Lampiran 2
SENARAI SEMAK BORANG PERMOHONAN PROGRAM PUSAT KECEMERLANGAN
INDUSTRI-INDUSTRY CENTRE OF EXCELLENCE (ICoE) TAHUN 2017 FASA ___________
Sila tandakan (√) pada ruangan yang disediakan. 1
Borang Permohonan Program Program Pusat Kecemerlangan IndustriIndustry Ce ntre of Excellence (ICoE) Tahun 2017 Fasa Satu yang telah lengkap diisi.
(
)
2
Surat jaminan/komitmen syarikat/industri dengan menyatakan dengan jelas jumlah yang akan diambil bekerja selepas tamat pengajian/program. Surat perlu menggunakan kepala surat rasmi syarikat berkenaan.
(
)
3
Minit Mesyuarat Jawatankuasa Teknikal Program ICoE Peringkat Kluster di Universiti yang telah disahkan.
(
)
4
Borang permohonan ditandatangani oleh Ketua Penyelaras Program.
(
)
UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA
Dokumen lengkap Dokumen tidak lengkap :
(Tandatangan )
Tarikh :
(1)
BORANG PERMOHONAN PROGRAM PUSAT KECEMERLANGAN
INDUSTRI-INDUSTRY CENTRE OF EXCELLENCE (ICoE) TAHUN 2017 FASA SATU
PROGRAM PUSAT KECEMERLANGAN INDUSTRI : KLUSTER_______________ 1. MAKLUMAT PROGRAM Nama Universiti Peneraju/IPT Penyokong : Nama Program : Penyedia Perkhidmatan :
Status Program :
Baru Sedia ada (Sila kemukakan laporan pencapaian terdahulu)
Ciri-ciri Program (Sila tandakan satu sahaja yang berkenaan) : Program Skills-based Professional Certification Kebolehpasaran Graduan 2. LATAR BELAKANG PROGRAM Objektif program (Nyatakan dua objektif utama sahaja):
(2)
Maklumat ringkas berkaitan program (mengandungi maklumat berkaitan program/persijilan tersebut, keperluan program/persijilan dalam industri melalui unjuran/statistik, pengiktirafan dan maklumat umum berkaitan program/persijilan tersebut) :
3. MAKLUMAT INDUSTRI Nama dan Bidang Industri yang terlibat :
Justifikasi Permintaan Industri :
4. PELAKSANAAN PROGRAM Cadangan Tempoh dan Tarikh Pelaksanaan Program :
Sasaran Pelajar/Staf : Kumpulan sasaran : Bidang pengajian yang terlibat : BIL
PERKARA
a.
Pelajar tahun akhir/semester akhir
b.
Purata Nilaian Gred Kumulatif (PNGK) 3.30 dan ke bawah
c.
Bidang pengajian yang mempunyai peratusan GE yang rendah berdasarkan Sistem Laporan Kajian Pengesanan Graduan (SKPG 1)
YA
TIDAK
Nota : Tandakan (√) pada ruangan yang disediakan
5. OUTPUT/OUTCOME PROGRAM
(3)
Bekerja sebaik sahaja tamat pengajian/program :
BIL
NAMA SYARIKAT/INDUSTRI
BILANGAN TAWARAN KERJA
CORE BUSINESS SYARIKAT (SECARA UMUM)/LAMAN SESAWANG/PORTAL UNTUK MAKLUMAT LANJUT
1 2 3 4
Nota : Sila kemukakan surat jaminan/komitmen syarikat/industri dan mempunyai maklumat berikut : a) Menyatakan dengan jelas jumlah pelajar yang akan diambil bekerja selepas tamat pengajian/program. b) Surat perlu menggunakan kepala surat rasmi syarikat yang menawarkan pekerjaan c) Menyatakan jawatan & anggaran gaji yang ditawarkan
Sijil kecekapan/profesional : (Jika YA, sila nyatakan nama sijil dan badan profesional yang memberi pengiktirafan )
NAMA SIJIL KECEKAPAN/PROFESIONAL
BADAN PROFESIONAL YANG MENGIKTIRAF
Nota : Nyatakan nama penuh sijil kecekapan/Profesional tanpa menggunakan akronim (cth : NATO, APITO, BOSIET dsb.)
6. KOS PELAKSANAAN PROGRAM Ringkasan kos program : PERKARA
JUMLAH (RM)
Kos Program Perincian Kos Pengurusan Program (10% termasuk GST) JUMLAH KESELURUHAN
Lain-lain sumbangan industri : Jika kos yang ditanggung/perkongsian kos dengan industri bukan dalam bentuk wang tunai, sila nyatakan dengan jelas bentuk perkongsian kos dan anggaran kos perkhidmatan yang diberikan : (4)
BENTUK SUMBANGAN INDUSTRI
i.
ANGGARAN KOS SUMBANGAN
Perincian kos peruntukan Program ICoE adalah seperti Lampiran A
7. PENGAKUAN PEMOHON Dengan ini saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah benar. Ketua Penyelaras Program
……………………………………….. (Tandatangan dan cop rasmi) Nama : Jawatan : Tarikh :
(5)
Lampiran A PERINCIAN KOS PERUNTUKAN PROGRAM ICoE YANG DIPOHON
BIL
PERKARA
JUMLAH KECIL (RM)
1.
2. 3. 4. JUMLAH KOS DITANGGUNG KOS SETIAP PELAJAR
JUMLAH BESAR (RM)
CATATAN/ JUSTIFIKASI
1/2
