Ischaemiás szívbetegség, stabil koszorúér-betegség, angina pectoris

Ischaemiás szívbetegség, stabil koszorúér-betegség, angina pectoris 1. Bevezetés, epidemiológia A fejlett országokban a fertőző betegségek, az erőszakos és baleseti halálozás visszaszorulásával, a várható élettartam és az átlag életkor növekedésével a krónikus betegségek, és azok szövődményei kerültek előtérbe, mint haláloki tényezők. A halálesetek több, mint feléért a kardiovaszkuláris betegségek a felelősek, ezen esetek 75%-a pedig az ischaemiás szívbetegséggel (ISZB) hozható összefüggésbe. Az ISZB a fejlett országokban a vezető halálok, és epidemiológiai előrejelzések alapján a fejlődő országokban is az lesz. Földünkön 17 millió ember halt meg kardiovaszkuláris betegség miatt 2001-ben, 2020-ra ez a szám elérheti a 25 milliót Az ISZB a morbiditási statisztikákban is az egyik legjelentősebb ok, a betegség és szövődményeinek kezelése óriási összegeket emészt fel, jelentős terheket róva ezáltal is a társadalomra. A stabil angina előfordulása az életkor előrehaladtával mindkét nemben fokozatosan nő: 45-64 éves korcsoportban ez 4-7%, 65-84 éveseknél már 10-14%. A középkorúakban nőknél okoz gyakrabban panaszokat (elsősorban a funkcionális anginák magasabb aránya miatt), míg idősebb korosztályban a férfiak körében jelentősebb az előfordulási arány és a szignifikáns koszorúér-betegség dominál. A betegség összhalálozása évi 1,2-2,4%. A betegség előfordulása, morbiditása és mortalitása régiónként jelentősen eltérő lehet a genetikai, életmódbeli és közegészségügyi sajátosságok miatt. Alacsonyabb a rizikó a Nyugat-európai, a mediterrán és skandináv térségben, míg Közép és Kelet-Európa (köztük Magyarország) kockázata magasabb. Európai átlagban a stabil angina prevalenciája 20.000–40.000/millió lakosra tehető.

2. Rizikófaktorok Az ischaemiás szívbetegség az esetek döntő részében atherosclerotikus koszorúérszűkület következtében, annak talaján jön létre. A betegség kialakulásában, progressziójában, a szövődmények kifejlődésében a következő tényezők szerepét azonosították (legfontosabb, major rizikófaktoroknak a vastagon szedetteket tekintjük): I.

Nem befolyásolható faktorok: - magas életkor - férfi nem - genetika, családi halmozódás - már kialakult atherosclerosis, korábbi események (szívinfarktus, stroke, perifériás érbetegség) II. Befolyásolható/részben befolyásolható faktorok: - dohányzás - hypertonia - diabetes - dyslipidaemia (elsősorban a magas össz-, LDL- és alacsony HDL-koleszterin szint, kisebb súllyal a magas triglycerid szint) - obesitas és metabolikus szindróma - mozgásszegény életmód

- stressz, depresszió III. A fenti klasszikus rizikófaktorokon kívül számos egyéb tényező jelentőségét is kimutatták: - kóros hemoreológiai paraméterek (fibrinogén, hematokrit, plazma- és teljes vér viszkozitás, fehérvérsejtszám) - hyperuricaemia - hyperhomocysteinaemia - fertőzések, krónikus gyulladás (emelkedett C reaktív protein) - mikroalbuminuria, csökkent GFR (krónikus vesebetegségek) - fokozott oxidatív stressz, légszennyezés - magas szívfrekvencia A SCORE rizikóbecslő táblázat a nem, életkor, dohányzás, vérnyomás és koleszterinszint alapján ad becslést a tíz éven belüli fatális cardiovascularis események kockázatára. A táblázatot különböző rizikójú európai régiókra dolgozták ki, Magyarország a magas kockázatúak közé tartozik.

Kockázatbecslő tábla (SCORE) Halálos szív- és érrendszeri események előfordulásának kockázata 10 éven belül

Magas kockázatúnak minősül a beteg, ha: - korábban cardiovascularis eseményen esett át - diabeteses (II. típus, vagy I. típus mikro/makroalbuminuriával) - metabolikus szindrómás - SCORE táblázat szerinti rizikója ≥5%

3. Az angina pectoris definíciója és patofiziológiája Az ischaemiás szívbetegség gyűjtőfogalom, azon betegségeket és klinikai állapotokat jelenti, melyben a myocardium oxigénkínálata elmarad az oxigénszükségletéhez képest, ennek következtében a myocardium aerob metabolizmusa az energetikailag kedvezőtlen anaerob irányba tolódik el. 3.1. Az ischaemia következményei Energia hiányában a normális myocardialis funkció különböző modalitásai károsodnak, ezek párhuzamosan, de eltérő súlyosságú energiahiány mellett jelentkeznek. Az alábbi tünetek egymást követő megjelenését nevezzük ischaemiás kaszkádnak: 1.

2.

3. 4.

5.

6.

Az ischaemiás területről elfolyó vénás vérben megemelkedik az anaerob metabolizmust jelző laktát, valamint a Na/K pumpa zavara miatt extracellulárisan rekedő káliumionok szintje. A változás a sinus coronariusból történő mintavétellel igazolható, invazivitása miatt a gyakorlatban nem vizsgáljuk. Az aktin-miozin kötések felbontása, az izomrelaxáció energiaigényes folyamat. Ennek zavara miatt a diastolés funkció károsodása a legkorábbi gyakorlatban detektálható jel. A diastolés funkciót követően a systolés funkció is károsodik, az érintett terület hypo-akinesise, nagy kiterjedésű ischaemiánál az ejekciós frakció csökkenése látható. Az aktív iontranszport zavara miatt megváltoznak a normális iongrádiensek, károsodik a repolarizáció, az ingerképzés és ingerületvezetés. Az EKG-n ST-T eltérések, QRS morfológiai változások, ritmuszavarok, blokkok jelentkezhetnek. Az ischaemia általában az oxigenizáció csökkenésén kívül a véráramlás, és kimosás csökkenését is jelenti. A felhalmozódó metabolitok az idegvégződések ingerlésével ischaemiás fájdalmat, angina pectorist váltanak ki. A metabolikus zavar legsúlyosabb formája a sejtélettel már összeegyeztethetetlen, myocardialis nekrózis alakul ki. Nagy kiterjedésű, teljes falvastagságra kiterjedő nekrózis esetén előfordulhat a fal átszakadása is. Gyógyulás esetén kontrakcióra és elektromos működésre képtelen heg marad vissza, nyomásviszonyoknak engedő paradox mozgással, esetleg aneurysma képződéssel, patológiás Q hullámban megnyilvánuló elektromos ablakkal.

Az ismétlődő vagy krónikus ischaemiás inzultus adaptációs folyamatokat is elindít, melyek révén a sejtek egy későbbi ischaemiát jobban tolerálnak (prekondícionálás). Tartósan rossz vérellátás esetén megerősödik a kollaterális érhálózat, más nagyerek felől is szerez vért az érintett terület. Ugyanakkor degeneratív és remodellációs folyamatok miatt az elektromos és mechanikus funkció károsodásai léphetnek fel. Az ingerképző és vezető rendszer degenerációja sinus bradycardia, sick sinus szindróma, AV blokkok, Tawara-szár és fascicularis blokkok, egyéb kamrai szintű vezetési zavarok felléptét okozhatja. Megjelenhet ektópiás ingerképzés (SVES, VES jelenség). A hegszövetek és az eltérő vezetési sebességű rostok reentry tachycardiák alapjául szolgálhatnak (kamrai tachycardia, kamrafibrillatio, pitvarfibrillatio). A mechanikus funkciózavar hypo-akinesis formájában jelentkezik, a pumpafunkció csökken, hosszú távon a kamrák dilatálnak. A dilatáció a billentyűk szekunder insufficientiáját okozza, melyhez a papillaris izom diszfunkciója is hozzájárulhat.

Akut, súlyos, de még időben oldódó ischaemia esetén myocardialis stunning (kábult myocardium) alakulhat ki. A myocardium elkerüli a nekrózist, de mechanikus funkciója súlyosan károsodik. Az állapot spontán reverzibilis, a kontraktilis funkció általában napok, hetek alatt helyreáll. Krónikus ischaemia esetén a szívizom mechanikus és gyakran elektromos funkciója is csökken, hibernálódik, de ugyanakkor életképes (viabilis) marad. Az ischaemia rendezésével (revascularisatio) a funkció javítható. 3.2. Az ischaemia oka Az ischaemiát az oxigénkínálat csökkenése, az oxigénkereslet növekedése, még gyakrabban a kettő együtt okozza. Az oxigénkínálat csökken, ha: I.

a koronáriák vérátáramlása csökken, mert 1. a coronaria ellenállás fokozódik (akár az epicardialis nagyerek, akár a kiserek szintjén) atherosclerotikus szűkület miatt vasospasmus miatt thrombus (átmeneti vagy tartós) kialakulása miatt embolizáció miatt a keringő vér viszkozitásának jelentős fokozódása miatt (pl. polyglobulia, paraproteinaemiák) 2. a perctérfogat jelentősen csökken ritmuszavarok esetén - kritikus bradycardia miatt - mechanikusan ineffektív tachycardia (kamrai tachycardia, kamrafibrillatio) miatt vitiumoknál, mint - áramlást limitáló mitralis stenosis, aorta stenosis - effektív, előremutató perctérfogatot csökkentő jelentős billentyűelégtelenségek, bal-jobb shunt-ök 3. a diastolés keringés romlik – a bal kamra nutritív keringése főleg diastoléban történik, systoléban a falfeszülés elszorítja az intramuralis ereket a diastolés nyomás csökkenésekor - bradycardia - hypovolaemia - hypotensio - aorta insufficientia esetén diastole idejének csökkenésekor: pl. tachycardiák, jelentős extrasystolia II. a keringő vér oxigéntartalma csökken 1. artériás hypoxia: tüdőoedema, tüdőbetegségek 2. oxigénszállító kapacitás csökken: anaemia 3. oxigénleadás károsodik: CO-mérgezés, alkalózis, methemoglobinaemia Az oxigénszükséglet nő, ha: I.

a perctérfogat növekedésére van szükség (fiziológiás szívfrekvencia- és vérnyomásemelkedés) 1. fizikai munkavégzés

