SPOEDGEVALLEN INHOUD. Redactioneel 123. Triage op spoedgevallendiensten. Wat als agressie toeslaat?...beter voorkomen dan bevechten! 128

Redactie Spoedgevallen Hoofdredacteur Door Lauwaert

Eindredactie & Vormgeving Johan Beullens

SPOEDGEVALLEN Vlaamse Vereniging van Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg vzw.

Redactieleden Johan Beullens Marc Van Bouwelen

V.V.V.S. Bestuur Voorzitter

INHOUD Redactioneel

Marc Weeghmans

Ondervoorzitter Door Lauwaert

123

Triage op spoedgevallendiensten Ervaringen uit Nederland

124

Secretaris Geert Berden

Wat als agressie toeslaat? ...beter voorkomen dan bevechten!

128

Gelezen

144

De Vraagbaak

147

WebSite

149

Wetstraat

150

Gemeld

151

22ste Jaarcongres VVIZV, ICC Gent

154

Agenda 2004-2005

156

Index ‘Spoedgevallen’ JG 23 (2004)

158

Penningmeester Patrick Dagnelie

Bestuursleden Rita De Cock Marc Van Bouwelen Erik Vanderheyden Gilot Christiaan Dirk Vandenboer Nicole Reynders Johan Beullens Geert Van Iseghem Patrick Dagnelie Peter Van de Voorde Philippe Fortain Dirk Van der Auwera

Secretariaat Geert Berden Wouterveld 51 B-3850 Kozen Tel/Fax : 011/59.70.75 @: [email protected]

Ledenadministratie Johan Beullens Kleine Nieuwedijk 152 B-2800 Mechelen Fax : 015/55.18.67 @: [email protected]

Lidmaatschap Student Lid Instelling

: € 16,11 : € 27,27 : € 49,58

Juiste bedrag over te maken op VVVS-rekening: Fortis Bank 001-1165249-64 met vermelding: Naam + Nieuw Lidmaatschap

Spoedgevallen Instructies voor auteurs De redactieraad van Spoedgevallen is continu op zoek naar nieuwe artikels voor publicatie in het Tijdschrift. Zend je manuscript op aan volgend adres: A.Z. V.U.B. - Dienst Spoedgevallen T.a.v. Dhr. Door Lauwaerts Laarbeeklaan 101 B-1090 JETTE

Zorg ervoor dat elke tabel duidelijk geciteerd is in de tekst! Illustraties

Om jouw artikel snel door het publicatieproces te krijgen doe je er goed aan 3 exemplaren van het manuscript op te sturen, samen met de originele afdrukken van illustraties en foto’s, alsook een diskette met het tekstbestand. DISKETTE Ondersteunde formaten datadrager zijn: 1. 3½” IBM-geformateerde diskette 2. ZIP 100 Mb IBM-geformateerd 3. CD-rom Specifieer duidelijk naam en versie van de gebruikte tekstverwerker. De door ons leesbare tekstverwerkersbestanden zijn WORD voor Windows (T.e.m. versie 2000), Word Perfect (T.e.m. versie 5.x) PRESENTATIE VAN MANUSCRIPTEN Taal

: Nederlands

Afdruk

: Eénzijdig, dubbele spatiëring, brede marge van minstens 3 cm rond de tekst.

Titelpagina

: Titel in hoofdletters, daaronder de namen van de auteur(s) in volgorde van belangrijkheid (lower case). Elke auteur wordt vernoemd met: titel - voornaam - initialen - naam functie - werkgever Eventuele vermelding van adressen van de auteurs dient tot een minimum beperkt.

Inhoud

: De auteur is volledig verantwoordelijk voor de inhoud van het ingezonden artikel.

Abstract

: Een abstract van de aangeleverde tekst, maximum 200 woorden, die de hoofdlijnen van het artikel aangeeft dient op een afzonderlijke pagina te worden aangeleverd.

Hoofdingen

: De inhoud van het artikel bepaald de hoofdingen die worden gebruikt. Als het artikel een onderzoek betreft wordt de gebruikelijke layout aangehouden: Introductie Achtergrond / Literatuur Methodes Gegevens / Resultaten Discutie Besluit Andere layouts zijn mogelijk, maar denk eraan dat de gebruikte hoofdingen het lezen en verstaan van een artikel moeten bevorderen.

: Illustraties kunnen ingevoegd worden om de tekst te verduidelijken. Diagrammen worden zwart-wit aangeleverd op wit papier dubbel zo groot dan het normale formaat. Elke gebruikte figuur moet correct gelabeld zijn, waarbij een voldoende groot lettertype gebruikt moet worden, rekening houdend met eventuele verkleining van de figuur. Foto’s kunnen eveneens worden ingevoegd. Bij voorkeur worden deze afzonderlijk aangeleverd (originele afdruk). Onze voorkeur gaat uit naar duidelijke zwartwit foto’s met hoog contrast en afgedrukt op glanzend fotopapier. Nummer elke illustratie, tekening, diagram én/of foto op de keerzijde met vermelding van artikel - auteur naam - adres. Fotomateriaal en andere illustraties worden niet teruggestuurd aan de auteur van het artikel (tenzij anders overeengekomen).

Referenties

: De juistheid van de aangeboden referenties is de verantwoordelijkheid van de auteur(s). In de tekst wordt de naam van de auteur en jaar van publicatie tussen haakjes geplaatst. Als er twee auteurs zijn worden beide namen vernoemd. Indien er meer dan drie auteurs zijn worden de eerste drie vernoemd gevolgd door ‘et al’. Citaties worden steeds gevolgd door de naam van de auteur, datum en pagina van publicatie tussen haakjes. Een lijst van referenties dienen in alfabetische volgorde op een afzonderlijk papier worden afgeleverd met dubbele spatiëring. Elke referentie moet volgende gegevens bevatten: Naam auteur(s) met Voornaam en Initialen Publicatiejaar Volledige titel van het artikel Volledige naam van het tijdschrift Volume nummer Eerste en laatste pagina van het artikel Voorbeeld: Aabakken L(1999) Small-bowel side-effects of nonsteroïdal anti-inflammatory drugs. European Journal of Gastroenterologie and Hepatology. 11-4, 383 - 388 Adhiyaman V. et al (2000) Colonic perforation associated with slow-release diclofenac sodium.. International Journal of Clinical Practice. 54-5, 338 - 339

Gebruik slechts twee type hoofdingen:

CHECKLIST

Hoofding 1: Vet - Hoofdletters

Vooraleer jouw manuscript op te sturen is het best volgende checklist nog eens te overlopen:

Hoofding 2 : Vet - Beginkapitaal - Onderlijnd * Originele tekst + twee copijen + gelabelde diskette, ZIP of CD Tabellen

: Tabellen worden met dubbele spatiëring afgedrukt op een afzonderlijke pagina. Ze worden voorzien van een correcte verwijzing en legende, en zo nodig verduidelijkende voetnoten.

* Figuren, tabellen én/of foto’s van goede kwaliteit, géén fotocopijen * Complete referentielijst (géén ontbrekende details?)

Redactioneel Terwijl buiten de herfstwind speelt met de bladeren en de bomen steeds kaler worden nadert het einde van 2004 met rasse schreden. Steeds meer zijn we met onze gedachten bij de naderende feestdagen, inkooplijstjes, cadeaulijstjes, tafelindelingen en uitnodigingen voor de feestmalen enz... Ondertussen zijn er heel wat achterhoedegevechten aan de gang in politieke, medische en vakbondkringen... Ondertussen weet je al wel dat er weer eens fors bespaard dient te worden in de gezondheidszorg, en iedereen zegt natuurlijk dat men de centen maar op een andere dient te zoeken. Een straatje zonder einde! Betogen zegt de ene, staken zegt de andere en nog anderen halen al dan niet gelaten de schouders op en laten begaan. Bedenk echter wel dat we als verpleegkundigen evengoed bij deze besparingen betrokken zijn! Ondanks deze negatieve berichtgeving is er toch nog ander nieuws te rapen... Zo werken we de laatste tijd nauw samen met onze Waalse collega’s van de AFIU aan de realisatie van het symposium ‘Nursing in ER, European Revolutions in Nursing’. Een vlotte samenwerking waarmee nog maar eens wordt aangetoond dat het communautaire gedoe, mits enige ‘goodwill’, kan overstegen worden. Wist je trouwens dat er vrij recent in het Staatsblad een K.B. met betrekking tot de arbeidskledij is verschenen? Je kan er alles over lezen in de Wetstraat. Verder bespreken onze Noorderburen hun ervaringen met Triage en gaan we wat dieper in op het Hot Topic Agressie... Onze verslaggever woonde in Gent het VVIZV-congres ‘Kopzorgen, de hoofdzaak’ bij en bezorgden ons een enthousiast verslag. Verder is er uiteraard nog wat voor u gelezen, werd er weer wat gesurft en is er nog een en ander te melden... By the way, we zijn weer aan het einde van ons werkjaar en dan staan we traditiegetrouw weer met een open hand... Vergeet aub jouw lidmaatschap niet te hernieuwen met het bijgevoegde overschrijvingsformulier. Tot slot, vanwege de volledige bestuursgroep Prettige Feesten en een vlotte overgang naar 2005 gewenst!

Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

123

Triage op spoedgevallendiensten Ervaringen uit Nederland P.Bouwels & P.Sterk

Inleiding In de Nederlandse gezondheidszorg wordt thans in diverse werkvelden getrieerd: de spoedeisende hulp van het ziekenhuis, de ambulancedienst, geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen, centrale post ambulancevervoer en centrale huisartsenposten. In dit artikel wordt nader ingegaan op onze ervaringen met triage volgens het Manchester Triage Systeem op een aantal spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen, vergelijkbaar met de spoedgevallendiensten in België. In 2001 is het Manchester Triage Systeem (Manchester Triage Group, 1997) door P.Bouwels en P.Sterk voor het eerst bij een spoedgevallen dienst in Nederland ingevoerd én geaudit (Sterk, 2003a). Vervolgens is in 2002, onder andere in overleg met de Manchester Triage Group, de verbeterde versie van Bouwels en Sterk gepubliceerd, inclusief een toelichting op de wijze waarop triage in de organisatie kan worden ingevoerd (Bouwels en Sterk, 2002). Dit Manchester Triage Systeem is ontwikkeld om de triageverpleegkundige te helpen snel een prioriteit voor de patiënt te kunnen bepalen. Deze prioriteit is uitgedrukt in een urgentiecategorie, die aangegeven wordt met een kleur. Deze vorm van triage duurt circa twee minuten. Het systeem vindt thans bredere navolging in de Nederlandse ziekenhuizen. Het doel van triage is om patiënten te sorteren en een prioriteit te geven op basis van hun gezondheidstoestand, met het oogmerk om zo optimaal mogelijke zorgverlening te bieden. Dit betekent dat deze zorgverlening georganiseerd moet worden. Organisatie is derhalve een uitvoeringsaspect van triage, want triage is meer dan alleen het aanleren van een technische vaardigheid bij verpleegkundigen. In de praktijk staat of valt triage met de organisatie ervan. Dit betekent dat ook de randvoorwaarden om tot een goede triage-organisatie te komen gerealiseerd moeten zijn. Bij triage worden twee aspecten onderscheiden: het stellen van medische prioriteiten (wat is de medische urgentie?) het stellen van organisatorische of managementprioriteiten (hoe organiseren we de triage?). In onze visie wordt de invoering van triage daarom gekoppeld aan een meer patiëntgerichte stroomlijning vanaf de spoedgevallen-dienst. Het accent wordt niet alleen gelegd op de vakbekwaamheid van de verpleegkundigen spoedgevallenzorg, maar ook op de organisatie en het kwaliteitssysteem, zodat kan worden voldaan aan de randvoorwaarden voor een goede organisatie met bijbehorende resultaten. Die resultaten moeten worden gezocht in reductie van doorlooptijd, tevredenheid van patiënten, het effi-

124


ciënt gebruik van schaarse capaciteiten, behandelduur, kosten per urgentiecategorie, bezettingsgraad van de spoedgevallendienst of de mate van overtriage of ondertriage.

Manchester Triage Systeem Het Manchester Triage Systeem werkt niet met medische diagnosen, maar gaat uit van de klachten van patiënten, zoals hoofdpijn, buikpijn of een val van een hoogte. Op basis van de aard van de klacht komt men tot een bepaalde urgentie. De klacht van de patiënt geeft dus direct richting de urgentie en het daaraan gekoppelde zorgproces. Het systeem bestaat uit 52 stroomschema’s die ieder afzonderlijk een scala van klachten aangeven waarmee patiënten zich zouden kunnen presenteren op de Spoedgevallen dienst. Met deze stroomschema’s wordt de urgentie vastgesteld. De opbouw van de stroomschema’s is gebaseerd op algemene standaard criteria die in elk stroomschema terugkeren (Levensbedreigend; Pijn; Bloeding; Bewustzijnsniveau; Temperatuur; Tijdsbestek). Daarnaast kent elke klacht een aantal specifieke criteria. Ieder schema start met die criteria die gerelateerd zijn aan de meest hoge urgentie, om vervolgens een minder hoge urgentie te behandelen. Manchester Triage Systeem urgentiecategorieën (bron: P.Bouwels & P.Sterk, Triage op de spoedeisende hulp, Lemma, Utrecht 2002)

Urgentie

Naam

Kleur

Tijd tot arts

1 2 3 4 5

Onmiddellijk Hoog urgent Urgent Standaard Niet urgent

Rood Oranje Geel Groen Blauw

0 10 60 120 240

In het Manchester Triage Systeem is getracht om samenhang te krijgen tussen de aard van de klacht en de keuze voor een stroomschema. Een klacht kan immers op meerdere stroomschema’s betrekking hebben. Anders geformuleerd: een patiënt die zich op de Spoedgevallen dienst presenteert met hoofdpijn en een stijve nek kan getrieerd worden met de stroomschema’s van ‘onwel geworden volwassenen’, ‘hoofdpijn’ of ‘nekpijn’. De uitkomst van deze drie verschillende stroomschema’s levert in principe dezelfde urgentiecategorie op. Organisatorische prioriteiten – afhankelijk van bijvoorbeeld het aantal op dat moment beschikbare -verpleegkundigen of artsen, het aantal patiënten, de beschikbare behandelkamers – mogen nooit tot uitdrukking worden gebracht in de keuze voor een urgentiecategorie. Op basis van de ordening van urgentiecategorieën kan de organisatie echter wel beter gestroomlijnd worden. Dit komt tot uiting een in meer efficiënte inzet van middelen en behandelcapaciteit, inzicht in patiëntencategorieën en –stromen, versnelde procedures voor lab en radiologie en verkorting van wachttijd van patiënten.

Nederlandse wetgeving en triage De Nederlandse wetgeving probeert veel aan de kwaliteit van de zorg te doen. Bij triage springen twee wetten in het oog. De ene wet gaat over de kwaliteit van de professional (de wet BIG, Beroepsbeoefenaren Individuele Gezondheidszorg), de andere wet (Kwaliteitswet zorginstellingen) gaat over de kwaliteit van de organisatie (de instelling, het ziekenhuis, de afdeling). Met deze twee wetten wordt daarom rekening gehouden bij de invoering van triage. De wet BIG noemt bepaalde “voorbehouden handelingen”, die in principe tot het medische domein behoren, maar onder voorwaarden ook door andere hulpverleners zoals verpleegkundigen mogen worden verricht. Denk hierbij bijvoorbeeld aan injecteren. Ten aanzien van triage door verpleegkundige geeft de wet BIG echter niet aan dat dit valt onder de voorbehouden handelingen, maar geeft ook niet aan dat het geen voorbehouden handeling zou zijn. Bij de invoering van triage wordt echter dezelfde zorgvuldigheid betracht als bij de reguliere voorbehouden handelingen. Om de verpleegkundige te laten triëren is de Kwaliteitswet Zorginstellingen van belang. Deze kaderwet stelt slechts globale eisen aan de zorg in plaats van vele en gedetailleerde normen. De eigen verantwoordelijkheid van de zorginstelling voor kwalitatief goede zorg is het uitgangspunt. Het triagesysteem wordt nu benaderd en ingevuld als kwaliteitsdeelsysteem.

In de Kwaliteitswet Zorginstellingen staat dat ‘verantwoorde zorg’ moet worden geboden, dat wil zeggen ‘zorg van een goed niveau’, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Hiertoe dient de instelling de zorg systematisch te bewaken, beheersen en te verbeteren met een kwaliteitssysteem. Om te voldoen aan de kwaliteitswet zal triage derhalve moeten leiden tot verantwoorde zorg; triage is patiëntgericht en wordt doelmatig en doeltreffend uitgevoerd door deskundige en bekwame professionals, aan de hand van transparante richtlijnen en protocollen. Systematische toetsing én verbetering zijn onderdeel van het triagesysteem. Samengevat: ook vanuit de wetgeving is er dus aandacht voor twee zaken rondom triage: • de vakinhoud en het professioneel handelen bij triage. • de organisatie van triage.

