PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
2017
SENARAI SEMAK
NAMA PELAJAR NO. KAD PENGENALAN
: :
Bersama-sama ini dikembalikan borang dan dokumen yang TELAH DIISI DENGAN LENGKAP seperti berikut (sila tandakan (✓) pada dokumen yang berkaitan): 1.
SURAT AKUAN PENERIMAAN/ PENOLAKAN TAWARAN (Tampalkan gambar anda pada SURAT AKUAN PENERIMAAN)
2.
SALINAN SURAT TAWARAN
3.
SURAT PENGESAHAN DARIPADA IPT
4.
LIMA (5) SET DOKUMEN PERJANJIAN BIASISWA SELANGORKU YANG TELAH DIMETERIKAN
5.
BORANG MAKLUMAT PENJAMIN PERTAMA & KEDUA
6.
SALINAN KAD PENGENALAN PENJAMIN PERTAMA & KEDUA
7.
SALINAN PENYATA PENDAPATAN/ SLIP GAJI PENJAMIN PERTAMA & KEDUA (Disahkan oleh majikan/ Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
8.
SURAT PERAKUAN PENDAPATAN PENJAMIN PERTAMA & KEDUA (jika Bekerja Sendiri/ Tiada Majikan sahaja)
9.
SURAT KEBENARAN AKSES MAKLUMAT KEWANGAN
10.
SALINAN AKAUN BANK (pembayaran tidak akan dibuat jika tidak dikemukakan)
PERAKUAN PEMINJAM Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang dan dokumen yang disenaraikan di atas adalah benar. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar, Biasiswa Selangorku ini boleh dibatalkan/ ditarik balik dengan serta merta.
Tarikh: .........../............/.................. Hari Bulan Tahun
Tandatangan Pelajar
: .................................
1 | 11
PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
Lembaga Tabung Kumpulan Wang Biasiswa Negeri Selangor Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Cawangan Biasiswa & Pinjaman Pelajaran Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor
Tuan,
2017
Sila tampalkan satu keping gambar ukuran passport terbaru anda di sini.
SURAT AKUAN PENERIMAAN/ PENOLAKAN TAWARAN BIASISWA SELANGORKU BIL.1/2017 Adalah saya dengan ini merujuk kepada Surat Tawaran no. rujukan …………………………………… bertarikh 1 Mac 2017 dan memaklumkan bahawa saya bersetuju untuk MENERIMA / MENOLAK* tawaran seperti yang tersebut di atas. 2.
Maklumat Pelajar NAMA PENUH
: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..
NO. KAD PENGENALAN
: …………………………………………………
ALAMAT SURAT MENYURAT
: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
ALAMAT TETAP
POSKOD
: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. : …………………………………….
NEGERI
: ………………………………………………………………………..
NO. TELEFON
: Rumah Bimbit
: ......................... : .........................
INSTITUSI PENGAJIAN
: UNISEL / KUIS*
PERINGKAT
: Diploma / Ijazah Sarjana Muda*
BIDANG PENGAJIAN
: …………………………………………………………………………………………
TEMPOH PENGAJIAN
: …………. semester /……. tahun (Cth: 8 semester/ 3 tahun)
MULA TAJAAN
: ……………………. 2017
TAMAT PENGAJIAN
: ………….……… (tahun. Cth: Mac 2018)
2 | 11
PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
3.
Maklumat Akaun Bank
(i)
NAMA
(ii)
NO. AKAUN BANK
BANK
: :
2017
BANK MUAMALAT MALAYSIA BERHAD .................................................................................... (Sila lampirkan satu salinan Buku Akaun Bank Muamalat yang tertera Nama & No. Akaun Pelajar)
4.
Perakuan: Dengan ini saya memperakui bahawa maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bersetuju dengan syarat-syarat yang terkandung di dalam Surat Tawaran tersebut. Tandatangan Pelajar
: ........................................
No KP Pelajar
: ........................................
Tarikh
: ........................................
