36
37
38
39
40
41
42
43
44
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: identification and management. Int Ophthalmol Clin 2000;40: 77-86. Holland SP, Mathias RG, Morck DW, Chiu J, Slade SG. Diffuse lamellar keratitis related to endotoxins released from sterilizer reservoir biofilms. Ophthalmology 2000;107:1227-33. American Academy of Ophthalmology. Excimer laser photorefractive keratectomy (PRK) for myopia and astigmatism. Ophthalmology 1999;106:422-37. Hersh PS, Stulting RD, Steinert RF, Waring 3rd GO, Thompson KP, O’Connell M, et al. Results of phase III excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. The Summit PRK Study Group. Ophthalmology 1997;104:1535-53. Kremer I, Kaplan A, Novikov I, Blumenthal M. Patterns of late corneal scarring after photorefractive keratectomy in high and severe myopia. Ophthalmology 1999;106:467-73. Rapuano CJ, Sugar A, Koch DD, Agapitos PJ, Culbertson WW, de Luise VP, et al. Intrastromal corneal ring segments for low myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001;108:1922-8. Allemann N, Chamon W, Tanaka HM, Mori ES, Campos M, Schor P, et al. Myopic angle-supported intraocular lenses: two-year followup. Ophthalmology 2000;107:1549-54. Landesz M, Worst JG, Rij G van. Long-term results of correction of high myopia with an iris claw phakic intraocular lens. J Refract Surg 2000;16:310-6. Landesz M, Rij G van, Luyten G. Iris-claw phakic intraocular lens for high myopia. J Refract Surg 2001;17:634-40.
45
46 47
48
49
50
51
52
Jimenez-Alfaro I, Benitez del Castillo JM, Garcia-Feijoo J, Gil de Bernabe JG, Serrano de La Iglesia JM. Safety of posterior chamber phakic intraocular lenses for the correction of high myopia: anterior segment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. Ophthalmology 2001;108:90-9. Uusitalo RJ, Aine E, Sen NH, Laatikainen L. Implantable contact lens for high myopia. J Cataract Refract Surg 2002;28:29-36. Perez-Santonja JJ, Alio JL, Jimenez-Alfaro I, Zato MA. Surgical correction of severe myopia with an angle-supported phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;26:1288-302. Budo C, Hessloehl JC, Izak M, Luyten GP, Menezo JL, Sener BA, et al. Multicenter study of the Artisan phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;26:1163-71. Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up. Ophthalmology 1999;106:2281-4. Hament WJ, Nabar VA, Nuijts RMMA. Repeatability and validity of Zywave aberrometer measurements. J Cataract Refract Surg 2002;28 [ter perse]. Nuijts RMMA, Nabar VA, Hament WJ, Eggink FAGJ. Wavefrontguided LASIK versus standard LASIK for correction of low to moderate myopia. J Cataract Refract Surg 2002;28 [ter perse]. Azar DT, Ang RT, Lee JB, Kato T, Chen CC, Jain S, et al. Laser subepithelial keratomileusis: electron microscopy and visual outcomes of flap photorefractive keratectomy. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:323-8. Aanvaard op 8 augustus 2002
Voor de praktijk
Samenvatting van de standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap s.flikweert, l.pijnenborg en w.j.j.assendelft De standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft de huisarts die een bevalling heeft begeleid, richtlijnen voor het routinematig onderzoek van de pasgeborene direct na de bevalling. Tevens geeft de standaard aan dat als het eerste onderzoek juist wordt uitgevoerd, een tweede routineonderzoek tijdens het kraambezoek geen aangetoonde meerwaarde heeft; dit is met name van belang voor de huisarts die de bevalling niet heeft begeleid. In dit artikel geven wij de hoofdpunten uit de standaard weer. Voor de volledige tekst van de standaard en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de originele publicatie in Huisarts en Wetenschap.1 Het gerichte onderzoek van de pasgeborene door de huisarts naar aanleiding van vragen, opmerkingen of zorgen van de ouders, de (kraam)verzorg(st)ers, de verloskundige of de gynaecoloog valt buiten het bestek van deze standaard. Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. S.Flikweert, huisarts; mw.dr.L.Pijnenborg en dr.W.J.J.Assendelft, huisartsen-epidemiologen. Correspondentieadres: S.Flikweert (
[email protected]).