Het zorgproces vanaf triage De relevantie van triage ligt erin dat de kwaliteit van acute opvang wordt verbeterd, klachten over wachttijden worden gereduceerd, patiënten beter geïnformeerd worden, behandelcapaciteit beter wordt benut en doorlooptijd wordt verkort. Maar het belang van triage ligt breder dan het louter bepalen van prioriteit voor de patiënt. Want als de zorg die na de triage nodig is, onvoldoende doelmatig, doeltreffend of patiëntgericht is, dan is het uiteindelijke rendement van triage in het zorgproces laag. Omgekeerd kan een juiste vorm van triage de zorgvraag beter kanaliseren en laten beantwoorden. In dit licht zal triage dan ook gezien moeten worden: als een logische processtap in een geheel van patiëntgerichte zorgprocessen. Ieder afzonderlijk processtap zal zo optimaal mogelijk moeten zijn en afgestemd op de andere processtappen. Daar waar voorheen nog vele afdelingen als afzonderlijke eilandjes fungeerden, biedt triage nu de mogelijkheid om tot meer patiëntgerichte stroomlijning van de organisatie te komen. Idealiter wordt op basis van de uitkomst van triage (urgentie rood, oranje, enzovoort) voor de betreffende patiënt een vervolgtraject in gang gezet, waarin niet alleen de Spoedgevallen afdeling of dienst, maar ook andere afdelingen als radiologie, lab, operatiekamers en specialismen bij betrokken kunnen zijn. Afspraken worden bijvoorbeeld gemaakt voor welke patiënt welke soort dienst (bloed, röntgen) geleverd wordt en hoe snel.

Triage als loket Aan de voordeur van de Spoedgevallen dienst geeft een triageverpleegkundige uitvoering aan de triage. Dit is de start van een aantal processen. Deze verpleegkundige kent in hoofdlijnen de volgende taken, waarbij opgemerkt dient te worden dat elke afdeling dit anders kan bepalen: • Ontvangst van patiënt direct na aanmelding, • Relevante informatie verzamelen en noteren,


125

• Urgentiegraad bepalen conform het triagesysteem, • Bepalen voor welk specialisme de patiënt komt, • Bepalen naar welke kamer (faciliteiten) de patiënt gaat, • Bepalen of er op basis van de urgentie behoefte is aan diensten van lab of röntgen. • Maken van een verpleegkundige werkdiagnose / zorgbehoefte, • Eventueel direct hulp bieden (bij een Fast Track patiënt of levensreddende handeling), • Afhandeling patiëntenadministratie indien het een Fast Track patiënt betreft, • Coördineren van de patiëntenstroom op de Spoedeisende hulp, • Monitoren van de afspraken/dienstverlening van relevante afdelingen als lab en röntgen. Verder kan een aantal inhoudelijke afspraken worden gemaakt, zoals de mogelijkheid om vitale functies op te nemen; eerste wondbehandeling en pijnstilling (volgens protocol) en protocollering van alle urgentieklassen. Na de triage kunnen een aantal vervolgprocessen starten. Hier zal worden ingegaan op het proces van Fast Track, waarin patiënten met een lage urgentie snel behandeld worden en op het proces waarin meerder afdelingen, zoals lab en röntgen, betrokken zijn.

Een andere perspectief voor de verpleegkundige Niet alleen de patiënt zal iets merken door de invoering van triage. Ook de verpleegkundigen zullen ondervinden dat bij de invoering van triage een veranderingstraject in gang wordt gezet. Nieuwe werkwijzen, andere verantwoordelijkheden, andere vormen van organisatie. De bereidheid tot veranderen moet bij de verpleegkundigen, de medische staf en het management aanwezig zijn. Het komt in de praktijk echter regelmatig voor dat men niet wil of niet kan veranderen. Hier valt voor de invoerders van triage mogelijk tegenstand, verzet of oppositie te verwachten. In een goed projectplan dat vooraf geschreven wordt kan echter al rekening gehouden worden met het neutraliseren van weerstand (Kwaliteit in bedrijf, 2003). Voor wie weerstand waarneemt is het nodig om na te gaan waarom degene met weerstand zo reageert. Het gedrag van degene met weerstand ontstaat veelal niet uit het niets. Wij gaan daarom in onze aanpak op zoek naar de mogelijke aanleidingen. Wij onderscheiden vier aanleidingen voor weerstand bij triage: Een nieuwe manier van werken De functie van triageverpleegkundige, met daarop volgend het ontwikkelen van een procesgerichte organisatie, vraagt om een nieuwe manier van werken, zowel voor de medewerkers van de afdeling, de medische staf, maar ook ondersteunende afdelingen (lab, radiologie. Te snelle introductie van triage is dan ook niet gewenst.

relaties. Mogelijk kan niet iedere verpleegkundige die op de spoedeisende hulp werkzaam is, fungeren als triageverpleegkundige. Dit kan leiden tot een nieuw sociaal evenwicht tussen de ‘triageverpleegkundigen’ en de ‘niet-triage verpleegkundigen’. Het oude sociale systeem, waarin iedere verpleegkundige gelijk aan de ander is, wordt verstoord en het zal soms tijd kosten om een nieuw evenwicht te bereiken. Ook de verhouding met de artsen kan veranderen, omdat nu een verpleegkundige de eerste urgentiebepaling van de patiënten uitvoert en niet de arts. Persoonlijk belang wordt niet gediend Weerstand tegen de verandering kan voortkomen uit het verlangen om vast te houden aan de oude situatie. Invoering van triage brengt, vooraf, de nodige onzekerheden met zich mee. Medewerkers kunnen zich afvragen of ze wel aan de gestelde eisen kunnen voldoen, of dat hun ideeën over de werkwijze wel gehoor vinden. Traditie of cultuur moet veranderen Bij cultuur gaat het om het bedrijfsklimaat, de gemeenschappelijke normen en waarden, de geboden en verboden, de ongeschreven regels, de heilige huisjes, de motivatie, ideologie, wat ‘hoort’ en wat ‘niet mag’. Om veranderingen als triage door te voeren zullen vaste grenzen verlegd moeten worden.

De grootste groep patiënten Patiënten komen in Nederland op de spoedgevallen dienst van het ziekenhuis: • door direct zelf te komen (zelfverwijzing, niet via de huisarts of andere hulpverleners) • via huisartsenposten • met ambulances. De grootste patiëntengroep zijn de zelfverwijzers: dit zijn patiënten die de huisarts overslaan en zich direct melden bij de Spoedgevallen dienst. Landelijke percentages van deze groep patiënten liggen tussen de 50-70%. Deze groep zelfverwijzers zorgt voor een toenemende patiëntenstroom naar de Spoedafdeling. Volle wachtkamers, lange wachttijden, oneigenlijk gebruik van de Spoedgevallen dienst, logistieke problemen, toename van doorlooptijden en daardoor mogelijk nadelige invloeden op de zorg van ernstig zieke patiënten met spoedeisende problemen. Bovendien verhoogt dit, door oneigenlijk gebruik van deze voorziening, de kosten van de gezondheidszorg. Kenmerkend voor deze groep zelfverwijzers is dat hier een relatief groot deel met een verpleegkundige zorgvraag (bijvorbeeld: splinter in de vinger) de Spoedgevallen afdeling bezoekt.

De rollen in het team veranderen, de relaties veranderen

Zorgproces op de Spoedeisende hulp: Fast Track

De verandering kan ook te maken hebben met onderlinge

Zoals we hebben gezien zijn de patiënten die op eigen ini-

126


tiatief zonder een arts geraadpleegd te hebben, de afdeling spoedgevallenzorg hulp bezoeken, een grote groep. Zij kunnen echter, door hun lage urgentie, wel een kostbare behandelkamer in beslag nemen voor een patiënt die wel acute zorg nodig heeft. Eigenlijk wil je dus dat die patiënten met een lage urgentie snel de afdeling verlaten of niet onnodig ruimten en behandelkamers bezetten, zodat je plek hebt voor de dringende gevallen. Na triage kan daarom een specifiek zorgproces starten, namelijk Fast Track, die meteen door de triageverpleegkundige kan worden uitgevoerd. Deze Fast Track beoogt een kortere route voor een specifieke categorie patiënten, die op basis van hun urgentie en zorgvraag zelfstandig behandeld kunnen worden door een Spoedgevallen–verpleegkundige en eigenlijk géén arts nodig hebben. Het gaat dan om patiënten met een groene of blauwe urgentie, die niet door een arts verwezen zijn én een verpleegkundige zorgvraag hebben (vuiltje in het oog, splinter in de vinger). Patiënten met een medische zorgvraag worden altijd door een arts behandeld. De betreffende onderwerpen zijn vastgelegd in door medici goedgekeurde protocollen De triageverpleegkundige heeft, wanneer een patiënt in de Fast Track komt, dus meteen een andere taak, namelijk het direct bieden van zorg.

Triage Checklist Speciaal voor de invoering en organisatie van triage is door ons een checklist ontwikkeld voor de praktijk op een afdeling spoedgevallenzorg (Sterk, 2003,a). De checklist is niet bedoeld om toe te passen als ‘kookboek’, maar wil richting geven aan de implementatie van triage, waarbij een relatie met de kwaliteit van de organisatie wordt gelegd. Daarnaast is bij de invoering rekening gehouden met de verandering die dit nieuwe systeem met zich mee kan brengen. Daarbij zijn de volgende aspecten van belang: • Draagvlak. Is er draagvlak bij de professionals en management? • Aanpassen van de organisatie van triage aan de wensen van de gebruikers. Aanpassingen verhogen de kans op succesvolle invoering als goed geluisterd wordt naar degenen die met triage gaan werken. • Doelen en belangen van betrokkenen. Is duidelijk wie met triage te maken krijgen? Te denken valt uiteraard aan de verpleegkundigen, de medische staf, de eiding, het hogere management, maar ook de administratie dienstverleners of ondersteunende afdelingen (lab, röntgen) kunnen een rol spelen. En is ook inzichtelijk om welke en hoeveel patiënten het gaat • Huidige werkwijze. Inzicht in de huidige werkwijze is van belang. Bestaat er op onderdelen al overeenstemming met de beoogde triage methodiek (en eventueel het vervolg van het zorgproces na triage)? • Belemmerende en bevorderende factoren. Het gaat om factoren als kennis, attitude, cultuur, organisatie, personeel, middelen en materialen. • Implementatiestrategie en -plan. Op basis van de diagnose wordt een strategie ontwikkeld. Hier komen alle interventies die nodig zijn aan de orde Als voorbeeld valt te denken aan: - interventies gericht op de verpleegkundige:

Scholing en instructie over triage - interventies gericht op de patiënt: Het maken van voorlichtingsmateriaal over de werkwijze op de afdeling spoedgevallen en wat triage daarin voor de patiënt betekent - interventies gericht op de organisatie: Een ander dienstrooster of bezetting of andere benut ting van de ruimte - borging. Zorg voor stapsgewijze invoering waarin terugval naar oude werkwijzen en methoden niet mogelijk is. Dit vraagt om permanente aandacht en vastlegging in protocollen en procedures. • Toetsing: evalueer per interventie of het beoogde resultaat is bereikt. In sommige gevallen (bijvoorbeeld ten aanzien van reductie van doorlooptijden) zal relatief frequent gemeten moeten worden.

Invoering van triage in ziekenhuizen Naast het schrijven van een triageboek en een triagechecklist hebben Bouwels en Sterk in Nederland een aantal spoedeisende hulp afdelingen actief ondersteund bij de invoering van triage (bij afdelingen die tussen de 10.000 en 30.000 patiënten per jaar krijgen). Een aantal algemene bevindingen bij deze instellingen is: • Er komt meer rust in wachtkamer: Patiënten weten waar ze aan toe zijn en waarom ze moeten wachten. Zorg derhalve dat er folders / posters voor patiënten komen met heldere uitleg over het triagesysteem • Een goede voorbereiding vooraf helpt bij een goede triage-organisatie. Zorg voor een goede projectleider. Triage is meer dan allen een opleiding. Dus: niet eerst scholing geven en dan verder pas beginnen te denken wat er nog moet gebeuren, maar juist vooraf al aan randvoorwaarden werken. De voorbereiding kan zich richten op het vaststellen van protocollen tot het verbouwen van een triagekamer. • Procesbeschrijving: maak gedetailleerd inzichtelijk hoe de huidige werkwijze is en geef aan hoe de gewenste situatie is. Zorg dan voor stapsgewijze invoering en verandering. • Reductie van doorlooptijd. Door invoering van triage kunnen patiënten sneller behandeld worden • Betrokkenheid van de artsen. Niet iedere Nederlandse afdelingen voor spoedgevallen kent een arts die permanent op de afdeling aanwezig. Vaak is een chirurg of traumatoloog de medisch coördinator, maar deze werken ook op andere afdelingen van het ziekenhuis. Opvallend is dat de afdelingen Spoedgevallenzorg waar men een eigen vaste Spoedarts heeft, de invoering makkelijker verloopt, vooral vanwege de betrokkenheid van de spoedarts. • Informatie, intern en extern. Zorg in je eigen ziekenhuis voor goede informatie en betrek ook andere afdelingen bij triage (lab, röntgen). Informeer ook de omgeving, de huisartsen en ambulancediensten Om ziekenhuizen adequaat te ondersteunen, hebben Bouwels en Sterk ook een aantal praktijkgerichte triagemodules ontwikkeld. Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

127

• Een ééndaagse instructie van de verpleegkundigen in het Manchester Triage Systeem. Dit geschiedt groepsgewijs op de locatie van het ziekenhuis. •Training on the job van de verpleegkundigen. Individuele coaching tijdens de uitvoering van triage op hun eigen afdeling Spoedgevallen met echte patiënten. •Triage-terugkomsessies met het Spoedgevallenteam. Enige tijd na de instructie worden bijeenkomsten worden gehouden, waarin collectief de inhoud en organisatie van het triagesysteem in het ziekenhuis worden behandeld aan de hand van de vragen die ontstaan zijn bij het hanteren van het systeem in de praktijk. • Toetsing van de vakinhoudelijkheid van de triageverpleegkundige. In welke mate is deze betrouwbaar: hoe vaak is er sprake van overtriage of ondertriage? Onderzoek naar de betrouwbaarheid van de besluitvorming van de triageverpleegkundige. • Toetsing van de triage-organisatie op de afdeling spoedgevallen. In welke mate zijn er (in termen van leiderschap, strategie en beleid, personeel, middelen en zorgprocessen) voldoende voorwaarden voor een goed triagesysteem? Deze vorm van audit vindt plaats op basis van het EFQM. (Het EFQM Excellence Model, dit staat voor European Foundation for Quality Management. Dit model heeft in de Nederlandse gezondheidszorg de nodige navolging gevonden om te werken aan kwaliteit.)

Automatisering? Het is geen absolute voorwaarde dat je een geautomatiseerd triagesysteem moet hebben, om goed te kunnen werken, maar het is wel nuttige ondersteuning. Zelf hebben wij een aantal varianten gezien om de triagestroomschema’s op de afdeling paraat te hebben: • er zijn instellingen die werken met de stroomschema’s uit het boek en ze hebben dus alleen een papieren versie • er zijn instellingen die hebben de schema’s in Wordtekstbestanden gezet, die raadpleegbaar zijn op de afdeling • er zijn instelllingen die hebben stroomschema’s een apart documentenbeheersysteem, met praktische zoekfuncties om snel het juiste stroomschema te vinden • er zijn instellingen die hebben de registratie van triage gekoppeld aan hun ziekenhuis-informatiesysteem. De uitkomst van de stroomschema’s (buikpijn, geel) wordt dan in het systeem opgenomen • er zijn instellingen die hebben een volwaardig datamanagementsysteem met een triagemodule. Een interessant voorbeeld is het ziekenhuis, waar men werkt met laptops die je mee kunt nemen naar de behandelkamer die op dat moment vrij is. Op deze laptops bevindt zich ook de triagemodule met alle stroomschema’s en criteria. Ze hebben dus geen aparte triageruimte nodig. Er vindt triage plaats in de kamer die vrij is.

128


Meetbare resultaten in de praktijk In de casuïstiek van de invoering van triage zijn verder de volgende resultaten bereikt (Sterk, 2003b): Doorlooptijd In situatie voor invoering van Fast Track was de doorlooptijd voor deze categorie patiënten gemiddeld 31 minuten. In de oude situatie werd dus gewacht tot een arts kwam. Met Fast Track hoefde niet meer op een arts gewacht te worden en daalde de gemiddelde doorlooptijd naar 12 minuten. Dit is op jaarbasis ongeveer 600 uur winst voor de arts-assistent met patiënten met een medische zorgvraag. Artsen De betrokkenheid van de medische discipline bij triage door verpleegkundigen zorgde voor meer samenhang in het zorgproces. Vanaf het begin van de implementatie is het medisch hoofd (chirurg) van de afdeling Spoedeisende hulp betrokken geweest in het traject, mede om draagvlak te creëren bij directie, medische staf, arts-assistenten en Inspectie voor de Gezondheidszorg. Een presentatie over triage door verpleegkundigen in de medische staf heeft geleid tot het benoemen van de consequenties van triage voor de dagelijkse werkzaamheden van de arts-assistent op de Spoedeisende hulp (met name het aspect Fast Track); het definiëren van verpleegkundige en medische zorgvraag; het onderbouwen van de werkzaamheden van de triageverpleegkundige middels door de medisch staf geaccordeerde protocollen voor de Fast Track patiënten. De specialisten hebben de stroomschema’s toegezonden gekregen en de arts-assistenten hebben hetzelfde scholingstraject gevolgd als de Spoedeisende hulp -verpleegkundigen. Bij de daadwerkelijke invoering bleek dat de Spoedeisende hulp verpleegkundigen en artsen adequaat konden samenwerken. De kleurcoderingen zijn efficiënt voor alle disciplines. Ook röntgen, laboratorium en secretariële ondersteuning maakten hiervan gebruik. Door het inrichten van de Fast Track konden de arts-assistenten op jaarbasis 600 uur meer hun aandacht besteden aan patiënten met een medische zorgvraag. De werkdruk werd voor hen, met name in avond en weekend, verminderd. Parallel daaraan konden de triageverpleegkundigen zelf sneller patiënten afhandelen en reduceerde de wachttijd op de arts naar nul voor deze groep Fast Track patiënten. Tevens is de centrale rol van de triageverpleegkundige als aanspreekpunt voor de arts-assistenten een vooruitgang. Audit Een half jaar na invoering van het MTS vond toetsing van het triagesysteem plaats met een audit. In een steekproef van elke tiende patiënt uit 1000 patiënten is onderzocht in welke mate het systeem accuraat wordt toegepast. Het gaat om een inhoudelijke beoordeling waarin het besluitvormingsproces van de triageverpleegkundige is onderzocht: is het juiste selectiecriterium vastgesteld en wordt de pa-tiënt in de juiste urgentieklasse geplaatst?

