Remweg. Interventie. Samenvatting. Doel

Interventie

Remweg

Samenvatting Doel Het doel van Remweg is tweeërlei. Enerzijds richt het programma zich op het bevorderen van de opvoedingsbekwaamheid van opvoeders (en een positieve beleving van de opvoedingssituatie), anderzijds op een toename van zelfcontrole bij kinderen. Doelgroep De primaire doelgroep van Remweg zijn ouders en professionele opvoeders van kinderen met ADHD. De uiteindelijke doelgroep zijn de kinderen. Het gaat om kinderen in de leeftijd van 6 tot en met 12 jaar. Aanpak Bij Remweg leren kinderen minder druk en impulsief te handelen. Door eerst te leren stoppen, kijken en luisteren ontwikkelt het kind een basis-werkhouding die nodig is om zich goed te kunnen oriënteren op taken en problemen. Vervolgens leert het kind zijn denken en handelen te sturen doordat het zichzelf telkens de volgende vier concrete vragen stelt: 1. Wat moet ik doen? 2. Hoe kan ik het doen? 3. Gebruik ik mijn plan? 4. Hoe heb ik het gedaan? Op deze wijze leert het kind allerlei soorten taken en problemen op te lossen. Dit gebeurt tijdens vaste trainingsmomenten thuis, op school of in de leefgroep waarin opvoeders het kind werkbladen laten maken en andere oefeningen laten doen.Het programma wordt uitgevoerd door (professionele) opvoeders die daarvoor een training volgen van acht bijeenkomsten. In de training worden de principes van het programma besproken en geoefend met behulp van rollenspellen. In de training worden de opvoeders ook begeleid in het generaliseren van de geleerde vaardigheden naar de dagelijkse praktijk. Materiaal Het materiaal van Remweg bestaat uit een handleiding voor de trainer, een cursusboek en een boekje met praktische toepassingsmogelijkheden voor opvoeders, werkbladen voor de kinderen en materiaal behorende bij het beloningssysteem (zoals fiches, de zogenoemde 'slimpies' en 'slordies'). Voor kinderen van 10 t/m 16 jaar is er een digitale versie van Remweg op cd-rom. Onderzoek effectiviteit Er is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een eerdere, experimentele versie van Remweg. Er zijn aanwijzingen dat dit programma positief bijdraagt aan de opvoedingsbeleving van ouders, maar op basis van dit onderzoek kunnen -om meerdere redenen- geen algemene uitspraken worden gedaan over de kwaliteit of effectiviteit van Remweg. Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d 14-10-2011 Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: Gedownload op donderdag 6 november 2014 22:12:37 van www.nji.nl (Nederlands Jeugdinstituut)

Page 1 / 11

De kern van de interventie (het aanleren van stop-denk-doe) is goed. Het is een smalle interventie met beperkte doelen en moet daarom opgenomen zijn in een multimodale aanpak. Het is sterk dat wordt aangegeven dat deze aanpak niet alle problemen rondom ADHD oplost, maar alleen werkt om bepaald ongewenst gedrag te adresseren. De referentie naar dit document is: H. Meij (augustus 2011). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Remweg'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies

1. Toelichting naam van de interventie Tijdens hun ontwikkeling leren kinderen gaandeweg hun impulsen te beheersen en hun aandacht te reguleren. Sommige kinderen slagen daar niet goed in. Bij deze kinderen lijkt de REM waarmee ze hun impulsen kunnen beheersen WEG te zijn. Het programma Remweg biedt bij deze kinderen een helpende hand.

2. Doel van de interventie Het doel van Remweg is tweeërlei. Enerzijds richt het programma zich op het bevorderen van de opvoedingsbekwaamheid (en een positieve beleving van de opvoedingssituatie) van opvoeders, anderzijds op een toename van zelfcontrole bij kinderen. Het concrete, uiteindelijke doel van Remweg is om de kinderen, een stop-denk-doe strategie te laten toepassen. De kinderen kunnen na de training: l

direct stoppen met een willekeurige activiteit na de ontvangst van een eenduidig auditief en/of visueel

l

signaal, en vervolgens een aantal seconden wachten alvorens de activiteit te hervatten; nauwkeurig kijken alvorens aan een activiteit te beginnen (en ook nauwkeurig kijken in andere situaties die daar om vragen);

l

l

goed luisteren naar een instructie alvorens aan een opdracht te beginnen (en ook goed luisteren in dagelijkse situaties die daar om vragen); plannen maken, uitvoeren en evalueren: de kinderen kunnen, wanneer daarom wordt gevraagd, achtereenvolgens een plan van aanpak bedenken, dit plan ten uitvoer brengen, en nagaan (beoordelen/evalueren) of het plan goed is uitgevoerd.

