Voor de praktijk
Samenvatting van de standaard ‘Stabiele angina pectoris’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap m.bouma, f.h.rutten, a.m.bohnen en tj.wiersma In februari 2004 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de tweede herziening van de standaard ‘Stabiele angina pectoris’.1 Het hierbij afgedrukte samenvattingskaartje geeft de richtlijnen beknopt weer (figuur 1 en 2). De herziene versie lijkt qua inhoud en opbouw op de eerste herziening van de NHG-standaard ‘Angina pectoris’, die in 1999 verscheen.2 In dit artikel bespreken wij de belangrijkste discussiepunten die in de werkgroep zijn besproken. Voor de volledige tekst met de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de publicatie in Huisarts en Wetenschap. onderwerpafbakening: ‘stabiele angina pectoris’ In de NHG-standaard ‘Angina pectoris’ uit 1999 werd aandacht besteed aan diagnostiek en beleid bij stabiele en instabiele angina pectoris. In december 2003 is de NHG-standaard ‘Acuut coronair syndroom’ gepubliceerd, over de diagnostiek en het beleid bij dit syndroom.3 De term ‘acuut coronair syndroom’ wordt gehanteerd voor klachten, symptomen en eventuele ECGafwijkingen die passen bij instabiele angina pectoris of bij een acuut myocardinfarct. De standaard sluit daarmee aan bij internationale richtlijnen en de terminologie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie.4 In de nu uitgekomen NHG-standaard ‘Stabiele angina pectoris’ is de bespreking van het beleid bij instabiele angina pectoris dan ook grotendeels vervallen. De definitie van ‘angina pectoris’ is hetzelfde gebleven: in het ‘typische’ geval zijn er retrosternale klachten, die worden uitgelokt door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijden en die in rust verdwijnen binnen 15 minuten of binnen enkele minuten na sublinguale toediening van nitraten. Op het samenvattingskaartje staan ook de omschrijvingen van atypische en instabiele angina pectoris (zie figuur 1). omgaan met kansen In de huidige standaard wordt meer nadruk gelegd op het omgaan met kansen. Ging het in de eerdere stan-
Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Mw.dr.M.Bouma en hr.dr.Tj.Wiersma, huisartsen. Universitair Medisch Centrum, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Utrecht. Hr.F.H.Rutten, huisarts. Erasmus Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Rotterdam. Hr.dr.A.M.Bohnen, huisarts. Correspondentieadres: mw.dr.M.Bouma (
[email protected]).
Zie ook de artikelen op bl. 2212 en 2214. samenvatting – Typische angina pectoris wordt gekenmerkt door: retrosternale klachten; provocatie van de klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijden; verdwijning van de klachten binnen 15 minuten in rust of binnen enkele minuten na het sublinguaal gebruik van nitraten. Bij aanwezigheid van 2 van deze 3 symptomen spreekt men van ‘atypische angina pectoris’. – De huisarts kan op grond van de anamnese de kans op belangrijke coronaire atherosclerose inschatten. Aanvullende diagnostiek in de vorm van een inspannings-ECG is alleen zinvol als de kans op belangrijke coronaire atherosclerose ruwweg tussen de 30 en 70% ligt (atypische angina pectoris), en niet wanneer de diagnose al vrij waarschijnlijk of juist onwaarschijnlijk is. – Bij angina pectoris is voorlichting over de alarmsymptomen die kunnen wijzen op instabiele angina pectoris en acuut myocardinfarct gewenst. – De aanvalsbehandeling bestaat uit sublinguale inname van nitraten. Bij meer dan 2 aanvallen per week wordt gestart met onderhoudsbehandeling: β-blokkers, nitraten of calciumantagonisten, in volgorde van voorkeur. – Voor secundaire preventie worden acetylsalicylzuur en cholesterolsyntheseremmers voorgeschreven en leefstijladviezen gegeven, met betrekking tot bijvoorbeeld stoppen met roken, voldoende lichaamsbeweging en gezonde voeding.
