Az ischaemiás szívbetegség fontosabb megjelenési formái Stabil (effort) angina pectoris Instabil angina pectoris Acut coronaria syndroma
ISZB
Vasospastikus angina Silent myocardium ischaemia Stunned myocardium Hibernált myocardium Myocardiális infarctus Ischaemiás cardiomyopathia
A stabil angina pectoris A myocardium ischaemia mellkasi fájdalom formájában jelentkezik, effortra provokálódik. Jellemző: - a fájdalom jelentkezésének módja (azonos mértékű terhelésre) - lokalizációja (retrosternális) - jellege (nyomás, szorítás) - időtartama (percek) - a panasz NG-re vagy pihenésre szűnik
Angina pectoris klinikai megjelenése
Típusos stabil angina esetén 3 jellemző együtt van Atípusos anginánál csak 2 áll fenn Extracardiális panasznál 1 vagy 1 sincs jelen.
A stabil angina pectoris diagnózisa:
A stabil angina pectoris kezelése Célja:
anamnesis alapján rosszulléti típusos EKG, echocard. eltérések terheléses -EKG, -echo
1. Tünetek enyhítése: az anginás panaszok gyakoriságának csökkentése, az anginamentes időszak növelése (életminőség↑)
myocardium perfúziós vizsgálatok (izotóp) holter - EKG → (total ischaemic burden) coronarográfia
2. Prognózis javítása: az élet meghosszabbítása és major coronaria események (AMI, CHF, CSD, stb.) előfordulásának megelőzése, csökkentése.
1
A stabil angina pectoris kezelése: komplex antianginás és antiischaemiás kezelés rizikófaktor kezelés
A stabil angina gyógyszeres kezelése - Aszpirin: (thrombocyta aggregáció gátlásra) (100 mg/nap) (AMI rizikó 80%↓)
invazív katéter therápia és sebészi revascularizáció + Társbetegségek kezelése (diabetes, hypertonia, stb.) A: Antianginás és Aspirin kezelés
vagy Clopidrogel (Plavix) 75 mg/nap [TAG rutinszerű adása indokolt] - Lipidcsökkentők: chol.↑: statinok, triglic.↑: fibrátok (célértékre!)
B: Béta blokkoló és „Blood pressure” C: Cigarettázás és cholesterin↓ D: Diéta és diabetes E: Edukáció és exercise (fizikai tréning)
Antianginás és antiischaemiás gyógyszeres kezelés Cél: → a szívizom O2 igények csökkentése és a myocardium perfúzió javítása
„Haemodinamikai therápia”
- Nitrátok (praeload + afterload↓-, coron. dil.) - Bétablokkolók (O2 igény↓, szívfrekvencia↓) - Calcium-antagonisták (direkt coron. dilatáció)
Egyéb additív
- ACE-gátlók: CV-protekció↑ BK-systolés funkciótól függetlenül javasolt (HOPE, EUROPA)
Gyógyszeres kezelés 1860: nitrátok O2 igény
1960: béta-blokkolók 1970: kalcium antagonisták tromb. aggreg. gátlók
O2 kínálat 1980: ACE gátlók Lipidcsökkentők
- Metabolikus, anyagcserére ható szerek.
1990: Metabolikus szerek
A szívelégtelenség definíciója
A krónikus szívelégtelenség és kezelése
Komplex pathofiziológiai folyamatok által létrejött progresszív klinikai szindróma, melynek lényege a szív pumpafunkciójának csökkenése.
„Consensus Recommendation for the Management of CHF. 1999. jan.”
2
Krónikus szívelégtelenség
Szívelégtelenség szemléletének fejlődése
Epidemiológia:
Neurohormonalis
A szívelégtelenség prevalenciája Európában 0,4-28%. (10 millió beteg) (Magyarországon kb: 300.000) USA-ban: 5 millió!
Kardiorenalis Digitalis és diuretikum a
β-blocker, és
pozitív inotrop szerek
más gyógyszerek a
javítására
A szívelégtelen betegek 80%-a 65 évnél idősebb
1940- es
a kamrafalfeszülés
neurohormonalis
befolyásolására
aktivitás gátlására
1960- as 1970- es
71,3% 1,7%
New York Heart Association Classification (NYHA-osztályozás) szívelégtelenségben
ACE inhibitor,
Vasodilatorok vagy
vesevérellátás
Elsősorban idősek betegsége.
Szisztolés szívelégtelenség prevalenciája Diasztolés szívelégtelenség prevalenciája
Hemodinamikai
1990-2000 évek
Papper, Arch Intern Med 1999.
