StoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector Adri C.P. Frijters Arbouw / Postbus 213 / 3840 AE Harderwijk /
[email protected] Martijn Mud & Remco Hakhoff RPS Advies/ Postbus 5094, 2600 GB Delft /
[email protected]
Samenvatting In de bouwsector komen relatief veel arbeidsongevallen voor, vergeleken met andere sectoren. We zien daarbij dat bepaalde type ongevallen regelmatig terugkeren en dat deze zich volgens specifieke ongevalscenario’s afspelen. Ieder ongeval en bijna-ongeval biedt de mogelijkheid om er van te leren met als doel om herhaling in de toekomst te voorkomen. Op het ogenblik acteren veel bedrijven daarbij geïsoleerd. Ze onderhouden een eigen zelfstandig systeem, en hanteren daarbij eigen methoden. Daarbij blijken ze moeite te hebben om alle incidenten te registreren en systematisch te analyseren. Daardoor bouwen de bedrijven onvoldoende kennis op over ongevalscenario’s die optreden in de bedrijfstak en in het eigen bedrijf. Deze paper beschrijft de ontwikkeling van een instrument. Dit instrument wordt gecreëerd op voor het vastleggen, melden, registreren en analyseren van ongevallen, voor het onderling vergelijken van de ongevalcijfers, èn voor het uitwisselen van maatregelen tussen bedrijven onderling. Hiermee wordt het leerproces van ongevallen binnen de bedrijven en binnen de bedrijfstak versterkt. Essentieel is dat ongevallen snel, eenvoudig en eenduidig kunnen worden geregistreerd en onderzocht. Het hulpmiddel moet daarbij passen in de huidige werkwijze van individuele bedrijven en aansluiten op de door Stichting Arbouw ontwikkelde veiligheidsindex. In dit onderzoek is eerst een inventarisatie uitgevoerd naar de huidige werkwijze van melden, onderzoeken en opvolgen van ongevallen. Vervolgens is een meld- en onderzoeksproces bepaald, waarmee een ongevalanalyse gemaakt kan worden. In de volgende fase is gekeken naar de vraag hoe de Storybuilder past in het gewenste meld- en onderzoeksproces. In de derde fase is een keuze gemaakt uit scenario’s. Vervolgens is bekeken in hoeverre deze scenario’s gekoppeld kunnen worden aan de Veiligheidsindex. Het direct gebruik van de Storybuilder modellen met de huidige professionele interface, vergt een hoge mate van training. Om deze geschikt te maken voor gebruik in de bouwsector zijn onderdelen herschreven en worden bepaalde keuzen (zoals de keuze voor het juiste scenario) op een enigszins andere wijze bevraagd. De volgende fase is het opstellen van een functionele specificatie voor het instrument. Op basis van de specificatie is een mock-up met enkele functionerende elementen gemaakt. Een logische vervolgstap van dit onderzoek is het bouwen van de eerste versie van het instrument. Door dit systeem enige maanden op proef in gebruik te nemen, kan
1
wordt gebouwd aan een database. Daarnaast kan worden gedacht aan uitbreidingen zoals het koppelen van, achterliggende oorzaken en standaard oplossingen.
Aanleiding Nagenoeg alle bedrijven in de bouwnijverheid onderhouden hun eigen systeem voor de afhandeling van incidenten. Dit geldt ook voor de dienstverleners die bedrijven ondersteunen bij het verbeteren van de veiligheidsprestaties. Deze systemen worden in de midden- en kleine bedrijven bovendien slechts voor een gering aantal incidenten gebruikt. Hierdoor bestaat een gebrek aan vergelijkbare gegevens. Een branchebreed onderzoek of een vergelijking is daarmee onmogelijk. Om te kunnen leren en herhaling van ongevallen te voorkomen is het van belang dat bedrijven in staat zijn om, op een eenduidige en toegankelijke manier, hun eigen falende barrières en achterliggende oorzaken snel in beeld te brengen. Op basis van deze achterliggende oorzaken en de geleerde lessen van andere bedrijven kunnen vervolgens doordachte en efficiënte maatregelen genomen worden. Doel van het onderzoek is het opstellen van een functionele specificatie voor een breed toepasbaar systeem van registreren, analyseren en opvolgen van ongevallen in de bouwsector. Met het systeem worden onderling vergelijkbare analyseresultaten vastgelegd, waardoor maatregelen kunnen worden uitgewisseld en op bedrijfs- maar ook op bedrijfstakniveau trendanalyses te maken zijn. Op deze wijze wordt het leerproces van ongevallen in deze sector versterkt. Randvoorwaarden voor een te ontwerpen systeem van ongevalsregistratie en -analyse zijn: Met behulp van een minimaal aantal vragen wordt een analyse uitgevoerd naar de directe èn achterliggende oorzaken van een ongeval, zodat snel en gericht naar de kern van het probleem wordt gekeken. De vragen in de melding worden in voor de bouw begrijpelijke bewoordingen verwoord. De vragen kunnen door iemand met minimale instructie, worden beantwoord. Het aansluiten op de methodiek van de al ontwikkelde veiligheidsindex (zie hoofdstuk 4.3.2). Het aansluiten op de Storybuilder methodiek van SZW / AI. Het aansluiten op de werkwijze en organisatie van bouwbedrijven De mogelijkheid bieden tot het doen van trendanalyses binnen de branche. Het maken van een standaardrapportage extern (bijv. melding naar de Arbeidsinspectie). Het aansluiten op de geldende normen en wet- en regelgeving, zoals ISO 9001, OHSAS 18001 en VCA.
