NAMA : NO. KAD PENGENALAN : KURSUS : 1
KOLEJ KEDA A. BORANG MAKLUMAT PELAJAR 1. Nama penuh………………………………………………………………………………… 2. No. Kad Pengenalan (Baru)……………………………………………………………… 3. Tarikh Lahir………………………………
4.
Tempat Lahir………………………..
5. Umur…………………………..Tahun
6.
Jantina : Lelaki/Perempuan
7. Agama………………..……………….
8.
Bangsa/Keturunan…………………
9. Alamat Surat-Menyurat
10. No. Telefon…………………………..
………………………………………………….. …………………………………………………..
Berat…………………..kg
Poskad…………………………………………
Tinggi………………….cm
Email……………………………………………
B. BORANG MAKLUMAT PELAJAR 1. Nama Ibu/Bapa/Penjaga…………………………..……………………………………. 2. Pekerjaan Ibu/Bapa/Penjaga…………………………………………………………… 3. Alamat Tempat Bekerja
4.
No. Telefon Pejabat……………….
……………………………………………………... ……………………………………………………... Poskod……………………………………………. 5. Pendapatan Sebulan : RM……………… 6.
Bil. Tanggungan……………………
7. Keluarga/saudara-mara lain yang boleh dihubungi sekiranya berlaku kecemasan i) Nama……………………………………
No. Telefon……………………………….
Hubungan……………………………… ii) Nama…………………………………….
No. Telefon……………………………….
Hubungan……………………………………….
*POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN
2
Gambar
(5 cm)
(4 cm)
Lekatkan Salinan Kad Pengenalan Anda Bahagian Hadapan Di Sini
(6 cm)
(9 cm)
Lekatkan Salinan Kad Pengenalan Anda Bahagian Belakang Di Sini
(9 cm)
3
(6 cm)
Lekatkan Salinan Muka Depan Buku Bank Simpanan Nasional (BSN) Yang terdapat catatan Nombor Akaun anda di sini
(14 cm)
4
(8 cm)
Salinan Sijil-Sijil Akademik (Jika ruang tidak mencukupi, sila tambahan helaian baru)
5
Salinan Sijil-Sijil Akademik (Jika ruang tidak mencukupi, sila tambahan helaian baru)
6
Salinan Sijil-Sijil Akademik (Jika ruang tidak mencukupi, sila tambahan helaian baru)
7
Salinan Sijil-Sijil Akademik (Jika ruang tidak mencukupi, sila tambahan helaian baru)
8
Salinan Sijil-Sijil Akademik (Jika ruang tidak mencukupi, sila tambahan helaian baru)
9
LEMBAGA KEMAJUAN WILAYAH KEDAH ( KEDA ) KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR DAN WILAYAH BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB MEMASUKI KOLEJ KEDA ( Penuhkan dengan huruf besar )
Nama Pelajar : …………………………………………………………………………………….......... No.Kad Pengenalan : …………………………………..………
Jantina : Lelaki / Perempuan
Alamat: ………………………………………………………………………………….………………... ………………………………………………………………………………………………………….…… No.Telefon (R)
: ………………...….
(H/P) : ……………..……
LAFAZ PERJANJIAN Saya penama seperti di atas, dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi segala peraturan tetap dan undang-undang Kolej KEDA sepanjang tempoh pengajian saya di sini. Sekiranya saya melanggar peraturan, maka dengan ini saya sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan termasuk diberhentikan. Saya juga berjanji bahawa saya/waris saya tidak akan meminta/menuntut sebarang ganti rugi atau mengambil sebarang tindakan undang-undang ke atas pihak Kolej KEDA. Saya juga bersetuju untuk membayar segala kos ganti rugi yang dikenakan kepada saya sekiranya saya melanggar peraturan yang ditetapkan. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa sebarang paksaan mana-mana pihak. ………………………………………….… ( Tandatangan Pelajar )
….………………………………… (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)
(Nama : ……………………………..…)
( Nama : ……….………………...……)
Tarikh :
Tarikh :
Disahkan oleh : Tandatangan : ………………………….……..
Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Penghulu/JKKK
10
Cop Rasmi :
PERJANJIAN SIJIL KEMAHIRAN MALAYSIA KOLEJ KEDA SIK
Duti Setem Hasil RM10.00
RJANJIAN ini dibuat pada …………..……..…. hari bulan …………………tahun …………….. ANTARA ………………………………………………………………………………………………….... (Huruf Besar)
No.K/P……………………………………. yang beralamat di …………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………….……… (kemudian daripada ini dirujuk sebagai “ Pelajar “) sebagai pihak yang pertama; DAN Lembaga Kemajuan Wilayah Kedah (KEDA), sebuah Badan Berkanun Persekutuan yang ditubuhkan di bawah Akta Lembaga Kemajuan Wilayah Kedah 1981 (Akta 249) yang beralamat di Ibu Pejabat KEDA, Bangunan Tunku, Jalan Tunku Ibrahim, Peti Surat 195, 05720 Alor Setar, Kedah dengan pengurusan melalui Kolej KEDA (kemudian daripada ini dirujuk sebagai “ KEDA “) sebagai pihak yang kedua; DAN ………………………………………..…………….…….….. No.KP ………………..…………... (Huruf Besar - Penjamin Pertama)
yang beralamat di ………………………………………..…………………………………………… DAN …………………………….………………..…………..…… No.KP………………..…………….. (Huruf Besar - Penjamin Kedua)
yang beralamat di …………………………………………………………………………………….. (kemudian daripada ini dipanggil “Penjamin”) sebagai pihak yang ketiga adalah MENYAKSIKAN seperti berikut : BAHAWASANYA KEDA telah bersetuju mengadakan suatu Kursus Latihan (kemudian daripada ini dipanggil “Kursus”) bagi Pelajar dan Pelajar telah bersetuju mengikuti Kursus ini sehingga tamat DAN BAHAWASANYA Penjamin ini telah bersetuju untuk menjadi Penjamin kepada Pelajar dalam Perjanjian ini. BAHAWASANYA : A.
Melalui Surat Tawaran bertarikh ………………..…….. dengan no. rujukan …………….., KEDA telah menawarkan kepada Pelajar untuk mengikuti Kursus dalam bidang …………………………………………………tahap …… di Kolej KEDA Sik (selepas daripada ini dirujuk sebagai “ Kolej”) bagi pihak KEDA.
B.
Pelajar telah menerima tawaran untuk mengikuti Kursus di Kolej tertakluk kepada syarat-syarat dan terma dalam perjanjian ini.
C.
Penjamin telah bersetuju untuk menjamin pengajian Pelajar sepanjang tempoh menjalani Kursus di Kolej tertakluk kepada syarat-syarat dan terma dalam perjanjian ini.
11
ADALAH DENGAN INI DIPERSETUJUI SEPERTI BERIKUT : 1.
TANGGUNGJAWAB PELAJAR 1.1
Pelajar hendaklah mengikuti Kursus dalam bidang ……………………. di Kolej bermula dari ……..…………..……… hingga …...……………....
1.2
Pelajar dengan ini bersetuju seperti yang berikut : a) Sentiasa mematuhi semua peraturan dan arahan yang dikeluarkan oleh Kolej; b) Tidak melakukan perbuatan salah laku dalam apa cara jua pun pada pendapat Kolej menjatuhkan nama baik Pelajar atau nama baik Kolej dan KEDA; c) Hendaklah mencapai prestasi yang memuaskan sepanjang tempoh Kursus; d) Sepanjang mengikuti Kursus di Kolej, Pelajar dilarang mengikuti mana – mana pengajian dan menduduki peperiksaan selain dari peperiksaan yang bersabit dengan Kursus atau lain-lain peperiksaan yang dipersetujui oleh Kolej; e) Tidak boleh menjalankan apa-apa pekerjaan sama ada yang berpendapatan atau tidak kecuali dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan oleh Kolej; f) Hendaklah mengikuti Kursus, menduduki ujian dan peperiksaan yang disyaratkan dalam kursus dan menyempurnakan Kursus dalam tempoh yang ditetapkan oleh Kolej; g) Tidak boleh mengambil bahagian dalam apa jua kegiatan yang difikirkan oleh Kolej tidak selaras dengan kepentingan Pelajar atau kepentingan Kolej dan Pelajar hendaklah berhenti dengan sertamerta daripada mengambil bahagian selanjutnya apabila diberitahu oleh Kolej yang pada pendapat Kolej boleh memudaratkan kepentingan Kolej dan KEDA; h) Sepanjang masa Kursus, Pelajar dikehendaki menghadiri kelas pengajian dan aktiviti yang ditetapkan oleh pihak Kolej.
