voor de praktijk
Samenvatting van de standaard ‘Hartfalen’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap J.van Lieshout, F.H.Rutten, E.P.Walma, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard
Zie ook de artikelen op bl. 2653 en 2655.
– De standaard ‘Hartfalen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap is herzien. – De huisarts stelt de voorlopige diagnose ‘hartfalen’ bij een patiënt met een van de kernsymptomen (dyspnoe, moeheid, oedeem) in combinatie met paroxismale nachtelijke benauwdheid, orthopnoe, crepitaties, verhoogde centraalveneuze druk, een derde harttoon of een ictus buiten de medioclaviculaire lijn. – Aanvullend onderzoek bestaat uit laboratoriumonderzoek, een ECG en eventueel echocardiografie en röntgenthoraxfotografie. Nieuw is de aanbeveling om bij het vermoeden van hartfalen de plasmaconcentratie te bepalen van B-typenatriuretisch peptide (BNP) of N-terminaal pro-BNP. – Het medicamenteuze stappenplan is gewijzigd; nieuw hierin is de plaats van bètablokkers. – Bij de behandeling van acuut hartfalen komen snelwerkende nitraten sublinguaal op de eerste plaats. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2668-72
In februari 2005 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de standaard ‘Hartfalen’ gepubliceerd.1 De hierbij afgedrukte samenvattingskaart geeft de richtlijnen beknopt weer (figuur 1 en 2). Voor de volledige tekst met de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de publicatie in Huisarts en Wetenschap.1 Het betreft een herziening van de standaard uit 1995.2 Deze nieuwe versie sluit aan bij de multidisciplinaire richtlijn ‘Chronisch hartfalen’ van 2002.3 Er is een aantal belangrijke wijzigingen in vergelijking met de vorige standaard: bij de diagnostiek is de bepaling van het natriuretisch peptide nieuw, in het medicamenteuze stappenplan zijn β-blokkers opgenomen en bij de behandeling van acuut hartfalen komen snelwerkende nitraten op de eerste plaats. In dit artikel bespreken wij deze veranderingen. klinische diagnostiek Hartfalen is gedefinieerd als een syndroom met als kernsymptomen moeheid, dyspnoe en vochtretentie (www.cbo. nl/product/richtlijnen/pdf/hartfalen2002.pdf ). De klachten zijn het gevolg van een verminderde pompfunctie van het hart. Moeheid en dyspnoe ten gevolge van hartfalen ontstaan doorgaans tijdens een inspanning die de patiënt eerder goed verdroeg, maar kunnen in ernstige gevallen in rust
Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Hr.J.van Lieshout, hr.F.H.Rutten, hr.dr.E.P.Walma, hr.dr.Tj.Wiersma en hr.dr.A.N.Goudswaard, huisartsen. Correspondentieadres: hr.J.van Lieshout.
2668
aanwezig zijn. Vochtretentie uit zich vooral als perifeer oedeem. Hartfalen is een klinisch syndroom. Voor het stellen van de diagnose bestaat geen goede gouden standaard. In klinisch-wetenschappelijk onderzoek geldt meestal als beste maat de diagnose gesteld door een panel, dat hierbij gebruikmaakt van alle klinische gegevens en de uitkomsten van aanvullend onderzoek. Wanneer een patiënt een van de kernsymptomen heeft, dient de huisarts aan de mogelijkheid van hartfalen te denken. Op grond van de voorgeschiedenis van de patiënt, de anamnese en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek wordt de diagnose ‘hartfalen’ meer of minder waarschijnlijk. De huisarts stelt de voorlopige diagnose ‘hartfalen’ bij aanwezigheid van tenminste één van de drie kernsymptomen en één van de volgende bevindingen: paroxismale nachtelijke benauwdheid, orthopnoe, crepitaties, verhoogde centraalveneuze druk, derde harttoon of afwijkende ictus (naar lateraal verplaatst, heffend of verbreed). Van deze bevindingen staat vast dat ze de kans op aanwezigheid van hartfalen vergroten.4-7 Aanvullende diagnostiek is vrijwel altijd nodig om de voorlopige diagnose te bevestigen. Verder kan hiermee informatie verkregen worden over de mogelijke oorzaak en de prognose van het hartfalen. Aanvullende diagnostiek. Nieuw is de plaats van de bepaling van de plasmaconcentratie van een van de natriuretische peptiden, te weten B-typenatriuretisch peptide (BNP) of N-terminaal pro-BNP. De testeigenschappen van beide bepalingen zijn goed, zowel voor het vaststellen als voor het uitsluiten van hartfalen. Wanneer een huisarts op klinische gronden hartfalen vermoedt, is de kans dat de betreffende patiënt inderdaad hartfalen heeft 30-70%.8 Bij deze vooraf-
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 26 november;149(48)