2140
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45)
Zie ook de artikelen op bl. 2130 en 2132. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
eerste routineonderzoek direct na de bevalling Het eerste lichamelijk onderzoek van de pasgeborene geeft een eerste indruk van de toestand en de vitaliteit van de pasgeborene, levert uitgangswaarden die bij eventueel later ontstane ziekten of problemen relevant zijn, en is een eerste oriëntatie op congenitale afwijkingen. Op het samenvattingskaartje (figuur 1 en 2) staat een overzicht van het onderzoek van de pasgeborene direct post partum. In de standaard wordt de nadruk gelegd op de inspectie van de pasgeborene. Palpatie en auscultatie hoeven alleen plaats te vinden indien daar aanleiding toe is. Vier afwijkingen krijgen in de standaard speciale aandacht omdat vroege opsporing ervan belangrijk wordt geacht: congenitale hartafwijkingen, dysplastische heupontwikkeling, niet-ingedaalde testes en congenitale oogafwijkingen.
samenvatting – Het routinematig onderzoek van de pasgeborene door de huisarts direct na de bevalling geeft een eerste indruk van de toestand en de vitaliteit van de pasgeborene, levert uitgangswaarden die bij eventueel later ontstane ziekten of problemen relevant zijn, en is een eerste oriëntatie op congenitale afwijkingen. – De nadruk ligt op de inspectie van de pasgeborene. Vier afwijkingen krijgen speciale aandacht: congenitale hart- en oogafwijkingen, dysplastische heupontwikkeling en niet-ingedaalde testes. – Als het eerste onderzoek correct is uitgevoerd, heeft een tweede routineonderzoek door de huisarts, tijdens het kraambezoek, geen aangetoonde meerwaarde. – Op indicatie vindt gericht lichamelijk onderzoek plaats. – Het is aan te bevelen dat de betrokken partijen (consultatiebureau-artsen, gynaecologen, huisartsen, kinderartsen en verloskundigen) afspraken maken over de inhoud van het eerste onderzoek en de verslaglegging ervan.
– De belangrijkste symptomen die direct post partum op een congenitale hartafwijking kunnen wijzen, zijn centrale cyanose, dyspneu en een slechte perifere circulatie. Het onderzoek hiernaar kan beperkt blijven tot het beoordelen van de kleur van de pasgeborene en het meten van de hart- en ademhalingsfrequentie, zoals reeds vastgelegd bij het bepalen van de Apgar-score. Auscultatie om een hartgeruis op te sporen heeft onmiddellijk na de geboorte nauwelijks diagnostische waarde. De ductusafhankelijke hartafwijkingen die het meest levensbedreigend zijn, kunnen dan namelijk nog niet worden opgespoord, omdat de ductus Botalli nog niet is gesloten. – Het eerste onderzoek van de heup hoeft niet direct post partum plaats te vinden, omdat er geen geschikte onderzoeksmethode bestaat en behandeling meteen na de geboorte meestal niet geïndiceerd is. Een niet-symmetrisch bewegingspatroon van de benen kan wel aanleiding zijn tot nader onderzoek van de heupen (abductie, kniehoogteverschil). Bij een niet-afwijkend bewegingspatroon zullen het eerste heuponderzoek en de anamnese voor risicogroepdetectie plaatsvinden op het consultatiebureau wanneer het kind circa 4 weken oud is. – Wat betreft de niet-ingedaalde testes adviseert de standaard om bij jongetjes direct post partum te registreren of beide testes zijn aangetroffen, en zo ja, waar. – Tenslotte geeft de standaard aan dat congenitale oogafwijkingen in ieder geval door inspectie van de ogen opgespoord moeten worden. Bij een correct uitgevoerd eerste routineonderzoek van de pasgeborene is het mogelijk dat afwijkingen toch worden gemist. Ook kunnen bepaalde afwijkingen zich in de loop van uren tot dagen gaan manifesteren. De standaard adviseert daarom alert te zijn op schijnbaar triviale symptomen die kort na het eerste onderzoek van de pasgeborene kunnen ontstaan. tweede routineonderzoek tijdens het eenmalige kraambezoek Volgens het momenteel geldende basistakenpakket van de huisarts wordt van huisartsen verwacht dat zij gedu-