2. láz 3. hyperthyreosis 4. anaemia 5. terhesség 6. egyéb szimpatomimetikus hatások (pl. pszichés stressz, egyes drogok) II. a szívfrekvencia emelkedik – systolés idő (munkavégzés) aránya nő, diastolés idő (pihenés) csökken: bármilyen tachycardia III. a falfeszülés fokozódik 1. hypertonia 2. aortastenosis 3. kamradilatáció (Laplace törvénye alapján) IV. balkamra izomtömege nő 1. adaptív hypertrophia (pl. hypertonia) 2. hypertrophiás cardiomyopathia Az oxigénkínálatot limitáló tényezők között messze a leggyakoribb a koszorúerek atherosclerotikus szűkülete. A szívizom oxigénextrakciója a vázizommal ellentétben alaphelyzetben is közel maximális. Fokozott oxigénigény így csak az arteriolák dilatációja révén, a koronária áramlás megnövelésével elégíthető ki. Egészségesekben ez akár ötszörösére is emelkedhet (coronaria rezerv kapacitás). Az atherosclerotikus szűkület mellett a rezerv kapacitás beszűkül, egyre kisebb terhelés, vagy egyéb inzultus hatására lép fel ischaemia. Az epicardialisan futó nagyerektől a subendocardialis terület fekszik legmesszebb, ide jut el legkésőbb, legkisebb maradék perfúziós nyomással a vér, és a myocardium összehúzódása itt szorítja el leghosszabban az áramlást. Ischaemia esetén tipikusan a subendocardialis terület károsodik először. Az atherosclerotikus plakk megrepedhet, az endothel alatti mag pedig thrombogén. Kiterjedt thrombocyta aggregáció, thrombus alakulhat ki, mely akár az ér teljes okklúzióját és – megfelelő kollaterális keringés hiányában – a distalis terület súlyos akut ischaemiáját okozhatja (lásd akut coronaria szindróma). A helyi thrombotikus-antithrombotikus egyensúlytól függ, hogy a thrombus tartós marad, vagy idejében feloldódik. A thrombus feloldódása esetén is valószínű a plakk további progressziója. Az atherosclerotikus szűkület fix ellenállást képez, melyet a distalis terület vasodilatációja nem tud kompenzálni. Ha a szomszédos ép területeken vasodilatáció lép fel (pl. mert igény szerint fokozzák az áramlásukat), a véráramlás a kisebb ellenállás felé tolódik el, tovább rontva a szűkült éren való áramlást (steal jelenség). Leggyakrabban a fenti okok kombinációja vezet ischaemiához. Néhány példa: -

atherosclerotikus szűkület, melyet egy plakk ruptúra miatti thrombusképződés kompletten elzár, és nekrózishoz vezet (STEMI) atherosclerotikus szűkület, mely fizikai aktivitás mellett anginát okoz (stabil angina pectoris) atherosclerotikus coronariaszűkület mellett pitvarfibrillatios tachyarrhythmia absoluta lép fel, és napokon belül szívelégtelenséghez vezet súlyos atherosclerotikus coronariaszűkület mellett pitvarfibrillatios tachyarrhythmia absoluta lép fel, tüdőoedemához és nekroenzimszint emelkedéshez vezet

4. A coronaria rendszer anatómiája Az egyes coronaria ágak léziója specifikus területek perfúziós zavarához, így adott esetben specifikus tünetekhez, EKG és mechanikus eltérésekhez vezethet. Hasonlóképp, ilyen eltérések észlelése segíthet a culprit (tünetekért felelős) lézió megtalálásában. Coronaria ág Bal coronaria főtörzs (left main – LM)

Ellátási terület

elülső leszálló ág (left anterior descendent – LAD) - septalis ágak - diagonális ágak (D)

jobbkamra elülső része septum elülső 2/3-a balkamra anterior fala

Ramus circumflexus (Cx) - marginálisok (obtuse marginal – OM)

bal és jobb pitvar balkamra lateralis része

Jobb coronaria (Right coronary artery –RCA) akut marginalis posterior descending artery (PDA)

jobb pitvar sinus csomó jobb kamra laterális része septum hátsó része AV csomó balkamra posterior, inferior fala jobb kamra hátsó része

Jobb dominanciáról beszélünk, ha az RCA adja az erős PDA ágat (70%). Ritkábban ez az ág a Cx-ből ered (bal domináns, 10%), vagy eredhet az RCA-ból és a Cx-ből együttesen (ko-domináns, 20%). Az LM általában LAD ás Cx ágakra oszlik (bifurkál), de néha egy harmadik, intermedier (IM) ág is ered belőle (trifurkál), mely a balkamra anterolateralis területének ellátásához járul hozzá. Krónikus coronaria szűkület esetén egyes ágak között komoly kollaterális keringés alakulhat ki (homokollaterális – azonos ér ágai közt, heterokollaterális – különböző erek ágai közt). -

RCA-conus artéria – LAD között LAD-septalisok – RCA-PDA (a septumon át) LAD – RCA-PDA (a csúcsnál) RCA-PDA – Cx (a cruxnál)

5. Az ischaemiás szívbetegség klinikai manifesztációi Mindenekelőtt el kell különítenünk az instabil és stabil koszorúér-betegséget, mivel a két betegségcsoport lefolyása és veszélyessége, így diagnosztikus és terápiás megközelítése eltérő. 5.1. Akut coronaria szindrómák (ACS) Az instabil koszorúér-betegség, vagy akut coronaria szindróma a coronariakeringés akut beszűkülését, és súlyos akut ischaemia felléptét jelenti. Általában atherosclerotikus szűkület talaján létrejövő thrombus vagy vasospasmus képezi az akut keringési akadályt.

Myocardium elhalásával jár, vagy azzal fenyeget, akut szívelégtelenséghez, életveszélyes ritmuszavarokhoz, hirtelen szívhalálhoz vezethet. Diagnosztizálása és az ellátás megkezdése sürgősségi feladat. Az akut coronaria szindróma a fenyegető tünetek alapján felállított munkadiagnózis, melyet nekroenzim és EKG eltérések alapján osztályozunk tovább. 5.1.1 Instabil angina pectoris Instabil angina pectorisban egy instabil atheromás plakk ruptúrája következményeként thrombogén és vazoaktív anyagok szabadulnak fel, vazokonstrikció és thrombus alakul ki. Az okklúzió idejében oldódik, nekrózis nem alakul ki, viszont fenyegető jele egy közeljövőben bekövetkező myocardialis infarktusnak. Instabil anginára kell gondolni: - egy beteg első anginás epizódjánál (amíg az instabilitás lehetősége kizárásra nem kerül, és stabil coronaria betegség nem valószínűsíthető) - nyugalomban vagy minimális terhelésre jelentkező angina esetén - egyre kisebb terhelés mellett megjelenő anginás panaszoknál (crescendo angina) - myocardialis infarktus akut/szubakut szakában a panaszok csökkenését követően jelentkező (ún. posztinfarktusos) angina esetében EKG-n az angina során akut ischaemiás eltérések fordulhatnak elő, leggyakrabban az ST-T szakasz változása, mozgása látszik (ST depresszió (ritkán eleváció), coronaria T vagy T pseudonormalizáció). Laborokban enyhe troponin emelkedés előfordulhat, de CK(MB), GOT, LDH emelkedés nincs. 5.1.2. Myocardialis infarktus Myocardialis infarktusról beszélünk, ha az akut ischaemia szívizomelhaláshoz vezet. Laborvizsgálat típusos kinetikájú, emelkedő, majd csökkenő nekroenzim szinteket mutat. A vizsgált markerek közül a troponin emelkedése látható legelőször, de nagyon korai fázisban még ez is negatív lehet, így akut coronaria szindróma esetén fontos ennek 3 óra múlva történő kontrollja. A panaszokat a 20-30 percen túl fennálló, nyugalomban is meglévő, nitrátra nem szűnő mellkasi fájdalom jellemzi, melyhez akut szívelégtelenség tünetei (fulladás, tüdőoedema) és vegetatív tünetek társulhatnak: verejtékezés, hányinger, hányás (inferior infarktusnál), tachycardia (szimpatikus izgalom), bradycardia (vagus izgalom), halálfélelem. EKG megjelenés alapján megkülönböztetünk: ST elevációval járó myocardialis infarktus (STEMI) A STEMI-t általában nagy epicardialis artéria teljes okklúziója okozza, melynek következtében – korai recanalisatio híján - teljes falvastagságban (transmuralis) nekrózis alakul ki. Több összetartozó elvezetésben 0,1 mV-t meghaladó ST eleváció látható. Az újkeletű bal Tawara-szár blokkot is STEMI-nek kell minősíteni. A STEMI diagnózisa a klinikum és az EKG alapján felállítható, nem szabad a troponin szint meghatározására várni, a terápiát mielőbb meg kell kezdeni! ST elevációval nem járó myocardialis infarktus (NSTEMI, NSTE-ACS)

EKG-n ST eleváció nem látható, általában ST depresszió, T hullám eltérések fordulnak elő, de az EKG akár normális is lehet. A diagnózist a nekroenzimek emelkedése alapján mondhatjuk ki. NSTEMI-ben az érintett területen marad valamennyi véráramlás, nem hal el a teljes érintett terület, elsősorban a subendocardialis régió károsodik. Eredményezheti: - kisebb coronaria ág elzáródása - nagy epicardialis ág részleges elzáródása - nagy epicardialis ág teljes elzáródása, ha az érintett területnek volt elégséges kollaterális vérellátása is - előrehaladott szűkületek melletti súlyos, spontán nem reverzibilis inzultus éri a szívet, pl. kivérzés, shock, extrém tacyharrhythmia. 5.2. Stabil koszorúér-betegség: Stabil koszorúér-betegségben átmeneti, spontán reverzibilis, nekrózissal nem fenyegető anginás epizódok, illetve a szív funkciójának lassú romlása fordulhat elő. A súlyos szövődmények előfordulása sokkal ritkább, így a részletes diagnosztika és ellátás nem indokol sürgősséget. Viszonylag jó prognózisú, éves mortalitása 0,9-1,4%. Ha instabilitásra utaló tünetek jelentkeznek, akkor akut coronaria szindrómának megfelelően kell eljárni. A szívinfarktus éves előfordulási aránya 0,5-2,6%. A vezető tünet az angina pectoris, amely mellkasi diszkomfortot, nyomó, szorító jellegű fájdalmat jelent. Leggyakrabban a retrosternális régióban jelentkezik, a bal karba, ritkán az állkapocsba, nyakba vagy fogakba is sugározhat. Súlyosabb esetben légszomj, gyengeség, hányinger, nyugtalanság is kísérheti. A mindennapokban leggyakrabban fizikai terhelés, emocionális stressz, hideg levegő belégzése, nehéz ételek fogyasztása provokálhatják, illetve reggeli ébredéskor jelentkezhet, de provokátora vagy súlyosbítója lehet bármely, a patofiziológiai részben leírt tényező. Az anginás küszöb változó, ugyanazon egyénnél is eltérő lehet. A fájdalom 10-15 percnél ritkán tart tovább, pihenés hatására vagy nitrát alkalmazásakor csökken vagy megszűnik. I.

Típusos angina pectorisról beszélünk, ha a fájdalom három fő jellemző (fájdalom jellege, provokáció, megszűnés) a fent leírtaknak megfelelő. Ilyen a stabil angina pectoris (Heberden féle angina), alapja a coronariák krónikus atherosclerotikus szűkülete, melyek miatt terhelésre a véráramlás elégtelenné válik. Típusosan hasonló mértékű terhelés okoz anginát, a panaszok jelentkezése, időtartama, a panasz jellege, lokalizációja és megszűnésének módja kiszámítható.