daard vooral om symptomatische therapie, op geleide van de klachten, nu is daarnaast een nauwkeuriger diagnose nodig in verband met de juiste indicatiestelling voor secundaire preventie (zie ‘beleid’). De huisarts schat in eerste instantie op basis van leeftijd, geslacht en het typische karakter van de pijnklachten in hoe groot de kans is dat er klinisch belangrijke coronaire atherosclerose bestaat. Deze schatting wordt gebaseerd op de gegevens van een review waarin de genoemde kenmerken in relatie werden gebracht met gevonden afwijkingen op een coronairangiogram (tabel).5 Er wordt onderscheid gemaakt tussen een grote kans ( 70%), een kleine kans ( 30%) en een intermediaire kans (30-70%). In grote lijnen komt het erop neer dat de kans op belangrijke coronaire atherosclerose bij typische angina pectoris groot is, bij aspecifieke thoracale pijn klein en bij atypische angina pectoris daartussenin. Daarnaast is het van belang om cardiovasculaire risicofactoren mee te wegen. Deze vergroten de kans op beNed Tijdschr Geneeskd 2004 6 november;148(45)
2221
figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Stabiele angina pectoris’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). 2222
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 6 november;148(45)
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Stabiele angina pectoris’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). Ned Tijdschr Geneeskd 2004 6 november;148(45)
2223
Kans (in %) op belangrijke coronairsclerose in relatie tot leeftijd, geslacht en aard van de pijn bij patiënten met angina pectoris* leeftijd in klachten jaren aspecifieke thoracale pijn 30-39 40-49 50-59 60-69
man 5 14 22 28
vrouw 1 3 8 19
atypische typische angina pectoris† angina pectoris† man 22 46 59 67
vrouw 4 13 32 54
man 70 87 92 94
vrouw 26 55 79 91
*Cardiovasculaire risicofactoren vergroten de kans op belangrijke coronairsclerose, maar het is niet mogelijk aan te geven hoeveel de afzonderlijke risicofactoren exact toevoegen. †Van atypische angina pectoris is sprake bij 2 van de 3 symptomen: (a) retrosternale klachten; (b) die worden uitgelokt door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijden; en (c) die in rust verdwijnen binnen 15 minuten of binnen enkele minuten na sublinguale toediening van nitraten; in geval van 3 symptomen gaat het om ‘typische angina pectoris’.
langrijke coronairsclerose, maar het is niet mogelijk aan te geven hoeveel de afzonderlijke risicofactoren exact toevoegen. aanvullende diagnostiek In de standaard wordt aanbevolen om bij patiënten met typische angina pectoris een rust-ECG te laten verrichten. De prognostisch belangrijkste afwijking is de aanwezigheid van Q-golven, passend bij een oud myocardinfarct. Ook bij patiënten bij wie de kans op belangrijke coronaire atherosclerose volgens de tabel tussen de 30 en 70% ligt, moet een rust-ECG worden gemaakt en in principe een inspannings-ECG. De belangrijkste reden voor het maken van het rust-ECG is om na te gaan of er afwijkingen op het ECG zijn die de interpretatie van een inspannings-ECG onmogelijk maken. Bij deze patiënten met een intermediaire voorafkans verandert de uitslag van een inspannings-ECG de posttestwaarschijnlijkheid van belangrijke coronaire atherosclerose het meest. De testeigenschappen van een inspannings-ECG zijn echter matig. De gemiddelde sensitiviteit is 45-50% en de specificiteit 85-90%.6 Bij een voorafkans van 50% op belangrijke coronaire atherosclerose is de achterafkans hierop bij een positief inspannings-ECG 83% en bij een negatieve inspanningstest 36%. beleid Het niet-medicamenteuze en het medicamenteuze beleid bij typische angina pectoris zijn in grote lijnen ongewijzigd gebleven ten opzichte van de vorige standaard (zie figuur 1 en 2). Voorlichting betreft onder andere de alarmsymptomen die kunnen wijzen op instabiele angina pectoris en acuut myocardinfarct. Als secundaire pre2224