2.
TANGGUNGJAWAB KOLEJ 2.1 Sebagai balasan kepada tanggungjawab Pelajar dalam Fasal 1 di atas, Kolej dengan ini bersetuju memberi pengajian kemahiran, pembelajaran, pendidikan keagamaan dan elaun serta uniform pakaian yang diluluskan oleh Kolej.
12
2.2 Tanpa menjejaskan tanggungjawab Kolej seperti dalam Fasal 2.1, Kolej boleh mengubah tempoh Kursus Pelajar dan menangguh kursus pada bilabila sekiranya Kolej berpendapat ianya perlu. 2.3 Kolej bertanggungjawab untuk memastikan tempoh pengajian yang patut diikuti Pelajar, ketetapan berkaitan cuti, elaun dan lain-lain tanggungjawab yang diletak hak kepada Kolej. 3.
TANGGUNGJAWAB PENJAMIN 3.1 Penjamin bersetuju bahawa apabila diminta secara bertulis dari Kolej pada bila-bila masa, sekiranya didapati Pelajar telah melanggar mana-mana syarat dan peraturan Kolej atau melanggari Perjanjian ini, Penjamin akan membayar jumlah amaun yang diminta oleh Kolej KEDA tanpa Kolej perlu mengemukakan apa- apa bukti berkaitannya; 3.2 Kolej KEDA berhak untuk mengambil tindakan undang-undang terhadap Pelajar atau Penjamin sekiranya tuntutan yang dibuat oleh Kolej KEDA tidak dijelaskan; 3.3 Penjamin hendaklah mengemukakan maklumat diri bagi Penjamin dan diperakui oleh saksi mengikut format dalam Jadual A dan hendaklah dibaca sebagai sebahagian dari Perjanjian.
4.
PENAMATAN PERJANJIAN 4.1 Kolej boleh menamatkan Perjanjian ini pada bila-bila masa dengan memberi notis bertulis sekiranya mana-mana dari perkara berikut berlaku : (a)
Pelajar
telah
melanggar
mana-mana
syarat-syarat
dan
terma
Perjanjian ini; (b)
Penjamin telah melanggar mana-mana syarat-syarat dan terma Perjanjian ini;
(c)
Pelajar meninggalkan Kursus tanpa mendapat kebenaran bertulis dari Kolej;
(d)
Pelajar dibuang dari Kolej;
(e)
Pelajar telah meninggal dunia;
13
(f)
Pelajar telah disabit dengan kesalahan jenayah seperti mana yang termaktub dalam mana-mana peruntukan undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia; atau
(g)
Pada bila-bila masa berkuatkuasanya Perjanjian ini didapati Pelajar telah memberi keterangan palsu, mengemukakan dokumen palsu, menyembunyikan hal-hal dan butir-butir keterangan atau dengan melakukan tipu daya dalam apa jua bentuk.
4.2 Jika berlaku mana-mana yang berikut : (a) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin meninggal dunia; (b) Salah
seorang
Penjamin
bermastautin di
atau
kedua-dua
Penjamin
tidak
lagi
Malaysia;
(c) Salah seorang atau kedua-dua Penjamin berada di luar Malaysia selama lebih dari 12 (dua belas) bulan kalendar; (d) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin menjadi bankrap; atau (e) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin telah disabit melakukan kesalahan jenayah seperti mana yang termaktub dalam mana-mana
peruntukan
undang-undang
yang
berkuatkuasa
di
Malaysia. Maka bagi tiap-tiap hal yang demikian itu, Pelajar atau mana-mana daripada Penjamin yang masih ada, hendaklah mendapatkan seorang atau orang-orang mengikut mana yang berkenaan untuk mengantikan mana-mana daripada Penjamin itu dengan syarat orang itu boleh diterima oleh KEDA dan dia bersetuju menjadi seorang Penjamin dan mematuhi syarat-syarat Perjanjian ini. 4.3 Jika sekiranya didapati tiada seorang pun dapat menggantikan Penjamin atau Penjamin - Penjamin seperti yang dinyatakan dalam Fasal 4.2 di atas, maka Kolej boleh, menurut pilihannya pada bila-bila masa menamatkan Perjanjian ini. 4.4 Walau apa pun peruntukan-peruntukan terdahulu yang dinyatakan di bawah Fasal notis
secara
ini, KEDA boleh, menurut budi bicaranya memberi sebulan bertulis
kepada
Pelajar
dan
Penjamin-Penjamin
untuk
menamatkan Perjanjian ini pada bila-bila masa dengan tidak perlu memberikan alasan dan sebab penamatan.