II. Atípusos anginának nevezzük, ha az említett három fő jellemző közül kettő felel meg a leírtaknak. Microvascularis anginában a fájdalom általában terhelés mellett lép fel, de a terhelés mértékével nem mutat szoros összefüggést, illetve késleltetve, gyakran csak a terhelést követően jelentkezik. A stabil anginánál gyakran erősebb, és elhúzódóbb, 30 percen túl is fennállhat. Nitrátra kevésbé reagál. A kiserek betegsége, fokozott értónusa, spasmusa okozza, a nagyereken jelentős eltérés általában nem látható. Vasospasticus anginában a fájdalom jellege típusos, de általában nem terhelés provokálja, nyugalomban is megjelenhet. Enyhe fájdalommal kezdődik, erősödik, percekig-15 percig stagnál, majd csillapodik. Nitrátra általában jól reagál. Az ischaemiát vasospasmus miatti dinamikus szűkület okozza. Az atherosclerotikus

szűkület maga nem jelentős, de a vasospasmus általában atherosclerotikus plakk környezetében jelentkezik, néha azonban ép éren is előfordul. Speciális formája a Prinzmetal (variáns) angina, ahol a spasmus egy nagy epicardialis eret érint, átmeneti transmuralis ischaemia és ST-eleváció alakul ki. A panaszok gyakran éjszaka, nyugalomban jelentkeznek, terhelés ritkán provokálja, gyakran a nap azonos időszakában jelentkezik. A panaszok időtartama hosszabb lehet, mint stabil angina pectoris esetén, és nitrát alkalmazására is eltérően reagálnak a páciensek. Gyakran társul migraines panaszokhoz vagy Raynaud jelenséghez. III. Ha a mellkasi fájdalom a három kritériumból csak egynek vagy egynek sem felel meg, nem anginás fájdalomról beszélünk, és gyakran extracardális okot kell keresni. Cardiális, pulmonális, mediastinális, vázrendszeri, és gastrointestinalis kórképek széles skálája okozhat mellkasi panaszokat. IV. Neuropathiás, diabeteses, idős betegek ischaemiás rohamainál néha nem a fájdalom a vezető tünet – ez enyhe, vagy akár hiányozhat is – hanem az ischaemia egyéb társtünetei pl. fulladás, elgyengülés dominálnak. Ilyen silent ischaemiára hajlamos betegeknél a fenti tünetek angina ekvivalensnek tarthatók. A stabil koszorúér-betegségben néha nem az anginás panaszok, hanem az ischaemiás cardiopathia egyéb következményei képezik a vezető tüneteket. 1.

2.

3. 4. 5.

Krónikus szívelégtelenség alakulhat ki a pumpafunkció csökkenése miatt nagy kiterjedésű myocardialis infarktus lezajlása után, postinfarktusos aneurysma képződése miatt, myocardialis hibernatio eredményeként, illetve a papillaris izom károsodása és következményes mitralis insufficientia következtében is. Akut balkamra elégtelenséghez, tüdőoedemához vezethet a nagy myocardialis érintettséggel járó ischaemia – globális ischaemia, vagy eleve csökkent balkamra funkció mellett a maradék ép izomszövet ischaemiája – illetve a papillaris izom akut ischaemiája miatti akut mitralis regurgitatio. Az akut ischaemia hatása stunning miatt elhúzódó lehet, „low output failure” miatt a beteg fáradékonyságát okozhatja. Korábban említetteknek megfelelően átmeneti és krónikus szívritmuszavarok is jelentkezhetnek, anginás epizód alatt, de attól függetlenül is. Rettegett szövődményként hirtelen szívhalál következhet be malignus kamrai ritmuszavar (kamrai tachycardia, kamrafibrillatio), akut bradycard ritmuszavar (sinus arrest, magas fokú AV blokk) vagy akut szívelégtelenség miatt.

A fentieken túl stabil koszorúér-betegnek tekintjük: - a beteget myocardialis infarktus lezajlását követően, - akiknél revascularisatio vagy gyógyszeres kezelés révén tünetmentesség volt elérhető, - azon tünetmentes egyéneket, akiknél csak kivizsgálás igazolta a nyugalmi vagy provokálható ischaemia jelentétét, vagy a szignifikáns coronaria szűkületet.

6. Az ischaemiás szívbetegség diagnosztikája 6.1. Anamnézis Kérdezzünk rá, ismert-e már koszorúér-betegség: volt-e korábbi, lezajlott infarktus, részletes kivizsgálás, esetleges percutan intervenció, szívműtét? Megbízhatóak-e az

információk? (sok betegre fogtak rá „lábon kihordott” infarktust, amelyet azután sem diagnosztika, sem adekvát terápia nem követett) Derítsük fel a rizikófaktorokat (dohányzás, hypertonia, diabetes, dyslipidaemia, obesitas, családi halmozódás, stroke, perifériás érbetegség, mozgásszegény életmód, stressz)! 6.2. Panaszok Derítsük fel a mellkasi panaszok jellegét, gyakoriságát, a provokáló és enyhítő tényezőket! Típusos, atípusos vagy nem anginás panaszokról van szó? Felmerül-e instabilitás gyanúja? Van-e fulladás, fáradékonyság, angina ekvivalens, vagy szívelégtelenségre utaló egyéb panasz? Felmerül-e ritmuszavar (szabálytalan, szapora szívverésérzés; gyorsnak, lassúnak vagy szabálytalannak mért pulzus)? Nem anginás fájdalom esetén tegyünk fel célzott differenciáldiagnosztikai kérdéseket! Az angina pectoris súlyosságának megítélésére, osztályozására a Canadian Cardiovascular Society (CCS) beosztása használatos: CCS I.

A hétköznapi aktivitás nem okoz anginás panaszokat, csak a hirtelen kezdődő vagy nagy terhelés. CCS II. A szokásos hétköznapi aktivitás enyhe fokban korlátozott. Sietés, lépcsőn járás, 1 emelet megtétele, étkezés utáni mozgás anginát vált ki. CCS III A szokásos fizikai aktivitás jelentős mértékben beszűkült. Normális tempóban történő járás, vagy lassú tempóban emelkedőre menet, valamint sík terepen séta panaszt okoz. CCS IV. Bármiféle fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat okoz, angina min. terhelésre ill. nyugalomban is jelentkezik. 6.3. Fizikális vizsgálat ISZB-re típusos eltérések nincsenek. Esetlegesen papillaris ischaemiával járó angina alatt átmeneti mitralis regurgitatio zöreje, akut szívelégtelenségben tüdőpangás, galoppritmus hallható. Figyeljünk a rizikófaktorok és az anginát provokáló tényezők tüneteire (obesitas, magas vérnyomás, ritmuszavar, szívelégtelenség jelei, hiányzó perifériás pulzusok, érzörej, boka-kar index, anaemia jelei, pajzsmirigygöb, láz). 6.4. Laboratóriumi vizsgálatok, biokémiai tesztek Az ischaemiás szívbetegség közvetlen diagnosztikájára a biokémiai tesztek általában nem alkalmasak. A nekroenzimek – troponin T és I, kreatinin kináz, GOT, LDH – a myocardiális infarktus igazolására, akut/szubakut stádiumának megállapítására, lefolyásának nyomon követésére, reinfarktus felismerésére alkalmasak. Akut esetekben, ill. ISZB instabilitásának gyanúja esetén vizsgáljuk őket. A többi laborparaméter a rizikófaktorok felismerésére, a terápia hatásának és mellékhatásainak nyomon követésére, az esetleges ischaemiát provokáló egyéb tényezők azonosítására szolgálnak: -

-

Ionok: K, (Na), (Mg): Az ioneltérések ritmuszavarok széles palettáját okozhatják. Hypokalaemia és hypomagnesaemia esetén elsősorban tachycardiák és ektópiás ingerképzés, hyperkalaemia esetén bradycard ritmuszavarok, és vezetési zavarok fordulnak elő. Számos kardiológiai gyógyszer befolyásolja szintjüket (furosemid és thiazid diuretikumok a K-ot csökkentik, a spironolacton és a K pótlás a K-ot növelik), így rendszeresen ellenőrizendők. Vesefunkció (CN, kreatinin, GFR): A veseelégtelenség kardiális rizikófaktor. A szívelégtelenség a vesefunkció romlását okozhatja. Számos gyógyszer ronthatja a

-

-

vesefunkciót (spironolacton, ACE gátlók, ARB-k, túlzott diuretizálás), veseelégtelenségben egyes gyógyszerek kontraindikáltak (spironolacton) vagy dóziscsökkentés szükséges (LMWH, NOAC-ok). Májfunkció (GOT, GPT, LDH): Ezek nem specifikus nekroenzimek is. Utalhatnak májpangásra. Számos gyógyszer (statin, amiodaron) májkárosító lehet. Vérkép: Akut infekció, anaemia, polyglobulia (hyperviscositás) az ischaemia provokálója lehet. Szénhidrát anyagcsere (vércukor, HbA1c, orális glükóz tolerancia teszt): A diabetes felismerésére, illetve a terápia hatékonyságának méréséhez. Hypoglicaemia felismerésére. Lipidek (össz-, HDL-, LDL- koleszterin, triglicerid): Dyslipidaemia felismerésére, a terápia hatékonyságának méréséhez. Pajzsmirigyfunkció (TSH, T3, T4): A hyperthyreosis ritmuszavarok és hyperkinetikus keringés oka lehet. A hypothyreosis accelerált atherosclerosishoz vezethet. BNP/NT-proBNP: A szívelégtelenség markere, differenciáldiagnosztikai segítséget is nyújt.

6.5. Eszközös vizsgálatok Az anatómiai képalkotó módszerek a coronaria nagyerek vizualizálásával következtetnek az érszűkület mértékére, a betegség várható súlyosságára. Segítségükkel azonosíthatók a nagy ellenállást jelentő kritikus szűkületek, melyek a revascularisatios eljárások célpontjai lehetnek. A funkcionális vizsgálatok a véráramlás mértékéről, a szöveti perfúziós viszonyokról, a myocardium elektromos és mechanikus diszfunkciójáról adnak információt. Az esetek többségében az oxigénkínálat képes a nyugalmi szükséglet kiegészítésére, ischaemia csak a szükséglet fokozódásakor jön létre. A funkcionális vizsgálatokat terhelés mellett is végezhetjük, amikor kontrollált körülmények közt provokáljuk és detektáljuk az ischaemiát. I.

Fizikai terhelés során testmozgással növeljük az oxigénigényt. Különböző protokollok léteznek járószalagon vagy kerékpáron (ritkán kar ergométerrel) való terhelésre, melyekkel becsülhető a páciens teljesítménye. Jobban modellezhetők a hétköznapi tevékenység során bekövetkező élettani változások, felmérhető a beteg teljesítőképessége, és a terhelésre adott egyéb élettani válaszai is (vérnyomás, pulzus változásai). II. A betegek egy részénél mozgáskorlátozottság, kooperációs nehézség vagy alacsony szubjektív teljesítőképesség miatt nem végezhető fizikai terhelés, vagy nem érhető el vele a szükséges terhelési szint. Néha a vizsgálómódszer vagy a vizsgálati körülmények nem teszik lehetővé az intenzív testmozgást. Ilyenkor farmakológiai terhelés alkalmazható: A dobutamin pozitív kronotróp és inotróp szer, fokozza a szívizom munkáját és oxigénigényét. A dypiridamol és az adenosin vasodilatátor hatásúk, a korábban említett steal effektus révén provokálhatnak ischaemiát. A terheléses vizsgálatok által provokált ischaemia – bár kis eséllyel (kb 0,5-25/10000 vizsgálat) – életveszélyes ritmuszavarok, fatális szövődmény lehetőségét is magában rejti, ezért csak megfelelő felügyelet, defibrillációs és reanimációs készenlét mellett végezhetőek.