Dit wordt uitgedrukt in een ‘accuracyscore’. Daarnaast is deze afdeling vergeleken met een twintigtal Emergency Departments uit Noordwest Engeland, die al vijf tot zes jaar met het systeem werken. Deze Britse afdelingen kennen een ‘accuracyscore’ die ligt tussen 68% en 96%. De helft van de Britse Spoedgevallen diensten scoort boven de 80%, waarbij kenmerkend is dat de meeste van deze diensten beschikken over geautomatiseerde triagesystemen. Met een papieren versie en (toen nog) Engelstalige editie scoorde deze Nederlandse Spoedeisende hulp die als eerst MTS invoerde 73% en werd in het auditrapport gefeliciteerd met dit resultaat, vooral omdat bleek dat deze score door een ‘grafische weeffout’ in het Britse boek (Manchester Triage Group, 1997) waarin het systeem beschreven is zeker 5% hoger had kunnen uitvallen. Deze weeffout is in de versie van Bouwels en Sterk (2002) daarom met instemming van de Manchester Triage Group gecorrigeerd.

Informatie Meer informatie over het invoeren van triage kan altijd worden opgevraagd bij: Triameer Peter Bouwels – Paul Sterk Zorgmanagement Training Advies Provincialeweg 34 6141 AB Limbricht Nederland tel. +31.46-4007570 fax. +31.46-4007569 www.triameer.nl [email protected]

Literatuur Peter Bouwels en Paul Sterk (2002), Triage op de spoedeisende hulp. Utrecht, Lemma. Manchester Triage Group (1997), Emergency Triage. London, BMJ Publishing Group. Paul Sterk (2003a), Kwaliteit met triage op de spoedeisende hulp. De poort tussen professional en organisatie. Sigma, tijdschrift voor excellent ondernemen, nr. 1, februari 2003, 6-11. P.P.H. Sterk (2003b), Kleur bekennen. Brits triagesysteem voldoet op Nederlandse SEH. Medisch Contact nr, 11, 14 maart 2003, 432-435 Triage is veranderen en geeft dus… weerstand. Verdeling van patiënten brengt wachttijden in de zorgsector terug. (2003) Kwaliteit in Bedrijf, tijdschrift voor kwaliteitsmanagement. 1; 30-34


129

Wat als agressie toeslaat? ...beter voorkomen dan bevechten! David Erferst, Verpleegkundige Spoedgevallen Heilig Hartziekenhuis Tienen

Introductie: Situatie 1: Rond de middag komt vanuit het operatiekwartier een patiënt met een OffPump Coronary Artery Bypassgraft (OPCAB). De operatie is goed geslaagd en de patiënt wordt overgebracht naar de intensieve afdeling. Op de intensieve afdeling blijkt dat de patiënt perifeer nog in vasoconstrictie is, maar na verloop van tijd en met het gebruik van een warmtedeken en SOPP gaat hij perifeer open. Cardiaal is hij redelijk stabiel, juist wat ondervuld. Dat is makkelijk te corrigeren met bv. SOPP. Respiratoir is er geen enkel probleem en er is sprake om hem de volgende ochtend te extuberen. Het is een doorsnee cardiopatiënt, waar geen moeilijkheden verwacht worden. De sedatie (Diprivan®) en analgesie (Dipidolor®) worden in de loop van de avond en nacht afgebouwd, zodat de patiënt voldoende bij bewustzijn is om zelf te kunnen ademen de volgende morgen. Maar dan gaat het mis... Halverwege de nacht wordt de patiënt heel onrustig en verward. Hij probeert herhaaldelijk zijn tube en katheters uit te trekken, wat gelukkig onmogelijk is omdat zijn handen zijn vastgemaakt. Hij zweet ook enorm en beeft over zijn hele lichaam. Zijn bloeddruk is opeens enorm hoog en zijn pols slaat op hol. Het lijkt erop alsof hij om hulp probeert te roepen, maar dan zonder geluid (omdat hij nog altijd geïntubeerd is). Hij probeert kost wat kost zich los te wringen, wat uiteraard onmogelijk is. Dit verergert zijn toestand alleen maar. De patiënt is nu uiterst geagiteerd en de angst is van zijn gezicht af te lezen. Hij probeert met zijn armen te slaan, trappelt met zijn voeten, beeft als een rietje in een storm,... Deze toestand is niet meer te houden, als er niet snel iets gebeurt, sterft deze man. Cardiaal en respiratoir is er niets mis (buiten de hoge bloeddruk en de versnelde pols, ten gevolge van de plotse opwinding). De oorzaak van deze plotse verwardheid is een Delirium Tremens. Deze man was een alcoholist, die door de operatie zijn alcohol een paar dagen moest missen. Er wordt besloten om een alcohol infuus aan te hangen en binnen de kortste keren bedaart de patiënt. Hij is nu helemaal rustig, beeft niet meer, trappelt niet meer met de voeten, de angst van zijn gezicht verdwijnt en maakt plaats voor vrede. Het gedrag van deze man is op zijn minst bedreigend te noemen, naar zichzelf (waren zijn handen niet vastgemaakt had hij zichzelf geëxtubeerd en zijn katheters uitgetrokken) als ook naar de omgeving, hij trapte met zijn benen, probeerde te slaan,... Dit is één vorm van agressie, die redelijk goed te plaatsen was (een reactie op alcoholonthouding) en gemakkelijk te hanteren was, aangezien de man vastgebonden was en niet veel schade kon aanrichten. De man werd de volgende morgen , met wat vertraging, geëxtubeerd en kon naar de kamer, wel met een consult psychiatrie. Situatie 2: Op de spoedgevallendienst wordt een oudere man van rond de 65 opgenomen nadat hij een pijnlijke val gemaakt had. Niets ernstig: geen breuken, maar wel een wonde aan zijn hoofd die gehecht moet worden. Parameters worden genomen en blijken in orde (pols: 75 Bpm, bloeddruk: 14/7, ademhaling 15 maal / min., temperatuur: 37 3 ° C EKG: normaal sinusritme). Terwijl we het verband aanleggen, nadat hij gehecht is, begint de man plots over het achterwerk van mijn duo verpleegkundige te wrijven. Zij stelt dit niet op prijs en kijkt de man aan, die vriendelijk, zich van geen kwaad bewust, terugkijkt. Als ze vraagt om te stoppen doet de man dit ook. Maar hij is er zich duidelijk niet van bewust dat dit een ongepast gedrag was. Dit was gewoon een onschuldige manier van contact zoeken van een demente man met de ziekte van Alzheimer. Een andere vorm van agressie? Niet in dit geval, hoewel de verpleegkundige zich bedreigd voelde. Het signaaal dat de verpleegkundige interpreteerde was niet hetzelfde als wat de patiënt ermee bedoelde. Na het ophelderen van de situatie krijgt dit gedrag een heel andere betekenis, wat niet wil zeggen dat het niet storend kan zijn. Dit zou natuurlijk niet het geval zijn bij een "normale " patiënt, dan zou dit wel een vorm van agressie zijn.

130

Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr.4

Wat is agressie? Na deze voorbeelden is het duidelijk dat het handig is om vooraf duidelijk te maken wat in dit artikel bedoeld wordt als het over agressie gaat. Agressie is een heel ruim begrip en er bestaan oneindig veel definities van. Ik heb een aantal definities samengenomen en er een eigen omschrijving van gemaakt, deze definitie is dus niet dé definitie van agressie.

- Encefalopathie - Dementie - Acuut leverlijden - Nierfunctiestoornissen - Endocriene stoornissen (vb. hyperglycemie) - Epilepsie - MS - ADHD - ... • Toxische stoffen:

Agressie is elke handeling, emotioneel, fysiek of verbaal, waardoor iemand zich bedreigd voelt, de agressor zelf (vb. automutilatie) of de "geagresseerde". Er bestaan ook verschillende gradaties van agressie, afhankelijk van de daad van de agressor (schelden, een stoel stukgooien, iets naar je hoofd gooien,...) en afhankelijk van degene die bij de agressie aanwezig is / zijn. (Waardoor hij / zij zich bedreigd voel(t)en). Dit is dan ten opzichte van de omgeving. Agressie kan ook ten aanzien van de persoon zelf, bij een borderline patiënt die automutilleert bijvoorbeeld. Dan wordt de woede en frustratie naar zichzelf gericht

Wanneer kan een agressieve uitbarsting ontstaan? Iedere mens heeft een aantal mechanismen om met stress om te gaan: copingmechanismen. Hier ga ik niet verder op in, maar als de stress of de draaglast te groot wordt, kan je deze mechanismen niet meer gebruiken en ga je je reactie niet meer onder controle hebben, dan kan een agressieve uitbarsting ontstaan. Iedereen heeft deze "eigenschap" in zich, denk maar aan de vlucht of vechtreflex, maar onze stresstolerantie is voor elke persoon verschillend en afhankelijk van interpersoonlijke, intrapersoonlijke en externe factoren (meestal een combinatie van verschillende factoren). Maar iedereen is te drijven naar een moment waarop hij "ontploft" en wordt de stress of draaglast nog groter, dan breekt men mentaal. Denk maar aan de vele testen tijdens de oorlogen en de psychologische oorlogsvoering. Een verpleegkundige op een intensieve of spoedgevallenafdeling kan deze stressoren in bepaalde mate beïnvloeden en reduceren, door eenvoudige handelingen. Daarom ga ik meer uitweiden over de psychologische kant van agressie ten koste van de medicamenteuze behandeling, die uiteraard ook belangrijk is, maar minder eenvoudig toe te passen.

Oorzaken van agressie: De onderstaande opsomming van mogelijke oorzaken vn agressie is verre van kompleet. Het is een poging om de meest voorkomende oorzaken weer te geven.

1. Biologische factoren: • Acute of chronische pathologie:

- Drugs (alcohol, LSD, speed, cocaïne,...) - Solventen - Metalen - elektrolytenstoornis -… • Trauma: Trauma met beschadiging van de frontaalkwab. Bij deze aandoeningen is het zo dat de hersenwerking veranderd wordt, waardoor agressie of ontremming en verwardheid kunnen ontstaan. Bij behandelen van het probleem dat aan de basis ligt, zou ook de agressie moeten stoppen. Bijvoorbeeld behandeling van hyperglycemie door insuline te geven, een encefalitis behandelen door antibiotica, het onder controle houden van epileptische aanvallen met medicatie, het behandelen van drugverslaving zodat er geen drugs meer gebruikt worden.

2. Psychische factoren: Deze factoren beïnvloeden de draagkracht van de persoon of de draaglast. Als de draaglast groter wordt dan de draagkracht, schieten de normale copingmechanismen tekort en kan de patiënt een agressieve uitbarsting krijgen. Hier kan je preventief optreden door in te spelen op de factoren die de draaglast verhogen en de draagkracht verlagen, waardoor de patiënt de situatie de baas kan en alles onder controle weet te houden. Hier volgen enkele van de voornaamste factoren die een negatieve invloed hebben op de "draagkracht - draaglast balans". • Angst: De meeste mensen die worden opgenomen op een intensieve afdeling of een spoedgevallenafdeling hebben angst. Deze angst doet de draaglast enorm toenemen. Angst stimuleert trouwens de vecht - en vluchtreflex, waardoor de patiënt de situatie moeilijker aankan en de normale copingmechanismen het kunnen laten afweten, met een agressieve uitbarsting tot gevolg. Angst gaat ook samen met onwetendheid. vb. angst voor het onbekende,… vandaar dat een deel van deze angsten eenvoudig weg te nemen zijn door informatie te geven... Door een rustige, begrijpende houding. Enkele vormen van angst:

- acuut CVA Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

131

- Doodsangst: bij een hartinfarct of een snijwonde die erger lijkt dan ze is of na een ingreep op een intensieve afdeling. - Angst voor het onbekende: ze weten niet wat er gaat gebeuren, wat de verdere planning en procedures zijn. - Angst voor blijvende verminking of lichamelijke schade: bij brandwonden, wonden in het aangezicht, hartoperaties,… - Angst voor de toekomst: bij zware traumata en ingrepen. (Hoe moet het nu verder?) - Angst voor pijnlijke ingrepen: een thoraxdrainage plaatsen, hechten • Frustratie: Een patiënt die wordt opgenomen op een spoedgevallen afdeling, wordt plots uit zijn omgeving gerukt. Hij stopt plots zijn bezigheden om zich met een aandoening, die hij een spoedgeval vindt, naar het ziekenhuis te gaan. Het is een ongepland ziekenhuisbezoek en hij weet niet hoe lang dit kan duren. Dit brengt heel wat frustratie met zich mee. (denk maar aan een zelfstandige glazenwasser die ineens door een ruit valt, terwijl hij zijn wonden laat verzorgen, gaat er ongetwijfeld kostbare tijd verloren of de kok die zijn restaurant op de drukste avond in de steek moet laten omdat hij zijn handen heeft verbrand. De bejaarde vrouw die haar heup gebroken heeft en zich zorgen maakt over haar poedel. Weet de familie wel waar de patiënt is?…). Buiten de normale problemen komen er ineens heel wat bij. Dit leidt tot frustratie en bezorgdheid, waardoor de stress toeneemt. Er gaat zodanig veel om in de patiënt, dingen waar jij niets van weet uit het leven van de patiënt, nu hij plots opgenomen is. Als verpleegkundige, ben jij de vertegenwoordiger van de patiënt en moet hij met deze problemen bij jou terecht kunnen. Dit helpt als je een vertrouwensband met de patiënt opbouwt en als hij weet dat hij bij jou terecht kan. • Hulpeloosheid: Doordat de patiënt in een vreemde omgeving, met (voor hem) vreemde sociale regels terecht komt, weet hij niet goed wat hij moet / mag / kan doen. Een spoedgevallenafdeling of intensieve afdeling is voor de meeste mensen vreemd terrein: het loopt er vol mensen in het groen en wit, er is een drukte van jewelste, er staan overal rare apparaten, … Ze weten niet hoe zich te gedragen. Hierbij komt nog dat de patiënt "ziek" is, zodat hij zich sowieso al minder sterk voelt. Het komt er dus op neer te vertrouwen op het personeel van de dienst. Deze hulpeloosheid ondermijnt de draagkracht. De patiënt wordt een lijdend onderwerp. Hier kan je als verpleegkundige je rol van vertegenwoordiger opnemen zodat de patiënt iemand heeft in het kluwen van dokters en verpleegkundigen waar hij terecht kan met al zijn vragen. Geef de patiënt ook voldoende autonomie: hij kan gerust iets halen om te lezen of iets gaan drinken en bellen als de wachttijd 2 uur is.

132


• Psychische aandoeningen: Deze ondermijnen ook de draagkracht. Denk maar aan een psychoot die op een drukke spoedgevallendienst aankomt. Bij deze mensen is er een veranderd realiteitsbeeld. Een depressieve man, een alcohol of drugverslaafde, een schizofreen,… Ik wil wel even benadrukken dat deze mensen het moeilijker hebben, maar dat de meeste patiënten met een psychische aandoening helemaal niet agressief zijn. Hiervoor verwijs ik naar de vele handboeken psychiatrie. • Traumaverwerking: De verwerking van een trauma gebeurt bij iedereen individueel en op een verschillende manier, maar er zijn een aantal fasen die een persoon doormoet eer hij de traumatische gebeurtenis aanvaardt, de fasen van rouwverwerking. Een fase ervan is ontkenning en ongeloof. Hierbij kan ook agressie ontstaan. Denk maar aan de familie van een overleden familielid die de schuld bij het team legt. Het is belangrijk om als team dit in te zien. Eens deze fase voorbij is, heeft de familie nood aan uitleg en opvang. Het is dus belangrijk de band met de familie niet te breken omwille van de agressie de eerste momenten. Een trauma is ook een plotse gebeurtenis, die de betrokkenen uit hun normale doen halen. Vergelijk het met een ramp. De reacties op de gebeurtenis kunnen nogal uiteenlopend zijn (van apathie tot agressie). Begeleiding is hier belangrijk.

3. Sociale factoren: • Gebrek aan aandacht: De patiënt kan zich in de steek gelaten voelen. Het is ook zo dat hij soms niet weet wie hij om hulp kan vragen. Hierdoor voelt hij zich verlaten. De patiënt die denkt dat zijn toestand spoedeisende hulp vergt, dat zijn “aandoening” heel ernstig is, wordt in een wachtruimte geplaatst, wordt alleen gelaten. Hierdoor kan frustratie ontstaan: hij wil onmiddellijk geholpen worden en hij moet wachten tot iemand naar hem omkijkt, dat is toch ongehoord… hierdoor kan een agressieve uitbarsting ontstaan. • Isolatie: Op een intensieve afdeling en spoedgevallenafdeling is het bezoek beperkt. Het aantal bekende personen die de patiënt ziet, is ook beperkt. Hij wordt als het ware afgesloten van de buitenwereld, in een omgeving die hem onbekend is. Hierdoor kan de patiënt zich verlaten voelen, er kan ook een derealisatiegevoel ontstaan. Een soort van ontwerkelijking. Dit kan tot verwardheid en agressie leiden, de patiënt is niet meer voor rede vatbaar en reageert "instinctief". Hij beschouwt de endotracheale tube, die hem van lucht voorziet als hinderlijk en wil hem uittrekken, draaien is hinderlijk en hij probeert te slaan naar degene die hem dit ongemak bezorgt. Hij weet niet goed meer wat er gebeurt.