*Sila potong mana yang tidak berkaitan
3 | 11
PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
2017
Surat pengesahan ini hendaklah diperakui oleh pihak Hal Ehwal Pelajar atau Bendahari Institusi Pengajian sahaja
Lembaga Tabung Kumpulan Wang Biasiswa Negeri Selangor Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Cawangan Biasiswa dan Pinjaman Pelajaran Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Tuan, SURAT PENGESAHAN INSTITUSI PENGAJIAN Perkara di atas adalah dirujuk. 2. Sukacita dimaklumkan bahawa pihak institusi telah mengambil maklum akan BIASISWA SELANGORKU yang telah ditawarkan kepada pelajar seperti berikut:Nama Penuh
: ………………………………………………………………………………………………..
No. Kad Pengenalan
: ………………………………………………………………………………………………..
Institusi Pengajian
: ………………………………………………………………………………………………..
Peringkat
: ………………………………………………………………………………………………..
Bidang Pengajian
: ………………………………………………………………………………………………..
Tempoh Pengajian
: ………………………………………………………………………………………………..
Tarikh Mula Pengajian
: ………………………………………………………………………………………………..
Tarikh Tamat Pengajian
: ………………………………………………………………………………………………..
Penajaan Pengajian Terdahulu (Sila tanda X mana yang berkaitan)
:
Tiada Tajaan
:
Telah Menerima Tajaan (sila nyatakan nama penaja: ............................................................................................ (Sila lampirkan surat pengesahan bukti pembatalan penajaan terdahulu bersama surat pengesahan ini)
PENGESAHAN OLEH HAL EHWAL PELAJAR/ BENDAHARI IPT (untuk diisi oleh IPT): Dengan ini saya memperakui bahawa maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan pelajar tersebut TIADA MENERIMA/ TELAH MEMBATALKAN* sebarang penajaan daripada penaja lain. Tarikh: .......................................
Tandatangan Nama Pegawai Cop Rasmi
: ....................................... : ....................................... : ....................................... 4|11
PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
2017
BORANG MAKLUMAT PENJAMIN PERTAMA MAKLUMAT PELAJAR (PEMINJAM) NAMA PENUH PELAJAR NO. KAD PENGENALAN INSTITUSI PENGAJIAN BIDANG PENGAJIAN TARIKH MULA TAJAAN
: : : : :
1. Dengan ini saya bersetuju untuk menjadi PENJAMIN kepada pelajar (peminjam) seperti di atas dan butir-butir mengenai diri saya adalah seperti berikut: MAKLUMAT PENJAMIN PERTAMA NAMA PENUH PENJAMIN NO. KAD PENGENALAN UMUR TANGGUNGAN HUBUNGAN DGN PEMINJAM ALAMAT TETAP
POSKOD & BANDAR NEGERI NO. TELEFON PEKERJAAN/ JAWATAN NAMA MAJIKAN ALAMAT MAJIKAN
POSKOD & BANDAR NEGERI NO. TEL. & FAKS MAJIKAN PENDAPATAN BULANAN HARTA DIMILIKI
2.
: : : Bil.Tanggungan: : : : : : : : Rumah: : : : : : : : Tel: Gaji :RM Rumah Tanah
orang
: Bimbit:
: Faks: Lain-lain :RM buah Nilai:RM hektar/ekar Nilai:RM
Saya sebagai PENJAMIN mengaku bahawa segala keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar. Bersama-sama ini disertakan salinan yang telah DIAKUI SAH bagi perkara-perkara seperti berikut (sila tandakan ): Salinan Kad Pengenalan
Tarikh: .......................................
