NHG-Standaard Het soa-consult (eerste herziening)

NHG-Standaard Het soa-consult (eerste herziening)

NH G-S ta nda a r d

Jan van Bergen, Janny Dekker, Joan Boeke, Elize Kronenberg, Rob van der Spruit, Jako Burgers, Margriet Bouma, Lisette Verlee

Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

m82

Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Delegeren van taken NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

ɍ

Maak bij patiënten zonder klachten

tie (evenals niet-zwangere vrouwen en

behorend tot een risicogroep een in-

mannen) worden behandeld met een-

schatting op grond van afkomst en gedrag (nu of in het verleden) of er onderzoek verricht moet worden naar hiv en hepatitis B, of dat eventueel vol-

ɍ

roe eenmalig ceftriaxon 500 mg i.m. ɍ

Vroegtijdige opsporing van hiv en

staan kan worden met een hiv-test en

hepatitis wordt actiever aanbevolen

hepatitis-B-test of een chlamydiatest.

omdat effectieve behandeling voor-

Bied in elk geval laagdrempelig een

handen is en tijdige behandeling de

hiv-test en zo nodig een hepatitis-B-

levensverwachting verbetert en de

test aan bij mensen afkomstig uit hiv-

transmissie vermindert.

endemische gebieden en bij mannen

ɍ

ɍ

die seks met mannen (MSM) hebben

Inleiding

(gehad). Bied jongeren < 25 jaar in elk

De NHG-Standaard Het soa-consult

geval laagdrempelig een chlamydia-

geeft richtlijnen voor diagnostiek en be-

test aan.

leid bij patiënten met klachten die kun-

Bij patiënten met klachten niet beho-

nen passen bij seksueel overdraagbare

rend tot een risicogroep vindt gericht

aandoeningen (soa), bij patiënten met

diagnostisch onderzoek plaats.

een hoog risico op een soa (risicogroe-

Neem op indicatie en afhankelijk van

pen) en bij patiënten met vragen over of

de wijze van seksueel contact ook

angst voor soa. Daarnaast geeft de stan-

tests af van andere mogelijke besmet-

daard richtlijnen voor partnerwaar-

tingsplaatsen dan de genitaliën (zoals

schuwing en contactopsporing. De standaard besteedt geen aan-

het rectum). ɍ

ɍ

Voorlichting over veilig vrijen en part-

dacht aan differentiaaldiagnostische

nerwaarschuwing

belangrijke

overwegingen bij de besproken aandoe-

aspecten van het soa-consult. De be-

ningen anders dan soa, aan gevolgen

handeling is afhankelijk van de spe-

van of complicaties door een soa op de

cifieke verwekker. Bij PID, urethritis,

lange termijn, of aan tropische soa (van-

epididymitis of proctitis en vermoe-

wege de lage incidentie). Ook het beleid

den van soa kan een behandeling

bij en de (psychosociale) gevolgen van

worden gestart voordat de verwekker

seksueel geweld bij volwassenen en kin-

bekend is.

deren valt buiten de scope van de stan-

Bied ongevaccineerde, hepatitis-B-

daard.1 De standaard sluit nauw aan bij

negatieve MSM vaccinatie aan.

de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel

zijn

Overdraagbare Aandoeningen (soa) voor

Vraag in een soa-consult altijd naar

Belangrijkste wijzigingen

klachten en risicofactoren; deze bepa-

ɍ

de 2e lijn.

Materiaal voor een test op chlamydia

Soa zijn infectieziekten die vooral,

len samen het beleid.

en gonorroe bij de vrouw wordt afge-

maar niet uitsluitend, door seksueel

Verricht bij patiënten met klachten

nomen met een vaginale wattenstok

contact worden overgebracht: chlamy-

behorend tot een risicogroep onder-

(door de vrouw zelf of anders door

dia-infectie, gonorroe, syfilis, infec-

zoek naar Chlamydia trachomatis, go-

de huisarts). Afname van materiaal

tie met hepatitis-B-virus en humaan

norroe, syfilis, hiv en hepatitis B, af-

uit cervix/urethra of urineonderzoek

immunodeficiëntievirus

hankelijk van de klachten aangevuld

bij asymptomatische vrouwen wordt

chomoniasis, herpes genitalis, condy-

met overige specifieke diagnostische

niet meer geadviseerd. Bij de man is

lomata acuminata en pediculosis pubis

tests.

onderzoek van de eerste-straalsurine

(schaamluis). Chlamydia-infectie, go-

eerste keus bij tests op chlamydia en

norroe, syfilis, hepatitis B en hiv worden

gonorroe.

samen ook wel de Big Five genoemd.2

Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Kronenberg EHA, Van der Spruit R, Burgers JS, Bouma M, Verlee E. NHG-Standaard Het soaconsult (eerste herziening). Huisarts Wet 2013;56(9):450-463. Deze standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie. Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Mastboom MT, Pijnenborg L, Van Lieshout J. Huisarts Wet 2004;47(13):636-51.

2

Vanwege toenemende resistentie voor antibiotica is de eerste keus bij gonor-

Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis,

Kernboodschappen ɍ

malig azitromycine 1 g oraal. ɍ

huisarts & wetenschap

ɍ

ɍ

(hiv),

tri-

Herpes genitalis kan op klinische

Huisartsen hebben een belangrijk

gronden worden gediagnosticeerd. Bij

aandeel in de zorg voor patiënten met

twijfel over de aard van de laesies kan

soa. Ongeveer 60% van de soa-consulten

een PCR (bij actieve laesies) worden

vindt plaats bij de huisartsen; ongeveer

afgenomen.

75% van de soa-diagnoses wordt door de

Zwangeren met een chlamydia-infec-

huisarts gesteld.3 5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

De standaard beschrijft bij de verschil-

schatting 8000 mensen met hiv besmet,

kliniek bezoeken met een bacteriële soa,

lende paragrafen de klachten bij soa, de

zonder daarvan op de hoogte te zijn.

6

heeft ongeveer 7% een dubbelinfectie.

verwekkers en de implicaties hiervan

De incidentie van trichomoniasis en pedicu-

Meestal (83%) gaat dit om een gelijktij-

voor diagnostiek en beleid. Daarnaast

losis pubis is niet goed bekend, pediculosis

dige infectie door Chlamydia trachomatis

besteedt de standaard expliciet aan-

pubis lijkt zelden meer voor te komen.

en Neisseria gonorrhoeae. Als ook andere

dacht aan patiënten die behoren tot een

In Nederland komen dubbelinfecties

soa’s meegeteld worden, heeft ongeveer

risicogroep. Risicogroepen kunnen voor

vaker voor bij mannen die seks hebben

12% van de patiënten die een soa-kliniek

diagnostiek en behandeling van soa ook

met mannen en Surinamers/Antillia-

bezoekt met een bacteriële infectie een

(anoniem) terecht bij de meeste GGD’s en

nen. Van de patiënten die een soa-poli-

dubbelinfectie. Bij personen met hiv die

1

in sommige grote steden bij soa-poliklinieken.

Abstract

Het testbeleid van de GGD wijkt

Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Kronenberg EHA, Van der Spruit R, Burgers JS, Verlee E. Dutch College of

enigszins af van dat van de huisarts,

General Practitioners’ guideline STD consultation (first revision). Huisarts Wet 2013;56(9):450-463.

vanwege het hogere risico op soa bij pa-

The guideline STD consultation of the Dutch College of General Practitioners provides guidelines for the

tiënten die bij de GGD op consult komen

diagnosis and management of patients with symptoms of a sexually transmitted disease (STD), patients

vergeleken met patiënten die door de

at high risk of being infected with a STD (risk groups), and patients with questions or concerns about STDs.

huisarts gezien worden. De GGD kan de

The guideline also provides advice about tracking contacts and notifying sexual partners. Providing infor-

huisarts ondersteunen bij behandeling,

mation about safe sex and notifying sexual partners are important elements of the STD consultation. The

advisering en partnerwaarschuwing.

guideline is largely consistent with the Multidisciplinary Guideline Sexually Transmitted Diseases used in secondary care.

Achtergronden

STDs are infectious diseases that are mainly, but not solely, transmitted by sexual contact, such as chla-

Epidemiologie

mydia, gonorrhoea, syphilis, hepatitis B virus infection, human immunodeficiency virus (HIV) infection,

Jaarlijks vinden zo’n 173.000 soa-con-

trichomoniasis, genital herpes, genital warts and (condyloma acuminata). Chlamydia, gonorrhoea, syphi-

sulten bij de huisarts plaats (2010) en

lis, hepatitis B, and HIV are the five major STDs.

113.000 soa-consulten op soa-centra

During the consultation, general practitioners should always ask patients about symptoms and risk fac-

(2011).

tors, because these are the main determinants of disease management. The following individuals are at

Chlamydia-infectie is de meestvoorko-

increased risk of contracting one of the five major STDs: men who have sex with men (MSM), prostitutes

mende bacteriële soa met een incidentie

(male and female), people who visit prostitutes, people from countries in which STDs are endemic, people

in de huisartsenpraktijk van 1,8/1000

with multiple sexual partners, and people with a partner from one of these groups. Four broad approa-

per jaar (2010). 4 De infectie komt vooral

ches can be discerned:

voor bij jonge, seksueel actieve mensen,

Patients from a risk group with symptoms should be investigated for Chlamydia trachomatis, gonorrhoea,

vaker bij personen die behoren tot de

syphilis, HIV, and hepatitis B; other specific tests should be ordered depending on the patient’s symptoms.

Surinaamse, Antilliaanse en Arubaanse

Patients who are not from a risk group but who have symptoms should be tested for Chlamydia trachomatis

bevolkingsgroep en vooral in grote ste-

(unless they only have blisters or warts) and, depending on symptoms, for gonorrhoea or other specific

den.

diseases.

De incidentie van gonorroe in de

Patients from a risk group but without symptoms should be evaluated in terms of their country of origin

huisartsenpraktijk is 0,2/1000 per jaar

and current and past sexual behaviour to determine whether they should be tested for Chlamydia tracho-

(2010) en wordt 3 keer vaker vastgesteld

matis, gonorrhoea, syphilis, HIV, and hepatitis B or whether it is sufficient to test for HIV and hepatitis B or

bij mannen dan bij vrouwen. Het aan-

chlamydia. Patients who come from HIV-endemic regions or MSM can be offered HIV and, if appropriate,

tal syfilisdiagnoses is laag (landelijk <

hepatitis B testing. Young men and women (<25 years) can be offered chlamydia testing.

500 per jaar). Syfilis komt vooral voor bij

Patients who are not from a risk group and who do not have symptoms who have questions about STDs,

mannen die seks hebben met mannen

or who request STD testing, or who are anxious about contracting an STD, or who may be at risk should

(MSM).

be managed according to their estimated risk of having an STD, with discussion of whether testing is rele-

De incidentie van (acute) hepatitis-

vant. In general, testing for chlamydia is the first step, but if the risk is minimal, the GP and patient can

B-infecties in Nederland is laag (minder

decide that testing is not required. Young men and women (< 25 years) can be offered chlamydia testing.

dan 1 per 100.000 patiënten per jaar). De

Vaginal smear samples (preferably collected by the woman with a cotton wool stick or swab) and clean

prevalentie van chronische hepatitis B

catch urine sample from men should be collected for testing for chlamydia or gonorrhoea. Samples from

is naar schatting 5 per 1000. Nederland

other, non-genital, sites (e.g. rectum) should be taken if this is indicated on the basis of preferred sexual

hoort hiermee bij de laag-endemische

practices.

landen (prevalentie < 2%).5

Treatment is dependent on the causative agent. However, patients with severe symptoms probably

De incidentie van hiv-infecties is in

caused by an STD and pelvic inflammatory disease, urethritis, epididymitis, or proctitis should be treated

Nederland eveneens laag (1100 pa-

before the causative agent has been identified. The most important changes to treatment are as follows:

tiënten per jaar). Het aantal bekende

pregnant women infected with chlamydia should be treated with once-only azithromycin (1 g orally) and

hiv-patiënten in Nederland bedraagt

not with amoxicillin or erythromycin. The increased resistance of bacteria to antibiotics makes once-only

ongeveer 17.000. Daarnaast zijn er naar

ceftriaxone (500 mg intramuscularly) the first choice for the treatment of gonorrhoea.

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

huisarts & wetenschap

3

NH G-S ta nda a r d

de soa-poli bezoeken heeft bijna eenderde ook een andere soa.

1

Begrippen Hiv-endemisch gebied: Afrika ten zuiden van de Sahara (hoog-endemisch; hiv-

misch gebied (1e en 2e generatie);8

syfilis vindt plaats met behulp van de

ten (3 of meer in de 6 maanden vooraf-

Treponema pallidum-haemagglutination assay

gaand aan het consult);

(TPHA) of Treponema pallidum-particleagglu-

ɍ personen met een partner uit een van de voorgaande groepen.

prevalentie boven de 5%) en Caraïbisch

tination assay (TPPA). Deze test wordt drie weken tot drie maanden na besmetting positief. Bij een positieve TPHA- of

gebied (middel-endemisch; hiv-preva-

Om een inschatting te kunnen maken

TPPA-test is bevestiging nodig door een

lentie rond de 1%).6

van het risico op een soa is het nodig

fluorescentie-Treponema-antistoffen-

Hepatitis-B-endemisch gebied: hoog-ende-

informatie te krijgen over het seksuele

absorptietest (FTA-ABS-test) of een im-

mische gebieden zijn grofweg Azië en

gedrag van de patiënt.

munoblot.

Seksueel actieve jongeren onder de 25

De venereal disease research laboratory test

titis-B-prevalentie ≥ 8%).5

jaar die niet behoren tot de hierboven genoemde

(VDRL) is een bepaling met een titer-

Soa-endemisch gebied: Suriname, de voor-

risicogroepen hebben een verhoogd risico

uitslag en geeft inzicht in de ziekteac-

malige Nederlandse Antillen, Turkije,

op een chlamydia-infectie, maar niet op

tiviteit bij syfilis en wordt ingezet om

Marokko, Afrika, Zuid-Amerika, Azië en

gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv.

de antibiotische therapie te vervolgen.

Afrika ten zuiden van de Sahara (hepa-

Oost-Europa.8

Bij een ulcus wordt naast serologisch

MSM: mannen die (ook) seks hebben met

De verwekkers van soa

onderzoek ook een NAAT/PCR op een ul-

mannen. Omdat mannen die (ook) seks

De indeling van soa’s is gebaseerd op het

cusuitstrijk verricht gericht op syfilis, of

hebben met mannen zichzelf niet altijd

veroorzakende micro-organisme. Een

wordt indien deze diagnostiek niet be-

zien als homo- of biseksueel, wordt in

aantal kenmerken van de verschillende

schikbaar is op korte termijn verwezen

deze standaard gesproken over MSM.

soa’s is samengevat in [tabel 1].

naar een dermatoloog.12

vormen geen aparte risicogroep en zijn

Testen bij soa

serologische diagnostiek bij vermoe-

daarom niet als zodanig benoemd.

De aanbevolen diagnostische test is

den van besmetting met hepatitis-B-virus

NAAT/PCR: nucleic acid amplification

afhankelijk van de mogelijke speci-

wordt verwezen naar de NHG-Standaard

test/polymerase chain reaction (PCR is

fieke verwekker(s). De meestgebruikte

Virushepatitis en andere leveraandoe-

een specifieke uitvoering van NAAT).

technieken zijn de nucleïnezuur ampli-

ningen.

Beide termen worden in de standaard

ficatietest (NAAT) en de polymerase chain

De diagnostiek van een hiv-infectie be-

naast elkaar gebruikt.

reaction (PCR), een vorm van NAAT. De

rust op het aantonen van antistoffen te-

Voor achtergrondinformatie over de

Vrouwen die seks hebben met vrouwen

SARA: sexually acquired reactive arthritis.

PCR-tests op soa hebben in het alge-

gen hiv en het p24-antigeen (combotest).

LGV: lymfogranuloma venereum, een

meen een zeer hoge sensitiviteit en

Als windowfase wordt ook bij mogelijke

agressieve variant van een chlamydia-

specificiteit. Echter, fout-positieve of

hiv-besmetting nog drie maanden aan-

infectie,

Chlamydia

fout-negatieve uitslagen zijn nooit vol-

gehouden, hoewel met de nieuwere ge-

trachomatis serotype L1, L2 en L3. Het

ledig uit te sluiten. Eerste keus voor

neratie hiv-tests meestal al na enkele

heeft veelal een heftiger beloop dan de

onderzoek naar Chlamydia trachomatis en

weken een infectie aantoonbaar is. Bij

urogenitale chlamydia-infectie, meer

Neisseria gonorrhoeae is een NAAT/PCR.11

een eerste positieve uitslag verricht het

klinische verschijnselen zoals abcede-

Voor gonorroe is een kweek met resis-

laboratorium een tweede test om de

rende lymfadenitis in de liesstreek en

tentiebepaling een tweede optie (mits

eerste uitslag te bevestigen, een confir-

uitgesproken proctitisklachten en komt

het afgenomen materiaal snel op het

matietest. In dat geval is ook een tweede

vooral voor bij hiv-geïnfecteerde MSM.9

microbiologisch laboratorium afgele-

monsterafname aan te raden om ver-

Windowfase: de periode tussen besmet-

verd kan worden). Drie weken na een

wisseling uit te sluiten.

ting en het moment waarop de aandoe-

risicocontact geven de tests een be-

Bij een vermoeden van een acute hiv-

ning aantoonbaar is.

trouwbaar resultaat. Indien klachten

infectie kan de huisarts overleggen met

veroorzaakt

door

eerder optreden, kunnen tests direct

een gespecialiseerd laboratorium of het

Risicogroepen en risicogedrag

worden afgenomen maar deze moeten

nog zinvol is een hiv-RNA-bepaling (viral

De volgende groepen hebben een ver-

wel na drie weken worden herhaald bij

load) te doen, omdat deze nog iets eerder

hoogd risico op één of meer van de vijf

een negatief resultaat.

positief is dan de combotest.13,14

Onderzoek naar syfilis, hepatitis B en hiv

Onderzoek naar Trichomonas kan ge-

gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv):10

vindt plaats door middel van serologisch

daan worden middels microscopisch

ɍ MSM;

onderzoek en geeft drie maanden na

onderzoek van een fysiologisch zout-

ɍ prostituees en prostituanten (risico-

een risicocontact betrouwbare uitsla-

preparaat van de vaginale fluor (hoge

contact in de 6 maanden voorafgaand

gen. Indien klachten eerder optreden,

specificiteit en matige sensitiviteit).

aan het consult);

kunnen tests direct worden afgenomen

Andere opties zijn een NAAT/PCR van

(te herhalen na de windowfase bij een

een vaginale wat naar Trichomonas of een

belangrijkste soa (chlamydia-infectie,

ɍ personen afkomstig uit een soa-ende-

4

negatief resultaat). Diagnostiek van

ɍ personen met veel wisselende contac-

huisarts & wetenschap

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

specifieke fluorkweek op Trichomonas.

consult) (prostituees en prostituanten)?

ɍ Zijn er algemene verschijnselen zoals

Bij patiënten met klachten met een ne-

ɍ Waar komen patiënt (en partner) van-

temperatuurverhoging of gezwollen

gatief direct preparaat wordt ook een

daan (uit endemische gebieden waar

NAAT/PCR verricht.15 Bij mannen kan

soa, hiv en/of hepatitis B vaker voorko-

een PCR in de eerste-straalsurine gedaan worden.

men)?

voorgeschiedenis geweest? Zo ja, her-

ɍ Zijn er bij de patiënt of partner wis-

kent de patiënt de klachten als herpes

selende contacten (drie of meer in de

genitalis? Zo ja, hoe vaak heeft de pa-

Richtlijnen diagnostiek

zes maanden voorafgaand aan het

De huisarts probeert bij de patiënt die

consult)? Waren deze contacten be-

hem consulteert met klachten die (kun-

schermd of onbeschermd?

nen) passen bij een soa

lymfeklieren? ɍ Zijn er vergelijkbare klachten in de

met gerichte

tiënt een herpesinfectie? ɍ Is de patiënt immuungecompromitteerd (met het oog op eventuele behandeling)?

anamnese, lichamelijk onderzoek en

Vragen bij soa-gerelateerde klachten

aanvullend onderzoek tot een diagnose

Algemeen:

te komen. De huisarts is daarnaast alert

ɍ Vraag naar het begin, de aard, de duur

op andere klachten die kunnen passen

en het beloop van de klachten. Hoeveel

Bij wratjes:

bij een soa. Zie verder [tabel 1] en het

tijd zit er tussen een eventueel onveilig

ɍ Heeft de patiënt last van de plekjes:

[kader aanbevelingen voor preventie

seksueel contact en het begin van de

en vroege opsporing van soa’s].

klachten? Zijn er nog seksuele contac-

ɍ Is er een toename in aantal of grootte?

ten geweest na ontstaan van de klach-

ɍ Zijn er cosmetische of emotionele be-

Anamnese

ten?