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 6 november;148(45)
ventie worden acetylsalicylzuur en cholesterolsyntheseremmers voorgeschreven, en er worden leefstijladviezen gegeven, zoals stoppen met roken, voldoende lichaamsbeweging nemen en gezonde voeding gebruiken. Bij meer dan 2 twee aanvallen per week wordt gestart met onderhoudsbehandeling: β-blokkers, nitraten of calciumantagonisten, in volgorde van voorkeur. Patiënten met atypische angina pectoris en een geschatte kans op belangrijke coronaire atherosclerose van 30-70% krijgen naast adequate voorlichting en nietmedicamenteuze gezondheidsadviezen een behandeling met een trombocytenaggregatieremmer en een nitraat voor sublinguaal gebruik bij eventuele aanvallen. Starten met β-blokkers vóór een diagnostisch inspanningsECG wordt niet aanbevolen. Ten gevolge van de β-blokkade kan er een onvoldoende respons van de hartslag op de inspanning zijn, hetgeen de diagnostische waarde van de test vermindert. Bij patiënten die reeds langdurig βblokkers gebruiken, vanwege bijvoorbeeld hypertensie, wordt het gebruik ervan wél voortgezet bij verwijzing voor een diagnostisch inspannings-ECG. De kans op een niet-conclusieve testuitslag weegt in dat geval niet op tegen het risico van ‘rebound’-hypertensie door het staken van het β-blokkergebruik. Bij patiënten met aspecifieke thoracale pijn of met atypische angina pectoris in combinatie met een negatieve inspanningstest – dan is de kans op belangrijke coronaire atherosclerose 30% – wordt deze medicatie gestaakt en een andere diagnose overwogen. Bij patiënten die na het inspannings-ECG een geschatte kans van 30-70% op belangrijke coronaire atherosclerose hebben, wordt de medicatie met trombocytenaggregatieremmers en nitraat voor sublinguaal gebruik bij eventuele aanvallen voortgezet tot een diagnose is gesteld die de klachten voldoende verklaart. Het ontstaan van de klachten in de tijd, eventueel aanvullend diagnostisch onderzoek naar andere aandoeningen en het meewegen van (veranderingen in) cardiovasculaire risicofactoren, zoals roken, diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie en familiaire belasting, bepalen dan mede of men deze behandeling voortzet. verwijzing Verwijzing vindt onder andere plaats als patiënten ondanks behandeling met twee middelen angineuze klachten blijven houden die aanzienlijke beperkingen geven in het dagelijks leven. Na toevoeging van een derde antiangineus medicament kan de cardioloog overwegen coronairangiografie te verrichten. Revascularisatiebehandeling (percutane interventie of coronaire chirurgie) dient men vooral te zien als klachtgerichte behandeling. Wat betreft de levensverwachting is het voor de meeste patiënten met stabiele angina pectoris niet van nut. Bij patiënten met angina pectoris en een hoofdstamstenose of ernstig 3-takslijden is er wél enige prognostische winst te verwachten van zo’n ingreep en mogelijk ook bij patiënten met stabiele angina pectoris en een verminderde systolische linkerventrikelfunctie (ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina, www.acc.org).7 8
Verwijzing is ook aangewezen als tijdens een inspannings-ECG forse ST-segmentdepressies worden gevonden, een lage maximale inspanningscapaciteit of een negatieve bloeddrukrespons op inspanning. Tot slot worden patiënten met atypische angina pectoris verwezen, indien vrije toegang tot een inspanningstest niet tot de mogelijkheden behoort of een inspannings-ECG op medische gronden niet mogelijk is, en aanvullende diagnostiek met bijvoorbeeld perfusiescintigrafie is gewenst. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
should be prescribed and lifestyle advice should be given, such as smoking cessation, sufficient physical exercise and a healthy diet.