Salinan Penyata Pendapatan/ Slip Gaji/ Perakuan Pendapatan (Jika bekerja sendiri, sila lengkapkan Surat Perakuan Pendapatan dan dapatkan pengesahan ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung)
Tandatangan
: ....................................... 5|11
PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
2017
BORANG MAKLUMAT PENJAMIN KEDUA MAKLUMAT PELAJAR (PEMINJAM) NAMA PENUH PELAJAR NO. KAD PENGENALAN INSTITUSI PENGAJIAN BIDANG PENGAJIAN TARIKH MULA TAJAAN
: : : : :
1. Dengan ini saya bersetuju untuk menjadi PENJAMIN kepada pelajar (peminjam) seperti di atas dan butir-butir mengenai diri saya adalah seperti berikut: MAKLUMAT PENJAMIN PERTAMA NAMA PENUH PENJAMIN NO. KAD PENGENALAN UMUR TANGGUNGAN HUBUNGAN DGN PEMINJAM ALAMAT TETAP
POSKOD & BANDAR NEGERI NO. TELEFON PEKERJAAN/ JAWATAN NAMA MAJIKAN ALAMAT MAJIKAN
POSKOD & BANDAR NEGERI NO. TEL. & FAKS MAJIKAN PENDAPATAN BULANAN HARTA DIMILIKI
2.
: : : Bil.Tanggungan: : : : : : : : Rumah: : : : : : : : Tel: Gaji :RM Rumah Tanah
orang
: Bimbit:
: Faks: Lain-lain :RM buah Nilai:RM hektar/ekar Nilai:RM
Saya sebagai PENJAMIN mengaku bahawa segala keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar. Bersama-sama ini disertakan salinan yang telah DIAKUI SAH bagi perkara-perkara seperti berikut (sila tandakan ): Salinan Kad Pengenalan
Tarikh: .......................................
Salinan Penyata Pendapatan/ Slip Gaji/ Perakuan Pendapatan (Jika bekerja sendiri, sila lengkapkan Surat Perakuan Pendapatan dan dapatkan pengesahan ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung)
Tandatangan
: ....................................... 6|11
PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
2017
[Surat Perakuan Pendapatan ini adalah bagi Penjamin yang bekerja sendiri/ tiada majikan sahaja dan hendaklah diperakukan oleh ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKK/ Ketua Kampung sahaja]
Lembaga Tabung Kumpulan Wang Biasiswa Negeri Selangor Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Cawangan Biasiswa & Pinjaman Pelajaran Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Tuan, SURAT PERAKUAN PENDAPATAN PENJAMIN PERTAMA NAMA PENUH
:
..............................................................................................
NO. K/P
:
..............................................................................................
ALAMAT
:
.............................................................................................. ..............................................................................................
PEKERJAAN
:
............................................................................................
PENDAPATAN
:
RM ................................ (Sebulan)
Perkara di atas adalah dirujuk. 1. Adalah saya dengan ini memperakui bahawa maklumat berkaitan pendapatan penama sepertimana yang dinyatakan di atas adalah benar.
Sekian, dimaklumkan.
Yang Benar,
................................................................................ Tandatangan (ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKK/ Ketua Kampung) NAMA PENUH
:
..............................................................................................
NO. K/P
:
..............................................................................................
JAWATAN
:
..............................................................................................
COP RASMI JAWATAN
:
7|11
PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
2017
[Surat Perakuan Pendapatan ini adalah bagi Penjamin yang bekerja sendiri/ tiada majikan sahaja dan hendaklah diperakukan oleh ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKK/ Ketua Kampung sahaja]
Lembaga Tabung Kumpulan Wang Biasiswa Negeri Selangor Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Cawangan Biasiswa & Pinjaman Pelajaran Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Tuan, SURAT PERAKUAN PENDAPATAN PENJAMIN KEDUA NAMA PENUH
:
..............................................................................................
NO. K/P
:
..............................................................................................
ALAMAT
:
.............................................................................................. ..............................................................................................
PEKERJAAN
:
............................................................................................
PENDAPATAN
:
RM ................................ (Sebulan)
Perkara di atas adalah dirujuk. 2. Adalah saya dengan ini memperakui bahawa maklumat berkaitan pendapatan penama sepertimana yang dinyatakan di atas adalah benar.
Sekian, dimaklumkan.
Yang Benar, ................................................................................ Tandatangan (ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKK/ Ketua Kampung)
NAMA PENUH
:
..............................................................................................
NO. K/P
:
..............................................................................................
