Interventie
Smoke Alert
Samenvatting Doel Het doel van Smoke Alert is tweeledig: rokende jongeren hulp bieden bij het stoppen met roken en voorkómen dat niet-rokende jongeren beginnen met roken. STIVORO heeft de volgende implementatiedoelen geformuleerd: l l
De website van Smoke Alert wordt jaarlijks door 7500 jongeren bezocht; 75% van het jaarlijkse aantal bezoekers doorloopt de gehele vragenlijst en genereert een advies.
Doelgroep Smoke Alert is gericht op alle jongeren van 14 t/m 18 jaar. Aanpak Smoke Alert is een digitale interventie gericht op zowel het stoppen met roken als de preventie van roken. Er wordt gebruik gemaakt van doelgroepgerichte, gepersonaliseerde en getailorde vragen en adviezen. Getailorde informatie wordt verkregen uit een individuele assessment/vragenlijst (Kreuter et al., 2000). Een meer algemene benaming voor dit type interventie is 'advies-op-maat'. De gebruiker beantwoordt verschillende vragen over het rookgedrag en andere rookgerelateerde onderwerpen (zoals 'nee zeggen', 'roken in de omgeving', etc.). Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. Elke gebruiker kan een andere route door de vragenlijst volgen ('routing'), waarbij vragen die niet van toepassing zijn op de gebruiker, vanzelf worden overgeslagen ('skipping'). Een roker krijgt bijvoorbeeld andere vragen dan een niet-roker of iemand die gestopt is met roken. Smoke Alert is dus niet alleen een advies op maat, maar ook een 'vragenlijst-op-maat'. Op basis van de antwoorden van de gebruiker, wordt een persoonlijk advies gegenereerd dat afgestemd is op zijn of haar specifieke situatie. Het advies bestaat uit verschillende categorieën. De gebruiker kan zelf de categorieën aanklikken die hij of zij belangrijk vindt. Tevens kan het advies uitgeprint worden of naar het eigen emailadres verstuurd worden. Materiaal l
l
De brochure 'Kun jij NEE zeggen?' is te bestellen via webshop.stivoro.nl of te downloaden via www.stivoro.nl. Daarnaast zijn er banners en een Hyves-tool (een testje waarin de gebruiker kan nagaan hoe goed hij/zij 'nee' kan zeggen) ontwikkeld.
Onderzoek effectiviteit Universiteit Maastricht heeft Smoke Alert ontwikkeld en in een RCT onderzocht. Jongeren die het digitaal advies-op-maat ontvingen, stopten vaker met roken dan de jongeren die geen advies-op-maat kregen (26.8 % vs. 17.2 %) (Dijk & de Vries, 2009). Ook bleek dat minder jongeren begonnen met roken wanneer zij het digitaal advies-op-maat kregen, dan in de controlegroep (6.3 % vs. 10.7 %) (Eindverslag ZonMW, 2007). Door de Universiteit Maastricht is een procesevaluatie uitgevoerd. De doelgroep werd gevraagd naar z'n
mening over het advies. Belangrijkste resultaten: 52% gaf aan de informatie onthouden te hebben, 50% vond de informatie vernieuwend en 60% vond dat de informatie paste bij zijn/haar situatie (Dijk & de Vries, 2008). De onderzoeksversie van Smoke Alert is door STIVORO doorontwikkeld tot een webversie. Deze webversie is in 2010 uitgetest onder 16 MBO-leerlingen (QUO Communications). Het doel was nagaan of jongeren de webversie aantrekkelijk en begrijpelijk vonden. Uit deze pretest blijkt dat de leerlingen de vragen en adviezen begrijpelijk en aantrekkelijk vinden. Een meerderheid van hen geeft aan dat de vormgeving van de website niet voldoende aanspreekt en dat de adviesteksten relatief lang zijn. Mogelijk verschillen hun wensen met de wensen van de respondenten uit de procesevaluatie (aangezien het verschillende doelgroepen zijn) of zijn de wensen van de doelgroep in de loop der tijd veranderd. Ontwikkeld door Voorheen STIVORO voor een rookvrije toekomst Trimbos-instituut Da Costakade 45 3521 VS Utrecht Telefoon: 030 297 1100 Contactpersoon: Sanne de Josselin de Jong E-mail:
[email protected] Telefoon: 030 295 9239 Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdgezondheidszorg, preventie en gezondheidsbevordering d.d 17-02-2011 Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: De commissie is positief over de interventie, maar vraagt zich wel af of een eenmalig website-bezoek echt voldoende is om te kunnen stoppen met roken en is benieuwd hoe de doorverwijzing naar intensievere ondersteuning verloopt. De referentie naar dit document is: Sanne de Josselin de Jong (Februari 2011). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Smoke Alert'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies
1. Toelichting naam van de interventie 'Smoke Alert' betekent letterlijk 'rookalarm'. Een 'alert' is een soort wekker; de interventie is bedoeld als een soort 'alarm' tegen roken. Ook worden jongeren 'gealarmeerd' om over hun (eventuele) rookgedrag na te denken. Deze naam is tijdens het onderzoek van de Universiteit Maastricht bedacht. Jongeren gaven aan de naam aansprekend en aantrekkelijk te vinden.
2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt Hoewel het aantal rokende jongeren de laatste jaren gedaald is, geeft nog steeds 40% van de jongeren van 10-19 jaar aan wel eens gerookt te hebben en heeft 21% de afgelopen vier weken gerookt. Een ruime meerderheid (93%) van de jongeren van 13 jaar is niet van plan om binnen een jaar te beginnen met roken. Van deze jongeren heeft op 14-jarige leeftijd echter 20% wel eens gerookt en rookt 10% dagelijks. Op 16jarige leeftijd rookt 23% dagelijks en op 18-jarige leeftijd maar liefst 31% (TNS NIPO, 2010). Er bestaat een verband tussen roken door kinderen/jongeren en de kans op ernstige gezondheidsproblemen tijdens de kindertijd en adolescentie. Ook is er een verhoogd risico op gezondheidsproblemen in de volwassenheid (USDHHS, 1994). Roken is de meest vermijdbare factor van vroegtijdige sterfte en chronische aandoeningen (Hoeymans & Van Baal, 2010). Roken verhoogt het risico op ziekten als longkanker (Williams & Sandler, 2001), COPD (Pauwels et al, 2001) en hart- en vaatziekten. (Deckers & Kromhout, 2005). Roken levert de grootste bijdrage aan de totale ziektelast in Nederland (onder andere gemeten in verloren levensjaren en Disability Adjusted Life Years (DALY's) (Hoeymans et al, 2010). Hoewel de helft van de rokende jongeren (49%) wel eens een stoppoging onderneemt (TNS NIPO, 2010), blijkt dat ongeveer 90-95% van hen er (zonder hulp) niet in slaagt om succesvol te stoppen met roken (van
Zundert, 2010). Deze cijfers benadrukken het belang van een effectieve interventie voor jongeren die zowel op de preventie van roken als op stoppen-met-roken gericht is.
3. Doel van de interventie Het doel van Smoke Alert is tweeledig: l l
rokende adolescenten hulp bieden bij het stoppen met roken voorkomen dat niet-rokende adolescenten beginnen met roken.
Gebaseerd op onderzoek door de Universiteit Maastricht (Eindverslag ZonMW, 2007), wordt verwacht dat: l
l
zes maanden na deelname aan de interventie 5% minder niet-rokende jongeren zijn begonnen met roken (vs. zonder deelname aan de interventie). zes maanden na deelname aan de interventie 8% meer rokende jongeren zijn gestopt met roken (vs. zonder deelname aan de interventie). Er wordt hierbij uitgegaan van een 'natuurlijk' stoppercentage van 5%.
Subdoelen zijn (de Vries, 2001): l
l
Kennis van de jongeren over roken vergroten. Focus ligt op risicoperceptie, ontkenningsprocessen, en onrealistisch optimisme. Eigen effectiviteit van de jongeren vergroten. Er worden adviezen gegeven m.b.t. weerbaarheid en assertiviteit. De eigen effectiviteit van rokende jongeren wordt vergroot door middel van adviezen m.b.t. het maken van actieplannen.
STIVORO heeft de volgende implementatiedoelen geformuleerd: l
De website van Smoke Alert wordt jaarlijks door 7500 jongeren bezocht*;
l
75% van het jaarlijkse aantal bezoekers doorloopt de gehele vragenlijst en genereert een advies.
Deze cijfers zijn gebaseerd op de bezoekgegevens van het OnlineStopadvies en worden tevens bevestigd door de eerste periode waarin Smoke Alert online stond (half april t/m december 2010). De interventie heeft ingebouwde meters om het webbezoek te kunnen monitoren. Er kan worden nagegaan hoeveel gebruikers de homepage bezoeken, de vragenlijst invullen en daadwerkelijk een advies genereren. * Voorwaarde voor het bereiken van dit aantal bezoekers is een actieve promotie van de interventie gedurende minimaal drie maanden.