Het gaat hierbij om (oefen)situaties waarbij het kind van doen krijgt met praktische taken zoals de kamer opruimen, met sociale taken zoals het omgaan met leeftijdgenoten en volwassenen, of met leertaken zoals rekenen of spelling. Deze doelen worden bereikt via mediatietherapie. Opvoeders leren in acht trainingsbijeenkomsten cognitiefgedragstherapeutische principes en vaardigheden toe te passen. Vervolgens fungeren zij zelf als 'trainer' van hun kind (thuis, op school, op de leefgroep). Zij leren het kind stop-denk-doe vaardigheden en laten het kind deze vaardigheden toepassen in situaties die daar om vragen. De handleiding beschrijft zowel voor de opvoeder als voor de kinderen per bijeenkomst concrete algemene doelen en werkdoelen. Een algemeen doel in de eerste bijeenkomst van de opvoederstraining is bijvoorbeeld: opvoeders kunnen het beloningssysteem (in alledaagse situaties) toepassen. Het bijbehorende werkdoel is hier: opvoeders passen in een rollenspel tijdens de bijeenkomst het beloningssysteem goed toe. Een algemeen doel in de derde bijeenkomst is bijvoorbeeld: opvoeders kunnen het kind hardop leren denken. Het werkdoel is in dit geval: binnen twee weken na de derde bijeenkomst denkt het kind hardop in 80 procent van de gevallen tijdens trainingssituaties en in alledaagse situaties na een door de opvoeder gegeven teken om hardop te denken.

3. Doelgroep van de interventie De primaire doelgroep van Remweg zijn ouders en professionele opvoeders van kinderen bij wie ADHD is vastgesteld. Professionele opvoeders zijn bijvoorbeeld groepsleiders, leerkrachten en remedial teachers. Het gaat om kinderen in de leeftijd van 6 tot en met 12 jaar.

4. Omschrijving van de interventie

Gedownload op donderdag 6 november 2014 22:12:37 van www.nji.nl (Nederlands Jeugdinstituut)

Page 2 / 11

Methodiek Remweg is een training van ouders en professionele opvoeders in een methodiek om de gedragsproblemen van hun kind aan te pakken. Bij Remweg worden de kinderen behandeld door hun opvoeders onder begeleiding van een deskundige hulpverlener. Er is sprake van een vorm van mediatietherapie. Zowel de training van de opvoeders als de training van de kinderen door de ouders /professionele opvoeders zijn gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische principes. In paragraaf 4.2 beschrijven we eerst de training van de kinderen zoals de opvoeders die zich eigen moeten maken. Daarna volgt in paragraaf 4.3 de beschrijving van de training van de opvoeders zelf. Protocol / handleiding Er is geen handleiding of protocol voor overdracht of implementatie. Locatie van uitvoering De wijze van kwaliteitsbewaking wordt bepaald door de uitvoerder. De handleiding beschrijft wel algemene voorwaarden waaraan moet zijn voldaan om Remweg effectief in te zetten bij kinderen met ADHD. Het gebruik van Remweg moet passen binnen de opbouw van een multimodaal behandelingsplan. Het gaat om de volgende voorwaarden: 1 Is de diagnose ADHD gesteld, dan zal ook het gebruik van medicatie overwogen moeten worden. 2 Voordat met Remweg kan worden begonnen zal de leefomgeving van het kind al voldoende overzichtelijk en gestructureerd moeten zijn. 3 Ouders en opvoeders beschikken over tenminste minimale pedagogische vaardigheden om hun kind te laten gehoorzamen, om effectief op storend gedrag in te spelen, en een setting te creëren waarbinnen het kind nieuw gedrag aan kan leren. 4 Pas wanneer aan de eerste drie voorwaarden voldaan is kan Remweg, als vorm van cognitieve gedragstherapie, aan het behandelingspakket worden toegevoegd.

4.2 Onderbouwing: probleem- of risico-analyse Remweg richt zich op kinderen met ADHD en hun opvoeders. De handleiding beschrijft kort de kenmerken van deze kinderen en geeft aan wanneer er sprake is van druk en impulsief gedrag en wanneer van ADHD (Koning, Van der Krol & Weller, 2011. Bij druk en impulsief gedrag zijn de problemen voornamelijk omgevingsgestuurd en situatiegebonden, ze komen bijvoorbeeld wel op school, maar niet thuis voor of andersom. Er is (nog) geen sprake van een significante beperking in het functioneren van het kind. Bij ADHD zijn de gedragskenmerken al op jonge leeftijd aanwezig (voor het zevende levensjaar) en de problemen verstoren in ernstige mate het leven van het kind, de school-prestaties en het gezinsleven. De drie essentiële kenmerken van druk en impulsief gedrag en ADHD -impulsiviteit, aandachtstekort en hyperactiviteit- worden in de handleiding toegelicht. De handleiding vermeldt verder dat deze kenmerken vaak samen-gaan met andere problemen, zoals sociale en emotionele problemen, gedrags-problemen en leerproblemen. Ouders van deze kinderen zijn vaker gestrest en voelen zich minder competent en er is vaker sprake van een slechtere ouder-kind relatie. Ook voor andere personen uit de omgeving van het kind, zoals leerkrachten, kan het gedrag van deze kinderen spanning oproepen. Dit is niet verwonderlijk als we kijken naar de symptomen zoals die in de handleiding worden genoemd, zoals niet lang ergens de aandacht bij kunnen houden, veel vergeten, snel afgeleid zijn door prikkels van buitenaf, eerst doen en dan pas denken, veel praten en grote motorische onrust. De documentatie van Remweg verwijst naar de Multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005) waaruit blijkt dat de prevalentie van ADHD geschat wordt op 3 tot 5 procent van de schoolgaande kinderen.