Dit gevoel wordt nog versterkt door de vreemde omgeving met verschillende apparaten die biepen en tuten, het geringe verschil tussen dag en nacht, de voortdurende aanwezigheid van mensen,… • Veranderde rolbeleving: De patiënt wordt uit zijn normale leefwereld gehaald: plots is hij geen kostwinner meer, geen vader, geen echtgenoot,… maar patiënt. Hij verliest heel wat verantwoordelijkheden en moet heel wat zaken opgeven om "behandeld" te worden. Hierdoor gaat de patiënt zich heel onmachtig voelen. Van een normaal leven blijft op dit moment maar weinig over (behalve de zorgen dan: wat moeten mijn kinderen doen? Hoe moet het verder met mijn zaak?…). Dit geeft frustratie en kan aanleiding zijn tot agressie. (Epsy team en Van de Wygaert R., 2000; Townsend M. C., 1998)

4. Enkele concrete voorbeelden uitgewerkt: Bijvoorbeeld de patiënt op de spoedgevallen afdeling die zich ergert en daarna kwaad maakt omdat hij te lang moet wachten op verzorging. De opname op een spoedgevallenafdeling op zich brengt stress en angst voor het onbekende mee. De patiënt heeft een letsel, waardoor hij zich zwakker voelt dan anders, wat de draagkracht vermindert. Hij weet ook niet goed wat er verder gaat gebeuren en wat de verpleegkundigen en artsen gaan doen, waardoor angst voor het onbekende ontstaat. Hij is ook verplicht lijdzaam af te wachten tot iemand hem komt halen en dit tijdstip staat niet echt vast, waardoor hij geen echt toekomstperspektief heeft. 0Komt hier nog bij dat hij plots uit zijn bekende omgeving weg moest (zijn taken en rollen die hij op dat moment aan het doen was moest opgeven om naar de spoedgevallenafdeling te gaan). De patiënt is hier heel afhankelijk van de "goodwill " van de verpleegkundigen en anderen. Dit maakt dat als de patiënt te lang moet wachten en de stress en angst te groot worden er een kans bestaat op een uitbarsting. Een ander voorbeeld is een oudere man die verward wordt na een verblijf van enkele dagen op de intensieve afdeling na een relatief eenvoudige ingreep. Hij komt op een uiterst gespecialiseerde afdeling terecht, waar hij aan monitor vast hangt, beademd, "overal draden ". Het is ook een heel kille omgeving, waar overal apparaten staan die zoemen en biepen. Totaal onbekend . Dit op zich geeft al veel stress en angst. De man is ook, voor zijn overleving, totaal afhankelijk van anderen (de verpleegkundigen die zijn parameters volgen, hem wassen, verzorgen en hem medicatie geven, de artsen die de apparaten instellen en zijn toestand opvolgen,... Hij is totaal machteloos, maar zijn leven is wel min of meer in gevaar. Hij weet ook niet wat er gaat gebeuren. Zijn ritme wordt ook verstoord omdat hij constant op zijn hoede is en er van alles met hem gedaan wordt (de meeste zaken zijn op zijn minst onaangenaam en een groot aantal echt pijnlijk, zoals een aspiratie, wond-

zorg,...). Is het dan te verwonderen dat hij door de stress en angst, door de constant gevoelde dreiging en gevoel van isolatie verward wordt en slaat naar degenen die hem willen aanraken ? Dat hij die vervelende buis in zijn keel kwijt wil ? Qua toxische stoffen denk ik dat het voorbeeld van de alcoholverslaafde op spoed of de ontwennende patiënt op een intensieve afdeling wel de nodige beelden oproepen. Nog één voorbeeld: de familie van een patiënt die woedend een "discussie" wil aangaan met het team nadat een familielid overleden is op de intensieve afdeling en die de dokter voor slager beginnen uitschelden. Dit is een verwerkingsmechanisme om de dood van het familielid te kunnen verwerken. De slechte afloop na die stressvolle weken, waar de patiënt op leven en dood balanceerde is voor de familie een catastrofe en op dit moment moeten ze ergens uiting geven aan hun gevoelens. Komt erbij dat de eerste fase van de rouwverwerking meestal ontkenning is. Hiervan is het team getuige.

Omgaan met agressie : Na deze voorbeelden mag het duidelijk zijn dat er normale menselijke gedragingen achter het meeste van de agressieve uitingen zitten en dat de meeste reacties goed te begrijpen zijn, wat niet wil zeggen dat ze getolereerd kunnen worden (althans een aantal toch niet). Er zijn heel wat van deze uitbarstingen die voorkomen kunnen worden door eenvoudige handelingen of aanpak van de situatie. Veel agressie kan voorkomen worden door voldoende uitleg en aandacht voor de klachten van patiënten. Luister dan ook naar het verhaal van patiënten (vb. de alcoholverslaving). Wees ook opmerkzaam naar tekens van spanning. Geef patiënten steun en erkenning, neem ze serieus. Een patiënt met een, voor jou, banale snijwonde vindt dit een zware wonde en denkt misschien dat hij gaat doodbloeden. Na wat uitleg en informatie denkt hij hier misschien anders over en begrijpt waarom hij niet meteen geholpen kan worden, maar even moet wachten. Sta open voor kritiek en vragen. Bouw een hulpverlenersrelatie op, waar een open communicatie kan gevoerd worden. Maak patiënten ook niet zieker dan ze zijn, stimuleer hun autonomie. (Een patiënt met een onderarmfractuur mag gerust een cigaretje gaan roken of bellen naar zijn vrouw. In dit artikel worden een aantal algemene tips op een rijtje gezet, maar deze zijn ver van volledig en moeten aangepast worden aan de situatie. Elke persoon is anders en reageert ook anders op omgevingsfactoren, wat bij de Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

133

ene patiënt werk om hem te kalmeren, heeft bij de andere misschien een heel ander effect. Het blijft dus proberen en ballanceren op een heel dunne koord, waarbij ervaring ook heel belangrijk is.

1. Agressie voorkomen: • Heb oog voor de factoren en tekens die op stressverhoging wijzen: Tekenen van stress zijn: bewegingsdrang (schuifelen op de stoel, met de handen wriemelen,…), blazen, de tanden op elkaar klemmen, zweten, de vuisten ballen,… Dit wijst op stijgende spanning en een agressieve uitbarsting is niet ver meer weg. Dit is een alarmteken en je moet heel voorzichtig met de patiënt omgaan. Probeer rustig en kalm te praten met de patiënt. Toon begrip voor de woede van de patiënt. • Opvang (eerste indruk): Een eerste indruk is heel belangrijk. De patiënt komt "gekwetst" in een vreemde beangstigende omgeving. De patiënt voelt zich niet op zijn gemak. Dit is het eerste contact en heeft grote invloed op de rest van het verblijf op de afdeling. Als de patiënt hier een negatieve indruk krijgt, mag je later nog zo vakkundig handelen, deze indruk blijft aanwezig gedurende het hele verblijf. Zorg er dus voor dat de opvang rustig, vriendelijk en professioneel gebeurt. Wees klantvriendelijk. Zorg ervoor dat de patiënt zich wat op zijn gemak voelt, stel de patiënt gerust. In Nederland was het zo dat een verpleegkundige de patiënt inschrijft en de triage doet. Een verpleegkundige (met de nodige ervaring) ving de patiënt op. Dit stelt de patiënt gerust omdat er iemand met "kennis van zaken" naar hem omkeek. De verpleegkundige luisterde naar het volledige verhaal van de patiënt en gaf dan wat uitleg als de patiënt even moest wachten. Zo wist de patiënt waar hij aan toe was. • Omgeving (aangenaam en rustig): Een rustige omgeving zorgt ervoor dat de patiënt zich veiliger gaat voelen, terwijl een lawaaierige, drukke omgeving ervoor zorgt dat de stress toeneemt. Zorg dat de patiënt wat afgeschermd is van de drukke afdeling, dat hij geen patiënten ziet passeren (niets is zo angstaanjagend als je zit te wachten op een behandeling een doodzieke patiënt te zien voorbijkomen of te horen roepen). Zorg ook voor wat afleiding: een tv, radio, boekjes,…zodat het wachten minder lang duurt. Biedt iets aan om te drinken of te eten (indien dit mag). Als de patiënt in een rustige, vriendelijke omgeving zit, zal dit ten goede komen van zijn humeur en stress. • Voldoende uitleg en aandacht: Het is heel belangrijk om de patiënt uitleg te geven over zijn "aandoening", wat er vermoedelijk verder gaat gebeuren (de planning) en de eventuele wachttijd. Hiermee neem je heel wat onzekerheden, die aanleiding kunnen geven tot stress en agressie, weg bij de patiënt. Het neemt niet veel van je tijd, maar is heel belangrijk

134


voor de patiënt. Begin met je voor te stellen, zodat de patiënt weet wie je bent en een naam kent tussen al devreemde gezichten. Hij kan nu als hij iets wil vragen of iets nodig heeft naar iemand concreet vragen, waardoor hij zich iets veiliger en minder onmachtig voelt. Hij wordt niet verzorgd door "een verpleger" maar door X de verpleegkundige. Het getuigt trouwens van elementaire beleefdheid om je voor te stellen. Na je anamnese heb je een beeld van wat de patiënt heeft, hierdoor kan je al in grote lijnen voorspellen wat de volgende onderzoeken gaan zijn en de verdere planning. Dit kan je meedelen aan de patiënt zodat hij een toekomstbeeld heeft en hij ongeveer een idee heeft van de wachttijd. Je moet wel zorgen dat de informatie die je geeft juist is en de patiënt niet angstiger maakt.… • Relatie met patiënt opbouwen (vertrouwen): Jij bent verantwoordelijk voor de patiënt, je bent zijn vertrouwenspersoon. Dat is iets dat jij weet, maar de patiënt niet (niet tijdens een kortstondig bezoek aan de spoedgevallendienst). Hij ziet zoveel verpleegkundigen en artsen, dat hij niet weet waar hij naartoe kan met zijn bedenkingen en vragen. Als hij een bekend gezicht heeft, met een naam, zal hij zich veel rustiger voelen. De hulpverlener krijgt een concrete gestalte binnen de massa van mensen op een spoedgevallen of intensieve afdeling. Een vertrouwensrelatie (al is die niet diepgaand en maar van korte duur) maakt het ook mogelijk om een grondigere anamnese te maken, wat jouw werk ten goede komt. Je komt ook zo veel meer te weten over de patiënt (vb. alcohol abuses, dementie,…), waarmee je rekening kan houden. De patiënt zal ook sneller geneigd zijn naar jou te stappen met een probleem in plaats van het op te kroppen, waardoor de kans op een agressieve uitbarsting afneemt. • Autonomie van patiënt in stand houden: Door de patiënt zo veel mogelijk autonomie te geven en zelfbeslissingsrecht, neem je wat van de onmacht van de patiënt weg. Hij kan zelf een aantal dingen beslissen en voelt zich minder overgeleverd aan de wil van het personeel. Hierdoor daalt de machteloosheid en de stress. Laat de patiënt zelf de familie bellen, toon hem waar hij zelf iets te drinken kan gaan halen. Waarom mag hij niet even naar de cafetaria als de wachttijd 2 uur bedraagt? • Familie: De familie speelt ook een belangrijke rol in het voorkomen van agressie. Als de familie erbij is gaat de patiënt zich sterker voelen en minder alleen. (Een groep familieleden tegenover een dokter of verpleegkundige is minder bedreigend voor de patiënt). Zij kunnen ook de patiënt kalmeren indien nodig. De familie heeft er trouwens ook wat aan, bij de patiënt aanwezig te kunnen zijn op het moment dat hij het moeilijk heeft. Let wel op, want soms kan familie een heel andere uitwerking op de patiënt hebben. Als het te druk wordt bij voorbeeld of als zij een correcte behandeling in de weg staan.

• Afleiding: Afleiding kan ook helpen de stress te verminderen zodat de patiënt niet zoveel aan zijn problemen denkt. Het helpt ook het soms lange wachten draagbaar te maken. Familie kan hier voor zorgen, iets om te lezen, radio, iets aanbieden om te drinken,… • Neem je tijd: Heel belangrijk is je tijd nemen voor elke patiënt. Niets is erger dan te moeten ondervinden dat je een volgende gebroken arm of been bent in het lange rijtje met gekwetsten. Luister naar het verhaal van de patiënt, neem je tijd om een relatie op te bouwen en informatie te geven. Zorg ervoor dat de patiënt zich echt geholpen voelt.

VOORKOM AGRESSIE...

!

• Heb oog voor de factoren en tekens die op stress verhoging wijzen • Opvang (eerste indruk) • Omgeving (aangenaam en rustig) • Voldoende uitleg en aandacht • Vertrouwensrelatie met patiënt opbouwen • Autonomie van patiënt in stand houden • Familie • Afleiding • Neem je tijd

2. Als er toch een uitbarsting is : Hier volgen enkele tips, die vooral bedoeld zijn op een spoedgevallen setting, omdat op een intensieve setting de patiënten meestal niet mobiel zijn en er minder gevaar bestaat voor de gevolgen van agressie. • Zorg voor je eigen veiligheid : Indien het te gevaarlijk is (vb. een patiënt met een mes), laat dit dan aan getrainde mensen over die hier ervaring mee hebben en hiervoor uitgerust zijn (politie). Als je ergens staat, zorg er dan voor dat je altijd weg kan. Blijf in een kamer langs de kant van de deur, zodat je, indien nodig je, altijd uit de voeten kan maken. Zorg er bijvoorbeeld voor dat er tussen jou en de agressieve patiënt een tafel of stoel staat, zo is hij minder snel bij jou indien hij op het idee komt om je een pak slaag te geven. Een stoel is trouwens een ideaal afweermiddel. Doe eventueel bril en juwelen uit. (vb. ketting waar aan getrokken kan worden)

• Blijf zelf rustig: Indien je zelf agressief gaat reageren, leidt dit allen maar tot een escalatie. Vb. als je gaat terugschreeuwen, gaat de patiënt je willen overtreffen en voor je het weet sta je om het luidst te brullen. Met een kalme houding heb je kans dat de patiënt ook gaat kalmeren. • Wees zelfzeker en consequent: Wees zelfzeker, consequent en kom zo over (houding, gelaatsuitdrukking, toonhoogte, woordkeuze,...). Dit is geen moment om te beginnen twijfelen over wat je gaat doen, het is de bedoeling om de patiënt zo min mogelijk te verwarren. Maak duidelijke afspraken en hou je eraan. Dit geldt voor alle betrokken hulpverleners. Praat ook niet door elkaar. Één persoon voert het woord en neemt de leiding, zodat de patiënt niet in verwarring wordt gebracht. • Reduceer stressfactoren: Zorg voor een rustige omgeving of lokaal. Zet eventueel kijklustigen buiten of scherm de omgeving wat af, zodat de patiënt zich niet kan ergeren aan derden. Creëer een omgeving waar de patiënt zich min of meer op zijn gemak voelt, met zo min mogelijk extra prikkels. • Reageer empatisch: Erken gevoelens van de patiënt en spiegel ze. Durf eigen gevoelens uiten (gevoelens van angst). Doe dit wel op een subtiele manier. • Zoek naar alternatieven en oplossingen: Zoek naar alternatieven en oplossingen, moedig aan tot spreken over... • Zorg eventueel voor een overmacht: Zorg eventueel voor een overmacht, die niet noodzakelijk in het zicht van de patiënt staat (hoewel dit de patiënt ook wel rustig kan houden, maar ook bedreigend kan overkomen), maar die snel ter hulp kan komen indien het op een fysieke confrontatie uitdraait.

BIJ AGRESSIE...

!

• Zorg voor je eigen veiligheid • Blijf zelf rustig • Wees zelfzeker en consequent • Reduceer stressfactoren • Reageer empatisch • Zoek naar alternatieven en oplossingen • Zorg eventueel voor een overmacht • Probeer de patiënt niet de les te spellen • Probeer een vertrouwensrelatie op te bouwen • Neem je tijd om te praten • Medicatie


135

Spreek ook op voorhand af wie wat gaat doen bij een eventuele confrontatie. (twee nemen de benen, twee de armen, iemand het middel en iemand blijft tegen de patiënt praten en opent deuren, maakt de weg vrij,…) • Probeer de patiënt niet de les te spellen. • Probeer een vertrouwensrelatie op te bouwen: Probeer de patiënt te overtuigen dat je als verpleegkundige aan zijn kant staat en zijn vertegenwoordiger bent, dat het stoppen van de agressie in zijn voordeel is. • Neem je tijd om te praten: Neem je tijd om met de patiënt te praten. Dit kan soms heel lang duren. • Medicatie Geef de patiënt een sedativa of neuroleptica. Dit zou je als laatste oplossing moeten zien, als de patiënt echt niet te bedaren is. Dit zijn enkele algemene tips, die je wat kunnen helpen en die je ongetwijfeld zal aanvullen met een aantal ervaringen. Het is vooral belangrijk dat je jezelf blijft, wat maakt dat de patiënt rustiger wordt. Zo heeft iedereen zijn eigen stijl en manier om met agressie om te gaan.