kans verbetert een BNP- of N-terminaal-pro-BNP-bepaling de diagnostische accuratesse, met een sensitiviteit van 0,80, een specificiteit van 0,72 en goede positieve en negatieve voorspellende waarden.8 De mogelijkheid om een van deze bepalingen te laten verrichten breidt zich snel uit. In de standaard wordt ook geadviseerd een ECG te maken. Een normaal ECG sluit de diagnose ‘hartfalen’ bijna zeker uit. Afwijkende ECG-bevindingen kunnen bijdragen aan het vaststellen van een mogelijke oorzaak van het hartfalen dan wel van bijkomende cardiale problematiek. Op indicatie laat de huisarts een echocardiogram maken. Op een aantal plaatsen in Nederland kan dat in eigen beheer, anders verwijst de huisarts hiervoor naar de cardioloog. In de eerste plaats is diagnostische onzekerheid een indicatie voor echocardiografie, vooral als het klinische vermoeden en de bevindingen bij aanvullend onderzoek niet met elkaar overeenstemmen. Andere indicaties voor een echocardiogram zijn de evaluatie van een hartgeruis en diagnostiek naar een mogelijk behandelbare oorzaak voor het hartfalen. Systolisch of diastolisch hartfalen. De huisarts maakt voor het beleid geen onderscheid tussen hartfalen met een verminderde systolische linkerventrikelfunctie (‘systolisch hartfalen’) en hartfalen met behouden systolische linkerventrikelfunctie (‘diastolisch hartfalen’). De wetenschappelijke onderbouwing voor de medicamenteuze behandeling berust vooral op onderzoeken die verricht zijn bij patiënten met een verminderde systolische linkerventrikelfunctie. Bij hartfalen met behouden systolische linkerventrikelfunctie worden dezelfde middelen geadviseerd (zie figuur 2). De onderbouwing hiervoor berust echter op beperkt onderzoek en op pathofysiologische overwegingen. Bij een patiënt met hartfalen met behouden systolische linkerventrikelfunctie wordt het van meer belang geacht een diureticum in de laagste effectieve dosering te geven. Een hoge dosering kan door ondervulling leiden tot een verminderde vullingsdruk van het hart en afname van het hartminuutvolume, met toename van de klachten. het medicamenteuze stappenplan Sinds het verschijnen van de vorige versie van de NHG-standaard ‘Hartfalen’ is er veel onderzoek gepubliceerd over de medicamenteuze behandeling van patiënten met hartfalen. Deze bestaat uit een stappenplan, waarbij rekening wordt gehouden met de ernst van de klachten volgens de indeling van de New York Heart Association (NYHA; zie figuur 1). Elke stap houdt in dat de medicatie wordt uitgebreid. Zowel in de oude als in de nieuwe versie is de eerste stap een diureticum en de tweede stap een angiotensineconverterendenzym(ACE)-remmer. In de oude versie werd deze tweede stap alleen gezet als de patiënt ondanks een diureticum klachten hield; nu wordt een ACE-remmer bij het eerste
controlecontact bij alle patiënten geadviseerd. De dosering van de ACE-remmer wordt, voorzover de patiënt dit verdraagt, geleidelijk verhoogd tot de maximumdosering. Van het diureticum daarentegen dient de patiënt juist de laagste effectieve dosering te krijgen. De remming van het renine-angiotensinesysteem (RAS) neemt een belangrijke plaats in bij de behandeling van hartfalen. Wanneer de patiënt een ACE-remmer niet verdraagt door met name een hardnekkige kriebelhoest, krijgt hij een angiotensine-II-receptorantagonist voorgeschreven. De bijwerkingen hoest en angio-oedeem bij ACE-remmers worden verklaard door hun plaats van aangrijpen in het RAS. Deze bijwerkingen zouden door hun andere plaats van aangrijpen bij angiotensine-II-receptorantagonisten niet voorkomen. Angio-oedeem, een potentieel gevaarlijke bijwerking, komt echter ook tijdens het gebruik van angiotensineII-receptorantagonisten voor. Daarom wordt de huisarts geadviseerd deze middelen niet voor te schrijven aan een patiënt die het gebruik van een ACE-remmer staakt vanwege angio-oedeem.9 De derde stap, een bètablokker, is nieuw in het stappenplan. Een patiënt die bij het gebruik van een diureticum en een ACE-remmer volledig klachtenvrij is, heeft hartfalen klasse I volgens de indeling van de NYHA. Voor deze patiënten is een bètablokker niet geïndiceerd, maar wel voor alle overige patiënten met hartfalen die niet klachtenvrij zijn geworden (hartfalen volgens NYHA-klasse II-IV). Voor patiënten met hartfalen klasse I bestaat er onvoldoende bewijs om met een bètablokker te starten, tenzij zij een hartinfarct in de voorgeschiedenis hebben of hypertensie ondanks behandeling met een diureticum en een ACE-remmer. Men dient met een zeer lage dosering van de bètablokker te starten en deze per twee weken te verhogen, zo mogelijk tot de maximumdosering. Een bètablokker kan in de eerste maanden van het gebruik de klachten van het hartfalen verergeren, maar uiteindelijk treedt klachtenreductie op en verbetert de prognose.10 De huisarts met voldoende kennis van zaken kan zelf met de medicatie starten; anders doet de huisarts dit in overleg met een cardioloog of verwijst hij of zij hiervoor. Hartfalen en chronisch obstructieve longziekte (COPD) gaan vaak samen. COPD is geen contra-indicatie voor het gebruik van een bètablokker; goede controle is vereist. De volgende stappen betreffen het toevoegen van spironolacton en van digoxine. Spironolacton vermindert klachten en verbetert de prognose bij matig of ernstig hartfalen (klasse III of IV).11 Digoxine geeft men bij bijkomend atriumfibrilleren en kan ook bij een patiënt met een sinusritme, wanneer het wordt toegevoegd aan de eerder genoemde middelen, symptoomverlichting geven.12
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 26 november;149(48)
2669
figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Hartfalen’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2).