Methoden en technieken Om tot een functionele specificatie te komen voor een uniform toepasbaar systeem van registreren, analyseren en opvolgen van ongevallen in de bouwsector worden zes fasen doorlopen (zie figuur 1). .
2
figuur 1 De 6 activiteiten in het onderzoek Fase 1: inventarisatie huidige en gewenste situatie Het in kaart brengen van het huidige en het gewenste proces van melden, analyseren en opvolgen. Fase 2: beoordeling van de Storybuilder methode In deze fase wordt beoordeeld of, en zo ja hoe en waar, de Storybuilder methode in het gewenste proces past. Fase 3: keuze Storybuilder modellen Niet alle modellen uit Storybuilder zijn van toepassing op de bouwsector. De modellen van Storybuilder zullen waar nodig worden aangepast, zodat de relatie met de factoren uit de veiligheidsindicatoren helder worden en de modellen specifiek zijn voor de bouw. Fase 4: van modellen naar begrijpelijke vragen In deze fase worden de gekozen scenario’s vertaald naar begrijpelijke vragen ten behoeve van de analyse van een ongeval. Fase 5: praktijktest In deze fase wordt een mock-up van een interface opgesteld en in de praktijk bij vijf bedrijven getest.
3
Fase 6: opstellen van de functionele eisen In deze laatste fase worden de functionele eisen voor een software instrument opgesteld, met input van de aan de praktijktest deelnemende bedrijven.
Resultaten Fase 1 is uitgevoerd bij tien bedrijven. Hiervan is bij zes bedrijven een bedrijfsbezoek afgelegd, en zijn bij de vier bedrijven alleen de procedures ingezien. Al deze bedrijven zijn VCA** en ISO 9001 gecertificeerd. Geen van deze bedrijven heeft een OHSAS certificatie. In het kader van wet- en regelgeving, certificering of brancheafspraken verplicht is een bedrijf verplicht om een minimale hoeveelheid data te verwerken en op te leveren. Hiervoor zijn de Arbowet en de Europese wetgeving, VGM Checklijst Aannemers, BS OHSAS 18001 2007 en ISO 9001 geanalyseerd en vertaald naar ontwerpeisen voor het instrument. Bouwbedrijven kenmerken zich door een no-nonsense mentaliteit. Hierin schuilt hun kracht, er wordt immers hard gewerkt aan een mooi eenmalig product. Veel zaken worden als bijzaken en lastig ervaren, zeker als herhaling van het proces niet is voorzien krijgt een evaluatie zoals ongevalonderzoek een lage prioriteit. Doorgaans handelt men pas, als er zich op de bouwplaats een ernstig incident voordoet. Bij de onderzochte bedrijven blijkt dat er slechts weinig ongevallen worden gemeld, en helemaal geen bijna ongevallen. Als reden geven de geïnterviewde KAM coördinatoren van de bedrijven het aan dat de uitvoerders op de bouwplaats vooral die ongevallen melden, die ook aan de Arbeidsinspectie (AI) gemeld moeten worden. Verder wordt er veel met onderaannemers gewerkt. De geïnterviewde KAM coördinatoren gaven aan dat ongevallen met personeel van andere bedrijven niet door hun gemeld en geregistreerd worden. Men heeft te maken met tijdsdruk en beperkte budgetten, waarin het melden, onderzoeken en opvolgen van ongevallen tijd en geld kost. Werknemers denken dat een ongeval zonder of klein lichamelijk letsel niet gemeld hoeft te worden. Een vallende betonplaat zonder dat er medewerkers in de buurt zijn, wordt bijvoorbeeld niet als ongeval gezien en gemeld. Het slachtoffer en betrokkenen krijgen geen directe, persoonlijke terugkoppeling. Dit werkt demotiverend op de meldingsbereidheid bij een volgend incident. Eén van de voorwaarden voor een goede, gedegen analyse is om de onderzoeksfeiten juist en objectief te beschrijven. Hierbij is het van belang om alle relevante feiten te verzamelen en niets over het hoofd te zien. Dit gebeurt in een iteratief proces. Elke ‘cyclus’ kent de volgende fasen; melding, fact-finding, analyse, rapportage, inzetten van verbeteractie en het bestendigen van de verbeteractie. Deze fases zijn in de praktijk beoordeeld en vergeleken met de ideale uitvoering. Het resultaat is dat er geen verschil tussen de huidige praktijk is en de ideaal situatie bij het melden. De overige fasen zijn niet zoals het ideaal zou moeten zijn. Bij het verzamelen van de feiten (fact-finding) ontbreekt in de meeste gevallen een rubricering van soort, type en of scenario. Ingeval van de analyse is er weinig aandacht aangetroffen voor de achterliggende oorzaken. De rapportage is meest gebrekkig en onvolledig zowel op inhoud als aan de personen. Het eventuele slachtoffer en de melder worden vaak vergeten. Verbeteringen zijn veelal beperkt tot technische maatregelen, achterliggende oorzaken zijn gebrekkig geïnventariseerd en derhalve worden deze niet vaak genomen. Het bestedingen van de verbeteractie en uitwisseling in de branche is niet aanwezig.