4. Doelgroep van de interventie Voor wie is de interventie bedoeld Smoke Alert is bedoeld voor alle jongeren van 14 t/m 18 jaar. Veel rookpreventieprogramma's richten zich op jongeren van 12-13 jaar. Het aantal rokende jongeren neemt vanaf 13-jarige leeftijd echter snel toe. Terwijl op 13-jarige leeftijd slechts 8% wel eens gerookt heeft, is dat op 14-jarige leeftijd al 20% en loopt dit op naar 41% op 18-jarige leeftijd (TNS NIPO, 2010). Er is daarom behoefte aan preventie- en stoppen met rokenprogramma's voor oudere adolescenten (de Vries, 2001). De interventie is geschikt voor alle jongeren binnen deze leeftijdscategorie. Er wordt namelijk gebruik gemaakt van doelgroepgerichte, gepersonaliseerde en getailorde vragen en adviezen. De interventie is dan ook bedoeld voor zowel rokers als niet-rokers. Zo kan iemand die aangeeft niet te roken bijvoorbeeld tips krijgen om een niet-roker te kunnen blijven. Een roker die aangeeft te willen stoppen met roken, krijgt tips om succesvol te stoppen. Indicatie- en contra-indicatiecriteria Er zijn geen specifieke indicatie- of contra-indicatiecriteria voor Smoke Alert van toepassing. Toepassing bij migranten Etniciteit of opleidingsniveau spelen geen rol bij het gebruik van Smoke Alert. De vragen en adviezen zijn eenvoudig geformuleerd zodat iedereen de teksten kan begrijpen. Een allochtone respondent gaf tijdens de
pretest van de online interventie aan: Makkelijke taal. Ik heb alles begrepen. (Quo-Communications, 2010). Er wordt ook geen specifieke kennis van digitale middelen vereist. De test is zeer eenvoudig en er wordt uitgelegd wat de bedoeling is en hoe het werkt. Smoke Alert is niet specifiek bedoeld voor migrantengroepen, maar uiteraard kunnen zij wel gebruik maken van de interventie. Aangezien Smoke Alert getailored adviezen geeft op basis van individueel ingevulde gegevens, is Smoke Alert geschikt voor iedere gebruiker en daarmee ook voor migranten.
5. Aanpak Opzet van de interventie Smoke Alert is een 'computer-tailored' interventie. Een gebruiker ontvangt een 'getailored' advies in plaats van een gestandaardiseerde boodschap. 'Getailored' wil zeggen dat informatie zich richt op een specifiek individu en is gebaseerd op unieke eigenschappen of karakteristieken van dat individu. Getailorde informatie wordt verkregen uit een individuele assessment/vragenlijst (Kreuter et al., 2000; De Vries et al., 2008) waarin bijvoorbeeld rookgedrag, motivatie om te stoppen, eerdere stoppogingen, attitudes, sociale invloed, eigen effectiviteit en andere kenmerken gemeten worden (de Vries, 2001). Vragen en adviezen zijn gekoppeld op basis van beslisregels. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat getailorde boodschappen (vs niet-getailored):
l
beter de aandacht trekken; beter gelezen en onthouden worden; meer met anderen besproken worden; vaker als interessant beschouwd worden;
l
vaker als persoonlijk relevant beschouwd worden;
l l l
Hierdoor wordt getailorde informatie intensiever bestudeerd en overwogen waardoor de intentie tot gedragsverandering groter wordt (Kreuter et al, 2000). Duur, intensiteit en volgorde Er kan gratis en anoniem gebruik gemaakt worden van de interventie via www.stivoro.nl/smokealert. De interventie wordt individueel gebruikt. Smoke Alert bestaat uit een homepage met een toegang tot de 'test'. Als gebruikers op deze button klikken, verschijnt de vragenlijst in beeld. De hoeveelheid vragen die iemand krijgt, verschilt per situatie. Vragen die niet van toepassing zijn op de gebruiker, worden namelijk automatisch overgeslagen. Het merendeel van de vragen zijn meerkeuzevragen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10 à 15 minuten. Na het invullen van de vragenlijst, wordt er met een druk op de knop een advies gegenereerd. Dit advies is samengesteld op basis van de antwoorden van de gebruiker. Doordat het advies opgebouwd is in verschillende categorieën, kan iemand zelf beslissen welke categorieën hij/zij wilt bekijken. Zo wordt de informatie geproportioneerd en overzichtelijk aangeboden. Het advies verschijnt op het beeldscherm, maar kan ook als PDF-document opgeslagen worden of naar de invuller gemaild worden. Het advies als PDF-document is gemiddeld 4 pagina's lang. Het is in principe mogelijk om meerdere keren van de interventie gebruik te maken, maar dit is zeker niet noodzakelijk. Het is wel goed mogelijk om het advies er op een later moment weer bij te pakken omdat het advies als PDF-bestand opgeslagen of uitgeprint kan worden. Een bezoeker van de website kan de link naar Smoke Alert naar iemand doorsturen via de button 'tell a friend'. De gebruiker kan het e-mailadres van een vriend(in) invullen waarna deze een gestandaardiseerde uitnodiging (per e-mail) toegestuurd krijgt om ook naar de website van Smoke Alert te gaan. Setting Smoke Alert is digitaal bereikbaar en kan dan ook in verschillende settings gebruikt worden. De meest voor de hand liggende settings zijn thuis en op school. Koppeling aan andere projecten en interventies Smoke Alert wordt op verschillende manieren gekoppeld aan andere projecten, interventies of websites om zo meer naamsbekendheid en webbezoek te genereren:
1 Allereerst is Smoke Alert gekoppeld aan Test-je-leefstijl. Dit is een leefstijltest voor leerlingen van de ROC's in Nederland. Aan de hand van een aantal vragen wordt het gezondheidsgedrag van de leerlingen in kaart gebracht per leefstijlthema. Vanuit het actieplan over roken wordt doorgelinkt naar de website van Smoke Alert. 2 Smoke Alert zal gekoppeld worden aan de E-MOVO. Dit is een elektronische monitor met als doel het in kaart brengen van gezondheid, welzijn en leefstijl van jongeren in klas 2 en 4 van het voortgezet onderwijs en het geven van voorlichting aan deze jongeren. Vanuit de adviezen over roken, zal doorgelinkt worden naar de website van Smoke Alert. 3 Smoke Alert is gekoppeld aan de chatbot 'Bzz' (initiatief van Trimbos-instituut en SOA Aids NL). Deze chatbot kan als vriend toegevoegd worden aan MSN Messenger en geeft automatisch antwoord op vragen over alcohol/drugs (Trimbos-instituut), veilig vrijen (SOA Aids NL), gezonde voeding (Voedingscentrum), sportblessures (Consument&Veiligheid), gehoorschade (Centrum voor Media en Gezondheid) en roken (STIVORO). Vanuit een aantal antwoorden over roken wordt doorgelinkt naar Smoke Alert. 4 Beschrijving Smoke Alert in brochure 'Kun jij NEE zeggen' (zie onderdeel 5 'Materialen en links'). Online werving Er zijn banners ontwikkeld waarmee Smoke Alert online gepromoot wordt. De banners vertonen de tekst 'Kun jij NEE zeggen?' en linken door naar de website van Smoke Alert. In de maanden oktober t/m december 2010 werd Smoke Alert gepromoot op Hyves. Door middel van een speciaal voor Hyves ontwikkeld testje kan een jongere nagaan of hij/zij goed 'nee' kan zeggen. Ook kan de jongere z'n vrienden inschatten (kunnen zij goed 'nee' zeggen?!) en krijgen deze Hyves-vrienden vervolgens te zien hoe zij ingeschat zijn. Ze kunnen dan ook het testje doen om te kijken of ze goed ingeschat zijn. Vanuit deze Hyves-test wordt doorgelinkt naar Smoke Alert; 'dé test om te ontdekken of iemand 'nee' kan zeggen tegen een sigaret'. De Hyves-actie bleek erg succesvol te zijn. In de actieperiode is Smoke Alert door 4835 bezoekers bezocht. Daarvan kwam 45% via Hyves op de homepage. Tot aan de actieperiode (1 oktober - 27 december) was Smoke Alert vanaf het online gaan half april 'slechts' 818 keer bezocht. Van de 4835 bezoekers tijdens de actieperiode hebben maar liefst 3623 bezoekers daadwerkelijk een advies gegenereerd (75%). Inhoud van de interventie De interventie bestaat uit een vragenlijst en een advies. Beide onderdelen zullen in deze paragraaf beschreven worden. 1) De vragenlijst De vragenlijst is ontwikkeld aan de hand van analyses van data uit eerdere projecten waarin de predictoren van beginnen-met-roken en stoppen-met-roken in kaart gebracht zijn. De vragenlijst (waarvan gebruikt gemaakt werd bij deze eerdere onder-zoeken) is gebaseerd op het I-Change Model (zie beschrijving bij onderdeel 6) en heeft betrouwbare schalen (variërend tussen .60 en .90) (De Vries, 2001). De volgende items komen in de vragenlijst aan bod: Rookgedrag: Gebruikers worden gevraagd een van negen stellingen te kiezen die het meest van toepassing is op het eigen rookgedrag (De Vries et al, 2006). Het gaat hier om de volgende stellingen: l l l l l l l l l
Ik heb nooit gerookt, zelfs niet 1 trekje Ik heb roken ooit wel eens uitgeprobeerd Ik ben gestopt, ik rookte af en toe Ik Ik Ik Ik Ik Ik
ben gestopt, ik rookte regelmatig probeer roken af en toe uit. rook minder dan 1 keer per maand. rook tenminste 1 keer per maand. rook tenminste 1 keer per week. rook tenminste 1 keer per dag.