4.3 Onderbouwing: verantwoording doelen en aanpak Probleemanalyse Er zijn verschillende theoretische verklaringsmodellen voor ADHD (Van der Oord & Ten Brink, 2008). Geen van deze modellen is echter alomvattend. Verschillende onderzoeken laten zien dat het inhibitievermogen (het


Page 3 / 11

ver-mogen om 'af te remmen') verstoord is. De Multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005) stelt dat niet precies bekend is hoe ADHD ontstaat. Wel is duidelijk dat erfelijke factoren een dominante rol spelen en dat er aanwijsbare neurobiologische disfuncties aan de basis van het ADHD-beeld liggen. Daarnaast is er nog een aantal andere factoren die de individuele kwetsbaarheid vergroten, zoals prenatale blootstelling aan nicotine en alcohol. De omgeving heeft geen grote invloed op het ontstaan van ADHD, maar mogelijk wel op het voortduren ervan. Genetische factoren spelen een duidelijke rol bij het ontstaan van ADHD. Broertjes en zusjes van kinderen met ADHD hebben een kans om zelf ADHD te krijgen die 2 tot 3 maal hoger is dan bij kinderen uit een gezin waar geen ADHD voorkomt. Op basis van tweelingonderzoek wordt de erfe-lijkheidsfactor op 80 procent geschat. Naast bovengenoemde factoren zijn er ook omgevingsfactoren die weliswaar niet het ontstaan van ADHD verklaren, maar die wel invloed hebben op het voortduren ervan en/of het ontwikkelen van het probleemgedrag. De hand-leiding verwijst hiervoor onder meer naar de website van het Trimbosinstituut (www.trimbos.nl), waar de volgende punten worden genoemd: l

Een chaotische gezinssituatie is vaak het gevolg van ADHD bij één van de ouders. In zo'n geval is niet goed meer uit te maken of een kind ADHD-gedrag vertoont door de situatie in het gezin, of doordat één van de

l

ouders ADHD heeft. Bepaalde factoren in het gezin maken de kans groter dat een kind ADHD houdt. Voorbeelden hiervan zijn

l

huwelijksproblemen, een lage opleiding, een laag inkomen, een minder goede maatschappelijke positie, een groot gezin, criminaliteit van de ouders, en plaatsing in een adoptiegezin. De kans dat het kind ADHD houdt, wordt ook groter als er in het gezin sprake is van agressie, een strenge

l

discipline, een minder goede communicatie tussen vader en kind, en ook als de moeder minder goed kan omgaan met de situatie. Er is geen verband tussen het gebruik van suiker en gedragsproblemen bij kinderen.

De handleiding van Remweg stelt verder dat kinderen met ADHD aanleiding kunnen geven tot grote last en belemmeringen voor zichzelf, de school en het gezin. Kinderen met dit probleem stellen veel hogere eisen aan de omgevings- en opvoedingskwaliteiten, de inzet van hun opvoeders/begeleiders en aan de verdraagzaamheid van de sociale omgeving dan een gemiddeld kind. Kinderen met ADHD beschikken over een gebrekkige impulscontrole. Ge-brek aan structuur in de vorm van een leefomgeving die weinig regelmaat en vaste patronen bevat heeft daarom een ongunstig effect op het gedrag. Daar-naast zijn de (positieve en negatieve) reacties van opvoeders op het gedrag van het kind van groot belang. Als zich een negatieve spiraal ontwikkelt in de interactie tussen kind en omgeving, bedreigt dit de ontwikkeling van het kind en verslechtert de sociale prognose van het kind voor de langere termijn.De handleiding gaat uitgebreid in op het begrip zelfcontrole/zelfregulatie. Harris, Reid & Graham (2004) en Reid, Trout & Schartz (2005) stellen dat bij kinderen met ADHD de (ontwikkeling van de) zelfcontrole deficiënties vertoont. Het belang van zelfcontrole wordt duidelijk gemaakt door Coleman (1996) die stelt dat er misschien geen fundamentelere psychologische vaardigheid is dan het beheersen van impulsen. Impulscontrole ligt ten grondslag aan alle emotionele zelfcontrole, aangezien elke emotie leidt tot een impuls tot handelen. Het vermogen emoties te beheersen en zo impulsen tot handelen uit te stellen, is van groot belang, omdat het een belangrijke voorwaarde is voor de ontwikkeling op velerlei gebied (sociaal, emotioneel, cognitief). Zelfcontrole / zelfregulatie kan worden omschreven als een cyclisch proces dat begint met het stellen van doelen en het maken van een (strategisch) plan om die doelen te bereiken. Vervolgens wordt dat wat is bedacht stapsgewijs en in de goede volgorde in praktijk gebracht. Tijdens en na deze uitvoering wordt continu nagegaan, teruggeblikt en gecontroleerd of op deze manier het doel bereikt is/wordt (Zimmerman, 1998). Aangenomen wordt dat kinderen met ADHD weliswaar beschikken over (voldoende) sociale, emotionele, relationele en/of cognitieve kennis, kunde en vaardigheden, maar dat ze deze niet voldoende (kunnen) benutten als ze tot handelen over gaan, doordat ze hun impulsen niet (kunnen) controleren, beheersen of onderdrukken (Harris, Reid & Graham, 2004). Vanuit cogni-tief-theoretisch perspectief gezien hebben kinderen met ADHD een informatieverwerkingsprobleem (Kendall, Panichelli-Mindel & Gerow, 1995). Kinderen met een gebrek aan zelfcontrole moeten leren na te denken voordat ze doen, en aandachtig en planmatig naar een doel toe te werken. Remweg is er expliciet op gericht om dit te bereiken door middel van een methodische toepassing van cognitieve gedragstherapeutische principes. Lang is verondersteld dat ADHD een rijpingsprobleem is dat op den duur vanzelf verdwijnt. Dit is onjuist