rende de kraamperiode tenminste één neonataal onderzoek doen. Wat de inhoud van dit onderzoek is, wordt niet duidelijk gemaakt. De taakopvatting van huisartsen omtrent het verrichten van een tweede routineonderzoek van de pasgeborene tijdens het kraambezoek is divers. In 1989 was 88% van de huisartsen van mening dat dit onderzoek een taak is van de huisarts; 63% van de ondervraagde huisartsen deed het onderzoek meestal, 20% soms en 17% zelden of nooit.2 De huidige cijfers zijn niet bekend. Uit 3 artikelen blijkt dat de meerwaarde van een herhaling van het eerste routineonderzoek niet is aangetoond en in de praktijk wordt betwijfeld.3-5 Zoals in de standaard is beschreven, heeft een routinematig lichamelijk onderzoek van de pasgeborene tijdens het kraambezoek geen aangetoonde meerwaarde. Een huisarts die niet zelf de zwangerschap heeft begeleid, kan besluiten een eenmalig kraambezoek af te leggen. Een dergelijk kraambezoek heeft dan primair een sociale functie. Bij voorkeur is de huisarts al vóór het kraambezoek op de hoogte van eventuele bijzonderheden bij zwangerschap en bevalling, zodat daar adequaat op ingespeeld kan worden. Tijdens het kraambezoek vormt hij of zij zich een beeld van de gezondheid van moeder en kind. De huisarts informeert naar het verloop en de beleving van de zwangerschap, de bevalling en de dagen erna. Tevens vraagt hij of zij aan de ouders en de kraamverzorgende of er vragen of problemen zijn, en indien dit het geval is, of één van de andere betrokkenen (bijvoorbeeld de verloskundige) al een daarop gericht beleid heeft uitgestippeld. Lichamelijk onderzoek van de pasgeborene is volgens de standaard alleen noodzakelijk op indicatie, bijvoorbeeld als er bij het routineonderzoek direct post partum onzekerheden zijn gerezen of indien de ouders, kraamverzorgende of verloskundige bijzonderheden hebben opgemerkt zoals slecht drinken, kortademigheid, hevig transpireren of een te gele kleur van het kind. Voor het beleid bij problemen die zich kunnen voordoen bij de pasgeborene wordt verwezen naar de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraambed’.6 De richtlijn over het achterwege laten van het routineonderzoek van de pasgeborene tijdens het kraambezoek gaat uit van een goed uitgevoerd en gedocumenteerd lichamelijk onderzoek direct post partum. De standaard adviseert derhalve om afspraken te maken met alle betrokken partijen (consultatiebureau-artsen, gynaecologen, huisartsen, kinderartsen en verloskundigen) over de inhoud van het eerste routineonderzoek en de verslaglegging ervan. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
abstract Summary of the Dutch College of General Practitioners’ practice guideline ‘Examination of the neonate’ – The routine examination of the neonate by the general pracNed Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45)
2141
figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). 2142
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45)
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45)
2143
titioner directly after birth provides a first impression of the state and vitality of the newborn, gives base values that may be relevant for later occurring illnesses or problems, and is a first orientation on the presence of congenital malformations. – Inspection of the newborn is the most important. Four possible malformations receive special attention: congenital malformations of the heart and eye, developmental hip dysplasia, and undescended testes. – If the first examination was properly performed, a second routine examination by the general practitioner during the maternity visit has no proven added value. – A specific physical examination should take place if indicated. – It is recommended that all involved parties (health centre physicians, obstetricians, general practitioners, paediatricians and midwives) reach agreement as to the content and reporting of the first examination.