Op basis van dit antwoord worden gebruikers gecategoriseerd als: 1 dagelijkse roker 2 3 4 5
wekelijkse roker experimentele roker ex-roker ('stopper') niet-roker
Nicotineafhankelijkheid wordt gemeten door middel van de Fagerström nicotine af-hankelijkheidsschaal (Prokhorov et al, 1998). Er wordt hierbij gevraagd hoeveel sigaretten iemand rookt, hoe snel na het ontwaken iemand z'n eerste sigaret rookt, of hij/zij het moeilijk vindt om niet te roken op plaatsen waar het verboden is, etc. Scores lopen uiteen van 0-10 waarbij een score van acht of hoger aangeeft dat iemand erg verslaafd is. Rookgerelateerde cognities: Er worden drie sociaalcognitieve concepten gemeten, namelijk 'attitude t.o.v. roken en stoppen', 'waargenomen sociale invloed' en 'eigen effectiviteit om niet te roken'. Deze concepten worden gemeten aan de hand van verschillende meerkeuzevragen. Stopintentie: Als iemand heeft aangegeven te roken, wordt de gebruiker gevraagd naar zijn/haar intenties om te stoppen. De gebruiker kiest een antwoord die het meest van toepassing is op de eigen situatie. Antwoorden lopen uiteen van 'ik wil binnen een maand stoppen' tot 'ik ben niet van plan om te stoppen met roken'. Actieplannen: Rokers wordt gevraagd om aan te geven wat zij zouden doen als ze willen stoppen met roken. Niet-rokers en ex-rokers wordt gevraagd wat zij zouden als iemand hen een sigaret aanbiedt. Antwoorden worden gegeven op een 5-puntsschaal, uiteenlopend van 'helemaal mee eens' tot 'helemaal mee oneens'. Tot slot wordt er in de vragenlijst ook gevraagd naar de voornaam, de leeftijd, het geslacht en het opleidingsniveau van de gebruiker. 2) Het advies Na het invullen van de vragenlijst kan er een advies gegenereerd worden. Dit is een persoonlijk, op maat gemaakt advies. De gebruiker krijgt onder andere tips om te kunnen stoppen met roken, of juist om een nietroker te kunnen blijven. Het advies is opgebouwd uit de volgende items: Feedback op rookstatus: Het advies begint met een gepersonaliseerde groet waarin de naam van de gebruiker genoemd wordt. Zo wordt de aandacht van de lezer getrokken (Kreuter et al., 2000). De rookstatus van de gebruiker wordt bevestigd (roker, gestopt of nooit gerookt), evenals de intentie van de gebruiker om te stoppen met roken (bij rokers). Een voorbeeld van een opening is: "Beste Jan, je rookt dagelijks 11 sigaretten. Maar... je bent van plan om hier binnenkort mee te stoppen. Gefeliciteerd, je hebt een belangrijke beslissing genomen!" Attitude: Na de feedback op de rookstatus worden de opvattingen van de gebruiker over roken en stoppen in kaart gebracht. Er wordt aangegeven of de gebruiker meer of minder voordelen dan nadelen van roken ziet (of evenveel). Er worden drie tot zes opvattingen van de gebruiker uitgewerkt (afhankelijk van hoeveel voorof nadelen van roken iemand ziet). Er wordt aangegeven wat de opvatting van de gebruiker was en hier wordt commentaar op gegeven. Opvattingen over positieve effecten van roken worden weerlegd ("Jij denkt dat roken je helpt om te ontspannen. Dat klopt eigenlijk niet") en opvattingen over negatieve effecten van roken worden bevestigd ("Je denkt dat je conditie slechter wordt als je rookt. Dat is inderdaad het geval"). Sociale invloed: In de vragenlijst geeft de gebruiker aan hoeveel mensen in de omgeving en hoeveel vrienden/vriendinnen roken. In het advies wordt het antwoord van de gebruiker kort herhaald. Vervolgens wordt duidelijk gemaakt dat 1) inderdaad het merendeel van de mensen in Nederland niet rookt (als iemand aangeeft dat er weinig mensen in de omgeving roken) of 2) het soms moet lijken of er veel mensen roken, maar dat dit eigenlijk om een minderheid gaat (als iemand aangeeft dat er veel mensen in de omgeving roken). Eigen effectiviteit: In de vragenlijst heeft de gebruiker voor verschillende situaties aangegeven of hij/zij wel of niet de verleiding kan weerstaan om te (gaan) roken of een sigaret aan te nemen. Voor de situaties waarbij aangegeven is dat dit moeilijk zou zijn, krijgt de gebruiker tips om van de sigaretten af te kunnen blijven. Actieplannen: Gebruikers gaven aan in welke mate ze van plan waren om bepaalde strategieën toe te passen wanneer ze wilden stoppen met roken (rokers) of wanneer een sigaret aangeboden werd (niet-rokers en exrokers). In het advies worden de voorgenomen plannen bevestigd (als iemand aangeeft bepaalde strategieën te willen toepassen) of wordt geadviseerd de strategieën toe te passen (als iemand aangeeft geen of weinig van de strategieën te willen gebruiken).
6. Materialen en links Er is geen handleiding bij deze interventie aangezien de site voor iedereen toegankelijk is en te vinden is op www.stivoro.nl/smokealert. Op de website zelf wordt aangegeven wat Smoke Alert is, voor wie de interventie bedoeld is en hoe het werkt. Voor (technische) vragen kan men met behulp van een e-mailformulier op
Smoke Alert contact zoeken met een medewerker van het Adviescentrum van STIVORO. Ter promotie en ondersteuning van Smoke Alert is er de brochure 'Kun jij NEE zeggen?!'ontwikkeld. In deze brochure staan tips om te stoppen met roken en wordt uitgelegd wat Smoke Alert is. Bovendien wordt de lezer door middel van een klein testje over 'nee zeggen' nieuwsgierig gemaakt naar Smoke Alert. De brochure 'Kun jij NEE zeggen?!' is te bestellen via webshop.stivoro.nl of te downloaden via de website www.stivoro.nl. De brochure kan door jongeren zelf besteld worden (op de website van Stivoro wordt aandacht besteed aan de brochure), maar wordt ook via nieuwsbrieven bij GGD-en en Instellingen voor Verslavingszorg onder de aandacht gebracht. Daarnaast werd de brochure in mei/juni 2010 verspreid via 'Proficital'. Deze organisatie stelt tasjes samen met materialen (afkomstig van zowel profit als nonprofit organisaties) die (gratis) aan eindexamenleerlingen van het voortgezet onderwijs uitgedeeld worden. Er zijn toen ruim 80.000 brochures 'Kun jij NEE zeggen?!' uitgedeeld. Tot slot worden de brochures op congressen en beurzen (zoals de NOT) uitgedeeld aan gezondheids- en/of onderwijsprofessionals.
