000 150,000 60,000 125,000 25,000 17,000 30,000 75,000 25,000 100,000 25,000 35,000 20,000 15,000 40,000 20,000 45,000 65,000 17,500 55,000 100,000 7,500
Rp
6 10,000
Rp
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
KETERANGAN
7 40,000 BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian terkini 20,000 5,000 Ditambah dengan nomor 1 40,000 7,000 Ditambah dengan nomor 1 115,000 2,000 65,000 20,000 30,000 50,000 180,000 80,000 155,000 30,000 22,000 37,500 Peluru Senapan Angin, Jarum 85,000 30,000 105,000 27,000 40,000 22,000 17,000 55,000 25,000 55,000 80,000 20,000 65,000 115,000 10,000
1 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
2 Huknah/Semprit Gliserin Pasang Traksi Reposisi Fraktur Tertutup Reposisi Fraktur Terbuka Blast Punksi Pemasangan tampon epixtasis Cystostomi Resusitasi Jantung Paru ( RJP ) DC Shock Pemakaian Bedside monitor per jam Pemakaian ventilator per jam Pemakaian ECG monitor Pasang nebulizer EKG ( Elektrokardiograph ) Pemasangan neck collar Pemasangan/Angkat tampon epixtasis anterior (perkali) Ransel verband Luka bakar < 10% Luka bakar 10 - 30 % Luka bakar > 30 % Dilatasi Phimosis Spooling blast Irigasi Telinga/Mata Buka gips Suction per hari Pasang spalk Penis terjepit korsleting Bilas lambung Incisi Abses Kecil (1-3 cm) Incisi Abses Sedang (4-6 cm) Incisi Abses Besar (< 6 cm) Pemasangan Kanula/Drainase Partus Normal Traceostomy Pemeriksaan Doppler Pemeriksaan Vaginal Tussey/Colok Dubur Test Pack
3 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4 2,500 10,000 5,000 5,000 4,500 10,500 10,000 5,000 35,000 5,000 7,500 15,000 5,000 7,500 2,000 1,500 3,500 4,000 6,000 8,000 5,000 3,000 5,000 10,000 3,000 3,000 5,000 3,000 3,000 3,000 5,000 15,000 100,000 50,000 5,000 5,000 5,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
5 10,000 55,000 50,000 85,000 30,000 45,000 35,000 60,000 35,000 5,000 5,000 15,000 8,000 20,000 5,000 2,500 20,000 15,000 30,000 45,000 15,000 15,000 15,000 50,000 15,000 12,000 15,000 15,000 7,500 24,000 55,000 50,000 400,000 175,000 15,000 15,000 15,000
6 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
7 12,500 65,000 55,000 90,000 34,500 55,500 45,000 65,000 70,000 10,000 12,500 30,000 13,000 27,500 7,000 4,000 23,500 19,000 36,000 53,000 20,000 18,000 20,000 60,000 18,000 15,000 20,000 18,000 10,500 27,000 60,000 65,000 500,000 225,000 20,000 20,000 20,000
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
RETRIBUSI PELAYANAN DI POLIKLINIK / RAWAT JALAN PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
NO
URAIAN
1
2
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 B
POLIKLINIK BEDAH UMUM Aspirasi abses Biopsi Buginasi Buka gips kecil / besar Circumsisi anak / dewasa Dilatasi Extirpasi limpoma besar Extirpasi Ateroma Exisi Besar Exisi Kecil Explorasi Incisi Kecil Incisi Besar Nekrotomi Kecil Nekrotomi Besar Pasang Kateter Pasang Gips Roserplasti Rehecting Kecil Rehecting Besar Tindik Bayi
POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 1 Biopsi Cervix 2 Cauterisasi 3 Cryo Surgery
KOMPONEN TARIP INSTALASI GAWAT DARURAT JASA SARANA
JASA PELAYANAN
BAKHP
3
4
5
JUMLAH 6
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
6,000.00 15,000.00 12,500.00 5,000.00 30,000.00 6,000.00 42,000.00 37,500.00 35,000.00 30,000.00 25,000.00 5,000.00 5,000.00 7,500.00 15,000.00 2,500.00 10,000.00 9,000.00 10,000.00 15,000.00 5,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
14,000.00 40,000.00 35,000.00 30,000.00 200,000.00 14,000.00 98,000.00 87,500.00 100,000.00 75,000.00 50,000.00 20,000.00 30,000.00 15,000.00 30,000.00 17,500.00 50,000.00 25,000.00 25,000.00 35,000.00 15,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000.00 55,000.00 47,500.00 35,000.00 230,000.00 20,000.00 140,000.00 125,000.00 135,000.00 105,000.00 75,000.00 25,000.00 35,000.00 22,500.00 45,000.00 20,000.00 60,000.00 34,000.00 35,000.00 50,000.00 20,000.00
Rp Rp Rp
6,000.00 35,000.00 35,000.00
Rp Rp Rp
14,000.00 70,000.00 70,000.00
Rp Rp Rp
20,000.00 105,000.00 105,000.00
1
2 Extirpasi ( Myom Geburt ) Histeroskopi Hidsrotubasi Inseminasi Insisi Bartolini Kolposkopi Pap's Smear Pasang / lepas Implant Uji Pasca Senggama ( UPS ) USG ( Ultrasonography ) Tubektomi ( Lokal ) Tutul
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
3 20,000.00 50,000.00 50,000.00 25,000.00 25,000.00 40,000.00 10,000.00 15,000.00 7,500.00 22,500.00 125,000.00 2,500.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4 50,000.00 125,000.00 150,000.00 75,000.00 65,000.00 150,000.00 25,000.00 50,000.00 25,000.00 45,000.00 350,000.00 7,500.00
POLIKLINIK PENYAKIT DALAM 1 EKG ( Elektrokardiography ) 2 Injeksi Intra Articular 3 Test Alergi
Rp Rp Rp
6,000.00 6,000.00 6,000.00
Rp Rp Rp
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
9,000.00 7,500.00 3,000.00 10,500.00 3,000.00 7,500.00 2,500.00 5,000.00 10,000.00 10,000.00 15,000.00 50,000.00 7,500.00 15,000.00 20,000.00 5,000.00 10,000.00 15,000.00 5,000.00 50,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 C
D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 E
POLIKLINIK KULIT DAN KANDUNGAN Pembiakan Jamur Pemeriksaan Giemsa Pemeriksaan Sinar Woode Light Pengecatan Gram Stain Pengecatan KOH 10 % ( Pemeriksaan Jamur ) Pengecatan Methilene blue Prostat massage Tutul Pengecatan Ziehl Nielsen Bedah Listrik Lokasi Kecil Bedah Listrik Lokasi Sedang Bedah Listrik Lokasi Besar Bedah Sayat Biopsi Kelenjar Bedah Sayat Extirpasi Bedah Sayat Incisi Besar Enukdeasi Kecil Enukdeasi Sedang Enukdeasi Besar Extraksi Kuku Tandur Kulit POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
5 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
6 70,000.00 175,000.00 200,000.00 100,000.00 90,000.00 190,000.00 35,000.00 65,000.00 32,500.00 67,500.00 475,000.00 10,000.00
14,000.00 14,000.00 14,000.00
Rp Rp Rp
20,000.00 20,000.00 20,000.00
21,000.00 17,500.00 7,000.00 25,000.00 7,000.00 15,000.00 5,000.00 12,500.00 20,000.00 20,000.00 35,000.00 150,000.00 15,000.00 30,000.00 50,000.00 15,000.00 30,000.00 45,000.00 15,000.00 120,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30,000.00 25,000.00 10,000.00 35,500.00 10,000.00 22,500.00 7,500.00 17,500.00 30,000.00 30,000.00 50,000.00 200,000.00 22,500.00 45,000.00 70,000.00 20,000.00 40,000.00 60,000.00 20,000.00 170,000.00