ɍ Heeft de patiënt of de partner wel eens een koortslip?

jeuk of branderigheid?

zwaren?

Maak een risicoschatting bij alle patiënten met klachten of die komen met

Bij vaginale klachten, urethritisklach-

Bij een mogelijke proctitis:

vragen over soa. Leg uit dat deze vragen

ten en bij scrotale pijn en zwelling (pas-

ɍ Is er bloed, slijm of pus bij de ontlas-

dienen om na te gaan of de patiënt, en

send bij epididymitis):

ting? Is er pijn bij defecatie, diarree,

de eventuele partner, een soa kunnen

ɍ Is er afscheiding vanuit de vagina of

loze aandrang of krampen? Zijn er

hebben en welke diagnostiek er in dat

urethra? Is deze purulent of helder?

andere klachten (zie voor de differen-

geval moet plaatsvinden. Op deze risico-

Hoe zijn de kleur en geur van de af-

tiaaldiagnostiek de NHG-Standaard

schatting berust het verdere testbeleid.

scheiding? Is er tevens afscheiding uit

Rectaal bloedverlies)?

De vragen uit de risicoschatting kunnen

de anus?

ook worden gebruikt voor patiënten bij

ɍ Is er een pijnlijk, branderig, geïrriteerd

Vraag met het oog op de aard van het

wie de huisarts zelf over soa wil begin-

gevoel bij het plassen of moet de patiënt

testmateriaal en de locatie van testaf-

nen, bijvoorbeeld bij een anticonceptie-

duidelijk vaker plassen dan anders?

name naar het seksuele gedrag (vagi-

consult. Welke vragen in dat geval aan

ɍ Is er jeuk of irritatie?

naal, anaal en/of orogenitaal seksueel

bod komen, zal afhangen van de indivi-

ɍ Is er koorts, zijn er koude rillingen of

contact).

duele patiënt.

algemene ziekteverschijnselen?

Dezelfde vragen kunnen gebruikt worden voor de klachteninventarisatie

Vragen voor risicoschatting

Bij een vrouw ook vragen:

ɍ Zijn er klachten die wijzen op een soa

ɍ Zijn er contactbloedingen; is er inter-

(zie vragen bij soa-gerelateerde klach-

menstrueel bloedverlies?

bij de partner indien deze klachten heeft. Lichamelijk onderzoek

ɍ Is er pijn in de onderbuik of koorts (zie

Verricht lichamelijk onderzoek bij pa-

verder de NHG-Standaard Pelvic In-

tiënten met soa-gerelateerde klachten.

verschijnselen (zie vragen bij soa-ge-

flammatory Disease)?

Afwezigheid van zichtbare afwijkin-

relateerde klachten)? Heeft de partner

Bij een man ook vragen:

gen sluit aanwezigheid van een soa

een reeds gediagnosticeerde soa? Zo

ɍ Is er pijn of zwelling van de bijbal (één-

niet uit. Als er geen klachten zijn, is

ja, welke? En zijn er nog seksuele con-

of tweezijdig) en/of roodheid en zwel-

lichamelijk onderzoek niet nodig.

tacten geweest tussen de partner en de

ling van het scrotum?

Bij alle patiënten:

ten)? ɍ Heeft/hebben de partner(s) klachten of

patiënt na het ontstaan van partners klachten? ɍ Is er seks met mannen, met vrouwen of met beiden? Heeft de eventuele partner seks met mannen, met vrouwen of met beiden? ɍ Is er bij de patiënt of de eventuele partner sprake van seks tegen betaling (in de zes maanden voorafgaand aan het 5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

ɍ Inspecteer het anogenitale gebied. Let Bij blaasjes of een of meer ulcera anoge-

op de aanwezigheid van vesikels, ero-

nitaal:

sies, crustae of ulcera, let op wratjes

ɍ Zijn er prodromale verschijnselen ge-

(condylomata acuminata) en luizen of

weest? (pijn, jeuk)

neten en krabeffecten.

ɍ Zijn de afwijkingen pijnlijk of juist niet pijnlijk? ɍ Heeft de patiënt pijn bij de anus of anale afscheiding? huisarts & wetenschap

5

NH G-S ta nda a r d

Tabel 1 Kenmerken en diagnostiek van soa Aandoening en verwekker

Besmettingskans* en besmettingsweg

Incubatietijd

Klinisch beeld, natuurlijk beloop en complicaties

Diagnostiek

Chlamydia-infectie (Chlamydia trachomatis)

30-70%16

1-3 weken

Vaak asymptomatisch (vrouwen tot 90%, mannen tot 50%).17,18,19 Vrouwen: urethritis, cervicitis (contactbloedingen), intermenstrueel bloedverlies. Mannen: urethritis Na anaal seksueel contact: proctitis (cave LGV).20

NAAT/PCR

Natuurlijk beloop: bij ongeveer 50% van de vrouwen na een jaar niet meer aantoonbaar.

Wanneer testen: 3 weken na potentieel risicocontact, bij klachten direct (in dat geval herhalen na 3 weken bij negatieve testuitslag).

Overdracht via direct slijmvliescontact, vooral genitogenitaal of genitoanaal, zelden orogenitaal. Kans op transmissie van man naar vrouw groter dan van vrouw naar man.

Complicaties: PID, fertiliteitsproblemen,18 perihepatitis, epididymitis, prostatitis, reactieve artritis. Neonaat: conjunctivitis, pneumonie.

Van moeder op kind.

Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae)

50-80%22

Materiaalafname: bij vrouwen van vaginale wat bij voorkeur door de vrouw zelf afgenomen, bij mannen van 1e-straalsurine, bij anale seks en/of anale klachten en/of MSM tevens van rectum.21

2-14 dagen, gem. 8 dagen

Kans op transmissie van man naar vrouw groter dan van vrouw naar man.

Soms asymptomatisch (met name rectale infecties en bij vrouwen).

Overdracht via direct slijmvliescontact (oraal, anaal of vaginaal, ook zonder penetratie).

Vrouwen: urethritis, cervicitis (met geelgroene, vaak onaangenaam ruikende afscheiding). Mannen: urethritis (met purulent écoulement). Na oraal of anaal seksueel contact: faryngitis, proctitis (vooral bij MSM).

Van moeder op kind.

Natuurlijk beloop: grotendeels onbekend.23

1e keus: NAAT/PCR: materiaalafname; bij vrouwen van vaginale wat, bij mannen van 1e-straalsurine; bij anale seks en/of anale klachten en/of MSM tevens van rectum; bij MSM, prostituees en bij iedereen met orale seks en keelklachten tevens van farynx. 2e keus: Kweek: Wanneer testen: 3 weken na potentieel risicocontact, bij klachten direct (in dat geval herhalen na 3 weken bij negatieve testuitslag).

Complicaties: PID, epididymitis, gedissemineerde infectie, bacteriële artritis. Neonaat: conjunctivitis. Syfilis (Treponema pallidum)

60%24

10-90 dagen

Overdracht vooral via seksueel contact (genitaal, anaal of oraal, waarbij direct contact met actieve (vochtige) laesies nodig is).

Drie stadia:25 1e stadium: pijnloos ulcus met lymfadenopathie. 2e stadium: algemene klachten, huidafwijkingen. 3e stadium (na 2-30 jaar): orgaanlues.

Transmissie van moeder op kind mogelijk (maar door screening zwangeren zeldzaam). Hepatitis B (hepatitis-Bvirus)

1-40%27

2-3 maanden

Overdracht via bloed, sperma en vaginaal vocht.

Wanneer testen: 3 maanden na potentieel risicocontact, bij klachten (ulcus) direct (in dat geval herhalen 3 maanden na potentieel risicocontact bij negatieve testuitslag, of eerder bij klachten).

Vaak asymptomatisch

Serologie

Hepatitis

Wanneer testen: 3 maanden na potentieel risicocontact, bij klachten eerder (in dat geval herhalen 3 maanden na potentieel risicocontact bij negatieve testuitslag, of eerder bij klachten).

Complicaties: dragerschap, levercirrose en levercelcarcinoom.

Van moeder op kind. < 0,1-30%30

Serologie + NAAT/PCR van ulcusmateriaal (indien aanwezig).

Patiënt met syfilis is vatbaarder voor hiv (en andersom).26

Overdracht via bloed, sperma en vaginaal vocht.28

Hiv (humaan immunodeficïentie virus)29

Soms asymptomatisch25

Max. 3 maanden Primo-infectie met aspecifieke griepachtige klachten, vervolgens een asymptomatische fase.13 Uiteindelijk opportunistische infecties, huidafwijkingen, cerebrale afwijkingen.

Van moeder op kind.

Serologie (combotest waarbij getest wordt op het p24 antigeen en hiv-antistoffen).14 Wanneer testen: 3 maanden na potentieel risicocontact, bij klachten eerder (in dat geval herhalen 3 maanden na potentieel risicocontact bij negatieve testuitslag, bij klachten eerder).

Bij hiv-positieve MSM komt hepatitis C vaker voor. † Trichomonas (Trichomonas vaginalis)

6

70-100%

huisarts & wetenschap

1-4 weken

Vaak asymptomatisch (vooral bij mannen), asymptomatisch dragerschap kan jaren duren.

Vrouwen: NAAT/PCR, fluorkweek of fysiologisch zoutpreparaat. Mannen: NAAT/PCR van de urine, of NAAT/PCR of Vrouw: vaginitis (jeuk, irritatie, geelgroene fluor specifieke trichomonaskweek van de urethramet belletjes, rode vaginawand en cervix met uitstrijk. aardbeiaspect). Man: (zelden) urethritis. Wanneer testen: 4 weken na potentieel risicocontact, bij klachten direct testen en Complicaties: bij zwangeren geassocieerd met herhalen 4 weken na potentieel risicocontact bij voortijdig breken vliezen, vroeggeboorte en laag negatieve testuitslag. geboortegewicht.31 Risicofactor voor hiv-transmissie.32

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

Aandoening en verwekker

Besmettingskans* en besmettingsweg

Herpes genitalis 12-30%33 (herpes-simplexvirus type 1 Overdracht vooral via seksueel en 2) contact (genitaal, anaal of oraal).

Incubatietijd

Klinisch beeld, natuurlijk beloop en complicaties

Diagnostiek

2-12 dagen

Vaak asymptomatisch, maar ook dan kan virusoverdracht plaatsvinden.

Diagnose op basis van klinisch beeld. Bij twijfel: NAAT/PCR van ulcusmateriaal. Beperkte indicatie voor serologie: zie hoofdtekst.

Kans op transmissie van man naar vrouw groter dan van vrouw naar man. Van moeder op kind.

Primo-infect: prodromale fase met koorts, malaise, spierpijn, gevolgd door:34 ▪ bij vrouwen: pijn, jeuk, dysurie, fluor, lymfadenopathie. ▪ bij mannen: urethritis, balanitis. Na ongeveer een week verschijnen huid- en slijmvliesafwijkingen met en ontwikkelen zich met helder vocht gevulde blaasjes die vervolgens kapot gaan waarbij ulcera en erosies ontstaan. Het virus blijft levenslang aanwezig. Complicaties: herpes neonatorum, aseptische meningitis, radiculopathie.

Condylomata acuminata (humaan papillomavirus, met name typen 6 en 11)35

60-80%36

1-8 maanden, gem. 3 Belangrijkste besmettingsweg is via maanden seksueel contact, maar kan ook via vingers en handdoeken plaatsvinden. Overdracht van moeder op kind mogelijk maar zeldzaam.37

Vaak asymptomatisch, maar ook dan kan virusoverdracht plaatsvinden.

Diagnose op basis klinische beeld. Bij twijfel: histologisch onderzoek of HPV-onderzoek op wratmateriaal.

Wratten met een typische bloemkoolachtige structuur, rozerood tot grijswit. Complicaties (zeldzaam): grote invasieve tumoren, vooral bij hiv-positieve patiënt. Natuurlijk beloop: vaak spontante genezing. Overige patiënten: kan lang persisteren, hoog recidiefpercentage.

Schaamluis (Pthirus pubis)

Overdracht vooral via seksueel contact, kan ook via handdoeken en beddengoed verlopen (overlevingsduur buiten de gastheer is twee dagen).

Jeuk, parasiet zichtbaar op huid schaamstreek, Klinisch beeld neten zichtbaar, geklit aan haarschacht. Directe microscopie van de luis

* Besmettingskans is afhankelijk van het soort seksueel contact (oraal, vaginaal, anaal), of het een eenmalig seksueel contact betreft of een vaste partner die besmet is met een soa, de aanwezigheid van andere soa en bij hiv de viral load. † Het hepatitis-C-virus wordt met name overgedragen via bloed-bloedcontact maar bij hiv-positieve MSM vindt in toenemende mate ook overdracht plaats via seksueel contact, met een (acute) hepatitis-C-infectie als mogelijk gevolg. Hepatitis C valt buiten het bestek van deze standaard. Zie voor meer informatie over hepatitis B en C de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.

Aanvullend bij vrouwen met vaginale ɍ Verricht

meatus? Is er roodheid rond de urethra? ɍ Is er een ulcus/ulcera of zijn er condy-

klachten: speculumonderzoek.

Let

lomata aan glans of preputium?

Aanvullend bij patiënten met klachten passend bij een proctitis: ɍ Inspecteer de perianale regio. Let op

hierbij behalve op fluor, ook op de aan-

ɍ Palpeer de inguïnale lymfeklieren,

perianaal oedeem. Let daarnaast op

wezigheid van vesikels, erosies, ulcera

zijn deze vergroot, pijnlijk of niet pijn-

de aanwezigheid van ulcera, blaasjes

of condylomata en op het aspect van de

lijk (niet-pijnlijke vergrote lymfeklie-

cervix en de vaginawand (zie verder de

ren kunnen passen bij lues)?

NHG-Standaard Fluor vaginalis). ɍ Verricht vaginaal toucher bij pijn in

ɍ Onderzoek het scrotum: is er pijn en/

of wratjes. ɍ Palpeer de liezen, zijn er vergrote en pijnlijke lymfeklieren?

of zwelling van de epididymis; harder

ɍ Verricht eventueel een proctoscopie

de onderbuik (zie verder de NHG-Stan-

aanvoelen van de epididymis en ver-

(facultatief, zie voor uitvoering de

daard PID).

lichting van de pijn bij elevatie van het

NHG-Standaard Rectaal bloedverlies).

scrotum? Aanvullend bij mannen met klachten passend bij urethritis of epididymitis:

ɍ Meet bij vermoeden van epididymitis

de temperatuur.

ɍ Inspecteer de schacht van de penis,

de glans van de penis en de meatus urethrae. ɍ Is er afscheiding? Indien aanwezig: is

deze purulent of helder? Laat bij ontbreken van afscheiding de urethra leegstrijken: komt er afscheiding uit de 5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

Aanvullend onderzoek De huisarts adviseert de patiënt over welke tests zinvol zijn, en bespreekt ook

Aanvullend bij patiënten met één of

dat er aan soa-tests kosten verbonden

meerdere ulcera:

zijn voor de patiënt. De huisarts besluit

ɍ Is er sprake van meerdere ulcera,

blaasjes, laesies? ɍ Is het ulcus pijnlijk of niet pijnlijk?

Voelt het hard aan?

samen met de patiënt welke diagnostiek al dan niet verricht zal worden.38 De huisarts beschikt over het benodigde afnamemateriaal voor het microhuisarts & wetenschap

7

NH G-S ta nda a r d

biologisch laboratorium waarmee hij samenwerkt.

ɍ Bij klachten passend bij epididymitis: verricht een chlamydia- en gonorroetest en zet een banale urinekweek in.

Welke test voor welke patiënt?

een risicogroep. Patiënten (zonder klachten) behorend

ɍ Bij een hard en pijnloos ulcus (vermoe-

tot een risicogroep: het beleid bij deze

Bij een patiënt met klachten behorend tot een

den van syfilis): maak een keuze tus-

groep is niet eenduidig. De huisarts

risicogroep:

sen ofwel direct te verwijzen naar een

maakt een afweging op grond van af-

ɍ verricht onderzoek naar Chlamydia

dermatoloog, of serologisch onder-

komst en gedrag. Alertheid van de huis-

trachomatis, gonorroe, syfilis, hiv en

zoek, in combinatie met NAAT/PCR-

arts op hiv en hepatitis B is van groot

hepatitis B, afhankelijk van de klach-

diagnostiek uit het ulcus te verrichten

belang, ook bij patiënten die niet komen

ten aangevuld met overige specifieke

naar syfilis (uitstrijk van de bodem van

met een vraag over soa, of bij wie geen

diagnostische tests, ongeacht of con-

het ulcus). Negatieve serologie sluit in

sprake is van seksueel risicogedrag. Ook

dooms zijn gebruikt, omdat condooms

dit stadium syfilis niet uit. Herhaal

door afkomst of seksueel risicogedrag

geen 100% bescherming bieden tegen

het serologisch onderzoek in dat geval

in het verleden kan sprake zijn van een

alle soa en niet altijd op de juiste wijze

na enkele weken tot maximaal drie

verhoogd risico op hepatitis B en/of hiv.

worden toegepast. Het materiaal en de

maanden of verwijs alsnog.

Het testbeleid is als volgt:

locatie van testafname hangen af van

ɍ Bij blaasjes: verricht bij twijfel over de

ɍ Raad patiënten die door hun huidige

de risicogroep en van het seksuele ge-

diagnose een NAAT/PCR met het daar-

gedrag (veel wisselende contacten; ≥ 3

drag (vaginaal, anaal en/of orogenitaal

voor geschikte materiaal. Overweeg

partners in de afgelopen 6 maanden,

seksueel contact): zie [tabel 1]. Geef bij

serologisch onderzoek bij patiënten

MSM) of beroep (prostituees) veel ri-

een rectale swab op het labformulier

die niet bekend zijn met genitale her-

sico lopen op een soa een test aan op

aan dat het een rectale monsteraf-

pes, maar waarvan de partner dat wel

Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis,

name betreft. Bij een bewezen rec-

is, in verband met preventieve maatre-

hepatitis B en hiv of verwijs ze naar de

tale chlamydia-infectie bij MSM moet

gelen (bijvoorbeeld condoomgebruik)

GGD. Zie [kader aanbevelingen voor

worden doorgetest op LGV, de meeste

en bij zwangere vrouwen bij wie in het

preventie en vroege opsporing van

laboratoria zullen dit automatisch

laatste trimester voor het eerst symp-

doen wanneer een rectale swab posi-

tomen worden vastgesteld. Typespeci-

ɍ Bied MSM die alleen in het verleden

tief is voor een chlamydia-infectie.

fieke antistoffen in het bloed kunnen

risicogedrag hebben vertoond, in elk

pas acht tot twaalf weken na besmet-

geval laagdrempelig een hiv-test aan,

Bij een patiënt met klachten niet behorend

ting worden aangetoond. Zijn de anti-

eventueel aangevuld met een hepati-

tot een risicogroep:

stoffen niet aantoonbaar, dan betreft

ɍ verricht een chlamydiatest, tenzij er

het een primaire infectie.

soa’s].

tis-B-test bij ongevaccineerden. ɍ Bied patiënten uit hiv-endemische

duidelijke aanwijzingen zijn voor een

ɍ Bij wratjes: aanvullende diagnostiek

gebieden laagdrempelig een hiv-test

herpesinfectie, condylomata acumi-

is meestal niet nodig. Indien aanvul-

aan6 en vul deze aan met een hepati-

nata of schaamluis die de klachten ver-

lende diagnostiek gewenst is, kan his-

tis-B-test5 voor patiënten uit hepatitis-

klaren (bied ook dan patiënten < 25 jaar

tologisch onderzoek of HPV-onderzoek

wel laagdrempelig een chlamydiatest

op een verwijderde wrat plaatsvinden.

