10
11
12
13
14
15
16
17 18 19
20
21
22 23
Hirsch FR, Prindiville SA, Miller YE, Franklin WA, Dempsey EC, Murphy JR, et al. Fluorescence versus white-light bronchoscopy for detection of preneoplastic lesions. J Natl Cancer Inst 2001;93:1385-91. Weigel TL, Yousem S, Dacic S, Kosco PJ, Siegfried J, Luketich JD. Fluorescence bronchoscopic surveillance after curative surgical resection for non-small-cell lung cancer. Ann Surg Oncol 2000;7:176-80. Kusunoki Y, Imamura F, Uda H, Mano M, Horai T. Early detection of lung cancer with laser-induced fluorescence endoscopy and spectrofluorometry. Chest 2000;118:1776-82. Herth FJ, Ernst A, Becker HD. Autofluorescence bronchoscopy – a comparison of two systems (LIFE and D-light). Respiration 2003; 70:395-8. Dailey HA, Smith A. Differential interaction of porphyrins used in photoradiation therapy with ferrochelatase. Biochem J 1984;223: 441-5. Loh CS, MacRobert AJ, Bedwell J, Regula J, Krasner N, Bown SG. Oral versus intravenous administration of 5-aminolaevulinic acid for photodynamic therapy. Br J Cancer 1993;68:41-51. Lam S, Palcic B, McLean D, Hung J, Korbelik M, Profio AE. Detection of early lung cancer using low dose Photofrin II. Chest 1990;97:333-7. Hurter T, Hanrath P. Endobronchial sonography: feasibility and preliminary results. Thorax 1992;47:565-7. Herth F, Becker HD. Endobronchial ultrasound of the airways and the mediastinum. Monaldi Arch Chest Dis 2000;55:36-44. Tanaka F, Muro K, Yamasaki S, Watanabe G, Shimada Y, Imamura M, et al. Evaluation of tracheo-bronchial wall invasion using transbronchial ultrasonography. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:570-4. Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S, Nishisaka T, Inal K, Dohi K. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. Chest 1999;115:1500-6. Annema JT, Veselic M, Versteegh MI, Willems LN, Rabe KF. Mediastinal restaging: EUS-FNA offers a new perspective. Lung Cancer 2003;42:311-8. Burgers JA, Herth F, Becker HD. Endobronchial ultrasound. Lung Cancer 2001;34:S109-13. Marsman WA, Krishnadath KK, Fockens P, Tytgat GN, Bergman JJ. Barrett-slokdarm: nieuwe ontwikkelingen in endoscopische surveillance. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2268-74.
24 25
26 27 28
29
30
31 32
33
34 35 36
37
Seijo LM, Sterman DH. Interventional pulmonology. N Engl J Med 2001;344:740-9. Personne C, Colchen A, Leroy M, Vourc’h G, Toty L. Indications and technique for endoscopic laser resections in bronchology. A critical analysis based upon 2,284 resections. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;91:710-5. Baas P, Zandwijk N van. Endobronchial treatment modalities in thoracic oncology. Ann Oncol 1995;6:523-31. Scherer TA. Nd-YAG laser ignition of silicone endobronchial stents. Chest 2000;117:1449-54. Hermsen HWEM, Snijdelaar DG, Marres HAM. Luchtwegbrand, een ernstige complicatie van laserchirurgie van de larynx. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:427-31. Boxem TJ van, Westerga J, Venmans BJ, Postmus PE, Sutedja TG. Tissue effects of bronchoscopic electrocautery: bronchoscopic appearance and histologic changes of bronchial wall after electrocautery. Chest 2000;117:887-91. Boxem T van, Muller M, Venmans B, Postmus P, Sutedja T. Nd-YAG laser vs bronchoscopic electrocautery for palliation of symptomatic airway obstruction: a cost-effectiveness study. Chest 1999;116:1108-12. Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent. Chest 1990;97: 328-32. Koster ME, Baas P, Wagenaar JP, Zandwijk N van. Tracheal obstruction after placement of a metal wire expandable stent (Wallstent). Lung Cancer 1995;12:77-80. Stewart F, Baas P, Star W. What does photodynamic therapy have to offer radiation oncologists (or their cancer patients)? Radiother Oncol 1998;48:233-48. Moghissi K, Dixon K. Is bronchoscopic photodynamic therapy a therapeutic option in lung cancer? Eur Respir J 2003;22:535-41. Ost D. Photodynamic therapy in lung cancer. A review. Methods Mol Med 2003;75:507-26. Mathur PN, Wolf KM, Busk MF, Briete WM, Datzman M. Fiberoptic bronchoscopic cryotherapy in the management of tracheobronchial obstruction. Chest 1996;110:718-23. Unger M. Endobronchial therapy of neoplasms. Chest Surg Clin N Am 2003;13:129-47. Aanvaard op 30 maart 2004
Voor de praktijk
Samenvatting van de standaard ‘Hormonale anticonceptie’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap f.s.boukes, l.beijderwellen, f.e.e.van der does en w.j.j.assendelft Ontwikkelingen op het gebied van hormonale anticonceptie gaan snel. De vorige versie van de standaard ‘Hormonale anticonceptie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) stamt uit 1999. In 2001 zijn twee addenda gepubliceerd.1 2 Het addendum over de tweede- en derdegeneratiepil hield in dat ook vrouwen die al enige tijd een derdegeneratiepil gebruiken op de hoogte moeten worden gesteld van de hogere kans op een veneuze trombo-embolie.1 Zij kunnen er dan voor Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Mw.F.S.Boukes, hr.L.Beijderwellen, hr.dr.F.E.E.van der Does en hr. prof.dr.W.J.J.Assendelft, huisartsen. Correspondentieadres: mw.F.S.Boukes.