1
2 3
4 5 6
literatuur Aarnhem AMS van, Bemmel MD van, Crone-Kraaijeveld E, Merkx JAM, Renckens ALJM, Somford RG, et al. NHG-standaard Onderzoek van de pasgeborene. Huisarts Wet 2001;44:609-14. Riteco JA, Hingstman L. Evaluatie invoering ‘verloskundige indicatielijst’. Utrecht: NIVEL; 1991. Glazener CMA, Ramsay CR, Campbell MK, Booth P, Duffty P, Lloyd DJ, et al. Neonatal examination and screening trial (NEST): a randomised, controlled, switchback trial of alternative policies for low risk infants. BMJ 1999;318:627-31. Moss GD, Cartlidge PHT, Speidel BD, Chambers TL. Routine examination in the neonatal period. BMJ 1991;302:878-9. Hugenholtz M. De eerste visite. Het onderzoek van de pasgeborene. Huisarts Wet 1994;37:541-4. Oldenziel JH, Flikweert S, Giesen PHJ, Lo Fo Wong SH, Vissers GWM, Morshuis RHL, et al. NHG-standaard Zwangerschap en kraambed. In: Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma Tj, redacteuren. NHG-standaarden voor de huisarts. II. Utrecht: Bunge; 1996. Aanvaard op 21 december 2001
Voor de praktijk
CBO-richtlijn ‘Behandeling van het mammacarcinoom’ e.j.th.rutgers, j.w.r.nortier, m.k.tuut, g.van tienhoven, h.struikmans, m.bontenbal, m.f.von meyenfeldt, g.vreugdenhil, t.benraadt, b.garssen en j.l.peterse*‡ In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 10.000 vrouwen de diagnose ‘mammacarcinoom’ gesteld. Met name door vroegdetectie en adjuvante behandeling is de prog*Namens de leden van de CBO-werkgroep ‘Behandeling van het mammacarcinoom’, die aan het einde van dit artikel staan vermeld. ‡Dit artikel wordt afgedrukt met meer dan 6 auteurs, omdat alle auteurs naar het oordeel van de redactie hebben voldaan aan de criteria voor auteurschap. Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, afd. Chirurgie, Amsterdam: dr.E.J.Th.Rutgers, chirurg, voorzitter werkgroep; Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, Leiden: prof.dr.J.W.R.Nortier, internist, voorzitter werkgroep; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht: mw.drs. M.K.Tuut, epidemioloog, methodologisch adviseur werkgroep; Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Radiotherapie, Amsterdam: dr.G.van Tienhoven, radiotherapeut, voorzitter subgroep Lokaal Uitgebreide Ziekte T3-T4 + Locoregionaal Recidief; Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Radiotherapie, Utrecht: dr.H.Struikmans, radiotherapeut, voorzitter subgroep Locoregionale Behandeling T1-T2; Erasmus Medisch Centrum, locatie Daniel den Hoedkliniek, afd. Inwendige Geneeskunde, Rotterdam: mw.dr.M.Bontenbal, internist-oncoloog, voorzitter subgroep Adjuvante Systemische Behandeling; Academisch Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Maastricht: prof.dr.M.F.von Meyenfeldt, chirurg, voorzitter subgroep Follow-up; Máxima Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, Veldhoven: dr.G.Vreugdenhil, internist-oncoloog, voorzitter subgroep Gemetastaseerde Ziekte; Vereniging voor Integrale Kankercentra, Amsterdam: Mw.drs.T.Benraadt, medisch coördinator, voorzitter subgroep Organisatie, Implementatie, Registratie en Evaluatie; Helen Dowling Instituut, Utrecht: dr.B.Garssen, psycholoog, voorzitter subgroep Psychosociale Begeleiding; Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, afd. Pathologie, Amsterdam: dr.J.L.Peterse, patholoog. Correspondentieadres: mw.drs.M.K.Tuut, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht (mariska.
[email protected]).
2144
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45)
Zie ook het artikel op bl. 2120. samenvatting – Teneinde te komen tot een optimalisering van de zorg voor borstkankerpatiënten, is in nauwe samenwerking tussen het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) voor het eerst een landelijke, ‘evidence-based’ richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom ontwikkeld. – Hiertoe is een brede, multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Deze werkgroep bestond uit door hun wetenschappelijke vereniging gemandateerde chirurgen, radiotherapeuten, internisten, pathologen, een radioloog, een nucleair-geneeskundige, een plastisch chirurg, fysiotherapeuten, oncologieverpleegkundigen, een klinisch geneticus, psychologen, medewerkers van integrale kankercentra en het CBO, en vertegenwoordigers van de Borstkanker Vereniging Nederland. – De CBO-richtlijn bevat 7 hoofdstukken: lokale behandeling van het operabele mammacarcinoom, systemische adjuvante behandeling, locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom, follow-up, locoregionaal recidief, gemetastaseerde ziekte, en psychosociale aspecten. – Het is niet de bedoeling dat de richtlijn rigide wordt toegepast, maar afwijken van de richtlijn moet gemotiveerd kunnen worden, met name op grond van gepubliceerde wetenschappelijke informatie. – Teneinde inzicht te verkrijgen in het feitelijk gebruik van de richtlijnen ‘Screening en diagnostiek’ en ‘Behandeling van het mammacarcinoom’, bepleit de werkgroep een prospectieve registratie van alle mammacarcinomen met follow-up, waartoe stappen zijn ondernomen. Hiermee is de CBO-richtlijn een bijdrage aan een verdere optimalisatie van de borstkankerzorg in Nederland.
