voor de praktijk
Samenvatting van de standaard ‘Het rode oog’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap G.M.van der Weele, R.P.Rietveld, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard
Zie ook de artikelen op bl. 1217 en 1219.
– De herziene NHG-standaard ‘Het rode oog’ geeft richtlijnen voor de diagnostiek en de therapie bij patiënten met een rood oog. Bij pijn, visusdaling of lichtschuwheid (alarmsymptomen) dient men alert te zijn op visusbedreigende aandoeningen. – In de meeste gevallen berust een rood oog op een conjunctivitis. Dichtgeplakte oogleden bij het ontwaken pleiten vóór een bacteriële conjunctivitis; uitgesproken jeuk en een eerder doorgemaakte conjunctivitis pleiten hier juist tegen. Op grond van het type afscheiding kan men niet adequaat differentiëren tussen een bacteriële en een virale conjunctivitis. – Een infectieuze conjunctivitis is in principe zelflimiterend. Daarom is behandeling doorgaans niet nodig. Alleen bij een (vermoedelijke) bacteriële conjunctivitis is antibiotische behandeling rationeel. Het gebruik van antibiotica hoeft slechts overwogen te worden bij veel hinder, klachten langer dan 3 dagen of eerdere cornea-afwijkingen. Gezien de resistentieontwikkeling is er bij de behandeling van een bacteriële conjunctivitis in principe geen plaats voor fusidinezuur en gaat de voorkeur nog steeds uit naar chlooramfenicol. – Er was discussie over de plaats van het spleetlamponderzoek in de huisartsenpraktijk en over het meegeven van het geringe restant van anestheticaoogdruppels in een verpakking voor eenmalig gebruik aan een patiënt met keratoconjunctivitis photoelectrica. Besloten is het advies uit de vorige versie van de standaard ongewijzigd te laten: spleetlamponderzoek door de huisarts blijft facultatief en het blijft toegestaan overblijvende anestheticadruppels mee te geven aan een patiënt met keratoconjunctivitis photoelectrica. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1232-7
Enige tijd geleden publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de eerste herziening van de standaard ‘Het rode oog’.1 De standaard geeft richtlijnen voor het diagnostische en therapeutische beleid en voor de verwijzing bij een rood oog. In dit artikel geven wij de hoofdlijnen en enkele belangrijke discussiepunten uit de standaard weer. De belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande versie, uit 1996, betreffen de aanbevelingen voor medicamenteuze behandeling, de grotere aandacht voor het beleid bij oogtraumata en de toevoeging van een diagnostisch algoritme. Zowel dit algoritme alsook een schematische weergave van het therapeutische beleid is opgenomen in het samenvattingskaartje (figuur 1-3). Voor de volledige tekst en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de originele publicatie in Huisarts en Wetenschap (http:// nhg.artsennet.nl/standaarden/M57/start.html).1
Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Mw.G.M.van der Weele, hr.dr.Tj.Wiersma en hr.dr.A.N.Goudswaard, huisartsen. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, divisie Klinische Methoden en Public Health, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam. Hr.dr.R.P.Rietveld, huisarts-onderzoeker. Correspondentieadres: hr.dr.Tj.Wiersma (
[email protected]).
1232
diagnostisch beleid De oorzaken en de ernst van een rood oog, enkel- of dubbelzijdig, zijn zeer divers: (blefaro)conjunctivitis, (epi)scleritis, keratitis, iridocyclitis, subconjunctivale bloeding, acuut glaucoom en trauma. Het is van primair belang dat de huisarts onderscheid maakt tussen visusbedreigende aandoeningen, vooral keratitis, iridocyclitis en acuut glaucoom, en onschuldige aandoeningen, zoals conjunctivitis, subconjunctivale bloeding en episcleritis. Ook moet de huisarts differentiëren tussen ernstige en niet-ernstige oogletsels. De standaard geeft aan hoe de huisarts dat kan doen. Tevens wordt aangegeven hoe de huisarts de verschillende vormen van conjunctivitis van elkaar kan onderscheiden. Hierbij zijn enkele conclusies verwerkt van recent onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk.2 Een bacteriële oorzaak is waarschijnlijk bij de combinatie van 3 kenmerken: dichtgeplakte oogleden bij het ontwaken, ontbreken van jeuk, en geen eerdere episoden van conjunctivitis. Het type afscheiding geeft onvoldoende zekerheid voor een adequaat onderscheid tussen bacteriële en virale conjunctivitis. Bij roodheid van één of beide ogen is de diagnose in de regel op basis van anamnese en inspectie te stellen. Indien
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)
figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Het rode oog’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2 en 3).
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)
1233
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Het rode oog’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1 en 3).
1234
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)
figuur 3. Slot van de samenvatting van de standaard ‘Het rode oog’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1 en 2).