1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 TINDAKAN UMUM Alveolektomi per gigi Apex Resecsi Biopsi Lokal Buka Fixsasi Cabut Gigi Anak ( Chloretyl ) per gigi Cabut Gigi Dewasa per gigi Cabut Gigi Komplikasi Ringan - Sedang Cabut Gigi Komplikasi Berat Cysta Epulis Fixasi Sedrhana ( tanpa kawat + bar ) Frenertomi Ganti Tampon ( Verban Gigi ) Gigi Impaksi Grade I Gigi Impaksi Grade II Incisi Abses Pipi Mucocel Pembersihan Karang Gigi ( 1/2 rahang ) Solux ( paket ) Topical Aplication ( seluruh ) Tambalan Sementara tanpa perawatan syaraf Tambalan Sementara dengan perawatan syaraf Tambalan Tetap 1 bidang Amalgan Tambalan Tetap 1 bidang Fuji / Achatt Tambalan Sinar ( Light Curing )
3
4
5
6
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
15,000.00 42,000.00 17,000.00 15,000.00 7,500.00 7,500.00 10,000.00 15,000.00 20,000.00 15,000.00 42,000.00 10,000.00 2,000.00 30,000.00 75,000.00 19,500.00 14,000.00 30,000.00 8,000.00 8,000.00 8,000.00 8,000.00 20,000.00 30,000.00 50,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
21,500.00 73,000.00 21,000.00 21,500.00 20,000.00 25,000.00 40,000.00 60,000.00 73,000.00 21,500.00 73,000.00 20,000.00 7,500.00 250,000.00 500,000.00 37,000.00 20,000.00 70,000.00 15,000.00 15,000.00 20,000.00 25,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
36,500.00 115,000.00 38,000.00 36,500.00 27,500.00 32,500.00 50,000.00 75,000.00 93,000.00 36,500.00 115,000.00 30,000.00 9,500.00 280,000.00 575,000.00 56,500.00 34,000.00 100,000.00 23,000.00 23,000.00 28,000.00 33,000.00 70,000.00 80,000.00 100,000.00
TINDAKAN KHUSUS Cementasi Jacket Crown Kontrol Ortho Mahkota Jacket Crown Mahkota Pasak Orthodentie Removeable PD satu gigi PD Gigi Kedua dan seterusnya Prothesa Full per Rahang Rebasing Prothesa 1 Rahang Reparasi Heat Curing Reparasi Self Curing
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000.00 10,000.00 75,000.00 125,000.00 150,000.00 55,000.00 25,000.00 250,000.00 75,000.00 20,000.00 15,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
35,000.00 27,500.00 150,000.00 350,000.00 350,000.00 125,000.00 50,000.00 500,000.00 150,000.00 42,500.00 40,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
55,000.00 37,500.00 225,000.00 475,000.00 500,000.00 180,000.00 75,000.00 750,000.00 225,000.00 62,500.00 55,000.00
1 F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 G 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
2 POLIKLINIK BEDAH MULUT Buka Jahitan Penjahitan Pencabutan Gigi tanpa Suntik per Gigi Debridement Komplikasi Ektraksi Ringan Kuretase Osteomielitis / Squesterektim Insisi Abses EO / IOB Reposisi Luksasi Mandibula Buka Wiring Cetak / Pasang Plate / Surgical Plate Alveolectomi Apkikoektomi / Apeks Reseksi
3
4
5
6
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
5,000.00 7,500.00 5,000.00 7,500.00 7,500.00 20,000.00 10,000.00 7,500.00 25,000.00 75,000.00 30,000.00 25,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
15,000.00 30,000.00 15,000.00 25,000.00 25,000.00 45,000.00 25,000.00 50,000.00 75,000.00 150,000.00 150,000.00 150,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000.00 37,500.00 20,000.00 32,500.00 32,500.00 65,000.00 35,000.00 57,500.00 100,000.00 225,000.00 180,000.00 175,000.00
POLIKLINIK MATA Biopsi Insisi Tumor Kecil / Biopsi Aspirasi Biopsi Adneksa Ekstraksi Korpus Alienum Konjungtiva Ekstraksi Korpus Alienum Kornea Ekstirpasi Granuloma / Papiloma Ekstirpasi Litiasis / Klasium Oxalat Ekstirpasi Kista Ekstirpasi Milium / Moluska Ekstirpasi Pterygium Epilasi Trikiasis Ektirpasi Xantelesma / Nevus / Veruka Florecent Test Foto Fundus Funduskopi Indirect Fundus Florecil Angograf Gunioskopi Insisi Hordeolum / Kalazion Irigasi Kantopeksi / Tarorafi / Tarsotomi Lens Three Mirror ( 1 Mata ) Perimeter Perawatan Perioperasi Katarak Perawatan Post Operasi Katarak ( Kecil ) Perawatan Post Operasi Katarak ( Besar )
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000.00 20,000.00 30,000.00 30,000.00 35,000.00 25,000.00 25,000.00 25,000.00 50,000.00 20,000.00 30,000.00 10,000.00 75,000.00 30,000.00 400,000.00 10,000.00 25,000.00 10,000.00 30,000.00 10,000.00 30,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
110,000.00 100,000.00 110,000.00 260,000.00 205,000.00 155,000.00 260,000.00 205,000.00 110,000.00 110,000.00 260,000.00 30,000.00 110,000.00 60,000.00 180,000.00 60,000.00 205,000.00 52,500.00 125,000.00 80,000.00 110,000.00 35,000.00 35,000.00 35,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
130,000.00 120,000.00 140,000.00 290,000.00 240,000.00 180,000.00 285,000.00 230,000.00 160,000.00 130,000.00 290,000.00 40,000.00 185,000.00 90,000.00 580,000.00 70,000.00 230,000.00 62,500.00 155,000.00 90,000.00 140,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00
1
2 25 26 27 28 29
H
Probing Ductus Nasolacrimalis Repair Conjungtiva Repair Palpebra Strabismus Streak Retinoskopi
4
5
6
Rp Rp Rp Rp Rp
25,000.00 50,000.00 50,000.00 30,000.00 30,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp
155,000.00 300,000.00 350,000.00 60,000.00 85,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp
180,000.00 350,000.00 400,000.00 90,000.00 115,000.00
Rp
10,000.00
Rp
30,000.00
Rp
40,000.00
Rp
10,000.00
Rp
40,000.00
Rp
50,000.00
3 Biopsi Tumor Nasofaring 4 Irigasi Ulangan Sinus Maxillaris
Rp Rp
10,000.00 15,000.00
Rp Rp
50,000.00 40,000.00
Rp Rp
60,000.00 55,000.00
5 a. b. c. d. e. f.
Rp
20,000.00
Rp
45,000.00
Rp
65,000.00
6 Pemeriksaan Audimetri 7 Pemasangan Belloque Tampne
Rp Rp
20,000.00 25,000.00
Rp Rp
40,000.00 120,000.00
Rp Rp
60,000.00 145,000.00
POLIKLINIK FISIOTERAPI 1 Micro Wave Diathermia ( MWD ) 2 Short Wave Diathermia ( SWD ) 3 Infra Red
Rp Rp Rp
9,000.00 9,000.00 9,000.00
Rp Rp Rp
10,000.00 10,000.00 15,000.00
Rp Rp Rp
19,000.00 19,000.00 24,000.00
POLIKLINIK THT 1 a. Extraksi / Irigasi Serumen ( 1 Telinga ) b. Perawatan OMSK ( 1 Telinga ) c. Ekstraksi Corpus Alienum Telinga d. Parasentesis Telinga e. Ekstraksi Corpus Alienum Orofaring ( Non Narcose ) f. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung ( Non Narcose ) 2 a. b. c. d. e. f. g.