B-hoog-endemisch gebied. ɍ Bied jongeren (< 25 jaar) laagdrempelig

ɍ Bij proctitisklachten en anale seks in

een chlamydiatest aan (bij soa-gerela-

ɍ Bij vaginale fluor (en risico op een soa,

de afgelopen zes maanden: verricht

teerde vragen, zoals verzoek om anti-

zoals bij onbeschermd seksueel con-

een rectale chlamydia- en gonorroe-

tact): verricht een chlamydia- en go-

test en bij ulcera en erosies NAAT/PCR-

ɍ Maak bij de overige patiënten een in-

norroetest, en onderzoek op Trichomo-

diagnostiek naar syfilis en herpes en

schatting van het risico op soa en be-

nas. Andere tests die gedaan kunnen

serologisch onderzoek op syfilis.

spreek of tests nodig zijn. In het alge-

aan);39

conceptie).

worden zijn het meten van de pH van de

ɍ Bij vermoeden van orale gonorroe (bij-

meen is een chlamydiatest het eerst

fluor, de aminetest, en microscopisch

voorbeeld bij keelklachten bij een part-

aangewezen onderzoek, maar als het

onderzoek van het KOH-preparaat. Zie

ner met gonorroe): neem een uitstrijk

risico van een soa te verwaarlozen is,

de NHG-Standaard Fluor vaginalis.

af van de keel voor een NAAT/PCR op

kunnen huisarts en patiënt ook be-

gonorroe.

sluiten af te zien van tests.

ɍ Bij urethritisklachten met afscheiding (man): verricht een chlamydia- en go-

Uitstrijken van rectum en keel moeten

norroetest (eerste-straalsurine).

altijd in een separaat transportmedium

Patiënten zonder klachten niet behorend

worden vervoerd.

tot een risicogroep:

ɍ Bij urethritisklachten zonder afscheiding (man): verricht urineonderzoek

8

de huisarts na of de patiënt behoort tot

ɍ Bied jongeren (< 25 jaar) laagdrempelig

(dipstick of sediment van eerste-straals-

Bij een patiënt zonder klachten maar met

een chlamydiatest aan (bij soa-gerela-

urine). Verricht vervolgens bij leukocy-

vragen over soa, verzoek om soa-test of

teerde vragen, zoals verzoek om anti-

turie een chlamydia- en gonorroetest

angst voor soa of bij wie de huisarts aan-

(eerste-straalsurine).

leiding heeft over soa te beginnen, gaat

huisarts & wetenschap

conceptie). ɍ Maak bij de overige patiënten een in5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

schatting van het risico op soa en be-

Stel een diagnose op basis van een ver-

hemorroïden,

spreek of tests nodig zijn. In het alge-

wekker vast in de volgende gevallen:

dermatofibromen, bij de man fysio-

meen is een chlamydiatest het eerst

ɍ Chlamydia- of gonorroe-infectie: bij een

logische pearly penile papules (meerdere

aangewezen onderzoek maar als het

positieve NAAT/PCR of bij een posi-

kleine parelmoerachtige papeltjes bij

risico van een soa te verwaarlozen is

tieve gonorroekweek.

de corona van de glans van de penis)

kunnen huisarts en patiënt ook besluiten af te zien van tests. ɍ Nodig een patiënte bij wie Trichomonas is gevonden in een cervixuitstrijkje

marisken

(skin

tags),

ɍ LGV (variant van een chlamydia-infectie):

en de zelden voorkomende condylo-

indien bij MSM met een rectale chla-

mata lata (vochtige, vlakke, brede pa-

mydia-infectie de doortypering posi-

pillomateuze zwellingen) voorkomend

tief is voor LGV.

bij het tweede stadium van lues.

uit op het spreekuur voor het afnemen

ɍ Syfilis: bij een positieve NAAT/PCR bij

ɍ Pediculosis pubis: bij aanwezigheid van

van een soa-anamnese, en neem op

een ulcus, of bij een positieve uitslag

luizen en/of neten in het schaamhaar.

grond daarvan zo nodig soa-tests af. 40

van TPPA of TPHA en FTA-abs of im-

Denk bij jeukklachten ook aan scabiës

munoblot, indien deze niet het gevolg

als verwekker, een aandoening die ook

Evaluatie

zijn van een in het verleden behandel-

via intiem contact kan worden overge-

Stel een diagnose op basis van het kli-

de syfilis (‘serologisch litteken’). Bepaal

dragen. Zie de Farmacotherapeutische

nisch beeld vast in de volgende gevallen:

in dat geval de VDRL.

richtlijn Scabiës.

ɍ Urethritis:41 bij klachten in combinatie

ɍ Hepatitis B: bij positieve serologie. Interpreteer de testuitslagen volgens de

Richtlijnen beleid

ɍ Overweeg bij urethrale klachten zon-

NHG-Standaard Virushepatitis en an-

Voor het beleid bij fluor vaginalis en ver-

der afscheiding en zonder leukocytu-

dere leveraandoeningen. Zie de NHG-

moeden van PID wordt verwezen naar de

rie:

Standaard Virushepatitis (ook voor in-

NHG-Standaarden over deze onderwer-

– een mechanische oorzaak (manipu-

formatie over hepatitis C).

pen.

met afscheiding of leukocyturie.

laties aan de urethra, frequent masturberen); – prostatitis (zie de NHG-Standaard Urineweginfecties);

ɍ Hiv-infectie: bij positieve serologie voor anti-hiv en het p24-antigeen of posi-

Voorlichting

tieve uitslag op hiv-RNA viral-loadtest

Patiënten met aangetoonde soa

bij vermoeden acute hiv-infectie.

De huisarts geeft informatie over de

– aspecifieke klachten (zie de NHG-

ɍ Trichomoniasis: als Trichomonas in het di-

aandoening, de besmettelijkheid en mo-

Standaard mictieklachten bij man-

recte fluorpreparaat aanwezig is of bij

gelijke complicaties [tabel 1]. De huisarts

nen).

een positieve NAAT/PCR of kweekuit-

biedt bij een positieve testuitslag bege-

slag, of bij Trichomonas in het cervixuit-

leiding aan bij de verwerking en de part-

strijkje.

nerwaarschuwing. Bij hepatitis B of hiv

ɍ Epididymitis (op basis van een soa) bij (unilaterale) scrotale pijn en zwelling, eventueel gepaard gaand met

ɍ Herpes genitalis: op basis van de klach-

wordt ook aandacht besteed aan familie

koorts, erytheem van de scrotale huid

ten en de aanwezigheid van pijnlijke

en/of vrienden (zie voor meer informatie

en algemene malaise én kans op een

vesikels, pustels, erosies of crustae of

over hiv-counseling de website www.

soa. Tot de differentiaaldiagnostische

bij een positieve uitslag van de NAAT/

nhg.org). Geef hierbij aan hoe de patiënt

overwegingen behoort altijd een tor-

PCR. Maak onderscheid tussen een

ter ondersteuning in contact kan komen

sio testis.

eerste infectie (veel klachten, alge-

met andere seropositieven en lotgeno-

ɍ Proctitis (op basis van een soa) bij een

mene verschijnselen, groot geïnfec-

ten. 42 Besteed ook aandacht aan aspec-

patiënt met passief anaal seksueel

teerd oppervlak, gezwollen lymfeklie-

ten als seksuele gezondheid, psychische

contact in de voorafgaande zes maan-

ren) en een recidief. Bij een negatieve

klachten en alcohol- en drugsgebruik

den, met klachten van bloed of slijm

serologische test (indien afgenomen)

omdat deze mede van invloed kunnen

bij de ontlasting en/of anale afschei-

én aanwezigheid van klachten is er

zijn op de therapietrouw van de patiënt.

ding, eventueel samengaand met

sprake van een primaire infectie of

Voorts geeft de huisarts voorlichting over

klachten van hevige, krampachtige

een andere diagnose; bij een positieve

de behandeling en het controlebeleid en

of loze of pijnlijke aandrang voor de

serologische test én aanwezigheid van

het testadvies voor de eventuele partners.

ontlasting. Denk bij proctitis in com-

klachten is er sprake van een recidief.

binatie met buikklachten differen-

Verwijs zwangeren met een primo-

Veilig vrijen

tiaaldiagnostisch aan IBD (inflammato-

infectie bij een zwangerschapsduur ≥

Veilig vrijen houdt in dat het risico op

ry bowel disease zoals M. Crohn of colitis

34 weken naar de gynaecoloog (zie de

overdracht van soa’s zo veel mogelijk

ulcerosa) of een maag-darminfectie.

paragraaf Verwijzing).

wordt voorkomen. Dit kan door vermij-

ɍ PID: bij niet-acute pijn in de onder-

ɍ Condylomata acuminata: bij aanwezig-

den van onbeschermd seksueel contact

buik, opdruk- of slingerpijn bij vagi-

heid van rozerode tot grijswitte wrat-

(oraal, vaginaal en anaal) en bloedcon-

naal toucher, pijnlijke of gezwollen

ten met een gelobd, bloemkoolachtig

tact en door tijdig condooms te gebrui-

adnexen (zie de NHG-Standaard PID).

oppervlak en een doorsnede van 1 tot

ken, omdat het voorvocht ook infectieus

5 mm; onderscheid condylomata van

kan zijn. De huisarts bespreekt het ri-

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

huisarts & wetenschap

9

NH G-S ta nda a r d

sico van een soa en veilig vrijgedrag met

ring. Schakel de GGD ook in bij anonie-

drochloride 10 mg/ml (1%) oplossing ter

patiënten die vragen of klachten heb-

me contacten.

preventie van de pijn. 48

ben over soa of seksualiteit, of indien

In aansluiting op de gegeven mon-

Contra-indicaties: allergie voor cefalo-

de huisarts een aanleiding heeft hier-

delinge voorlichting kan de huisarts de

sporines of lidocaïne en anafylactische

over te beginnen. De huisarts adviseert

patiënt verwijzen naar de informatie

reactie op penicilline (kruisovergevoe-

patiënten bij een nieuwe partner ten

over soa op de website www.thuisarts.

ligheid). Bij allergie voor lidocaïne deze

minste drie maanden condooms te ge-

nl, of de NHG-patiëntenbrieven of ande-

bruiken, en om daarna met de huisarts

re schriftelijke informatie meegeven. 44

menteuze behandeling per verwekker, gonorroe.

te bespreken of het raadzaam zou zijn zich te laten testen op soa’s (patiënt en

Medicamenteuze behandeling

partner) bij de wens om deze achterwege

Medicamenteuze behandeling per aandoening

Proctitis (vermoedelijk op basis van een

te laten. Houd hierbij rekening met de

De medicamenteuze behandeling is ge-

soa, zie voor proctitis die niet is veroor-

motivatie van de patiënt om veilig te

richt op de verwekker van de soa, aan-

zaakt door een soa de NHG-Standaard

vrijen en zo ja, wat de redenen zijn (ge-

getoond met aanvullend onderzoek. Bij

Rectaal bloedverlies). Bij een (vermoeden

weest) om dat niet te doen. Denk hierbij

vermoeden van een soa hoeft in sommi-

van) anale chlamydia-infectie (vooruit-

aan barrières voor de patiënt om daar-

ge gevallen niet te worden gewacht op de

lopend op de uitslag van aanvullend on-

over met de partner in gesprek te gaan:

uitslag van dit onderzoek en kan de huis-

derzoek):

geen spelbreker willen zijn, aanpassen

arts direct starten met een behandeling.

ɍ Doxycycline 2 maal daags 100 mg ge-

aan de wens van de partner, culturele

Voor het beleid bij fluor vaginalis en ver-

verschillen, alcohol- en drugsgebruik.

moeden van PID wordt verwezen naar de

Bij een grote kans op simultane gono-

De huisarts stimuleert patiënten over

NHG-Standaarden over dit onderwerp.

kokkeninfectie (vooruitlopend op de

durende 7 dagen. 49

uitslag van aanvullend onderzoek) te-

hun motieven en gewenst gedrag na te denken om niet overrompeld te worden

Urethritis. Start direct na afname van

vens:

door het moment. Dit laatste blijkt voor-

materiaal voor microbiologisch onder-

ɍ Ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig.

al vaak te gebeuren bij jongeren die voor

zoek met een behandeling gericht op

ɍ Bij allergie voor ceftriaxon: zie Medica-

de eerste keer seks hebben. 43 De huisarts

chlamydia-infectie (zie Medicamenteuze

adviseert om een condoom bij de hand te

behandeling per verwekker). 46 Dubbelbehan-

Bij bewezen LGV:

hebben.

deling (gericht tegen een chlamydia-

ɍ Doxycycline 2 maal daags 100 mg ge-

Het testen op soa’s is geen alternatief voor veilig vrijen.

infectie en gonorroe) is aangewezen

menteuze behandeling per verwekker, gonorroe.

durende 21 dagen.

indien (snel)diagnostiek niet mogelijk

Bij klinische verdenking HSV-infectie of

Spreek met patiënten die zelf veel-

is of bij een groot risico op gonorroe (pu-

bewezen syfilis: adequate therapie (zie

vuldig vragen om een soa-test zonder

rulente afscheiding uit de penis, contact

Medicamenteuze behandeling per verwekker).

dat daar gezien hun risicogedrag duide-

met patiënt met bewezen gonorroe, snel

lijk reden voor is over hun angst om be-

optreden van klachten (2 tot 6 dagen)

smet te raken en overweeg om de hulp

na risicocontact, seksueel contact met

van een psycholoog of seksuoloog in te

prostituee, homo- of biseksueel contact).

Medicamenteuze behandeling per verwekker

schakelen.

Zie voor de medicamenteuze behande-

Chlamydia. Bij een ongecompliceerde

ling van gonorroe Medicamenteuze behan-

chlamydia-infectie (zonder PID, epididy-

deling per verwekker.

mitis, (a)symptomatische proctitis of

Zie voor preventie het [kader aanbevelingen voor preventie en vroege op-

PID. Zie de NHG-Standaard PID.

LGV) geeft de huisarts:

sporing van soa’s]. Epididymitis (vermoedelijk op basis van

ɍ Eerste keus (ook bij zwangerschap):

Partnerwaarschuwing

een soa). 47 Start vooruitlopend op de uit-

De huisarts brengt bij een patiënt met

slag van aanvullend onderzoek, bij een

een aangetoonde soa partnerwaarschu-

(vermoeden van) chlamydia-infectie:

doxycycline 2 maal daags 100 mg ge-

wing ter sprake. Zie [tabel 2]. Maak bij

ɍ Doxycycline 2 maal daags 100 mg ge-

durende 7 dagen.51 Bij zwangerschap

azitromycine 1 g eenmalig oraal.50 ɍ Tweede keus (niet bij zwangerschap):

partnerwaarschuwing onderscheid of

durende 14 dagen.

amoxicilline 3 maal daags 500 mg ge-

er sprake is van een symptomatische, of

Bij allergie voor doxycycline: levofloxa-

durende 7 dagen. Bij een LGV-infectie

een asymptomatische infectie.

cine 1 maal daags 500 mg gedurende

wordt doxycycline 2 maal daags 100

14 dagen of ofloxacine 2 maal daags

mg gedurende 3 weken gegeven.

Als de patiënt het moeilijk vindt om contact op te nemen, kan de huisarts

400 mg gedurende 14 dagen. Gonorroe. Multiresistentie van gonorroe

hiervoor schriftelijk materiaal (een zo-

Bij een grote kans op simultane gono-

genaamde waarschuwingsstrook van

kokkeninfectie tevens:

is een groeiend probleem.52 Bij vermoeden van gonorroe of bij een positieve

www.soaaids.nl/

ɍ Ceftriaxon 500 mg intramusculair

bestellen/professionals) meegeven of de

eenmalig. Poeder (500 mg) voor i.m.

testuitslag:

GGD inschakelen voor contactopspo-

injectie oplossen in 2 ml lidocaïnehy-

ɍ Eerste keus (ook bij zwangerschap):

Soa-Aids-Nederland,

10

achterwege laten. ɍ Bij allergie voor ceftriaxon: zie Medica-

huisarts & wetenschap

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

Tabel 2 Partnerwaarschuwing* Soa

Partnerwaarschuwing

Chlamydia trachomatis en gonorroe

Bij symptomatische Chlamydia trachomatis of gonorroe bij mannen: alle partners uit de 4 tot 6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten. Bij asymptomatische Chlamydia trachomatis of gonorroe en bij vrouwen, of als de infectie al langer bestaat: alle partners van de laatste 6 maanden.

Hepatitis-B-infectie

Is meldingsplichtig aan de GGD volgens de Wet Publieke Gezondheid. GGD waarschuwt contacten tot minimaal 6 maanden terug voor contactonderzoek en vaccinatie.

Hiv

Alle huidige partners en alle partners uit het voorafgaande jaar. Eventueel verder teruggaan in de tijd, maar alleen die partners waarschuwen, waarbij redelijkerwijs kan worden aangenomen dat zij een risico van infectie (overdracht) van hiv hebben op basis van de risico-anamnese en het vermoedelijke moment van infectie.

Trichomonas

Alle partners van de voorafgaande 4 weken worden na waarschuwing meebehandeld (en getest), ongeacht of er wel of geen klachten zijn.

Herpes genitalis

Contactopsporing is niet zinvol (geen effectieve preventie mogelijk), het informeren van seksuele partner(s) wel.

Condylomata acuminata

Contactopsporing is niet zinvol (geen effectieve preventie mogelijk), het informeren van seksuele partner(s) wel.

Schaamluis

Alle partners uit de voorafgaande 2 maanden.

*voor syfilis zie noot.45

ceftriaxon 500 mg intramusculair

Syfilis. Bij een patiënt met syfilis kan de

is onderbreken van de borstvoeding

eenmalig. 48 Poeder (500 mg) voor i.m.

huisarts ervoor kiezen om ofwel te ver-

niet nodig; overweeg alleen tijdelijk

injectie oplossen in 2 ml lidocaïnehy-

wijzen naar een soa-polikliniek of der-

onderbreken van borstvoeding gedu-

drochloride 10 mg/ml (1%) oplossing

matoloog voor behandeling, of om zelf

rende 12 uur na inname bij weigeren

ter preventie van de pijn. Contra-in-

te behandelen (facultatief). Verwijs pa-

van de borst in verband met metaal-

dicaties: allergie voor cefalosporines

tiënten die syfilis langer dan een jaar

smaak van de borstvoeding.54

of lidocaïne en anafylactische reactie

geleden hebben opgelopen evenals

op penicilline (kruisovergevoeligheid).

zwangeren en patiënten met een hiv

Herpes genitalis. Antivirale middelen be-

Bij allergie voor lidocaïne deze achter-

co-infectie altijd voor behandeling naar

perken de duur en de ernst van de ziek-

wege laten.

de soa-poli of dermatoloog en internist.

teverschijnselen evenals de duur van de

Denk ook aan serologische controle (zie

uitscheiding van het virus. Het virus

met een contra-indicatie voor ceftri-

controle) en aan partnerwaarschuwing.

blijft echter aanwezig.55

axon een kweek en behandel op ge-

Schakel zo nodig de GGD in.

Primo-infectie:

ɍ Tweede keus: verricht bij patiënten

leide van de kweekuitslag. Benadruk

Indien ervoor gekozen wordt de pa-

Geef niet-zwangere patiënten met een

dat de patiënt in afwachting van de

tiënt met primaire of secundaire syfilis zelf te

primo-infectie met ernstige klachten

kweekuitslag geen seksueel contact

behandelen (facultatief):

antivirale behandeling. Start hiermee

mag hebben.

ɍ 2,4 miljoen eenheden benzathineben-

binnen 5 dagen na start van de sympto-

ɍ Alternatieve opties op geleide van

zylpenicilline intramusculair. Even-

men, of zolang de herpesinfectie nog in

de kweekuitslag zijn: ciprofloxacine

tueel per ampul van 1,2 miljoen IE op-

progressie is.

500 mg eenmalig oraal, of eventueel;

lossen in 2 cc lidocaïne 20 mg/ml (2%) +

ɍ Valaciclovir 2 maal daags 500 mg ge-

amoxicilline 3 g oraal eenmalig. 48

2 cc fysiologisch zout, in elke bil.

durende 5 dagen.