14
5.
KESAN PENAMATAN PERJANJIAN 5.1 Pelajar dan Penjamin bersetuju, berjanji dan mengakui bahawa penamatan Perjanjian di bawah Fasal 4 akan menyebabkan Pelajar tidak berhak ke atas apa-apa tuntutan faedah di bawah Perjanjian ini. 5.2 Apabila Perjanjian ini ditamatkan, Kolej adalah berhak untuk melaksanakan atau menguatkuatkuasa perkara-perkara berikut; (a) Kolej KEDA pada bila-bila masa boleh mengambil tindakan undangundang terhadap Pelajar dan/atau Penjamin; (b) Menuntut Pelajar menjelaskan ganti rugi dalam tempoh 60 (enam puluh) hari berupa sejumlah wang yang akan ditetapkan oleh Kolej KEDA; (c) Menuntut Penjamin menjelaskan ganti rugi dalam tempoh 60 ( enam puluh ) hari berupa sejumlah wang yang ditetapkan oleh Kolej KEDA; (d) Melaksana dan menguatkuasa salah satu daripada perkara-perkara (a) hingga (c) di atas atau mana-mana gabungan perkara-perkara (a) hingga (c) di atas atau keseluruhan perkara-perkara (a) hingga (c) di atas. 5.3
Tanpa
menjejaskan
kuasa
sepeti
di
Fasal
5.2,
Kolej
boleh
mempertimbangkan untuk mengenakan bayaran ganti rugi dengan jumlah maksima RM 5,000.00 atau sejumlah wang mengikut kadar berikut :-
6.
(i) seminggu
- RM 300.00
(ii) 2 minggu
- RM 400.00
(iii) sebulan
- RM 500.00
(v) sebulan ke atas
- RM 1,000.00 ke atas dan tidak melebihi RM5,000.00
NOTIS
Apa-apa notis, persetujuan atau permintaan yang diperlukan atau diizinkan untuk diberi atau dibuat di bawah Perjanjian ini hendaklah di dalam Bahasa Malaysia. Notis, persetujuan atau permintaan itu hendaklah disifatkan sebagai telah diberi atau dibuat apabila ia telah disampaikan dengan tangan atau pos berdaftar kepada pihak yang lagi satu lagi dan hendaklah diberi atau dibuat di alamat pihak tersebut yang ditetapkan seperti dibawah atau di alamat-alamat lain sebagaimana yang ditetapkan oleh mana-mana pihak kepada Perjanjian ini dari semasa ke semasa secara bertulis.
15
Untuk Kolej Alamat
:
No. Telefon
:
Untuk Pelajar Nama
:
Alamat
:
No.Telefon
:
Untuk Penjamin Nama
:
Alamat
:
No.Telefon
:
7.
DUTI SETEM
Segala perbelanjaan menyediakan Perjanjian ini termasuk duti setem hendaklah ditanggung oleh Pelajar dan Penjamin. 8.
PERJANJIAN MENGIKAT WARIS ATAU WAKIL
Perjanjian ini hendaklah mengikat ke atas wasi-wasi dan pentadbir-pentadbir bagi Pelajar dan Penjamin.
16
9.
KETIDAKSAHAN
Jika mana-mana peruntukan dalam perjanjian ini dianggap berlawanan dengan undang-undang, atau tidak boleh dikuatkuasakan atau tidak sah, peruntukanperuntukan lain dalam Perjanjian ini hendaklah tidak dijejaskan oleh peruntukan yang dinyatakan
sebagai
berlawanan
dengan
undang-undang
atau
tidak
bleh
dikuatkuasakan atau tidak sah tersebut, tetapi perjanjian ini hendaklah dianggap telah dibuat seolah-olah perkara-perkara berkenaan tidak wujud. 10.