I
3
Insisi Othematome ( tanpa psg gips ) Perawatan Post op. Mastoidectomi Perawatan Ozaena Biopsi Tumor Kavum Nasi Perawatan post op. Etmoidektomi / Septum Koreksi
Perawatan Sinekia Kavum Nasi Biopsi Tumor Palatina
Incisi Othematome ( dg psg GIPS ) Explorasi Abses Retro Aurikula Explorasi Abses Septum Nasi Punksi dan Irigasi Sinus Maxilla Explorasi Abses Peritonsil Explorasi Abses Retrofaring ( Non Narcose )
1
2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Ultra Sound Traksi Elektrik Parafin Bath Spirometer Nebulizer Cryo Terapi Magneto Terapi TENS Postural Drainase Manipulasi Terapi Exercise Terapi Stimulasi Elektrik Massage Terapi Wicar Senam Hamil / LBP / Stroke
3 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
9,000.00 20,000.00 9,000.00 9,000.00 5,000.00 9,000.00 9,000.00 9,000.00 9,000.00 9,000.00 9,000.00 5,000.00 5,000.00 2,000.00 3,000.00
4 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
16,000.00 25,000.00 10,000.00 7,500.00 8,000.00 10,000.00 15,000.00 10,000.00 15,000.00 10,000.00 15,000.00 7,500.00 25,000.00 25,000.00 10,000.00
5
6 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
25,000.00 45,000.00 19,000.00 16,500.00 13,000.00 19,000.00 24,000.00 19,000.00 24,000.00 19,000.00 24,000.00 12,500.00 30,000.00 27,000.00 13,000.00
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
KETERANGAN 7 BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian terkini
7
BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian terkini
7
BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian terkini
7
BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian terkini
7
BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian terkini
7
LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
BESARAN TARIF TINDAKAN DI RUANG RAWAT INAP PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU NO 1 A
URAIAN 2 KONSULTASI GIZI DI RAWAT INAP 1. Jasa Sarana
KOMPONEN TARIF 3
12,500 12,500 12,500 37,500
Rp Rp Rp Rp Rp
Jasa Sarana Rp 10,000
Jasa Pelayanan Rp 50,000
Rp
Rp
Rp
340,000
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
2 Pemakaian Infusion Pump/ Syringe Pump
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
3 Pemakaian Bedside monitor/ hari
4 Pemakaian Ventilator/ hari
2. Jasa Pelayanan
Asuhan Gizi I Asuhan Gizi II Asuhan Gizi I Asuhan Gizi II
PEMULASARAN JENAZAH 1. TANPA FORMALIN 2. DENGAN FORMALIN
C
TINDAKAN UMUM DI RUANGAN 1 Pasang Infus/ transfusi/ kateter/ NGT
10,000 10,000 10,000 30,000
KETERANGAN 8
5,000 BAKHP disesuaikan dengan harga 5,000 pembelian terkini 5,000 15,000
7,500 7,500 7,500 22,500
Rp Rp Rp Rp Rp
-
Rp
60,000
Rp
-
Rp
-
Rp
350,000
Rp
-
4,000 20,000 24,000
Rp Rp Rp
3,500 17,500 21,000
Rp Rp Rp
3,000 15,000 18,000
Rp Rp Rp
2,000 10,000 12,000
Rp Rp Rp
12,000 24,000 36,000
Rp Rp Rp
10,500 21,000 31,500
Rp Rp Rp
9,000 18,000 27,000
Rp Rp Rp
6,000 12,000 18,000
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
48,000 30,000 78,000
Rp Rp Rp
42,000 26,500 68,500
Rp Rp Rp
36,000 22,500 58,500
Rp Rp Rp
24,000 15,000 39,000
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
80,000 70,000 150,000
Rp Rp Rp
70,000 61,250 131,250
Rp Rp Rp
60,000 52,500 112,500
Rp Rp Rp
40,000 35,000 75,000
10,000
Rp Rp Rp Rp Rp
KELAS III 7
Rp Rp Rp Rp Rp
JUMLAH B
KELAS PERAWATAN KELAS I KELAS II 5 6
KELAS UTAMA 4
BAKHP
1
2
3
4
5
6
7
8
5 Pemakaian Nebulizer/ 1 kali shift jaga
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
6,000 10,000 16,000
Rp Rp Rp
5,250 8,750 14,000
Rp Rp Rp
4,500 7,500 12,000
Rp Rp Rp
3,000 5,000 8,000
6 Bilas lambung per hari
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
4,000 20,000 24,000
Rp Rp Rp
3,500 17,500 21,000
Rp Rp Rp
3,000 15,000 18,000
Rp Rp Rp
2,000 BAKHP disesuaikan harga 10,000 dengan 12,000 pembelian terkini
7 Suction perhari
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
4,000 20,000 24,000
Rp Rp Rp
3,500 17,500 21,000
Rp Rp Rp
3,000 15,000 18,000
Rp Rp Rp
2,000 10,000 12,000
8 EKG (Elektrocardiography)
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
10,000 24,000 34,000
Rp Rp Rp
8,750 21,250 30,000
Rp Rp Rp
7,500 18,000 25,500
Rp Rp Rp
5,000 12,000 17,000
9 RJP (Resursitasi Jantung Paru)
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
8,000 80,000 88,000
Rp Rp Rp
7,000 70,000 77,000
Rp Rp Rp
6,000 60,000 66,000
Rp Rp Rp
4,000 40,000 44,000
10 DC Syok
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
47,000 47,000 94,000
Rp Rp Rp
41,000 41,000 82,000
Rp Rp Rp
35,250 35,250 70,500
Rp Rp Rp
23,500 23,500 47,000
11 Pasang Tampon Epistaksis (anterior)
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
2,000 3,500 5,500
Rp Rp Rp
1,750 2,750 4,500
Rp Rp Rp
1,500 2,500 4,000
Rp Rp Rp
1,000 2,000 3,000
12 Aff Tampon (post op.hemoroid/ colostomy)
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
1,000 3,000 4,000
Rp Rp Rp
875 2,625 3,500
Rp Rp Rp
750 2,250 3,000
Rp Rp Rp
500 1,500 2,000
13 Cabut Drain
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
2,000 7,000 9,000
Rp Rp Rp
1,750 6,250 8,000
Rp Rp Rp
1,500 5,500 7,000
Rp Rp Rp
1,000 3,500 4,500
1
2
3
4
5
6
7
8
14 Lavement/ Klisma (tinggi)
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
6,000 11,000 17,000
Rp Rp Rp
5,250 9,750 15,000
Rp Rp Rp
4,500 8,500 13,000
Rp Rp Rp
3,000 5,500 8,500
15 Pasang Infus Per-Osteal
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
12,000 34,000 46,000
Rp Rp Rp
10,500 29,500 40,000
Rp Rp Rp
9,000 25,500 34,500
Rp Rp Rp
6,000 17,000 23,000
16 Vena Seksi
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
20,000 50,000 70,000
Rp Rp Rp
17,500 43,500 61,000
Rp Rp Rp
15,000 37,500 52,500
Rp Rp Rp
10,000 25,000 35,000
17 Endoscopy
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 750,000 800,000
Rp Rp Rp
50,000 550,000 600,000
Rp Rp Rp
25,000 475,000 500,000
Rp Rp Rp
25,000 275,000 300,000
18 Endoscopy + Biopsy
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 800,000 850,000
Rp Rp Rp
50,000 600,000 650,000
Rp Rp Rp
25,000 525,000 550,000
Rp Rp Rp
25,000 325,000 350,000
19 Endoscopy + Sclerosing
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 850,000 900,000
Rp Rp Rp
50,000 650,000 700,000
Rp Rp Rp
25,000 575,000 600,000
Rp Rp Rp
25,000 375,000 400,000
20 Endoscopy + Ligasi
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 850,000 900,000
Rp Rp Rp
50,000 650,000 700,000
Rp Rp Rp
25,000 575,000 600,000
Rp Rp Rp
25,000 375,000 400,000
21 Endoscopy + Skeloterapi
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 850,000 900,000
Rp Rp Rp
50,000 650,000 700,000
Rp Rp Rp
25,000 575,000 600,000
Rp Rp Rp
25,000 375,000 400,000
22 Endoscopy + Polipektomi
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 950,000 1,000,000
Rp Rp Rp
50,000 750,000 800,000
Rp Rp Rp
25,000 675,000 700,000
Rp Rp Rp
25,000 475,000 500,000
1
D
2
3
4
5
6
7
8
23 Colonoscopy
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 750,000 800,000
Rp Rp Rp
50,000 550,000 600,000
Rp Rp Rp