6.5.1. EKG vizsgálatok Az ischaemia miatti myocardialis repolarizációs és depolarizációs zavarokat, az ingerképző és vezető rendszer károsodását EKG-val detektálhatjuk. Az alábbi eltérések ischaemiára utalhatnak, de megjelenésük nem kötelező, és hasonló eltérések egyéb okból is előfordulhatnak. A 12 elvezetéses EKG-n a megfelelő elvezetésekben észlelt eltérések az ischaemia helyére is utalhatnak. ST eleváció: transmuralis ischaemia, aneurysma ST depresszió: subendocardialis ischaemia Coronaria T (szimmetrikus, negatív T): ischaemia, lezajlott infarktus, Wellen szindróma (mély negatív T V2-V3-ban, súlyos, elzáródással fenyegető LAD szűkület jele) T pseudonormalizáció: korábbi nyugalmi coronaria T ischaemia mellett pozitívvá válik Lapos T Hyperakut T (szélesebb alapú, kissé aszimmetrikus magas, csúcsos T): STEMI első jele, Prinzmetal angina Patológiás Q: lezajlott/lezajló transzmurális infarktus R redukció, nem megfelelő R növekedés: nem transmuralis infarktus Bal Tawara szár blokk - újonnan kialakult BTSZB esetén az infarktus ST elevációsnak tekintendő - BTSZB mellett a Q hullám, illetve az ST-T nem értékelendő, de - az ST-T irányultsága a QRS főlengéssel ellentétes irányú (típusosan V1: negatív főlengés, ST eleváció pozitív T, V6: pozitív főlengés, ST depresszió, negatív T). Ha a QRS és az ST-T ezen viszonya felborul, vagy az ST-T jelentős mozgása látszik, ischaemia merül fel. QRS morfológia, tengelyállás változása Halmozódó kamrai extrasystolék, kapcsolt VES-ek, nsVT, kamrai tachycardia, kamrafibrillatio Pitvarfibrillatio Sick sinus szindróma, AV blokkok 6.5.1.1. Nyugalmi EKG Minden betegnek coronaria atherosclerosis gyanúja esetén 12 elvezetéses nyugalmi EKG elvégzése szükséges. Ha rendelkezésre áll, hasonlítsuk össze korábbi regisztrátummal! A nyugalmi EKG összehasonlítási alapot jelent a panasz vagy terhelés mellett készített EKG-hoz, és a beteg utánkövetéséhez is. 6.5.1.2. Terheléses EKG Az ergometria a leggyakrabban végzett terheléses vizsgálat. A leginkább alkalmazott Bruce protokoll során a beteg járószalagon sétál, illetve fut, melynek sebessége és dőlésszöge 3 percenként emelkedik. A vizsgálat szimptóma limitált, nem előre meghatározott szint eléréséig, hanem ideális esetben a beteg teljesítőképességéig (vagy hajlandóságáig) folytatandó. Megszakítandó a vizsgálat, ha folytatása veszélyes: a beteg nem tud lépést tartani a szalaggal mozgásszervi okból, claudicatio vagy szédülés miatt; súlyos angina jelentkezik; fenyegető EKG eltéréseket észlelünk; keringési megingás jeleit vagy extrém vérnyomáskiugrást észlelünk.

A vizsgálat során nyilatkozunk az elért terhelési szintről, a vérnyomás és frekvenciaválaszról, az észlelt ritmuszavarokról és a repolarizációs változásokról. Összetartozó elvezetésekben észlelt, a J pont után 60/80 ms-mal mért, legalább 0,1 mV (1 mm) horizontális vagy descendáló ST depressziót tekintjük szignifikánsnak. Az értékelést jelátlagolást végző, mozgási és légzési műtermékeket kiszűrő elemző szoftver segíti, de elengedhetetlen a valós idejű EKG értékelése is. Előfordulhat (különösen kisérbetegségnél), hogy az eltérés a terhelést követő pihenési szakaszban jelentkezik. Az ergometria során észlelt ST depresszió (szemben a nyugalmi EKG-val) csak az ischaemia felléptére utal, lokalizációjára nem. Nem alkalmas a vizsgálómódszer ischaemia detektálására abnormális nyugalmi repolarizáció esetén (BTSZB, kamrai pacemaker, WPW szindróma), korlátozottan értékelhető lehet és hamis pozitív eredményt adhat balkamra hypertrophia, kamrai strain, intraventricularis vezetési zavar, elektrolit eltérések és pitvarfibrillatio vagy digitalis hatás mellett is. Ha a beteg nem éri el az életkor alapján elvárt frekvencia 85%-át (sinusritmus esetén ez 220 mínusz életkor), akkor a negatív eredményt nem tekinthetjük ischaemia szempontjából konklúzívnak, a pozitívat igen. Az antianginás gyógyszerek szintén akadályozhatják az ischaemia provokálását, így ha a vizsgálat célja az ISZB diagnózisának felállítása, a vizsgálatot gyógyszermentesen kell végezni: a vizsgálat előtt elhagyandók a béta blokkolók, Ca-csatorna blokkolók, nitrát származékok, trimetazidin, és a digitalis (ST szakaszt befolyásolja). Ha a vizsgálat célja az ismert ISZB-s betegnél a terápiás hatékonyság megítélése, a beteg állapotának nyomon követése, a gyógyszereket ne hagyjuk el! 6.5.1.3. Holter EKG Az EKG vizsgálat idejének kiterjesztésével, 24 órás EKG monitorozással felfedezhetők a hétköznapi tevékenység mellett jelentkező ritmuszavarok és ischaemiás periódusok. Jelentősége elsősorban a terheléssel kevésbé összefüggő vasospasticus anginák és silent ischaemiák detektálásánál van. 6.5.1.4. Transztelefonos EKG A beteg a számára hosszabb időre kiadható egyszerűsített EKG készülékkel mellkasi panaszok esetén EKG-t készíthet, és ezt telefonon keresztül elemző központba küldheti. Segítségével azonosítható a panaszokhoz társuló ritmuszavar, vagy repolarizációs eltérés, illetve ezek hiánya. 6.5.2. Echocardiographia Nyugalmi kétdimenziós echocardiographia végzendő minden betegnél, akinél ISZB gyanúja felmerül. A szegmentális falmozgászavar jelenléte (hypokinesis, akinesis, paradox mozgás), illetve az ejekciós frakció csökkenése felveti aktív ischaemia, vagy lezajlott infarktus gyanúját. A vizsgálat egyéb eltéréseket (hypertrophia, billentyűbetegségek) is azonosíthat, melyek szerepet játszhatnak az ischaemia provokálásában, súlyosbításában, vagy a mellkasi panaszok, fulladás nem ischaemiás eredetére mutathatnak rá. Stressz echocardiographia végezhető fizikai és gyógyszeres terhelés mellett is. A korábban leírt előnyök miatt a fizikai terhelés preferálandó, a mozgás melletti képalkotás azonban technikailag nehezebb. Utóbbival gyógyszeres terhelés esetén nem kell számolni. Gyógyszeres (elsősorban dobutamin) terhelés javasolt jelentős nyugalmi falmozgászavarok

esetén is. A képalkotás minősége echo-kontrasztanyag (mikrobuborékos oldat) adásával javítható. A terhelés mellett megjelenő újkeletű falmozgászavar (systolés falvastagodás csökkenése) ischaemiára utal. Kontrasztanyag alkalmazásával a falmozgásokon túl a szöveti perfúzió is megítélhető. A diastolés diszfunkció az ischaemia korai jele lehet, az újabb módszerek, mint szöveti Doppler képalkotás és a strain rate vizsgálata ennek pontosabb megítélésében segítenek. Dobutamin terhelés alkalmazható az akinetikus területek viabilitásának megítélésére. Alacsony dózisú dobutamin hatására megmozduló falszegmens életképes myocardiumra utal. 6.5.3. Myocardium perfúziós scintigraphia A betegnek bólus intravénás izotóp kerül beadásra, mely a myocardiumban a perfúziónak megfelelő mértékben oszlik el. Az eloszlást SPECT módszerrel vizualizáljuk, a csökkent aktivitású területek károsodott perfúzióra utalnak. Terheléses vizsgálat esetén a fizikai vagy gyógyszeres terhelés csúcsát közvetlenül megelőzően kerül beadásra az izotóp, és az így nyert képet hasonlítjuk össze a nyugalmival. Permanens, azaz a terheléses és nyugalmi képen is látható perfúziós defektus elhalt, vagy hibernálódott myocardiumra utal. A tranziens perfúziós defektus nyugalomban megfelelő, de terhelésre elégtelenné váló véráramlást jelent. A vizsgálatot általában 99mTc-MIBI izotóppal végzik, mely a régebben használt tallium-201-et kiszorította. A tallium hosszú felezési ideje miatt a képalkotás ideje alatti hasznos aktivitása alacsonyabb, a kép minősége rosszabb, míg a beteg és a környezet teljes sugárterhelése nagyobb. Hátránya még, hogy beadást követően redistributio történik, a gyengén perfundált területek sejtjei is kálium-analógként halmozni kezdik, így a beadás és felvétel időzítése kritikus. Ezen tulajdonsága miatt azonban képes a hibernált, de életképes myocardium kimutatására, így viabilitás vizsgálat indikációval továbbra is alkalmazzuk. Myocardium perfúziós scintigraphia pozitron sugárzó izotópokkal, és PET leképezéssel is végezhető. Ezek képminősége és diagnosztikus értéke jobb a SPECT-nél, ám magas költségük és szűk hozzáférhetőségük miatt lényegében nem alkalmazottak. 6.5.4. Szív MR (CMR) A vizsgálat alkalmas a falak és szívüregek megjelenítésére, a falmozgások és a bal kamra funkciójának objektívebb megítélésére. Azokban az esetekben alkalmazandó, amikor a transthoracalis echocardiographiával nem nyerhető megfelelő információ (pl. alkati okok, szűk akusztikus ablak miatt). Gadolínium kontrasztanyag alkalmazásával kimutathatók az akut vagy korábbi infarktus miatt elhalt területek, melyek a kontrasztanyagot az ép szövethez képest késéssel halmozzák (delayed/late enhancement). Ez az egyetlen vizsgálat az infarktus kiterjedésének, transmuralitásának számszerű megítélésére, és a falmozgás vizsgálatával egybekötve a viabilitás eldöntésének legpontosabb módszere. A dobutamin terheléses CMR az újkeletű falmozgászavarok megítélésében a stressz echo alternatívája rossz akusztikus viszonyok esetén. Az új perfúziós CMR módszer a szövetek vérellátásáról ad információt, a SPECT alternatívája. A coronaria MR angiographia elvi lehetősége is adott, azonban a rosszabb felbontóképesség és a hosszú vizsgálati idő miatt nem alkalmazott eljárás.