7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak De meeste preventieprogramma's richten zich op 13- en 14-jarige adolescenten, en niet op oudere groepen. Het percentage dagelijkse rokers op 14-jarige leeftijd is 10%; dit percentage loopt op naar 31% op 18-jarige leeftijd. Deze cijfers laten zien dat er behoefte is aan zowel preventieprogramma's als stoppen-met-roken programma's voor oudere adolescenten. De effecten van preventieprogramma's zijn beperkt, met name het effect op de langere termijn. Terwijl preventieprogramma's zich veelal richten op het ontwikkelen/vergroten van de eigen-effectiviteit en weerbaarheid, wordt het aantal jongeren dat er vrijwillig voor kiest om te beginnen met roken, mogelijk onderschat. Beginnen met roken hoeft niet enkel een resultaat te zijn van groepsdruk (zoals verondersteld wordt in traditionele preventieprogramma's) maar kan ook het resultaat zijn van een positieve attitude ten opzichte van roken en een vrijwillige keuze om te roken en op te trekken met rokende leeftijdsgenoten. Preventieprogramma's spelen mogelijk te weinig in op relevante determinanten (zoals genderverschillen) en specifieke karakteristieken van de ontvanger. Potentiële factoren waar meer op ingespeeld kan worden, zijn bijvoorbeeld motivatie, attitudes, sociale invloed, eigen-effectiviteit, gender en ouderlijke steun (de Vries, 2001). Naast effectieve preventieprogramma's is er ook behoefte aan effectieve stoppen-met-roken programma's voor jongeren. De helft van de rokende jongeren (49%) geeft aan wel eens een stoppoging ondernomen te hebben (TNS NIPO, 2010). Vaak wordt aangenomen dat jongeren zonder moeite kunnen stoppen met roken, bijvoorbeeld omdat ze nog niet zo lang rookten. Uit onderzoek blijkt echter dat ongeveer 90-95% van alle adolescenten die zonder hulp een stoppoging ondernemen, er niet in slagen om succesvol te stoppen met roken (van Zundert, 2010). Tot op heden ontbreken effectieve stoppen-met-roken programma's voor jongeren (Garrison et al, 2003; Villanti et al, 2010). Ook uit een review door het Cochrane Instituut blijkt dat er onvoldoende bewijs is om een van de bestaande stoppen-met-roken programma's voor jongeren op grote schaal te implementeren. Er is nog steeds behoefte aan goed ontworpen RCT's (met een adequate power) van stoppen-met-roken interventies voor jongeren (Grimshaw & Stanton, 2010). Om ervoor te zorgen dat minder adolescenten beginnen met roken én om rokende adolescenten op effectieve wijze te kunnen ondersteunen bij het stoppen-met-roken, is het belangrijk dat de interventie (de Vries, 2001; Dijk & de Vries, 2009): 1 gebaseerd is op resultaten van longitudinale studies naar de predictoren van beginnen-met-roken en stoppen-met-roken; 2 gericht is op de 'oudere' adolescent (i.t.t. de traditionele programma's die zich richten op 13- en 14jarigen); 3 toegespitst is op de behoeften en eigenschappen van de adolescenten; 4 niet alleen gericht is op adolescenten die ervan overtuigd zijn te willen stoppen met roken, maar ook rokende adolescenten in de precontemplatiefase passende ondersteuning biedt. Rokers in de precontemplatiefase zien hun rookgedrag niet als problematisch en nemen niet deel aan stoppen-metrokenprogramma's zoals groepsbijeenkomsten. Uit onderzoek blijkt dat rokers in deze fase goed te bereiken zijn door middel van boodschappen waarin ze op de hoogte gebracht worden van nieuwe informatie over (de gevolgen van) roken (en niet door boodschappen die hen vertellen dat ze moeten
stoppen met roken). Smoke Alert is gebaseerd op resultaten uit longitudinale studies naar predictoren van beginnen en stoppen met roken door jongeren. Uit deze studies blijken onder meer de volgende factoren verband te houden met beginnen met roken (Dijk et al, 2007; USDHHS, 1994; Conrad et al, 1992): l
Omgevingsfactoren: positieve attitude van vrienden en familie ten aanzien van tabaksgebruik, rokende
l
vrienden en familie, gebrek aan steun en betrokkenheid van vrienden en ouders; Gedragsmatige risicofactoren: gebrek aan vaardigheden om invloeden om te gaan roken te weerstaan, experimenteren met tabaksproducten; gebruik van alcohol en andere middelen; behoefte om te
l
l
rebelleren/risico's te nemen; Cognitieve factoren: positieve attitude en opvattingen ten aanzien van roken (geur, smaak, etc.), weinig kennis over roken. Psychologische factoren: depressie, stress, negatiever zelfbeeld en minder zelfvertrouwen dan leeftijdsgenoten en lage inschatting van de eigen effectiviteit om een aangeboden sigaret af te slaan
De volgende factoren blijken verband te houden met stoppen met roken (Dijk et al, 2007): l
l
l
l
Omgevingsfactoren: het roken door vrienden, leeftijdsgenoten en familie heeft een negatieve invloed op succesvol stoppen met roken. Het afkeuren van roken door de ouders heeft een positieve invloed op stoppen met roken; Gedragsfactoren: risicogedrag, alcoholgebruik, een hoger aantal sigaretten dat gerookt wordt en de intentie om te blijven roken hebben een negatieve invloed op stoppen met roken; Cognitieve factoren: een negatieve attitude ten aanzien van doorgaan met roken en negatieve opvattingen over het gezondheidseffect van roken hebben een positieve invloed op stoppen met roken, evenals de verwachting dat vrienden en familie steun bieden tijdens het stoppen; Psychologische factoren: minder gevoelens van stress/depressie en meer coping- en sociale vaardigheden hebben een positieve invloed op stoppen met roken.
Deze factoren komen zowel in de vragenlijst als in het advies terug. Zo wordt er bijvoorbeeld in de vragenlijst gevraagd naar de attitude ten aanzien van roken en stoppen met roken, het aantal rokers in de omgeving en de eigen inschatting om een sigaret af te kunnen slaan. In het advies wordt onder andere ingegaan op de waargenomen voor- en nadelen van roken, vaardigheden om een sigaret af te slaan, andere manieren om met stress/depressie om te gaan en de perceptie van het aantal rokers in de omgeving. Voor meer voorbeelden uit de vragenlijst en het advies, zie de beschrijving bij 'Beïnvloedbare factoren'. Bovengenoemde factoren (omgevings-, gedrag-, cognitieve en psychologische factoren) zijn allen factoren die onderdeel uitmaken van het I-Change Model, het model dat ten grondslag ligt aan Smoke Alert. Het I-Change model (de Vries en Mudde, 1998) tracht motivatie-en gedragsverandering te verklaren en is een integratiemodel van de volgende modellen en theorieën:
l
Ajzens theorie van gepland gedrag Sociaal-cognitieve theorie van Bandura Transtheoretisch model van Prochaska en Diclemente
l
Health belief model en goal setting theorieën
l l
Het I-Change Model veronderstelt dat minstens drie fasen in het proces van gedragsverandering onderscheiden kunnen worden: 1. Bewustzijn; 2. Motivatie; 3. Actie. Voor elk van deze fasen zijn specifieke determinanten relevant. Bewustzijn: Bewustzijn over een bepaald probleem is het resultaat van de juiste kennis en risico-inschatting door de persoon in kwestie over z'n eigen gedrag. Iemand kan zich door prikkels vanuit de omgeving (zoals iemand met kanker) meer bewust worden van een bepaald risico en de noodzaak om het eigen gedrag te veranderen. Motivatie: De motivatie om gedrag te veranderen hangt af van iemands attitude (het resultaat van de waargenomen positieve en negatieve consequenties van het gedrag), opvattingen over sociale invloed (sociale norm, modeling en sociale druk of steun) en verwachtingen over de eigen effectiviteit (de inschatting van de eigen mogelijkheden om het gedrag succesvol te kunnen vertonen en te handhaven). De uiteindelijke eindmotivatie om gezond gedrag te vertonen en te handhaven, kan gemeten worden aan de hand van 'intenties'.
Actie: Intenties hoeven niet daadwerkelijk tot gedragsverandering te leiden. Factoren die van belang zijn om tot actie over te gaan (naast een positieve intentie), zijn: eigen effectiviteit, actieplannen en doelen stellen. Met actieplannen wordt bedoeld 'de voorbereiding' en 'het plannen van de eerste keer dat het nieuwe gedrag vertoond gaat worden'. Daarnaast zijn ook vaardigheden ('skills') nodig om het nieuwe gedrag te kunnen vertonen en handhaven. Het I-Change Model veronderstelt dat deze motivationele processen bepaald worden door verschillende kenmerken, zoals gedragskenmerken (bv. leefstijl), psychologische factoren (bv. persoonlijkheid), biologische factoren (bv. gender), sociale en culturele factoren (bv. de prijs van sigaretten) en informationele factoren (bv. de kwaliteit van verstrekte informatie). Volgens het I-Change Model kan 'intentie' ook uitgedrukt worden aan de hand van de fasen uit het 'Stages of Change-model'. Dit model beschrijft vijf 'motivationele fasen': precomtemplatie, contemplatie, preparatie, actie en behoudfase (Prochaska en Diclemente, 1994). Respondenten kunnen gecategoriseerd worden op basis van het tijdbestek waarin iemand van plan is om z'n gedrag te veranderen. Het model veronderstelt dat mensen in de verschillende fasen ook verschillende interventies nodig hebben om hen naar een volgende fase te verplaatsen (en uiteindelijk hun gedrag te veranderen). Bijvoorbeeld: mensen in de preparatie-fase (die binnen een maand willen stoppen met roken) kunnen overgaan tot de actiefase wanneer hun eigen effectiviteit om het gedrag daadwerkelijk te vertonen groot genoeg is. Elke fase heeft dan ook haar specifieke aandachtspunten voor de begeleiding. In Smoke Alert wordt hier op ingespeeld door gebruik te maken van computer tailoring als methode om de interventie voor elke gebruiker persoonlijk en 'op maat' te maken. Computer tailoring kan gebruikt worden om gebruikers te voorzien van persoonlijke en op maat gemaakte feedback over hun rookgedrag, determinanten van dit gedrag en vaardigheden om het gedrag te veranderen (De Vries & Brug, 1999). Uit onderzoek van Sussman (2002) blijkt dat persoonlijke interventies (zoals adviezen-op-maat) tot betere stopcijfers leiden dan onpersoonlijke interventies. Beïnvloedbare factoren De drie fasen in het proces van gedragsverandering (bewustzijn, motivatie en actie) spelen een centrale rol in Smoke Alert: 1) Bewustzijn Smoke Alert verschaft gebruikers informatie over roken. Er wordt bijvoorbeeld uitgelegd wat de effecten zijn van roken op zowel korte als lange termijn. Zo kan een gebruiker kennis opdoen waarmee hij of zij een adequate risico-inschatting kan maken over het eigen (rook)gedrag. 2) Motivatie Motivatie om gedrag te veranderen hangt af van iemands attitude, opvattingen over sociale invloed (sociale norm, modeling en sociale druk of steun) en verwachtingen over de eigen effectiviteit. Deze determinanten komen op de volgende manier tot uitdrukking in Smoke Alert: Attitude: Attitudes worden in kaart gebracht aan de hand van negen stellingen die de voor- en nadelen van roken meten (De Vries et al, 2006). Voorbeelden hiervan zijn: 'als ik rook bezorg ik anderen last' en 'als ik rook helpt me dit om op gewicht te blijven'. In het advies wordt aangegeven of de gebruiker meer of minder voordelen dan nadelen van roken ziet (of evenveel). Er worden drie tot zes opvattingen van de gebruiker uitgewerkt (afhankelijk van hoeveel voor- of nadelen van roken iemand ziet). Er wordt aangegeven wat de opvatting van de gebruiker was en hier wordt commentaar op gegeven. Opvattingen over positieve effecten van roken worden weerlegd ("Jij denkt dat roken je helpt om te ontspannen. Dat klopt eigenlijk niet") en opvattingen over negatieve effecten van roken worden bevestigd ("Je denkt dat je conditie slechter wordt als je rookt. Dat is inderdaad het geval"). Sociale invloed: De motivatie om gedrag te veranderen hangt onder andere af van iemands opvattingen over de sociale invloed (sociale norm, modeling en sociale druk of steun) (de Vries en Mudde, 1998). Daarom worden in Smoke Alert vragen gesteld en feedback gegeven over sociale invloed. De vragen en feedback hierover zijn verdeeld in drie categorieën: sociale druk, sociale modeling en sociale norm. In de vragenlijst worden vragen gesteld over de waargenomen sociale druk vanuit mensen in de omgeving (ouders, broers/zussen, vrienden). Afhankelijk van de hoeveelheid sociale druk die de gebruiker ervaart, en afhankelijk vanuit welke hoek de gebruiker deze druk ervaart, krijgt hij of zij vaardigheden aangeleerd om met de sociale druk om te gaan roken om te gaan. Met betrekking tot sociale modeling en sociale norm wordt de gebruiker