Page 4 / 11

gebleken. Bij slechts één op de drie kinderen verdwijnen de symptomen vrijwel helemaal. En van elke drie behandelde adolescenten met ADHD blijft de diagnose bij één persoon ook na het acht-tiende jaar bestaan; bij de overige adolescenten blijven de klachten in een iets mildere, maar nog altijd hinderlijke vorm bestaan (Multidisciplinaire richtlijn ADHD, 2005). Vooral wanneer ADHD gepaard gaat met oppo-sitioneel/opstandig gedrag is de prognose ongunstig (Cantwell, 1996). Beïnvloedbare factoren Kinderen met ADHD beschikken over een gebrekkige impulscontrole. Zij zijn zeer gevoelig voor veranderingen in de omgeving. Een gestructureerde omgeving, thuis zowel als op school is daarom een belangrijke factor. Deze kan geboden worden door het geven van concrete aanwijzingen en instructies aan het kind en door te zorgen voor een leefomgeving die een zekere regel-maat en vaste patronen bevat. Een dergelijke gestructureerde omgeving heeft een gunstig effect op het gedrag. Bij impulsieve en hyperactieve kinderen is er sprake is van een cognitief tekort in de vorm van een 'onvermogen om te stoppen, te kijken en te luiste-ren'. Hieraan kan gewerkt worden door kinderen te leren om plannen te ma-ken, om eerst te denken en dan pas tot handelen over te gaan. Ouders en professionele opvoeders spelen daarbij een belangrijke rol. Zij beïnvloeden het gedrag van het kind door hun (positieve en negatieve) reacties. Door hun gedrag doen deze kinderen een extra beroep op de vaardigheden van ouders en professionals. Hun opvoedingsbekwaamheid (en opvoedingsbeleving) is dus een belangrijke factor. Verder kan een gebrekkige impulscontrole bij kinderen met ADHD ook direct bij het kind zelf beïnvloed worden door medicatie. Medicatie kan op ef-fectieve wijze een verlichting van de ADHD-symptomen teweeg brengen. Ongeveer 70 procent van de kinderen reageert positief op methylfenidaat (Ritaline) (Gunning, 1996; Van der Oord & Prins, 2007; Van der Oord & Ten Brink, 2008). Verantwoording Remweg-aanpak Cognitieve gedragstherapie Remweg is een cognitief gedragstherapeutisch programma. Onder cognitieve gedragstherapie worden therapeutische technieken verstaan die tot doel heb-ben het denken van de cliënt, en daarmee diens gedrag, te veranderen. Het kind leert middels cognitieve gedragstherapie technieken te hanteren om een betere zelfcontrole te ontwikkelen. Bij impulsieve kinderen is het doel van cognitieve gedragstherapie het versterken van de cognitieve zelfcontrole. Remweg is gebaseerd op eerder ontwikkelde methodieken van ondermeer Meichenbaum en Goodman (1971), Douglas (1980), Camp en Bash (1981), Brasswell en Bloomquist (1991), Kendall (1992), Lauth en Schlottke (1995) en Petersen (1995). De methodiek van Meichenbaum en Goodman (1971) kan beschouwd worden als prototypisch; veel auteurs hebben deze methodiek, al dan niet in gemodificeerde vorm, in hun programma's opgenomen. Uitgangspunt bij de ontwikkeling van deze methodiek vormde de constatering dat er bij impulsieve en hyperactieve kinderen sprake is van een cognitief tekort in de vorm van een 'onvermogen om te stoppen, te kijken en te luisteren'. Meichenbaum en Goodman wilden dit tekort opheffen door een metho-diek te ontwikkelen die kinderen ertoe brengt om plannen te maken, om eerst te denken en dan pas tot handelen over te gaan. Kinderen zouden daarbij moeten leren beter gebruik te maken van verbale mediatie, waaronder wordt verstaan: het op relevante wijze tegen jezelf praten als je iets nieuws moet leren, een probleem moet oplossen of een doel wilt bereiken. Verbalisatie, en in een later stadium internalisatie van zelfsturende, verbale bevelen, wordt beschouwd als een cruciale stap in de ontwikkeling van zelfcontrole van het kind over zijn eigen gedrag. De oorspronkelijk door Meichenbaum en Goodman (1971) ontwikkelde zelf-instructiemethodiek om impulsieve kinderen te leren beter gebruik te maken van verbale mediatie verloopt volgens een vijfstappenplan: 1 Het kind kijkt toe hoe een volwassene, tegen zichzelf pratend, hardop denkend, een taak uitvoert. 2 Het kind voert een taak uit, onder leiding van een volwassene die hem voortdurend instructies geeft. 3 Het kind voert een taak uit, terwijl het zichzelf hardop instructies geeft. 4 Het kind voert een taak uit, en geeft zichzelf daarbij fluisterend instructies. 5 Het kind voert een taak uit en maakt daarbij uitsluitend gebruik van innerlijke taal. De training is erop gericht dat de kinderen uiteindelijk leren een taak te be-grijpen, spontaan probleemoplossingstrategieën te bedenken en die strategieën te gebruiken bij het uitvoeren van een taak. Hierbij moet het kind steeds nagaan of het nog volgens plan werkt en indien nodig zijn gedrag bijsturen.