A CMR egy fejlődő, kiforróban lévő módszer, mely egy vizsgálatban multimodális információt ad az ischaemiáról, sajnos azonban a drága eszközigény miatt igen szűk körben alkalmazható. 6.5.5. Mellkas Röntgen A mellkas rtg vizsgálat nem nyújt segítséget az ISZB detektálásában, de mellkasi fájdalom, fulladás esetén hasznos a panaszok egyéb eredetének (pulmonalis vagy mozgásszervi) differenciál diagnosztikájában. Minden ilyen panasszal rendelkező betegnél javasolt. 6.5.6. Coronaria CT A modern multidetektoros, legalább 64 szeletes CT berendezések alkalmasak a coronaria rendszer kellően gyors és megfelelő felbontású leképezésére, a non-invazív anatómiai képalkotásra. Emellett a mellkas CT a mellkasi fájdalom, fulladás differenciál diagnosztikájában is segít. A „triple rule-out CT” akut mellkasi fájdalom hátterében egy vizsgálattal ítéli meg coronaria betegség, tüdőembolia és aortadissectio lehetőségét. Kontrasztanyag nélkül is felmérhető a koszorúerekben lévő kalcium mennyisége (Agatston score) (a 130 Hounsfield egység feletti pixelek alapján), mely az atherosclerosis kiterjedésére utal, de a szignifikáns szűkületek jelenlétéről vagy hiányáról nem nyújt információt. Kontrasztanyaggal végzett coronaria CT angiographia során az érfal és az érlumen leképezése történik. Megállapítható a szűkület mértéke, azonosíthatók a szignifikáns szűkületek. A képalkotás több szívciklus adatai alapján EKG-kapuzással történik. Fontos, hogy a beteg ne mozogjon, lélegzetét a vizsgálat alatt vissza tudja tartani. A képek összehangolásához ritmusos, lassú szívműködés szükséges, pitvarfibrillatio, jelentős extrasystolia, tachycardia mellett a képminőség sokkal rosszabb (szükség esetén rövid hatású béta blokkoló is alkalmazható). A súlyos obezitás szintén zavaró tényező. Jelentős meszesedés (400 feletti Agatston score) és stentek esetén, valamint CABG graftoknál a szűkület kvantifikálása pontatlan. 6.5.7 Hibrid technikák: SPECT/CT, PET/CT, PET/CMR Több módszer kombinálásával egy vizsgálattal nyerhető anatómia és funkcionális információ, és vizsgálható ezek kapcsolata (szignifikáns szűkület mellett is kielégítő-e a perfúzió; nem szignifikáns szűkület ellenére látható-e funkcionális eltérés). Az egyik módszerrel nyert járulékos információ segíthet a másik eljárás műtermékeinek kiszűrésében is (pl. CT-vel felmért mellkasforma alapján korrigálható az obezitás vagy emlők okozta sugárzáselnyelés, melyet a SPECT tévesen perfúziós defektusként mutat). 6.5.8. Coronarographia A coronarographia invazív, anatómiai képalkotó módszer, csupán diagnosztikus céllal ritkán alkalmazzuk. A vizsgálat elsődleges célja a revascularisatio szükségességének és lehetőségének felmérése, majd ha lehetséges, ez egy ülésben meg is történhet. A vizsgálatot helyi érzéstelenítésben az a. radialis (ritkább vérzéses szövődmények miatt ma már ez a preferált) vagy az a. femoralis kanülálásával végzik, ezen keresztül katéter felvezetése, a jobb és bal coronaria szelektív kanülálása és rtg átvilágítás mellett kontrasztanyaggal való vizualizálása történik. A képen azonosíthatók az anatómiailag

szignifikáns szűkületek: a főtörzs esetén ez a keresztmetszet 50%-át, egyéb ágnál a keresztmetszet 70%-át meghaladó szűkületet jelent. Anatómiailag még nem szignifikáns, de hosszú, vagy egymást követő többszörös szűkületek is okozhatnak jelentős áramlási akadályt, lehetnek hemodinamikailag szignifikánsak. Az FFR (fractional flow reserve) mérése erről ad információt a szűkület mögött és előtt mért nyomás összehasonlításával. 0,8 alatti FFR-nél tekintendő a szűkület hemodinamikailag szignifikánsnak. Alkalmazása egyre elterjedtebb, újabban a 90% feletti szűkület tartandó egyértelműen szignifikánsnak, 50-90% közötti szűkületnél az FFR mérése indokolt. 6.6. Az ischaemiás szívbetegség kivizsgálásának stratégiája A vizsgálatok nemcsak az ischaemiás szívbetegség diagnózisának igazolását célozzák, hanem a betegség súlyosságának felmérését, a beteg rizikóstratifikációját, valamint a beteg utánkövetését, a terápia hatékonyságának lemérését is szolgálják. Ha a kivizsgálás bármely pontján instabilitás gyanúja merül fel, az akut coronaria szindrómának megfelelő diagnosztika (panasz, EKG, nekroenzimszint) és terápia követendő. 6.6.1. A diagnózis felállítása Minden ISZB-re gyanús betegnél történjen: - anamnézis, és panaszok felvétele, fizikális vizsgálat - laborvizsgálat a rizikófaktorok pontosítására - 12 elvezetéses EKG diagnosztika és a későbbi összehasonlítás céljából - nyugalmi echocardiographia - mellkasi panaszok esetén mellkas rtg vizsgálat differenciál diagnosztikai céllal A nem, életkor és panaszok jellegének ismeretében a populációs adatok alapján megadható a koszorúér-betegség valószínűsége (pre-test probability, PTP). Rizikófaktorok megléte és a vizsgálatokon látott pozitív eltérések ezt a valószínűséget tovább emelik.

Életkor 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Típusos angina

Atípusos angina

Férfi 59 69 77 84 89 93

Férfi 29 38 49 59 69 78

Nő 28 37 47 58 68 76

Nő 10 14 20 28 37 47

Nem angina okozta mellkasi panasz Férfi Nő 18 5 25 8 34 12 44 17 54 24 65 32

Táblázat: a koszorúér-betegség preteszt valószínűsége a nem, életkor és a panaszok jellege alapján %-ban. A csökkent, 50% alatti ejekciós frakciójú, típusos anginás betegek magas rizikójúnak minősülnek, további non-invazív diagnosztika nélkül is invazív kivizsgálás indikált.

További vizsgálatok a diagnózis megerősítését vagy elvetését segíthetik. Minden vizsgálat produkálhat azonban fals pozitív és negatív eredményeket is, mely a diagnózis felállítását hátrányosan befolyásolja. I.

Ha a koszorúér-betegség pre-test valószínűsége eleve magas, 85% feletti (idős férfiak típusos anginája), további non-invazív diagnosztikus célú vizsgálat értelmetlen: pozitív esetben nem tesz hozzá érdemben a diagnózis felállításához, negatív eredmény esetén pedig valószínűbb, hogy fals negatív eredményt látunk, mint az, hogy nem áll fenn koszorúér-betegség (Bayes féle megközelítés a feltételes valószínűség alapján). Az ilyen betegeket koszorúér-betegnek vélelmezzük és coronarographiára referáljuk. Az egyéb vizsgálatoknak ilyenkor is lehet létjogosultsága a rizikó stratifikáció és terápia tervezése szempontjából.

II. Alacsony, 15% alatti pretest valószínűség (fiatal nők atípusos vagy nem anginás jellegű panaszai) esetén a betegnél nem valószínű koszorúér-betegség, további vizsgálat nem indokolt. Mellkasi fájdalom egyéb lehetséges okait célszerű mérlegelni. Visszatérő, anginiform panaszok esetén funkcionális coronariabetegség (vasopasmus, kisérbetegség) lehetősége merülhet fel. III. A 15-85% PTP esetén további vizsgálat végzendő, ezek megválasztását a helyi szokások, személyi és tárgyi feltételek, valamint a beteg sajátságai befolyásolják. Tartsuk szem előtt a vizsgálatok fent leírt korlátait. Nem jó választás a fizikai terhelés súlyos mozgáskorlátozott betegnél, EKG alapú vizsgálat BTSZB mellett, stressz echocardiographia rossz akusztikus ablaknál, coronaria CT pitvarfibrillationál, MR vagy scintigraphia klausztrofóbiában. Az ergometria általában könnyen hozzáférhető és elvégezhető vizsgálat. 15-65% PTP és erre alkalmas betegnél ez a preferált módszer. Jó specificitású, de gyengébb szenzitivitású, így 65-85% PTP-nél a fals negatív esetek miatt diagnosztikus céllal csak akkor javasolt, ha más módszer nem elérhető vagy alkalmazható. A stressz echocardiographia, terheléses myocardium perfúziós scintigraphia, ritkábban a terheléses CMR szintén választható módszerek, ha az ergometria nem lehetséges vagy nem javasolt. A coronaria CT angiographia kiváló negatív prediktív értékkel bír, koszorúérbetegség kizárására alacsony-közepes kockázat (15-50% PTP) esetén akár elsőként választható módszer lehet. Mivel azonban 400 feletti Agatston score vagy jelentős fokális meszesedés esetén a szűkület mértékét a vizsgálat tévesen ítélheti meg, magasabb PTP mellett a vizsgálat nem javasolt, anatómiai képalkotásra inkább coronarographia választandó. Pozitív vizsgálati eredmény a koszorúér-betegséget bizonyítja. Amennyiben az eredmény bizonytalan, ellentmondásos vagy nem értékelhető, második vizsgálat (valamely terheléses vizsgálat vagy coronaria CT angiographia), szükség esetén (pl. a beteg más vizsgálatra nem alkalmas) közvetlenül coronarographia is végezhető. 6.6.2. Rizikó stratifikáció A diagnózis felállítása mellett a fenti vizsgálatok a beteg rizikójának felmérését is segítik, ami a terápiás stratégia kialakításához szükséges. Ergometria során magasabb kockázatra utal a rossz terhelhetőség, angina illetve ST depresszió megjelenése. Ezeket a Duke treadmill score foglalja össze:

Duke treadmill score = T – 5 x STmax – 4 x angina index T: terhelés ideje percben STmax: maximális ST eltérés mm-ben angina index: 0: nincs angina 1: jelentkezett angina, de nem emiatt kellett megszakítani a terhelést 2: az angina miatt kellett megszakítani a terhelést ≥+5 -10 – +4 ≤ -11

alacsony rizikó közepes rizikó magas rizikó

Stressz képalkotóknál magas rizikóról beszélünk, ha az ischaemiás terület a szívizom 10%-át meghaladja (scintigraphiánál 10%, stressz echocardiographiánál vagy terheléses CMR-nél 3 szegmentumban indukálható falmozgászavar). Alacsony a kockázat, ha nincs detektálható ischaemia. Anatómiai képalkotóval magas rizikójúnak tartjuk az elváltozást szignifikáns főtörzs, proximális LAD, illetve proximális háromérbetegség esetén, más helyzetben lévő szignifikáns szűkületeknél közepes a kockázat. Az alacsony kockázat 1%-nál kisebb, a közepes 1-3%-os, a magas kockázat 3%-nál nagyobb éves mortalitásra utal. A fenti becslés mellett vegyük figyelembe egyéb rizikófaktorok és tünetek meglétét is, mint hypertonia, diabetes, dohányzás, dyslipidaemia, krónikus vesebetegség, perifériás érbetegség, stroke, korábbi myocardialis infarktus, szívelégtelenség tünetei, és különösképp az angina erőssége, gyakorisága és a terápiára adott rossz válasz! Ezek alapján dönthetünk agresszívebb diagnosztikus és terápiás lépések mellett is (pl. 50% alatti ejekciós frakció és típusos angina mellett egyből coronarographia indikált).

7. A stabil koszorúér-betegség kezelése Az utóbbi évtizedekben a gyógyszeres és eszközös terápia óriási fejlődésen ment keresztül, mellyel jelentősen csökkenthető volt a cardiovascularis halálozás és a myocardialis infarktus gyakorisága, javíthatóak voltak a tünetek, az életminőség és az életkilátások. Emellett sem szabad azonban elfelejtenünk, hogy a koszorúér-betegség progresszív betegség, és a progresszió elsősorban a rizikófaktorok eliminálásával lassítható. A módosítható rizikófaktorok kezelése a primer és szekunder prevencióban egyaránt nagyon fontos. 7.1. Életmódváltás A betegség hatékony kezeléséhez a beteg dohányzással, táplálkozással, testmozgással, gyógyszerszedéssel kapcsolatos szokásainak, hozzáállásának hosszú távú megváltoztatása, megfelelő compliance kialakítása szükséges. A betegséggel, szövődményekkel, terápiával, életmóddal kapcsolatos oktatás, orvosi tájékoztatás, stresszkezelés és a pszichoszociális kockázati tényezőkről való felvilágosítás javasolt, melynek megvalósításához egészségügyi szakemberek (nővérek, pszichológusok, dietetikusok) bevonása jön szóba. 1.