ɍ Derde keus: bij contra-indicatie voor

ɍ Bij (goed gedocumenteerde) penicilli-

ceftriaxon i.m. en als het niet mogelijk

neallergie: 2 maal daags 100 mg doxy-

ten: valaciclovir 2 maal daags 1000 mg

is om een kweekuitslag af te wachten

cycline gedurende 2 weken.53

gedurende 10 dagen of tot re-epitheli-

en op grond daarvan te behandelen:

ɍ Immuungecompromitteerde

patiën-

alisatie van de laesies optreedt.

azitromycine 2 g oraal eenmalig. Deze

Trichomoniasis.

behandeling verdient niet de voorkeur

ɍ Behandel met metronidazol 2 g oraal

aangezien deze hoge dosering vaak bij-

eenmalig. Dit advies geldt ook in de

Recidief:

werkingen geeft (waardoor het middel

zwangerschap (bij voorkeur niet gebrui-

ɍ Behandel

vaak ook niet binnengehouden wordt).

ken in het eerste trimester; stel behan-

klachten symptomatisch met een in-

Na orale behandeling met azitromy-

deling dan uit tot het tweede trimester).

drogende pasta, bijvoorbeeld zinkoxi-

cine is een controle door middel van

ɍ Bij zwangerschap in het eerste trimes-

desmeersel of het betere afwasbare

NAAT/PCR (minimaal 4 tot 6 weken na

ter (als uitstel van behandeling niet

zinkoxidevaselinecrème (10%) of zink-

behandeling) of kweek (minimaal 1 tot

gewenst is): clindamycine vaginale

sulfaatvaselinecrème (0,5%) dat geen

2 dagen na beëindigen therapie) geïn-

crème (2%) 1 maal daags gedurende 7

diceerd, tenzij de kweekuitslag bekend

dagen of clindamycine 2 maal daags

is en is gebleken dat de bacterie gevoelig is voor azitromycine. 5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

300 mg oraal gedurende 7 dagen. ɍ Bij behandeling tijdens borstvoeding

ɍ Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze. patiënten

met

geringe

vlekken geeft. ɍ Overweeg pijnstilling lokaal met lidocaïnezinkoxidesmeersel (5%), of systemisch met paracetamol of een NSAID. huisarts & wetenschap

11

NH G-S ta nda a r d

Behandel een recidief met ernstige

kiezen voor medicamenteuze behande-

schaamstreek, het perianale gebied,

klachten met antivirale therapie. Start

ling, cryotherapie of elektrocoagulatie.

mediaal op de bovenbenen en op de

is

rompbeharing die zich uitstrekt tot de

van de eerste tekenen (prodromen).

mogelijk met lokale applicatie (niet

pubisbeharing. Behandel de overige

ɍ Valaciclovir 2 maal daags 500 mg ge-

toepassen op bloedende wratten, open

lichaamsbeharing voor zover deze lui-

wonden of moedervlekken). Behande-

zen of neten bevat. Zorg dat de crème

ɍ Bij immuungecompromitteerde pa-

ling die gestart wordt bij beginnende

niet op de slijmvliezen komt. Na 8 tot

tiënten: valaciclovir 2 maal daags

condylomata is effectiever dan bij langer

12 uur grondig afwassen met water en

1000 mg gedurende 5 dagen.

bestaande laesies. Huisarts en patiënt

zeep (niet in bad omdat permetrine

ɍ Wees alert op eventuele secundaire

maken een afweging tussen behande-

dan via badwater te veel opgenomen

bacteriële infecties en behandel deze.

ling door de huisarts of thuisbehande-

kan worden in het lichaam). Kam

Recidiefprofylaxe:

ling door de patiënt. Bij lokale applicatie

schaamhaar als het nog nat is dage-

ɍ Overweeg bij frequente recidieven (> 6

wordt de omringende (gezonde) huid

lijks (gedurende 2 weken) met een fijn-

per jaar) met veel klachten profylaxe

beschermd met vaseline.

tandige luizenkam om dode luizen en

met valaciclovir 1 maal daags 500 mg.

Behandelingen die door de patiënt zelf

hiermee binnen 48 uur na het ontstaan

durende 3 tot 5 dagen.

ɍ Evalueer na 6 tot 12 maanden en over-

Medicamenteuze

behandeling

toe te passen zijn: 57 ɍ Eerste keus: podofyllotoxine (crème

enkele uren voor het slapengaan aan-

0,15%, oplossing in alcohol 0,5%): 2 maal

brengen met handschoenen op droog

ɍ Hervat de medicatie bij frequente re-

daags gedurende 3 opeenvolgende da-

haar, op de binnenkant van de dijen,

cidieven na staken (blijkend uit ten

gen per week, zo nodig maximaal 5

op penis of buitenkant schaamlippen

minste twee episoden in korte tijd) en

opeenvolgende weken. Na applicatie

(maar niet op slijmvliezen) en rond

evalueer vervolgens jaarlijks.

vloeistof goed laten drogen.

anus en na 12 uur afwassen of dou-

weeg dan samen met de patiënt om de medicatie op proef te staken.

ɍ Tweede keus: imiquimodcrème (5%):

chen met lauwwarm water en zeep

ɍ Verwijs zwangeren met een primo-

1 maal daags, 3 maal per week, om de

(niet in bad omdat malathion dan via

infectie bij een zwangerschapsduur ≥

dag dun aanbrengen voor het slapen-

badwater te veel opgenomen kan wor-

34 weken naar de gynaecoloog. Overleg

gaan en na 6 tot 10 uur verwijderen

den in het lichaam). Kam schaamhaar

met de gynaecoloog of er alvast via de

met water en zeep, behandeling voort-

als het nog nat is dagelijks (gedurende

huisarts diagnostiek afgenomen en

zetten tot wratten niet meer zichtbaar

2 weken) met een fijntandige luizen-

behandeling gestart moet worden.

zijn, maximaal 16 opeenvolgende we-

kam om dode luizen te verwijderen.

ɍ Behandel zwangeren bij een zwanger-

ken. Laat niet-besneden mannen met

Ontraad zwemmen gedurende 24 uur

schapsduur < 34 weken met veel klach-

wratten bij of onder de voorhuid het

(chloor gaat de werking van malathion

ten van uitgebreide, al dan niet pri-

aangedane deel dagelijks wassen van-

maire, herpes genitalis met aciclovir

wege risico op ernstige phimosis en

Zwangeren:

(5 maal daags 200 mg of 3 maal daags 400 mg beide gedurende 5 dagen).56

verkleving. ɍ Derde keus: sinecatechineszalf (10%):

tegen). ɍ Herhaal de behandeling met permetrine of malathion na 1 week zodat uitgekomen luizen worden gedood.

ɍ Overweeg om indien er sprake was

3 maal daags aanbrengen gedurende

van een recidief of primo-infectie bij

maximaal 16 weken. Niet voorschrij-

(onder)kleding op een temperatuur

< 34 weken amenorroeduur, in overleg

ven bij immuungecompromitteerde

≥ 60° Celsius. Wat niet gewassen kan

met de verloskundige of gynaecoloog,

patiënten.

worden, moet worden gestoomd of

ɍ Was

beddengoed,

handdoeken

en

gedurende de laatste 4 weken van de

Bij behandeling door de huisarts stipt

chemisch gereinigd, of een week lang

zwangerschap profylactisch aciclovir

deze wekelijks de condylomata aan met

in een afgesloten zak of 24 uur in een

3 maal daags 400 mg voor te schrijven

trichloorazijnzuur 80 tot 90%.

afgesloten zak in de diepvries bewaard

om besmetting van de pasgeborene te voorkomen.

Zwangerschap is een contra-indica-

worden.

tie voor de genoemde middelen. Een alternatief is elke 2 tot 3 weken aanstippen

Overige medicamenteuze adviezen

Condyloma acuminata. Condylomata geven

met vloeibare stikstof. Dit mag ook toe-

Postexpositieprofylaxe. Na een seksueel

cosmetische klachten, maar kunnen

gepast worden tijdens de zwangerschap.

contact kan er, evenals na een prikacci-

ook een psychoseksuele belasting vor-

Door de dermatoloog kunnen nog

dent, aanleiding zijn een behandeling

men. Er kan voor gekozen worden om

andere therapieën worden uitgevoerd.57

ofwel te behandelen, of het spontane be-

12

neten te verwijderen. ɍ Malathionlotion (0,5%): bij voorkeur

in te stellen gericht op het voorkómen van een infectie met het hepatitis-B-vi-

loop af te wachten: het merendeel (tot

Pediculosis pubis. De behandeling is ge-

rus of hiv. Deze postexpositieprofylaxe

90%) van de wratten verdwijnt spontaan

richt op het doden van luizen en neten.58

(PEP) is aangewezen bij contacten met

in 2 jaar tijd. Over immuniteit is weinig

ɍ Permetrinecrème (5%): bij voorkeur

een verhoogd risico. Er is sprake van een

bekend. Wanneer een patiënt met con-

enkele uren voor het slapengaan aan-

verhoogd risico bij onbeschermd contact

dylomata behandeling wenst, kan hij

brengen met handschoenen op de

(of een gescheurd condoom) met een

huisarts & wetenschap

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

partner van wie bekend is of zeer waar-

handeling is afgemaakt, en of er mo-

ɍ Verricht indien bij proctitis Chlamydia

schijnlijk is dat deze besmet is met het

gelijk sprake is van herbesmetting of

trachomatis gevonden is bij MSM, aan-

hepatitis-B-virus of hiv. Verder dient

een nieuwe besmetting. Is de behan-

vullend onderzoek op LGV.20 Het labo-

PEP overwogen te worden na verkrach-

deling goed opgevolgd en is er geen

ratorium kan dit uitvoeren op het al

ting.59 Bespreek dit met de patiënt en

sprake van een herbesmetting of nieu-

verwijs in het voorkomende geval hier-

we besmetting, geef dan aan patiën-

Zie bij twijfel of aanhoudende klachten

voor met spoed (liefst binnen 2 uur, ui-

ten die nog geen azitromycine gekre-

ook de NHG-Standaard Rectaal bloed-

terlijk binnen 72 uur) naar de arts infec-

gen hebben alsnog een behandeling

verlies.

tieziekten van de GGD, of − afhankelijk

met azitromycine omdat er mogelijk

van plaatselijke werkafspraken − naar

sprake is van Mycoplasma genitalium, en

Controle per verwekker

die instelling die hier de zorg voor

een behandeling gericht tegen Tricho-

Chlamydia- en/of gonorroe-infectie: controle

draagt.

monas (al dan niet na testen, in overleg

na behandeling is niet nodig na een

met de patiënt).

ongecompliceerde chlamydia- of gonor-

ingestuurde materiaal.

Pre-expositieprofylaxe. PrEP (pre-exposi-

ɍ Verricht bij een bewezen gonorroe-

roe-infectie indien behandeld is met het

tieprofylaxe) wordt vooralsnog alleen in

infectie tevens een kweek met resis-

eerstekeusmiddel. Verricht wel een con-

onderzoeksverband voorgeschreven en

tentiebepaling gezien de mogelijkheid

troletest in de volgende gevallen:

daarom niet geadviseerd.60

van een multiresistente gonokok, of ga

ɍ bij zwangeren: verricht een controle-

als deze al was afgenomen na wat de Partners. Overweeg om bij een partner van

uitslag is en stem het beleid hierop af.

een patiënt met een chlamydia- of gonorroe-in-

Epididymitis: spreek een controle af na

fectie of Trichomonas na materiaalafname

drie dagen. Evalueer de klachten en stel

(van partner) alvast direct, zonder uit-

zo nodig het beleid bij.

slagen van nadere diagnostiek af te

Proctitis: spreek een controle af na onge-

wachten, te behandelen. Ook als de

veer een week en zo nodig eerder afhan-

test na drie weken; ɍ bij

aanhoudende

of

recidiverende

klachten (verricht bij gonorroe een kweek met resistentiebepaling); ɍ bij re-expositie aan een onbehandelde bron; ɍ indien niet behandeld is met een eer-

partner geen klachten heeft, tenzij er

kelijk van de ernst van de klachten.

stekeusmiddel (azitromycine of doxy-

geen seksueel contact is geweest binnen

ɍ Evalueer de klachten en bespreek de re-

cycline voor chlamydia, ceftriaxon

de incubatieperiode. Handel verder, af-

sultaten van het aanvullend onderzoek

hankelijk van de risicoschatting en aan-

en of daar nog verdere actie op nodig is.

voor gonorroe). Geef de patiënt bij wie een chlamydia-

of afwezigheid van klachten, conform de paragraaf Diagnostiek. Behandel partners uit het verleden zo nodig, rekening houdend met de incubatieperiode, ook mee. Zie [tabel 2].

Controle en verwijzing Controle Spreek met de patiënt een controle af na ongeveer een week als er aanvullende diagnostiek is ingezet om de uitslag en eventueel verder beleid te bespreken. Dit kan telefonisch of op het spreekuur. Bespreek met de patiënt, als een chlamydia-, gonorroe-, syfilis-, hepatitis-B- of hiv-test positief is, diagnostiek naar de overige aandoeningen indien dat nog niet is gebeurd. Het controlebeleid is afhankelijk van de aandoening en aangetoonde verwekker. Controle per aandoening Urethritis: spreek een controle af bij aanhoudende klachten na behandeling: ɍ Ga bij mannen met persisterende klachten na of de oorspronkelijke be5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

Aanbevelingen voor preventie en vroege opsporing van soa’s ɍ Raad patiënten die door hun gedrag (veel wisselende contacten, MSM) of beroep (prostituees) veel risico lopen op een soa aan zich regelmatig te laten testen op chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B. Dit gebeurt bij voorkeur bij de GGD, maar kan ook bij de huisarts plaatsvinden. De aanbevolen controlefrequentie is: bij MSM 1 à 2 keer per jaar, prostituees 4 keer per jaar, patiënten met veel wisselende partners 1 à 2 keer per jaar. Bespreek de wenselijkheid van dit beleid met de patiënt en spreek af waar de patiënt zich laat testen. ɍ Besteed aandacht aan veilig vrijen en aan partnerwaarschuwing. Zie Beleid. ɍ Bespreek met patiënten uit risicogroepen (MSM en sekswerkers) of zij gevaccineerd zijn tegen hepatitis B (gratis voor deze risicogroepen) en adviseer vaccinatie bij niet-gevaccineerden. ɍ Bied laagdrempelig een hiv-test aan bij aandoeningen zoals cervixdysplasie, herpes zoster (met name bij jongere patiënten), hepatitis B of C, (nieuw, ernstig) seborrhoïsch eczeem, persisterende leukopenie/trombocytopenie, mononucleosis/pfeifferachtige beelden en recidiverende pneumonieën omdat bij deze

aandoeningen de kans op ongediagnosticeerde hiv verhoogd is.63 ɍ Sinds 2009 worden meisjes via het Rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd met een vaccin gericht tegen humaan papillomavirus (HPV), typen 16 en 18. Deze vaccinatie is gericht tegen het ontstaan van baarmoederhalskanker en is effectief, vooral bij vrouwen die nog niet eerder besmet zijn geraakt met het virus. Meisjes met vragen hierover krijgen het advies zich te laten vaccineren conform het Rijksvaccinatieprogramma. ɍ Er is ook een vaccin verkrijgbaar dat behalve tegen HPV type 16 en 18 tevens beschermt tegen de typen 6 en 11 die condylomata acuminata veroorzaken (quadrivalent vaccin). Bespreek de mogelijkheden met meisjes/jonge vrouwen die het spreekuur bezoeken met vragen over HPV-vaccinatie buiten het Rijksvaccinatieprogramma om.64 Vaccinatie is aan te bevelen bij meisjes/vrouwen die nog niet zijn gevaccineerd en geen seksuele contacten hebben gehad, en kan overwogen worden bij vrouwen die slechts enkele seksuele contacten hebben gehad. De voorkeur gaat bij deze groepen uit naar het quadrivalente vaccin. Bij andere patiënten is wegens gebrek aan bewijs vooralsnog geen uitspraak te doen over het nut van vaccinatie.

huisarts & wetenschap

13

NH G-S ta nda a r d

infectie is vastgesteld in overweging zich

internist. Zie de NHG-Standaard rec-

syfilis zelf te behandelen. Patiënten

opnieuw te laten testen binnen een jaar.

taal bloedverlies.

met behandelfalen of een herinfectie

In onderzoeken werd een hoog percenta-

ɍ PID: zie de NHG-Standaard PID.

moeten alsnog worden verwezen. Ver-

ge positieve chlamydiatests gevonden bij

ɍ Ulcus: verwijs bij aanwezigheid van een

wijs zwangeren en patiënten met een

patiënten een half jaar na het stellen van

ulcus en onvoldoende mogelijkheden

de diagnose chlamydia-infectie.61

voor diagnostiek of bij een ulcus zonder duidelijke verklaring naar de der-

Syfilis: bij syfilispatiënten vindt kli-

matoloog.

hiv co-infectie altijd. ɍ Hepatitis B en hepatitis C: zie de NHGStandaard Virushepatitis. ɍ Hiv-seropositieve patiënt: naar internist

nische en serologische controle plaats

ɍ Syfilis: verwijs voor behandeling en

6 en 12 maanden na behandeling. Deze

controle naar een dermatoloog. De

ɍ Condylomata acuminata: naar een derma-

controles zullen veelal plaatsvinden in,

huisarts kan indien hij hier voldoende

to-veneroloog of gynaecoloog wanneer

of in afstemming met, de tweede lijn. De

kennis en ervaring mee heeft er ook

behandeling in de eerste lijn niet ef-

behandeling is succesvol als de titer van

voor kiezen om een patiënt met vroege

fectief of door de lokalisatie of zwan-

voor controle en behandeling.62

de VDRL-test een factor 4 daalt. Als de titer na 12 maanden niet gedaald is of na een aanvankelijke daling weer stijgt, is er sprake van een falende behandeling of een recidief. De TPHA- en FTA-ABStest blijven doorgaans positief. Hepatitis: zie de NHG-Standaard Virushepatitis en overige leveraandoeningen. Hiv: de behandeling van hiv en begeleiding van hiv-patiënten vindt plaats in de tweede lijn. Door verbetering van de behandeling neemt het aantal oudere hiv-patiënten toe. De huisarts krijgt daardoor ook te maken met hiv-patiënten met chronische, leeftijdgerelateerde aandoeningen, die bij hen enkele jaren vroeger lijken te ontstaan dan bij mensen zonder hiv. Herpes genitalis: controle is over het algemeen niet nodig. Condylomata acuminata: controle

is

over het algemeen niet nodig, tenzij de klachten aanhouden. Verwijzing Verwijs voor: ɍ Urethritis: indien de klachten persisteren ondanks adequate behandeling wordt aanbevolen te overleggen met of te verwijzen naar de uroloog. ɍ Epididymitis: voor diagnostiek bij twijfel over de diagnose of als de klachten niet binnen enkele dagen na adequate behandeling verbeteren naar de uroloog. ɍ Proctitis: indien een proctitis onvoldoende verbetert met de ingestelde behandeling

wordt

aanbevolen

te

overleggen met een MDL-arts of een

14

huisarts & wetenschap

Totstandkoming In oktober 2010 begon een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Het soa-consult. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt. De werkgroep bestond uit de volgende leden: prof.dr. J.E.A.M. van Bergen, huisarts te Amsterdam en bijzonder hoogleraar soa en hiv in de eerste lijn aan de afdeling Huisartsgeneeskunde AMC-UVA, tevens werkzaam bij Soa AIDS Nederland; dr. A.J.P. Boeke, huisarts te Amsterdam; dr. J.H. Dekker, huisarts te Groningen en hoofddocent afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG; E.H.A. Kronenberg, huisarts te Eindhoven; R. van der Spruit, huisarts te Leiden. E. Verlee begeleidde de werkgroep tot augustus 2013 en deed de redactie. Zij is huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. Dr. M. Bouma was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van deze afdeling, M.M. Verduijn als senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie. M.A. Kijser was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie. In januari 2013 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden twintig commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten dr. E. van Leeuwen en dr. P. Koeck, beiden huisarts namens Domus Medica België; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, verbonden aan het UMC St. Radboud te Nijmegen, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde/Vrouwenstudies Medische Wetenschappen; C.J.G. Kampman, arts Infectieziektenbestrijding KNMG, werkzaam bij de GGD Twente; prof.dr. M. van Doornum, arts-microbioloog, verbonden aan het Erasmus MC, namens de NVDV; C. Rümke, stafmedewerker namens HIV Vereniging Nederland; prof.dr. H.J.C. de Vries, dermatoloog-venereoloog, verbonden aan het Academisch Medisch Centrum, afdeling dermatologie, tevens SOA polikliniek, cluster infectieziekten bij de GGD Amsterdam, afvaardiging namens NVDV domeingroep huidinfectieziekten NVDV domeingroep SOA; dr. J. Oltvoort, senior beleidsadviseur werkzaam bij Nefarma; dr. E. van Leeuwen, gynaecoloog verbonden aan het AMC te Amsterdam; J.F.L. Weel, namens de NVMM, als arts-microbioloog werkzaam bij Izore, Centrum voor Infectieziektendiagnostiek te Friesland; dr. J. Spaargaren, namens de NVMM; P. Leusink, namens de Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid (SeksHAG), huisarts en seksuoloog NVVS, werkzaam bij het Groene Hart Ziekenhuis Gouda; dr. W.I. van der Meijden, dermatoloog-venereoloog bij het Havenziekenhuis te Rotterdam; M.L.H.A. van Oppenraay, apotheker en redacteur Farmacotherapeutisch Kompas namens het CVZ te Diemen; dr. M.T.W.T. Lock, uroloog namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU); dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap; R. Soetekouw, als internist werkzaam bij het Kennemer Gasthuis te Haarlem, namens de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB); prof.dr. J. Prins, hoogleraar Infectieziekten, verbonden aan het AMC te Amsterdam; R.M. Dull, apotheker, P.N.J. Langendijk, ziekenhuisapotheker, A.R. Dreijer, apotheker, D. Dost, apotheker en K. de Leest, allen namens de KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; dr. H. Gӧtz, voorzitter werkgroep voor artsen werkzaam in de GGD-soa-bestrijding bij de GGD te Rotterdam. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. R.J. Hinloopen en dr. R. Starmans hebben namens de NAS tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. In mei 2013 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. Belangenverklaring: Prof.dr. J.E.A.M. van Bergen bekleedt een leerstoel ingesteld vanwege de Stichting Aids Fonds - Soa Aids Nederland. Door de overige leden werd geen belangenverstrengeling gemeld. De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

gerschap niet mogelijk is. Verwijs ook

ɍ Eventuele

postexpositieprofylaxe:

met

wanneer er sprake is van erg veel of

spoed naar de GGD of − afhankelijk van

grote wratten.

plaatselijke werkafspraken − naar die

ɍ Herpes genitalis: bij zwangeren die ≥

.

instelling die hier de zorg voor draag.

