MYOCARDIALIS ISCHAEMIA, ANGINA PECTORIS Prof. Dr. Tóth Kálmán Dr. Habon Tamás Pécsi Tudományegyetem ÁOK I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Osztály
TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS • 1768. július 21. - William Heberden (Royal College of Physicians, London: angina leírása) • 1809. - Burns (A myocardialis ischaemia a coronaria szűkület következménye, tehát ez felelős az angináért.) • 1813. - Blackall • 1816. - Kreysig (A coronaria spasmus is kiválthat anginát.) • 1960. - Prinzmetal (variáns angina)
DEFINÍCIÓ I. Az ischaemiás szívbetegség magában foglalja az összes betegséget és klinikai állapotot, amelyek a myocardium inadequat oxigenizációját eredményezik. A legtöbb esetben ez a coronaria keringés zavarát jelenti coronaria szívbetegség következtében. ISZB = Csökkent myocardialis oxigén tensio 1. Csökkent oxigén kínálat vagy 2. Megnövekedett oxigén igény
Csökkent O2 tensio
Megnövekedett O2 igény
DEFINÍCIÓ II. A myocardialis ischaemia olyan állapotnak definiálható, amelyikben a myocardium artériás vérellátása nem biztosít elegendő oxigént ahhoz, hogy az intracelluláris energia-háztartás ne tolódjon el az aerob oxidáció felől az anaerob glikolízis irányába. (Jennings) A myocardialis ischaemia tehát alapvetően egy metabolikus esemény. Az ischaemia lehet: 1. Globális 2. Segmentalis 3. Subendocardialis
A CORONARIA KERINGÉS PHYSIOLOGIÁJA ÉS PATHOPHYSIOLOGIÁJA I. 1. A szív a legmagasabb oxigénfogyasztású szerv (1 g szövetre számolva). 2. A myocardialis oxigén szállítás egy alacsony áramlású, magas O2 extractiójú rendszer. 3. Azon esetekben, amikor a szív O2 igénye megnövekszik, ez csak a coronaria áramlás növekedése útján elégíthető ki. 4. A coronaria keringés ezen áramlás növelő képességét coronaria reservnek nevezzük. Normál egyéneknél ez több mint négyszeres, s így gyakorlatilag nem meríthető ki. 5. Ezért myocardialis ischaemia nem lép fel normál egyéneknél.
A CORONARIA KERINGÉS PHYSIOLOGIÁJA ÉS PATHOPHYSIOLOGIÁJA II. 6. A coronaria reserv primeren a coronariak vasodilatatios képességének az eredménye. 7. A subendocardialis arteriolák alaphelyzetben is chronicusan dilatált állapotban vannak, mely annak a következménye, hogy systoleban gyakorlatilag nincsen véráramlás a subendocardium felé (ellentétben a myocardium más rétegeivel, ahol van némi áramlás a systole alatt is). 8. Olyan állapotokban, ahol csökkent a coronaria áramlás, mint például coronaria szűkület esetén, a subendocardium lesz először ischaemiás, mert nincsen további arteriolás dilatatios képessége. 9. A coronaria arterioláknak a perfusios nyomás változás hatására bekövetkező ezen dilatatios vagy constrictios képességét autoregulationak nevezzük. Normál esetben az autoregulatio 60 és 150 Hgmm közötti tartományban működik, ezen határokon túl a coronaria keringés constans.
A CORONARIA KERINGÉS PHYSIOLOGIÁJA ÉS PATHOPHYSIOLOGIÁJA III. 10. A szívizomban találhatók a szervezet legkisebb átmérőjű kapillárisai (3-5 μm), így a rheologiai eltérések a myocardium vérellátásában nagyobb szerephez jutnak mint a keringési rendszer egyéb területein.
A CSÖKKENT CORONARIA RESERV OKAI • 50%-os lokalizált stenosis egy egyébként normál artériában. Hosszabb és többszörös laesiok már enyhébb fokú stenosis esetén is csökkenthetik az áramlási reservet. • Hypertonia • Aorta stenosis • Aorta regurgitatio • Mitralis stenosis pitvarfibrillatioval • Súlyos fokú pulmonalis hypertonia • Idiopathiás csökkent arteriola dilatatios kapacitás (Coronaria kisér betegség - Syndrome X).