Kardiológiai rehabilitáció során az oktatáson, rizikófaktorok kontrollján, a gyógyszerelés optimalizálásán túl ellenőrzött körülmények közt történik a beteg fizikai terhelhetőségének felmérése és edzésterv alapján ennek javítása. Nemcsak

myocardialis infarktuson vagy revascularisation átesett betegeknek, de minden krónikus anginás panasztól szenvedőnek javasolható. 2.

Dohányzás: A dohányzás talán a legagresszívebb, ám legegyszerűbben megszüntethető rizikófaktor, teljes és végleges elhagyása alapvető. Minden dohányos pácienst ösztönözni kell a leszokásra, tanácsadásra küldeni, akár gyógyszeres segítséget (bupropion, vareniclin) is felajánlani a leszokáshoz. A nikotinpótló terápia alkalmazható és biztonságos. A passzív dohányzás is kerülendő.

3.

Diéta: A megfelelő diéta segít a testsúly csökkentésében, a lipidprofil és a szénhidrát háztartás optimalizálásában és a vérnyomás csökkentésében is. A bevitt energia az optimális testsúly eléréséhez szükséges mértékű legyen! A telített zsírsavak ennek maximum 10%-át tegyék ki, használjunk többszörösen telített zsírsavakat! Ennek jó forrása, ha legalább heti kétszer fogyasztunk halat. Telítetlen transz-zsírsavakat a lehető legkisebb mértékben vigyünk be, lehetőleg 1% alatt! A napi sófogyasztás ne legyen több 5 g-nál! Javasolt naponta 30-45 g rostanyag bevitele teljes kiőrlésű termékekből, zöldségekből és gyümölcsökből. Fogyasszunk napi 200-200 g zöldséget és gyümölcsöt, napi 2-3 alkalommal! A mediterrán diéta követése, extra szűz olívaolaj használata, olajos magvak fogyasztása előnyös. A mérsékelt alkoholfogyasztás, elsősorban vörösbor formájában előnyös, de ez se haladja meg férfiak esetében a 20 g/nap (2 pohár), nők esetében 10 g/nap (1 pohár) mennyiséget!

4.

Fizikai aktivitás: a rendszeres fizikai aktivitás segít a fogyásban, javítja a dyslipidaemiát, segíti az inzulintól független glükózfelvételt, csökkenti a vérnyomást, növeli a terhelhetőséget. Javasolt legalább heti 3 alkalommal közepes intenzitású aerob testmozgás végzése, alkalmanként 30 percig. Az ülő munkát végző betegek esetén alacsony intenzitású edzésprogram elkezdése javasolt. Myocardialis infarktuson, PCIn, CABG-n átesett betegek, stabil angina pectorisban vagy krónikus szívelégtelenségben szenvedőknél a biztonságos terhelési szint meghatározása ellenőrzött terhelés, pl. ergometria mellett lehetséges. A szexuális aktivitás kb. 6 MET-nek megfelelő fizikai terhelést jelent, de a vérnyomás és pulzusemelkedés ennél is nagyobb lehet. Anginát provokálhat, ismert coronaria betegekben a szexuális aktivitás előtt adott nitroglycerin ezt csökkentheti vagy kivédheti. Szívelégtelenségben, angina pectorisban szükség lehet a biztonságos fizikai terhelhetőség előzetes felmérésére. Az érbetegség mellett gyakran fordul elő erektilis diszfunkció, ilyenkor a PDE5-gátló potencianövelők (sildenafil, tadalafil, vardenafil) általában jól alkalmazhatók. Használatuk nem javasolt hypotensiv betegnél, NYHA III-IV stádiumban, közelmúltban zajlott cardiovascularis eseményt követően és refrakter anginában. Használatuk nitrát terápia mellett abszolút kontraindikált, mivel szinergista hatás miatt súlyos hypotensiót okozhatnak. PDE5-gátlót szedő betegnek angina esetén sem adható nitrát a gyógyszer teljes kiürüléséig (24-48 óra).

5.

Testsúly csökkentése: Az ideális testsúly közelítése kedvezően befolyásolja a vérnyomást, dyslipidaemiát és szénhidrát anyagcserét. Fogyás javasolt túlsúlyos és elhízott páciensek esetében. A cél általában a 20-25 kg/m2 BMI tartomány elérése és megőrzése, nők esetén a 80 cm, férfiaknál a 94 cm alatti derékkörfogat.

6.

Lipid kontroll: Magas rizikó esetén az LDL-koleszterin szint 1,8 mmol/l célérték alá szorítása, vagy legalább 50%-os csökkentése javasolt. A jelentős hypertrigliceridaemia is kezelendő. Ha a statin monoterápiával nem sikerül célt érni, egyéb kiegészítő terápia (ezetimib, fibrát, nikotinsav, PCSK-9 gátlók) alkalmazható. A PCI előtt álló betegek esetén a beavatkozás előtt javasolt nagy dózisú statinterápia.

7.

Vérnyomás kontroll: Általában a 140 Hgmm alatti systolés és 90 Hgmm alatti diastolés érték a cél, diabéteszes populációban 140/85 Hgmm alatti érték javasolt. Első vonalban a későbbiekben részletezett túlélést javító és antianginás hatású gyógyszerek javasoltak (ACE gátló/ARB, béta blokkoló, Ca-csatorna blokkoló).

8.

Diabetes mellitus és a szénhidrát anyagcsere kontrollja: A jó glikémiás kontroll alapvető fontosságú. Cél a HbA1C 7% alatt (6,5-6,9%) tartása. Tolerálhatóság esetén ACE-gátló és béta blokkoló mindenképp adandó a veseprotekció miatt.

9.

Pszichoszociális faktorok: Klinikailag releváns depressziós tünetek vagy szorongás esetén, illetve a beteg ellenséges magatartása esetén pszichológus, pszichiáter bevonása jön szóba, pszichoterápia alkalmazása, valamint gyógyszeres terápia megfontolandó.

10. Influenza elleni védőoltás évente javasolt a coronaria betegek esetében, főleg idősebb pácienseknél. 11. Hormonpótlás: epidemiológiai adatok alapján az ösztrogén protektív hatását feltételeztük, azonban nagy multicentrikus vizsgálatok alapján a 60 évnél idősebb nők hormonpótló kezelése nem javította, hanem rontotta a mortalitást. Preventív célú hormonpótló kezelés ellenjavallt. 7.2. Gyógyszeres kezelés A stabil koszorúér-betegség gyógyszeres kezelésének célja kettős: egyrészt a prognózis javítása a myocardialis infarktus és a cardialis halálozás megelőzésével, másrészt az életminőség javítása a panaszok súlyosságának és gyakoriságának csökkentése révén. 7.2.1. Antianginás gyógyszerek Az antianginás, antiischaemiás csökkentik, vagy perfúzióját javítják: I.

gyógyszerek

a

myocardium

oxigénigényét

A nitrátok a legrégebb óta alkalmazott hatékony szerek. NO donorként tágítják a koszorúereket, oldják a vasospasmust, javítják a perfúziót. Preload és afterload csökkentő hatásuk révén csökkentik a myocardium oxigénigényét. A rövid hatású szublinguális nitrát készítmények effort és vasospasticus angina azonnali oldására, vagy a várható angina prevenciójára (pl. szexuális aktivitás előtt) használatosak. Leggyakrabban a nitroglicerint (0,3-0,6 mg/puff 5 percenként, max. 1,2 mg) és az izoszorbid-dinitrátot (5 mg) alkalmazzuk. A hosszú hatású nitrát készítmények célja az anginás epizódok megelőzése. Tartós és folyamatos alkalmazás toleranciához vezet, ezért naponta legalább 10-12 órás szüneteltetésük indokolt. Ide tartozik az izoszorbid-mononitrát, az izoszorbid-dinitrát, valamint a transzdermálisan alkalmazott nitroglicerin. Leggyakoribb mellékhatásuk a hypotonia és a fejfájás. Tilos PDE5-gátló potencianövelőkkel együtt adni. Perctérfogatot limitáló súlyos aorta stenosisban, hypertrophiás obstruktív cardiomyopathiában gyors hatású nitrát adása óvatosságot igényel, mert egésztest-steal révén agyi perfúzió csökkenést, collapsust okozhat.

II. A béta-blokkolók negatív ino- és kronotróp hatásuk révén csökkentik a szív oxigén igényét, a megnyúlt diasztolés perfúziós időnek köszönhetően javul a szív oxigén ellátása. Nemcsak antianginás szerek, de a mortalitást is csökkentik, ebben antiarrhythmiás hatásuk is szerepet játszik. Posztinfarktusos, és szívelégtelen betegekben kontraindikáció hiányában alkalmazásuk kötelező, elsőként választandóak, de minden stabil koszorúér-betegnek javasolhatóak.

Leggyakrabban használt képviselők a metoprolol, bisoprolol, nebivolol és a carvedilol. Alacsonyabb dózisok adásával kezdjünk, majd ezt a tolerálható szintig titráljuk fel. A szívfrekvencia kívánatos célértéke stabil coronaria betegségben 60/perc körül van. Mellékhatások: A béta blokkolók az értónus fokozása miatt vasospasticus anginában és súlyos végtagischaemiában a tüneteket ronthatják, ilyenkor a direkt értágító hatást is mutató nebivolol alkalmazható. COPD, asthma esetén a bronchospasmust fokozhatják, ez a szelektívebb szerek (pl. nebivolol) alkalmazásával kiküszöbölhető. Okozhatnak bradycardiát, AV blokkot, egyéb bradycardizáló szerekkel való együttadása óvatosságot igényel. Hideg végtag szindróma, fáradékonyság, depresszió, valamint szexuális diszfunkció ritkán előfordulhat. III. A kalciumcsatorna-blokkolók (CCB) tágítják a coronariákat, megnyitják a kollaterálisokat, javítják az ischaemiás terület vérellátását. Csökkentik a vérnyomást, az afterloadot, így a myocardium oxigénigényét. A dihidropiridin típusú kalciumcsatorna-blokkolók (nifedipin, amlodipin, lercanidipin, felodipin, lacidipin) az erek simaizomzatára hatnak, a myocardiumot érdemben nem befolyásolják. A nem-dihidropiridin típusú kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil, diltiazem) az ereken kívül a myocardialis calcium csatornákra is hatnak. Antihypertensív és antiarrhythmiás hatásúak. Bradycardiát és AV blokkot okozhatnak, béta blokkolókkal való együttadásuk ellenjavallt. Negatív inotrop hatásuk miatt csökkent ejekciós frakció esetén ne használjuk őket. A CCB-k gyakori mellékhatása a bokaoedema, mely ACE gátlók adásával csökkenthető. IV. A szelektív If-csatorna blokkoló ivabradin a sinuscsomó ingerképzési frekvenciáját csökkenti, bradycardizál, így a diastolét nyújtja. Egyéb érdemi hatása és mellékhatása nincs, a vérnyomást és kontrakciók erejét nem befolyásolja. Használata béta blokkoló kezelés ellenére (vagy béta blokkoló kontraindikáció esetén) 70/min feletti nyugalmi szívfrekvencia esetén javasolt, kizárólag sinusritmusban. V. A trimetazidin metabolikus hatású szer. Gátolja a zsírsav oxidációját, az anyagcserét a glükózoxidáció irányába tolja el, ami ugyanannyi energiát kevesebb oxigén felhasználásával állít elő, így ischaemia esetén kedvezőbb. VI. A ranolazin szelektív késői Na-csatorna inhibitor, ezáltal csökkenti az intracellularis Ca szintet, az izomkontrakciót és a falfeszülést. QT nyújtó hatása miatt egyéb QT megnyúlás, vagy más QT nyújtó gyógyszer mellett csak fokozott odafigyeléssel adható. VII. A nicorandil az ATP szenzitív káliumcsatornákat stimulálja, ezúton tágítja a coronariákat. Plakkstabilizáló hatását is feltételezik. VIII. A molsidomin direkt NO donor, értágító. Nitrátokhoz hasonló tolerancia kevésbé jellemző rá. 7.2.2. Prevenciós, eseményt megelőző gyógyszerek Az életkilátások az akut thrombotikus események megelőzése és a kamrafunkció megőrzése révén javíthatók. I.