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)
1235
een rood oog gepaard gaat met visusdaling, pijn en/of lichtschuwheid of indien ciliaire roodheid, aanwijzingen voor cornea-afwijkingen of een oogtrauma bestaan, is aanvullend oogonderzoek of een directe verwijzing geïndiceerd. Uitzonderingen hierop zijn een keratoconjunctivitis photoelectrica en een corpus alienum, waarbij aanvullend onderzoek in de regel niet noodzakelijk is. Het aanvullend onderzoek omvat: visusbepaling; pupilinspectie op vorm, grootte en links-rechtsverschil; pupilreactie op licht; consensuele lichtreactie; onderzoek van de cornea (ook na kleuring met fluoresceïne) en onderzoek van de voorste oogkamer. Dit onderzoek wordt zo nodig uitgebreid met beoordeling van de oogstand en de oogbewegingen (bij een stomp oogletsel), beoordeling van het effect van een oppervlakteanestheticum op oogpijn en fotofobie (indien bij het voorafgaande aanvullend onderzoek niet goed gedifferentieerd kan worden tussen cornea-aandoeningen en aandoeningen van dieper gelegen structuren) en beoordeling van de verschuifbaarheid van de roodheid (bij onduidelijkheid over de aard of de oppervlakkigheid van de roodheid). Onderzoek van de sensibiliteit van de cornea, meting van de oogboldruk en fundoscopie worden bij het rode oog niet aanbevolen, omdat deze geen relevante bijdrage leveren aan de diagnostiek. Ook een kweek bij een conjunctivitis is doorgaans niet zinvol, omdat een belangrijk deel van de patiënten al genezen zal zijn voordat de kweekuitslag bekend is.
neer de patiënt veel hinder van de aandoening ondervindt, als de klachten na 3 dagen niet afnemen of als bij de patiënt eerder cornea-afwijkingen zijn vastgesteld. Met inachtneming van wat bekend is over werkzaamheid, resistentieontwikkeling, bijwerkingen, houdbaarheid en gebruiksgemak gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol. Bacteriële conjunctivitis wordt in 80% van de gevallen veroorzaakt door een bacterie die resistent is tegen fusidinezuur. Alleen bij een stafylokokkeninfectie (bij blefaritis of op geleide van een kweek) is het zinvol om fusidinezuur voor te schrijven. Indien een virale conjunctivitis waarschijnlijk lijkt, is symptoombehandeling zelden noodzakelijk en weinig effectief. Aanbevolen wordt de spontane genezing af te wachten, tenzij er aanwijzingen zijn dat de infectie door het herpesvirus wordt veroorzaakt (zie figuur 3). De huisarts dient bij patiënten met één of meer alarmsymptomen, die niet direct naar de oogarts zijn verwezen, dagelijks opnieuw te beoordelen hoe het beeld zich ontwikkelt (tenzij er sprake is van keratoconjunctivitis photoelectrica). Bij tussentijdse toename van pijn en/of lichtschuwheid, of bij vermindering van het gezichtsvermogen, dient de patiënt onmiddellijk contact op te nemen met de huisarts. Bij aanhoudende alarmsymptomen zonder duidelijke verklaring wordt de patiënt alsnog verwezen naar de oogarts. Bij patiënten met maar één goed functionerend oog wordt aanbevolen sneller verwijzing te overwegen. De standaard besluit met een aantal indicaties voor spoedverwijzing (zie figuur 1).
therapeutisch beleid
discussiepunten
De standaard bespreekt de behandeladviezen per aandoening, waarbij voorlichtingsaspecten, niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeladviezen en aanbevelingen voor controlebezoeken en verwijzing aan bod komen. Als algemeen advies geldt dat bij roodheid van het oog en tijdens lokale medicamenteuze therapie geen contactlenzen gedragen moeten worden. Indien de klachten vermoedelijk veroorzaakt worden door contactlenzen, legt de huisarts uit dat die het oog kunnen irriteren als ze niet goed worden onderhouden of te lang achtereen gedragen worden. Men kan de lenzen laten controleren op eventueel aanwezige krassen en aanslag door een contactlensspecialist. Uit Nederlandse prescriptiegegevens blijkt dat 86% van de patiënten die de huisarts bezoeken in verband met een rood oog een lokaal oogmedicijn krijgt voorgeschreven. Van deze voorschriften is 80% een antibioticum. Bij een acute infectieuze conjunctivitis is echter doorgaans geen antibiotische behandeling nodig, ook niet als het waarschijnlijk een bacteriële conjunctivitis betreft. Een dergelijke behandeling bespoedigt de genezing nauwelijks. Geadviseerd wordt bij het vermoeden van een bacteriële conjunctivitis wél therapie met een lokaal antibioticum te overwegen wan-