UNDANG-UNDANG
Perjanjian ini hendaklah ditadbirkan menurut Undang-Undang Malaysia dan tiada guaman atau lain-lain prosiding berkaitan dengan Perjanjian ini boleh diambil atau difailkan di mana-mana mahkamah melainkan sebuah mahkamah yang mempunyai bidang kuasa di Malaysia, di mana ia hendaklah mempunyai bidang kuasa eksklusif untuk mendengar dan memutuskan semua guaman atau prosiding yang terbit daripada Perjanjian ini dan dengan ini pihak-pihak dalam Perjanjian ini tertakluk kepada bidang kuasa Mahkamah- mahkamah Malaysia untuk tujuan apa-apa guaman dan prosiding. 11.
PINDAAN
Sebarang perubahan,ubahsuaian dan pindaan yang akan dilakukan ke atas Perjanjian ini hendaklah dibuat setelah persetujuan bertulis kedua-dua pihak diperolehi. 12.
FORCE MAJEURE 12.1
Jika mana-mana pihak kepada Perjanjian ini tidak berupaya untuk memenuhi mana-mana peraturan dan terma di bawah Perjanjian ini disebabkan oleh force majeure atau undang-undang dan peraturan yang berkuatkuasa di Malaysia, dan jika pihak itu memberikan kepada pihak yang satu lagi notis bertulis mengenai peristiwa itu dalam empat belas (14) hari selepas peristiwa itu berlaku, obligasi pihak-pihak itu setakat mana yang tidak boleh dilaksanakan disebabkan oleh peristiwa ini
hendaklah
ditangguhkan
berterusan.
17
selama
mana
ketidakupayaan
itu
12.2
Perkataan force majeure bagi maksud Perjanjian ini bermaksud bencana alam, mogok, peperangan, pemberontakan, rusuhan, wabak, tanah runtuh,
gempa bumi, rebut taufan, kilat, banjir, gangguan sivil, letupan
dan lain-lain peristiwa yang serupa di luar kawasan kedua-dua pihak dan di mana kedua-dua pihak tidak dapat mengatasinya walaupun menggunakan usaha yang wajar dilakukan. 12.3
Walau apapun dalam Fasal 13.2, Kolej berhak menentukan sama ada force majeure berkenaan bukanlah benar-benar serius dan Pelajar dan Penjamin dikehendaki meneruskan tanggungjawab masing-masing.
12.4
Walau apapun dalam Fasal 12, Kolej berhak mengubahsuaikan semula Perjanjian ini disebabkan force majeure berkenaan jika keadaan memerlukan sedemikian.
18
Jadual A
BUTIRAN PENJAMIN DAN SAKSI PERTAMA Nama Pelajar ( Huruf Besar ) :……………………………………………………………………………… No. Kad Pengenalan
: ………………………………………………………….…………………..
Nama PENJAMIN PERTAMA ( Huruf Besar )……………………………………………………………………. No. Kad Pengenalan……………………….Tarikh Lahir …………………. Jantina………………………….. Pekerjaan ………………………………………………..No.Telefon (Jika ada)……………………………… Jumlah Pendapatan Bulanan ……………… Nama dan Alamat Majikan / Perniagaan …………………………………………………………………….. Alamat Surat – Menyurat …………………………………………………………………………………………. Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.
Tarikh : ………………………………..
…………………………………………….. ( Tandatangan PENJAMIN Pertama )
Nama SAKSI ( Huruf Besar )……………………………………………………………………………………….. No. Kad Pengenalan………………………………………………………………………………………………. Tarikh Lahir ……………………………………… Umur………………………… Jantina………………………. Pekerjaan ………………………………………………..No.Telefon (Jika ada)…….………………………… Jumlah Pendapatan Bulanan ………………………………………………………………………………………. Nama dan Alamat Majikan / Perniagaan ………………………………………………………………………….. Alamat Surat – Menyurat …………………………………………………………………………………………. Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.
Tarikh : ………………………………..
…………………………………………….. ( Tandatangan SAKSI Pertama )
19
Jadual B
BUTIRAN PENJAMIN DAN SAKSI KEDUA Nama Pelajar ( Huruf Besar ) : ……………………………………………………………………………… No. Kad Pengenalan
: ..……………………………………………………………………………..
Nama PENJAMIN KEDUA ( Huruf Besar )……………………………………………………………………….. No. Kad Pengenalan………………………………………………………………………………………………. Tarikh Lahir …………………………………… Umur………………………… Jantina…………………………. Pekerjaan ………………………………………………..No.Telefon (Jika ada)…………………….………… Jumlah Pendapatan Bulanan .…………………………………………………………………………………. Nama dan Alamat Majikan / Perniagaan .………………………………………………………………….. Alamat Surat – Menyurat ..………………………………………………………………………………………. Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.