gevraagd aan te geven hoeveel mensen in zijn of haar omgeving en hoeveel vrienden/vriendinnen roken. In het advies wordt het antwoord van de gebruiker kort herhaald. Vervolgens wordt duidelijk gemaakt dat 1) inderdaad het merendeel van de mensen in Nederland niet rookt (als iemand aangeeft dat er weinig mensen in de omgeving roken) of 2) het soms moet lijken of er veel mensen roken, maar dat dit eigenlijk om een minderheid gaat (als iemand aangeeft dat er veel mensen in de omgeving roken). Zo wordt getracht de opvatting te weerleggen dat een meerderheid van de Nederlanders zou roken. Ook worden er tips gegeven om met de sociale druk om te gaan wanneer er veel mensen in de omgeving roken. Eigen effectiviteit: Iemands verwachting over de eigen effectiviteit (de inschatting van de eigen mogelijkheden om het gedrag succesvol te kunnen vertonen en te handhaven) heeft invloed op de motivatie om gedrag te veranderen (de Vries en Mudde, 1998). Eigen effectiviteit om niet te (gaan) roken, wordt gemeten aan de hand van elf stellingen waarbij de jongeren moeten aangeven hoe zeker ze zijn niet te (gaan) roken in bepaalde situaties (De Vries et al, 2006). Door middel van factoranalyses werden drie schalen geïdentificeerd, namelijk: sociale eigen effectiviteit, situationele eigen effectiviteit and stressgerelateerde eigen effectiviteit. Voorbeelden van deze vormen van eigen effectiviteit zijn respectievelijk: 'als je vrienden roken', 'als je ergens moet wachten' en 'als je zenuwachtig bent'. Voor de omstandigheden waarbij aangegeven is dat dit moeilijk zou zijn, krijgt de gebruiker in het advies tips om van de sigaretten af te kunnen blijven. Een voorbeeld van zo'n tip is: Kies een stopdatum. In de adviestekst wordt ook aangegeven waarom het belangrijk is om van te voren een stopdatum te kiezen. Stopintentie: De intentie om te stoppen, die uiteraard alleen wordt gemeten bij rokers, wordt in kaart gebracht door de jongeren te vragen op welke termijn ze van plan zijn om te stoppen met roken. De antwoorden waar de jongeren uit kunnen kiezen, lopen uiteen van 'Ik wil binnen 1 maand stoppen met roken' tot 'ik wil niet stoppen'. 3) Actie Intenties (om te stoppen met roken) hoeven niet noodzakelijkerwijs te leiden tot gedrag (een stoppoging). De factoren die bepalend zijn voor het daadwerkelijk ondernemen van actie zijn (opnieuw) eigen effectiviteit, het plannen van de actie en doelen stellen. Met betrekking tot het plannen van de actie, kan er een onderscheid gemaakt worden tussen preparation planning (de acties plannen die nodig zijn om te veranderen), initiation planning (de acties plannen die nodig zijn om het nieuwe gedrag de eerste tijd vol te houden) en coping or maintenance planning (de acties plannen om te kunnen omgaan met lastige situaties of terugval zodat men het nieuwe gedrag weet vol te houden) (Dijk & de Vries, 2009). In de vragenlijst wordt rokers gevraagd om aan te geven wat zij zouden doen als ze willen stoppen met roken. Voorbeelden van strategieën die geopperd worden zijn: het gebruiken van nicotinevervangers, het weggooien van sigaretten en aanstekers en het vaststellen van een stopdatum. Niet-rokers en ex-rokers wordt gevraagd wat zij zouden doen als iemand hen een sigaret aanbiedt. Er worden verschillende acties geopperd die iemand kan ondernemen als er een sigaret aangeboden wordt. Bijvoorbeeld 'weigeren en uitleggen waarom je weigert' of 'over iets anders gaan praten'. Antwoorden worden gegeven op een 5-puntsschaal, uiteenlopend van 'helemaal mee eens' tot 'helemaal mee oneens'. In het advies worden de voorgenomen plannen bevestigd (als iemand aangeeft bepaalde strategieën te willen toepassen) of wordt geadviseerd de strategieën toe te passen (als iemand aangeeft geen of weinig van de strategieën te willen gebruiken). De algemene strekking met betrekking tot de actieplannen voor rokers is: 'hoe beter je je voorbereidt op je stoppoging, des te beter je kunt omgaan met moeilijkheden waar je tegenaan loopt als je stopt met roken. En des te groter de kans wordt dat je succesvol zult stoppen met roken' (Dijk & de Vries, 2009). Verbinding probleemanalyse, doel doelgroep en aanpak Hoewel het aantal rokende jongeren de laatste jaren gedaald is, geeft nog steeds 40% van de jongeren van 10-19 jaar aan wel eens gerookt te hebben en heeft 21% de afgelopen vier weken gerookt. Op 14-jarige leeftijd rookt 10% dagelijks en op 18-jarige leeftijd is dat percentage opgelopen naar maar liefst 31% (TNS NIPO, 2010). Hoewel de helft van de rokende jongeren (49%) wel eens een stoppoging onderneemt (TNS NIPO, 2010), blijkt dat ongeveer 90-95% van hen er (zonder hulp) niet in slaagt om succesvol te stoppen met roken (van Zundert, 2010). Deze cijfers benadrukken het belang van een effectieve interventie voor jongeren die zowel op de preventie van roken als op stoppen-met-roken gericht is.
Tot op heden zijn er weinig effectief bewezen stoppen-met-roken interventies voor jongeren (Grimshaw & Stanton, 2010). Meestal worden programma's gebruikt die voor volwassenen ontwikkeld zijn. Het is voor de effectiviteit van een interventie echter heel belangrijk dat de interventie aansluit op de voorkeuren van de doelgroep (Green and Kreuter, 1999). Ook is het belangrijk dat de interventie kan inspelen op de specifieke situatie van de rokende jongeren, aangezien slechts 13% van hen dagelijkse rokers zijn (TNS NIPO, 2010). Uit een behoeftenonderzoek onder middelbare scholieren blijkt dat jongeren internet het meest geschikte medium vinden voor voorlichting over (stoppen met) roken. Ook geven ze aan persoonlijk advies te willen krijgen (Dijk et al., 2007). Uit onderzoek van Sussman (2002) blijkt dat persoonlijke interventies (zoals adviezen-op-maat) tot betere stopcijfers leiden dan onpersoonlijke interventies. Een goede methode om een interventie persoonlijk te maken, is door gebruik te maken van computer tailoring. Computergegeneerde, getailorde adviezen zijn succesvol bij zowel adolescenten (Ausems et al., 2002) als volwassenen (Dijkstra et al., 1998). Jongeren hoeven op deze manier niet meer uitsluitend via school bereikt te worden en bovendien hebben jongeren zo niet langer het gevoel voorgelicht te worden door een in hun ogen ongeloofwaardige autoriteit, zoals een leraar. Een ander voordeel van een dergelijke digitale interventie is dat jongeren elkaar online kunnen ontmoeten. Ze kunnen ervaringen delen en elkaar aanmoedigen om een niet-roker te blijven of om het stoppen-met-roken vol te houden (Dijk et al, 2007). Tot slot kan het online advies-op-maat anoniem ingevuld worden. Privacy speelt een belangrijke rol voor jongeren die online informatie verkrijgen over hun gezondheid (Skinner et al., 2003). De anonimiteit van Smoke Alert kan dus drempelverlagend werken om deel te nemen aan de interventie. Uit deze onderzoeken kan geconcludeerd worden dat een digitaal advies-op-maat de meest geschikt methode is voor een effectieve interventie voor jongeren die zich zowel op preventie als op stoppen met roken richt. Door gebruik te maken van computergegeneerde, getailorde adviezen wordt het mogelijk gemaakt om elke gebruiker persoonlijk en 'op-maat' te benaderen. Hierdoor is de interventie zowel geschikt voor de preventie van roken (door de identiteit van niet-rokers te versterken) en voor stoppen-met-roken (door rokende jongeren in elk fase van het 'stages of change-model' van passende informatie en adviezen te kunnen voorzien). Werkzame factoren Smoke Alert is een interventie waarbij gebruik gemaakt wordt van computer tailoring. Het is het inspelen op iemands unieke behoeftes en kenmerken. Er wordt alleen informatie verstrekt die van toepassing is op de gebruiker/lezer. Hierdoor wordt de informatie intensiever bestudeerd en overwogen waardoor de intentie tot gedragsverandering groter wordt (Kreuter et al, 2000). Ook wordt verondersteld dat getailorde informatie eerder gelezen en beter onthouden wordt (Campbell et al, 1994). Uit onderzoek met betrekking tot werkzame factoren blijkt dat de inhoud van effectieve getailorde stoppenmet-roken-programma's gericht moet zijn op (Dijkstra, 1998): 1 het versterken van de perceptie van de fysieke en sociale voordelen van stoppen-met-roken; 2 het afzwakken van de nadelen van stoppen-met-roken; 3 het versterken van negatieve evaluatie van het eigen rookgedrag; 4 het versterken van de eigen effectiviteit om met moeilijke (sociale en emotionele) situaties om te kunnen gaan; Deze elementen zijn als afzonderlijke vragen en adviezen in Smoke Alert opgenomen. Er wordt aangegeven wat de voordelen van stoppen-met roken zijn op de korte én lange termijn (zoals geld besparen, een betere conditie en minder kans op ziektes). Nadelen van stoppen-met roken worden afgezwakt door (bijvoorbeeld) aan te geven dat niet alle jongeren last zullen krijgen van ontwenningsverschijnselen. Ook worden er alternatieven geboden om de nadelen van stoppen-met-roken te compenseren. Voorbeelden hiervan zijn: sporten om stress tegen te gaan, kauwgom kauwen om toch iets in je mond te hebben, etc. De eigen effectiviteit wordt versterkt door per situatie waarin de gebruiker het moeilijk acht zonder sigaret, advies te geven hoe hij met zo'n situatie om kan gaan. Ook wordt benadrukt dat andere jongeren ook succesvol zijn gestopt. Dit zijn twee geschikte strategieen om de eigen effectiviteit te versterken (Dijkstra, 1998).
