SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG PERLU DISERAHKAN OLEH PELAJAR KE KAUNTER HEP
Sila tandakan
/
bagi dokumen-dokumen yang disertakan.
Gambar 1 keping
Salinan Kad pengenalan pelajar
Salinan Kad Matrik Pelajar (Jika ada)
Tandatangan Penyelia Asrama
................................................
Borang lengkap
Borang tidak lengkap
BAHAGIAN HAL EHWAL MAHASISWA UNIT ASRAMA KOLEJ ISLAM AS-SOFA D-1-03, JALAN 16A, DESA PERMAI, TAMAN DATO’ AHMAD RAZALI, 68000 AMPANG, SELAGOR TEL: 03-4266 4408 FAX : 03-4266 5408
BORANG HEM-AS (01)
BORANG PERMOHONAN/ PENDAFTARAN ASRAMA SESI PERMOHONAN A.
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
Nama No. Matrik :
No. K/P :
Agama:
Jantina :
No. Telefon :
Bangsa :
Nama Asrama Sila Lekatkan 1 Keping Gambar Sila Lekatkan
No. Katil
Alamat Surat Menyurat :
*Jawatan yang disandang :
atas borang 1 Di Keping Gambar Sila Lekatkan a. MPP :______________________________________________ b. AJK :______________________________________________ c. Lain-Lain :______________________________________________ Perkara
YA
TIDAK
Anak Yatim
Status Penjaga
atas borang 1 Di Keping Gambar Di atas borang Sila Lekatkan 1 Keping Gambar
Ibu Tunggal/Bercerai
Di atas borang
Pesara
Berpenyakit/ Perlu rawatan berterusan Aktif Bersukan
B.
Di atas borang 1 Keping Gambar Sila Lekatkan
MAKLUMAT PENJAGA
Nama Bapa /Penjaga : Pekerjaan : Pendapatan Sebulan: Alamat :
Nama Ibu /Penjaga: Pekerjaan : Pendapatan Sebulan :
No. Telefon Penjaga :
Bilangan Tanggungan Penjaga :
C.
PENGAKUAN PEMOHON
Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang telah saya berikan adalah benar. Sebarang keterangan palsu dengan sendirinya akan membatalkan permohonan saya. Keputusan mengenai permohonan saya ini adalah muktamad dan saya akan mematuhinya. Saya juga berjanji akan mematuhi segala “ Peraturan Asrama” jika di pilih dan akur serta rela untuk dikeluarkan dari ASRAMA secara serta merta sekiranya saya tidak patuh dan didapati melanggar apa juga peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak Pengurusan Asrama.
Tandatangan Pemohon :……………………………………….
D.
Tarikh :…………………………….
SOKONGAN WARDEN /PENYELIA ASRAMA
MENYOKONG
TIDAK MENYOKONG
Nama : …………………………………………………………………………
Tandatangan Dan Cop Jawatan:………………………………………… Tarikh :………………………………
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jumlah Tolak JUMLAH
MERIT
**Kegunaan pejabat
PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB DAN MEMATUHI PERATURAN ASRAMA KOLEJ ISLAM AS-SOFA Saya _______________________________ No. K.P : ______________________________ pelajar kursus _______________________________No. pendaftaran :_____________________________ dengan ini mengaku dan bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang asrama Kolej Islam As-Sofa termasuk kesemua pindaan terhadapnya dari masa ke semasa selama saya menjadi penghuni asrama dan sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan sekiranya melakukan mana-mana kesalahan di bawah ini. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan saya sendiri dan telah dimaklumkan kepada *ibu/bapa/penjaga tanpa desakan atau paksaan dari mana-mana pihak.
HUKUMAN Tidak dibenarkan tinggal/menginap di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan Asrama Kolej Islam As-Sofa selama sepanjang pengajian di Kolej Islam As-Sofa Hukuman di atas dikenakan sekiranya penghuni Asrama melakukan/ disabitkan dengan kes kesalahan-kesalahan seperti berikut :1. Membawa atau membenarkan pelawat/pelajar yang bukan penghuni Asrama masuk ke kawasan Asrama atau bermalam di mana-mana bilik Asrama tanpa kebenaran warden/pengurusan Asrama. 2. Merosakkan/memusnahkan dan menyalahgunakan kemudahan asas di Asrama yang disediakan oleh Kolej Islam As-Sofa termasuk perabot dan bangunan Asrama. 3. Membuat penyambungan kemudahan elektrik secara haram tanpa pengetahuan dari pihak yang berwajib. 4. Menyimpan/memiliki objek berbahaya yang dianggap boleh mengancam keselamatan penghuni Asrama kediaman dan orang awam. 5. Membawa makanan/minuman yang HARAM di sisi Agama Islam ke kawasan Asrama. 6. Melakukan/bersubahat dengan kegiatan/aktiviti-aktiviti yang tidak bermoral. 7. Melibatkan diri dengan aktiviti-aktiviti yang melanggar undang-undang Negara. 8. Menceroboh/memasuki kawasan larangan 9. Merokok di dalam kawasan Asrama.
……………………………………………………… Tandatangan ibu/bapa/penjaga Nama : Tarikh:
..................................................................... Tandatangan Pelajar Nama : No. Pendaftaran :
IKRAR PENGHUNI ASRAMA
Saya _____________________________________ No. K.P _____________________ Dengan ini mengaku akan mematuhi segala peraturan Asrama Kolej Islam As-Sofa dan segala arahan dari masa ke semasa sama ada secara lisan ataupun secara bertulis yang telah, sedang, dan yang akan diberikan semasa saya tinggal di asrama dan juga saya bersedia menerima hukuman sekiranya saya didapati melanggar mana-mana peraturan Kolej Kediaman yang telah ditetapkan
_______________________________ Nama: Tarikh :
PERSETUJUAN IBU/BAPA/PENJAGA PELAJAR
Saya __________________________________, No. K.P _____________________ Sebagai **ibu/bapa/penjaga kepada ________________________ berjanji akan menjelaskan segala bayaran asrama yang akan dikenakan pada masa yang telah ditetapkan. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak pengurusan/warden Asrama Kolej Islam As-Sofa untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu bersabit dengan kesalahan yang mungkin dilakukan oleh **anak/jagaan saya semasa tinggal di Asrama Kolej Islam As-Sofa.
____________________________ Nama : Tarikh