3. Enkele concrete voorbeelden uitgewerkt: Bijvoorbeeld door de man die lang moet wachten de nodige uitleg te geven. Hem duidelijk maken dat zijn letsel niet levensbedreigend is (hoewel hij dit misschien wel kan denken) en dat er andere patiënten kunnen zijn die voorrang krijgen. Je kan hem ook een idee geven van de wachttijd, en eventueel informeren dat het bij de huisarts minder lang wachten is, als de aandoening niet te ernstig is. (Hem een alternatief geven.) (Dit stond bijvoorbeeld op een bordje aan de muur in de wachtkamer van een spoedgevallendienst in Nederland : "De volgorde van binnenkomen is niet noodzakelijk de volgorde van behandeling. De volgorde van behandeling is afhankelijk van de graad van ernst ".) Je kan deze man ook uitleg geven over de behandeling. (vb. bij een snijwonde kan je meestal wel vermoeden of ze gehecht moet worden of niet, bij een breuk moeten er foto 's genomen worden die moeten bekeken worden en aan de hand daarvan wordt er gerepositioneerd of niet en een gips gegeven.) Deze uitleg kan voor de patiënt een groot deel van de angst voor het onbekende wegnemen. Geef de patiënt ook iets te drinken of iets te eten (als dat mag) en iets om handen vb. televisie of iets om te lezen. Richt de wachtruimte aangenaam in, zodat hij zich hier meer op zijn gemak voelt. (Niet ergens in een drukke gang.) Ga ook even informeren of spreek de patiënt even aan als je langsloopt, een kort woordje, zodat de patiënt weet dat hij niet vergeten wordt. Deze kleine handelingen kunnen de angst en stress bij de man verminderen zodat hij misschien niet kwaad wordt. Bij de verwarde oudere man zou je de familie langer aanwezig kunnen laten zijn, zodat er in de vreemde beangstigende omgeving toch een aantal bekenden zijn die hem 136


gerust kunnen stellen. Stel jezelf en de collega die je aflost aan de patiënt voor en converseer ook met de patiënt. Leg hem alles verschillende malen op een rustige zelfverzekerde manier uit. (als je het beu wordt alles verschillende malen te herhalen, ventileer eventueel bij een collega of neem even pauze, zodat je als je weer bij de patiënt bent, dit niet op hem gaat afreageren). Zorg voor afleiding. Minimal touch (hiermee bedoel ik een minimaal aan pijnlijke handelingen, zonder de gezondheid van de man in gevaar te brengen), Beperk vervelende geluiden tot een minimum (alarmen zijn nodig, maar ze moeten zo ingesteld worden dat ze alleen afgaan indien het echt nodig is. Leg ook uit aan de patiënt dat er eventueel een alarm kan afgaan zonder dat er een probleem is, dat die dingen heel gevoelig zijn...Zo moet de patiënt niet telkens er een alarm afgaat vrezen voor zijn leven.) Hou de patiënt eventueel langer gesedeerd. Bouw een zekere routine in je werk in, zodat de man min of meer weet wat hij kan verwachten. Dit zijn enkele voorbeelden waardoor de angst voor het onbekende en de vreemde omgeving kan verminderen. De alcohol verslaafde met een delirium kan je op doktervoorschrift neuroleptica of een alcohol infuus geven. (tegenwoordig wordt gekozen voor een sedativa: meestal tranxène). Tijdens zijn delirium moet je de patiënt ook gerust stellen en zelf rustig blijven. De patiënt zal al opgejaagd genoeg zijn. Je blijft ook tijdens de angstaanvallen bij je patiënt om hem te ondersteunen. Je laat ook best het licht aan en vermijdt overprikkeling door bezoek, te veel geluid (alarmen,...), te veel mensen die de kamer in- en uitlopen,.... De agressie bij de familie van de overleden vrouw kan je voorkomen door tijdens het verblijf van de patiënt een goede relatie op te bouwen en ze voor te bereiden op de dood van het familielid. Dit is inderdaad niet gemakkelijk en moet interdisciplinair gebeuren (eventueel met bijstand van een psycholoog). Tijdens het verblijf kan je de familie ook begeleiden. Deze reactie van de familie is begrijpelijk en het is duidelijk dat dit moment niet geschikt is voor een discussie over al dan niet een medische fout en wanpraktijken. Doe dit als de familie afgekoeld is en de grootste emotie gelucht is. Blijf rustig en empatisch.

4. Enkele specifieke vormen van agressie: 4. 1. Agressie en dementie: Eerst wat algemene informatie over dementie. Het is belangrijk om te weten of je met een demente patiënt te maken hebt... Omdat je niet zomaar aan de familie kan vragen of X dement is, is het van belang om eerst het fenomeen dementie wat uit te diepen. Goed om weten is dat de meeste vormen van dementie een traag evoluerend proces zijn, ze treden niet plots op. Dit in tegenstelling tot verwardheid, die plots in alle hevigheid begint. De symptomen worden ook steeds erger, het is een degeneratieve ziekte. In tegenstelling tot een depressie, die snel opgelost kan worden met antidepressiva. (vandaar ook dat bij twijfel tussen dementie en depressie de patiënten sowieso antidepressiva krijgen om te kijken wat het resul-

taat is.) Er zijn verschillende oorzaken van dementie (Alzheimer, multi infarctdementie, dementie door HIV, dementie door een hersentrauma,…) en de oorzaak bepaalt ook welke symptomen naar voor kunnen komen, maar ik ga een aantal symptomen geven die over het algemeen voorkomen: Symptomen: • Geheugenstoornissen: verminderd vermogen om nieuwe informatie te leren of de zich eerder geleerde informatie te herinneren. • Het onvermogen om zich recente en niet - recente gebeurtenissen te herinneren. Meestal wordt eerst het korte termijngeheugen aangetast, daarna pas het lange termijngeheugen. (Patiënten vergeten waar ze zijn, wat er gebeurd is, vragen verschillende malen hetzelfde,…) • Verminderd vermogen abstract te denken, te oordelen of impulsen te controleren. Door het verminderde vermogen impulsen te controleren kan de patiënt plots agressief worden. Mede ook door de frustratie om de geheugenstoornissen. • De betrokkenen heeft de neiging tot confabuleren; dat wil zeggen dat hij denkbeeldige gebeurtenissen in het leven roept om de gaten in zijn geheugen op te vullen. • (Af)dwalen of confabuleren. Dit is niet slecht bedoeld. De patiënt gelooft zijn "verzinsels" ook echt. • Veranderingen in de persoonlijkheid komen vaak voor. • Apathie komt vaak voor, evenals het nemen van weinig of geen initiatief en het slechts vertonen van vlakke gevoelsuitingen. Dit komt uit angst om iets fout te doen omdat de patiënt merkt dat hij de grip op de situatie kwijt is door de geheugenproblemen. • Taalstoornissen, zoals moeite hebben met het benoemen van voorwerpen, in sommige gevallen is de betrokkene zelfs niet tot spreken in staat (afasie). • Verminderd vermogen motorische handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies (apraxie). • Desoriëntatie in plaats, persoon en tijd Ze weten niet meer waar ze zijn; herkennen sommige familieleden niet meer; weten niet wie jij bent; weten niet welke dag, maand of jaar het is;… (Townsend, 1998.) Specifieke aandachtspunten bij dementie: Je kan inspelen op de desoriëntatie en verwardheid door heel structureel te werk te gaan. Een handige regel bij dementie is de regel van de 4 K 's: kort, concreet, continu en consequent. Met kort wordt bedoeld dat je korte, eenvoudige instructies geeft. Geen lange zinnen of meervoudige instructies die de patiënt niet kan onthouden. Gebruik ook eenvoudige woorden. De uitleg of instructies moeten ook heel concreet uitvoerbaar zijn, geen abstracte dingen die de patiënt niet kan vatten. Je handelingen of taal moet ook duidelijk zijn, ondubbelzinnig voor de patiënt. Dit zijn dingen die je continu toepast en die ook iedereen van het team toepast voor de patiënt. Consequent duidt op de gehele omgang met de patiënt. Er moet een heel strikte structuur toegepast worden, zodat de patiënt een aantal vaste patronen kan

herkennen. (bijvoorbeeld de ochtendzorg iedere dag volgens een vast "ritueel"). Verandering maakt de demente patiënt angstig, omdat hij niet weet wat hem te wachten staat. Dit moet je dus zoveel mogelijk vermijden. Zorg er bijvoorbeeld voor dat er niet te veel volk bij de patiënt langsgaat (vb. op een spoedgevallendienst 1 verpleegkundige die zich bezighoudt met de patiënt), hoe meer onbekend volk de patiënt ziet hoe verwarrender het voor hem is (dat is ook zo voor iemand die geen geheugenstoornissen heeft, laat staan dat je dement bent, dan is het nog stukken erger). Een vertrouwd gezicht kan de demente patiënt geruststellen. (deze persoon kan ook fungeren als woordvoerder voor de patiënt. Hij kent de gewoonten en het gedrag van de patiënt beter.) Plaats de patiënt in een rustige omgeving (een box in plaats van op de gang), de drukte maakt de patiënt ook onrustig en angstig. Wees geduldig. Demente patiënten vragen verschillende malen hetzelfde, omdat zij dit vergeten zijn. Zij begrijpen ook een aantal zaken minder vlug. De kans is dus groot dat je alles wel 20 maal zal moeten herhalen. Dit kan heel vervelend zijn, maar probeer toch rustig te blijven bij de patiënt. Demente mensen zijn heel gevoelig voor emoties en sfeer. (Ventileer eventueel bij een collega, maar bewaar je kalmte bij de patiënt). Spreek de patiënt ook niet tegen als hij aan het confabuleren is, dit zorgt alleen maar tot frustratie van beide partijen. De patiënt gaat zich opwinden omdat hij er heilig van overtuigd is dat hij gelijk heeft (of geconfronteerd wordt met zijn geheugenproblemen) en jij gaat deze twist toch niet kunnen winnen. Begin er dus niet aan. Stel de patiënt eerder gerust, maar bevestig de patiënt ook niet in zijn gedrag. (vb. de patiënt die een "rare man" aan het raam ziet. Ga na of er niets te zien is (een schijn van iets, een man, een struik,...), als dat het geval is, kan je dat wel zeggen. Is er echter niets te zien en is de demente patiënt angstig, stel hem dan gerust met de woorden dat het raam goed gesloten is en deze man toch niet door het raam kan. Sluit eventueel de gordijnen als dat de patiënt geruststelt.) Als de patiënt agressief is, probeer te achterhalen van, waar de agressie komt. Is het echt agressie of is het een zoeken naar tactiel contact? (Demente mensen zijn heel gevoelig voor tactiel contact. Door hun decorumverlies uiten ze dit soms op een "vreemde" manier. Zoals de demente man die over de billen van een verpleegkundige wrijft). Angst kan ook aanleiding geven tot agressie, dan is het de kunst uit te vinden wat de patiënt zo angstig maakt en dit weg te nemen, zodat de angst en agressie verdwijnt. (Als het normale patroon bij demente patiënten doorbroken wordt, kunnen zij ook agressief reageren, dit komt door de angst voor het onbekende. Stel de patiënten gerust en kalmeer ze, door ze rustig uitleg te geven en toe te spreken. Meestal helpt dit wel.) Indien dit alles niet helpt is het noodzakelijk de patiënt een sedativa te geven en eventueel te fixeren. 4. 2. Acute verwardheid en agressie: Door de ongewone omgeving (een intensieve setting met alles wat daaraan verbonden is of een spoedgevallenafdeSpoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

137

ling) kan een patiënt plots heel verward worden. (Meestal is dit het geval bij oudere patiënten). Belangrijk is het om een differentiaal diagnose te stellen tussen acute verwardheid, delirium tremens en dementie omdat acute verwardheid meestal vanzelf oplost, terwijl delirium tremens tot de dood kan leiden indien onbehandeld. Acute verwardheid kan ook ontstaan door somatische aandoeningen (zoals systemische infectie, weaning,...) Symptomen: • Bewustzijnverandering, variërend van verhoogde waakzaamheid tot stupor of coma. • Extreem snelle afleiding en problemen met richten van de aandacht • Desoriëntatie in tijd en plaats • Verminderd vermogen om helder te denken of doelgericht te handelen • Stoornissen in de slaap-waakcyclus • Emotionele instabiliteit • Stoornissen in het kortetermijngeheugen • Onsamenhangende spraak Specifieke aandachtspunten bij acute verwardheid: Bij acute verwardheid gelden dezelfde aandachtspunten als bij dementie. Bijkomend bij verwardheid komt nog dat je heel veel aandacht aan de patiënt moet besteden omdat hij enorm angstig kan zijn. Je moet hem dan geruststellen en ondersteunen. Zorg ook dat de patiënt niet aan gevaarlijke voorwerpen kan raken zoals messen, glazen,... Probeer ook de patiënt goed te observeren om tijdig tekens van verwardheid op te sporen. Raakt de patiënt gedesoriënteerd, help hem dan zich te oriënteren door hem bewust te maken van het hier en nu. ("Je bent hier nu in Leuven in het Gasthuisberg, het is dinsdag 6 augustus 2002, 2 uur in de namiddag. Ik ben David, je verpleegkundige...") Stel ook de familie gerust dat deze verwardheid overgaat. Denk aan het comfort van de patiënt: door het zweten en het woelen, worden de lakens sneller vochtig, fris de patiënt wat op en ververs de lakens.

in hoge mate verbonden met angst. Vieze monsters, krioelende wormen, spinnen en ratten die over het bed van de patiënt rennen, een brandende kamer, maken dat de patiënt in paniek uit bed springt om weg te kunnen komen. (Cullberg, 1993) Fysiek is dit ook aan de patiënt te merken: het hartritme stijgt enorm, bloeddruk verhoogt, de temperatuur stijgt, ademhaling versnelt, de patiënt transpireert enorm, beven. Meestal verergert een delirium naar de avond toe of als het donker is. Als een Delirium Tremens niet snel behandeld wordt, bestaat er een grote kans dat de patiënt hieraan overlijdt. Het is dus heel belangrijk een delirium tremens te herkennen en te kunnen onderscheiden van dementie of verwardheid. Het is dus ook handig om vooraf te weten welke medicatie en andere middelen (alcohol, drugs,...) de patiënt gebruikte, om zo beducht te zijn op het ontstaan van een Delirium Tremens. Let ook op tekens van alcoholabuses of druggebruik. Behandeling: De behandeling is meestal medicamenteus (Tranxène®), hoewel ook een substituut gebruikt kan worden (Alcoholinfuus, Methadon,...), maar dit wordt tegenwoordig minder en minder gebruikt. Tijdens de fasen van acute angst blijf je bij de patiënt en stel je hem gerust. De patiënt verkeert op dat moment in doodsangst. Hij gaat door een echte hel. Je laat ook altijd wat licht branden bij een patiënt met een Delirium, omdat er meer kans is voor visuele hallucinaties in een donkere ruimte. Zorg ook voor de veiligheid van de patiënt (de onrusthekkens omhoog doen, zorgen dat de patiënt zich niet kan extuberen of zijn infusen kan uittrekken, zorg dat er geen gevaarlijke voorwerpen in de buurt staan,...). Als je met de patiënt spreekt, doe dit dan in eenvoudige taal en op een heel rustige, geruststellende manier. Wees ook heel concreet en richt je tot het hier en nu. Denk ook aan de familie, stel de familie gerust dat de verwardheid behandeld kan worden

4. 3. Delirium Tremens: Een Delirium Tremens treedt op bij onthouding van een roesmiddel (meestal alcohol of sedativa, maar ook andere middelen zoals Heroïne, Speed, Cocaïne, Morfine,...). vermoedelijk wordt de reactie uitgelokt door abstinentie en acute hersenprikkeling. Er zijn twee stadia: het Predelirium, een voorstadium van het eigenlijke Delirium Tremens. • Predelirium: Deze toestand begint meestal met algemene onrust, geïrriteerdheid en rusteloosheid. De angst wordt groter, er treden meestal transpiratie en atactische bewegingen op in de vingers, het gezicht is vaak vlekkerig. De toestand gaat soms, maar niet altijd over in een delirium tremens. • Delirium tremens: "verwardheid met trillingen", wordt gekarakteriseerd door plukkerigheid, verwarring en visuele of tactiele hallucinaties. Vaak is de hallucinose

138


Gevolgen van agressie voor de verpleegkundige: Een agressieve patiënt is een heel moeilijke patiënt om te verzorgen. Dit heeft invloed op de kwaliteit van de zorg die je aan de patiënt geeft, waardoor je minder voldoening hebt van je werk. Een agressieve patiënt is ook heel confronterend en beangstigend, je voelt je bedreigd. Als het een relatief lichte vorm van agressie is heeft dit niet veel invloed op je verder werk als verpleegkundige, maar als we spreken over ernstige agressie kan dit leiden tot verschillende psychische problemen. (werkverzuim, burn out, post traumatisch stresssyndroom,...). Vervolg op pag. 143

Advertentie BIOSITE

Advertentie Silvert

Advertentie Silvert

Advertentie 3 M

Vervolg van pag. 138

Hiervoor is het dus belangrijk om na een voorval met een agressieve patiënt de mogelijkheid te hebben tot goede opvang (indien je dit nodig vindt), waarbij ventilatie van het voorval het voornaamste is. Je moet dus bij je collega 's terecht kunnen. In sommige gevallen is een kleine debriefing nodig. Buiten de psychische schade kan je ook fysische schade oplopen, vb. een patiënt die slaat, met iets gooit,... Hiervoor moet je enorm opletten en de regel van "eigen veiligheid eerst" kan hier heel wat ongemak voorkomen. Toch is het zo dat een agressieve patiënt heel onberekenbaar kan zijn en een stuk sterker dan je denkt. Je moet dus altijd op je hoede zijn bij patiënten die agressief kunnen zijn.

