SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG PERLU DISERAHKAN OLEH PELAJAR BAGI PERMOHONAN MENDUDUKI ASRAMA POLITEKNIK KOTA KINABALU Sila tandakan
√
bagi dokumen-dokumen yang disertakan.
2 keping gambar berukuran pasport (1 lekat di borang)
Salinan kad pengenalan pelajar
Salinan penyata gaji / kad pesara / surat pengesahan pendapatan dari ketua kampung bagi ibubapa / penjaga
Salinan surat cerai / sijil kematian / surat pengesahan penerima bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat bagi ibubapa / penjaga dan surat pengesahan pegawai perubatan / Kad OKU bagi pelajar jika berkaitan
salinan surat perlantikan dalam kelab / jawatankuasa yang disahkan oleh penasihat kelab / jawatankuasa jika berkaitan
Nama penerima borang : ________________________________ Tarikh penerimaan : ____________________________________ Borang lengkap
Borang tidak lengkap
--------------------------------------------------------------------- potong di sini -----------------------------------------------------------------------------keratan hendaklah diserahkan kepada pelajar untuk simpanan BUKTI PENGHANTARAN
Nama No. Pendaftaran
Tarikh Penghantaran No Bilik
UNIT PENGURUSAN ASRAMA POLITEKNIK KOTA KINABALU Jalan Politeknik Menggatal, 88450 Kota Kinabalu,Sabah Tel: 088-499980 Fax: 088-499960
BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI ASRAMA SESI PERMOHONAN SESI DIS 2013
LATIHAN INDUSTRI
A. MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR Nama
No Bilik
No. Pendaftaran :
No. K/P :
Agama:
Jantina :
No. Telefon :
Bangsa :
Kegunaan Pejabat
Alamat Tempat Tinggal/Tempat Asal:
*Jawatan yang disandang :
a. MPP/JPKK :__________________________________________ b. RAKAN PUSTAKA/PRS :___________________________________ c. AJK Blok Asrama/Lain-Lain :______________________________ Sila Lekatkan Perkara
YA
TIDAK
1 Keping Gambar
**Anak Yatim Di atas borang
Ibu Tunggal / Bercerai Pesara Penerima bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat **Mempunyai masalah kesihatan / perlu rawatan berterusan / OKU
**Status IbuBapa / Penjaga
*Aktif dalam sukan / ko-kurikulum B. MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA Nama Bapa / Penjaga : No. Kad Pengenalan : Pekerjaan : Pendapatan Sebulan**: No. Telefon Bapa / penjaga :
Nama Ibu / Penjaga: No. Kad Pengenalan : Pekerjaan : Pendapatan Sebulan** : No. Telefon Ibu / penjaga :
C. MAKLUMAT TANGGUNGAN IBUBAPA / PENJAGA (sila buat lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi) BIL NAMA UMUR PERTALIAN
* sertakan salinan surat perlantikan/sijil yang disahkan oleh penasihat kelab/jawatankuasa jika berkaitan ** sertakan salinan surat cerai/sijil kematian/kad pesara/surat pengesahan Jabatan Kebajikan Masyarakat/surat pengesahan pegawai perubatan/kad OKU/penyata gaji/pengesahan pendapatan jika berkaitan
D.
PENGAKUAN PEMOHON
Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang telah saya berikan adalah benar. Sebarang keterangan palsu dengan sendirinya akan membatalkan permohonan saya. Keputusan mengenai pemohonan saya ini adalah muktamad dan saya akan mematuhinya. Saya juga berjanji akan mematuhi segala peraturan asrama Politeknik Kota Kinabalu jika di pilih untuk menduduki asrama dan akur serta rela untuk dikeluarkan dari asrama secara serta-merta sekiranya saya tidak patuh dan didapati melanggar apa juga peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak pengurusan asrama Politeknik Kota Kinabalu.
Tandatangan Pemohon :……………………………………….
E.
Tarikh :…………………………….
