BORANG PERMOHONAN PROGRAM 5 ETP (LIMA TERAS KECEMERLANGAN) SYARAT-SYARAT PERMOHONAN 1.
Mencapai prestasi akademik yang cemerlang pada peringkat STPM/Matrikulasi dengan mendapat mendapat PNGK 3.5 ke atas.
2.
Cemerlang dalam pencapaian kokurikulum semasa dalam pengajian.
3.
Calon yang berminat untuk mengikuti program 5 ETP mestilah telah mendapat tawaran
Sila Lekatkan Gambar Terbaru Di Sini (Saiz Pasport)
pengajian dan mendaftar di Universiti Teknologi Malaysia bagi sesi 2015/2016. 4.
Pemohon mestilah warganegara Malaysia.
A. MAKLUMAT PERIBADI Nama:
Tarikh Lahir:
Umur:
No. Kad Pengenalan:
Tempat Lahir:
Jantina:
Warganegara:
Agama:
Bangsa:
Alamat Tetap:
Alamat Surat Menyurat:
No. Telefon Rumah:
No. Telefon Lain Untuk Dihubungi:
No. Telefon Bimbit:
E-mel:
B. KELAYAKAN AKADEMIK (Sila Sertakan Salinan Sijil-Sijil, Keputusan Peperiksaan, Transkrip dan lain-lain yang telah disahkan) Tahun Sekolah Menengah/ Kolej/ Universiti
Mula
Tamat
Bidang
Sijil/ Diploma
Keputusan SPM
Keputusan STPM
Tahun:
Keputusan Sijil/ Diploma
Tahun: Mata pelajaran
Gred
Mata Pelajaran
Gred
Sijil Tahun: Sijil: CGPA:
Diploma Tahun: Diploma: CGPA:
PNGK
C. MAKLUMAT PENGAJIAN DI UTM Nama Program:
Jangka masa Program:
Jangkaan Tahun Graduat D. AKTIVITI KOKURIKULUM (Sila Sertakan Salinan Sijil, Testimonial dan Lain-lain yang telah disahkan) Tahun Mula
Nama Persatuan/ Kelab dan lain-lain
Jawatan
Tamat
E. SUKAN/ PERMAINAN (Sila Sertakan Salinan Sijil, Testimonial dan Lain-lain yang telah disahkan ) Tahun
Jenis Sukan/ Permainan dan Lain-lain
* Contoh: Malaysia/Johor/ Sek. Tun Fatimah dan Lain-lain ** Contoh: Antarabangsa/ Negeri/ Antara Kolej/ Sekolah
Wakil*
Tahap/ Peringkat**
F. BAHASA (Sila nyatakan kebolehan komunikasi: Mahir/ Sederhana/ Lemah) Bahasa Malaysia
Bahasa Inggeris
Lain-lain (Sila Nyatakan)
Lisan Penulisan Bacaan G. PENGALAMAN KERJA (JIKA BERKAITAN) Jangka Masa Nama Syarikat dan Alamat
Jawatan Mula
Sehingga
Umur
Hubungan
H. MAKLUMAT KELUARGA a) Ibu/ Bapa/ Penjaga Nama
Pekerjaan
Maklumat Bantuan Kewangan
Nama Organisasi/ Syarikat
I. RUJUKAN ( Nama 2 orang perujuk yang tiada hubungan dengan pemohon)
Nama:
Nama:
No. Kad Pengenalan:
No. Kad Pengenalan:
No Telefon:
No Telefon:
Hubungan dengan Pemohon:
Hubungan dengan Pemohon:
Pekerjaan:
Pekerjaan:
Alamat Tetap:
Alamat Tetap:
J. PROGRAM ETP YANG DIPILIH (SILA (/) SATU SAHAJA) Nobel
Kepimpinan
Tahfiz
Sukan Keusa-
hawanan
K. JUSTIFIKASI/ SEBAB MEMOHON 5 ETP (Nyatakan sebab memohon ETP tidak kurang daripada 200 patah perkataan)
(Pemohon boleh menggunakan lampiran yang lain jika tidak mencukupi)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………. .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
L. PENGAKUAN CALON
Saya mengakui bahawa segala butir-butir di dalam borang ini dan lampiran-lampiran adalah betul dan benar. Saya sedar bahawa jika butir-butir yang diberi itu tidak betul dan tidak benar, permohonan saya dan sebarang tawaran Universiti akan dibatalkan serta-merta.
___________________________________ Tandatangan Pemohon
___________________________________ Tarikh PANDUAN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Borang ini hendaklah diisi dengan tulisan pemohon sendiri. Jika ruangan di dalam borang ini tidak mencukupi, sila gunakan kertas tambahan. Hanya salinan sijil berkaitan yang telah diperakukan perlu dilampirkan. Pemohon diingatkan untuk tidak menyertakan sijil asal semasa mengemukakan permohonan. Borang ini boleh dimuat turun di laman sesawang: http://www.utm.my/5ETP atau http://www.utm.my/student affairs. Sila Like Facebook:”Pengambilan Pelajar 5ETP UTM Sesi 2015/2016” untuk mengetahui maklumat-maklumat terkini permohonan. Borang yang telah lengkap hendaklah dihantar ke alamat seperti berikut: Sekretariat: Program Kecemerlangan 5ETP, Unit Aktiviti, Pejabat Hal Ehwal Mahasiswa & Alumni Galeria Siswa (Bangunan M42) 81310 Universiti Teknologi Malaysia Johor (u/p: En. Ahmad Najahalhayyi Bin Zulkifli / En. Haironizam Bin Mohamad) Tarikh Tutup Permohonan 11 September 2014 (Khamis)
M. MAKLUMAT SOSIOEKONOMI CALON/IBU BAPA
Status Sosioekonomi Calon dan Ibubapa Merangkumi pendapatan bulanan serta bilangan tanggungan keluarga, pekerjaan ibubapa atau penjaga, status Ibu atau bapa tunggal serta status anak yatim.
Status Tempat Tinggal dan Sekolah Merangkumi lokaliti tempat tinggal , status sekolah, jenis rumah yang diduduki serta kemudahan pengangkutan yang digunakan untuk ke sekolah.
Status Kaum Calon, Ibu Bapa atau Penjaga Merangkumi status kewarganegaraan serta status kaum calon, ibu bapa atau penjaga.
Status Kesihatan dan Kecacatan Calon, Ibu Bapa atau Penjaga Merangkumi status OKU serta status kesihatan ibu bapa atau penjaga yang uzur atau berusia atau calon, ibu bapa atau penjaga yang menghidap penyakit kronik yang memerlukan rawatan susulan.
Status Penerimaan Bantuan atau Kebajikan dari Kerajaan Oleh Ibu Bapa atau Calon Merangkumi pendaftaran atau status penerimaan bantuan bulanan, biasiswa, dermasiswa atau pinjaman oleh calon, ibu bapa atau penjaga.
Semua calon dikehendaki mengemukakan maklumat sokongan dan surat pengesahan maklumat yang diberikan daripada pihak yang berkaitan seperti di bawah:
A.
Status sosioekonomi/Pendapatan Ibubapa - Majikan ibu / bapa / ketua Kampung / Penghulu / Pengerusi JKKK.
B.
Status Tempat Tinggal dan Sekolah - Pengetua Sekolah / Pegawai Pejabat Pendidikan Daerah / Negeri
C.
Status Kesihatan atau Penerima Bantuan Jabatan Masyarakat - Penghulu / Pengerusi JKKK / Ketua Kampung / Pegawai Jabatan Kebajikan Masyarakat / Wakil Rakyat