Tarikh : ………………………………..
…………………………………………….. ( Tandatangan PENJAMIN Kedua )
Nama SAKSI ( Huruf Besar )……………………………………………………………………………………….. No. Kad Pengenalan………………………………………………………………………………………………. Tarikh Lahir…………………………………… Umur………………………… Jantina…………………………. Pekerjaan ………………………………………………..No.Telefon (Jika ada) ……………………………… Jumlah Pendapatan Bulanan .…………………………………………………………………………………. Nama dan Alamat Majikan / Perniagaan ….……………………………………………………………….. Alamat Surat – Menyurat ..………………………………………………………………………………………. Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.
Tarikh : ………………………………..
…………………………………………….. ( Tandatangan SAKSI Kedua )
20
PADA MENYAKSIKAN HAL DI ATAS pihak-pihak yang tersebut dalam Perjanjian ini telah memahami dengan menurunkan tandatangan serta memeteri mereka pada haribulan yang mula-mula tertulis di atas.
Ditandatangani oleh PELAJAR
Di hadapan saksi
………………………………………………………… ( Tandatangan PELAJAR )
………………………………………………..…………….. ( Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN PERTAMA ) Nama SAKSI : …………………………………………….. No. Kad Pengenalan SAKSI : ……………………………
………………………………………………………..
Alamat SAKSI ……………………………………………..
( Nama PELAJAR ) Ditandatangani oleh PENJAMIN PERTAMA ………………………………………………………… ( Tandatangan PENJAMIN PERTAMA )
Di hadapan saksi ……………………………………………………..……….. ( Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN PERTAMA) Nama SAKSI : …………………………………………….. No. Kad Pengenalan SAKSI : ……………………………
………………………………………………………..
Alamat SAKSI ……………………………………………..
( Nama PENJAMIN PERTAMA )
Ditandatangani oleh PENJAMIN KEDUA
Di hadapan saksi
………………………………………………………… ( Tandatangan PENJAMIN KEDUA )
…………………………………………………………….. ( Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN KEDUA ) Nama SAKSI : …………………………………………….. No. Kad Pengenalan SAKSI : ……………………………
………………………………………………………..
Alamat SAKSI ……………………………………………..
( Nama PENJAMIN KEDUA )
*Menurut kuasa kebenaran di bawah seksyen 2
Di hadapan saksi
Dalam ordinan Kontrak Kerajaan No.67, tahun 1949, Ditandatangani bagi pihak Kolej / KEDA
…………………………………………………………….
oleh :
( Tandatangan SAKSI kepada Kolej KEDA )
…………………………………………………………… ( Tandatangan bagi pihak Kolej KEDA )
Nama SAKSI Kolej KEDA …………………………………… ……………………………………………………………………
…………………………………………………………… ( Nama ) …………………………………………………………..
No. Kad Pengenalan SAKSI ………………………………. Alamat SAKSI Kolej KEDA…………………………………... …………………………………………………………………..