4
Fase 2, de beoordeling van de mogelijkheid om StoryBuilder in te passen in de afhandeling van ongevallen binnen bouwbedrijven en om collectief informatie uit te wisselen levert geen problemen op. Storybuilder is ontwikkeld om arbeidsongevallen te kunnen analyseren, en om deze vast te leggen in grafische modellen (BowTies). Het instrument is ontwikkeld in het kader van het programma Versterking Arbeidsveiligheid (VAV) van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (VAV 2003-2007). Storybuilder neemt de melder mee in een bepaald ongevalscenario en registreert zodoende het doorlopen ongevalspad. Storybuilder definieert de stappen om te komen tot de analyse van oorzaken. Om te onderzoeken of deze stappen in het gewenste proces ingepast kunnen worden zijn beide processen naast elkaar gelegd. Waar het gewenste proces geen structuur in het onderzoek biedt, kan Storybuilder deze structuur in de analysefase bieden. Deze stap in het proces wordt daarmee gedetailleerd ingevuld. De taken en rol van de melder en onderzoeker kunnen in Storybuilder voor elk (deel)proces toegewezen worden. Storybuilder is daarmee in te passen in de huidige structuur. De 3de fase in het onderzoek omvat het aanpassen en de keuze van de scenario’s. Aan de hand van de koppeling met de veiligheidsindex en het bestuderen van de ongevalcijfers wordt een keuze uit de beschikbare scenario’s gemaakt die minimaal via het hulpmiddel onderzocht moeten kunnen worden. In totaal zijn 36 ongevalmodellen (scenario’s) in Storybuilder beschikbaar. Om het systeem aan te laten sluiten op de praktijk, zijn de geregistreerde ongevallen in de bouwbranche bestudeerd. (www.arboportaal.nl) Uit de ongevalcijfers blijkt dat met het selecteren van 9 scenario’s al 80% van alle ongevallen onderzocht kan worden. De keuze omvat de volgende scenario’s: Val van hoogte - dak, verdieping, e.d.; Val van ladder; Val van steigers; Contact met vallende objectenoverig (bouwwerken, steigers, e.d.); Contact met bewegende delen van een machine; Contact met vallende objecten van kranen incl. vallende lasten; Contact met vliegende (wegschietende) objecten; Contact met zwaaiende objecten / hangende lasten; Contact met elektriciteit. De veiligheidsindex is een instrument waarbij een zestal elementen op een afgebakend gedeelte van de bouwplaats geturfd worden op “correct“ of “incorrect”. De veiligheidsindex is de verhouding tussen het aantal correcte waarnemingen en het totaal aantal waarnemingen. De index kan daardoor variëren tussen 0% en 100% en is eenvoudig te interpreteren. Er blijft zichtbaar welke aspecten de meeste ‘incorrecte’ scores opleverden. Deze problemen kunnen vervolgens gericht worden opgelost. Een koppeling tussen een scenario en een element uit de VI is niet uniek. Op een element uit de VI kunnen meerdere scenario’s en barrières van toepassing zijn. Ook kunnen scenario’s en barrières bij meerdere elementen uit de VI voorkomen. In de 4de fase zijn de scenario’s in Storybuilder omgezet naar begrijpelijke vragen. Het gebruik van Storybuilder modellen vereist een hoge mate van training. Dit conflicteert met de randvoorwaarden. Hoewel de meeste onderdelen direct kunnen worden bevraagd middels een formulier zijn er ook onderdelen die minder eenvoudig te begrijpen zijn. Daarom worden onderdelen van deze modellen in deze vierde fase vertaald naar bruikbare vragen voor toepassing in de dagelijkse praktijk. Het gaat in dit geval om het maken een keuze voor het juiste, best toepasbare, scenario en om het maken van een keuze voor de falende taak door de melder(s). Deze fase heeft geresulteerd in drie hoofdvragen; de eerste maakt een voor selectie van een aantal scenario’s en geeft inzicht in het soort ongeval, de tweede vraag resulteert in inzicht in het type ongeval, hier wordt het scenario gekozen en de derde vraag geeft in zicht in wat er mis ging, de feitelijk niet functionerende barrière. De vragen zijn verdeeld in het proces en over de direct betrokkene, leidinggevende, en de preventiemedewerker.