Besluit: Ik hoop met dit artikel een andere invalshoek op het probleem van agressie binnen de dringende medische hulpverlening en op een intensieve setting te hebben geopend. Vooral de psychische factoren die tot agressie kunnen leiden werden belicht, omdat dit voornamelijk de factoren zijn waarop de verpleegkundige kan inspelen. Het doel van dit artikel was duidelijk te maken dat je niet louter te maken hebt met een "lastige agressieve patiënt", maar dat er veel meer achter dit agressieve gedrag schuilgaat. Tevens was het de bedoeling aan te geven dat je met simpele dingen heel wat kan doen om het risico op een agressieve uitbarsting te beperken. Daartoe werden een aantal algemene tips meegegeven. Een verre van volledige lijst die door de hulpverleners zelf zullen aangevuld worden door ervaring en vindingrijkheid. Aangrenzende onderwerpen zoals dementie, verwardheid en delirium werden kort belicht omdat het heel belangrijk is deze toestanden te herkennen om ermee om te kunnen gaan. Zij vereisen een aangepaste benadering. Hopelijk is met dit artikel de interesse in omgaan met agressie gewekt en heeft het enkele nuttige tips meegegeven voor wanneer het eens nodig is...

• Tuerlinckx B., Tekens van alcoholabstinentie bij acute opname, UZ Gasthuisberg, Leuven. • Appelo M., Anders omgaan met agressie, Tijdschrift voor verpleegkundigen, nr. 13 - 14, 1994, p. 410 - 413. • Boers E., Uitgangspunten voor verpleegkundigen bij agressie, Tijdschrift voor verpleegkundigen, nr. 7, 1999, p. 225 - 228. •Nijdam P.Q., Agressie op spoedeisende hulp, Nursing, supplement juni 1998, p. 24 - 29. • Deneire M., Angst bij ernstige en acute aandoeningen (permanente vorming IZ - SPGZ), 17 - 01 - 2001.

Cursussen : Voortgezette opleiding intensieve zorg en spoedgevallenzorg 2001 - 2002 (KHL): • Igodt P., Psychiatrische urgenties, UZ Gasthuisberg, Leuven, 2001 - 2002. • Crisis en crisisinterventie, UZ Gasthuisberg, Leuven, 2001 - 2002. • Wouters J., Transport van de psychiatrische patiënt, UZ Gasthuisberg, Leuven, 2001 - 2002. 3e jaar verpleegkunde optie psychiatrie KHL): • Malfroid M., farmacologie, KHL, leuven, 2000 - 2001. • Malfroid M., gerontopsychiatrie, KHL, Leuven , 2000 2001. • Simons, Psychiatrische ziekteleer, Acco, Leuven, 2000 - 2001. Projecten 3 e jaar verpleegkunde optie psychiatrie (KHL) : • Project agressie, 2000 - 2001. • Project dementie, 2000 - 2001. • Project dementie 1999 - 2000.

Literatuurlijst : Boeken : • Craeynest P., De levensloop van de mens, Acco, Leuven, 2000, 236 pg. • Cullberg J., Moderne psychiatrie, Ambo, Baarn,1993, 556 pg. • Delooz H. H., Goris R. J.A., Thijs L. G. ; Acute geneeskunde; Elsevier Maarssen; 1999 ; 422 pg. • Townsend c., verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, Elsevier, Maarssen, 1998, 324 pg. • Van de brink G. T. W. J., Lindsen F., Rap H., Uffink TH. J. A. ; Leerboek intensive-care verpleegkunde ; Elsevier ; Maarssen ; 1999 .

Artikels : • Epsy team en Van de wygaert R., Omgaan met agressief gedrag van patiënten, UZ Leuven, Leuven. Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

143

Gelezen... Prehospital Hypertonic Saline Resusci- Praktische handleiding PubMed tation of Patients With Hypotension and Marjan Loep, Faridi van Etten - Jamaludin Severe Traumatic Brain Injury Opzoekingswerk via

internet leidt vaak tot een overdaad van publicaties over de door je opgezochte materie. Het is een hele job om uit het aanbod de voor jouw opzoeking relevante publicaties te weerhouden.

A Randomized Controlled Trial

D. James Cooper, BMBS, MD; Paul S. Myles, MBBS, MD; Francis T. McDermott, MBBS, MD; et al. JAMA, March 17, 2004—Vol 291, No. 11

Ernstig traumatische hersenletsel komt frequent voor bij patiënten met ernstige traumata en komt veel vaker voor bij jonge mannen. Ondanks de inspanningen die geleverd worden op vlak van de pre- en inhospitaal opvang van deze patiënten is er in deze patiëntengroep een zeer hoge mortaliteit (in de Vereinigde Staten 31% tot 49%), en bij de overlevenden merkt men een groot aantal patiënten op met ernstige, blijvende neurologische letsels. Vaak ziet men dat na het initiële hoofdletsel secundaire hersenbeschadiging optreedt door hypoxie, hypotensie of verhoogde intracraniële druk. Ook ziet men dat patiënten met hypotensie na een ernstig traumatisch hersenletsel een 2 x hogere mortaliteit hebben dan diegenen met normotensie. In deze Australische studie -die liep van 14 december 1998 tot 9 april 2002- werd nagegaan of het toedienen van Hypertone Zoutoplossing bij patienten met een traumatisch hersenletsel én hypotensie de neurologische outcome positief kon beïnvloeden ten opzichte van het gebruik van conventionele vloeistoffen. De studie werd dubbel-blind, gerandomiseerd opgezet, de inclusiecriteria waren gebaseerd op de comastatus (GCS < 9) en de hypotensie (SBD < 100 mm Hg) van de patiënten. In totaal werden 229 patiënten in de studie opgenomen, 114 ervan kregen een behandeling van snelle infusie van 250 ml Hypertone Zoutoplossing (7.5%) terwijl de controlegroep (115 patiënten) 250 ml Ringers Lactaat via snelle infusie kregen toegediend bovenop de conventionele vloeistoftherapie en protocollen gevolgd door de paramedici. Na 6 maand werd aan de hand van de Glasgow Outcome Score Extended (GOSE) de neurologische functies van de patiënten gecontroleerd. Uit de resultaten van de studie bleek dat er geen noemenswaardige verschillen waren in neurologische outcome tussen de groep met de Hypertone Zoutoplossing en de controlegroep die met conventionele vloeistoffen werd behandeld.. 144


Als je vaker het internet gebruikt als opzoekmedium, ben je waarschijnlijk al min of meer vertrouwd met http://www.pubmed.gov (PubMed), de site die gratis toegang biedt tot Medline. Deze site biedt een scala aan opzoekmogelijkheden voor medische publicaties. Je kan inmiddels diverse handleidingen vinden over het gebruik van PubMed, maar die zijn helaas allen anderstalig. Dit was reden genoeg voor de auteurs om over te gaan tot het opmaken van deze handleiding, die inmiddels ook gehanteerd wordt als handboek bij diverse opleidingen omtrent het gebruik van PubMed. Via een stelselmatige verkenning van alle knoppen en knopjes van de zoekmachine leiden de auteurs de lezer door de diverse specifieke zoekmogelijkheden zoals PICO (Patient Intervention Comparison Outcome), MESH (Medical Subject Headings) database, Clinical Queries, Related Articles, enz... In het boek geven de auteurs opdrachten mee na het afsluiten van een onderwerp. Aan de hand hiervan kan de lezer zijn vaardigheden testen en aanscherpen. Mede door deze opdrachten en de door de auteurs meegeven tips zal je, na het doorlezen van dit boek, je zoektochten op het internet veel gerichter en préciezer kunnen verrichten. Zelfs de minst ervaren computergebruiker zal aan de hand van deze handleiding zeer doelgericht en efficiënt literatuurstudies in PubMed kunnen verrichten zonder dat dit een ware calvarie wordt! Deze handleiding is een uitgave van Bohn, Stafleu en Van Loghum. U kan het boek via de boekhandel bestellen aan € 22,50 mits opgave van volgende gegevens:

Praktische handleiding PubMed ISBN 90 313 4167 3

Triage op de Spoedeisende Hulp Peter Bouwels, Paul Sterk Triage, een ‘nieuwe’ trend in de wereld van de spoedgevallenzorg? Of is het eerder één van de laatste reddingsboeien voor de overbevolkte en vaak overgesolliciteerde spoedgevallendiensten? Door de alsmaar toenemende patiëntenstroom komt ‘Triage’ steeds meer in de aandacht op de spoedgevallendiensten. De laagdrempeligheid van de spoedgevallenafdeling enerzijds en de minder vlotte bereikbaarheid van de huisarts maken dat congestie een situatie is waarmee men in de dagdagelijkse praktijk frequent wordt geconfronteerd. Door de toenemende wachttijden raken de gemoederen op de afdeling wel eens verhit, komt het tot confrontaties en in het ergste geval tot agressie (verbaal dan wel fysiek). Triage of het sorteren van de patiënten kan hierin uitweg bieden. Door gebruik te maken van een eenvormig sorteersysteem komt men er toe de doorstromin op de afdeling te bevorderen. Hierbij moet men er zorg voor dragen dat het systeem correct wordt geimplementeerd. Een andere belangrijke voorwaarde is het voorlichten van patiënten en begeleiders over het hoe en het waarom van deze handelswijze. In dit boek, dat gepubliceerd werd in 2002, wordt op een zeer systematische wijze de evolutie en ontstaansgeschiedenis van Triage uit de doeken gedaan. Het Manchester Triage Systeem, gekenmerkt door zijn kleurcodering en vijf categoriën, wordt ‘in-depth’ bestudeerd en door de auteurs geëvalueerd als een bruikbaar systeem dat toch nog verder kan uitgewerkt worden. Of zoals de auteurs in het boek stellen : ‘Het streven naar perfectie is een doel waaraan, zeker met meer onderzoek naar het functioneren van het systeem, moet gewerkt worden. Dat dit nu nog niet gerealiseerd is hoeft echter geen belemmering te zijn om het huidige systeem te gebruiken...’ Verder wordt ingegaan op het aspect Kwaliteit, waarbij men helaas focust op de Nederlandse situatie. Op zich is de aangeboden informatie met betrekking tot de kwaliteitsborging zeer interessant en zeker bruikbaar naar het verbeteren van de Kwaliteit van zorg op de eigen afdeling, maar de wet BIG, WGBO of de Kwaliteits-wet verzorgingsinstellingen zijn niet echt van toepassing op onze werksituatie. De implementatie van het Triage-gebeuren is samen met

het hoofdstuk waarin de diverse stroomschema’s worden toegelicht het zwaartepunt van het boek. Hierdoor wordt het een waardevol werkinstrument om in de eigen instelling een Triage-werking uit te bouwen, om patiënten op gerichte en functionele wijze te leren sorteren, en bijgevolg de doorstroming op de spoedgevallen te optimaliseren. De auteurs geven vele nuttige tips die problemen bij het opstarten kunnen voorkomen en die ons er moeten van weerhouden het wiel opnieuw uit te vinden. Aan de hand van casussen kan je de verworven kennis gaan toetsen. Bovendien werd aan het boek een CD-ROM toegevoegd met een demo van een door Triameer ontwikkelde geautomatiseerde versie van het Manchester Triage Systeem. Deze uitgave wordt verzorgd door de uitgeverij Lemma BV. Utrecht. U kan dit 208 pagina’s tellende boek via de boekhandel bestellen aan € 30,50 mits opgave van volgende gegevens:

Triage op de Spoedeisende Hulp: Invoering in de praktijk ISBN 90 5931 048 9

High-Frequency Percussive Ventilation: An Alternative Mode of Ventilation for HeadInjured Patients With Adult Respiratory Distress Syndrome. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 57(3):542-546, September 2004. Salim, Ali MD; Miller, Kenneth RRT; Dangleben, Dale MD; Cipolle, Mark MD; Pasquale, Michael MD Achtergrond: Adult Respiratory Distress Syndrome ontwikkelt zich bij ca. 20% van de patiënten met ernstig hoofdletsel. Dit bemoeilijkt de behandeling van deze categorie patiënten omdat longbeschermende strategieën als PEEP en permissive hypercapnie de intracraniële druk (ICP) kunnen doen stijgen en bijgevolg de cerebrale perfusie druk reduceren. Het gebruik van High-Frequency Percussive Ventilation (HFPV) is een alternatieve beademingsmodus waarbij de oxygentaie van patiënten met hoofdletsels kan verbeteren en waarbij de ICP daalt. Methode: De klinische data werden retrospectief verzameld over een periode van een jaar. Patiënten werden opgenomen in de studie als ze een ernstig hersenletsel hadden opgelopen met een Glascow Coma Schaal (GCS) van 8 of lager, een verticulaire drain voor ICP meting en cerobrospinale vochtdrainage en ARDS hadden. De patiënten kregen HFPV volgens de keuze van de behandelende neurochirurg in plaats van de conventionele mechanische ventilatie. De gegevens over de partiele zuurstofspanning tot de fractie van ingeademde lucht (PF) ratio, piek inspiratoire druk (PIP), ICP, partiele carbon dioxidedruk (PC02), PEEP, en de gemiddelde luchtwegdruk werden vergeleken voor opstarten van HFPV en na 4 en 16 uur.


145

Resultaten: Een totaal van 10 patiënten beantwoordde aan de studie criteria. Gegevens werden uitgedrukt als mean +/- standaard fout. Er was een toename in de PF ratio (91.8 +/13.2 vs. 269.7 +/- 34.6; p < 0.01), PEEP (14 +/- 2.5 vs. 16 +/- 3.5), en gemiddelde luchtwegdruk (20.4 +/- 4.8 vs. 23.6 +/- 6.8) 16 uur na instellen van de HFPV. Er was een afname van de ICP (30.9 +/- 3.4 vs. 17.4 +/- 1.7; p < 0.01), PC02 (37.7 +/- 4.1 vs. 32.7 +/- 1.1; p < 0.05), en PIP (49.4 +/- 10 vs. 41 +/- 7.9; p < 0.05) na 16 uur. De totale mortaliteit bedroeg 10%.

Besluit: Therapie met HFPV gaf een beduidende verbetering in de oxygenatie met tegelijkeen afname van de ICP gedurende de eerste 16 uren. Deze therapie kan een belnagrijke nieuwe methode zijn om ARDS te behandelen bij onder andere patiënten met een ernstig cerebraal letsel. Ondanks de eerste bemoedigende resultaten dient verder onderzoek gevoerd naar de lange termijn outcome van HFPV. (C) 2004 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Meer info? Inschrijven? • Ga eens kijken op http://www.nursing-in-er.tk • Of kijk in de brochure... • Nog meer weten? Stuur ons een mailtje: [email protected]

146


De Vraagbaak D.Lauwaert, HVP SPGD AZ VUB R. Beckers, Urgentiearts SPGD AZ VUB

VRAGEN Vraag 1:

Vraag 4:

Een 40-jarige man wordt op de SPGD binnengebracht in respiratoir arrest na een industriële brand in de fabriek waar hij werkzaam is. Naast een CO-intoxicatie wordt eveneens rekening gehouden met een cyanide-intoxicatie gezien de chemische producten met dewelke in de fabriek wordt gewerkt. Wanneer een patiënt met een vermoeden van cyanide-intoxicatie wordt verzorgd, moet de verpleegkundige rekening houden met:

Een patiënt wordt op de SPGD binnengebracht met een vermoeden van een heroineoverdosage. Welke van de volgende stand van de pupillen wordt er bij deze patiënt verwacht?

A: de waarden van de saturatiemeting kunnen vals verhoogd zijn B: de waarden van de saturatiemeting kunnen vals verlaagd zijn C: de nitrieten die in het antidotum van cyanide zitten kunnen een ernstige hypertensie veroorzaken D: methemoglobine dat geproduceerd wordt door de nitrieten van het antidotum van cyanide kan een hypoxie doen verbeteren

Vraag 2: Welke van de volgende maatregelen om op te warmen zullen gebruikt worden bij een 30-jarige traumapatiënt met een lichaamstemperatuur van 32 °C?

A: bilateraal gedilateerde pupillen B: ongelijke pupillen C: bilateraal vernauwde pupillen D: een nystagmus

Vraag 5: Berekeningen: A: Een patiënt moet 3 mg Haldol IM krijgen. Haldol is beschikbaar in amp. van 2 ml die 5 mg/ml bevatten. Welke hoeveelheid zal worden toegediend? B: Een patiënt moet 1,5 l Ringer Lactaat toegediend krij gen over 12 uur. De perfusietrousse is een trousse van 20 druppels per ml. Aan welke snelheid in druppels per minuut zal de perfusie moeten lopen?

A: bedek het hoofd van de patiënt met een warme handdoek B: breng warme dekens aan C: breng een elektrisch deken aan D: infuseer opgewarmde vloeistoffen met een hoge snelheid

Vraag 3: Welke van de volgende gevolgen van een thoraxtrauma is het meest levensbedreigend? A: spanningspneumothorax B: een gesloten pneumothorax C: subcutaan emfyseem D: een open pneumothorax


147

ANTWOORDEN Vraag 1: A

Vraag 3: A

De waarden van de saturatiemeting bij patiënten met een vermoeden van een cyanideintoxicatie kunnen vals verhoogd zijn. Zuurstof bevindt zich in het bloed onder de vorm van oxyhemoglobine, maar is niet beschikbaar voor de cel. Nitrieten, die in de antidotumkit zitten onder de vorm van amylnitriet en natriumnitriet, kunnen een ernstige hypotensie veroorzaken, zeker als ze te snel worden toegediend. De toediening van nitrieten kan een hypoxie verergeren wegens de aanmaak van methemoglobine (geoxideerd Fe (Fe3+) in de plaats van Fe2+) dat samen met het carboxyhemoglobine een cellulair zuurstoftekort zal veroorzaken.