8. Samenvatting van de onderbouwing Smoke Alert is een digitale interventie gericht op zowel het stoppen met roken als de preventie van roken bij jongeren van 14 t/m 18 jaar. De interventie is gebaseerd op het I-Change Model en op longitudinale predictoren van beginnen en stoppen met roken door jongeren en maakt gebruik van getailorde informatie om optimaal aan te kunnen sluiten bij de behoeftes en kenmerken van de doelgroep.
9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van opleiding Smoke Alert is een digitaal advies-op-maat waarbij geen persoonlijke begeleiding wordt geboden. Er zijn dan ook geen specifieke eisen voor de uitvoering en begeleiding van de uitvoerend werkers. Er kan zelfs zonder tussenkomst van derden aan de interventie deelgenomen worden. Smoke Alert kan eenvoudig onderdeel worden van lessen over roken op school. De interventie staat op zichzelf en vergt geen inhoudelijke kennis van docenten. Protocol / handleiding Smoke Alert is gratis en anoniem toegankelijk voor alle jongeren van 14 t/m 18 jaar. Het wordt aangeboden door STIVORO met subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Er is geen handleiding of protocol voor overdracht of implementatie nodig. Op de website zelf vindt men een korte beschrijving van de interventie. Jongeren kunnen online vragen stellen aan opgeleide adviseurs van het Adviescentrum van STIVORO (via de button 'stel een vraag'). Voor het beantwoorden van de e-mailvragen geldt de richtlijn van het Adviescentrum voor de beantwoording van e-mailvragen. Het bereik van de interventie kan vergroot worden door het gebruik ervan op scholen te stimuleren. Zo zou Smoke Alert ingebouwd kunnen worden in lesuren. Ook is het voor deelname aan Smoke Alert op school belangrijk dat er voldoende computers beschikbaar gesteld worden. Via nieuwsbrieven (van GGD-en) kunnen docenten op de hoogte gebracht worden van het bestaan van deze interventie. Tijdens een lesuur kunnen alle leerlingen vervolgens het advies-op-maat genereren en als PDF-document opslaan en uitprinten. STIVORO brengt GGD-en en Instellingen voor Verslavingszorg regelmatig via nieuwsbrieven op de hoogte van Smoke Alert. Ook kunnen professionals op de website lezen over de interventie. GGD-en kunnen zich er vervolgens voor inzetten om de interventie bij docenten en jongeren onder de aandacht te brengen, bijvoorbeeld door de verspreiding van de brochure 'Kun jij NEE zeggen?!' (zie onderdeel 5 'Materialen en links'). GGD Amsterdam zet Smoke Alert in op haar middelbare scholen in de klassen uit de bovenbouw. Tijdens de mentorles of biologieles vullen de leerlingen de vragenlijst in. Na afloop krijgen ze een doosje pepermuntjes waar de link naar Smoke Alert op gedrukt staat. STIVORO zorgt ook op andere manieren voor het werven van Smoke Alert-bezoekers: 1 Smoke Alert is gekoppeld aan Test-je-leefstijl. Dit is een leefstijltest voor leerlingen van de ROC's in Nederland. 2 Smoke Alert zal gekoppeld worden aan de E-MOVO. 3 Smoke Alert is gekoppeld aan de chatbot 'Bzz'. Vanuit een aantal antwoorden over roken wordt doorgelinkt naar Smoke Alert. 4 Beschrijving Smoke Alert in brochure 'Kun jij NEE zeggen' (zie onderdeel 5 'Materialen en links'). 5 Banners voor online promotie 6 Hyves-testje van waaruit doorgelinkt wordt naar Smoke Alert 7 Beschrijvingen op de website en webshop van STIVORO, zowel op het deel voor jongeren als voor professionals Voor een uitgebreide beschrijving van deze wervingsstrategieen, zie onderdeel 4.1 'Opzet van de interventie'. Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking De kwaliteit is beoordeeld door een aantal onderzoeken (zie onder 9). Ook wordt het aantal bezoekers van de site gemonitord.
Kosten Voor de gebruikers zijn geen kosten verbonden aan het volgen van de interventie. Het advies kan gratis gegenereerd worden. Professionals (zoals leerkrachten) die Smoke Alert als interventie willen aanbieden aan jongeren (op school), moeten hiervoor rekenen op een lesuur als tijdsinvestering. Het is ook mogelijk om tijdens de les alleen de vragenlijst in te vullen en het advies uitgeprint mee naar huis te nemen. In dat geval volstaat een half uur als maximale tijdsinvestering. Voor het onderhouden van deze interventie en de kwaliteitsbewaking gelden een aantal terugkerende kosten: Doorlopend: Maandelijkse hostingkosten Smoke Alert: 177 euro per maand (2124 euro per jaar) Maandelijkse kosten service & beheer: 123 euro per maand (1476 euro per jaar) Beantwoorden vragen: vragen worden dagelijks bekeken. In totaal kost dit ongeveer 10 dagen ofwel 80 uur. Uurtarief voor medewerkers die de vragen beantwoorden ligt op 65 euro per uur [65x80= 5200 euro] De kosten zijn in totaal naar schatting 9000 euro per jaar (peiljaar 2010).