34 weken zwangerschap een primo-

ɍ Contactopsporing: naar de sociaal-ver-

infectie hebben opgelopen: naar de

pleegkundige van de GGD of soa-poli-

gynaecoloog voor een sectio caesarea

kliniek.

(zwangeren met een recidief kunnen vaginaal bevallen).

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

huisarts & wetenschap

15

NH G-S ta nda a r d

Noten 1 Seksueel geweld bij kinderen en volwassenen In geval van vermoeden op seksueel misbruik van een volwassene: Het LCI heeft een draaiboek seksaccidenten opgesteld voor seksaccidenten die plaatsvonden minder dan zeven dagen geleden. Hierin wordt naast aandacht aan de meestvoorkomende overdraagbare aandoeningen (hiv, hepatitis B, syfilis, chlamydia en gonorroe), zwangerschap en (zijdelings) aan tetanus en hepatitis C, ook aandacht besteed aan forensische (aangifte, sporenonderzoek) en psychosociale aspecten (slachtofferhulp). Zie dit draaiboek voor meer informatie en een stroomschema waarin staat beschreven wat te doen bij een recent seksaccident [LCI 2012]. Als het misbruik langer dan zeven dagen geleden heeft plaatsgevonden, wordt als de patiënt aangifte wil doen de zedenpolitie ingeschakeld. Als de patiënt geen aangifte wil doen, wordt overleg gepleegd met en eventueel verwezen naar de forensisch arts (via de GGD). De forensisch arts heeft over het algemeen meer kennis en ervaring met deze problematiek dan huisartsen. Huisartsen hebben wel een belangrijke rol bij de nazorg. In geval van vermoeden van seksueel misbruik van een kind: bij kinderen is bij (blijvend) vermoeden of bevestiging van seksueel misbruik verwijzing naar een (hierin gespecialiseerde!) kinderarts en professionele hulpverlening zoals jeugdzorg en inschakelen van het AMK noodzakelijk. Het is belangrijk om ook de ouders hierbij te betrekken. Zie voor meer informatie de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e lijn, [De Vries 2013]. De huisarts heeft een belangrijke rol bij de ondersteuning nadien. Contactgegevens: ɍ
Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld (www. huiselijkgeweld.nl of www.shginfo.nl, 0900 126 26 26), voor patiënten en professionals, vragen over huiselijk geweld en seksueel misbruik. ɍ
AMK. Advies- & Meldpunt Kindermishandeling, 0900 123 12 30 (5 ct/min), www.amk-nederland.nl. ɍ
Centrum Seksueel en Familiaal Geweld Nijmegen (www.sfgnijmegen.nl, 024 322 43 40), voor patiënten en professionals, vragen over huiselijk geweld en seksueel misbruik. ɍ
Centrum Seksueel Geweld (www. centrumseksueelgeweld.nl, 088 755 55 88), voor patiënten en professionals, vragen over seksueel geweld in de provincie Utrecht. ɍ
GGD. Gemeentelijke of Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst, zie GGD Nederland, vereniging voor GGD’en, www.ggd.nl. ɍ
Hulplijn Seksueel Misbruik, 0900 999 90 01, www.hulplijnseksueelmisbruik.nl, voor patiënten en omstanders, vragen over seksueel misbruik in het heden of verleden. ɍ
Landelijk Partnership Aanpak Seksueel Geweld, www.seksueelgeweld.info. ɍ
LCI. Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, www.rivm.nl/cib. ɍ
Movisie. Kennis en advies voor maatschappelijk ontwikkeling (het voormalige TransAct is hierin opgegaan). Voorziet voor de thema’s huiselijk en seksueel geweld onder andere uitgebreide informatie, publicaties, trainingen, foldermateriaal, www.movisie.nl. ɍ
Politie (zedenzaken). Regioafdeling te bereiken via 0900 88 44, www.politie.nl. ɍ
Protocol kindermishandeling (www. protocolkindermishandeling.nl) voor iedereen die beroepshalve te maken heeft met kinderen tot 19 jaar, hun ouders of verzorgers. Het volgt de regels van de Wet meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling en het Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. 2 Andere soa’s Andere aandoeningen die door seksueel contact kunnen worden overgebracht, zoals granuloma inguinale, chancroïd (Haemophilus ducreyi) en cyto-

16

huisarts & wetenschap

megalievirusinfectie blijven hier buiten beschouwing, evenals scabiës (schurft). Deze aandoeningen komen veel minder vaak voor of hebben seksueel contact niet als de belangrijkste transmissieroute. 3 Soa-consulten bij de huisarts Huisartsen spelen een belangrijke rol in de soazorg in Nederland. Volgens een schatting nemen zij ongeveer 60% van alle soa-consulten voor hun rekening en stellen hiermee naar schatting 75% van de soa-diagnoses [Van den Broek 2010]. Huisartsen in grote steden voeren 3 keer vaker soa-consulten en testverzoeken uit dan huisartsen in niet-stedelijke gebieden [Van Bergen 2006, Van Bergen 2007]. Bij de regionale soa-centra in Nederland vonden in 2011 ruim 113.180 consulten plaats. Bijna alle bezoekers van deze centra werden getest op chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B [Trienekens 2012]. 4 Epidemiologie Gegevens over trends in de incidentie van de verschillende soa zijn te vinden in het jaarverslag 2011 van het RIVM [Trienekens 2012]. Hierin staan de verzamelde gegevens van GGD’s en soa-poliklinieken over 2011, gecombineerd met data afkomstig uit het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH), van de Stichting HIV Monitoring, Sense, laboratoria, Chlamydia Screening Implementation (CSI), het Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance program (GRAS), antenatale screening, hepatitis-B- en –C-meldingen, het hepatitis-B-vaccinatieprogramma voor risicogroepen en de bloeddonorenregistratie. Uit deze gegevens blijkt dat het aantal soa-consulten uitgevoerd bij de soa-centra stijgt: in 2011 waren dit 113.180 consulten, een stijging van 8% ten opzichte van 2010. Het aantal soa-consulten bij huisartsen steeg van 569/100.000 in 2002 tot 1056/100.000 in 2010 (LINH). In totaal werden in 2010 172.500 consulten uitgevoerd bij de huisarts. Bij 40% van de consulten werd een soa gediagnosticeerd. In de soa-centra was de meestvoorkomende bacteriële soa een chlamydia-infectie met 12.913 gerapporteerde gevallen. Het percentage positieve tests steeg licht (11,5% in 2011 vergeleken met 11,2% in 2010). Het hoogste aantal werd gezien onder heteroseksuele mannen en vrouwen (respectievelijk 12,1% en 11,4%), en dan vooral bij jongeren < 25 jaar (56%). LGV, een agressieve variant van een chlamydia-infectie, werd in 2011 69 keer gediagnosticeerd (stijging van 5% ten opzichte van 2010). De incidentie van chlamydia-infecties in de huisartsenpraktijk was in 2002 115,1/100.000 patiënten en is gestegen tot 176,2/100.000 patiënten in 2010. Het percentage positieve gonorroetests in soacentra steeg in 2011 met 27% ten opzichte van 2010 tot 3,2% (3575 positieve tests; 19% heteroseksuele mannen, 57% MSM, 23% vrouwen). Gonorroe kwam vooral voor bij risicogroepen: hiv-positieve MSM (15% positief), MSM met een soa in de voorgeschiedenis (14% positief), vrouwelijke swingers (4% positief) en specifieke etnische groepen [RIVM 2012]. De incidentie van gonorroe in de huisartsenpraktijk was in 2002 34,5/100.000 personen en is gedaald tot 21,9/100.000 personen in 2010. Het percentage positieve syfilistests nam opnieuw af. In 2011 waren er 476 positieve tests (90% MSM, 5% heteroseksuele mannen, 4% vrouwen). In de huisartsenregistraties wordt de diagnose syfilis niet of nauwelijks gevonden. Het aantal acute hepatitis-B-gevallen daalde in 2011 met 22% ten opzichte van 2010 tot een incidentie van 0,9/100.000 patiënten. De belangrijkste transmissieroute is onbeschermde seks (69%). In de soa-centra werd in 2011 415 maal de diagnose hiv gesteld (85% MSM, 8% heteroseksuele mannen en 7% vrouwen). Het percentage positieve tests daalde voor MSM van 3,0% in 2008 naar 2,4% in 2009 en 2,0% in 2010 en 2011, onder heteroseksuelen bleef het percentage gelijk (0,1%). Het aantal diagnoses van genitale wratten daalde in de soa-centra (2380 diagnoses in 2011 vergele-

ken met 2729 in 2010). De incidentie van genitale wratten in de huisartsenpraktijk was in 2002 67/100.000 personen en is gestegen tot 134,1/100.000 personen in 2010 (55% mannen, 45% vrouwen). De diagnose herpes werd in 2011 in soa-centra 602 maal gesteld, een daling van 13% ten opzichte van 2010 (36% heteroseksuele mannen, 49% vrouwen en 16% MSM). De incidentie van herpes genitalis in de huisartsenpraktijk was in 2002 33,6/100.000 personen en is gestegen tot 44,4/100.000 personen in 2010. Zowel bij genitale wratten als bij herpes genitalis is het uit de registraties niet duidelijk of dit een primaire episode of een recidief betreft. De incidentie van pediculosis pubis is niet goed bekend. De incidentie lijkt, waarschijnlijk door toename van het wegscheren van schaamhaar, sterk afgenomen en wordt nog maar een enkele keer gezien door de huisarts en soa-poli. Risicogroepen Op soa-poliklinieken was in 2011 11,5% van de tests op chlamydia-infectie positief. Bij personen afkomstig uit onder andere Suriname, de Nederlandse Antillen en Aruba is het percentage positieve tests voor chlamydia hoger dan bij autochtone Nederlanders. Chlamydia wordt relatief het meest vastgesteld bij Surinaamse (20,6%) en Antilliaanse/ Arubaanse heteroseksuele mannen (20,6%). Voor Surinaamse en Antilliaanse/Arubaanse vrouwen liggen deze percentages op 15,3% en 17,4%. Een relatief groot aantal infecties wordt ook gevonden onder heteroseksuele mannen uit Noord-Afrika/Marokko, Latijns-Amerika en Afrika ten zuiden van de Sahara, met percentages positieve tests van respectievelijk 14,6%, 17,4% en 14,3%. Bij gonorroe is 3,2% van de afgenomen tests positief. Bij MSM uit Noord-Afrika/Marokko, Antillen/ Aruba, Afrika ten zuiden van de Sahara, Oost-Europa en Latijns-Amerika ligt dit percentage boven de 10% [RIVM 2012]. Ook in een bevolkingsonderzoek onder personen van 15 tot 29 jaar naar chlamydia (PILOT Chlamydia) bleek dat onder Surinaamse en Antilliaanse deelnemers de prevalentie aanzienlijk hoger was dan onder autochtone Nederlandse deelnemers (8,2% versus 1,8%) [Van Bergen 2005]. In het Chlamydia Screeningsonderzoek (2008 tot 2011), met een respons van 16% in de eerste ronde, 11% in de tweede ronde en 8% in de derde ronde, was de chlamydiaprevalentie 9% onder Surinaamse, Antilliaanse en Arubaanse personen en 3% onder autochtoon-Nederlandse deelnemers [Op de Coul 2012]. Bezoekers soa-poli’s Dukers et al. onderzochten in Zuid-Limburg de soa-prevalentie onder bezoekers van parenclubs (swingers, gemiddelde leeftijd 43 jaar) in vergelijking met andere risicogroepen die een soa-polikliniek bezochten (n = 8971 consulten) [Dukers-Muijrers 2010]. De jaarincidentie van soa’s was het hoogst onder jongeren, MSM en swingers (heteroseksuele stellen die als stel samen seks hebben met anderen, of vrijgezellen). De jaarincidentie van chlamydia was onder oudere swingers 10%, die van gonorroe 4%. In de leeftijdscategorie boven de 45 jaar werd 55% van de soa’s vastgesteld bij swingers vergeleken met 31% bij MSM. Wat geldt voor swingers, geldt waarschijnlijk ook ten dele voor mensen met veel wisselende contacten, alleen zijn daar geen gegevens over bekend. Prostituees/prostituanten Van de mannelijke heteroseksuele soa-polikliniekbezoekers in 2011 heeft 10,8% in de voorafgaande 6 maanden een prostituee bezocht; 9,9% van alle vrouwelijke bezoekers heeft in de voorafgaande 6 maanden gewerkt als prostituee. Bij 7,9% van de heteroseksuele prostituanten en 7,8% van de prostituees werd een chlamydia-infectie gevonden. Deze percentages zijn lager dan de percentages die gevonden worden bij overige heteroseksuele mannen en vrouwen die de soa-poli bezoeken.

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

Het percentage bezoekers met een soa op de soapoliklinieken in 2010 was voor prostituees 10% en voor de mannelijke bezoekers 9%. Het percentage van álle bezoekers van de GGD-soa-poliklinieken waarbij een soa werd gevonden, was 14% [RIVM 2011]. Uit peilingen onder prostituees in Rotterdam en Amsterdam in 2002/2003 bleek de hiv-prevalentie 7% te zijn en sterk te verschillen naar werkomgeving. Op de tippelzone in Rotterdam was de prevalentie 12% en in clubs 2%. In 2005 werd bij een hivsurvey in Den Haag bij vrouwelijke prostituees geen enkele hiv-infectie gediagnosticeerd. De prevalentie van hiv onder verslaafde prostituees is volgens de cijfers in 2005 duidelijk hoger (11 tot 22%) dan onder niet-verslaafde prostituees. De prevalentie van hiv onder transgenderprostituees is met 17 tot 20% zeer hoog [Van Veen 2010a]. Conclusie: door het RIVM zijn op grond van deze gegevens, in combinatie met gegevens over wereldwijde prevalentie van hiv- en hepatitis-Brisicogroepen gedefinieerd: zie hoofdtekst. 5 Verspreiding hepatitis B wereldwijd Hepatitis B is hoog-endemisch in Zuidoost-Azië, China, Oceanië, Japan en in Afrika ten zuiden van de Sahara. De meeste inwoners van deze regio (ongeveer 80%) worden tijdens hun kindertijd besmet. In deze gebieden is meer dan 8% van de volwassen populatie chronisch geïnfecteerd. Een hoog aantal chronische infecties wordt ook gevonden in Rusland, Oost-Europa, het Middellandse Zeegebied, Zuid-Amerika en het MiddenOosten. In deze gebieden heeft 2 tot 5% van de populatie een chronische hepatitis-B-infectie. Minder dan 2% van de bevolking van NoordwestEuropa en Noord-Amerika, Australië en NieuwZeeland is chronisch geïnfecteerd [LCI 2012]. Zie voor een wereldkaart met daarop weergegeven de prevalentie van hepatitis-B: http://upload. wikimedia.org/wikipedia/commons/0/09/HBV_ prevalence_2005.png. 6 Het vóórkomen van hiv en aids wereldwijd In 2009 waren er wereldwijd ongeveer 33,3 miljoen mensen besmet met hiv. Van hen leven er 22,5 miljoen in Afrika ten zuiden van de Sahara. In 2009 stierven 1,8 miljoen mensen aan aids. Er is een hoge prevalentie in Afrika ten zuiden van de Sahara 5% (4,7 tot 5,2%), het hoogst in zuidelijk Afrika (ongeveer 1 op de 4 á 1 op de 5 personen besmet met hiv, bijvoorbeeld in Zuid-Afrika 17,8%, Botswana 24,8%). De prevalentie is tevens hoog in het Caribische gebied 1% (0,9 tot 1,1%). In het Midden-Oosten en Noord-Afrika 0,2% (0,2 tot 0,3%), Oceanië 0,3% (0,2 tot 0,3%), Oost-Europa en Centraal-Azië 0,8% (0,7 tot 0,9%) en Noord-Amerika 0,5% (0,4 tot 0,7%) stijgt de prevalentie. De genoemde gegevens zijn afkomstig uit het rapport van de Verenigde Naties, waarin het vóórkomen van besmetting met hiv en aids wordt weergegeven [UNAIDS 2010]. Zie voor een recente wereldkaart met daarop weergegeven de prevalentie van hiv: www. stopaidsnow.nl/sites/stopaidsnow.nl/themes/san/ popup/wereldkaart/world_sannl_p.html. 7 Dubbelinfecties bij patiënten met een soa Dubbelinfecties komen veel voor. In een retrospectieve studie (n = 268.071 soa-consulten in soa-klinieken, vanwege screening of klachten) hadden 31.754 patiënten (12%) een bacteriële soa. Van deze patiënten hadden er 2120 (7%) een bacteriële coinfectie. Het vaakst (83%) ging dit om een gelijktijdige infectie van chlamydia en gonorroe. Bij 10% was er gelijktijdig sprake van chlamydia en syfilis, bij 5% gonorroe en syfilis; 2% van de patiënten had alle 3 de bacteriële soa’s. Als ook de overige soa’s (hiv, acute hepatitis B en soa’s gediagnosticeerd op klinische indicatie zoals genitale wratten, genitale herpes en Trichomonas) meegeteld zouden worden, dan werden er 3766 (12%) co-infecties geteld. Co-infecties kwamen het vaakst voor onder MSM, met name in de groep van 25 tot 39 jaar oud, onder Surinamers/Antillianen en heteroseksuelen < 19

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

jaar oud. De auteurs stellen dat huisartsen alert moeten zijn op co-infecties, en dat testen op meerdere soa’s geïndiceerd is bij MSM, Surinamers/Antillianen en jongeren met chlamydia [Van Veen 2010b]. Opgemerkt moet worden dat deze percentages mogelijk niet geheel representatief zijn voor de huisartsenpraktijk. In een onderzoek naar screening voor chlamydia (n = 21.000 personen van 15 tot 29 jaar uit een steekproef onder de algehele bevolking, in 4 regio’s in Nederland) was de prevalentie van chlamydia 2,0% (95%-BI 1,7 tot 2,3). De prevalentie was het hoogst in de steden (3,2%; 95%-BI 2,4 tot 4,0). Van de 166 patiënten met chlamydia hadden er 4 (2,4%; 95%-BI 0,1 tot 4,7%) tevens een gonorroe-infectie. Er werden geen gevallen van gonorroe gevonden onder 605 chlamydianegatieve personen [Van Bergen 2006]. Uit het RIVM jaarverslag 2011 (zie noot 4) blijkt het volgende: Chlamydia: 19,8% van de MSM met chlamydia had een co-infectie met gonorroe of syfilis, bij heteroseksuelen was dit 5,6%. Gonorroe: 29% van de patiënten met gonorroe had een co-infectie met chlamydia, 2% een nieuwe hiv-infectie. Syfilis: van alle MSM met syfilis had 22% een coinfectie met chlamydia en 14% met gonorroe. Genitale wratten: de meest gediagnosticeerde co-infectie was chlamydia (11,4%, overeenkomend met het algemene vindpercentage voor chlamydia). Hiv: 25% van de nieuw gediagnosticeerde hivpositieve MSM in 2011 had een co-infectie met chlamydia, 19% met gonorroe, 5% met syfilis en 4% met condylomata acuminata. Onderzoek naar co-infecties in de huisartsenpraktijk werd niet gevonden. Conclusie: dubbelinfecties komen veelvuldig voor bij patiënten die een soa-polikliniek bezoeken, vooral bij MSM, Surinamers/Antillianen en heteroseksuelen < 19 jaar. Een patiënt met syfilis is ontvankelijker voor hiv en andersom. 8 Soa-endemisch gebied Het soa-endemisch gebied bestaat uit een pragmatische lijst met landen waar vandaan mensen een hoger vindpercentage soa blijken te hebben, wat met name de landen zijn met een endemische hiv en/of hepatitistransmissie (niet per se via seksueel contact!). Deze lijst is vastgesteld door het RIVM. De volledige lijst met soa/hiv-endemische landen is te vinden op de website van het RIVM: zie www. riv m.n l /Bibliotheek /Professioneel _Pra ktisch / Richtlijnen/Infectieziekten/Soa/Documenten_ ASG/Functies/Lijst_soa_hiv_endemische_landen. 9 Lymfogranuloma venereum Bij MSM komt een rectale chlamydia-infectie vaker voor dan een urogenitale infectie. Een variant van chlamydia, lymfogranuloma venereum (LGV), komt met name voor bij hiv-geïnfecteerde MSM. Tot 2003 werd LGV in Nederland vrijwel alleen gezien als import-soa uit de LGV-endemische gebieden. Dit zijn met name landen en gebieden rond de evenaar zoals Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caraïben. Sinds de LGV-uitbraak onder MSM in Rotterdam in 2003 met niet alleen een proctitis beeld maar ook een ernstig colitis beeld, is er echter ook in Nederland sprake van LGV-transmissie. Er worden maandelijks nieuwe gevallen van LGV gemeld, met name bij hiv-geïnfecteerde MSM. Conclusie: LGV komt met name voor bij hiv-geïnfecteerde MSM en kan leiden tot (heftige) proctitis, colitis en abcederende lymfadenitis in de liesstreek. Om die reden is het bij een proctitisbeeld bij MSM noodzakelijk, indien Chlamydia trachomatis wordt gevonden, door te testen op LGV. 10 Risicoschatting De risicoschatting baseert zich op epidemiologisch gegevens waaruit blijkt dat de soa chlamydia, gonorroe, hiv-infectie, syfilis en hepatitis B zich concentreren in bepaalde hoogrisiconetwerken. Deze werkwijze sluit aan bij die van de GGD’s.