Bij een spanningspneumothorax komt er lucht bij elke ademhaling in de pleurale holte maar kan er niet uit ontsnappen. Hierdoor worden het hart en de niet beschadigde long samengedrukt met een mediastinale shift als gevolg. Hierdoor kan er compressie en torsie ontstaan van de grote vaten. Tractie op deze grote bloedvaten (aorta) is meestal fataal.

Vraag 2: D Patiënten met milde tot ernstige hypothermie hebben een actieve opwarming nodig. Actieve interne opwarming kan gebeuren via verwarmde gasmengsels via de endotracheale tube, het toedienen van opgewarmde infuusvloeistoffen, de irrigatie van lichaamsholten met opgewarmde vloeistoffen, een cardiopulmonaire bypass en continue arterioveneuse opwarming. De andere methodes zijn passieve methodes en kunnen gebruikt worden, maar zijn niet effectvol om op een korte tijdsspanne een patiënt op te warmen.

148


Vraag 4: C Een opiaatintoxicatie veroorzaakt bilateraal vernauwde pupillen. Opiaten hebben een diffuus niet focaal effect op de hersenen. Gedilateerde pupillen worden gerelateerd met atropine, sympathomimetica, gebruik van cociane of MDMA (XTC). Een nystagmus is gewoonlijk geassocieerd met cerebellaire problemen.

Vraag 5: A: 0,6 ml B: 42 druppels per minuut

WebSite Johan P.A. Beullens - VPK A.Z. St. Maarten - campus Mechelen

http://www.kaai142.be In de haven van Antwerpen, en in de maritieme wereld is kaai 142 een begrip, voor velen in Vlaanderen een grote onbekende... Via deze website wordt de belangrijke taak die voor deze hulpverleningspost in de haven en de omliggende industrie is weggelegd beetje bij beetje weergegeven. Tevens wordt de unieke samenwerking tussen de artsenpermanentie (huisartsen met brevet acute hulpverlening), ambulanciers (SIWHA) en verpleegkundigen, buiten het kader van een regulier hospitaal, belicht. Al bij al een boeiende site...

http://www.medinews.be De vinger aan de pols houden zowel op vlak van algemeen nieuws als medisch nieuws? Weten welke bijscholingen er vandaag en morgen op het programma staan? Dat kan vanaf nu via deze (para)medisch georiënteerde Belgische portaalsite. Wil je een activiteit aankondigen dan ben je ook aan het juiste adres. Wil je selectief nieuwtjes toegestuurd krijgen via een RSSfeed dan kan je hier ook terecht. Handig!

De links zijn aanklikbaar via onze website...

http://www.vvvs.be Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

149

Wetstraat... FEDERALE OVERHEIDSDIENST WERKGELEGENHEID, ARBEID EN SOCIAAL OVERLEG 6 JULI 2004. - Koninklijk besluit betreffende de <werkkledij> (1) Publicatie Belgisch Staatsblad 03-08-2004 ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. Gelet op de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk, inzonderheid op artikel 4, § 1, eerste lid, gewijzigd bij de wet van 7 april 1999; Gelet op het Algemeen Reglement voor de arbeidsbescherming, goedgekeurd door de besluiten van de Regent van 11 februari 1946 en 27 september 1947, inzonderheid op titel II, hoofdstuk II, afdeling III, dat de artikelen 103bis 1 tot 103bis 3 omvat, ingevoegd bij het koninklijk besluit van 31 januari 1974; Gelet op het advies van de Hoge Raad voor Preventie en Bescherming op het werk, gegeven op 8 februari 2002; Gelet op het advies nr. 34.136/1 van de Raad van State gegeven op 19 juni 2003; Op de voordracht van Onze Minister van Werk en van Onze Staatssecretaris voor Arbeidsorganisatie en Welzijn op het Werk, Hebben Wij besloten en besluiten Wij : Artikel 1. Dit besluit is van toepassing op de werkgevers en de werknemers, en op de daarmee gelijkgestelde personen bedoeld in artikel 2 van de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk. Art. 2. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder : 1° werkkledij : hetzij een overall, hetzij een pak bestaand uit een broek en een jas of windpak, hetzij een kiel of stofjas, bestemd om te vermijden dat de werknemer zich vuil maakt door de aard van zijn activiteiten en die niet beschouwd wordt als beschermingskledij; 2° Comité : het Comité voor Preventie en Bescherming op het werk, bij ontstentenis van een Comité, de vakbondsafvaardiging, en bij ontstentenis van een vakbondsafvaardiging, de werknemers zelf overeenkomstig de bepalingen van artikel 53 van de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk. Art. 3. De werknemers zijn ertoe gehouden tijdens hun normale activiteit werkkledij te dragen behalve : 1° indien de risicoanalyse bedoeld in artikel 8 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het

150


beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk heeft aangetoond dat de aard van de activiteit niet bevuilend was, en indien het Comité zijn akkoord heeft gegeven over de resultaten van deze risicoanalyse; 2° indien de werknemers, hetzij wegens de uitoefening van een overheidsfunctie, hetzij wegens gebruiken die eigen zijn aan het beroep en die toegelaten zijn door het bevoegd paritair comité, verplicht zijn een uniform of gestandaardiseerde werkkledij te dragen die voorgeschreven is door een koninklijk besluit of een algemeen verbindend verklaarde collectieve arbeidsovereenkomst. Art. 4. § 1. De werkkledij moet : 1° alle veiligheids-, gezondheids- en kwaliteitswaarborgen bieden; 2° aangepast zijn aan de te voorkomen risico's, zonder zelf een toegenomen risico in te voeren; 3° aangepast zijn aan de eisen voor het uitoefenen van de activiteiten door de werknemer en aan de geldende arbeidsvoorwaarden; 4° rekening houden met de ergonomische eisen; 5° aangepast zijn aan de maten van de werknemer; 6° vervaardigd zijn uit niet-allergeen materiaal, slijtvast en niet scheurbaar, en aangepast aan de seizoenen. § 2. De werkkledij mag aan de buitenkant geen opschriften vertonen, behalve, in voorkomend geval, de benaming van de onderneming, de naam van de werknemer, de merktekens van zijn functie en een " Streepjescode ". Art. 5. De werkgever moet kosteloos werkkledij ter beschikking stellen van zijn werknemers vanaf het begin van hun werkzaamheden en hij blijft eigenaar van die werkkledij. Rekening houdend met de criteria vastgelegd in artikel 4, § 1, betrekt de werkgever de bevoegde preventieadviseur alsook het Comité bij de keuze van de werkkledij. Art. 6. De werkgever zorgt, of laat op zijn kosten zorgen voor de reiniging van de werkkledij door middel van producten die zo weinig mogelijk allergeen zijn, voor de herstelling en het onderhoud in de normale staat van gebruik, alsook voor de hernieuwing ervan op gepaste tijden. Het is verboden de werknemer toe te laten zijn eigen werkkledij aan te schaffen, zelf voor de reiniging, de her-

stelling en het onderhoud ervan in te staan, of zelf voor de hernieuwing ervan te zorgen, zelfs tegen de betaling van een premie of vergoeding. Art. 7. § 1. Het is verboden de werkkledij mee naar huis te nemen. § 2. In afwijking van § 1, mag de werknemer de werkkledij mee naar huis nemen onder de volgende voorwaarden : 1° de activiteiten worden op verschillende arbeidsplaatsen uitgeoefend; 2° het verbod is om organisatorische redenen niet uitvoerbaar; 3° de werkkledij vormt geen risico voor de gezondheid van de werknemers en van zijn directe omgeving. Art. 8. De werkgever kan maatregelen nemen zodat de werkkledij voorbehouden wordt aan een een zelfde werknemer omwille van de lichamelijke kenmerken van deze werknemer en rekening houdend met de aard, de duur of de verscheidenheid van de uitgeoefende activiteiten. Art. 9. Afdeling III van hoofdstuk II van titel II van het Algemeen reglement voor de arbeidsbescherming, dat de artikelen 103bis 1 tot 103bis 3 omvat, ingevoegd bij het koninklijk besluit van 31 januari 1974, wordt opgeheven. Art. 10. De bepalingen van de artikelen 1 tot 8 vormen hoofdstuk I van titel VII van de Codex over het welzijn op het werk met volgende opschriften : 1° " Titel VII. - Individuele uitrusting ";

2° " Hoofdstuk I. - Werkkledij ". Art. 11. Onze Minister van Werk en Onze Staatssecretaris voor Arbeidsorganisatie en Welzijn op het werk zijn, ieder wat hem betreft, belast met de uitvoering van dit besluit. Gegeven te Brussel, 6 juli 2004. ALBERT Van Koningswege : De Minister van Werk, F. VANDENBROUCKE De Staatssecretaris voor Arbeidsorganisatie en Welzijn op het Werk, Mevr. K. VAN BREMPT _______ Nota (1) Verwijzingen naar het Belgisch Staatsblad : Wet van 4 augustus 1996, Belgisch Staatsblad van 18 september 1996; Wet van 7 april 1999, Belgisch Staatsblad van 20 april 1999; Besluit van de Regent van 11 februari 1946, Belgisch Staatsblad van 3 en 4 april 1946; Besluit van de Regent van 27 september 1947, Belgisch Staatsblad van 3 en 4 oktober 1947; Koninklijk besluit van 31 januari 1974, Belgisch Staatsblad van 12 februari 1974.

Gemeld e-m@il : [email protected] Website : http://www.mediq.be De nieuwe openingsuren zijn: Dinsdag van 13u00 tot 20u00 Donderdag van 13u00 tot 20u00 Zaterdag van 10u00 tot 17u00 Buiten deze uren kan u de zaak op afspraak bezoeken...

M.E.D.I.Q. verhuist... De firma M.E.D.I.Q., tot voor kort gevestigd aan de Krijgsbaan 241 te 2070 Zwijdrecht heeft zijn intrek genomen in haar nieuwe locatie. MEDIQ bvba. Industrieterrein Vosveld Bijkhoevelaan 8 2110 Wijnegem Tel. : 03/314.25.69 Fax : 03/314.96.87 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

151

Nieuwe MUG-wagen voor Sint-Truiden… Recent werd de nieuwe MUG-wagen van het Regionaal Ziekenhuis Sint-Trudo in gebruik genomen. Het gaat hierbij om een Ford Mondeo stationwagen, 2.0 TDCi (130pk), automaat. Bij de selectie van het type voertuig werden volgende criteria vooropgesteld: • Veiligheid Voor de uiterlijke kenmerken werd geopteerd voor de typisch gele basis-kleur RAL 1016 (met bijhorende omtrek-markering). Op de MUG-wagen werd voor én achteraan een blauwe lichtinstallatie voorzien, wat de signaalfunctie enorm accentueert. De achterbank werd geheel gevrijwaard en niet gebruikt voor het stapelen van materiaal.

Bij de uitrusting werd dan ook geopteerd om: • de koffer volwassenen te beperken tot één (geen aparte unit luchtweg en circulatie) • het materiaal rampen te beperken (werd bijeengebracht in de ruimte van het reservewiel…) • Budget Budgetcontrole en beperkt gebruik waren doorslaggevende argumenten om te kiezen voor deze wagen. Het werd dan ook geen 4x4 break met continue aandrijving, automatische schakeling (spijts dit ideaal-tehoretisch wordt geponeerd). De totale aankoop werd gefinaliseerd voor een bedrag van +/- 35.800 EUR (ombouw en BTW inclusief). Een deel van de financiering van de MUG-wagen wordt meegedragen door de stad Sint-Truiden. Aanvullend De MUG-wagen is voorzien van GPS, motor voorverwarming, verwarmingselement interieur, CO-detectie (constante temperatuur binnenin en verzekerde veilige bewaring medicatie) en ook radio/cd-speler. De optie triptronic werd om veiligheidsredenen geïnactiveerd. De MUG-wagen van SintTruiden rukt gemiddeld 2x uit per 24uur.

Tussen het materiaalgedeelte en het passagierscompartiment werd daarom ook een metalen grill geplaatst. Hierdoor kan - bij een eventueel ongeval - het materiaal de inzittenden op de achterbank moeilijk of niet verwonden. • Eénvoud Het gebruiksgemak bij dringende tussenkomsten is erg belangrijk. Daarom werd vooral aandacht besteed aan het direct toegankelijk plaatsen van frequent gebruikte hulpmiddelen. Materialen die weinig gebruikt werden of in overdreven mate aanwezig waren, werden in de nieuwe MUGwagen uit de basisuitrusting geweerd en indien nodig werden hiervoor alternatieven gezocht voor mobilisatie. Ook is alle materiaal nu toegankelijk via één toegang, nl. de achterklep. 152


Nieuw boek over diabeteszorg Diabetes is een chronische aandoening met veel facetten en een aanzienlijke complexiteit, waarmee steeds meer verschillende gezondheidswerkers te maken krijgen. Het treft een steeds groter wordend deel van de bevolking en neemt een steeds groter deel van de gezondheidszorg in . De toenemende specialisatie van de gezondheidswetenschappen zorgt hierbij voor betere behandelingen en meer evidence-based handelen. Het kan echter ook zorgen voor vervreemding tussen gezondheidswerkers, die elkaars specialiteiten en elkaars vakjargon soms niet meer begrijpen. Dit verlies aan inter-disciplinaire connecties houdt een mogelijk kwaliteitsverlies in van de gezamenlijke aanpak. Dit boek levert een bijdrage tot een betere aanpak van deze toenemende chronische aandoening en wil vooral aan de interdisciplinaire behoefte tegemoet komen. De hoofdstukken zijn geschreven in een vlot toegankelijke stijl.

(Arteveldehogeschool) en Ann Verhaegen (AZ Jan Palfijn Antwerpen) • Interdisciplinair overleg, door Patricia Sunaert, Luc Feyen, Jan De Maeseneer (UGent) en Andre Vyt (Arteveldehogeschool) • Maatschappelijke zorg, door Guy Noldus (VDV), Sylva Van Imschoot (AZ St.-Jan Brugge) en Paul Van Crombrugge (OLV-Ziekenhuis Aalst) De drie redacteuren zijn als lesgever verbonden aan de Arteveldehogeschool. Marleen De Pover is verpleegkundige en diabeteseducator, en grondlegger van het Vlaamse programma voor diabeteseducatoren, in samenwerking met de Vlaamse Diabetes Vereniging. Philip Roosen is kinesitherapeut en podoloog. Met een team beheert hij een podologisch centrum te Gent. Andre Vyt is psycholoog en onderwijskundige, en verzorgt ook advies en training in kwaliteitszorg. Door de structuur, de toegankelijke en volledige beschrijvingen, met illustraties waar het functioneel is, is het boek uitermate als studiemateriaal geschikt voor gebruik in opleidingen gezondheidszorg, geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Het boek is sinds 15 november verkrijgbaar in de boekhandel aan de richtprijs van 29,00 euro. Het is ook bestelbaar bij Garant-uitgevers (www.garant.be). Voor mantelzorgers geeft dit boek inzicht in de verschillende elementen van een multidisciplinaire aanpak van zowel eerstelijnswerkers als van gespecialiseerde teams. De totstandkoming van dit boek is zelf ook het resultaat van een interdisciplinaire samenwerking, zowel bij de auteurs als bij de redactie. De verschillende hoofdstukken zijn geschreven door 25 experten op het terrein. De volgende thema's komen aan bod: • Elementen voor een multidisciplinaire benadering, door Andre Vyt, Marleen De Pover en Philip Roosen (Arteveldehogeschool) • Epidemiologie, diagnose en screening, door Frank Nobels (OLV-Ziekenhuis Aalst), Chantal Mathieu (UZ Gasthuisberg) en Paul Van Crombrugge (OLVZiekenhuis Aalst) • Glycemieregulatie, door Raoul Rottiers (UZ Gent) en Mieke Desmet (UZ Gasthuisberg) • Overgewicht, door Luc Van Gaal en Annemie Van de Sompel (UZ Antwerpen) • Voetcomplicaties, door Kristien Van Acker (UZ Antwerpen) • Wondzorg, door Jo Nouwen (UZ Antwerpen) en Marleen De Pover (Arteveldehogeschool) • Podologische screening en behandeling, door Philip Roosen en Sabine De Bruyne (Arteveldehogeschool) • Gedragsaspecten, door Wout Van der Borght (UZ Gasthuisberg) • Patiënteneducatie, door Miriam Van Agtmaal (therapeute) en Marleen De Pover (Arteveldehogeschool) • Seksueel functioneren, door Paul Enzlin (UZ Gasthuisberg) • Behandeling van jongeren, door Michel Kruth en Lutgarde Dooms (Diabetescentrum Bree) • Inspanning, door Patrick Calders, Philip Roosen


153

22ste jaarcongres VVIZV, ICC Gent Van de Voorde Peter, Verpleegkundige IZ - dienst 100 - MUG Bestuurslid VVVS Voorzitter VVBV Op 19 november l.l. vond het jaarcongres plaats van de Vlaamse Vereniging Intensieve Zorgen Verpleegkundigen. Het thema was “Kopzorgen, de hoofdzaak !” en behandelde allerhande items betreffende onze “hersenen”. Het aanbod aan onderwerpen was groot, zo waren er gelijktijdig drie voordrachten in verschillende zalen voor het grootste deel van de dag. Een bespreking van alle onderwerpen is een onbegonnen zaak, bovendien is dit totaal overbodig daar het VVIZV een prachtig naslag-werk bezorgde aan alle congresdeelnemers!