10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies Smoke Alert is ontwikkeld en onderzocht door de Universiteit Maastricht. Er zijn een aantal verschillende onderzoeken uitgevoerd. Allereerst zijn de behoeften van jongeren met betrekking tot voorlichting over roken in kaart gebracht (Dijk et al, 2007). Vervolgens is er een effectstudie uitgevoerd waarbij de effectiviteit van het advies-op-maat over roken voor jongeren onderzocht is (Dijk & de Vries, 2009) (zie onderdeel 10). Tot slot is er een procesevaluatie uitgevoerd (Dijk & de Vries, 2008). Na deze onderzoeken door de Universiteit Maastricht heeft STIVORO de interventie doorontwikkeld (qua techniek en vormgeving) tot een webversie. Deze online versie is gepretest in een kwalitatief onderzoek op het ROC Nijmegen (Quo-Communications, 2010) en vervolgens geïmplementeerd. De onderzoeken (met uitzondering van de effectstudie, zie daarvoor onderdeel 10) worden hieronder beschreven: 1) Behoefteanalyse Methode Door middel van focusgroepinterviews is aan middelbare scholieren gevraagd naar hun voorkeuren met betrekking tot voorlichting over (stoppen met) roken. Met name over de manier waarop en waar voorlichting gegeven zou moeten worden, op welke manier ze aangesproken willen worden en voorkeuren met betrekking tot het uiterlijk van de Smoke Alert website. Uitkomsten Uit de behoefteanalyse blijkt dat jongeren de voorkeur geven aan persoonlijk relevante informatie over (stoppen met) roken (vs. algemene informatie). Ook geven de jongeren aan de voorlichting liever niet te krijgen van hun docenten op school. De docenten worden niet als betrouwbare en geloofwaardige voorlichters gezien. Hun adviezen zijn soms in strijd met hun eigen persoonlijke gedrag (bijvoorbeeld wanneer de docent zelf ook rookt). Tot slot blijkt uit het onderzoek dat jongeren internet het meest geschikte medium vinden voor voorlichting over (stoppen met) roken (Dijk et al, 2007). 2) Procesevaluatie Methode Ook is er door de Universiteit Maastricht een procesevaluatie uitgevoerd onder leden van de doelgroep. Allereerst werden de deelnemers gevraagd of ze het advies gelezen hadden. 41% van de deelnemers gaf aan het advies helemaal gelezen te hebben en 33% gedeeltelijk (23% gaf geen antwoord en 3% had niets gelezen). Vervolgens werd gevraagd naar de mening van de deelnemers over het advies. Uitkomsten Van de deelnemers gaf 20% aan dat het advies interessant was, zei 52% de informatie onthouden te hebben, vond 50% de informatie vernieuwend en gaf 60% aan dat de informatie paste bij zijn/haar situatie (Dijk & de
Vries, 2008). 3) Pretest op ROC Methode Na ontwikkeling door de Universiteit Maastricht heeft STIVORO de interventie doorontwikkeld tot een webversie. Deze online versie is onderworpen aan een pretest die werd uitgevoerd door een onafhankelijk onderzoeksbureau (QUO-Communications, 2010). Het ging om een kwalitatief onderzoek onder 16 leerlingen van het ROC Nijmegen. Er werd voor deze doelgroep gekozen omdat Smoke Alert gekoppeld kon worden aan de landelijke digitale leefstijltest voor MBO-leerlingen (Test-Je-Leefstijl) indien Smoke Alert voor deze doelgroep aantrekkelijk en begrijpelijk zou zijn. In persoonlijke interviews werd de leerlingen gevraagd naar hun mening over de aantrekkelijkheid, begrijpelijkheid en bruikbaarheid van Smoke Alert. Uitkomsten De respondenten geven gemiddeld een 7,8 voor Smoke Alert (cijfers tussen de 6 en de 10, SD=1,0). Er is geen noemenswaardig verschil in oordeel tussen rokers en niet-rokers. De jongeren zijn voornamelijk positief over de vragenlijst. De hoeveelheid vragen en de invultijd noemt men unaniem goed. Ook vindt men de vragenlijst begrijpelijk en is het taalgebruik goed. De respondenten geven een 8,2 als eindcijfer voor de vragenlijst (cijfers tussen de 7 en 10, SD=0,8). De respondenten hebben het online advies als PDF-document opgeslagen en uitgeprint. In de pretest werd deze papieren versie van het advies besproken. De helft van de respondenten is positief over het advies. De andere helft vindt dat het advies te lang is. De suggesties voor omvang variëren van een halve pagina tot maximaal drie pagina's (A4-formaat). Het taalgebruik in het advies is goed en duidelijk (QUOCommunications, 2010). Mogelijk verschillen hun wensen met de wensen van de respondenten uit de procesevaluatie (aangezien het verschillende doelgroepen zijn) of zijn de wensen van de doelgroep in de loop der tijd veranderd. Aangezien de vragen en adviezen als begrijpelijk en aantrekkelijk beoordeeld werden, is op basis van deze resultaten besloten om vanuit Test-Je-Leefstijl door te verwijzen naar Smoke Alert. Discussie Hoewel uit de procesevaluatie en pretest bleek dat niet alle jongeren Smoke Alert (met name het advies) positief beoordelen, blijkt uit de bezoekersaantallen dat toch maar liefst 75% van de bezoekers daadwerkelijk een advies genereert (en dus alle vragen doorloopt). Om ervoor te zorgen dat ook het advies beter gelezen wordt en als aantrekkelijker beschouwd wordt, zullen de adviesteksten in 2011 ingekort worden. Ook zullen er filmpjes/animaties aan het advies toegevoegd worden. In samenwerking met de Universiteit Maastricht zal vervolgens (ook in 2011) een onderzoek uitgevoerd worden naar de effectiviteit en het bereik van deze vernieuwde versie ('Smoke Alert 2.0'). De resultaten zullen in een artikel beschreven worden (begin 2012).
11. Nederlandse effectstudies Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland Universiteit Maastricht heeft een onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van Smoke Alert. De resultaten uit dit onderzoek zullen in 2012 gepubliceerd worden. Auteurs en publicatiejaar Dijk, F. & de Vries, H. (2009). Doel Het doel was de effectiviteit van het advies-op-maat aantonen om stoppen met roken bij jongeren te bewerkstelligen alsook om preventie te bevorderen.
Methode Voor deelname aan deze RCT zijn jongeren geworven via scholen. 1173 leerlingen tussen de 15 en 18 jaar van 27 scholen vulden in de klas op internet vragenlijsten in. Daarvan hebben 772 leerlingen (66%) de vragenlijst volledig ingevuld. De scholen zijn gerandomiseerd in drie groepen: controlegroep (geen interventie),
briefgroep (getailored advies per brief) en een internetgroep (getailored advies via internet). De brief- en internetgroep ontvingen binnen een half jaar drie keer een deel van het getailored advies over (stoppen met) roken. Het eerste deel van het advies vormt het voornaamste deel van de interventie en bestaat uit ongeveer 4 pagina's met tekst. In het tweede deel van het advies ligt de nadruk op de invloed van de (sociale) omgeving op het rookgedrag en in het derde deel ligt de nadruk op het voorkomen van een terugval (in het advies voor rokers en ex-rokers) en het omgaan met sociale druk om te gaan roken (in het advies voor nietrokers). Het advies is gebaseerd op de antwoorden die jongeren gaven in de nulmeting (waarbij vragen gesteld werden over rookgedrag, kennis, attitude, sociale invloed, eigen effectiviteit, actieplannen en intentie om te (stoppen met) roken). Zes maanden na de nulmeting hebben de leerlingen een vervolgvragenlijst ingevuld die uit dezelfde vragen bestond als de vragenlijst van de nulmeting. In totaal vulden 496 leerlingen zowel de vragenlijst van de nulmeting als de vervolgvragenlijst volledig in. Effect op stoppen met roken De interventie heeft een positief effect gehad op het stopgedrag van de deelnemende jongeren. Het percentage jongeren dat na de interventie gestopt was met roken is het hoogst voor jongeren in de internetgroep (26.8%). Van de rokers in de briefgroep was 19.2% na de interventie gestopt met roken. Hoewel beide groepen hiermee beter scoren dan de controlegroep (17.2%)*, is alleen het verschil tussen de internetgroep en de controlegroep significant (p<0.05). Ook het aantal jongeren dat de afgelopen 24 uur niet gerookt heeft ligt hoger in de beide experimentele groepen dan in de controlegroep. * Het natuurlijke stoppercentage ligt op 17.2%. Dit is veel hoger dan de verwachte 5%. Universiteit Maastricht geeft aan dat dit verhoogde effect vermoedelijk is opgetreden door het invullen van de vragenlijst. Hierdoor kan een plafondeffect zijn opgetreden (Eindverslag ZonMW, 2007). Een andere mogelijke verklaring voor dit hoge stoppercentage is dat experimentele rokers ook meegenomen werden in het onderzoek. Zij werden als stoppers beschouwd indien zij de week voorafgaand aan de meting niet gerookt hadden en zelf aangaven gestopt te zijn. Experimentele rokers kunnen enkele keren gerookt hebben waarna ze besluiten het niet lekker te vinden en te stoppen. Adolescenten wisselen makkelijk van rookstatus wanneer zij niet verslaafd zijn (Dijk & de Vries, 2009). Effect op rookgerelateerde cognities Ook op cognitieve aspecten heeft de interventie effect gehad. De jongeren in de internetgroep hebben een meer negatieve houding ten opzichte van roken ontwikkeld dan de jongeren in de controlegroep (p<0.05). Bij de nulmeting waren er geen verschillen tussen beide groepen. Ook ervaren de leerlingen uit de internetgroep minder sociale druk en hebben een hogere eigen effectiviteit om niet te roken in moeilijke situaties (Dijk & de Vries, 2009). Effect op beginnen met roken De interventie heeft ook een positief effect gehad op het rookgedrag van jongeren. Jongeren in de brief(3.6%) en internet- (6.3%) groep begonnen minder vaak met roken dan jongeren in de controle groep (10.7%). Conclusie De ontwikkelde interventie lijkt een geschikte manier om stoppen met roken bij jongeren te bewerkstelligen alsook om preventie te bevorderen. De interventie blijkt vooral effectief voor stoppen met roken als jongeren de adviezen via internet ontvangen. Voor de preventie van roken blijkt dit beter te werken als de adviezen per brief worden gegeven. In de praktijk is het efficiënter alle jongeren op dezelfde manier van feedback te voorzien (Eindverslag ZonMW, 2007). KanttekeningDe respondenten uit de internetconditie kregen in de maanden na de nulmeting twee keer per e-mail een inlogcode toegestuurd waarmee ze toegang kregen tot resp. het tweede en derde deel van het advies (het eerst deel was direct na het invullen van de vragenlijst op het scherm verschenen). Een groot aantal respondenten had echter een ongeldig e-mailadres opgegeven of nam niet de moeite om opnieuw in te loggen. De effecten die in dit onderzoek zijn aangetoond, zijn dan ook voornamelijk gebaseerd op het eerste (en grootste) advies. Vanwege deze problemen met de vervolgadviezen, is er voor gekozen om de onderdelen van het advies in de geïmplementeerde versie in één keer op het scherm te tonen. Dit vergroot de kans dat het gehele advies gelezen wordt (jongeren hoeven immers niet opnieuw in te loggen), waardoor de effectiviteit van de interventie ook vergroot wordt. Het advies wordt nu in korte onderdelen op scherm gepresenteerd, waardoor de informatie beter gelezen en verwerkt kan worden. Het mailen van het totale advies behoort daarbij ook tot de mogelijkheden, eveneens als het opslaan en uitprinten van het advies als PDF (zie onderdeel 4). Deze manier van implementatie zal in het vervolgonderzoek naar Smoke Alert 2.0 (zie
onderdeel 9) meegenomen worden. Samenvatting Nederlandse effectstudies Studie 1 Auteurs: Dijk, F. & de Vries, H Jaar: 2009 Onderzoekstype: RCT Belangrijkste resultaten: Smoke Alert heeft een positief effect gehad op het stopgedrag van de deelnemende jongeren. Van de jongeren die het digitale advies-op-maat ontvingen, was een significant hoger percentage gestopt met roken (26.8% vs. 17.2% in de controlegroep). De interventie heeft ook een positief effect gehad op het rookgedrag van jongeren. Jongeren in de brief- (3.6%) en internet- (6.3%) groep begonnen minder vaak met roken dan jongeren in de controlegroep (10.7%). Tot slot blijkt de interventie effect te hebben op rookgerelateerde cognities. Jongeren die een digitaal advies ontvingen, hadden een meer negatieve houding ten opzichte van roken ontwikkeld dan de jongeren in de controlegroep (p<0.05). Bewijskracht van het onderzoek: 7Resultaten effectiviteit: 1
12. Buitenlandse effectstudies Er zijn geen studies die de effectiviteit van buitenlandse versies van de interventie aantonen.