25,000 475,000 500,000
Rp Rp Rp
25,000 275,000 300,000
24 Colonoscopy + Biopsy
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 800,000 850,000
Rp Rp Rp
50,000 600,000 650,000
Rp Rp Rp
25,000 525,000 550,000
Rp Rp Rp
25,000 325,000 350,000
25 Colonoscopy + Sclerosing
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 850,000 900,000
Rp Rp Rp
50,000 650,000 700,000
Rp Rp Rp
25,000 575,000 600,000
Rp Rp Rp
25,000 375,000 400,000
26 Esofagogastroduodenoskopi
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 800,000 850,000
Rp Rp Rp
50,000 650,000 700,000
Rp Rp Rp
25,000 575,000 600,000
Rp Rp Rp
25,000 475,000 500,000
27 Esofagogastroduodenoskopi + Biopsy
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 850,000 900,000
Rp Rp Rp
50,000 700,000 750,000
Rp Rp Rp
25,000 625,000 650,000
Rp Rp Rp
25,000 525,000 550,000
28 Esofagogastroduodenoskopi + Sclerosing
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 900,000 950,000
Rp Rp Rp
50,000 750,000 800,000
Rp Rp Rp
25,000 675,000 700,000
Rp Rp Rp
25,000 575,000 600,000
29 Ekstrasi Benda Asing
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
50,000 950,000 1,000,000
Rp Rp Rp
50,000 750,000 800,000
Rp Rp Rp
25,000 675,000 700,000
Rp Rp Rp
25,000 475,000 500,000
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
1,400 1,600 3,000
Rp Rp Rp
1,225 1,275 2,500
Rp Rp Rp
1,000 1,000 2,000
Rp Rp Rp
700 BAKHP disesuaikan harga 800 dengan 1,500 pembelian terkini
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
4,000 6,000 10,000
Rp Rp Rp
3,500 5,500 9,000
Rp Rp Rp
3,000 4,500 7,500
Rp Rp Rp
2,000 3,000 5,000
TINDAKAN KHUSUS DI RUANG BEDAH 1 Aff hecting per jahitan
2 Buka atau Aff WSD
1
2
3
4
5
6
7
8
3 Blast Punctie
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
6,000 40,000 46,000
Rp Rp Rp
5,000 35,000 40,000
Rp Rp Rp
4,500 30,000 34,500
Rp Rp Rp
3,000 20,000 23,000
4 Debridement lokal
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
6,800 13,200 20,000
Rp Rp Rp
5,950 11,550 17,500
Rp Rp Rp
5,000 10,000 15,000
Rp Rp Rp
3,300 6,700 10,000
5 Hecting per jahitan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
1,600 2,900 4,500
Rp Rp Rp
1,400 2,600 4,000
Rp Rp Rp
1,200 2,300 3,500
Rp Rp Rp
800 1,200 2,000
6 Pemasangan Traksi
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
6,800 68,200 75,000
Rp Rp Rp
5,950 59,550 65,500
Rp Rp Rp
5,000 51,000 56,000
Rp Rp Rp
3,400 34,600 38,000
7 Pasang Spalk
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
4,000 10,000 14,000
Rp Rp Rp
3,500 8,500 12,000
Rp Rp Rp
3,000 7,500 10,500
Rp Rp Rp
2,000 5,000 7,000
8 Pasang Gips
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
12,000 70,000 82,000
Rp Rp Rp
10,500 61,500 72,000
Rp Rp Rp
9,000 52,500 61,500
Rp Rp Rp
6,000 35,000 41,000
9 Pasang WSD
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
10,000 70,000 80,000
Rp Rp Rp
8,750 61,250 70,000
Rp Rp Rp
7,500 52,500 60,000
Rp Rp Rp
5,000 35,000 40,000
10 Pemberian Kemotherapi Per Injeksi
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
80,000 70,000 150,000
Rp Rp Rp
70,000 61,250 131,250
Rp Rp Rp
60,000 52,500 112,500
Rp Rp Rp
40,000 35,000 75,000
11 Perawatan luka bakar < 10% per hari
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
6,000 20,000 26,000
Rp Rp Rp
5,250 17,750 23,000
Rp Rp Rp
4,500 15,000 19,500
Rp Rp Rp
3,000 10,000 13,000
1
E
2
3
4
5
6
7
8
12 Perawatan luka bakar 10-30% perhari
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
10,000 40,000 50,000
Rp Rp Rp
8,750 35,250 44,000
Rp Rp Rp
7,500 30,000 37,500
Rp Rp Rp
5,000 BAKHP disesuaikan harga 20,000 dengan 25,000 pembelian terkini
13 Perawatan luka bakar >30% perhari
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
14,000 60,000 74,000
Rp Rp Rp
12,250 52,750 65,000
Rp Rp Rp
10,500 45,000 55,500
Rp Rp Rp
7,000 30,000 37,000
14 Spooling blast
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
4,000 20,000 24,000
Rp Rp Rp
3,500 17,500 21,000
Rp Rp Rp
3,000 15,000 18,000
Rp Rp Rp
2,000 10,000 12,000
15 Spooling Catheter
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
4,000 6,000 10,000
Rp Rp Rp
3,500 5,500 9,000
Rp Rp Rp
3,000 4,500 7,500
Rp Rp Rp
2,000 3,000 5,000
16 Tracheostomy
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
40,000 300,000 340,000
Rp Rp Rp
35,000 262,500 297,500
Rp Rp Rp
30,000 225,000 255,000
Rp Rp Rp
20,000 150,000 170,000
17 Dekanulasi Tracheostomy
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
30,000 80,000 110,000
Rp Rp Rp
26,250 70,250 96,500
Rp Rp Rp
22,500 60,000 82,500
Rp Rp Rp
15,000 40,000 55,000
18 Perawatan Tracheostomy
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
10,000 28,000 38,000
Rp Rp Rp
8,750 24,250 33,000
Rp Rp Rp
7,500 21,000 28,500
Rp Rp Rp
5,000 14,000 19,000
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
40,000 200,000 240,000
Rp Rp Rp
35,000 175,000 210,000
Rp Rp Rp
30,000 150,000 180,000
Rp Rp Rp
20,000 100,000 120,000
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
24,000 60,000 84,000
Rp Rp Rp
21,000 52,500 73,500
Rp Rp Rp
18,000 45,000 63,000
Rp Rp Rp
12,000 30,000 42,000
TINDAKAN KHUSUS DI RUANG ANAK 1 Aspirasi Sumsum tulang
2 Lumbal Punksi
1
F
2
3
4
5
6
7
8
3 Punksi Pleura
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
20,000 100,000 120,000
Rp Rp Rp
17,500 87,500 105,000
Rp Rp Rp
15,000 75,000 90,000
Rp Rp Rp
4 Transfusi Tukar
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
20,000 200,000 220,000
Rp Rp Rp
17,500 175,000 192,500
Rp Rp Rp
15,000 150,000 165,000
Rp Rp Rp
5 Umbilical Catheter
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
30,000 100,000 130,000
Rp Rp Rp
26,250 87,750 114,000
Rp Rp Rp
22,500 75,000 97,500
Rp Rp Rp
15,000 50,000 65,000
6 PONEK (Dokter Spesialis hadir sebelum persalinan)
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
20,000 200,000 220,000
Rp Rp Rp
17,500 175,000 192,500
Rp Rp Rp
15,000 150,000 165,000
Rp Rp Rp
10,000 100,000 110,000
7 Tindakan resusitasi (Dokter Spesialis Anak)
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
20,000 100,000 120,000
Rp Rp Rp
17,500 87,500 105,000
Rp Rp Rp
15,000 75,000 90,000
Rp Rp Rp
10,000 50,000 60,000
8 Perawatan tali pusat/ GP
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
6,000 16,000 22,000
Rp Rp Rp
5,250 14,750 20,000
Rp Rp Rp
4,500 12,000 16,500
Rp Rp Rp
3,000 8,000 11,000
9 Bluelight/ fototerapi/ 1 kali
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
16,000 16,000 32,000
Rp Rp Rp
14,000 14,000 28,000
Rp Rp Rp
12,000 12,000 24,000
Rp Rp Rp
8,000 8,000 16,000
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
100,000 800,000 900,000
Rp Rp Rp
87,500 700,000 787,500
Rp Rp Rp
75,000 600,000 675,000
Rp Rp Rp
50,000 400,000 450,000
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
100,000 400,000 500,000
Rp Rp Rp
87,500 350,000 437,500
Rp Rp Rp
75,000 300,000 375,000
Rp Rp Rp
50,000 200,000 250,000
TINDAKAN KHUSUS DIRUANG OBGYN 1 Partus Normal (oleh spesialis)