Page 5 / 11

De kern van het programma is dat het kind zich met behulp van cognitief modelleren innerlijke taal eigen maakt waarmee problemen stapsgewijs kunnen worden opgelost. Het gaat daarbij om het onderkennen en analyseren van het probleem, om het bedenken en tegen elkaar afwegen van strategieën waarmee het probleem kan worden aangepakt, het uitvoeren van de gekozen oplossingsstrategie, en het evalueren van het geheel. Bij Remweg wordt dit concreet uitgewerkt in de vier vragen die een kind zich telkens moet stellen bij het uitvoeren van een taak of het oplossen van een probleem (zie paragraaf 4.2) Zoals gezegd, is bij impulsieve kinderen het primaire doel van cognitieve gedragstherapie het versterken van de cognitieve zelfcontrole. Daartoe worden vaak specifieke zelfregulatietechnieken ingezet, alsook zogenoemde stop-denk-doe-programma's of -methodieken waarin de zelfregulatietechnieken meer of minder zijn geïntegreerd. Remweg is een voorbeeld van zo'n stop-denk-doe-programma. Er is een aantal zelfregulatietechnieken, waarvan uit empirisch onderzoek blijkt dat ze effectief ingezet kunnen worden om bij kinderen met ADHD de zelfcontrole/zelfregulatie te ontwikkelen (Harris, Reid & Graham, 2004; Reid, Trout & Schartz, 2005): 1. Zelf-monitoring (ZM). Kinderen leren, om tijdens het 'proces' dat erop gericht is een bepaald doel te bereiken, van begin tot eind het eigen gedrag te observeren en te registreren. Hierdoor worden kinderen zich expliciet bewust van het feit dat 'de aan-dacht erbij blijven houden' vereist is om het doel te bereiken, en ook dat het goed is om achteraf na te gaan of/ in welke mate het doel bereikt is. 2. Zelf-monitoring plus reinforcement (ZM+R) Zoals beschreven onder 1, maar nu wordt het kind structureel beloond (door een bepaald persoon) wanneer het ZM-gedrag laat zien. Dit heeft tot doel de kwaliteit van ZM te versterken. 3. Zelf-reinforcement (ZR) Zoals beschreven onder 2, maar nu beloont het kind zichzelf als het tot de conclusie komt dat het een bepaald doelgedrag / ZM-gedrag heeft laten zien of gestelde doelen van taakuitvoering heeft bereikt. 4. Zelfevaluatie (ZE) Hierbij gaat het erom dat het kind zijn gedrag zelf in de gaten houdt/heeft en evalueert. De beoordeling van het kind wordt gematcht met de beoor-deling door een andere persoon. Het kind wordt beloond als beide beoordelingen in voldoende mate met elkaar overeenkomen. Alle vier de genoemde technieken om de zelfcontrole te bevorderen zijn binnen Remweg geïntegreerd. ADHD kan volgens de ontwikkelaars van Remweg niet effectief onder controle gekregen worden met behulp van cognitieve gedragstherapie alleen. Ook Van der Oord & Ten Brink (2008) stellen dat er beperkte evidentie is voor de werkzaamheid van bepaalde cognitieve gedragstherapeutische interventies, maar alleen wanneer deze gecombineerd worden met andere gedragstherapeutische interventies. Een en ander sluit aan bij de breed gedragen consensus dat de behandeling van ADHD vraagt om een multimodale benadering, waarin zowel de psycho-sociale als de medicamenteuze invalshoek een plaats krijgen, en waarbij zowel aandacht geschonken wordt aan het gezin, de school, als aan het kind zelf (Cantwell, 1996). Tegen deze achtergrond werd ook Remweg ontwikkeld waarin opvoeders ondersteuning krijgen bij de opvoeding van het kind en waarbij de behandeling van het kind wordt uitgebreid naar de situatie thuis, op school en/of in de leefgroep. Plaats van Remweg in de behandeling Om ADHD effectief onder controle te krijgen is de inzet van Remweg alleen niet voldoende. Remweg zal, als vorm van cognitieve gedragstherapie, altijd deel moeten uitmaken van een 'breedbandig', multimodaal totaalpakket. Dit totaalpakket bestaat uit een gestructureerde leefomgeving, aangevuld met (elementen uit) evidence based behandelingsvormen: gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en/of medicatie (Van der Oord & Ten Brink, 2008). De Multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005) beveelt aan om een ADHD-behandeling altijd te laten voorafgaan door psycho-educatie. Dat betekent dat de opvoeders uitleg krijgen over de problematiek van het kind en over de mogelijke behandelingen. Goed geïnformeerde ouders lijken beter te kunnen profiteren van de behandeling die daarna komt. Remweg volgt deze aanbeveling op, door tijdens bijeenkomst 1 en 2 aandacht aan psycho-educatie te besteden. In de handleiding wordt een model gepresenteerd dat de stapsgewijze opbouw van een ADHD-behandeling


Page 6 / 11

verder weergeeft: l

l

De eerste stap bestaat uit het creëren (en daarna langdurig in stand houden) van een overzichtelijk gestructureerde omgeving. Vervolgens kan overwogen worden hieraan gedragstherapie toe te voegen. Het gaat daarbij om operante technieken met behulp waarvan storend gedrag verminderd en nieuw, aangepast gedrag geleerd en gestimuleerd wordt. Het structureren van de omgeving en het toepassen van (operante) gedragsveranderingtechnieken kunnen worden beschouwd als externe methoden om greep te krijgen op het gedrag van het kind.