A CORONARIA COLLATERALISOK A normál szívek többségében congenitalisan jelen vannak szűk intercoronariás csatornák (100 μm). A szív az új myocyta produkáló képtelenségét a vérellátó rendszer növelésének képességével kompenzálja, ha ez szükséges. Ezek a collateralisok azonban nem elegendőek a normális coronaria reserv fenntartására és csak ritkán védik ki az ischaemia fellépését.
EPIDEMIOLÓGIA ÉS PATHOGENESIS • Hazánkban az arteriosclerosis szövődményei felelősek az összes haláleset több mint feléért (~500 halál/100 ezer lakos/év). • Ezen halálesetek jelentős része ISZB következménye. • Az arteriosclerosis leggyakoribb formája az atherosclerosis.
• Az esetek 99%-ában a coronaria szívbetegség atheroscleroticus elváltozás következménye. Az egyéb okok között az arteritis, a coronaria embolia és autoimmun kötőszöveti betegségek (pl.: SLE) szerepeltethetők. Coronaria spasmus is jelen lehet, de leggyakrabban csak komplikációként.
Az atherothrombosis kialakulása Klasszikus és új rizikófaktorok
Endothel sérülés Antithromboticus felszín prothromboticus lesz
Citokin termelés
Monocyták vonzása
oxLDL bekebelezése
Simaizomsejt proliferáció
Habos sejtek Szabad koleszterin
Prokoaguláns anyagok
Adhéziós molekulák expresszálása
Citokinek
PLAKK Ruptúra
High shear
Gyulladás Fibrinogén
Vvs aggregáció
vWf Kollagén
TCT aggregáció
TF
Koaguláció
CRP
Viszkozitás
THROMBOSIS
Az atherosclerosis progressziójának Glagov-féle hipotézise progresszió az érlumen változatlan, de az érfal megvastagszik
normál ér
minimális CAD
Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.
közepesen súlyos CAD
az érlumen beszűkül
súlyos
CAD
Vasospasmus I. Előfordulás: 1. Egy nagy vasospasticus stimulus hatására. 2. Több kis vasospasticus stimulus, melyek egyenként nem, de együttesen elérik a küszöböt. 3. Kisebb stimulusok olyan szituációban, amikor a vasodilatatiot kiváltó anyagok secretioja csökkent (pl.: atherosclerosisban). 4. Kis stimulusok supersensitiv simaizom esetén. A/ Neurogén 1. α-agonista 2. β2-blokád 3. Acetylcholin 4. Fizikai terhelés 5. Coitus
B/ Kémiai-metabolicus-hormonális 1. Serotonin 2. ADP 3. Thromboxan A2 4. Alkalosis és hyperventillatio 5. Histamin 6. Menstruáció előtt 7. Idegességet követően
Vasospasmus II. C/ Fizikai 1. Catheter indukált 2. PTCA (PCI) 3. Laser (különösen NdYAG és Argon) 4. Atherectomia 5. Atherosclerosis D/ Pharmacologiai 1. Ergonovin 2. Aspirin (nagy dózisok) 3. H2-receptor antagonisták 4. Dopamin 5. Nicotin (kiserek) 6. Cocain (kiserek)
A MYOCARDIALIS ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI I. 1. Stabil angina pectoris (Heberden féle angina) a/ Fizikai terhelésre fellépő angina b/ Étkezés utáni angina c/ Emotionalis angina 2. Coronaria artéria spasmus (Prinzmetal angina) 3. Akut coronaria szindróma (ACS)
A. ST elevációval járó (STEMI) B. ST elevációval nem járó (NSTEMI) a/ Instabil angina pectoris (először jelentkező angina, crescendo angina, nyugalmi angina, angina jellegének, tartamának változása, postinfarctusos angina) b/ Myocardialis infarctus
A MYOCARDIALIS ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI II. 4. Chronicus szívelégtelenség a/ Nagy infarctus után b/ Postinfarctusos "stunning" c/ "Hibernalt" myocardium d/ Papillaris izom infarctus, fibrosis vagy ischaemia e/ Bal kamrai aneurysma 5. Ischaemia ekvivalensek a/ Fáradékonyság ismételt "stunning" következtében b/ Dyspnoe ischaemiás eredetű bal kamrai dysfunctio következtében c/ Praesyncope 6. "Silent" ischaemia a/ Teljesen "silent" ischaemia (diabetes) b/ "Silent" ischaemiás epizódok anginázó betegekben
A MYOCARDIALIS ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI III. 7. Tüdőoedema a/ Globális ischaemia b/ A megmaradt funkcióképes myocardium ischaemiája c/ Papillaris izom ischaemia és hirtelen nagyfokú mitralis regurgitatio 8. Hibernalt myocardium Regionális myocardialis kontraktilitási dysfunctio a coronaria áramlás csökkenése következtében. 9. Stunned myocardium Myocardialis kontraktilitási dysfunctio, amely viszonylag rövid ideig tartó coronaria occlusio után, a helyreállt coronaria keringés ellenére is fennáll. 10. Ischaemiás praeconditionalás 11. Hirtelen szívhalál
A MYOCARDIALIS ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI IV. Mechanizmusok az egyes ISZB manifesztációkban Plaque Spasmus Thrombus Stabil angina +++ + 0 Instabil angina ++ + ++ Myocardialis infarctus ++ ? +++ Az ISZB különböző manifesztációinak előfordulási aránya Myocardialis infarctus ~40% Stabil angina ~20% Instabil angina ~20% Hirtelen szívhalál ~15% Egyéb ~5%