Krónikus szívelégtelenség Az ESC ajánlás a NYHA st-kat használja: E.S.C terápiás elvek: Stádium
Tüneti
NYHA II. st. → Enyhe panaszok jelentős fizikai terhelésre
NYHA I.
—
NYHA III. st. → Súlyos panaszok fizikai terhelésre
NYHA II.
NYHA I. st.
→ Nincs panasz, bár szívbetegség ténye fennáll
NYHA IV. st. → A legkisebb fizikai terhelés sem végezhető el,
NYHA III.
a panaszok nyugalomban is fennállnak (E.S.C.)
Krónikus szívelégtelenség
NYHA IV.
Túlélést javító ACE-I Béta-blokkoló
foly.retenció esetén diuretikum diuretikum+ digitalis
ACE-I Béta-blokkoló ACE-i + Béta-blokkoló, + spironolakton
mint NYHA III. + poz. inotrop
mint NYHA III.
Szívelégtelenség gyógyszeres kezelése
Összefoglalás Az ACC/AHA és az E.S.C. ajánlás lényege a hármas terápiás elv követése: 1. A szívelégtelenség prevenciója szűréssel
ACE-gátlók (ARB) Angiotenzin II receptor antagonisták Béta-blokkolók
2. A szívelégtelenség progressziójának lassítása
Spironolacton
3. A szívelégtelenség tüneti kezelése
Digoxin
Fő különbség az ACC/AHA új stádiumbeosztása
Diuretikumok
3
Az ACE-gátlók adagolása a szívelégtelenségben Kezdő adag 2,5 mg
Fenntartó adag 5-10 mg 2x
Captopril
6.25 mg 3x
25-50 mg 3x
Enalapril ♥ Lisinopril Quinapril
2,5 mg 2,5 mg
10 mg 2x 5-20 mg
2,5-5 mg
5-10 mg
♥
♥
Perindopril
2 mg
4 mg
♥
Ramipril
1,25-2,5 mg
2,5-5 mg 2x
Cilazapril Fosinopril
0,5 mg 10 mg
1-2,5 mg 20 mg
1 mg
4 mg
Trandolapril
0.8 0.7
Halálozás valószínűsége
ACE-gátló Benazepril
ACE-I Túlélés
Placebo
0.6 p< 0.001
0.5 0.4
p< 0.002
0.3
Enalapril
0.2 0.1 0 0
1
2
3
4
5
CONSENSUS
6
7
8
9
10
11
12
Hónapok
N Engl J Med 1987;316:1429
β-blokkolók szívelégtelenségben
Angiotensin II. receptor antagonisták Survival
US Carvedilol Programme
% Túlélés
COPERNICUS
100
1.0
Carvedilol
0.9
ACE gátló intolerancia esetén:
(n=696)
0.8
35% rizikó csökkenés
60
p<0.001
p=0.00014
50 0
50
100
0
150 200 250 300 350 400 Days
Packer et al (1996)
Survival
ACE-gátlóval kombinálva az ARB -k javítják a CHF
Placebo
70
(n=398)
65% rizikó csökkenés
0.6 0.5
Carvedilol
80
Placebo
0.7
Angiotensin II. receptor antagonisták (ARB-k) javasoltak („C”)
90
8
12
16
Hónapok
szívelégtelenség progresszióját („B”)
32% rizikó csökkenés
Placebo
70
34% rizikó csökkenés
60
p=0.0062
50 0
200 400 600 Time after inclusion (days)
800
0
4
CIBIS-II Investigators (1999)
Béta-receptor blokkolók CHF-ben
Minden CHF-betegnek ajánlott enyhétől a súlyos fokú
28
Placebo
p<0.0001
0.6
24
Metoprolol CR/XL
80
0.8
20
MERIT-HF
90
Bisoprolol
tüneteit, csökkentik a hospitalizációk számát és a
.
% Túlélés 100
CIBIS-II
1.0
4
8
12
16
Hónapok
20
24
.
The MERIT-HF Study Group (1999)
Spironolacton Súlyos szívelégtelenségben (NYHA III.-IV.)
CHF-ig ischaemiás és nem ischaemiás erdetű bal kamra diszfunkcióban egyaránt. („A”)
Hogyan alkalmazzuk? 25 mg naponta
diuretikummal és ACE-gátlóval együtt seK szintet ellenőrizni
4
Krónikus szívelégtelenség
Digoxin
Az ESC ajánlás a NYHA st-kat használja: E.S.C terápiás elvek: A szokásos napi dózis (p. os) 0,25 - 0,375 mg, ha a serum kreatinin normál Telítő dózisra nincs szükség.