2 Partus Normal (oleh Bidan)
10,000 50,000 60,000 10,000 BAKHP disesuaikan harga 100,000 dengan 110,000 pembelian terkini
1
2
3
4
5
6
7
8
3 Partus dengan penyulit pervaginam
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
200,000 1,000,000 1,200,000
Rp Rp Rp
175,000 875,000 1,050,000
Rp Rp Rp
150,000 750,000 900,000
Rp Rp Rp
100,000 500,000 600,000
4 Resusitasi bayi lahir
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
20,000 50,000 70,000
Rp Rp Rp
17,500 43,500 61,000
Rp Rp Rp
15,000 37,500 52,500
Rp Rp Rp
10,000 25,000 35,000
5 Inspekkulo
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
20,000 20,000 40,000
Rp Rp Rp
15,000 15,000 30,000
Rp Rp Rp
10,000 10,000 20,000
Rp Rp Rp
5,000 5,000 10,000
6 Kuretase dengan Anestesi Umum
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
200,000 800,000 1,000,000
Rp Rp Rp
175,000 712,500 887,500
Rp Rp Rp
150,000 625,000 775,000
Rp Rp Rp
100,000 450,000 550,000
7 Doppler
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
20,000 20,000 40,000
Rp Rp Rp
15,000 15,000 30,000
Rp Rp Rp
10,000 10,000 20,000
Rp Rp Rp
5,000 5,000 10,000
8 Pemeriksaan CTG/NST
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
20,000 20,000 40,000
Rp Rp Rp
15,000 15,000 30,000
Rp Rp Rp
10,000 10,000 20,000
Rp Rp Rp
5,000 5,000 10,000
9 Asisten bayi di VK/OK
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
10,000 40,000 50,000
Rp Rp Rp
8,750 35,250 44,000
Rp Rp Rp
7,500 30,000 37,500
Rp Rp Rp
5,000 BAKHP disesuaikan harga 20,000 dengan 25,000 pembelian terkini
10 Hechting Perenium TK I
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
10,000 50,000 60,000
Rp Rp Rp
8,750 43,750 52,500
Rp Rp Rp
7,500 37,500 45,000
Rp Rp Rp
5,000 25,000 30,000
11 Hechting Perenium TK II
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
15,000 80,000 95,000
Rp Rp Rp
13,000 70,000 83,000
Rp Rp Rp
11,250 60,250 71,500
Rp Rp Rp
7,500 40,000 47,500
1
2
3
4
5
6
7
8
12 Hechting Perenium TK III
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
20,000 120,000 140,000
Rp Rp Rp
17,500 105,000 122,500
Rp Rp Rp
15,000 90,000 105,000
Rp Rp Rp
10,000 60,000 70,000
13 Hechting Perenium TK IV (Spesialis)
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
60,000 600,000 660,000
Rp Rp Rp
52,500 525,000 577,500
Rp Rp Rp
45,000 450,000 495,000
Rp Rp Rp
30,000 300,000 330,000
14 Manual Placenta (tanpa narcose)
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
100,000 500,000 600,000
Rp Rp Rp
87,500 437,500 525,000
Rp Rp Rp
75,000 375,000 450,000
Rp Rp Rp
50,000 250,000 300,000
15 Kuretase
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
200,000 700,000 900,000
Rp Rp Rp
175,000 612,500 787,500
Rp Rp Rp
150,000 525,000 675,000
Rp Rp Rp
100,000 350,000 450,000
16 Pasang Bolus (perdarahan)
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
4,000 20,000 24,000
Rp Rp Rp
3,500 17,500 21,000
Rp Rp Rp
3,000 15,000 18,000
Rp Rp Rp
2,000 10,000 12,000
17 Pasang cincin
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
4,000 30,000 34,000
Rp Rp Rp
3,500 26,500 30,000
Rp Rp Rp
3,000 22,500 25,500
Rp Rp Rp
2,000 15,000 17,000
18 Buka cincin
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp Rp Rp
2,000 10,000 12,000
Rp Rp Rp
1,750 8,750 10,500
Rp Rp Rp
1,500 7,500 9,000
Rp Rp Rp
1,000 5,000 6,000
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
RETRIBUSI PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU NO
URAIAN
1 A. I. 1 2 3
2 BEDAH UMUM SEDANG Debridement > 5cm Pemasangan WSD Pemasangan Peritomeal Dialise
II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BEDAH UMUM BESAR Wide excisi< 2 cm Eksplorasi/ angkat peluru Skin grafting / Repair kontraktur Cimino shunt Dermabration Repair Vaskular Debridement > 10 cm Fistulectomi Insisi Abses Perianal Varicocelektomi Divertikulektomy
III. 1 2 3 4
BEDAH UMUM KHUSUS Skin grafiting Luas/ Repair kontraktur Thorabektomi (hewarold external) Hygroma colli Stoma (gaster, ileum,jejenum,kolon) & penutupan 5 Reposisi (Milking) 6 Exteriorisasi trauma 7 Repair volvulus
KOMPONEN TARIF 3
KELAS PERAWATAN KELAS I KELAS II 5 6
KELAS UTAMA 4
KELAS III 7
KETERANGAN 8
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
290,000 1,920,000 960,000 3,170,000
Rp Rp Rp Rp
260,000 1,680,000 840,000 2,780,000
Rp Rp Rp Rp
230,000 1,440,000 720,000 2,390,000
Rp Rp Rp Rp
200,000 BAKHP disesuaikan harga 1,200,000 dengan 600,000 pembelian terkini 2,000,000
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
435,000 2,560,000 1,280,000 4,275,000
Rp Rp Rp Rp
390,000 2,240,000 1,120,000 3,750,000
Rp Rp Rp Rp
345,000 1,920,000 960,000 3,225,000
Rp Rp Rp Rp
300,000 1,600,000 800,000 2,700,000
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
580,000 3,520,000 1,760,000 5,860,000
Rp Rp Rp Rp
520,000 3,080,000 1,540,000 5,140,000
Rp Rp Rp Rp
460,000 2,640,000 1,320,000 4,420,000
Rp Rp Rp Rp
400,000 2,200,000 1,100,000 3,700,000
1 B. I. 1 2 3 4 5 6
2 BEDAH DIGESTIVE SEDANG Appendictomy Herniotomy Herniotraphy Hemorrhoidectomy Drainage abses appendix Excisi kista Baker's
II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
BEDAH DIGESTIVE BESAR Appendictomy dengan komplikasi Herniotomy dengan komplikasi Herniotraphy dengan komplikasi Cholecystotomy Spelenectomy dan Splenorhapy Fistulectomy Drainage pancreatitis Adhesiolisis Ligasi tinggi hidrokel
III. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
BEDAH DIGESTIVE KHUSUS Definitife + Miles Ekstirpasi tumor > 10 cm intra/ retro Reseksi colon trans anal Low ant resectomy/ sphinct Operasi Billort VII Vagotomi Traseksi oesophagus Abdominal perineal reseksi Portal hipertension (shunting/stripping) Laparatomi Explorasi Reseksi usus Explore CBD ( Common Bile Duct) Splenektomi cito + komplikasi Koleksistektomi cito + komplikasi Penanggulangan truma hepar (cito) Dispol pancreatektomi Torakolaparatomi
3
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
4
Rp Rp Rp Rp
290,000 1,920,000 960,000 3,170,000
5
Rp Rp Rp Rp
260,000 1,680,000 840,000 2,780,000
6
Rp Rp Rp Rp
230,000 1,440,000 720,000 2,390,000
7
Rp Rp Rp Rp
8
200,000 1,200,000 600,000 2,000,000 BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian terkini
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
435,000 2,560,000 1,280,000 4,275,000
Rp Rp Rp Rp
390,000 2,240,000 1,120,000 3,750,000
Rp Rp Rp Rp
345,000 1,920,000 960,000 3,225,000
Rp Rp Rp Rp
300,000 1,600,000 800,000 2,700,000
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
580,000 3,520,000 1,760,000 5,860,000
Rp Rp Rp Rp
520,000 3,080,000 1,540,000 5,140,000
Rp Rp Rp Rp
460,000 2,640,000 1,320,000 4,420,000
Rp Rp Rp Rp
400,000 2,200,000 1,100,000 3,700,000
1
2 18 19 20 21 22 23 24 25
Exsisi luas tumor dinding abdomen Repair Burst abdomen Repair hernia diafrakmatika Kordektomi + Uretroplasti Excisi Limphangioma Piloromiotomi Soave Anoplasti
IV. 1 2 3 4 5 6
BEDAH DIGESTIVE CANGGIH Operasi dengan stappler Operasi laparaskopik Gasmektomy Biliodegestive Hepatotektomi Hemicolectomy