MANIFESTATIONS OF MYOCARDIAL ISCHEMIA Unstable angina
Stable angina
AMI
Coronary heart disease
„Silent” ischemia
Heart failure
Sudden cardiac death
Az ISZB spektruma
2012 ACCF/AHA Guideline J Am Coll Cardiol. 60(24):e44-e164, 2012.
Klasszikus és új rizikófaktorok Major • • • • • •
Minor
férfi nem • alacsony HDL koleszterin szint magas életkor • magas triglycerid szint magas koleszterin szint • jelentős obesitas magas vérnyomás • mozgásszegény életmód dohányzás • stressz diabetes mellitus • pozitív családi anamnesis • metabolikus szindróma • kóros rheologiai paraméterek • hyperurikaemia, hyperhomocysteinaemia • fertőzések és krónikus gyulladás • microalbuminuria, csökkent GFR (chr. vesebetegségek) • fokozott oxidatív stressz, légszennyeződés, zajártalom • szívfrekvencia • carotis intima/media vastagság • IQ, tőzsdei változások
„Egyes kimutatások szerint a klasszikus rizikófaktorokkal az összes vascularis eseménynek csak mintegy fele hozható összefüggésbe.”
A mellkasi fájdalom epidemiológiája az alapellátásban és a sürgősségi betegellátó osztályokon
W.E. Cayley Orvostovábbképző Szemle, 13, 59, 2006.
AZ ANGINA OSZTÁLYOZÁSA (Canadian Cardiovascular Society – CCS) 0 - Nincs angina 1 - Angina csak nagy terhelésre 2 - Angina közepes terhelésre 3 - Angina kis terhelésre 4 - Angina min. terhelésre ill. nyugalmi angina (instabil angina) 4a - Instabil angina, mely kombinált peroralis gyógyszeres terápiával megszűntethető 4b - Instabil angina, mely peroralis gyógyszerekkel nem uralható, de i.v. nitroglycerinre reagál 4c - Instabil angina i.v. nitroglycerin és/vagy intraaorticus ballonpumpa mellett
A stabil angina jelentősége • Gyakori előfordulás: 20.000 – 40.000 / millió lakos • Növekvő prevalencia a lakosság elöregedése miatt
• Jelentős gazdasági hatás: az egészségügyi kiadások 2.6%-a (az EU-ban 44.725 millió €)
Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 27, 1341-1381, 2006. J Leal et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur. Heart J., 27,1610-1619, 2006.
Különböző stratégiák részesedése az ISZB mortalitásának csökkentésében • Klasszikus prevenció:
> 50%
(„egészséges életmód”)
• Gyógyszeres kezelések:
20-25%
• Revascularisatio:
20-25%
(PCI, CABG)