( Cop Jawatan ) Diisi oleh Kolej KEDA
21
22
23
PEMERIKSAAN FIZIKAL ( Mesti dilengkapkan oleh Pegawai Perubatan ) MAKLUMAT DIRI Tahap tekanan darah :
Ketinggian :
m
Ketinggian :
kg
Denyutan nadi :
mmHg /min
BMI : Pemeriksaan mata : i) Tanpa bantuan :
(R )
ii) Dengan bantuan :
(R )
PERKARA Kecatatan ( deformities )
(L)
Pemeriksaan warna : Normal / Abnormal
(L) PEMERIKSAAN AM ADA
TIADA
CATATAN
Penyakit Kuning ( jaundice ) Penyakit Kulit ( skin diseases ) Kepucatan ( pallor ) Ederma ( oedema ) Sianosis ( cyanosis) PERKARA
PEMERIKSAAN TERPERINCI NORMAL AB NORMAL
CATATAN
Mata Telinga Hidung Tekak Leher Hati Paru-Paru Perut Otak Sistem saraf Sistem pernafasan PEMERIKSAAN AIR KENCING
Sp.Gravity Gula Albumin Pemeriksaan Mikroskopik Dadah
PEMERIKSAAN X-RAY (a) Nombor X-ray
….………………………………………………………………………
(b) Tarikh X-ray (c) Tempat X-ray diambil (d) Penyata X-ray
..……………………………………………………………………….. ..……………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………
24
LAPORAN PERAKUAN PEGAWAI PERUBATAN ( Mesti dilengkapkan oleh Pegawai Perubatan )
Sila tandakan ( / ) di kotak yang sesuai Saya mengaku bahawa saya telah memeriksa ……………………………………… No. Kad Pengenalan ………………………………… pada tarikh ………………………………. dan mendapati beliau :-
sihat
mengalami masalah (sila nyatakan)
sedang menjalani pemeriksaan untuk : (sila nyatakan)
LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
Tandatangan Pegawai Perubatan : ……………………………………… Nama Pegawai : ………………………………………………………… Tarikh : …………………………………………………………………. Cop rasmi :
25
Nama Pelajar
:
______________________________________________
No. KP
:
______________________________________________
Kursus
:
______________________________________________
Alamat
:
______________________________________________
Pengurus Besar Lembaga Kemajuan Wilayah Kedah (KEDA) Peti Surat 195, Bangunan Tunku 05720 Alor Setar KEDAH DARUL AMAN
Tuan SURAT KUASA UJIAN PEMERIKSAAN AIR KENCING Adalah saya ___________________________________________________________ yang (NAMA WARIS PELAJAR DALAM HURUF BESAR)
beralamat seperti diatas sebagai *bapa/penjaga (* potong yang tidak berkenaan) kepada pelajar yang tersebut di atas dengan ini mengaku memberi kuasa kepada tuan atau wakil seperti yang tersebut di bawah mengaku membenarkan “UJIAN PEMERIKSAAN AIR KENCING” dilakukan ke atas pelajar yang tersebut di atas apabila perlu sepertimana yang dinasihatkan oleh Pihak Berkuasa Hospital selama masa pelajar itu berada di dalam latihan dengan tuan. 2.
Juga saya mengaku saya tidak akan membuat apa-apa dakwaan
kepada tuan atau wakil tuan jika ada apa-apa perkara yang tidak diingini berlaku hasil daripada pembedahan atau penggunaan anaesthethic itu.
26
Wakil tuan yang ditetapkan ialah
:-
Pengetua Kolej KEDA
:
Penolong Pengetua
:
Ditandatangani oleh waris/penjaga Nama
:
____________________________________
No. Kad Pengenalan
:
____________________________________
Tarikh
:
____________________________________
Nama
:
_____________________________________
No. Kad Pengenalan
:
_____________________________________
Tarikh
:
_____________________________________
Disaksikan oleh
Saksi hendaklah daripada seorang Warganegara Malaysia yang terdiri dari kumpulan berikut:i.
Dewan Undangan Negeri/Ahli Parlimen
ii.
Jaksa Pendamai
iii.
Kakitangan Kerajaan Pengurusan dan Profesional
iv.
Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung Persekutuan (JKKKP)
27
Nama Pelajar
:
______________________________________________
No KP
:
______________________________________________
Kursus
:
______________________________________________
Alamat
:
______________________________________________
Pengurus Besar Lembaga Kemajuan Wilayah Kedah (KEDA) Peti Surat 195, Bangunan Tunku (UMNO) 05720 Alor Star KEDAH DARUL AMAN
Tuan, SURAT KUASA PEMBEDAHAN DAN PENGGUNAAN ANAESTHETHIC (SURGERY AND ADMINISTRATION OF ANAESTHETHIC) Adalah saya ___________________________________________________________ yang (NAMA WARIS PELATIH DALAM HURUF BESAR)
beralamat seperti diatas sebagai *bapa/penjaga (* potong yang tidak berkenaan) kepada pelajar yang tersebut di atas dengan ini mengaku memberi kuasa kepada tuan atau wakil seperti yang tersebut di bawah mengaku membenarkan “PEMBEDAHAN DAN PENGGUNAAN ANAESTHETHIC” dilakukan ke atas pelajar yang tersebut di atas apabila perlu sepertimana yang dinasihatkan oleh Pihak Berkuasa Hospital selama masa pelajar itu berada di dalam latihan dengan tuan. 2.
Juga saya mengaku saya tidak akan membuat apa-apa dakwaan
kepada tuan atau wakil tuan jika ada apa-apa perkara yang tidak diingini berlaku hasil daripada pembedahan atau penggunaan anaesthethic itu.