A thrombocytaaggregáció-gátlók a megrepedt plakk felszínén kialakuló, lument okkludáló thrombus létrejöttét akadályozzák meg. Myocardialis infarktus,

atherothrombotikus TIA és stroke, valamint perifériás ütőérelzáródások prevenciójában egyaránt használatosak. Mellékhatásként sajnos fokozott vérzésveszéllyel kell számolni (gyomor-bélrendszeri-, koponyaűri-, bőrvérzések). A thrombocytaaggregáció-gátlók effektivitása laboratóriumi módszerekkel vizsgálható, számos betegnél látható nem megfelelő válasz (non-responderek). A fenti módszerek válogatott esetekben hozzájárulhatnak a megfelelő gyógyszer választásához, rutinszerű alkalmazásuk azonban nem javította a thrombotikus események megelőzését, így nem javasoltak. Az acetilszalicilsav irreverzibilis ciklooxigenáz (COX)-1 gátló, a thromboxan A2 szintézis gátlásával akadályozza a thrombocyta aktivációt. A kardioprotektív hatást a fájdalomcsillapító hatáshoz szükségesnél már jóval kisebb dózisban is kifejti (75-150 mg/nap), további dózisemelés általában csak a mellékhatásokat fokozza. A tienopiridin típusú clopidogrel az ADP P2Y12 receptor irreverzibilis blokkolásával akadályozza a thrombocytaaggregáció amplifikációját. A clopidogrel tartós alkalmazása minimálisan hatékonyabbnak bizonyult az acetilszalicilsavnál, de költséghatékonyság és biztonsági profil alapján ebben az indikációban csak másodvonalbeli szer, acetilszalicilsav intolerancia vagy nonresponsio esetén javasolt. A prasugrel új generációs tienopiridin, elődjeinél megbízhatóbb farmakokinetikával rendelkezik. A ticagrelor szintén új, reverzibilis ADP receptor gátló. STEMI kezelésében és szekunder prevenciójában a clopidogrelnél - több vérzéses szövődmény árán - mindkettő hatékonyabbnak bizonyult. Használatuk STEMI válogatott eseteiben indikált. II. A béta blokkolók nem csak antianginás szerek, de a mortalitást is csökkentik, részletes leírásukat lásd az előző szakaszban. III. A statinok (fluvastatin, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin) pleiotrop hatásúak: csökkentik a koleszterinszintet, lassítják az atherosclerotikus plakkok progresszióját, és stabilizálják azokat, antioxidáns, antiinflammatorikus hatásúak. A fentiek miatt használatuk normál koleszterin szint mellett is javasolt. Mellékhatásai közé tartozik a myopathia, ritkán rhabdomyolysis és a májelégtelenség (különösen hypothyreosis, alkoholbetegség, antimycoticumok szedése esetén), melyek miatt a májfunkció és CK időszakos kontroll javasolt. IV. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlása. Az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitorok és az angiotenzin receptor blokkolók (ARB) a vérnyomás és afterload csökkentés mellett számos előnyös tulajdonsággal bírnak (gátolják a miokardiális és a vaszkuláris remodellinget, antiproliferatív/antiatherogenikus hatásúak, stbilizálják a coronaria plakkokat, javítják az endotél funkciót, fokozzák a fibrinolízist). Első vonalban javasoltak koszorúér-betegségben, különösképp hypertonia, diabetes, veseelégtelenség, vagy csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség esetén. ACE gátló (pl. perindopril, ramipril, enalapril, fosinopril, quinapril) használata preferált, intolerancia (pl. ingerköhögés) esetén ARB-vel helyettesíthetők (pl. losartan, valsartan, telmisartan, irbesartan). CCB-vel való kombinációjuk tovább javítja a prognózist, ACE-gátló és ARB együttes adása azonban nem jár további előnyökkel, ellenben fokozza a veseelégtelenség veszélyét, így ez általában kontraindikált. Mineralokortikoid receptor antagonisták (spironolacton, eplerenon) alkalmazása postinfarctusos, csökkent ejekciós frakciójú betegeknél javasolt ACE gátló és béta blokkoló mellé, diabetes vagy szívelégtelenség tüneteinél.

7.2.3. A stabil coronaria betegség gyógyszeres kezelési stratégiája 1.

Életmódbeli változtatások és a rizikófaktorok kezelése

2.

Cardiovascularis események megelőzésére: - thrombocytaaggregáció-gátló: aspirin, intolerancia esetén clopidogrel - statin: cél az LDL-koleszterin 1,8 mmol/l alá vagy legalább 50%-kal való csökkentése - ACE gátló, ha a betegnél ismert hypertonia, diabetes, veseelégtelenség, korábbi myocardiális infarktus, 40% alatti EF vagy szívelégtelenség (a koszorúérbetegek legnagyobb részének) Anginás tünetek csökkentésére: - szükség esetén használható rövid hatású nitrát - első vonalban: o béta blokkoló vagy bradycardizáló CCB (ha ez egyik nem effektív, akkor át lehet térni a másikra) o béta blokkoló és dihydropyridin típusú CCB együtt - második vonalban o ivabradin o hosszú hatású nitrát o trimetazidin o (nicorandil, ranolazin: Magyarországon nincsenek forgalomban)

3.

Speciális esetek: I.

Akut coronaria szindrómát követően 1 évig, PCI-t és stentbeültetést követően 3-12 hónapig a standard terápia mellett kettős thrombocytaaggregáció-gátlás szükséges: acetilszalicilsavval és clopidogrellel (válogatott esetekben clopidogrel helyett prasugrel vagy ticagrelor adható).

II. Microvascularis angina: - rizikófaktorok kontrollja - szükség szerinti rövid hatású nitrát (általában csak részlegesen hatásosak) - béta blokkoló első vonalban, szükség szerint kiegészítve CCB-vel és hosszú hatású nitráttal - CCB első vonalban, ha az anginás küszöb nagyon változékony - ACE gátló/ARB - alfa blokkolók néha hatásosak lehetnek - (nicorandil, ranolazin) - statinok - xantin származákok (aminophyllin) csökkenthetik az anginás fájdalmat az adenozin receptorok blokkolása révén III. Vasospasticus angina: - diagnosztikában a Holter EKG (és transztelefonikus EKG) segítséget nyújthat - rizikófaktorok kontrollja (különös tekintettel a dohányzás és drogok elhagyására) - aspirin - szükség szerinti rövid hatású nitrát - első vonalban CCB-k - hosszú hatású nitrát - béta blokkoló kerülendő (spazmust fokozhatja), ha mégis szükséges, akkor a nebivolol preferált)

-

terápiarezisztens esetekben o nagy dózisú CCB és nitrát o antiadrenerg szerek (guanethidin, clonidin) o stentbeültetés a spazmus helyének megfelelően o kémiai vagy sebészi sympathectomia

7.3. Myocardium revascularisatio A revascularisatio a myocardium vérellátásának javítását célozza a coronaria szűkületek/elzáródások megszüntetésével, tágításával vagy megkerülésével. Invazív, veszélyeket rejtő eljárások, de megfelelő alkalmazás esetén javítják a betegek életminőségét és életkilátásait is. Kinél nem jön szóba invazivitás? - Ne kezeljünk invazívan olyan beteget, akinél ettől nem várható az életkilátások javulása (pl. végstádiumú tumoros), vagy az életminőség javulása (idős, krónikusan ágyban fekvő, beszűkült kognitív funkciójú beteg). - Az invazív beavatkozás elfogadása vagy elutasítása megfelelő tájékoztatást követően a beteg döntése, és az is, hogy milyen szintű invazivitást (PCI vagy CABG) fogad el. A döntését később pozitív vagy negatív irányban is megváltoztathatja (pl. elektív beavatkozást elutasító beteg akut infarktus esetén már beleegyezik). - Ha a betegnél a fentiek alapján nem jön szóba revascularisatio, akkor coronarographiának sincs értelme, még akut coronaria szindróma esetén sem. Kinél javasolható invazivitás? Stabil koszorúér-betegségben az invazív kezelés nem mindig előnyösebb az optimális gyógyszeres kezelésnél, viszont a szövődmények a beteget rosszabb állapotba juttathatják, mint volt. Csak indokolt esetben válasszuk ezt a vonalat, akkor is az optimális gyógyszeres terápia elindítását követően! Az invazív terápia első lépése az invazív diagnosztika, a coronarographia. Coronarographia indokolt a következő esetekben: - 50% alatti ejekciós frakció és típusos anginás panaszok - magas preteszt valószínűség és súlyos panaszok - non-invazív vizsgálatok alapján magas rizikójú beteg (várható éves cardiovascularis halálozás >3%) - közepes rizikó (1-3%-os várható éves cardiovascularis halálozás) esetén egyéni megítélés alapján javasolható coronarographia, vagy lehet a gyógyszeres kezelés mellett maradni. Alacsony rizikónál (1% alatti várható éves cardiovascularis halálozás) a gyógyszeres kezelés preferálandó - gyógyszeres kezelés illetve annak intenzifikálása ellenére sem javuló (terápia refrakter) anginának véleményezett panaszok esetén coronarographia javasolható. Csak életképes myocardiumot van értelme revascularisálni. Kétség esetén (lezajlott STEMI utáni állapot, akinetikus szegmentumok) viabilitás vizsgálat végzendő. Minél nagyobb az ischaemiás terület, annál inkább várható előny a revascularisatiól. Kis veszélyeztetett myocardium esetén azonban a szövődmények veszélye meghaladja a várható hasznot, revascularisatio helyett a gyógyszeres kezelés folytatandó. A coronarographia eredménye alapján revascularisatio javasolt:

-

LM szignifikáns szűkülete esetén proximális LAD szignifikáns szűkülete esetén ha a bal kamra ischaemiás területe 10% feletti 2 vagy 3 ér szignifikáns szűkülete és csökkent bal kamra funkció (EF<40%) együttes fennállása esetén bármely ér szignifikáns szűkülete esetén, gyógyszeres terápiára nem reagáló limitáló angina esetén.

Szignifikánsnak tartjuk a keresztmetszet 90% feletti szűkületét, vagy 50-90% közötti szűkületét, ha az FFR<0.8. (Régebbi megközelítés szerint az LM 50%-os, más ér 70%-os keresztmetszet szűkületét). Nem szignifikáns szűkületet ne revascularisáljunk, mert előny nem származik belőle, de a szövődmények veszélye ugyanúgy megvan.