Enkele belangrijke discussiepunten bij de totstandkoming van de standaard waren de plaats van het spleetlamponderzoek in de huisartsenpraktijk en het beleid bij keratoconjunctivitis photoelectrica. Spleetlamponderzoek in de huisartsenpraktijk. Met de spleetlamp kan gedetailleerde informatie worden verkregen over de cornea, de voorste oogkamer, de iris en de lens. Ontstekingscellen in de voorste oogkamer kunnen doorgaans niet zonder spleetlamp worden gezien, tenzij zich een leukocytenneerslag (hypopyon) heeft gevormd. Beginnende uitingen van keratitis en iridocyclitis kunnen zonder spleetlamponderzoek gemakkelijk worden gemist. Een spleetlamp is echter kostbaar en de vaardigheid om het apparaat te hanteren is (nog) niet wijdverbreid onder huisartsen. De standaard beschouwt daarom spleetlamponderzoek door de huisarts als een facultatieve diagnostische optie. In diverse regio’s kan de huisarts patiënten met een rood oog bij wie twijfel bestaat of er iets ernstigs aan de hand is voor spleetlamponderzoek naar een optometrist verwijzen. Er kan ook een eenvoudige handspleetlamp worden gebruikt, die als apart opzetstuk op het handvat van de oogspiegel geplaatst kan worden. Deze methode is echter minder be-
1236
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)
1236
trouwbaar en de meeste huisartsen beschikken over onvoldoende vaardigheid voor een adequate beoordeling. Beleid bij keratoconjunctivitis photoelectrica. Bij heftige pijnklachten ten gevolge van een keratoconjunctivitis photoelectrica kan de huisarts een oogdruppel met oxybuprocaïne 0,4% toedienen. Indien hiervoor een oogdruppelverpakking voor eenmalig gebruik wordt geopend, kan de huisarts het geringe restant aan de patiënt meegeven. De patiënt dient daarbij goed geïnstrueerd te worden het middel niet langer dan 12 h na de eerste toediening te gebruiken en niet in het verdoofde oog te wrijven. Bij de vorige versie leverde dit advies kritiek op uit oogheelkundige hoek en ook nu werd dit door een van de referenten van de standaard bekritiseerd als een ‘kunstfout’. In de oogheelkundige literatuur wordt inderdaad gewaarschuwd tegen het meegeven van anesthetische oogdruppels, vanwege het gevaar op corneaulcera, die kunnen leiden tot een blijvende visusdaling. De casuïstiek hierover uit de jaren zeventig van de vorige eeuw beschrijft echter patiënten die de anesthetische oogdruppels gedurende vaak meerdere weken gebruikten en in de vicieuze cirkel terechtkwamen van de zogenaamde anaesthesia dolorosa, waarbij de cornea uiterst pijnlijk is ondanks ongevoeligheid voor aanraking. Niet duidelijk is of de ulcera ontstaan door onopgemerkte uitbreiding dan wel secundaire infectie van een al aanwezige erosie, of een gevolg zijn van traumatische beschadiging door veelvuldig wrijven, of van een direct toxisch effect van het anestheticum op de cornea. Hoe dan ook, er was geen nieuw bewijs beschikbaar op grond waarvan de werkgroep het eerdere advies meende te moeten herzien. Met de hierboven genoemde instructies lijkt de kans op het ontstaan van ulcera vrijwel nihil. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 februari 2006
Literatuur 1
2
Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, Baggen MEJM, Bink D, Oltheten JMT, et al. NHG-standaard Het rode oog. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2006;49:78-91. Rietveld RP, Riet G ter, Bindels PJE, Sloos JH, Weert HC van. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ. 2004;329:206-10.
Abstract Summary of the practice guideline ‘The red eye’ (first revision) of the Dutch College of General Practitioners (NHG) – The revised NHG-guideline ‘The red eye’ provides recommendations for the diagnosis and therapy in patients with a red eye. – In the presence of pain, decreased visual acuity and photophobia (alarm symptoms) should be considered as sight threatening conditions. – In most instances a red eye results from conjunctivitis. The complaint of (an) early morning glued eye(s) makes a bacterial origin of acute infectious conjunctivitis more likely. Itching and a history of infectious conjunctivitis make the probability of bacterial involvement less likely. The type of discharge does not help to adequately distinguish bacterial from viral conjunctivitis. – Since an infectious conjunctivitis is a self-limiting condition, no treatment is necessary as a rule. Antibiotic treatment is only rational if conjunctivitis is (most probably) caused by bacteria. It has to be considered only if a patient suffers from much discomfort, if complaints do not begin to decline after 3 days and in patients with preexisting corneal defects. Because of widespread resistance to fusidic acid this should in principle not be prescribed for treatment of conjunctivitis; chloramphenicol is still the drug of choice. – During revision of the guideline discussions concentrated on 2 aspects: the position of slit lamp biomicroscopy in general practice and giving a patient with keratoconjunctivitis photoelectrica the remainder of a ‘minim’ with anaesthetic eye drops. Regarding both topics it was decided not to change the recommendations of the former version of the guideline: the use of slit lamp biomicroscopy remains optional for general practitioners and it remains permitted to give the remainder of a ‘minim’ with anaesthetic eye drops to a patient with keratoconjunctivitis photoelectrica. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1232-7
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)
1237