l

Daarna kan overwogen worden de zelfcontrole van het kind te vergroten met behulp van een vorm van cognitieve gedragstherapie. Dit kan resulteren in een keuze voor Remweg. Het kind moet dan al wel over een zekere luisteren taakwerkhouding beschikken (Koning, Pijnenburg, Snijkers, Van der Vlugt en Wels, 1993).

l

Elk van de drie hierboven genoemde behandelingsmethodieken kan worden aangevuld met medicatie. Gunning (1996) heeft aangetoond dat het effect van methylfenidaat (Ritaline) groter is wanneer het kind tegelijkertijd een gestructureerde omgeving krijgt aangeboden. Hij raadt aan eerst te zorgen voor een dergelijke omgeving, thuis zowel als op school, en pas wanneer dat niet genoeg zoden aan de dijk blijkt te zetten medicatie te overwegen. Wordt er vanaf het begin medicatie gegeven, dan kan de gedragsverbetering die daar het gevolg van is het kind (en zijn opvoeders) ervan weerhouden om zelf actief aan de behandeling deel te nemen.

Niet alleen zijn er verschillende behandelingsmethodieken voor ADHD, maar ook kan de behandeling binnen verschillende contexten plaatsvinden. Omdat de generalisatie van de trainingseffecten bij kinderen met ADHD doorgaans slecht is (Braswell & Bloomquist, 1991) kan vrijwel nooit worden volstaan met een behandeling die alleen thuis, alleen op school, of alleen in de leefgroep plaatsvindt. Het is zaak om ouders, leraren en andere (professionele) opvoeders actief bij de behandeling te betrekken en daarbij te zorgen voor een goede afstemming tussen wat een ieder doet en nalaat (Multidisciplinaire richtlijn ADHD, 2005). Betrekken van ouders/opvoeders Behandelen via Remweg is een vorm van mediatietherapie. Dit betekent dat de behandeling van het kind wordt uitgevoerd door de ouders of professionele opvoeders, die op hun beurt tijdens de training gecoacht worden door een deskundige die de training verzorgt. Veel auteurs achten het noodzakelijk om bij de behandeling van ADHD nadrukkelijk ook de opvoeders te betrekken (zie bijvoorbeeld Braswell & Bloomquist, 1991). Van der Oord & Ten Brink (2008) laten zien dat de werkzaamheid van gedragstherapeutische interventies door middel van mediatietherapie door ouders en leerkrachten aangetoond is. Voordelen van het inschakelen van opvoeders als gedragsveranderaar die door Gelfand en Hartmann (1975) worden genoemd zijn: l

opvoeders kennen hun kind en weten daardoor vaak beter welke technieken en tactieken bruikbaar zijn;

l

opvoeders hebben al een relatie met hun kind, waardoor aandacht gemakkelijker als beloning voor gewenst gedrag gebruikt kan worden;

l

opvoeders brengen vaak veel tijd met het kind door, zodat ze de technieken uit het behandelingsprogramma vaak frequenter en langduriger kunnen toepassen. Hierdoor doen zich tevens minder generalisatieproblemen voor.

Op de opvoedingsbekwaamheid van opvoeders van kinderen met ADHD-gedrag wordt een zwaar beroep gedaan. Wanneer deze opvoeders kennis en ervaring met een behandelingsprogramma kunnen opdoen, zal dat op twee niveaus een positieve werking (kunnen) hebben. Op de eerste plaats zal het resultaat van de behandeling worden verhoogd en mogelijk versneld. Daarnaast zal door het aanreiken van nieuwe mogelijkheden om te reageren op het gedrag van het kind de opvoedingsbekwaamheid van de opvoeder worden verhoogd. Het is zeer aannemelijk dat het verhogen van de opvoedingsbekwaamheid en daarmee de 'draagkracht' van de opvoeders ook een posi-tieve weerslag zal hebben op de inschatting van de eigen mogelijkheden en de ervaren belasting die de ouders in de relatie met het kind meemaken. Remweg levert dus een positieve bijdrage aan de opvoedingsbeleving en -bekwaamheid van opvoeders. Empirische evidentie De makers en uitvoerders voeren enkele studies aan die empirische steun geven aan de theoretische