7.3.1. Percutan coronaria intervenció (PCI), percutan transluminaris coronaria angioplastica (PTCA) I. Az invazív coronarographia azonosítja az érrendszer szignifikáns szűkületeit. Egy ülésben, ugyanazon artériás behatolásból számos ilyen szűkület megoldására is lehetőség nyílik. Szövődmények: - Az artériás behatolás helyén vérzés (különösen a thrombocytaaggregáció-gátlók mellett), haematoma, disszekció, álaneurysma kialakulása lehetséges. Ennek elkerülésére a beavatkozás után több órára nyomókötés felhelyezése szükséges. - Aorta disszekció - Kontrasztanyag okozta nephropathia, akut veseelégtelenség, metformin mellett laktátacidózis jelentkezhet. - Kontrasztanyag allergia II. POBA (plain old balloon angioplasty) során rtg átvilágítás mellett, vezetődrót segítségével a szűkületen keresztül leeresztett ballont pozícionálnak, majd ezt nagy nyomással (4-20 atmoszféra) felfújják, mely a plakkot az érfalba préseli, a lument feltágítja. Szövődmények: - A felfújás alatt az ér el van zárva, ez anginás panaszokat, troponin emelkedést okozhat. Súlyosabb esetben definitív infarktus, akut szívelégtelenség, életveszélyes ritmuszavarok léphetnek fel. - A plakk ruptúrája thrombogén felszínt teremt, posztprocedurális infarktust okozhat. Beavatkozás után fontos a kettős thrombocytaaggregáció-gátlás. - Érfali disszekció, és ennek talaján elzáródás jöhet létre. - Coronaria ruptura - Az érfal elasztikus elemei miatt a tágított terület visszaszűkül. III. A ballonos előtágítást követően, vagy azzal egy lépésben (direkt stenting) az érfalnak feszülő háló, stent hátrahagyására van lehetőség. Alaptípusa a csupasz fémstent (bare metal stent, BMS). A stent megtámasztja az érfalat, megakadályozza az elasztikus visszaszűkülést. Disszekció esetén rögzíti az intima flap-et. Szövődmények: - Stent thrombosis: a stent thrombogén felület, teljes elzáródás, infarktus jöhet létre.

-

-

In-stent restenosis: az endothel lassan benövi a stentet (ezáltal a thrombosis esélye csökken), viszont a lument szűkíti. A stent irritálhatja az érfalat krónikus gyulladást tartva fenn, ami a folyamatot fokozza. Stent malpozíció: kanyargós szakaszra, meszes plakkra, oszlásba helyezett stent, vagy nem ideális méretű ballon/stent alkalmazása esetén előfordulhat, hogy a stent nem fekszik fel az érfalra, a rés a thrombosis veszélyét fokozza. Oldalág lezárásra kerülhet. Fiatal beteg „kinőheti” a stentet.

IV. A gyógyszerkibocsátó stentekből (drug eluting stent, DES) cytostatikus anyag jut az érfalba, lassítja az endothel benövését. Ezáltal csökken a restenosis veszélye, de tovább marad szabadon a thrombogen felszín, tovább fenyeget stent thrombosis. V. A gyógyszerkibocsátó ballon (drug eluting balloon, DEB) alkalmazásakor nem történik stent beültetés, hanem a ballonos tágítás során impregnálják az érfalat cytostatikummal, mely a kritikus időszakban a reendothelizációt gátolja. Stent thrombosis, stent malpozícióból származó hátrányok nincsenek. VI. A második generációs biodegradábilis, felszívódó stentek beültetéskor DES-ként viselkednek, az érfalnak megfelelő támaszt nyújtanak. Később a háló anyaga feltöredezik, lehetővé téve a fiziológiás vasoconstrictiót és -dilatatiót, majd évek alatt teljesen felszívódik, így megszűnik a késői stent thrombosis vagy malpozíció veszélye, késői restenosis esetén sem akadályoz a stent az újabb beavatkozásnál. VII. Teljes érelzáródásnál (chronic total occlusion, CTO), a hagyományos tágítás nem lehetséges, mivel a vezetődrót nem juttatható át az elzáródáson. Speciális technikák – speciális vezetődrót, rotablator, lézer segítségével az elzáródás átfúrható, majd tágítható, de a sikerarány a hagyományos szűkületekhez képest rosszabb. PCI-t követően az endothelium sérülés és a stentek thrombogen felszíne miatt kettős thrombocytaaggregáció gátlás szükséges: - akut coronaria szindróma esetén PCI-vel vagy anélkül 12 hónapig - elektív PCI-t és BMS beültetést követően legalább 1 hónapig - elektív PCI-t és DES beültetést követően legalább 6 hónapig - magas thrombotikus és alacsony vérzéses rizikó esetén a fentieknél akár tovább is - magas vérzéses rizikó, vagy sürgető, de nem akut műtét esetén DES beültetés után 3 hónapig Ezt követően a clopidogrel elhagyható, az aspirin élethosszig folytatandó. A kettős aggregáció gátlás idő előtti felfüggesztése hatalmas mértékben növeli meg a stent thrombosis veszélyét – ez a beavatkozást követő hetekben a legveszélyesebb, később mérséklődik. A stent thrombosis myocardialis infarktust (általában STEMI-t) jelent, magas mortalitású, a beteg rosszabb állapotba kerülhet, mint a beavatkozás előtt volt. 7.3.2. Coronaria bypass műtét A coronaria bypass műtét (coronary artery bypass grafting – CABG, vagy aortocoronary bypass graft – ACBG) során a szűkületet áthidalják, jó véráramlást biztosító graftot szájaztatnak a szűkület mögé. Alkalmazhatnak vénás graftot, általában v. saphena magna felhasználásával (VSG vagy SVG), melyet az aorta ascendensről szájaztatnak. Használható artériás graftként a bal vagy jobb a. thoracica interna (left/right internal mammary artery – LIMA, RIMA) az eredeti eredési helyéről, vagy az aortára szájaztatott a. radialis graft. A graftok idővel beszűkülhetnek, elzáródhatnak, e tekintetben az artériás

graftok élettartama hosszabb – az artériás graftot a „fontosabb erek kapják”. Szűkült graft PCI-je lehetséges. A CABG mellkas megnyitással járó nagyműtét, nagy megterheléssel és számos lehetséges súlyos szövődménnyel jár, magas kockázatúnak minősül. Klasszikus formájánál cardiopulmonalis bypass (szívmotor) beléptetését követően a szívet jeges oldattal megállítják, majd operációt követően indítják újra (on-pump műtét). Az újabb off-pump műtétnél szívmotor nélkül, dobogó szíven, az operált rész stabilizálása mellett történik a graftok felvarrása; megfelelő gyakorlat mellett az on-pump műtétekhez képest általában kevesebb szövődménnyel jár. 7.3.3. A revascularisatios módszer megválasztása A PCI könnyebben, gyorsabban elvégezhető, olcsóbb, a beteg számára sokkal kisebb megterheléssel és kockázattal, kevesebb szövődménnyel járó revascularisatiós eljárás, így egyre inkább előtérbe kerül, a technika fejlődésével egyre több lézió kezelhető katéteresen. Bizonyos típusú eltérések azonban továbbra sem oldhatók meg, nagyon magas kockázatúak PCI szempontjából, vagy rosszabb hosszú távú eredményt adnak, mint a CABG, ilyenkor továbbra is az utóbbi preferált – amennyiben a beteg is alkalmas a műtétre. PCI és CABG között való döntésnél figyelembe kell venni a helyi szokásokat, eszközöket és tapasztalatot, a beteg műtétre való alkalmasságát, a klinikai helyzetet (akut/sürgető/elektív beavatkozás) is, néha non-invazív kardiológus, intervenciós kardiológus, szívsebész és egyéb társszakmák (pl. aneszteziológus) konzultációja szükséges (heart team). A részletek ismertetésétől eltekintve a döntést befolyásoló fontos elemek a következők: PCI ellenjavallt, ha a ballon felfújása, vagy esetleges periprocedurális szövődmény életet veszélyeztető globális ischaemiát okozna (pl. RCA szignifikáns szűkülete melletti LM PCI) Az LM és a proximalis LAD léziók magasabb kockázatot jelentenek. A súlyosan károsodott ejekciós frakciójú betegek kockázata szintén magasabb. CABG javasolt komplex anatómiai szituációkban, melynek PCI-vel való megoldása technikailag nehéz, sok stentet igényel, sok a szövődmény lehetősége. A SYNTAX score ezt a képet összegzi, súlyozva a szűkületek elhelyezkedését (LM és proximalis LAD fontosabb, mint pl. egy másodlagos Cx ág) és egyéb komplikáló tényezőket (szűkület mértéke vagy CTO jelenléte, oszlást érintő szűkület, hosszú szűkület, kanyargós szűkület, meszes szűkület). Nem komplikált esetben (alacsony SYNTAX score mellett) akár főtörzs, vagy háromér betegség is kezelhető PCI-vel. Diabeteses beteg többér betegsége esetén CABG előnyösebb lehet. CABG-re jelölt, de arra alkalmatlan betegnél is megfontolandó PCI, és ha lehetséges, legalább részleges (palliatív) revascularisatio.

Irodalomjegyzék: 1.

Carter C, McGee D, Reed D, Yano K, Stemmermann G. Hematocrit and the risk of coronary heart disease: The Honolulu heart program. Am Heart J 1983; 105, 674-679.

2.

Kannel WB, D’Agostino RB, Belanger AJ. Fibrinogen, cigarette smoking, and risk of cardiovascular disese: insights from the Framingham study. Am Heart J 1987; 113, 1006-1010.

3.

Baigent C, Sudlow C, Collins R, Peto R: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.

4.

Bhatt DL, Fox KA, HackeW, et al: Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Eng J Med 2006; 354: 1706-1717.

5.

CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 13291339.

6.

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a metaanalysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670-1681.

7.

Ballantyne C. Low-density lipoproteins and risk for coronary artery disease. Am J Cardiol 1998; 82:3Q-12Q

8.

Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7–22.

9.

Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J 2006; 27, 1341-1381.

10. J Leal et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur. Heart J 2006; 27,1610-1619. 11. Sever, PS et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1149-58. 12. Henderson RA, O’Flynn N: Management of stable angina: summary of NICE guidance. Heart 2012; 98: 500-507. 13. IONA Study Group: Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002; 359: 1269-1275. 14. Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B et al: Double blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992; 340: 1421-1425. 15. Kosiborod M, Arnold SV, Spertus JA et al: Evaluation of Ranolazine in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Stable Angina. Results fromthe TERISA randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2038-45. 16. Morrow DA, Scirica BM, Chaitman BR et al: Evaluation of the glycometabolic effects of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36 randomized controlled trial. Circulation 2009; 119: 2032-2039. 17. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS): ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011; 32: 1769-1818.

18. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003. 19. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2014; DOI:10.1093/eurheartj/ehu278. 20. Zheng W, McLerran DF, Rolland B, Zhang X, Inoue M, et al. Association between body-mass index and risk of death in more than 1 million Asians. N Engl J Med 2011; 364: 719–729. 21. Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjaerg-Hansen A. Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women. JAMA 2007; 298: 299–308. 22. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, et al. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1999–2012. 23. Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R, Maggioni AP, Balestroni G, et al. Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction: results of the GOSPEL study, a multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med 2008; 168: 2194–2204. 24. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949–3003. 25. Lowe GD, Smith WCS, Tunstall-Pedoe HD, Crombie IK, Lennieet SE, et al. Cardiovascular risk and haemorheology - results from the Scottish heart health study and the MONICA project, Glasgow. Clin Hemorheol Microcirc 1988; 8: 517-524. 26. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012; 33: 1635–1701. 27. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al; 2012 Writing Comittee Members; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patient with unstable angina/Non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update). Circulation 2012; 126(7):875-910. 28. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al; ESC Comittee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients with presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 29. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO et al; AHA/ACCF secondary prevention and

risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association. J Am Coll Cardiol. 2011 29;58(23):2432-46. 30. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC et al; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2011; 6;58(24):e44-122. 31. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al; 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011; 6;58(24):e123-210.