A CHD halálozás csökkenéséhez vezető faktorok
T. Münzel et al. Eur Heart J, 34, 1031, 2013.
A várható élettartam változásának összetevői az USA-ban
P. A. Calvert et al. Eur Heart J, 33, 1878, 2012.
Kivizsgálási, kezelési algoritmus
ISZB valószínűsége a vizsgálat előtt Pre-test probability
EKG eltérések/EF 50% alatt
Nem-invazív vizsgálatok SCAD esetén
IB
IIa C
Rizikómeghatározás különböző vizsgálómódszerekkel
KEZELÉS Először korrekt diagnózis, utána megfelelő kezelés! Célok: 1. Anginás fájdalom csökkentése, megszüntetése 2. A teljes ischaemiás ártalom csökkentése 3. Az ISZB (atherosclerosis) progressiojának lassítása 4. Az életminőség javítása 5. Az életkilátások javítása Mód: 1. Gyógyszeres kezelés 2. PTCA (PCI) 3. Coronaria bypass
GYÓGYSZERES KEZELÉS I. 1860: nitrátok 1960: béta-blokkolók 1970: kalcium antagonisták TCT aggreg. gátlók 1980: ACE gátlók Lipidcsökkentők
2000: ivabradin
1990: ARB-k és metabolikus szerek
Általános megfontolások • A – Aspirin és Antiangínás/ischaemiás kezelés (Alkohol, Air pollution) • B – Béta-blokkoló és “Blood pressure” • C – Cholesterin és Cigaretta • D – Diéta és Diabetes (Depresszió) • E – Education és Exercise
George W. Gets a Heart Stent and Obamacare is Evil. Yeah, That Makes Sense. Dallas Observer 2013. augusztus The fittest presidents of all time Yet despite the public announcement, the news media, wildly speculating as usual without information, seized on Bush’s stent as a prime example of what ObamaCare was out to prevent; frivolous overuse of technology especially among the privileged. Stents have been under attack ever since the COURAGE trial in 2007, a poorly done study (published in the New England Journal of Medicine) which cherry-picked healthy patients and failed to show a survival advantage for stents. Three days after Bush’s stent, on August 9, two oncologists, Drs. Prasad and Cifu, wrote an irresponsible oped in the Washington Post which cited the COURAGE trial and tried to apply it recklessly to Bush’s case, claiming that he should have had a colonoscopy rather than a stress test.
Gyógyszeres vs. revascularisatios kezelés
R. Hachamovitch et al. Eur. Heart J.,32,1012, 2011.
GYÓGYSZERES KEZELÉS II. CÉLJA: Az O2-kínálat növelése és/vagy az O2-igény csökkentése • • • • • • •
•
Nitrátok (Preload csökkentés, coronaria tágítás) β-blokkolók (O2-igény csökkentés - negatív chronotrop és inotrop hatás) Ca-antagonisták (Coronaria tágítás, afterload csökkentés) ASA Statinok (esetleg egyéb lipidcsökkentő szerek) ACE-inhibitorok Metabolikus hatásmechanizmusú szer a trimetazidin: - ATP szint növelő - Intracellularis acidosist csökkentő - Scavenger, cytoprotectiv hatású Ivabradin (direkt sinus csomó gátlás: If, negatív inotrop hatás nélkül)
Az LDL-koleszterin és az 5 éves major koszorúér események kockázatának kapcsolata 30
4S - Placebo
25
Rx - Statin kezelés PRA – pravastatin ATV - atorvastatin
Szekunder prevenció 4S - Rx
20
15
10
5
0
LIPID - Placebo CARE - Placebo CARE Rx LIPID - Rx IDEAL – SIM HPS - Placebo HPS - Rx TNT – ATV10 IDEAL – ATV PROVE-IT WOSCOPS – Placebo PRA PROVE-IT – ATV AFCAPS - Placebo TNT – 6 Primer prevenció ATV80 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Placebo JUPITER ASCOT Placebo - Rx JUPITER - Rx 40 (1.0)
60 (1.6)
80 (2.1)
100 (2.6)
120 (3.1)
140 (3.6)
160 (4.1)
Elért LDL-C mg/dL (mmol/L) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version, Ridker PM, N Engl J Med 2008;359:2195- alapján
180 (4.7)
200 (5.2)
A stabil koszorúér betegség gyógyszeres kezelésének algoritmusa
PCI vagy CABG - LM érintettség nincs 50% 90% 0,80
PCI vagy CABG - LM érintettség 50% 70% 0,80
Despite his level of fitness, McGillivray, race director of Boston since 1988, was short of breath at the start of his runs. CT angiography revealed stenoses of 70% and others in the 40%-to-50% range, according to the report.
McGillivray said he is currently being treated with medication and is back running again, although he has lowered the intensity of the workouts. In addition, he has cut red meat from his diet and is closely monitoring his intake of fat.
Az ISZB szekunder prevenciója - a gyógyszeres kezelés hatása a cardiovascularis eseményekre Rizikó csökkenés
2 éves esemény ráta
…
8%
Aspirin
25%
6%
Béta-blokkoló
25%
4,4%
Statinok
30%
3,0%
ACE inhibitorok
25%
2,3%
Új szerek
?
Gyógyszer Nincs
Salim Yusuf, Lancet, 2002.
Köszönöm a figyelmet!