13. Uitvoering van de interventies Er zijn geen lokale of regionale varianten; de site is voor iedereen toegankelijk. Bezoekersaantallen Smoke Alert (sinds het online gaan half april t/m 16 januari 2011): Aantal bezoekers: 6306 Nieuwe bezoeken: 87.4% Gemiddelde bezoekduur 5.04 min Gemiddeld aantal pageviews: 21 Aantal gegenereerde adviezen: 4693. Dit betekent dat maar liefst 74% van alle bezoekers ook daadwerkelijk een advies genereert. Ongeveer de helft van alle bezoekers komt rechtstreeks terecht op de homepage van Smoke Alert via de URL (www.stivoro.nl/smokealert of www.smokealert.nl). 35% van alle bezoekers is via de Hyves-test op de homepage van Smoke Alert gekomen. 5% klikt door via Stivoro.nl en 4.6% via Google (rest is 'overig').
14. Overeenkomsten met andere interventies Het Trimbos Instituut heeft een advies-op-maat voor jongeren over alcohol ontwikkeld (www.watdrinkjij.nl). Deze test geeft jongeren van 10 t/m 25 jaar adviezen over hun alcoholgebruik. Het grootste verschil is het onderwerp van de interventie (alcohol vs. roken). De methode is echter gelijkwaardig (aangezien het allebei adviezen-op-maat zijn) en bovendien richten beide interventies zich op jongeren. Smoke Alert vertoont daarnaast qua opzet overeenkomsten met het OnlineStopAdvies. Dit is een advies-opmaat over roken voor volwassenen. Ook heeft STIVORO een advies-op-maat over roken voor zwangere vrouwen. Grootste verschillen met Smoke Alert zijn: 1) de doelgroep waar de interventies zich op richten (volwassen vs. jongeren) en 2) doel van de interventie (uitsluitend gericht op stoppen-met roken vs. gericht op zowel stoppen-met-roken als preventie van roken).
15. Lijst met aangehaalde literatuur Ausems, M., Mesters, I., van Breukelen, G. and De Vries, H. (2002), Short-term effects of a randomized computer-based out-of-school smoking prevention trial aimed at elementary schoolchildren. Preventive Medicine, Vol. 34, 581-589. Campbell, M.K., De Vellis, B.M., Stretcher, V.J., Ammerman, A.S., De Vellis, R.F., & Sandler, R.S. (1994). Improv-ing dietary behaviour: The effectiveness of tailored messages in primary care settings. American Journal of Public Health, Vol. 83, 215-219. Conrad, K.M., Flay, B.R. and Hill, D. (1992). Why children start smoking cigarettes: predictors of Onset. British Journal of Addiction, Vol. 87, 1711-1724.
Deckers, J.W. & Kromhout, D. (2005) De invloed van leefstijl en voeding op hartziekten. Het bulletin 2005, 36:126-130. De Vries, H. & Mudde, A. (1998). Predicting stage transitions for smoking cessation applying the Attitude Social influence - Efficacy Model. Psychology & Health, Vol. 13, 369-385. De Vries, H. & Brug, H. (1999). Computer-tailored interventions motivating people to adopt health promoting beha-iours: introduction to a new approach. Patient Education and Counseling, Vol. 36, 99-105. De Vries, H. (2001). Interactive Tobacco Control for Adolescents: Effects and Impact. Onderzoeksvoorstel Programma Preventie. Innovational research. De Vries, H., Dijk, F., Wetzels, J., Mudde, A., Kremers, S., Ariza, C., Duarte Vitória, P., Fielder, A., Holms, K., Jans-sen, K., Lehtovuori, R., Candel, M. (2006). The European Smoking prevention Framework Approach (ESFA): effects after 24 and 30 months. Health Education Research, Vol. 21 (1), 116-132. De Vries, H., Kremers, S.P.J., Smeets, T., Brug J. & Eijmael K. (2008). The Effectiveness of Tailored Feedback and Action Plans in an Intervention Addressing Multiple health behaviors. American Journal of Health Promotion, Vol. 22 (6), 417-25. Dijk, F., de Nooijer, J., Heinrich, E. & de Vries, H. (2007). Adolescents' view on smoking, quitting and health education. Health Education, Vol. 107, 114-125. Dijk, F. & de Vries, H. (2008). Development and evaluation of a computer tailored smoking cessation intervention for Dutch adolescents. PowerPoint presentation Federal Centre for Health Education Workshop, Berlin. Dijk, F. & de Vries, H. (2009). Internet-based smoking-cessation aids for young people - practical experience and current evidence. Documentation of a FCHE workshop held in Berlin, 18-19 September 2008. Research and Practice of Health Promotion, Vol. 14, 35-46. Dijkstra, A. (1998). Computer-tailored interventions for smoking cessation : targeting smokers with low readiness to quit. Capaciteitgroep Gezondheidsvoorlichting, Universiteit Maastricht. Eindverslag ZonMW (2007). Projectnummer: 2100.0071. Universiteit Maastricht. Garrison, M., Christakis, D., Ebel, B., Wiehe, S., Rivara, F. (2003). Smoking Cessation Interventions for Adolescents. A Systematic Review. American Journal of Preventive Medicine, Vol. 25 (4), 363-367. Green, L.W. & Kreuter, M.W. (1999). Health Promotion Planning: An Educational and Environmental Approach. Mayfield Publishing Company, Mountain View, CA. Grimshaw, G. & Stanton, A. (2010). Tobacco cessation interventions for young people (Review). The Cochrane Li-brary, Issue 1. Hoeymans,N., Melse, J.M. & Schoemaker, C.G. (2010). Gezondheid en determinanten deelrapport van de VTV 2010 van gezond naar beter. Houten, Bohn Stafleu van Loghum. Hoeymans, N. N. & Van Baal P.H.M. (2010) Wat is de bijdrage van risicofactoren? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, RIVM. Pauwels R.A., Buist, A.S., Calverley, P.M., Jenkins, C.R., Hurd, S.S. (2001). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:12561276. Prokhorov, A.V., Koehly, L., Pallonen, U., & Hudmon, K.S. (1998). Adolescent nicotine dependence measured by the modified Fagerstrom Tolerance Questionnaire at two time points. Journal of Child and Adolescent Substance Abuse, Vol. 7 (4), 35-47. QUO-Communications (2010). Rapportage Pretest 'Smoke Alert' t.b.v. STIVORO. Skinner, H., Biscope, S., & Poland, B. (2003). Quality of internet access: Barrier behind internet use statistics. Social Science and Medicine Vol. 57 (5), 875-880. Sussman S. (2002). Effects of sixty six adolescent tobacco use cessation trials and seventeen prospective studies of self-initiated quitting. Tobacco Induced Diseases, Vol. 1, 35-81. TNS NIPO (in opdracht van STIVORO) (2010). Roken Jeugd Monitor. USDHHS (1994). Preventing Tobacco Use among Young People: A Report of the Surgeon General, Washington, DC. Van Zundert, R. (2010). Adolescent smoking cessation: Not just a lucky strike! Universiteit Nijmegen. Villanti, A., McKay, H., Abrams, D., Holtgrave, D. & Bowie, J. (2010). Smoking-Cessation Interventions for U.S. Young Adults. A Systematic Review. American Journal of Preventive Medicine, Vol. 39 (6), 564574.Williams, M.D. & Sandler, A.B. (2001). The epidemiology of lung cancer. Cancer Treat Res, 105:31-52.
Deze informatie is op 17 juni 2016 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.