1
2
3
4
abstract Summary of the practice guideline ‘Stable angina pectoris’ (second revision) from the Dutch College of General Practitioners – Typical angina pectoris is characterised by retrosternal complaints that are provoked by exertion, cold, emotional stress or heavy meals and are relieved by rest within 15 minutes or within a few minutes of using sublingual nitroglycerin. If 2 or 3 of these symptoms are present then the term ‘atypical angina pectoris’ is used. – The general practitioner can estimate the risk of significant coronary artery disease on the basis of the anamnesis. Additional diagnostics in the form of an exercise ECG is only worthwhile if the pretest probability of coronary artery disease lies between 30% and 70% (atypical angina pectoris) and not if the diagnosis is extremely likely or extremely unlikely. – Patients with angina pectoris should be informed about the alarm symptoms which can be indicative of unstable angina pectoris or acute myocardial infarction. – Sublingual nitrate therapy is used for the short-term control of angina. If more than 2 attacks per week occur, a maintenance treatment consisting of β-blockers, nitrates, or calcium channel blockers should be started in this order of preference. – For secondary prevention, acetylsalicylic acid and statins
5
6
7
8
literatuur Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. NHG-standaard Stabiele angina pectoris. Huisarts Wet 2004;47: 83-95. NHG-standaard Angina pectoris (eerste herziening). In: Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma Tj, redacteuren. NHGstandaarden voor de huisarts. Deel 2. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 1996. p. 65-72. Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, Bentum STB van, Hendrick JMA, Bouma M, et al. NHG-standaard Acuut coronair syndroom (Acuut myocardinfarct en instabiele angina pectoris). Huisarts Wet 2003;46:831-43. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979; 300:1350-8. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002;106:1883-92. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344:563-70. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyatt GH. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2000;321:73-7. Aanvaard op 13 september 2004
100 jaar geleden Collegiale verzekering De commissie benoemd door het hoofdbestuur ten einde een onderzoek in te stellen niet alleen naar de wijze van uitvoering maar ook naar het principe van het voorstel Rotterdam luidende: ‘De Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst richt op een onderlinge verzekeringsbank met verplichte deelneming voor alle leden’ en bestaande uit drie deskundigen op het gebied der levensverzekering en vier leden der Maatschappij heeft zich in de eerste plaats beziggehouden met een algemeene bespreking van het geopperde plan, nadat Dr. schuld verklaard had dat het doel der voorstellers was, om voor alles mogelijk te maken, dat de zoogenaamde minderwaardige levens onder de leden der Maatschappij door middel van een onderlinge verzekering zouden kunnen verzekerd worden. Het doel zou niet zoozeer moeten zijn om lagere premiën te verkrijgen, maar wel om een band tusschen de collega’s te vormen.
Onderwijs aan doofstommen Reeds in 1667 toont van helmont een volkomen inzicht in het wezen der doofstomheid te hebben gehad, in zooverre hij het stom zijn als een gevolg van de doofheid beschrijft, uitdrukkelijk vermeldt, dat de spraakwerktuigen der doofstommen intact zijn en dat het bij gevolg mogelijk moet wezen, hun de spraak bij te brengen: ‘Waarom’, zoo vraagt hij, ‘soude ymand niet uit de verscheiden gefigureerde bewegingen van tong en mond de spraak der menschen kunnen leeren en geleerd worden?’ Verder nog bracht het de Amsterdamsche geneesheer amman, wiens ‘Surdus loquens of de Doove sprekende’ op een ervaring van 10 jaren als doofstommen-leraar berust. Zoo had hij het doofgeboren dochtertje van den Haarlemschen koopman pieter koolaart in korten tijd zóó goed leeren lezen en spreken, ‘dat er goede hope is, dat zij op de jaren van discretie komende bequam sal sijn, om met yedereen gelijk een ander om te gaan’.
(Ned Tijdschr Geneeskd 1904;48I:825.)
(Ned Tijdschr Geneeskd 1904;48I:1294-5.)
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 6 november;148(45)
2225