2670
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 26 november;149(48)
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Hartfalen’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). Ned Tijdschr Geneeskd 2005 26 november;149(48)
2671
acuut hartfalen Literatuur
In het medicamenteuze advies voor de behandeling van acuut hartfalen is de volgorde van diuretica en nitraten gewijzigd ten opzichte van de vorige versie van de standaard. Voorheen kwamen diuretica op de eerste plaats. Nu krijgt de patiënt in eerste instantie een snelwerkend nitraat sublinguaal (zie figuur 2). Dit wordt zo nodig herhaald toegediend. De systolische tensie dient hierbij boven de 90 mmHg te zijn. Een lisdiureticum intraveneus wordt hier aan toegevoegd bij tekenen van vochtretentie. Vrijwel altijd volgt een spoedverwijzing. tot slot In de standaard zijn ook criteria geformuleerd voor verwijzing naar een cardioloog. De huisarts verwijst voor aanvullende diagnostiek en voor behandeling van het hartfalen bij onvoldoende verbetering op de ingestelde behandeling volgens het stappenplan of bij een mogelijk behandelbare oorzaak van het hartfalen. Andere verwijsindicaties staan in figuur 2. De zorg voor patiënten met hartfalen ligt voor een deel bij cardiologen en voor een deel bij huisartsen. Deze herziene standaard geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk. De huisarts kan de diagnose veelal met voldoende waarschijnlijkheid stellen of uitsluiten en heeft concrete richtlijnen voor de niet-medicamenteuze adviezen en de medicamenteuze behandeling. Toekomstige diagnostische ontwikkelingen zullen vooral de bepaling van de plasmaconcentratie BNP of N-terminaal pro-BNP betreffen; de waarde daarvan zal de komende jaren verder uitkristalliseren. In het medicamenteuze stappenplan zal de plaats van angiotensine-II-receptorantagonisten duidelijker worden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 25 april 2005
2672
1
Rutten FH, Walma EP, Kruizinga GI, Bakx HCA, Lieshout J van. NHGstandaard Hartfalen. 1e herziening. Huisarts Wet. 2005;48:64-76. 2 Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma Tj. NHG-standaard Hartfalen. In: NHG-standaarden voor de huisarts. Deel 2. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 1996. p. 150-65. 3 Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002. 4 Cost B, Grobbee DE, Moons KGM, Schoot-van Venrooy J van der, Balk AHMM, Man in ’t Veld AJ, et al. Diagnosis in patients suspected of heart failure: importance of neurohormones. In: Cost B. Heart failure in the elderly [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2000. p. 67-82. 5 Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR, McMurray JJ. Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM. 1997;90:335-9. 6 Rihal CS, Davis KB, Kennedy JW, Gersh BJ. The utility of clinical, electrocardiographic, and roentgenographic variables in the prediction of left ventricular function. Am J Cardiol. 1995;75:220-3. 7 Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med. 2001;345:574-81. 8 Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med. 2004;164:1978-84. 9 Fuchs SA, Meyboom RHB, Puijenbroek EP van, Guchelaar HJ. Use of angiotensin receptor antagonists in patients with ACE inhibitor induced angioedema. Pharm World Sci. 2004;26:191-2. 10 Shibata MC, Flather MD, Wang D. Systematic review of the impact of beta blockers on mortality and hospital admissions in heart failure. Eur J Heart Fail. 2001;3:351-7. 11 Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17. 12 Hood jr WB, Dans AL, Guyatt GH, Haeschke R, McMurray JJV. Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD002901.
Abstract Summary of the practice guideline ‘Heart failure’ (first revision) from the Dutch College of General Practitioners – The guideline entitled ‘Heart failure’ from the Dutch College of General Practitioners has been revised. – The general practitioner makes the diagnosis of heart failure in a patient with the core symptoms (dyspnoea, fatigue, oedema) in combination with paroxysmal nocturnal dyspnoea, orthopnoea, crepitations, elevated central-venous pressure, a third heart sound or if ictus cordis is visible outside the mid-clavicular line. – Further investigations include a panel of laboratory investigations, an ECG and possibly echocardiography and radiographic chest investigations. One new recommendation is that on suspicion of heart failure the plasma concentrations of B-type natriuretic peptide (BNP) or N-terminal pro-BNP should be investigated. – The step-by-step medication plan has been changed; beta-blockers have been introduced to the plan. – In the treatment of acute heart failure, rapidly working sublingual nitrates should be given first and foremost. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2668-72
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 26 november;149(48)