28
Wakil tuan yang ditetapkan ialah
:-
Pengetua Kolej KEDA
:
Penolong Pengetua
:
Ditandatangani oleh waris/penjaga Nama
:
____________________________________
No. Kad Pengenalan
:
____________________________________
Tarikh
:
____________________________________
Disaksikan oleh
:-
Nama
:
_____________________________________
No. Kad Pengenalan
:
_____________________________________
Tarikh
:
_____________________________________
Saksi hendaklah daripada seorang Warganegara Malaysia yang terdiri dari kumpulan berikut:i.
Dewan Undangan Negeri/Ahli Parlimen
ii.
Jaksa Pendamai
iii.
Kakitangan Kerajaan Pengurusan dan Profesional
iv.
Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung Persekutuan (JKKKP)
29
SURAT AKUAN BUKAN PENAGIH DADAH
Saya
: _______________________________________________________________
Alamat: : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Umur
: __________________ Tahun
No. KP:________________________
Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa : i.
Saya bukan penagih dadah
ii.
Saya tidak pernah disabitkan atas kesalahan dan didapati bersalah menyalahgunakan dadah oleh mahkamah.
Dan kami/saya membuat Surat Akuan ini dengan kepercayaan bahawa apaapa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya Diakui oleh yang bersebut namanya di atas iaitu:
............................................................................... ...............................................................................
} }
Di Negeri Pada
} } }
DI HADAPAN SAYA,
......................................................... (Tandatangan Yang Dipertua,Mahkamah Tengah, Pengadil atau Pesuruhjaya Sumpah) 30
Rimba Taqwa, Perangin 08210 Sik, KEDAH DARUL AMAN Tel : 04-4620305 & 04-4622309 Faks : 04-4625215
SENARAI SEMAK Adakah tuan/puan telah melakukan perkara-perkara seperti berikut untuk pendaftaran?
BIL.
PERKARA
1
Surat Jawapan Penerimaan Tawaran Kursus (Dihantar sebelum )
2
Borang Butiran Peribadi
3
Surat Akuan Bukan Penagih Dadah
4
Surat Kuasa Pembedahan dan Penggunaan Anaesthetic
5
Surat Kuasa Pemeriksaan Ujian Air Kencing
6
Borang Pemeriksaan Doktor
7
5 Salinan Kad Pengenalan
8
5 Keping Gambar Warna Bersaiz Pasport
9
Pakaian Sembahyang
10
Seluar Panjang (Slack) Bagi Lelaki
11
Cadar Putih (Safe Single) Sarung Bantal Putih
12
Pakaian Sukan (Kasut, Track Bottom, T-shirt)
13
Barang Keperluan Asrama (Timba, Gayung dan Penyangkut Baju serta Lain-lain *Boleh dibeli dari Koperasi M4P
31
YA
TIDAK
SENARAI SEMAK
Sila Tandakan (X) 1.
Terima
Surat Pemeriksaan Kesihatan
Serah X
(urat Pengesahan Pemeriksaan Kesihatan) 2.
Surat Kuasa Pembedahan (1 salinan)
X
3.
Surat Kuasa Ujian Air Kencing (1 salinan)
X
4.
Surat Akuan Bukan Penagih Dadah (1 salinan)
X
5.
Borang Maklumat Pelajar (1 salinan)
X
6.
Borang Kegiatan Luar (1 salinan)
X
7.
Maklumat Akademik (1 salinan)
X
8.
Senarai Semak
X
9.
Sijil Asal dan Salinan Photostat
Sila Tandakan (X) Terima
Serah X
i.
Sijil Kelahiran
ii.
Kad Pengenalan
X
iii.
Keputusan SPM/SPMV
X
iv.
Sijil Berhenti Sekolah
X
v.
2 Keping Gambar Ukuran Pasport
X
vi.
Salinan Muka Hadapan
X
Buku Akaun Bank Simpanan Nasional (No. Akaun)
Arahan 1.
Semasa serahan hendaklah disusun mengikut perkara di atas. Semua salinan Photostat hendaklah disahkan.
2.
Sekiranya pihak tuan TIDAK jadi mendaftar, sila kembalikan semua dokumen ini ke alamat Pengetua Kolej KEDA Rimba Taqwa, Perangin, 08210 Sik, Kedah
32