Stádium
Tüneti
NYHA I.
—
NYHA II.
Kezdő dózis 0,25 mg/nap NYHA III.
Digoxin therápia előtt se-K, és vesefunkció ellenőrzés szükséges
NYHA IV.
Túlélést javító ACE-I Béta-blokkoló
foly.retenció esetén diuretikum diuretikum+ digitalis
ACE-I Béta-blokkoló ACE-i + Béta-blokkoló, + spironolakton
mint NYHA III. + poz. inotrop
mint NYHA III.
A szívelégtelenség eszközös és sebészi kezelésének lehetőségei
DCM nem gyógyszeres kezelése
Revaskularizáció
Biventrikuláris pacing, resincronizáció
Keringéstámogató eszközök
kathéteres intervenciók (PCI, stentek) és szívsebészet (CABG műtét) Pacemakerek (reszinkronizáció)
Műtétek
Szívtranszplantáció
ICD Keringéstámogató készülékek (IABP, VAD) Ultrafiltráció, haemodialysis Műszív Szívtranszplantáció
Thromboemboliás komplikációk megelőzése és kezelése
Antiarrhytmiás kezelés Antiarrhytmiás therápia rutinszerűen nem javasolt. (eltekintve a β-blokkolóktól)
Rutinszerűen anticoagulálni nem szükséges a betegeket. kivéve: A magas kockázatúakat, akiket tartósan anticoagulálni kell (Syncumar) - paroxism., vagy chron. pitvarfibrilláció - korábbi thromboemboliás esemény
-
pitvarfibrilláció nSVT SVT VT resusc. után
esetén
gyógyszeres, vagy eszközös therápia amiodaron
ICD
- extrém balkamra dilatáció - intracavitális thrombus jelenléte
Első pitvarfibrilláció esetén
- jelentősen csökkent ejectios fractio
Sikeres cardioversio
SR fenntartása amiodaronnal
Sikertelen cardioversio
digitális, β-blokkoló, és/vagy amiodaron
Javasolt: PF-ban az INR érték optimálisan: 2,0 - 3,0 között
cardioversio
Előzetes thromboembolia esetén: 3,0
5
Dilatatív cardiomyopathia (DCM) A szívizombetegségek funkcionális felosztása Goodwin és mts.-i (1970)
A dilatatív cardiomyopathiák
- dilatatív (congesztív) cardiomyopathia - hypertrófiás cardiomyopathia - restrictív – obliteratív cardiomyopathia Alapja: anatómiai és funkcionális eltérések. (Leíró jellegű csoportosítás)
Cardiomyopathia - Klasszifikáció
A cardiomyopathiák funkcionális osztályozása
A myocardium dysfunctió jellege alapján
Dilatativ cardiomyopathia
Hypertrophiás cardiomyopathia
Restrictiv cardiomyopathia - idiopáthiás - más betegséghez társuló - amyloidosis - endomyocardialis fibrosis - hypereosinophylia
Arrhytmogén jobb kamrai cardiomyopathia
Nem osztályozható cardiomyopathiák - fibroelastosis - systolés dysunkció min. dilatatioval - mitochondriális szívizombetegség
Dilatativ cardiomyopathia
Dilatatív cardiomyopathia (DCM) A kórkép lényege:
idiopathiás
familiáris/genetikus
Virusos és/vagy immun eredetű
Alkoholos/toxicus
Más szívbetegség, ahol a myocardium
a szívizomzat csökkent kontraktilitása csökkent systolés functio alacsony balkamrai EF magas EDV magas ESV
dysfunkcióját nem magyarázzák az abnormális telődési viszonyok
Alacsony PT, PTI BK-EDVP↑ Progresszív keringési elégtelenség
6
Dilatatív cardiomyopathia (DCM)
Dilatatív cardiomyopathia (DCM) Fizikális vizsgálattal:
Panaszok: 1. Fáradékonyság, gyengeség
1. Galopp ritmus (S4), tachycardia
2. Nehézlégzés
2. MI, Tril. zöreje
3. Palpitatio érzés
(általában „relatív” MI) holosystoles
4. Szédülés, izzadás
3. Megnagyobbodott relatív szívtompulat
5. Étvágytalanság, fogyás
4. Hepatomegália 5. Boka oedema
Card. decomp. panaszok
6. Tág véna jugulárisok
Dilatatív cardiomyopathia (DCM)
Dilatatív cardiomyopathia (DCM) Klinikum: 1. Decompenzatio (progresiv) 2. Ritmuszavarok (hirtelen halál) 3. Thrombo – emboliás szövődmények (kis-és nagyvérköri)
DCM lefolyása és prognosisa
A DCM kezelése
- Progresszív pangásos szívelégtelenség = leggyakoribb szövődmény (75%) - Ritmuszavarok okozta hirtelen halál
A kezelés célja: - tünetek mérséklése
- Thromboembolia (pulmon)
- progressio késleltetése Lefolyás lehet:
- szövődmények kivédése
- Fulminans (hetek, 1-2 hó) - Lassú progressiojú (néhány év) A prognosisbeli különbségek korrelálnak az etiológiai
Mivel a kórkép szívelégtelenség képében manifesztálódik, a szívelégtelenség therápiája javasolt
különbözőségekkel. pl. a familiáris DCM rosszabb prognosisú, stb.