Page 7 / 11

onderbouwing van de interventie. Ook voeren zij effectstudies aan naar soortgelijke interventies in het buitenland. In de handleiding van Remweg wordt verwezen naar Koning e.a. (1993), waarin we de volgende verwijzingen vinden: Volgens Meichenbaum (1977) bleek uit zijn onderzoek dat hyperactieve, impulsieve kinderen door middel van de door hem ontwikkelde zelfinstruc-tietraining leerden te denken alvorens te handelen. Volgens Meichenbaum is de effectiviteit van zijn zelfinstructiemethode echter nog niet eenduidig aangetoond, omdat de behandeling vaak wordt gecombineerd met andere vormen van therapie. Braswell en Bloomquist (1991) concluderen, naar aanleiding van een over-zicht van studies naar de effectiviteit van cognitieve gedragsmodificatie, dat cognitieve gedragsmodificatieprogramma's tot dan toe niet effectief bleken in het tot stand brengen van blijvende gedragsveranderingen bij het kind. Er bleek bovendien geen generalisatie op te treden naar de school- en thuissituatie van het kind. Empirische data die het belang van oudertraining onderstrepen zijn nog schaars. Barkley (1990) voert twee studies aan (Pisterman et al., 1988; Pol-lard et al., 1983) die een significante verbetering van het gedrag van het kind laten zien nadat de ouders in het behandelprogramma werden betrokken. Hoewel aanvullend onderzoek gewenst is, geeft Barkley aan dat er voldoende redenen zijn om dergelijke interventies uit te voeren. Genoemde studies hebben geen betrekking op een buitenlandse versie van Remweg, maar op interventies die gebaseerd zijn op dezelfde uitgangspunten als Remweg. Ook verwijst de handleiding naar een onderzoek van Van der Oord en Prins (2007) waaruit weliswaar blijkt dat medicatie en medicatie in combinatie met cognitieve gedragstherapie op korte termijn even effectief zijn, maar ook dat cognitieve gedragstherapie alleen ook leidt tot een afname van ADHD-symptomen. Bovendien wordt verondersteld dat cognitieve gedragstherapie, in vergelijking met medicatie, een gunstige invloed heeft op een aantal aan ADHD-gerelateerde problemen, zoals de ouder-kind interactie en het aggresieve gedrag van het kind. Verder toonden Van der Oord en Prins in hun onderzoek aan dat interventies door middel van mediatietherapie (zoals Remweg) werkzaam zijn. Foolen, Kalsbeek & Boendermaker (2011) vermelden een meta-analyse van Fabiano en anderen, waaruit blijkt dat gedragsmatige interventies effecten sorteren bij kinderen met ADHD (in de meta-analyse waren echter ook kin-deren betrokken zonder ADHD-diagnose).Empirische evidentie voor de werkzaamheid van de eerdergenoemde vier zelfregulatietechnieken wordt geboden door een onderzoek van Reid, Trout & Schartz (2005). Van de 27 in dit onderzoek betrokken zelfregulatie-interventies bleken er 19 een gemiddeld tot groot effect te hebben op zelf-controle bij kinderen met ADHD. Alle vier technieken vergrootten het 'on-task behaviour' (bij de taak blijven, de aandacht op de taak gericht houden). De techniek 'zelf-monitoring plus reinforcement' droeg bij aan een afname van 'inappropriate behaviour'(ongeschikt/ongewenst gedrag). En de techniek 'zelfmonitoring' had een sterke en consistente positieve invloed op de 'academic accuracy and productivity'(nauwkeurigheid en productiviteit bij schoolvakken).

4.4 Eisen begeleiding, uitvoering en kwaliteitsbewaking Het materiaal van Remweg is vrij te koop en er bestaan geen formele eisen (zoals training of certificering) voor de uitvoering van het programma. Er bestaat wel een training voor uitvoerders, maar deze is niet verplicht. Deze training wordt aangeboden vanuit de Radboud Universiteit Nijmegen. De handleiding vermeldt verder de volgende voorwaarden waaraan trainers van de opvoeders moeten voldoen: l

l l l

Is een gekwalificeerd gedragsdeskundige (HBO of universitair) of verzorgt de training onder verantwoordelijkheid en/of supervisie van een gekwalificeerd gedragsdeskundige; heeft kennis van de basisprincipes van de gedragstherapie; heeft kennis van de aard en de behandeling van probleemgedrag bij kinderen, waaronder ADHD; is in staat om in te spelen op specifieke vragen en problemen van opvoeders en kinderen binnen de context van het gezin, de school en/of de leefgroep.

5. Overige voorwaarden voor toepassing Indicatiestelling Geen indicatiestelling opgegeven

6. Samenvatting onderzoek en beoordeling effectiviteit


Page 8 / 11

6.1 Directe aanwijzingen voor de effectiviteit Er is geen Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van de interventie. Buitenlandse studies Er zijn geen studies die de effectiviteit van buitenlandse versies van de inter-ventie aantonen. Nederlandse studies soortgelijke interventies Niet bekend

7. Toepassing (uitvoerende organisaties) Remweg kan thuis, op school, in de leefgroep of binnen een individuele behandelingssetting worden toegepast.

8. Overeenkomsten met andere interventies Niet bekend

9. Overige informatie Ontwikkeld door Entrea / Praktikon Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen Tel.( 024) 361 11 50 E-mail: [email protected] Contactpersonen: Aly Koning, Rijk van der Krol en Sanne Weller Materialen Het materiaal van Remweg is uitgegeven en verkrijgbaar bij: Graviant Educatieve Uitgaven, Doetinchem Telefoon 0314-345400 Email: [email protected]

Het materiaal voor gebruik bij kinderen van 6 tot en met 12 jaar is verkrijgbaar als basispakket. Dat bestaat uit: l l l

een handleiding voor de trainer een cursusboek voor de opvoeders Remwegplus boekje (praktische toepassingsmogelijkheden voor opvoeders)

l

een Slimpieboek met 66 werkbladen voor het kind en bijbehorende stift een boekje met beloningsformulieren

l

een Slimpiedoos met Slimpies (behorend bij het beloningssysteem)

l

l l

pictogrammen die de te leren Remwegvaardigheden weergeven een sticker voor de Slimpie-spaarpot

Deze materialen zijn ook los of in subpakketen verkrijgbaar. De Remweg-basisset kan worden gebruikt bij kinderen van 6 tot en met 12 jaar. Voor gebruik bij kinderen/jongeren van 10 tot en met 16 jaar is er in aanvulling op de basisset een cd-rom (met handleiding en werkmateriaal), 'CD-remmetje 10+' genaamd.