5
6
In de 5de fase is een mock-up gebouwd van het ontwikkelde model. De mock-up ten behoeve van de praktijktest bevat 3 schermen, waarin de melder (uitvoerder) en de onderzoeker (KAM-afdeling) kort en bondig de gegevens verwerken. Na het invullen van de verplichte velden, zoals bijvoorbeeld de persoonlijke gegevens van het slachtoffer, kan in enkele vragen veel en snel informatie over het ongeval verzameld worden. In het onderzoek kan de informatie worden uitgediept. Vervolgens is deze mock-up bij vijf bedrijven getest en is via een interview de behoefte geïnventariseerd. 1e scherm: Melding Nadat een ongeval heeft plaatsgevonden wordt deze op de bouwplaats (digitaal) gemeld door de uitvoerder (i.s.m. het slachtoffer / melder). Na het invullen van het eerste blad heeft de uitvoerder voldoende informatie om een melding aan de arbeidsinspectie te verrichten. Aan de hand van deze eerste gegevens wordt met behulp van een ingebouwde risicomatrix besloten wat er met de melding gedaan kan worden. 2e scherm: Melding / fact-finding In het vervolgscherm wordt meer gedetailleerdere informatie gevraagd aan de melder. In twee stappen wordt het juiste scenario gekozen. De eerste stap maakt een selectie uit alle scenario’s, waarna in de tweede stap het exacte scenario wordt gekozen. Op deze manier hoeft de melder nooit meer te kiezen uit meer dan 8 scenario’s. Na het kiezen van het juiste scenario wordt eerste de wijze waarop het ongeval plaatsvond gekozen. (LCE / PSB) waarna de falende barrières geïdentificeerd worden. Het identificeren van de falende barrières gebeurt door het bevragen van de wijze van falen. Als voorzet op de management taken die faalden wordt de melder gevraagd hoe het kon gebeuren. Dit gebeurt niet door het letterlijk bevragen van de definities welke in Storybuilder gebruikt zijn. De melder krijgt de keuze uit een aantal “uitspraken”, welke stuk voor stuk gerelateerd zijn aan de management taken. Tenslotte bevestigd de melder zijn melding en is er de mogelijkheid om een samenvatting van de melding voor eigen gebruik uit te printen of te bewaren. De volgende stap, het onderzoeken van het ongeval, ligt bij de verantwoordelijke binnen het bouwbedrijf, meestal de KAM-coördinator. 3e scherm: Onderzoek Het is aan de onderzoeker om de falende systemen te identificeren en deze aan te geven in het systeem. Hij krijgt de beschrijving van het ongeval en de reeds gekozen falende barrières. In een vrij veld is het mogelijk om een toelichting te geven. Ten behoeve van de VCA** certificeringen dient in de registratie van ongevallen bijgehouden te worden, hoeveel ongevallen er met dodelijke afloop, ziekenhuis opname of blijvend letsel geweest zijn. Vaak is dit bij de melding niet duidelijk, daarom bestaat de gelegenheid om dit gedurende het onderzoek aan te vullen. Afhankelijk van de keuze van het soort verzuim, kan, ten behoeve van de administratie, ook het aantal dagen en de begindatum ingegeven worden. De mock-up is bij 5 bedrijven gedemonstreerd en per bedrijf zijn enkele voorbeeld ongevallen zijn ingevoerd. Tijdens deze demonstratie van de mock-up zijn de verschillende processtappen doorlopen en is commentaar gevraagd van de beoogd gebruiker van het systeem. Op basis van deze ervaring is een korte vragenlijst (11 vragen) ingevuld, waarin de mock-up geëvalueerd wordt. Uitslag vragenlijst De vragen varieerden tussen het praktische gebruik van de tool, het aansluiten op de huidige werkwijze tot en met de vraag of de tool eventueel in de toekomst gebruikt zal gaan worden binnen de onderneming. En konden alleen met eens of oneens beantwoord worden.