Zie ook de artikelen op bl. 1273 en 1274. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
kiezen over te stappen op een tweedegeneratiepil, waarvan het risico minder verhoogd is. Het addendum over ‘morning after’-medicatie gaf aan dat levonorgestrel de voorkeur verdiende boven de zogenaamde 2 × 2-methode.2 Beide addenda zijn nog actueel en in de huidige herziene versie van de standaard verwerkt.3 In dit artikel richten wij ons op nieuwe ontwikkelingen en op veranderingen ten opzichte van de vorige versie van de standaard. De samenvatting van de actuele Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)
1285
samenvatting – De keuze voor een anticonceptiemethode is een afweging van de vrouw, die zij samen met de huisarts maakt. De huisarts geeft daarbij voorlichting over de voor- en nadelen van de diverse methoden. – Van de orale anticonceptiva heeft een sub-50-pil van de tweede generatie de voorkeur. – Bij een keus voor een nieuw ontwikkelde anticonceptiemethode moet de vrouw zorgvuldig voorgelicht worden over onzekerheden over betrouwbaarheid en veiligheid. – Absolute contra-indicaties voor een combinatiepreparaat zijn: een doorgemaakt myocardinfarct, cerebrovasculair accident (CVA), veneuze trombo-embolie, een bekende stollingsfactordeficiëntie, mamma- of endometriumcarcinoom of ernstige leverfunctiestoornissen; in dat geval verdient een niethormonale anticonceptiemethode de voorkeur. – Bij twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten dient de huisarts samen met de vrouw de voor- en nadelen van hormonale anticonceptie af te wegen; daarbij heeft eventueel stoppen met roken meer invloed dan het niet gebruiken van de pil. – Bij het voorschrijven van de pil is geen lichamelijk onderzoek nodig, ook geen bloeddrukmeting; controles zijn alleen nodig bij bijwerkingen of vragen. – Absolute contra-indicaties voor een anticonceptiemethode met alleen progestagenen zijn: een actuele veneuze tromboembolische aandoening, onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageenafhankelijke tumoren, zoals een mammacarcinoom, en ernstige leverfunctiestoornissen.
standaard staat in figuur 1 en 2. Voor de volledige tekst en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de originele publicatie.3 Ook is deze te vinden op de NHG-website (http://nhg.artsennet.nl). Anticonceptie is een gebied waarop de huisarts als informatiebron en adviseur de eerst aangewezen deskundige is. Hij of zij moet voorlichting geven over de werking en over de voor- en nadelen van de diverse anticonceptiemethoden. Uiteindelijk maakt de vrouw, eventueel samen met haar partner, de keus. Hierbij spelen de voor- en nadelen van een methode, de gewenste mate van betrouwbaarheid, de motivatie voor het gebruik van een bepaalde methode en acceptatie een rol en kunnen er geen vaste regels worden gegeven. Gedeelde besluitvorming in optima forma. anticonceptiepil en -staafje De combinatiepil is nog steeds verreweg de meest gebruikte anticonceptiemethode. Ruim 40% van alle Nederlandse vrouwen in de leeftijd van 18-49 jaar gebruikt de pil. De standaard geeft het advies een zogenaamde éénfase-sub-50-pil van de tweede generatie voor te schrijven. Derdegeneratiepillen geven een 2 maal verhoogde kans op veneuze trombo-embolie vergeleken met pillen van de tweede generatie. De claim dat deze pillen daarentegen minder cardiovasculaire complicaties geven, is nog onvoldoende bevestigd. Een betrekkelijk nieuwe pil is de pil met drospirenon, waarvan wordt gezegd dat er met name voordelen zijn wat betreft gewichtstoename. Dit is niet voldoende aangetoond en er zijn nog te weinig gegevens over compli1286