Personen uit soa-endemisch gebieden behoren tot een hoogrisicogroep, voor zover het de eerste en tweede generatie betreft. Deze keuze berust op consensus binnen de werkgroep. Jongeren zonder risicopartners worden voor deze soa veelal als een laagrisicogroep gezien. Dan moet wel duidelijk zijn dat er bij deze jongeren geen sprake is van andere risicofactoren waardoor ze alsnog zouden vallen in de hoogrisicogroep. Binnen de laagrisicogroep kan er dan ook nog steeds risico op soa zijn, maar dan vooral op chlamydia. In een chlamydiascreeningsonderzoek (n = 6303 seksueel actieve mannen en vrouwen van 15 tot 29 jaar) was van de mensen met in het afgelopen half jaar 1 seksuele partner 2% positief, van de personen met 2 tot 5 seksuele partners was 6% positief, en van de personen met 6 of meer partners was 9% positief voor Chlamydia trachomatis [Gotz 2005]. Ook onder heteroseksuele jongeren bevindt zich een substantiële groep die risico op andere soa dan chlamydia loopt. Virale soa zoals herpes en genitale wratten kunnen zowel in laag- als in hoogrisiconetwerken voorkomen. 11 Diagnostiek chlamydia- en gonorroe-infectie Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae worden aangetoond met amplificatietechnieken; in de praktijk wordt vooral de nucleïnezuur-amplificatietest (NAAT) zoals de polymerase chain reaction (PCR) gebruikt. Voordelen van de PCR zijn het gemak bij afname (eventueel te combineren met PCR op Chlamydia trachomatis), gemakkelijk transport en goede kwaliteit van de test. Nadeel is dat er geen resistentiebepaling mogelijk is. Een kweek op Neisseria gonorrhoeae is tweede keus. Verricht een kweek op Neisseria gonorrhoeae met resistentiebepaling bij aanhoudende klachten na gerichte behandeling van gonorroe. Bij symptomatische patiënten, dat wil zeggen patiënten met exsudaat, is een kweek op Neisseria gonorrhoeae naast NAAT/PCR op Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis te overwegen; dan is resistentiebepaling mogelijk, wat de therapiekeuze verruimt. De noodzaak voor een kweek is evenwel beperkt, indien de richtlijn ten aanzien van therapie wordt gevolgd (dan is de kans op resistentie beperkt). Een nadeel aan kweken is dat het afgenomen materiaal binnen zes uur op het laboratorium moet worden verwerkt. Serologische diagnostiek naar Chlamydia trachomatis heeft voor de huisarts alleen een plaats bij fertiliteitsproblemen (zie de NHG-Standaard Subfertiliteit) [Fang 2008, Moncada 2009, De Vries 2013, Schachter 2005]. 12 Diagnostiek syfilis Henquet en De Vries beschrijven in een overzichtsartikel de verschillende serologische tests voor de diagnostiek van syfilis [Henquet 1994]. De Treponema pallidum-haemagglutination assay (TPHA) is de test voor de eerste screening. Vals-positieve uitslagen komen voor bij diverse klinische aandoeningen zoals auto-immuunziekten en andere treponematosen. Daarom wordt na een positieve TPHA-test ter bevestiging van de diagnose de fluorescentie-Treponema-antistoffen-absorptietest (FTA-ABS-test) gedaan. Beide tests worden ongeveer 3 weken na besmetting positief; ook na behandeling blijven ze tientallen jaren tot levenslang positief − een zogenaamd serologisch litteken. De venereal disease research laboratory test (VDRL) is een test die een uitslag geeft in de vorm van een titer. Het verloop van deze titer wordt bij de behandeling van een vastgestelde syfilitische infectie gebruikt om het beloop te vervolgen. De VDRL wordt 4 tot 5 weken na besmetting positief; de titer stijgt de eerste maanden en daalt na jaren weer. Na succesvolle behandeling van een primaire syfilis daalt de titer in 3 maanden 4-voudig. De rapid plasma reagin (RPR)-test is een variant op de VDRL. Bruisten et al. onderzochten de waarde van aanvullende diagnostiek bij 372 patiënten die vanwege een genitaal ulcus een soa-polikliniek bezochten [Bruisten 2001]. Bij 9 patiënten was serologie (nog)

huisarts & wetenschap

17

NH G-S ta nda a r d

negatief, terwijl met NAAT/PCR Treponema pallidum werd aangetoond. De auteurs concluderen dat vroeg in de infectie NAAT/PCR-diagnostiek informatiever is dan serologie. 13 Ziektebeeld bij acute hiv-infectie Geschat wordt dat 50 tot 70% van degenen die met hiv-1 geïnfecteerd raken een acuut retroviraal syndroom ontwikkelen. De typische presentatie doet zich voor als een acuut ziektebeeld met één of meer van de volgende symptomen: algehele malaise, hoofdpijn, koorts, lichtschuwheid, lymfadenopathie, moeheid, pijn achter de ogen, spierpijn, zere keel, perifere neuropathie en maculopapulaire huiduitslag. De klachten zijn gewoonlijk mild en self-limiting. Soms blijft een gegeneraliseerde lymfadenopathie bestaan zonder andere symptomen [LCI 2013b]. 14 Windowfase hiv-diagnostiek De eerstegeneratie hiv-tests waren gebaseerd op neutraliserende antistoffen die veelal pas laat (na 2 à 3 maanden) in het bloed aantoonbaar werden. Incidenteel werden zelfs seroconversies gerapporteerd tot 6 maanden na blootstelling. De nieuwe generatie hiv-tests richt zich op antistoffen die al eerder aanwezig zijn en inmiddels zijn er ook 4e generatie hiv-tests (combotests) waarbij tegelijkertijd naar p24-antigeen wordt gekeken (alleen hiv type 1, maar type 2 komt in Nederland bijna niet voor). Deze tests die in Nederland al veel gebruikt worden kunnen al veel eerder een hiv-infectie aantonen. Gemiddeld kan p24-antigeen al na 2 weken worden aangetoond. Na 4 weken neemt de hoeveelheid p24-antigeen af. De Western Blot, bekend als confirmatietest, wordt echter nog later positief. Er blijft dus een windowfase tijdens de acute hiv-infectie, waar (nog) geen virus en (nog) zeker geen antistoffen aantoonbaar zijn. Gemiddelden zijn niet voorspellend voor het individu. Dat is ook de reden dat de windowfase nog steeds ruim wordt genomen: in Nederland 3 maanden bij een soaconsult of seksaccidenten en 6 maanden bij prikaccidenten. Een andere reden is dat indien postexpositieprofylaxe (PEP) wordt verstrekt en er ondanks deze PEP toch een hiv-infectie doorbreekt, het verschijnen van virus en antistoffen in het bloed aanzienlijk vertraagd kunnen worden. Tijdens een acute infectie is de hoeveelheid virus erg hoog en daarmee ook de transmissiekans naar derden. De meeste hiv-infecties worden overgebracht tijdens deze hoog-viraemische acute fase. Aandacht voor acute infecties is dan ook van belang. Een patiënt dient geïnformeerd te worden dat indien er na een risicocontact acute verschijnselen van een hiv-infectie zijn (griepachtig beeld), hij zich moet melden voor een hiv-test en niet moet wachten tot de 3 maanden voorbij zijn om een hiv-infectie uit te sluiten. Dit is ook de reden dat sommige landen de windowfase verkort hebben en het advies tot hertest na 2 tot 6 weken geven en dan nog eens na 3 maanden. Omdat er niet altijd slechts een eenmalig risicocontact is geweest, maar vaak in het verleden ook risico-exposities zijn geweest is de strategie van de soa-poliklinieken om doel- en risicogroepen bij presentatie meteen al te testen op soa inclusief hiv en deze tests na 3 maanden te herhalen. 15 Diagnostiek Trichomonas vaginalis Wanneer in een direct preparaat Trichomonas wordt gezien is de diagnose zeker, maar bij ruim de helft van de patiënten blijft deze onontdekt. Neem daarom bij een patiënt met klachten, met een negatief direct preparaat of als de huisarts niet de mogelijkheid heeft een direct preparaat te maken, een vaginale wat af voor een NAAT/PCR (voorkeur) of neem een fluorkweek af (indien NAAT/PCR niet beschikbaar) om Trichomonas aan te tonen of uit te sluiten. Bij mannen wordt Trichomonas aangetoond door een NAAT/PCR van de urine of een NAAT/PCR of kweek van de urethra-uitstrijk. Direct preparaat, kweek en NAAT/PCR zijn verschillende technieken om een infectie met Trichomonas vaginalis aan te tonen. In een aantal onder-

18

huisarts & wetenschap

zoeken zijn deze methoden direct met elkaar vergeleken. Schwebke en Lawing vergeleken kweek en NAAT/PCR bij 300 mannen die een soapolikliniek bezochten. Een kweek toonde bij 5% van hen Trichomonas aan, NAAT/PCR bij 17%. Een NAAT/PCR op de urine gaf een betere opbrengst dan van een urethra-uitstrijk [Schwebke 2002]. Radonjic et al. vergeleken de Giemsa-kleuring, acridine orange kleuring, direct preparaat, kweek en NAAT/PCR bij 200 patiënten met gynaecologische klachten. Bij 27 vrouwen (13,5%) werd een trichomoniasis vastgesteld. Bij 14 vrouwen (7%) was het directe preparaat positief, bij 21 vrouwen (10,5%) was de kweek positief, en bij 22 vrouwen (11%) was de NAAT/PCR positief. De sensitiviteit van het direct preparaat was 66,67%. De sensitiviteit en specificiteit van NAAT/PCR (80,95% en 97,21%) was niet beter dan die van kweek [Radonjic 2006]. Wendel et al. vergeleken de testresultaten van een direct preparaat, kweek en NAAT/PCR. Zij includeerden 337 vrouwen die een soa-polikliniek bezochten. Voor de NAAT/PCR werd materiaal afgenomen uit de vagina. De diagnose trichomoniasis werd gesteld bij een positief direct preparaat, een positieve kweek of een positieve NAAT/PCR die bevestigd werd met een andere test. De prevalentie van trichomoniasis was 29%. De sensitiviteit van het directe preparaat was 52%, van de kweek 78% en van de NAAT/PCR 84%. De specificiteit van de NAAT/PCR was 94% [Wendel 2002]. Madico et al. deden een vergelijkbaar onderzoek bij 350 vrouwen die een medische dienst van het leger bezochten. De prevalentie was in deze groep 6,6%. Zij vonden voor kweek en direct preparaat een sensitiviteit van respectievelijk 70 en 36%. De NAAT/PCR had een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 98% [Madico 1998]. Lawing et al. onderzochten de testeigenschappen van NAAT/PCR op urine en vaginale uitstrijk, met een positieve kweek of een positief direct preparaat als gouden standaard. Zij includeerden 190 vrouwen die een soa-polikliniek bezochten. De prevalentie van trichomoniasis was 28%. De sensitiviteit van de NAAT/PCR op urine was 64%, van de vaginale uitstrijk 89%. De specificiteit was 100%, respectievelijk 97% [Lawing 2000]. Conclusie: kweek en direct preparaat zijn 100% specifiek, maar minder sensitief in het aantonen van een infectie met Trichomonas vaginalis dan NAAT/PCR. NAAT/PCR is in Nederland echter niet overal beschikbaar voor routinediagnostiek. 16 Transmissiekans chlamydia De kans op overdracht van Chlamydia trachomatis is onder partners en bij eenmalig contact ongeveer 50 tot 70% [Quinn 1996]. In een onderzoek van Lycke et al. was de transmissiekans bij dubbelgeïnfecteerden van man naar vrouw voor Chlamydia trachomatis en N. gonorrhoeae respectievelijk 45% en 64%, van vrouw naar man 28%, respectievelijk 77%. Bij een infectie met alleen N. gonorrhoeae was de transmissie van man naar vrouw 80% en van vrouw naar man 81% bij 211 mannen met 237 vrouwelijke partners en 155 vrouwen met 156 mannelijke partners [Lycke 1980]. 17 Incidentie van chlamydia-infectie in screeningsonderzoeken Valkengoed et al. deden in de jaren 90 van de vorige eeuw in Amsterdam een screeningsonderzoek. Patiënten van 15 tot 40 jaar uit 15 huisartsenpraktijken werd per post gevraagd een vragenlijst in te vullen en een urinemonster in te sturen. De deelname was groter onder vrouwen dan onder mannen (50% versus 33%), nam toe met de leeftijd en was groter bij patiënten van Nederlandse afkomst. Van de deelnemers hadden 79 van de 2751 vrouwen (2,9%) en 42 van 1809 mannen (2,3%) een chlamydiainfectie. De hoogste prevalentie werd gevonden bij 21- tot 25-jarigen en bij patiënten van Surinaamse of Antilliaanse afkomst; de verschillen waren niet significant [Van Valkengoed 1999]. Van den Hoek et al. deden eveneens in deze periode in Amsterdam een screeningsonderzoek naar het voorkomen van chlamydia onder heteroseksu-

eel actieve vrouwen en mannen zonder klachten die op een soa konden wijzen. De deelnemers waren allen tussen de 15 en 40 jaar oud en aan hen werd gevraagd deel te nemen aan het onderzoek als zij de huisartsenpraktijk bezochten. Chlamydia werd onderzocht in eerste-straalsurine. De onderzoeksgroep bestond uit 2403 vrouwen en 1067 mannen, de deelname was 94%. De prevalentie van chlamydia-infectie was 4,9% bij de vrouwen en 4,7% bij de mannen. Bij de vrouwen nam de prevalentie significant af met toename van de leeftijd: van 13,4% voor 15- tot 19-jarigen tot 2,3% voor de groep 35- tot 40-jarigen. De prevalentie onder vrouwen van Surinaams-creoolse afkomst was het hoogst: 12,4% voor de gehele groep; in de leeftijdsgroep tot 25 jaar was dit 22,2% [Van den Hoek 1999]. In 2003 werd in een bevolkingsonderzoek naar chlamydia in 4 regio’s in Nederland waarbij 41% deelnam een chlamydia-infectie gevonden bij 3,2% in de grote steden en bij 0,6% op het platteland [Van Bergen 2005]. Conclusie: de prevalentie van chlamydia bedraagt in deze screeningsonderzoeken voor vrouwen zonder klachten ongeveer 2,9 tot 4,9%, voor mannen 2,3 tot 4,7%. De prevalentie was veel hoger bij jongeren < 25 jaar, patiënten van Surinaamse of Antilliaanse afkomst en bij patiënten uit de grote steden (zie ook noot 4). 18 Natuurlijk beloop chlamydia en gevolgen van chlamydia-infectie Golden et al. deden een review naar het beloop van een onbehandelde chlamydia-infectie [Golden 2000]. Zij beoordeelden 8 onderzoeken naar chlamydia-infectie bij vrouwen. De onderzoeken hadden zeer verschillende follow-upperioden. Bij gebruik van kweektechnieken voor diagnostiek bleef chlamydia meer dan 60 dagen aantoonbaar, soms meer dan 1 jaar. Onderzoeken bij mannen hebben allen een korte follow-up tot 4 weken. Spontaan herstel van chlamydia-infectie lijkt bij mannen sneller te verlopen dan bij vrouwen. Morré et al. verrichtten een cohortonderzoek. Hierbij werden 744 vrouwen tussen 18 tot 40 jaar zonder urogenitale klachten die een aanstellingskeuring ondergingen geïncludeerd. Bij 30 van hen bleek met NAAT/PCR-diagnostiek van de urine Chlamydia trachomatis aantoonbaar: een prevalentie van 4%. Deze vrouwen waren allen jonger dan 30 jaar. Bij follow-up na 1, 6 en 12 maanden zonder behandeling nam het aantal vrouwen af bij wie de Chlamydia trachomatis nog aantoonbaar was. De follow-up was compleet bij 21 vrouwen, bij 12 van hen (57%) persisteerde de infectie [Morre 2002]. De meeste studies die gedaan zijn laten zien dat na een jaar bij ongeveer de helft van de onbehandelde patiënten de infectie niet meer aantoonbaar is [Geisler 2010]. Bij de meeste onderzoeken gaat het om kleine aantallen vrouwen. Bijna de helft van hen was bij follow-up na een jaar vrij van Chlamydia trachomatis. Een chlamydia-infectie verloopt vaak asymptomatisch, vooral bij vrouwen. Slechts een klein deel van de vrouwen met chlamydia heeft klachten. De klachten kunnen zijn: toegenomen of veranderde vaginale fluor, dysurie of pijn in de onderbuik (eventueel als onderdeel van een PID). Ook intermenstrueel bloedverlies en contactbloedingen kunnen optreden ten gevolge van een endometritis of cervicitis. Slechts 4% van de vrouwen met een PID heeft ernstige klachten, 36% milde tot matige klachten en 60% is symptoomloos [Westrom 1992]. De cijfers uit onderzoeken over het voorkomen van PID door een chlamydia-infectie variëren. Oakeshott et al. verrichtten een prospectieve studie naar de vraag of screenen op en vervolgens zo nodig behandelen van een chlamydia-infectie de incidentie van PID in de volgende 12 maanden reduceert (n = 2529 seksueel actieve vrouwelijke studentes, gemiddelde leeftijd 21 jaar). Aan het begin van de studie had 5,4% van de gescreende vrouwen en 5,9% van de controles een positieve test op chlamydia. 7 van de 74 vrouwen met een chlamydia-infectie uit de controlegroep kreeg in de periode van 12 maanden een PID (9,5%; 95%-BI 4,7% tot