10. Lijst met aangehaalde literatuur Barkley, R.A. (1987). Defiant children: A clinical manual for parent training. New York: Guilford Press.


Page 9 / 11

Barkley, R.A. (1990). Atttention Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press. Braswell, L. & Bloomquist M.L. (1991). Cognitive-behavioral therapy with ADHD children; child, family, and school interventions. New York: Guilford Press. Camp, B.W. & Bash, M.S. (1981). Think aloud: Increasing social cognitive skills - A problem-solving program for children. Champaign, Il.: Research Press. Cantwell, D.P. (1996). Attention deficit disorder: A review of the past 10 years. Journal of the American Acadamy of Child & Adolescent Psychiatry, 35 (8), 978-987. Coleman, D. (1997). Emotionele intelligentie, emoties als sleutel tot succes. Amsterdam: Uitgeverij Contact. Douglas, V.I. (1980). Treatment and training approaches to hyperactivity: establishing internal or external control. In C. Whalen & B. Henker (Eds.), Hyperactive children: the social ecology of identification and treatment. New York: Academic Press. Foolen, N., Kalsbeek, A. & Boendermaker, L. (maart 2011) Wat werkt bij jeugdigen met ADHD? Zie www.nji.nl Dossier ADHD, onder de link Prak-tijk/Wat werkt? geraadpleegd op 2 mei 2011. Gelfand, D.M. & Hartmann, D.P. (1975). Child behavior: Analysis and therapy. New York: Pergamon Press. Gunning, W.B. (1996). Medicamenteuze bena¬dering van aandachts- en acti-viteitsstoornissen. In F. Verheij & F.C. Verhulst (red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie III, Behandeling en begelei¬ding. (345-352). Assen: Van Gorcum. Harris, K.R., Reid, R. R., & Graham, S. (2004) Self-regulation among stu-dents with LD and ADHD. In: Wong, B. (Ed.), Learning about learning disabilities. San Diego, CA: Elsevier Inc. Kendall, P.C. (1992). Cognitive-Behavioral Therapy for Impulsive Children, Treatment manual/Stop and Think Workbook, second edi¬tion. Philadelphia: Temple University, Department of Psychology.Kendall, P. C., Panichelli-Mindel, S.M. & Gerow, M.A. (1995). Cognitive-behavioral thera-pies with children and adolescents. In: H.P.J. van Bilsen, P.C. Kendall, & J.H. Slavenburg (Eds.), Behavioral Approaches for Children and Adolescents, challenges for the next future (p.1-18). New York: Plenum Press. Koning, A., Krol, R.J. van der & Weller, S.D. (2011). Remweg. Handleiding. Doetinchem: Graviant Educatieve uitgaven.Koning, A., Pijnenburg. H., Snijkers, A., Vlugt, H. van der & Wels, P. (1993). Opvoedingsondersteuning voor ouders van kinderen met ADHD. Een oriënterend onderzoek naar de mogelijkheden voor toepassing van een gedragsmodificatieprogramma door ouders in de thuissituatie. Nijmegen: Stichting voor Paedologische Instituten. Krol, R.J. van der, Pijnenburg, H.M. & Weller, S.D. (1996). Opvoedingson-dersteuning voor ouders van kinderen met ADHD. Op weg naar een multi-modale benadering. In H.M. Pijnenburg, C.M. van Rijswijk, A.J.J.M. Ruijs-senaars & J.W. Veerman (Red.). Pedologisch jaarboek 1996. Delft: Eburon. Lauth, G.W. & Schlottke, P.F. (1995). Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern. Weinheim: Beltz Psychologie Verlags Union. Meichenbaum, D. & Goodman, J. (1971). Training impulsive children to talk to themselves: A means of developing self-control. Journal of Abnormal Psychology, 77, 115-126. Multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005). Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. www.ggzrichtlijnen.nl. Shure, M.B. & Spivack, G. (1978). Problem-solving techniques in childrearing. San Francisco: Jossey-Bass. Oord, S. van der & Brink, E. ten (2008). Protocol voor behandeling van kin-deren met ADHD. In: C. Braet & S. Bögels (red.). Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten. www.boomcurecare.nl. Oord, S. van der & Prins, P. (2007). Welke behandeling is effectief voor kinderen met ADHD? Medicatie en (cognitieve) gedragstherapie. Kind en Adolescent Praktijk, 2,58-65. Petersen, L. (1995). STOP THINK DO. In H.P.J.G. van Bilsen, P.C. Ken-dall & J.H. Slavenburg (eds.). Behavioral approaches for children and adolescents: Challenges for the next century (pp. 103-111). New York: Plenum Press. Reid, R, Trout, A.L. & Schartz, M. (2005). Self-regulation interventions for children with Attention Deficit / Hyperactivity Disorder. In: Exceptional Children, 71 (4),361-377.Zimmerman, B.J. (1998). Developing self-fulfilling cycles of academic regu-lation: An analysis of exemplary instructional models. In D.H. Schunk & B.J. Zimmerman (Eds.) Self-regulated learing; from teaching to self-reflective practice. (pp. 1-19) New York: Guilford Press.

Deze informatie is op 11 augustus 2016 gedownload van www.nji.nl.


Page 10 / 11

Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.


Page 11 / 11

Remweg. Interventie. Samenvatting. Doel

Recommend Documents