C. I. 1 2 3 4 5 6 7
BEDAH ORTHOPAEDI SEDANG Angkat nail/ plate Reseksi mandibula Osteotomy Punctie sendi Reposisi tertutup Bursitis Curretage & plate
3
4
5
6
7
8
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
725,000 4,320,000 2,160,000 7,205,000
Rp Rp Rp Rp
650,000 3,780,000 1,890,000 6,320,000
Rp Rp Rp Rp
575,000 3,240,000 1,620,000 5,435,000
Rp Rp Rp Rp
500,000 BAKHP disesuaikan harga 2,700,000 dengan 1,350,000 pembelian terkini 4,550,000
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
435,000 2,560,000 1,280,000 4,275,000
Rp Rp Rp Rp
390,000 2,240,000 1,120,000 3,750,000
Rp Rp Rp Rp
345,000 1,920,000 960,000 3,225,000
Rp Rp Rp Rp
300,000 1,600,000 800,000 2,700,000
II. 1 2 3 4
BEDAH ORTHOPAEDI BESAR Amputasi Orif mandibula Orif/ refracturisasi fractur Debridement osteomyelitis/squestrectomy
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
580,000 3,200,000 1,600,000 5,380,000
Rp Rp Rp Rp
520,000 2,800,000 1,400,000 4,720,000
Rp Rp Rp Rp
460,000 2,400,000 1,200,000 4,060,000
Rp Rp Rp Rp
400,000 2,000,000 1,000,000 3,400,000
III. 1 2 3 4
BEDAH ORTHOPAEDI KHUSUS Atroscopy Repair tendo penyulit Spondilitis TB / Bone graft Total HIP / Replacement knee
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
725,000 4,160,000 2,080,000 6,965,000
Rp Rp Rp Rp
650,000 3,640,000 1,820,000 6,110,000
Rp Rp Rp Rp
575,000 3,120,000 1,560,000 5,255,000
Rp Rp Rp Rp
500,000 2,600,000 1,300,000 4,400,000
1
2 5 Debridement spondilitis 6 Op. spondylister w/ scolioisis 7 Multiple fracture + komplikasi
IV. 1 2 3 D. I. 1 2 3 4 5
BEDAH ORTHOPAEDI CANGGIH Spine operation Prothesis caput femur/ genu/ cubiti Total HIP BEDAH TUMOR SEDANG Fibroadenoma mamae (FAM) Lipoma jinak kulit / sub cutis Polyp recti Biopsi insisi tumor Biopsi kelenjar
II. 1 2 3 4 5
BEDAH TUMOR BESAR Simple mastectomy Lipoma besar Sarcoma Hemagioma Eksisi ranula
III. 1 2 3 4 5 6 7
BEDAH TUMOR KHUSUS Mastectomy radical Strumectomy Parathyroidectomy Mastectomy dengan rekonstruksi flap Radical neck dissection Diseksi kelenjar getah bening Hemi mandibullectomy/ maxillectomy
IV. 1 2 3 4 5
BEDAH TUMOR CANGGIH Parathyroidectomy totalis Near total thyroidectomy Breast concerving treatment Hemi maxillectomy Total mandibullectomy
3
4
5
6
7
8
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
870,000 6,400,000 3,200,000 10,470,000
Rp Rp Rp Rp
780,000 5,600,000 2,800,000 9,180,000
Rp Rp Rp Rp
690,000 4,800,000 2,400,000 7,890,000
Rp Rp Rp Rp
600,000 4,000,000 2,000,000 6,600,000
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
290,000 2,240,000 1,120,000 3,650,000
Rp Rp Rp Rp
260,000 1,960,000 980,000 3,200,000
Rp Rp Rp Rp
230,000 1,680,000 840,000 2,750,000
Rp Rp Rp Rp
200,000 1,400,000 700,000 2,300,000
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
435,000 2,880,000 1,440,000 4,755,000
Rp Rp Rp Rp
390,000 2,520,000 1,260,000 4,170,000
Rp Rp Rp Rp
345,000 2,160,000 1,080,000 3,585,000
Rp Rp Rp Rp
300,000 BAKHP disesuaikan harga 1,800,000 dengan 900,000 pembelian terkini 3,000,000
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
580,000 3,840,000 1,920,000 6,340,000
Rp Rp Rp Rp
520,000 3,360,000 1,680,000 5,560,000
Rp Rp Rp Rp
460,000 2,880,000 1,440,000 4,780,000
Rp Rp Rp Rp
400,000 2,400,000 1,200,000 4,000,000
Jasa Sarana JP Operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
725,000 4,800,000 2,400,000 7,925,000
Rp Rp Rp Rp
650,000 4,200,000 2,100,000 6,950,000
Rp Rp Rp Rp
575,000 3,600,000 1,800,000 5,975,000
Rp Rp Rp Rp
500,000 3,000,000 1,500,000 5,000,000
1 E. I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 BEDAH UROLOGI SEDANG Sistoscopy / tent koft Funico celectomy / ligasi vacocel Meatoplastyancisional Nefrostomy Hydrocelectomi Businasi urethra Varicolektomi Sectio Alta Sytostomy Dekompressi priapismus Orchidofeksi
II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BEDAH UROLOGI BESAR Hipospadia Stricture Urethra RPG Pyelectomy / Nephrolitomy T U P Buli-bulu Prostat Neprorithotrypsi Per Cutan Neprorithotrypsi Urethrotomy Open Prostatectomy Eksisi Tumor Ganas Penis Ureterolitotomi Nephrolitotomi Pyelolitomi Epispadia Reseksi Kista Ginjal Implant Penis ( Protesa )
III. 1 2 3 4 5
BEDAH UROLOGI KHUSUS / CANGGIH Total Cystectomy Sache Radical Nephrectomy Transplantasi Ginjal Radical Prostatectomy
3
4
5
6
7
8
Jasa Sarana JP operator + Askep JP Anastesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
290,000 2,560,000 1,280,000 4,130,000
Rp Rp Rp Rp
260,000 2,240,000 1,120,000 3,620,000
Rp Rp Rp Rp
230,000 1,920,000 960,000 3,110,000
Rp Rp Rp Rp
200,000 1,600,000 800,000 2,600,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
435,000 2,880,000 1,440,000 4,755,000
Rp Rp Rp Rp
390,000 2,520,000 1,260,000 4,170,000
Rp Rp Rp Rp
345,000 2,160,000 1,080,000 3,585,000
Rp Rp Rp Rp
300,000 BAKHP disesuaikan harga 1,800,000 dengan 900,000 pembelian terkini 3,000,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
580,000 3,840,000 1,920,000 6,340,000
Rp Rp Rp Rp
520,000 3,360,000 1,680,000 5,560,000
Rp Rp Rp Rp
460,000 2,880,000 1,440,000 4,780,000
Rp Rp Rp Rp
400,000 2,400,000 1,200,000 4,000,000
1 6 7 8 9 10 11
2 ESWL Vasostomy Mikroskopik Emaskulinisasi Retroperitoneal Limpadectomy Rekonstruksi Ginjal ( Reseksi / Repair ) Cystectomy
F. I. 1 2 3
BEDAH PLASTIK SEDANG Labioplasty Unilateral Transplantasi Kulit < 20 cm Hemangioma < 2 cm / Lymfangioma
II. 1 2 3 4 5 6 III. 1 2 3 4
BEDAH PLASTIK BESAR Palatoplasty Transplantasi Kulit > 20 cm Kontraktur ( > 2 Jari atau 5 cm ) Jahit Plastik Wajah < 10 cm Labioplasty Bilateral Hemangioma / Lymfangioma > 2 cm BEDAH PLASTIK KHUSUS Rotation Flab Kontruksi Rekonstruksi Mamae / Perut Rekonstruksi Wajah / Hidung Rekonstruksi Meningocele
G. I. BEDAH SYARAF SEDANG 1 Excisi ( Pra Drainase ) 2 Ventrikuler Punctie
II. 1 2 3
BEDAH SYARAF BESAR Laminectomi HNP Radix Carpal Tunnel Syndrome
III. BEDAH SYARAF KHUSUS
3
4
5
6
7
8
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
290,000 2,560,000 1,280,000 4,130,000
Rp Rp Rp Rp
260,000 2,240,000 1,120,000 3,620,000
Rp Rp Rp Rp
230,000 1,920,000 960,000 3,110,000
Rp Rp Rp Rp
200,000 1,600,000 800,000 2,600,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
435,000 2,880,000 1,440,000 4,755,000
Rp Rp Rp Rp
390,000 2,520,000 1,260,000 4,170,000
Rp Rp Rp Rp
345,000 2,160,000 1,080,000 3,585,000
Rp Rp Rp Rp
300,000 1,800,000 900,000 3,000,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
580,000 3,840,000 1,920,000 6,340,000
Rp Rp Rp Rp
520,000 3,360,000 1,680,000 5,560,000
Rp Rp Rp Rp
460,000 2,880,000 1,440,000 4,780,000
Rp Rp Rp Rp
400,000 2,400,000 1,200,000 4,000,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
290,000 2,560,000 1,280,000 4,130,000
Rp Rp Rp Rp
260,000 2,240,000 1,120,000 3,620,000
Rp Rp Rp Rp
230,000 1,920,000 960,000 3,110,000
Rp Rp Rp Rp
200,000 1,600,000 800,000 2,600,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