7
Het invoeren van basisgegevens gaat gemakkelijk
Oneens
Eens
-
++++
Het beschrijven / invoeren van de toedracht gaat gemakkelijk
+++++
De vragen zijn begrijpelijk gesteld
-
++++
De categorisering van de basisoorzaken is begrijpelijk De oorzaak is gemakkelijk te beschrijven / te kiezen Het is nuttig om een geautomatiseerde rapportages te genereren Ik wil (anoniem) kunnen vergelijken met andere soortgelijke bedrijven / activiteiten Ik zou inzicht in oplossingen (branche / andere bedrijven) willen delen Ik zou per scenario een database van oplossingen willen kunnen raadplegen Het digitale hulpmiddel is gemakkelijk in te passen in de huidige werkwijze Als de tool (gratis) ter beschikking wordt gesteld wil ik hem gaan gebruiken
-
++++
-
++++
--
+++ +++++ +++++ +++++
--
+++
--
+++
Conclusies en aanbevelingen Ieder ongeval en bijna-ongeval biedt de mogelijkheid om nader te analyseren en er van te leren. Het doel is om herhaling in de toekomst te voorkomen. Uit de uitgevoerde vergelijking bij de onderzochte bedrijven blijkt echter, dat de gewenste en de huidige situatie ver uiteenliggen. De meeste bedrijven blijken al moeite te hebben om alle incidenten te registreren. Opgemerkt is dat bijvoorbeeld de melder van het ongeval vaak geen terugkoppeling krijgt, waardoor het melden onvoldoende wordt gestimuleerd. Uit de interviews en audits onder bouwbedrijven blijkt verder, dat er na een ongeval weinig achterliggende oorzaken worden geïdentificeerd en opgelost. Vaak ontbreekt een duidelijke systematiek. De verbeteracties blijken vooral gericht op het oplossen van de symptomen. Bedrijven hanteren eigen en van elkaar verschillende analyse methoden. Geen van de onderzochte bedrijven kon daardoor effectief kennis en inzicht over ongevallen en achterliggende oorzaken met branchegenoten delen. Het is dus niet verbazingwekkend dat er te weinig wordt geleerd van ongevallen. Essentieel is dat ongevallen snel, eenvoudig en eenduidig kunnen worden geregistreerd en onderzocht. Onderzocht is of de Storybuilder methode hierbij een oplossing zou kunnen bieden, en of er aansluiting kan worden gemaakt met de door Stichting Arbouw ontwikkelde veiligheidsindex. Er is een selectie gemaakt van de voor de bouw relevante Storybuilder ongevalsmodellen. Deze blijken goed gekoppeld te kunnen worden aan de Veiligheidsindex.
8
De structuur van Storybuilder bleek verder uitstekend in te passen in de huidige werkwijze van de onderzochte bouwbedrijven. De mogelijkheid van het stellen van conditionele vragen in een daartoe aangepaste interface, borgt een eenvoudig en effectief meldings- en analyseproces. Het verschil tussen de huidige en gewenste situatie kan daarmee worden overbrugt, door middel van een aangepaste gebruikersinterface en aanpassing van met name de verwoording van de vraagstelling aan de bouw. Er is een mock-up van de gewenste meldtool gemaakt, en deze is op bruikbaarheid en inpasbaarheid getest bij diverse bouwbedrijven. Uit deze praktijktest blijkt dat de aangepaste Storybuilder aanpak goed aansluit bij de gewenste situatie binnen de onderzochte bouwbedrijven. Bovendien blijken er kansen te liggen, om de bestaande publicaties en instrumenten van Stichting Arbouw aan te laten sluiten op de uit de ongevallen geleerde lessen. Het branchebreed delen van kennis op het gebied van ongevalpreventie, en het delen van de ervaringen van branchegenoten met de door hun uitgevoerde ongevalsanalyses en maatregelen, wordt gezien als een grote meerwaarde. Op basis van de onderzoeksresultaten van de gewenste situatie van ongevalsmelding, analyse en opvolging, en van de resultaten van de praktijktest, is een functionele specificatie ontwikkeld van een te ontwikkelen Storybuilder Bouw instrument. Op basis van het onderzoek wordt Storybuilder bouw verder ontwikkeld.
9