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)
caties als veneuze trombo-embolie om deze pil aan te kunnen raden. Over de pil met cyproteronacetaat, die aan vrouwen met acne kan worden voorgeschreven, zijn nieuwe onderzoeksgegevens bekend geworden, waaruit blijkt dat de kans op een veneuze trombo-embolie 4 maal verhoogd zou zijn.4 Hiernaar is duidelijk verder onderzoek gewenst. Bij de methoden met alleen progestagenen is er een aantal nieuwe ontwikkelingen. Het implantatiestaafje is een betrouwbare methode, mits het goed is ingebracht. In de praktijk hebben fouten bij het inbrengen tot ongewenste zwangerschappen geleid. Een belangrijk nadeel is de kans op onregelmatige bloedingen. Om deze reden wordt het implantaat bij ongeveer 25% van de vrouwen vroegtijdig verwijderd. Vrouwen die voor het implantatiestaafje kiezen, moeten beseffen dat nog niet alle nadelen van het staafje bekend zijn. In hoeverre het verwijderen in de algemene praktijk tot problemen zal gaan leiden, is een dergelijke onbekende factor. De nieuwere minipil, die alleen het progestageen desogestrel bevat (de oudere versie bevatte lynestrenol en is niet meer verkrijgbaar) geeft een betere ovulatieremming en gaat bij juist gebruik gepaard met een zwangerschapskans van 0,5% per jaar. Inname op een vast tijdstip, waar men niet meer dan 3 h van mag afwijken, blijft echter een belangrijk nadeel van deze pil, evenals hinderlijke onregelmatige bloedingen. vaginale ring en pleister De NHG-standaard besteedt ook aandacht aan de recentst beschikbaar gekomen anticonceptiemethoden: de vaginale ring en de pleister. Beide zijn combinatiepreparaten, met oestrogeen en progestageen. Vaginale ring. Tijdens de afronding van de standaard werd de vaginale ring op de markt gebracht. Dit leidde ertoe dat de werkgroep die de standaard voorbereidde een tussentijds standpunt over de ring publiceerde (http://nhg.artsennet.nl; doorklikken op ‘NHG-standpunten’). De inhoud van dit standpunt komt goed overeen met het commentaar van Knuist en Hamerlynck, dat later in dit tijdschrift verscheen.5 De voor- en nadelen van de ring ten opzichte van de pil kunnen op dit moment niet goed worden afgewogen, doordat methodologisch goed vergelijkend onderzoek van voldoende omvang en met een voldoende lange follow-up ontbreekt. In open niet-vergelijkend onderzoek komt de betrouwbaarheid van de vaginale ring in de richting van die van een koperhoudend spiraal, maar of de betrouwbaarheid bij gebruik in de alledaagse praktijk hetzelfde zal zijn, zal nog moeten blijken. Ook ten aanzien van eventuele bijwerkingen op de langere termijn moet nog een slag om de arm worden gehouden. De ring bevat een progestageen, zoals de pillen van de derde generatie, die een hoger risico op veneuze trombo-embolie met zich mee blijken te brengen. Het advies in de standaard is daarom om vooralsnog de toepassing te beperken tot die vrouwen die expliciet om de ring vragen, na zorgvuldige voorlichting over de onzekerheden die er met betrekking tot deze methode nog bestaan.
figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Hormonale anticonceptie’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)
1287
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Hormonale anticonceptie’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). 1288
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)
Voor de anticonceptiepleister, die sinds september 2003 verkrijgbaar is, gelden in grote lijnen dezelfde kanttekeningen. afweging van het risico op cardiovasculaire ziekten en trombose Belangrijk bij het voorschrijven van hormonale anticonceptie is het inschatten van het cardiovasculaire risico en het risico op veneuze trombose. De huisarts dient bij het voorschrijven van hormonale anticonceptie allereerst na te gaan of er een absolute contra-indicatie bestaat. Bij combinatiepreparaten gaat het dan om een doorgemaakt myocardinfarct, herseninfarct, diepe veneuze trombose of longembolie, stollingsfactordeficiëntie, hormoonafhankelijke tumor zoals mamma- of endometriumcarcinoom, en ernstige leverfunctiestoornissen. Als er twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn, moeten de voor- en nadelen van het gebruik van een combinatiemethode zorgvuldig afgewogen worden. Rokende vrouwen die de pil gebruiken, moeten het advies krijgen om met roken te stoppen, zeker boven de 35 jaar. Stoppen met roken verlaagt het cardiovasculaire risico meer dan het niet gebruiken van de pil. Als alternatief voor de contraceptie kan men kiezen voor een koperhoudend spiraal of bijvoorbeeld een hormoonspiraaltje. Bij een methode met alleen progestagenen gelden als contra-indicaties: actuele veneuze trombo-embolische aandoening, onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageenafhankelijke tumoren, zoals een mammacarcinoom, en ernstige leverfunctiestoornissen. overige adviezen Lichamelijk onderzoek. Bij het voorschrijven van de pil is geen lichamelijk onderzoek nodig, ook geen bloeddrukmeting. Controles bij pilgebruik zijn alleen nodig bij bijwerkingen of vragen. De huisarts moet alert zijn op effecten op de stemming of de seksualiteit, hoewel het moeilijk is vast te stellen in hoeverre dit soort effecten aan de pil toegeschreven kan worden. Het is belangrijk dat de huisarts bij doorbraakbloedingen een Chlamydia-infectie overweegt. Wisselen van methode. Het is belangrijk vrouwen die nog een derdegeneratiepil gebruiken informatie te geven over het lagere risico op veneuze trombo-embolie van tweedegeneratiepillen en om bij voortgezet gebruik en toenemende leeftijd bij rokende vrouwen het pilgebruik te heroverwegen en hun andere anticonceptiemethoden voor te leggen. Morning-aftermethoden. De standaard geeft verder nog richtlijnen over morning-aftermethoden. Er worden twee mogelijkheden aangeraden: inname van levonorgestrel 750 µg 2 maal met een tussenpoos van 12 h, of plaatsing van een koperhoudend spiraal. Het eerste dient binnen 72 h na de onbeschermde coïtus plaats te vinden, maar hoe eerder, hoe liever. Inname van de eerste tablet binnen 12 h geeft namelijk de beste bescherming. Het is overigens ook mogelijk om de twee tabletten levonorgestrel in één keer in te nemen.6 In een addendum is dat bij de standaard op de webpagina toe-
gevoegd. Een spiraal moet binnen een week geplaatst worden. Hoewel deze laatste methode zeer betrouwbaar is, zullen er vaak praktische en soms morele bezwaren zijn. De standaard bevat tenslotte nog richtlijnen over de advisering bij het vergeten van pillen, en over het hervatten van anticonceptie na een bevalling. Deze zijn nagenoeg ongewijzigd, vergeleken met de vorige versie van de standaard. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
abstract Summary of the practice guideline ‘Hormonal contraception’ (second revision) from the Dutch College of General Practitioners – When choosing a method of contraception, a woman must consider the pros and cons of various methods together with her family physician. In this process, the doctor provides information on the advantages and disadvantages, while the woman decides. – A sub-50 pill of the second-generation preparation is the oral contraceptive of choice. – If the woman chooses a newly developed method of contraception, she must be carefully informed about the uncertainties with regard to reliability and safety. – Oral contraceptives are absolutely contra-indicated in the following cases: a history of myocardial infarction, stroke (CVA), venous thromboembolism, a known coagulation-factor deficiency, breast or endometrial carcinoma or severe liver-function disorders. Non-hormonal methods of contraception are preferred in such a case. – If there are two or more risk factors for cardiovascular disease, the doctor and the patient must consider the pros and cons of hormonal contraception. In this connection, stopping smoking is more effective than not using an oral contraceptive. – A prescription for an oral contraceptive can be given without a physical examination, not even a measurement of the blood pressure; follow-up is only necessary in the case of side effects or questions. – Progestagen-only contraceptives are absolutely contraindicated in the following cases: current venous thromboembolism, vaginal bleeding of unknown origin, progestagen-dependent tumours such as breast cancer, and severe liver function disorders.
1 2 3
4
5
6
literatuur Geijer RMM. Onrust rond de pil: einde van de controverse. Huisarts Wet 2001;44:356-8. Laan JR van der. Nieuw advies morning after medicatie. Huisarts Wet 2001;44:359-60. Beijderwellen L, Does FEE van der, Kardolus GJ, Lobo C, Sluisveld ILL van, Boukes FS. NHG-standaard Hormonale anticonceptie (tweede herziening). Huisarts Wet 2003;46:552-63. Vasilakis-Scaramozza C, Jick H. Risk of venous thromboembolism with cyproterone or levonorgestrel contraceptives. Lancet 2001;358: 1427-9. Knuist M, Hamerlynck JVThH. Vaginale anticonceptie: hormonale anticonceptie in een andere toedieningsvorm. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2095-7. Von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002;360:1803-10. Aanvaard op 1 december 2003
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)
1289