7
A szívelégtelenség kezelésének lehetőségei
New York Heart Association Classification (NYHA-osztályozás) szívelégtelenségben
Gyógyszeres kezelés: ♦ ACE-inhibitorok
→ Nincs panasz, bár szívbetegség ténye fennáll
♦ Diuretikumok
NYHA I. st.
♦ Bétareceptorok blokkolók
NYHA II. st. → Enyhe panaszok jelentős fizikai terhelésre
♦ Aldosteron antagonisták ♦ Angiotensin receptor antagonisták
NYHA III. st. → Súlyos panaszok fizikai terhelésre
♦ Szívglikozidok
NYHA IV. st. → A legkisebb fizikai terhelés sem végezhető el,
♦ Vasodilatátorok (nitrátok/hydralizin)
a panaszok nyugalomban is fennállnak
♦ Pozitív inotróp szerek ♦ Anticoagulánsok
(E.S.C.)
♦ Antiarrhytmiás szerek ♦ Oxygén
(E.S.C.)
Hypertrophiás cardiomyopathia kezelése Tüneti therápia: Jelentős fokú grádiens esetén a therápia elsődleges célja a grádiens csökkentése Gyógyszeres Sebészi Egyéb invazív módon
Sebészi beavatkozás HCM-ben
HCM therápia Obstructiv HCM: - elsővonalbeli szerek: béta receptor blokkolók - (nagy dózist kell adni) pl. 3x80 mg Propranolol, vagy más béta blokkók Non-obstructiv HCM: - béta-blokkoló + Ca-antagonista Verapamil (hatása kiszámíthatatlan) Disopyramid (400-600 mg) - csökkentheti az afterloadot - fokozza a SAM-t - fokozhatja az obstrukciót
Hypertrophiás cardiomyopathia
Indikáció: •
Nyugalmi grádiens > 50Hgmm
•
A beteg panaszos
•
Gyógyszeres therápiára refrakter
Cél: BK-i kifolyó tractus kiszélesítése:
Pacemaker therápia HCM-ben - Kétüregi (jobb pitvar – jobb kamra) PM. - Rövid AV késleltetéssel (programozással), sikere kb. 20-30%
- septális myotomia, myectomia transaortikus úton - mitrális valvuloplastika
Grádiens 50%-al csökkenhet
műtéti mortalitás (1-2%)
8
Hypertrophiás cardiomyopathia
Alkoholos abláció:
Supraventrikuláris arrhytmiák kezelése HCM-ben:
Transcoronáriás septális reductio (1-3 ml alkohol)
Necrosis
Hypertrophiás cardiomyopathia
- béta-blokkoló Pitvarfibrilláció esetén CV és Syncumar
elvékonyodott septum
Alacsony dózisú amiodaron a SR fenntartására
Hypertrophiás cardiomyopathia
Restriktív cardiomyopathia
Hirtelen halál prevenciója HCM-ben: thrombo-endarterectomia Löffler kórban
SCD-re való kockázat felmérés szükséges • Tartós
kamrai tachycardia
• Kamrafibrilláció
Mitrális és/vagy tricuspidális műbillentyű
ICD
Eosinophyl sejtszám csökkentése
- SCD a családi anamnésisben - syncope - IVS < 3 cm - hypotenzív RR válasz terhelésre • Malignus
mutációk
- Biosupressin (Litaril) ICD
- steroidok ARVC kezelés
ICD
amiodaron
9