JAWATAN
:
..............................................................................................
COP RASMI JAWATAN
:
8|11
PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
Nama Pelajar No. KP Alamat
2017
: ……………………………….. : ……………………………….. : ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
Kepada
Tarikh :
Lembaga Tabung Kumpulan Wang Biasiswa Negeri Selangor Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 400503 Shah Alam. KEBENARAN BAGI MENDAPATKAN DAN MENGELUARKAN MAKLUMAT KEWANGAN PELAJAR NAMA : NO. KAD PENGENALAN :
Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas. 2. Saya seperti nama di atas, dengan ini bersetuju memberi kebenaran kepada pihak tuan untuk mendapatkan maklumat kewangan dari mana-mana agensi atau lain- lain sumber yang bersesuaian bagi mengesahkan rekod kewangan dibawah mana- mana undangundang, arahan atau peraturan bagi tujuan penilaian ke atas permohonan pembiayaan. 3. Saya turut bersetuju memberi kebenaran kepada pihak tuan untuk mengeluarkan sebarang maklumat kewangan saya yang berkaitan dengan biasiswa ini yang ada pada jagaan tuan kepada mana-mana agensi atau lain-lain sumber yang bersesuaian dibawah mana-mana undang-undang, arahan atau peraturan. Sekian, terima kasih.
-----------------------------------------------------( ) No. Kad Pengenalan:
9|11
PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
2017
Nama Penjamin Pertama : ……………………………… No. KP : ………………………………. Alamat : …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
Kepada
Tarikh :
Lembaga Tabung Kumpulan Wang Biasiswa Negeri Selangor Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 400503 Shah Alam. KEBENARAN BAGI MENDAPATKAN DAN MENGELUARKAN MAKLUMAT KEWANGAN PENJAMIN PERTAMA NAMA : NO. KAD PENGENALAN :
Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas. 4. Saya seperti nama di atas, dengan ini bersetuju memberi kebenaran kepada pihak tuan untuk mendapatkan maklumat kewangan dari mana-mana agensi atau lain- lain sumber yang bersesuaian bagi mengesahkan rekod kewangan dibawah mana- mana undangundang, arahan atau peraturan bagi tujuan penilaian ke atas permohonan pembiayaan. 5. Saya turut bersetuju memberi kebenaran kepada pihak tuan untuk mengeluarkan sebarang maklumat kewangan saya yang berkaitan dengan biasiswa ini yang ada pada jagaan tuan kepada mana-mana agensi atau lain-lain sumber yang bersesuaian dibawah mana-mana undang-undang, arahan atau peraturan. Sekian, terima kasih.
-----------------------------------------------------( ) No. Kad Pengenalan:
10 | 1 1
PROGRAM KHAS BIASISWA SELANGORKU
2017
Nama Penjamin Kedua : …………………………………….. No. KP : …………………………………… Alamat : ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
Kepada
Tarikh :
Lembaga Tabung Kumpulan Wang Biasiswa Negeri Selangor Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 400503 Shah Alam. KEBENARAN BAGI MENDAPATKAN DAN MENGELUARKAN MAKLUMAT KEWANGAN PENJAMIN KEDUA NAMA : NO. KAD PENGENALAN :
Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas. 6. Saya seperti nama di atas, dengan ini bersetuju memberi kebenaran kepada pihak tuan untuk mendapatkan maklumat kewangan dari mana-mana agensi atau lain- lain sumber yang bersesuaian bagi mengesahkan rekod kewangan dibawah mana- mana undangundang, arahan atau peraturan bagi tujuan penilaian ke atas permohonan pembiayaan. 7. Saya turut bersetuju memberi kebenaran kepada pihak tuan untuk mengeluarkan sebarang maklumat kewangan saya yang berkaitan dengan biasiswa ini yang ada pada jagaan tuan kepada mana-mana agensi atau lain-lain sumber yang bersesuaian dibawah mana-mana undang-undang, arahan atau peraturan. Sekian, terima kasih.
-----------------------------------------------------( ) No. Kad Pengenalan:
11 | 1 1