Volgende onderwerpen stonden op het programma : • From neuron to brain • Glasgow Comaschaal : monitoringsparameter op IZ ? • ICP-ventriculaire drukmeting, vroeger en nu • Monitoring van zuurstof-status in de hersenen • Behandeling intracraniële hypertensie: medicamenteuze aspecten • Behandeling intracraniële hypertensie : chirurgische aspecten • Behandeling intracraniële hypertensie : koeling • Het Guillain Barré syndroom op IZ: verpleegkundige aspecten • Polyneuropathie op IZ • Intracraniële infecties • Hersenbloedingen • Coiling aneurysma cerebri • Chirurgische behandeling van het aneurysma cerebri • Het klassiek neurologisch onderzoek • Moderne medische beeldvorming bij craniocerebraal trauma • Het neurofysiologisch onderzoek op IZ • Meningococcensepsis bij kinderen • Kinderen met epilepsie op IZ • Craniostenose bij kinderen • Quality of life na neurologische incidenten Volgende sessies heb ik gevolgd en worden toeglicht.

From neuron to brain. (Prof. Dr. Jorens) Reeds in de 16é eeuw waren de begrippen ethiek, reanimatie en neurochirurgie gekend, het uitgangspunt van hersenaandoeningen is een intense ontstekingsreactie, alle neuroprotectieve trials op IZ hebben géén verbetring van de prognose veroorzaakt, corticoïden kunnen een hulp maar ook een gesel zijn bij de behandeling van neurologsiche pathologie, de farmaceutische industrie heeft nauwe154


lijks gedacht aan de praktische aspecten van hun nieuwe medicatie-klassen, de ontwikkeling van nieuwe medicatie die de bloedhersen-barriére moet doorbreken wordt een echte uitdaging voor de industrie, 30 jaar na de introductie van de ventrikeldrain is het nog steeds ontmoedigend dat géén enkele therapie een verbetering heeft aan de prognose van het klassiek neurotrauma, koorts is zonder twijfel nefast voor de hersenen maar koeling wordt in vraag gestelt, bloed is nooit goed …, thrombolyse blijkt bij te dragen tot thera-peutische winst, hyperglycemie is te vermijden gezien de negatieve gevolgen voor het perifeer zenuwstelsel, MRI en NMR hebben een bijzondere meerwaarde t.ov. de CT-scan, shaken baby syndroom kent een enorme toename, intensieve zorgen van A tot Z … maar wat met de ethische benadering, de toekomst … hoop en realiteit … we zullen wel zien ! Een zéér boeiende uiteenzetting !

ICP-ventriculaire drukmeting, vroeger en nu (Dhr. Houtman) Neurochirurgische diagnosestelling en behandelingen hebben ervoor gezorgd dat de outcom voor neuro-patiënten verbetert, het aantal schedeltrauma’s wordt geschat op 300 per 100.000 inwoners per jaar ! Intracraniële drukmeting is een technisch hulpmiddel naast talrijke andere technieken en middelen die kunnen bijdragen tot de positieve outcom van een neuro-patiënt, het bezorgt ons waardevolle info die de behandeling mee helpt sturen. Voor de monitoring van neuro-patiënten zijn er verschillende methoden beschikbaar : • controle hersenstamreflexen en GCS • RX • CT-scan • meten van de intra-craniële druk • monitoring van de cerebrale perfusiedruk • jugulaire bulbus saturatiemeting • transcraniële dopler sonorgrafie • cerebrale bloedflow monitoring • elektro-encefalografie • microdialyse van het hersenweefsel De behandeling van intracraniële overdruk bestaat uit : • sedatie • de drainage van het cerebrospinaal vocht • osmotische diuretica – mannitol • hyperventilatie • na een multidisciplinair overleg barbituraten In het neuro-management is van zéér groot belang, de intracraniële druk en de cerebrale perfusiedruk, ondanks de vele inspanningen op spoed en IZ kent men vaak een

fatale afloop!

Het klassiek neurologisch onderzoek. (Dr. Vonck) Het klinisch neurologisch onderzoek (KNO) is van groot belang en vereist een grondige kennis van de neuroanatomie. Het is een niet-invasief diagnostisch onderzoek die tot doel heeft na te gaan of er een neurologsiche aandoening is, waar de stoornis gelokaliseerd is en wat de eventuele onderliggende oorzaak is. Daarnaast kan men vlug bepalen waar de patiënt verzorgd moet worden, op een IZ, een stroke-unit of andere. In de neurologische anamnes is van belang : • aanvang symptomen (wijze ontstaan en tijdstip) • tijdsverloop en evolutie van de symptomen • aanwezigheid van geassocieerde symptomen • factoren die de symptomen deden toenemen of afnemen • de aanwezigheid van symptomen die suggestief zijn voor de betrokkenheid van een specifiekdeel van het zenuwstelsel • voorgeschiedenis van gelijkaardige symptomen • voorgeschiedensi van middelengebruik Het KNO kan men in zes onderdelen samenvatten : • onderzoek van de menatle toestand • onderzoek van de craniale zenuwen • onderzoek van de motoriek • onderzoek van de sensibiliteit • onderzoek van de reflexen • onderzoek van gang en stand

gie, ABC, bloeddruk en hartritme verdienen een apparte en bestendige zorg, de medicamenteuze behandeling wordt door iedere arts ingeschat en over het al dan niet chirurgisch “behandelen” is men het niet altijd eens, het nut van de neurochirurgische interventie bij supratentoriële hersenbloedingen is twijfelachtig! Schitterende voordracht !

Coiling aneurysma cerebri. (Dr. Fransen) De vooruitgang van interventionele radiologie is niet te stuiten, het INS (Interventionel Neuroradiolgy Service) is een onderdeel van het radiologisch departement in het AZ St-Lucas van Gent en het UZ Antwerpen, het is een jonge specialiteit die razend snel evolueert maar die echter grote inspanningen vergt van artsen en verpleegkundigen. Deze “tak” beschikt over nieuwe therapeutische instrumenten voor de behandeling van intracraniële aneurysma’s en cerebrovasculaire aandoeningen. Voorkomen van rekanalisatie van het aneurysma, opstoppen van aneurysma’s en zo voorkomen van rupturen wordt verkregen dank zij deze nieuwe technieken, er wordt gebruikt gemaakt van coatings die tevens zorgen voor een granualtie en genezing ! De neuro-interventionele radiologie levert een aanzienlijke verbetering en vereenvoudiging in de behandeling van diverse pathologieën die vroeger chirurgisch of zelfs niet werden behandeld, bovendien daalt de morbiditeit en invasiviteit wat de patiënten ten goede komt, daarnaast is anesthesie overbodig geworden, zware chirurgie wordt gereduceerd tot percutane onderzoeken en de hospitalisatieduur wordt aanzienlijk ingekort !

Een voordracht die een goede opfrissing was van gekende zaken met hier en daar nieuwigheden!

Niet alleen boediend maar vooral leerrijk en nieuw !

Hersenbloedingen (Dr. Vakaet)

Besluit.

De voordracht behandelde niet de subarachnoidale en subdurale bloedingen maar wel de hersenbloedingen in de grote of kleine hersenen en de hersenstam niet ontstaan door chirurgie of trauma. Hersenbloedingen vormen de minderheid van alle cerebrovasculaire accidenten (10-15%), een pathologie van de arteriën vaatwand ligt aan de basis van een primaire hersenbloeding, vasculaire malformaties, aneurysma en tumoren zijn oorzaken van secundaire bloedingen.

Het congres was een topper, goede en aangename lokatie, bijzonder goed georganiseerd, boeiend van begin tot einde, goed gekozen onderwerpen en items, zéér geslaagd en voor herhaling vatbaar !

Belangrijke risicofactoren zijn dan ook : • hypertensie • leeftijd • stollingsafwijkingen (primaire en iatrogene) Een CT-scan is accuraat voor de diagnose, NMR is van groot belang om oude haematomen te detecteren zonder risico van de conventionele angiografie maar niet in de acute fase! Van alle patiënten overlijdt 1 op 5 binnen de 2 dagen, 4 op 10 binnen de maand en 6 op 10 binnen het jaar. Een patiënt met een hersenbloeding is een urgente patholSpoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

155

AGENDA 2005 Pijn- en sedatiebeleid bij de kritiek zieke patiënt

3rd European Congress on Emergency Medicine

Woensdag 12 januari 2005 (18u45 tot 22u00)

Met satellietcongres V.V.V.S. - A.F.I.U. op 11 februari 2005!!!

Locatie

9 t.e.m. 13 februari 2005

Info

Kostprijs

: U.Z. K.U. Leuven - Gasthuisberg Auditorium GA3 Herestraat 49 B-3000 Leuven : U.Z. K.U. Leuven Marc Schuermans VPK Manager Kritische Diensten Tel: 016/34 39 61 of 016/34 39 60 (secr.) @ :[email protected] : € 14,-

Locatie

Info

Posthogeschoolvorming voor Verpleegkundigen werkzaam op Intensieve Zorg en Spoedgevallenzorg

: LEUVEN * Aula Maxima (Pieter de Somer) Charles de Beriotstraat 24 B-3000 Leuven * College de Valk Tiensestraat 41 B-3000 Leuven : http://www.em2005congress.org Organistatie: Momentum p/a Anne De Smet Grensstraat 6 B-3010 Leuven Tel: +32 (0)16 40 45 55 Fax +32 (0)16 40 35 51 @: [email protected]

Dinsdag 25 januari 2005 Locatie

: Auditorium't Forum Doorniksesteenweg 145 8500 Kortrijk Info : KATHO - Departement HIVV Doorniksesteenweg 145 8500 Kortrijk Tel: (056)26 41 10 Fax:(056)20 46 89 E-mail: [email protected] [email protected] Programma : • Orgaandonatie, niet alleen voor Universitaire Centra • Meningokokkeninfecties • Het belang van herkennen van tropische ziekten op kritieke diensten • Nieuwe visies binnen de acute pijntherapie • Farmacologische pijntherapie en pijnmetingen • Juridische actualiteit rond zorgbeleid binnen de kritieke diensten Kost: € 45,- te betalen op rek. 460-0819252-30

156


NURSING in ER European Revolutions in NURSING Satellietcongres V.V.V.S. - A.F.I.U. 3rd European Congres on Emergency Medicine

Vrijdag 11 februari 2005 Locatie Info Kost

: Aula Pieter de Somer Charles De Beriotstraat 24 B-3000 Leuven : htpp://www.nursing-in-er.tk [email protected] Tel/fax : 011/59.70.75 : Lid AFIU € 40,Lid VVVS € 40,Student € 40,Niet-lid € 40,-

Posthogeschoolvorming voor Verpleegkundigen werkzaam op Intensieve Zorg en Spoedgevallenzorg

Locatie

Info

Dinsdag 1 maart 2005 Kostprijs : Auditorium't Forum Doorniksesteenweg 145 8500 Kortrijk Info : KATHO - Departement HIVV Doorniksesteenweg 145 8500 Kortrijk Tel: (056)26 41 10 Fax:(056)20 46 89 E-mail: [email protected] [email protected] Programma : • Forensische geneeskunde • Actuele (invasieve) hemodynamische bewaking • Verdrinking • Van reanimatieteam naar medical emergency team • December 2005: nieuwe richtlijnen voor reanimatie • Traumatische handletsels • Trends in de opvang van de brandwondenpatiënt • Chemische verbranding aan de hand: waterstoffluorideverbranding Kost: € 45,- te betalen op rek. 460-0819252-30

: U.Z. K.U. Leuven - Gasthuisberg Auditorium GA3 Herestraat 49 B-3000 Leuven : U.Z. K.U. Leuven Marc Schuermans VPK Manager Kritische Diensten Tel: 016/34 39 61 of 016/34 39 60 (secr.) @ :[email protected] : € 14,-

Locatie

Aspecten van psychosociale zorg bij de kritiek zieke patiënt

Colloque sur les urgences extra hospitalières Vrijdag 15 en zaterdag 16 april 2005 Info

Bijzondere casussen in dringende hulpverlening Maandag 9 mei 2005 (18u45 tot 22u00) Locatie

: U.Z. K.U. Leuven - Gasthuisberg Auditorium GA3 Herestraat 49 B-3000 Leuven

Info

: U.Z. K.U. Leuven Marc Schuermans VPK Manager Kritische Diensten Tel: 016/34 39 61 of 016/34 39 60 (secr.) @ :[email protected]

Kostprijs

: € 14,-

Donderdag 3 maart 2005 (18u45 tot 22u00) Locatie

Info

: U.Z. K.U. Leuven - Gasthuisberg Auditorium GA3 Herestraat 49 B-3000 Leuven : U.Z. K.U. Leuven Marc Schuermans VPK Manager Kritische Diensten Tel: 016/34 39 61 of 016/34 39 60 (secr.) @ :[email protected]

Kostprijs

: € 14,-

I.V.I.C. 2005 Internationale Vakbeurs Incident management, Crisisbeheersing & Rampenbestrijding Woensdag 18 t/m zaterdag 21 mei 2005 Locatie

Het metabool beleid bij de kritiek zieke patiënt Maandag 11 april 2005 (18u45 tot 22u00)

: ASBL de Médecins Spécialistes Colloque sur les urgences extra hospitalières Avenue d'Houffalize 42 B-6800 Libramont Secrétariat : N. Bellevaux Tel : 0496/075818 @: [email protected]

Info

Kostprijs

: Autotron Graafsebaan 133 Rosmalen - Nederland : http://www.ivic.nl R en B Organisatie en Advies b.v. Postbus 393 4200 AJ GORINCHEM : € 12,50 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

157

Index ‘Spoedgevallen JG 23 - 2004 Aankondiging Accidentele Hypothermie

JG 23-3

82

Aanpak spoedgevallendienst UZ Gasthuisberg

JG 23-2

39

Agenda 2004

JG 23-1 JG 23-2 JG 23-3 JG 23-4 JG 23-5

29 61 91 117 156

Chemische ongevallen, een groter risico dan je denkt...

JG 23-2

36

Chemische ongevallen? Niet bij mij...

JG 23-2

43

De Vraagbaak

JG 23-1 JG 23-2 JG 23-3 JG 23-4 JG 23-5

21 53 83 111 147

Erratum

JG 23-3

70

Familieleden welkom tijdens de reanimatie?

JG 23-3

68

Gelezen

JG 23-1 JG 23-2 JG 23-3 JG 23-4 JG 23-5

9 41 71 116 144

Gemeld

JG 23-1 JG 23-2 JG 23-3 JG 23-4 JG 23-5

4 56 86 114 151

JG 23-4

99

Stap-per-stap benadering

JG 23-3

73

Incidentie van whiplash minder dan verwacht...

JG 23-4

96

Het gebruik van de automatische externe defibrillator bij kinderen: een update Adviserende uitspraak van het ILCOR

Het patiënten onderzoek...

158


Index ‘Spoedgevallen’ JG 23 (2004) Informeren of negeren?

JG 23-5

158

II. Het Klinisch onderzoek III. Medische beeldvorming

JG 23-1 JG 23-2

13 45

22ste Jaarcongres VVIZV, ICC Gent

JG 23-5

154

Kort verslag studiedag DGH

JG 23-4

109

Redactioneel

JG 23-1 JG 23-2 JG 23-3 JG 23-4 JG 23-5

1 35 67 95 123

Traumatras, slim hulpmiddel voor fixatie en verplaatsing Triage

JG 23-4

104

Spoedgevallen bekennen kleur

JG 23-1

5

JG 23-5

124

Studiedag “Doeltreffend oefenen” in Leuven

JG 23-1

24

Visienota Medische Veiligheid

JG 23-3

76

VVBV

JG 23-1 JG 23-2 JG 23-3

27 59 89

JG 23-5 JG 23-1 JG 23-2 JG 23-3 JG 23-4 JG 23-5

128 23 55 85 113 149

JG 23-5

150

Triage op spoedgevallendiensten Ervaringen in Nederland

Verslag

VVBV - Verslag 1ste Symposium Wat als agressie toeslaat? ... beter voorkomen dan bevechten!

WebSite

Wetstraat


159

Verwacht voor volgende Spoedgevallen ... • ... • Website • De Vraagbaak • Gelezen • Agenda 2005

Oproep... • Ben je bezig met een scriptie? • Heb je laatst een interessant boek of artikel gelezen? • Ergens een aankondiging voor een bijscholing, symposium, training tegengekomen? • Heb jij een oplossing gevonden voor één van de vele vervelende probleempjes die we gedurende de uitoefening van onze job tegenkomen (electrodes die niet kleven, problemen tijdens het gipsen, enz...) Het kan de collega’s waarschijnlijk ook wel interesseren! Bezorg ons een de stand van zaken betreffende jouw scriptie, lanceer eventueel jouw vraag of probleem via de website, geef ons de coördinaten door van de nascholing. Je kan dit via de website http://www.vvvs.be (klik onderaan gewoon op webmaster, of gooi het op het forum) of gewoon via reguliere post op volgend adres: Spoedgevallen P/a Kleine Nieuwedijk 152 B-2800 Mechelen

SPOEDGEVALLEN INHOUD. Redactioneel 123. Triage op spoedgevallendiensten. Wat als agressie toeslaat?...beter voorkomen dan bevechten! 128

Recommend Documents