SOKONGAN WARDEN BLOK (Pelajar Asrama) / PENYELIA ASRAMA ( Pelajar Luar)
MENYOKONG
TIDAK MENYOKONG
Nama : …………………………………………………………………………
Tandatangan Dan Cop Jawatan:………………………………………… Tarikh :………………………………
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 Jumlah Tolak JUMLAH
MERIT
Kegunaan pejabat
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KEPUTUSAN : Tandakan ‘√ √ ’ di petak berkenaan BERJAYA
SIMPANAN (KIV)
Tandatangan Penyelia Asrama/ Wakil AJK Pemilihan -------------------------------------------------------------------------Nama : Tarikh :
GAGAL
PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB DAN MEMATUHI PERATURAN ASRAMA POLITEKNIK KOTA KINABALU
Saya _______________________________ No. K.P : ______________________________ pelajar kursus _______________________________No. pendaftaran :_____________________________ dengan ini mengaku dan bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang asrama Politeknik Kota Kinabalu termasuk kesemua pindaan terhadapnya dari masa ke semasa selama saya menjadi penghuni asrama Politeknik Kota Kinabalu dan sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan sekiranya melakukan mana-mana kesalahan di bawah ini. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan saya sendiri dan telah dimaklumkan kepada *ibu/bapa/penjaga tanpa desakan atau paksaan dari mana-mana pihak. HUKUMAN Tidak dibenarkan tinggal/menginap di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan kemudahan asrama Politeknik Kota Kinabalu selama sepanjang pengajian di Politeknik Kota Kinabalu. Hukuman di atas (tertakluk kepada Akta 174) dikenakan sekiranya penghuni asrama didapati melakukan / disabitkan dengan kes kesalahan-kesalahan seperti berikut :1. Membuat penyambungan kemudahan elektrik secara haram tanpa pengetahuan dari pihak pengurusan asrama. 2. Menyimpan / memiliki objek berbahaya yang dianggap boleh mengancam keselamatan penghuni asrama dan orang awam. 3. Membawa makanan / minuman yang Haram di sisi Agama Islam ke kawasan asrama. 4. Melakukan / bersubahat dengan kegiatan / aktiviti-aktiviti yang tidak bermoral seperti bergaduh, mencuri, berkhalwat, memiliki bahan lucah, berjudi, mabuk, terlibat dengan dadah dan sebagainya. 5. Melibatkan diri dengan aktiviti-aktiviti yang melanggar undang-undang Negara. 6. Menceroboh / memasuki kawasan larangan 7. Menghalang kakitangan Politeknik Kota Kinabalu daripada menjalankan tugas dan berkelakuan biadap dan angkuh terhadap mana-mana kakitangan atau pelajar lain.
……………………………………………………… Tandangan **Ibu/bapa/penjaga Nama : Tarikh:
..................................................................... Tandatangan Pelajar Nama : No. Pendaftaran :
IKRAR PENGHUNI KOLEJ KEDIAMAN
Saya _____________________________________ No. K.P _____________________ Dengan ini mengaku akan mematuhi segala peraturan asrama dan segala arahan dari masa ke semasa samada secara lisan ataupun secara bertulis yang telah, sedang, dan yang akan diberikan semasa saya tinggal di asrama Politeknik Kota Kinabalu dan juga saya bersedia menerima hukuman sekiranya saya didapati melanggar mana-mana peraturan asrama yang telah ditetapkan
_______________________________ Nama: Tarikh :
PERSETUJUAN IBU/BAPA/PENJAGA PELAJAR
Saya __________________________________, No. K.P _____________________ sebagai **ibu / bapa / penjaga kepada ________________________ berjanji akan menjelaskan segala bayaran asrama yang akan dikenakan pada masa yang telah ditetapkan. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak pengurusan/warden asrama Politeknik Kota Kinabalu untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu bersabit dengan kesalahan yang mungkin dilakukan oleh **anak / jagaan saya semasa tinggal di asrama Politeknik Kota Kinabalu.
____________________________ Nama : Tarikh