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

18,3%), vergeleken met 1 van de 63 vrouwen uit de behandelgroep (1,6%; RR 0,17, 95%-BI 0,03 tot 1,01). De meeste gevallen van PID kwamen echter voor in de groep vrouwen met een negatieve chlamydiatest aan het begin van het onderzoek (79%, 30 van de 38 gevallen van PID) [Oakeshott 2010]. Een review van Land et al. naar de kans op het krijgen van PID voor vrouwen met een chlamydia-infectie, rapporteerde cijfers variërend van 0,43 tot 31%. Uit deze review kwam verder dat de kans op infertiliteit ten gevolge van PID 10 tot 20% is. Het risico voor vrouwen met een positieve chlamydiatest op het ontwikkelen van infertiliteit is daarmee 0,1 tot 6% [Land 2010]. Een literatuuronderzoek van Boeke et al. had als uitkomst dat vrouwen zonder klachten bij wie tijdens screening Chlamydia trachomatis werd gediagnosticeerd en vrouwen met een lage a-priorikans op een soa het laagste risico hadden op een PID: 0 tot 4%. Bij vrouwen met klachten of met een verhoogd risico op soa trad een PID op in 12 tot 30% van de gevallen, en vrouwen die een abortus provocatus ondergingen hadden het hoogste risico (27 tot 72%) [Boeke 2005]. Boeke et al. verrichtten tevens literatuuronderzoek naar de gevolgen van chlamydia, en vergeleken deze gegevens met beschikbare Nederlandse registratiegegevens over het vóórkomen van complicaties. Hieruit bleek een discrepantie: de kans op PID (klinisch en subklinisch) na een infectie met Chlamydia trachomatis varieerde in de literatuur (3 onderzoeken) van 15% tot 80%, en voor ectopische zwangerschap, infertiliteit en chronic pelvic pain na een PID respectievelijk van 5 tot 25%, 10 tot 20% en 18 tot 30%. Uit de registratiegegevens bleken lagere cijfers: klinische PID 0,43%, ectopische zwangerschap 0,07% en infertiliteit 0,02% [Van Valkengoed 2004]. Opstijgende chlamydia-infectie bij mannen kan in 1 tot 4% van de gevallen leiden tot een chronische prostatitis en/of epididymitis [Stamm 1999]. Het risico op infertiliteit bij mannen staat niet vast, hoewel tijdelijke verminderde spermakwaliteit tijdens een chlamydia-infectie is gevonden [Mazzoli 2010]. Het belang van diagnostiek en behandeling van Chlamydia trachomatis is gelegen in het tegengaan van verspreiding en het voorkomen van complicaties. Conclusie: bij ongeveer de helft van de vrouwen is een chlamydia-infectie ook zonder behandeling na een jaar niet meer aan te tonen. De in de literatuur beschreven kans voor vrouwen met een chlamydia-infectie op het krijgen van een PID varieert van 0,43 tot 31%. Het risico voor een vrouw met een positieve chlamydiatest op het ontwikkelen van infertiliteit is 0,02 tot 6%. 19 Kosteneffectiviteit screening op chlamydia De Gezondheidsraad heeft in verband met stijging van het aantal gediagnosticeerde gevallen van chlamydia geadviseerd een grootschalig implementatieproject voor chlamydiascreening uit te voeren. In april 2008 is dit in 3 regio’s (Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg) van start gegaan. Deze screening werd gericht op de seksueel actieve populatie van 16-29 jarigen. Vrouwen deden vaker mee dan mannen, en jongeren > 20 jaar vaker dan jongeren < 20 jaar. Jongeren uit hoogrisicowijken en jongeren met een niet-Nederlandse achtergrond deden minder vaak mee dan jongeren uit midden- en laagrisicowijken en autochtone jongeren. Chlamydiapositieven kregen na 6 maanden een hertest. Een voorlopige analyse van de eerste 3 screeningsrondes had de volgende resultaten: door het versturen van 630.000 uitnodigingen werden 3735 infecties opgespoord bij 82.650 geteste personen. In de eerste ronde was 4,2% van de deelnemers chlamydiapositief, in de tweede ronde 4,0% en in de derde ronde 3,5%. Het percentage chlamydia was hoger onder jongeren < 20 jaar (7,3%), vooral bij meisjes (8,0%, versus jongens 5,7%). Van de chlamydiapositieven bleek 10% na een half jaar opnieuw besmet. De screening bleek niet kostenbesparend en bij deze lage participatiegraad (16% in ronde 1,

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

11% in ronde 2 en 8% in ronde 3) waarschijnlijk niet kosteneffectief [Van den Broek 2012] Conclusie: (deze vorm van) screening op chlamydia-infectie is waarschijnlijk niet kosteneffectief en wordt niet aanbevolen. 20 Lymfogranuloma venereum Bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) komt een rectale chlamydia-infectie vaker voor dan een urogenitale infectie. Een variant van chlamydia, lymfogranuloma venereum (LGV), komt met name voor bij hiv-geïnfecteerde MSM. LGV wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 en L3 en heeft een veelal heftiger beloop dan de urogenitale chlamydia-infectie met meer klinische verschijnselen zoals abcederende lymfadenitis in de liesstreek en uitgesproken proctitisklachten, maar kan ook asymptomatisch verlopen (in ongeveer een kwart van de gevallen) [De Vrieze 2013]. Tot 2003 werd LGV in Nederland vrijwel alleen gezien als import-soa uit de LGV-endemische gebieden. Dit zijn met name landen en gebieden rond de evenaar zoals Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caraïben. Echter, sinds de LGV-uitbraak onder MSM in Rotterdam in 2003 met niet alleen een proctitis beeld, maar ook een ernstig colitisbeeld, is er ook in Nederland sprake van LGV-transmissie. Er worden maandelijks nieuwe gevallen van LGV gediagnosticeerd, met name bij hiv-geïnfecteerde MSM. Conclusie: LGV komt met name voor bij hiv-geïnfecteerde MSM en kan leiden tot (heftige) proctitis, colitis en abcederende lymfadenitis in de liesstreek. Om die reden is het bij een proctitisbeeld bij MSM noodzakelijk, indien C. trachomatis wordt gevonden, door te testen op LGV. 21 Laboratoriumdiagnostiek chlamydia Vrouwen Blake et al. onderzochten de kosteneffectiviteit van chlamydiascreeningstrategieën gebruik makend van verschillende methoden van monsterafname: cervix swabs, urine en zelf afgenomen vaginale swabs (n = 324 vrouwen). De prevalentie van chlamydia was 11,1%. De sensitiviteit van de Aptima Combo 2 (PCR) test voor detectie van chlamydia was respectievelijk 97,2%, 91,7% en 91,7% voor de vaginale swab, urine en cervicale uitstrijk. Van de vrouwen gaf 46% de voorkeur aan de vaginale swab, 29% aan de cervicale uitstrijk en 25% aan onderzoek van de urine. 80.9% van de vrouwen vond het afnemen van de vaginale swab gemakkelijk. Daarnaast was de vaginale swab het meest kosteneffectief [Blake 2008]. In een multicenteronderzoek van Schachter et al. (n = 2517 asymptomatische vrouwen; leeftijd 15 tot 25 jaar) was de sensitiviteit van een vaginale wat met 93% groter dan van een cervicale uitstrijk met 91%, eerste-straalsurine met 80,6% en een cervicale uitstrijk met 83,5%. De specificiteit was > 99% [Schachter 2003]. In een ander onderzoek van Schachter et al. (n = 1464 vrouwelijke patiënten van gynaecologische poliklinieken en soa-poliklinieken) werd van alle vrouwen een eerste-straalsurine, een door de patiënte zelf afgenomen vaginale swab, een door de arts afgenomen vaginale swab en een endocervicale swab afgenomen. Er hadden 180 vrouwen een chlamydia-infectie, 78 vrouwen een gonorroe-infectie. De sensitiviteit en specificiteit van een door de vrouw zelf afgenomen swab was respectievelijk 98,3% en 96,5%; van een door de arts afgenomen swab was dat respectievelijk 97,2% en 95,2%, voor chlamydia. Als een eerste-straalsurine positief was voor een chlamydia-infectie, was > 94% van de overeenkomstige vaginale swabs dat ook. Positieve endocervicale swabs stemden minder vaak overeen (> 90%). Met vaginale swabs werden meer patiënten opgespoord dan met eerste-straalsurine (171 versus 196 patiënten) [Schachter 2005]. In een onderzoek van Schoeman et al. (n = 3973 vrouwen ≥ 16 jaar die een soa-test wilden laten doen) was de sensitiviteit van de zelfafgenomen vulvovaginale swab significant hoger dan die van de endocervicale swab (97% (95%-BI 95% tot 98%) ver-

sus 88% (85% tot 91%), p < 0,00001); de specificiteit was 99,9% en 100%. Dit gold zowel voor vrouwen met symptomen passend bij een soa (sensitiviteit vaginale swab 97% (93% tot 98%) versus 88% (83% tot 92%) voor de endocervicale swab, p = 0,0008), als voor vrouwen zonder symptomen (97% (94% tot 99%) versus 89% (84% tot 93%), p = 0,002). Bij vrouwen met symptomen zou met afname van een endocervicale swab in plaats van een vulvovaginale swab, 9% van de infecties gemist zijn [Schoeman 2012]. Ook andere onderzoeken en reviews hadden als resultaat dat de vaginale swab even betrouwbaar of betrouwbaarder is dan de endocervicale swab en eerste-straalsurine [Cook 2005, Falk 2010, Fang 2008, Geisler 2011]. Mannen Van der Pol et al. onderzochten een test voor chlamydia-infectie en gonorroe bij 2109 patiënten met of zonder klachten. Bij vrouwen waren de testresultaten voor het aantonen van chlamydia in materiaal van cervix of urethra beter dan uit de urine. Bij mannen was de test op urine sensitiever dan op materiaal afgenomen uit de urethra (93,1% versus 92,5%) maar minder specifiek (93,8% versus 96,4%) [Van der Pol 2001]. Conclusie: bij vrouwen is een PCR van de vaginale swab betrouwbaarder dan een PCR van door de huisarts afgenomen materiaal van cervix en urethra, en veel betrouwbaarder dan onderzoek van de urine. De zelfafgenomen vaginale swab lijkt zelfs iets beter dan een door de arts afgenomen vaginale swab. De (zelfafgenomen) vaginale swab is daarmee de eerste keus voor diagnostiek bij vrouwen. Bij mannen is onderzoek van eerste-straalsurine even goed gebleken als de urethrale swab. Urinemonsters zijn makkelijk te verkrijgen, veroorzaken geen ongemak en zijn daarom te verkiezen boven de urethrale swab. De patiënt mag voor afname ten minste één uur niet geplast hebben. 22 Transmissiekans gonorroe Voor gonorroe is de kans na een enkel seksueel contact in het verleden berekend: van man naar vrouw 50 tot 90%; van vrouw naar man 20% [Stamm 1999]. In een onderzoek van Lycke et al. was de transmissiekans bij dubbelgeïnfecteerden van man naar vrouw voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae respectievelijk 45% en 64%, van vrouw naar man 28%, respectievelijk 77%. Bij een infectie met alleen N. gonorrhoeae was de transmissie van man naar vrouw 80% en van vrouw naar man 81% bij 211 mannen met 237 vrouwelijke partners en 155 vrouwen met 156 mannelijke partners [Lycke 1980]. In het onderzoek van Lin et al. was de transmissiekans van man naar vrouw 73%, ongeacht of er een co-infectie met chlamydia was [Lin 1998]. Conclusie: de transmissiekans van gonorroe loopt uiteen van 50% tot 90% en is groter van man naar vrouw dan omgekeerd. 23 Natuurlijk beloop gonorroe Het natuurlijk beloop van gonorroe is niet goed bekend. Uit de periode van voor de behandeling met antimicrobiële middelen is bekend dat 95% van alle patiënten met symptomatische gonorroe na een half jaar klachtenvrij was met slechts bij uitzondering asymptomatisch dragerschap [Hook 1999]. 24 Transmissiekans syfilis Garnett et al. geven een overzicht van de gegevens over het beloop van syfilis. Zij vonden 5 onderzoeken waarbij bij contactopsporing 18 tot 80% van de contacten geïnfecteerd was. In 3 RCT’s werd het effect van een profylactische behandeling na seksueel contact met een patiënt met syfilis onderzocht. In de placebogroepen van deze RCT’s kreeg 9 tot 63% van de partners van de patiënten met syfilis deze aandoening. De auteurs concluderen dat de transmissiekans tussen partners ongeveer 60% is. Het aantal contacten is hierbij zeer verschillend [Garnett 1997]. Het risico op overdracht per contact is niet bekend.

huisarts & wetenschap

19

NH G-S ta nda a r d

25 Achtergrondinformatie syfilis Syfilis (of lues) wordt veroorzaakt door Treponema pallidum, een spirocheet, die via seksueel contact wordt overgedragen. Besmetting kan ook plaatsvinden via oraal contact, dit komt met name voor bij MSM. Syfilis veroorzaakt na een incubatietijd van 10 tot 90 dagen in het eerste stadium een pijnloos ulcus (ulcus durum) op de plaats van de besmetting (urogenitaal, anaal, oraal) met regionale lymfadenopathie, die in 1 tot 3 maanden restloos verdwijnt. Het tweede stadium bestaat uit vluchtige huidafwijkingen palmoplantair en op de romp (roseolen) met algemene klachten als koorts, hoofdpijn en een gegeneraliseerde lymfadenopathie. Ook deze verdwijnen binnen 3 maanden spontaan. Zowel het eerste als het tweede stadium kunnen echter symptoomloos verlopen. Het eerste jaar na het oplopen van de infectie wordt gesproken van vroege syfilis. Wanneer er geen behandeling plaatsvindt, kan na 2 tot 30 jaar stadium 3 ontstaan. Bij deze zogenaamde orgaanlues kunnen zich ernstige cardiovasculaire afwijkingen, neurologische afwijkingen en afwijkingen van huid, organen en botten (de zogenaamde gummata; chronische proliferatieve ontstekingsprocessen in huid, slijmvliezen, botten en vrijwel elk inwendig orgaan die lijken op granulomen) voordoen. 26 Interactie syfilis en HSV met hiv Een patiënt met syfilis of herpes is ontvankelijker voor hiv, een patiënt met hiv is ontvankelijker voor syfilis en de kans op transmissie van hiv is groter als een patiënt met hiv ook syfilis heeft [Van Bergen 2002]. Ook bij andere genitale ulcera (bijvoorbeeld door HSV) is de vatbaarheid voor hiv vergroot [Sheffield 2007]. Hiv beïnvloedt ook de serologische respons op syfilis: hiv-geïnfecteerde patiënten met < 200 cellen/μl CD4-positieve T-cellen hebben een hoger risico op een verminderde serologische respons op syfilis. Dit geldt ook voor het gebruik van ART (reductie respons 60%) [Ghanem 2008]. Zie ook noot 32. 27 Transmissie hepatitis-B-virus Seksuele transmissie van het hepatitis-B-virus gebeurt door contact tussen slijmvliezen en besmettelijke lichaamsvloeistoffen zoals (menstruatie)bloed, sperma en andere genitale vloeistoffen. De besmettingskans hangt af van de aard van het seksuele contact en is groter als de patiënt HbeAgpositief is. Onbeschermd anogenitaal contact, vooral passief, geeft de grootste kans op transmissie. Bij onbeschermd vaginaal-genitaal contact kan transmissie plaatsvinden van zowel vrouw naar man als van man naar vrouw. Bij eenmalig onbeschermd seksueel contact is de besmettingskans kleiner dan 1%. Geschat wordt dat 16 tot 40% van de seksuele partners van dragers geïnfecteerd raakt met het hepatitis-B-virus [LCI 2004]. 28 Meldingen hepatitis-B-virusinfectie in Nederland. Het aantal acute hepatitis-B-meldingen neemt af. In 2010 werden in de soa-centra 191 gevallen van acute hepatitis B gemeld; 80% hiervan betreft mannen, waarvan het grootste deel MSM. Hepatitis B werd het vaakst opgelopen via onbeschermd seksueel contact (60%, waarvan circa 40% homoseksueel en 60% heteroseksueel), bij mannen het vaakst door seks met een losse partner [Koedijk 2011]. Zie ook de NHG-Standaard Virushepatitis en overige leveraandoeningen. 29 Achtergrondinformatie hiv Hiv komt in Nederland vooral voor bij MSM en via heteroseksueel contact met personen (met partners) uit hiv-endemische gebieden. Hiv is een behandelbare ziekte geworden. Door controle van het leukocytenaantal en de viral load kan vastgesteld worden of de afweer zozeer afneemt dat behandeling noodzakelijk is. Als er geen sprake is van multiresistent virus, de behandeling tijdig wordt begonnen en de therapietrouw optimaal is, is de levensverwachting van mensen

20

huisarts & wetenschap

met hiv slechts enkele jaren minder dan de gemiddelde levensverwachting. De hiv-infectie geneest niet door de behandeling, maar de behandeling stopt de replicatie van het virus waardoor het immuunsysteem zich kan herstellen en progressie naar aids wordt uitgesteld of verhinderd. De patient heeft ook de mogelijkheid besmetting van anderen te voorkomen. Consequent veilig vrijgedrag kan overdracht via seksueel contact voorkomen. Ook vermindert behandeling van de hiv-infectie de kansen op hiv-overdracht naar seksuele partner(s) drastisch. Niettemin hebben veel patiënten nog barrières om zich te laten testen in verband met het taboe, stigma en discriminatie rondom hiv-infectie en mensen met hiv. Een aanzienlijk aantal personen uit de risicogroepen (zoals MSM en personen uit hiv-endemische gebieden) is nog nooit getest op hiv. In 2011 was in Nederland 40% van het geschatte aantal mensen met hiv nooit getest, 50% komt daardoor te laat in zorg; dit zijn met name mensen uit hiv-endemische gebieden. Late presentatie geeft een 10 maal hogere kans op overlijden in het eerste jaar en scheelt 10 jaar in de levensverwachting. 30 Transmissiekans hiv Overdrachtskansen van hiv zijn veelal berekend uit cohortstudies van serodiscordante paren waarbij een van de partners hiv-positief is. Vermelde overdrachtskansen per seksuele ‘act’ liggen in de orde van 0,1% bij (onbeschermde) vaginale gemeenschap en 1% bij (onbeschermde) anale gemeenschap met zeer brede betrouwbaarheidsintervallen en grote individuele variatie. Er blijken vele risicoverhogende en risicoverlagende factoren te zijn [Van Bergen 2008]. De transmissiekansen bij eenmalig seksueel contact kunnen oplopen tot 30% bij onbeschermde anaal receptieve seks bij een partner met hoge load en bij aanwezigheid van andere soa (die synergistisch werken) [Powers 2008]. Echter, de kans op overdracht tijdens vaginale gemeenschap kan bij iemand met een ondetecteerbare viral load, die therapietrouw is en geen andere soa heeft kleiner dan 1:8000 tot 1:100.000 zijn [Attia 2009, Vernazza 2008]. Belangrijke risicoverhogende factoren zijn hoge viral load, slijmvliesbeschadigingen en het gelijktijdig hebben van andere soa. Ook type en eigenschappen van virus (hiv 1 C type) en gastheer spelen een rol (bijvoorbeeld CCR5-receptormutatie waardoor infectiekansen minimaal zijn). Belangrijke risicoverlagende factoren zijn onder meer antiretrovirale therapie en circumcisie. In het onderzoek van Quinn werden nauwelijks transmissies vastgesteld bij lage virale load [Quinn 2000]. Ook latere studies, waarbij discordante paren die onder behandeling waren werden gevolgd, gaven een reductie van 95% van de kans op besmetting van de seronegatieve partner, indien de seropositieve partner retroviraal behandeld werd [Del Romero 2010, Donnell 2010]. In 2011 werd de HPTNO52-studie voortijdig afgebroken omdat van de 28 hiv-infecties er 27 plaatsvonden in de controlegroep, en maar 1 transmissie in de groep die met vroegtijdige antiretrovirale behandeling [Cohen 2011]. Het wetenschappelijke tijdschrift Science noemde deze ontdekking (dat als mensen met een hiv-infectie preventief worden behandeld met virusremmers de kans aanzienlijk daalt dat zij hun partner besmetten) de belangrijkste wetenschappelijke vinding van 2011. Gegevens over de invloed van medicatie op de infectiositeit hebben aanleiding gegeven tot veel discussie over besmettelijkheid van hiv bij patiënten die antivirale middelen gebruiken. Hoewel de kans op overdracht verkleind wordt, blijkt dat ook bij mensen die therapietrouw zijn en een ondetecteerbare load (in het bloed) hebben, toch regelmatig blips (kortdurende stijging van de viral load) van virale hiv-uitscheiding die genitaal plaatsvinden te kunnen worden geconstateerd [Cu-Uvin 2011]. Ook zijn de data vooral gebaseerd op heteroseksuele koppels en de gegevens hierover bij anale seks beperkt. De kans op overdracht is dan ook onder