507,500 3,200,000 1,600,000 5,307,500
Rp Rp Rp Rp
455,000 2,800,000 1,400,000 4,655,000
Rp Rp Rp Rp
402,500 2,400,000 1,200,000 4,002,500
Rp Rp Rp Rp
350,000 BAKHP disesuaikan harga 2,000,000 dengan 1,000,000 pembelian terkini 3,350,000
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 H. I. 1 2 3 4 5 6 II. 1 2 3 4 5
2 VP Shut Craniotomi Cranioplasty Neurectomy / Neurolisa / Decompressi Syaraf Tepi Laminectomy/Laminoplasty/Decompressi Rekonstruksi / Duraplasty Meningocele Fusi Corpus Vertebrae Ekstirpasi Tumor Scalp Eksisi Cephal Hematoma Ventriculostomy / EV Drainage Meningocele ( Spina Bifida ) Koreksi Impressi Fracture Ekstirpasi Menigocele Ekplorasi pl.Servikalis / Branchialis Laminectomi Tumor Rhizotomi BEDAH MATA SEDANG Jahit cornea/sclera dengan incisi Iridectomy Descisio catarract secunder Flap conjunctiva Dermoid tumor Pterygium BEDAH MATA BESAR Katarak/Glaukoma Trauma mata/ tumor mata Sclera Buckle Ablasio retina Trabeculectomy
III. BEDAH MATA KHUSUS 1 Katarak + Implant IOL
3 Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
4 725,000 4,800,000 2,400,000 7,925,000
Rp Rp Rp Rp
5 650,000 4,200,000 2,100,000 6,950,000
Rp Rp Rp Rp
6 575,000 3,600,000 1,800,000 5,975,000
Rp Rp Rp Rp
7 500,000 3,000,000 1,500,000 5,000,000
jasa Sarana JP. Operatot + Askep JP. Operatot + Askep
Rp Rp Rp Rp
29,000 1,920,000 960,000 3,170,000
Rp Rp Rp Rp
260,000 168,000 840,000 2,780,000
Rp Rp Rp Rp
230,000 1,440,000 720,000 2,390,000
Rp Rp Rp Rp
200,000 1,200,000 600,000 2,000,000
jasa Sarana JP. Operatot + Askep JP. Operatot + Askep
Rp Rp Rp Rp
435,000 2,560,000 1,280,000 4,275,000
Rp Rp Rp Rp
390,000 2,240,000 1,120,000 3,750,000
Rp Rp Rp Rp
345,000 1,920,000 960,000 3,225,000
Rp Rp Rp Rp
300,000 1,600,000 800,000 2,700,000
jasa Sarana
Rp
580,000
Rp
520,000
Rp
460,000
Rp
400,000
8
1
2 2 3 4 5
Dacryocystorhinostomy Kireksi strabismus Orbitomy Terapi laser
IV. BEDAH MATA CANGGIH 1 Endo laser 2 Vitrectomy
I. I.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BEDAH OBGYN SEDANG Curretage + narkose Laparascopy diagnostic Operasi pelastik perineum Operasi septum vagina Laparascopy / sterilisasi tuba Laserasi jalan lahir Grade I dan II Extirpasi polip canalis servikalis Cauterisasi Ovula Napoti Insisi Hymen (imperforata) Marsupialisasi / ekstirpasi kista Bartholini Colposcopy Manual Placenta
II. 1 2 3 4 5 6 7 8
BEDAH OBGYN BESAR Sectio Caesarea Primer Hysterctomy Supravaginal / Partial Colporaphy Operasi Fistula Ginekologi Hysterectomy Vaginal Laparoscopy Operatif Myomectomy Laserasi Jalan Lahir Grade III & IV
9 Laserasi Porsio 10 Achesiolisis Labia 11 Tumor Kandungan Jinak
3 JP. Operatot + Askep JP. Operatot + Askep
Rp Rp Rp
4 3,520,000 1,760,000 5,860,000
Rp Rp Rp
5 3,080,000 1,540,000 5,140,000
Rp Rp Rp
6 2,640,000 1,320,000 4,420,000
Rp Rp Rp
7 2,200,000 1,100,000 3,700,000
8
jasa Sarana JP. Operatot + Askep JP. Operatot + Askep
Rp Rp Rp Rp
725,000 4,800,000 2,400,000 7,925,000
Rp Rp Rp Rp
650,000 4,200,000 2,100,000 6,950,000
Rp Rp Rp Rp
575,000 2,600,000 1,800,000 5,975,000
Rp Rp Rp Rp
BAKHP disesuaikan harga 500,000 dengan 3,000,000 pembelian terkini 1,500,000 5,000,000
jasa Sarana JP. Operatot + Askep JP. Operatot + Askep
Rp Rp Rp Rp
290,000 2,240,000 1,120,000 3,650,000
Rp Rp Rp Rp
260,000 1,960,000 980,000 3,200,000
Rp Rp Rp Rp
230,000 1,680,000 840,000 2,750,000
Rp Rp Rp Rp
200,000 1,400,000 700,000 2,300,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
435,000 2,880,000 1,440,000 4,755,000
Rp Rp Rp Rp
390,000 2,520,000 1,260,000 4,170,000
Rp Rp Rp Rp
345,000 2,160,000 1,080,000 3,585,000
Rp Rp Rp Rp
300,000 1,800,000 900,000 3,000,000
1
2
III. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BEDAH OBGYN KHUSUS Tuboplasty Radical Hysterctomy Total Hysterectomy Rekanalisasi Tuba Reposisi Fistel Tuba Operasi Debulking / Sito Reduksi Laserasi Jalan Lahir Total Sectio Caesarea Secundum / Tertium Operasi Purundare Vulvectomy Radical Tumor Kandungan Ganas
IV. BEDAH OBGYN CANGGIH 1 Operasi Laparoscopy 2 Vaginoplasty
J. I. 1 2 3 4 5 6 II. 1 2 3 4 5 6
BEDAH THT KECIL Ektraksi Korpus Alienum Telinga Ektraksi Korpus Alienum Hidung Ekplorasi Abses Peritonsil Ekplorasi Abses Retrofaring Ekplorasi Abses Leher Ektirpasi Granulasi CAE BEDAH THT SEDANG Eksplorasi Kista Preaurikula Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Brachialis Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Bronkoskopi Rigid Laringoskopi Direct
7 CWL - Antrostomi 8 Multiple Polipektomi 9 Reposisi Hidung Tertutup
3
4
5
6
7
8
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
580,000 3,840,000 1,920,000 6,340,000
Rp Rp Rp Rp
520,000 3,360,000 1,680,000 5,560,000
Rp Rp Rp Rp
460,000 2,880,000 1,440,000 4,780,000
Rp Rp Rp Rp
400,000 2,400,000 1,200,000 4,000,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
725,000 4,800,000 2,400,000 7,925,000
Rp Rp Rp Rp
650,000 4,200,000 2,100,000 6,950,000
Rp Rp Rp Rp
575,000 3,600,000 1,800,000 5,975,000
Rp Rp Rp Rp
BAKHP disesuaikan harga 500,000 dengan 3,000,000 pembelian terkini 1,500,000 5,000,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
217,500 800,000 400,000 1,417,500
Rp Rp Rp Rp
195,000 700,000 350,000 1,245,000
Rp Rp Rp Rp
172,500 600,000 300,000 1,072,500
Rp Rp Rp Rp
150,000 500,000 250,000 900,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
362,500 1,280,000 640,000 2,282,500
Rp Rp Rp Rp
325,000 1,120,000 560,000 2,005,000
Rp Rp Rp Rp
287,500 960,000 480,000 1,727,500
Rp Rp Rp Rp
250,000 800,000 400,000 1,450,000
1 10 11 12 13 14 15 16
2 Septum Koreksi Turbinektomi Tonsilektomi Adenotonsilektomi Etmoidektomi Intranasal Ekstirpasi Polip Antrakoanal Esofagoskopi
III. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BEDAH THT BESAR Dekompresi Fasialis Degloving Rhinotomi Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring Laringofisur Mastoidektomi Miringoplasti Neurektomi Nervus Vidian Palatoplasti Prontoetmoidektomi Ekstranasal Rhinotomi Lateral Reposisi Hidung Terbuka
IV. 1 2 3 4 5 6 7 8
BEDAH THT KHUSUS Functional Endoscopy Sinus Surgery ( FESS ) Glosektomi Total Laringektomi Maksilektomi Radical Neck Disection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpanoplasti tipe II - IV
3
4
5
6
7
8
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
580,000 1,920,000 960,000 3,460,000
Rp Rp Rp Rp
520,000 1,680,000 840,000 3,040,000
Rp Rp Rp Rp
460,000 1,440,000 720,000 2,620,000
Rp Rp Rp Rp
400,000 1,200,000 600,000 2,200,000
Jasa Sarana JP. Operator + Askep JP. Anestesi + Askep
Rp Rp Rp Rp
725,000 4,000,000 2,000,000 6,725,000
Rp Rp Rp Rp
650,000 3,500,000 1,750,000 5,900,000
Rp Rp Rp Rp
575,000 3,000,000 1,500,000 5,075,000
Rp Rp Rp Rp
BAKHP disesuaikan harga 500,000 dengan 2,500,000 pembelian terkini 1,250,000 4,250,000
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
BESARNYA TARIF PELAYANAN AMBULANCE PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU NO
JENIS AMBULANCE
JARAK / KM
1
2
3
1.
2.
Ambulance Transport
Ambulance Rujukan
JASA SARANA
KOMPONEN TARIF JASA SUPIR 5
JASA PERAWAT 6
BBM / LTR
KETERANGAN
7
8
BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian terkini
0 s/d 10 10 s/d 50 51 s/d 100 101 s/d 200 > 200
10000 1000/ km 1000/ km 1000/ km 1000/ km
20000 1000/ km 1000/ km 1000/ km 1000/ km
30000 2500/ km 2000/ km 1500/ km 1000/ km
3 1 lt : 4,5 km 1 lt : 4,5 km 1 lt : 4,5 km 1 lt : 4,5 km
0 s/d 10 10 s/d 50 51 s/d 100 101 s/d 200 > 200
15000 1500 / km 1500 / km 1500 / km 1500 / km
20000 1000/ km 1000/ km 1000/ km 1000/ km
40000 3000/ km 2500/ km 2000/ km 1500/ km
3 1 lt : 4,5 km 1 lt : 4,5 km 1 lt : 4,5 km 1 lt : 4,5 km
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
Semua perhitungan memakai jarak sekali tempuh
LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
BESARNYA TARIF PELAYANAN MEDICOLEGAL RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU NO
URAIAN
1
2
KOMPONEN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 3 4
JUMLAH
KETERANGAN
5
6
1.
Surat Keterangan Dokter (SKD)
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00
2.
Surat Keterangan Lahir (SKL)
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00
3.
Visum Et Repertum (VER) 3.1 Hidup (Pemeriksaan Luar) 3.2 Mati (Pemeriksaan Luar)
Rp Rp
5,000.00 5,000.00
Rp Rp
25,000.00 30,000.00
Rp Rp
30,000.00 35,000.00
Surat Keterangan Asuransi
Rp
5,000.00
Rp
20,000.00
Rp
25,000.00
4.
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
RETRIBUSI GENERAL CHECK UP STANDAR PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU NO 1 1. 2.
3.
URAIAN 2 Pemeriksaan Fisik ( Rawat jalan) Pemeriksaan Penunjang a. Radiologi : Foto thorax b. EKG Pemeriksaan Laboratorium: a. Urine Rutin b. Golongan darah c. Darah rutin d. Kimia darah : - Glukose sewaktu - Cholesterol (HDL & LDL) - Triglycerida - BUN - Kreatinin - Asam urat - GOT / GPT e. Serologi: - HbSAg
KOMPONEN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 3 4 Rp 7,500 Rp 37,500
BIAYA
BAKHP 5
Rp Rp
33,000 7,500
Rp Rp
27,000 20,000
Rp Rp
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
3,000 1,500 3,000 3,000 6,000 3,000 3,000 3,000 3,000 6,000 3,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4,500 6,000 9,000 4,500 15,000 4,500 4,500 4,500 4,500 9,000 4,500
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
JUMLAH
7 45,000 Tarif General Check Up Eksekutif a. Tarif berdasarkan jenis & jumlah pemeriksaan tambahan yang 60,000 diinginkan oleh pasien dan 27,500 tersedia dirumah sakit b. Tarif dikenakan Golongan Kelas I 7,500 c. Jenis-jenis pemeriksaan lain yang Optional antara lain : 7,500 7,500 1. USG Abdomen 7,500 2. Pemeriksaan Laboratorium : 21,000 - HIV 7,500 - Narkoba ( 4 jenis) 7,500 3. Audimetri 7,500 29,500 BAKHP disesuaikan dengan harga 15,000 pembelian terkini 7,500 258,000
6 Rp
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
KETERANGAN
LAMPIRAN XII PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
BESARAN SASARAN TARIF PELAYANAN UNIT TRANFUSI DARAH RUMAH SAKIT PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU NO
URAIAN
1
2
JASA SARANA 3
KOMPONEN TARIF JASA PELAYANAN 4
BAKHP 5
BIAYA
KETERANGAN
6
7
1.
Packed Red cells
Rp
24,350.00
Rp
65,150.00
Rp
172,000.00
Rp 261,500.00
2.
Washed red cells
Rp
24,350.00
Rp
65,150.00
Rp
172,000.00
Rp 261,500.00
3.
Buffy coat
4.
Thrombocyt concentrate
Rp
24,350.00
Rp
65,150.00
Rp
172,000.00
Rp 261,500.00
5.
Cryoprecipitate
Rp
24,350.00
Rp
65,150.00
Rp
172,000.00
Rp 261,500.00
6.
Fresh frozen plasma
Rp
24,350.00
Rp
65,150.00
Rp
172,000.00
Rp 261,500.00
7.
Whole blood
Rp
24,350.00
Rp
65,150.00
Rp
152,000.00
Rp 241,500.00
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
LAMPIRAN XIII RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU
TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU NO 1
URAIAN 2
JASA AKOMODASI 3
KOMPONEN TARIF JASA ASKEP 4
A.
BIAYA RAWAT INAP DI RUANGAN ICU
Rp
150,000.00
Rp
70,000.00
B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TINDAKAN DI RUANGAN ICU Pemasangan ETT Tracheostomy Resusitasi Jantung Paru (RJP) DC shock Vena sectie Pasang WSD Pasang infus pump Pasang syringe pump Pemakaian bedside monitor / hari Pemakaian ventilator / hari Pasang CVP Pemakaian Nebulizer / hari
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
15,000.00 35,000.00 10,000.00 50,000.00 20,000.00 15,000.00 10,000.00 10,000.00 50,000.00 70,000.00 30,000.00 10,000.00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
60,000.00 250,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 50,000.00 20,000.00 20,000.00 30,000.00 60,000.00 150,000.00 20,000.00
JUMLAH JASA VISITE 5 Rp
140,000.00
6
KETERANGAN 7
Rp 360,000.00 BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian terkini
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
75,000.00 285,000.00 110,000.00 150,000.00 120,000.00 65,000.00 30,000.00 30,000.00 80,000.00 130,000.00 180,000.00 30,000.00
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
Tarif tindakan yang tidak ada mengacu pada tarif sejenis dikelas dengan syarat tindakan tersebut termasuk dalam Askep ICU.
LAMPIRAN XIV RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 2 TAHUN 2011 TANGGAL 10 Maret 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO
BESAR TARIF PELAYANAN DI INSTALASI FARMASI PADA RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU NO.
URAIAN
1
2
I
RAWAT JALAN (UMUM)
II.
RAWAT INAP (UMUM)
OBAT / BAKHP 3 HARGA DASAR (HD)
KOMPONEN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 4 5
HARGA JUAL 6
0.15 HD
0.1 HD
1.25 HD
VIP
KELAS PERAWATAN KELAS I
KELAS II
HD
HD
HD
0.1 HD
0.1 HD
0.1 HD
Jasa Pelayanan
0.175 HD
0.15 HD
0.125 HD
HARGA JUAL
1.275 HD
1.25 HD
1.225 HD
KOMPONEN TARIF
OBAT Jasa Sarana
BUPATI KAPUAS HULU,
A. M. NASIR