zeer speciale voorwaarden (ondetecteerbare load bij herhaling, therapietrouw, geen risico op andere soa) zo klein dat wellicht in een monogame relatie overwogen kan worden condoomgebruik achterwege te laten. Antiretrovirale medicatie kan ook aan hiv-negatieve personen worden verstrekt. Recente studies met het toedienen van een profylactische vaginale gel met antiretrovirale eigenschappen (CAPRISAtrial) evenals het profylactisch verstrekken van antiretrovirale medicatie aan hiv-negatieven (IPREX-studie) laten een reductie van de kans op het oplopen van een hiv-besmetting zien van 31 tot 73%. De betekenis van deze studies voor de praktijk is nog niet geheel helder, mede vanwege het gevaar van introductie van resistentie, en het risico op bijwerkingen op lange termijn. Uit 3 gerandomiseerde gecontroleerde trials blijkt dat besnijdenis voor mannen een reductie geeft van 65% van de kans op het oplopen van een hiv-infectie [Auvert 2005, Bailey 2007, Gray 2007]. Conclusie: de transmissiekans van hiv hangt af van veel factoren, waaronder de viral load, de verrichtte seksuele handelingen, of er sprake is van slijmvliesbeschadiging en of er sprake is van andere soa’s. Belangrijke risicoverlagende factoren zijn antiretrovirale therapie en circumcisie. Er is veel discussie over of bij patiënten die behandeld worden met antiretrovirale therapie en die een ondetecteerbare viral load hebben, condooms achterwege kunnen blijven. De werkgroep adviseert om wel condooms te gebruiken, en dat alleen onder zeer speciale voorwaarden, in goed overleg met beide partners en de hiv-behandelaar, overwogen kan worden deze achterwege te laten. De plaats van het gebruik van profylactische antiretrovirale medicatie is nog niet helder. 31 Complicaties van trichomonas tijdens zwangerschap Trichomonas vaginalis is geassocieerd met negatieve zwangerschapsuitkomsten, vooral voortijdig breken van de vliezen, vroeggeboorte, en een laag geboortegewicht [Cotch 1997]. Er is echter geen evidence dat behandeling van een trichomonasinfectie tijdens de zwangerschap met metronidazol deze perinatale morbiditeit reduceert. Er zijn zelfs onderzoeken die suggereren dat het risico op prematuriteit of een laag geboortegewicht toeneemt na behandeling met metronidazol [Kigozi 2003, Klebanoff 2001]. Een Cochrane-review (n = 2 RCT’s; 842 zwangere vrouwen), waarin bovengenoemd onderzoek van Klebanoff en een onderzoek van Ross uit 1983 werden geïncludeerd, had als uitkomst dat een enkele dosis metronidazol de infectie waarschijnlijk wel geneest, maar dat er onvoldoende gegevens zijn om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de zwangerschapsuitkomst [Gülmezoglu 2011]. Behandeling van T. vaginalis kan wel de klachten van vaginale afscheiding bij zwangere vrouwen verlichten en verdere verspreiding van de infectie voorkomen. 32 Interactie Trichomonas vaginalis en hiv Een meta-analyse van 7 studies liet zien dat de kans om besmet te raken met hiv 1,6 keer groter is bij vrouwen die een trichomonasinfectie hebben vergeleken met vrouwen zonder T. vaginalis [Hilber 2010]. Een grote studie in Zuid-Afrika en Zimbabwe (bijna 5000 vrouwen) liet daarna nog zien dat de kans op het verkrijgen van hiv meer dan 2 keer vergroot is bij trichomonaspositieve vrouwen [Mavedzenge 2010]. Een trichomonasinfectie bij hiv-geïnfecteerde vrouwen bevordert mogelijk de hiv-transmissie door toegenomen genitale uitscheiding van het virus [Tuomala 2003, Wang 2001], van behandeling voor T. vaginalis is aangetoond dat het uitscheiding van hiv reduceert [Tuomala 2003, Wang 2001]. Er zijn nog geen onderzoeken gedaan waar uit blijkt dat de behandeling van Trichomonas vaginalis de besmettingskans met hiv reduceert. De meeste onderzoeken zijn gedaan in Afrikaanse landen waar de prevalentie van T. vaginalis hoog is.

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

33 Transmissie herpes genitalis De transmissiekans is hoger van mannen naar vrouwen dan andersom. De besmettelijkheid is het hoogst vlak voor, tijdens en vlak na de symptomatische periode. Ook bij asymptomatische patienten kan virusuitscheiding plaatsvinden. De meerderheid van de besmettingen blijkt via asymptomatische dragers te gebeuren [Drake 2000]. Bij monogame discordante paren waarvan bekend was dat er één partner HSV-seropositief was, varieerde de transmissiekans van 12 tot 30% per jaar [Drake 2000, Roest 1999]. 34 Herpes genitalis Men maakt onderscheid tussen een primo-infectie en een recidief. Bij een symptomatische primoinfectie wordt bij 70% van de vrouwen en 40% van de mannen een prodromale fase gezien die bestaat uit koorts, malaise en spierpijn. Hierna volgen bij vrouwen soms heftige pijn, jeuk, dysurie, vaginale afscheiding en regionale lymfadenopathie. Bij mannen komen urethritisklachten voor. Zes tot zeven dagen na de eerste symptomen volgen de huid- en slijmvliesafwijkingen met de ontwikkeling van de karakteristieke, met helder vocht gevulde blaasjes. De blaasjes gaan kapot waardoor erosies of ulcera ontstaan. De laesies blijven bij een primo-infectie 7 tot 28 dagen bestaan en genezen zonder littekens. Recidieven verlopen over het algemeen aanzienlijk milder dan de eerste infectie. Herpes neonatorum is een zeldzame maar levensgevaarlijke aandoening met 50% kans op sterfte of ernstige afwijkingen. De incidentie in Nederland is 3,2/100.000 levendgeborenen. Herpes neonatorum ontstaat door contact met iemand met herpes labialis, maar kan ook opgelopen worden tijdens de partus. Dit laatste gebeurt waarschijnlijk alleen als de moeder een primo-infectie van herpes genitalis heeft na de 34e week van de graviditeit. 35 Typen humaan papillomavirus Er worden ruim 100 verschillende typen humaan papillomavirus (HPV) onderscheiden. Vooral de typen 6 en 11 zijn de oorzaak van condylomata. Andere types die seksueel worden overgedragen kunnen bij lange persistentie cervixcarcinoom en vulvacarcinoom veroorzaken [Walboomers 1999, Winer 2007]. Daarnaast zijn seksueel overgedragen HPV-types betrokken bij het ontstaan van anus- en peniscarcinoom. HPV-infecties zijn tevens oorzaak van een deel van de orofaryngeale maligniteiten. 36 Transmissie en natuurlijk beloop condylomata acuminata De incubatieperiode varieert tussen 1 en 8 maanden, en is gemiddeld 3 maanden. De belangrijkste besmettingswijze voor genitale HPV-infecties is seksueel. Microlaesies, zoals die bij de coïtus kunnen ontstaan, zijn nodig voor inoculatie van het virus in het slijmvlies. Besmetting kan ook plaatsvinden via vingers, maar ook zelfs via handdoeken van patiënten met condylomata. De belangrijkste klacht bij condylomata is de aanwezigheid van wratten. Soms zijn er klachten zoals jeuk, pijn of een branderig gevoel en soms vaginale afscheiding of afscheiding uit de urethra. De voorkeurslokalisaties van de wratten zijn bij de man de penis, het scrotum, de meatus urethrae en het perianale gebied. Bij de vrouw zijn de voorkeurslokalisaties de introïtus, vulva, clitoris, perineum en het perianale gebied. Soms worden ze ook gevonden in de vagina en op de cervix. Condylomata acuminata komen meestal met ongeveer 5 tot 15 laesies tegelijk voor. De lokalisatie van wratten rond de anus hoeft niet te betekenen dat er anale seksuele contacten zijn geweest. Na 3 maanden is 20% van de patiënten zonder behandeling genezen en na 2 jaar 90%. Deze gegevens zijn gebaseerd op de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) voor de 2e lijn (2013). Transmissiekansen komen uit [Oriel 1971].

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

37 Perinatale transmissie HPV Verticale transmissie treedt relatief weinig op, HPV persisteert over het algemeen niet bij zuigelingen. Verticale transmissie is mogelijk niet de enige bron van HPV-infecties bij zuigelingen [Castellsague 2009, Rombaldi 2009]. 38 Kosten soa-tests Aan het testen op soa zijn kosten verbonden. Deze kunnen per laboratorium waarmee wordt samengewerkt verschillen. Om die reden is het goed om inzicht te hebben in de prijzen die het laboratorium waarmee de huisarts samenwerkt hanteert, zodat de patiënt weet voor welke kosten hij of zij komt te staan (eigen risico). Gezamenlijke besluitvorming (shared decision-making) komt de kwaliteit van het consult en de zorg voor de patiënt ten goede. Patiënten uit de risicogroepen kunnen ook bij de GGD terecht voor soa-diagnostiek. Vooralsnog (anno 2013) is deze dienstverlening, inclusief het testen, gratis. 39 Chlamydiatest laagdrempelig aanbieden In de praktijk wordt vaak zowel op chlamydia als op gonorroe getest omdat deze tests beiden gedaan kunnen worden met materiaal afkomstig van hetzelfde monster. Echter, de incidentie van gonorroe is erg laag, en gonorroe komt zelden voor indien er niet ook sprake is van een chlamydia-infectie (zie ook noot 1) en door de laboratoria worden wel beide tests apart berekend. Om die reden kan er ook voor gekozen worden om alleen te testen op chlamydia, en pas als deze test positief mocht blijken ook te testen op de overige soa. 40 Trichomonas vaginalis in het uitstrijkje In een prospectief cohortonderzoek kregen 203 patiënten die een uitstrijkje kregen (dunnelaagcytologie) tevens een kweek voor Trichomonas vaginalis: 44 patiënten (21,6%) hadden een positieve kweek, 28 uitstrijkjes (13,8%) waren positief voor T. vaginalis (een patholoog keek hierbij naar cellulaire veranderingen die wijzen op de aanwezigheid van T. vaginalis), de sensitiviteit is hiermee 61,4%, de specificiteit 99.4%, de positief voorspellende waarde 96,4% en de negatief voorspellende waarde 90.8%. Als het fysiologisch zoutpreparaat en kweek werden vergeleken, kwam men op een sensitiviteit van 50%, specificiteit van 93%, PPV van 77%, en een NPV van 80%. Conclusie van de auteurs: de bevinding trichomoniasis in het uitstrijkje is accuraat, en behandeling kan plaatsvinden zonder verdere tests [Lara-Torre 2003]. Loo et al. (n = 209 patiënten met een trichomonasinfectie) vonden een sensitiviteit en specificiteit van 98% en 96%, en een PPV van 88%. Ook zij raden aan te behandelen als T. vaginalis wordt ontdekt bij een uitstrijkje [Loo 2009]. De werkgroep adviseert om als er T. vaginalis gevonden wordt in een uitstrijkje, de patiënt uit te nodigen op het spreekuur voor uitleg, het afnemen van een soa-anamnese en eventueel aanvullende soa-diagnostiek. Ook start de huisarts direct met een behandeling voor de trichomonasinfectie. 41 Urethritis De term niet-specifieke urethritis wordt gebruikt voor een urethritis waarbij geen sprake was van Chlamydia trachomatis of gonorroe. Deze aanduiding is discutabel, omdat ook bij deze patiënten soms een verwekker kan worden gevonden. Niet-gonorroische urethritis wordt in 11 tot 43% van de gevallen veroorzaakt door Chlamydia trachomatis, in 9 tot 25% van de gevallen door Mycoplasma genitalium, in 2 tot 4% van de gevallen door adenovirussen, in 1 tot 20% van de gevallen door Trichomonas vaginalis en in 2 tot 3% van de gevallen door het herpessimplexvirus. De exacte rol van ureaplasma’s is onduidelijk. U. urealyticum is mogelijk veroorzaker van 5 tot 10% van de gevallen van acute NGU [British association for sexual health and HIV clinical effectiveness group 2008, Shahmanesh 2009]. In een beschrijvend onderzoek in Nederlandse huisartsenpraktijken over de peri-

ode 1998 tot 2007 werd in 45 huisartsenpeilstations bij 229 mannen een urethritis gediagnosticeerd. De berekende incidentie steeg van 17 naar 25 per 10.000 mannen per jaar van 1998 tot 2003, en daalde daarna tot 20 per 10.000 mannen in 2007. De hoogste incidentie van urethritis werd gerapporteerd in stedelijk gebied en in de leeftijdsgroep 15 tot 34 jaar. Afscheiding werd gerapporteerd bij 82% van de mannen. Bij 76% van de mannen vond zowel een gonorroe- als een chlamydiatest plaats; respectievelijk 11 en 28% van de uitslagen was positief. In de overige gevallen (62%) werd niet-specifieke urethritis gediagnosticeerd, waarbij meestal geen microbiologische verwekker werd vastgesteld. Urethritis bij jongere mannen werd vaker veroorzaakt door gonorroe en/of chlamydia, bij ouderen ging het vooral om niet-specifieke urethritis [Vriend 2010]. 42 Links Links voor hiv-patiënten ɍ
Soa Aids Nederland, Keizersgracht 392, 1016 GB Amsterdam, tel 020 626 26 69, www.soaaids.nl. ɍ
Hiv Vereniging Nederland, Postbus 15847, 1001 NH Amsterdam / 1e Helmersstraat 17 B-3, 1054 CX Amsterdam, 020 616 01 60, www.hivnet.nl. Link voor hepatitis-B-patiënten ɍ
Nederlandse Leverpatiënten Vereniging (NLV), Utrechtseweg 59, 3818 EA Amersfoort, 033 461 22 31, www.leverpatientenvereniging.nl. 43 Jongeren en seks In 2012 zijn voor het onderzoek Seks onder je 25e 2012 bijna 8000 jongeren tussen de 12 en 25 jaar ondervraagd over hun seksuele gedrag en beleving (onderzoek door Rutgers WPF en Soa Aids Nederland). Op de leeftijd van 17,1 jaar heeft de helft van de jongeren ervaring met geslachtsgemeenschap. Het merendeel van de jongeren beschermt zich goed tegen zwangerschap: 87% van de jongens en 91% van de meisjes gebruikt bij de eerste geslachtsgemeenschap een condoom, de pil of een ander anticonceptiemiddel. Bij geslachtsgemeenschap met de laatste partner neemt 78% van de jongens en 81% van de meisjes altijd maatregelen om zwangerschap te voorkomen. De eerste keer seks komt voor 38% van de jongens en 31% van de meisjes onverwacht. Deze groep beschermt zich slechter tegen zwangerschap en soa’s. Daarnaast verschillen jongens en meisjes in hun beleving van de eerste keer: 1 op de 4 meisjes vertelt dat ze de eerste keer vervelend vond, tegenover 1 op de 20 jongens, 29% van de meisjes zegt in mindere of meerdere mate spijt te hebben van haar eerste geslachtsgemeenschap, tegenover 16% van de jongens. Van de meisjes had 22% nog even willen wachten met hun eerste keer, tegenover 8% van de jongens. Ondanks dat jongeren hun vaardigheden om grenzen aan te geven hoog inschatten, hebben veel jongeren ervaring met seksueel grensoverschrijdend gedrag, vooral meisjes en homo- of biseksuele jongens: 17% van de meisjes en 4% van de jongens geeft aan wel eens gedwongen te zijn tot seksuele handelingen die ze niet wilden. Voor homo- of biseksuele jongens boven de 17 jaar is dit 16%. Ruim 7% van de meisjes heeft wel eens geslachtsgemeenschap gehad tegen haar wil, 6% van de jongens en 12% van de meisjes zegt dat iemand wel eens boos is geworden om seks te kunnen hebben, en 6% van de meisjes en 2% van de jongens geeft aan dat er fysiek geweld tegen hen is gebruikt. Driekwart van de jongeren gebruikt bij de eerste keer seks een condoom. Op de vraag aan jongeren of ze met hun laatste sekspartner een condoom gebruikt hebben, antwoordt 22% van de jongens en 34% van de meisjes dat ze dit alleen aan het begin van de relatie deden. Slechts 22% volgt het advies om condooms minstens 3 maanden te gebruiken en 13% stopt zelfs binnen een week. Tweederde van hen geeft aan dat ze bij het stoppen met condooms zich niet hebben laten testen op soa en hiv (zie www.seksonderje25e.nl).

huisarts & wetenschap

21

NH G-S ta nda a r d

Om die reden stimuleert de huisarts patiënten, en met name jongeren, over hun motieven en gewenst gedrag na te denken om niet overrompeld te worden door het moment en om een condoom bij de hand te hebben. 44 Informatie voor de patiënt Op www.thuisarts.nl is voor de patiënt informatie te vinden over soa. Zie voor een overzicht van alle NHG-patiëntenbrieven de NHG-website: http:// nhg.artsennet.nl, rubriek Richtlijnen en Praktijk, patiëntenvoorlichting. Verder is er ook op andere websites veel informatie beschikbaar voor de patient, onder andere op de site van Soa Aids Nederland, www.soaaids.nl. 45 Partnerwaarschuwing Bij syfilis is de partnerwaarschuwing als volgt: ɍ
Primaire syfilis: alle partners van de afgelopen 3 maanden, ongeacht of er een condoom is gebruikt of niet. ɍ
Secundaire syfilis: alle partners van de afgelopen 6 maanden. ɍ
Vroeg-latente syfilis: alle partners van de afgelopen 12 maanden. ɍ
Latente syfilis van onbekende duur: alle partners van de voorafgaande 12 tot 24 maanden. ɍ
Laat-latente syfilis en Tertiaire syfilis: in het geval van een langdurige relatie, waarschuw de partner en eventuele kinderen van vrouwelijke cliënten. 46 Behandeling bij urethritis De behandeling die ingesteld wordt moet in ieder geval gericht zijn tegen een chlamydia-infectie, en op indicatie ook tegen gonorroe. Directe behandeling geeft de snelste verbetering van de klachten en draagt bij aan het voorkomen van verdere verspreiding. 47 Behandeling bij epididymitis (vermoedelijk op basis van een soa) De behandeling van epididymitis vermoedelijk op basis van een soa is gebaseerd op de CDC-behandelrichtlijn en de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Zie voor de behandeling van epididymitis vermoedelijk niet op basis van een soa de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e lijn [CDC 2010, NVU 2009, Van Haarst 2009, De Vries 2013]. 48 Medicamenteuze behandeling gonorroe Behandeling niet-zwangere patiënten Ceftriaxon intramusculair (IM) wordt bij gonorroe als eerstekeustherapie geadviseerd. De standaarddosering is opgehoogd naar 500 mg om de dreigende resistentie het hoofd te kunnen bieden. Cefotaxim wordt niet langer geadviseerd in verband met het ongunstiger farmacokinetisch profiel. Cefuroxim-axetil, dat in de vorige NVDV-richtlijn nog wel geadviseerd wordt als tweede keuze, wordt ontraden, enerzijds omdat er geen goede onderzoeken mee verricht zijn en omdat de farmacokinetiek van dit middel onvoorspelbaar is, anderzijds ook vanwege de toenemende frequentie van verhoogde minimum inhibitory concentrations (MIC’s) voor cefalosporines [De Vries 2013]. Ciprofloxacine wordt in verband met de grote resistentie tegen dit middel (37% in 2011) alleen nog geadviseerd bij bewezen gevoeligheid op geleide van een kweek met resistentiebepaling. Voor azitromycine lag het resistentiepercentage in Nederland in 2010 onder de 5%, maar verwacht wordt dat dit toeneemt. Daarnaast zijn de bijwerkingen bij de dosering van 2 g aanzienlijk groter dan na een dosering van 1 g, maar deze laatste dosering is niet bewezen effectief. Om deze redenen is azitromycine geen middel van eerste keus [De Vries 2013]. Ook patiënten met een penicilline-allergie kunnen behandeld worden met ceftriaxon als eerste keus. In een review werd geen toename van allergische reacties gezien voor ceftriaxon bij personen die penicilline-allergie hadden [Pichichero 2007].

22

huisarts & wetenschap

Behandeling zwangeren met gonorroe Brocklehurst deed een systematische review naar de behandeling van gonorroe in de zwangerschap (2 onderzoeken; 346 vrouwen). Het ene onderzoek had 3 onderzoeksarmen: 3 g amoxicilline een half uur na 1 g probenecide beide oraal, 250 mg ceftriaxon intramusculair en 2 g spectinomycine (niet in Nederland verkrijgbaar) intramusculair. In het andere onderzoek werden ceftriaxon 125 mg intramusculair en cefixim 400 mg oraal vergeleken. Er werden geen significante verschillen gevonden. Met elke behandeling werd microbiologische genezing bereikt bij 89% tot 97% [Brocklehurst 2002]. In Nederland is probenecide wel geregistreerd, maar wordt in de praktijk niet toegevoegd aan de behandeling met amoxicilline. In Nederland wordt geadviseerd gezien de dreiging van multiresistente gonorroe en incidenteel waargenomen verminderde gevoeligheid voor cefalosporine om de behandeling met ceftriaxon 500 mg intramusculair aan te houden als voorkeursbehandeling. Conclusie: ceftriaxon is eerste keus voor de behandeling van gonorroe zowel bij zwangere als bij niet-zwangere patiënten. Andere middelen worden alleen geadviseerd bij een contra-indicatie voor ceftriaxon. In dat geval kan op geleide van een kweekuitslag gekozen worden voor ciprofloxacine of eventueel amoxicilline, of, als het resistentiepatroon ontbreekt voor azitromycine. Als niet behandeld kan worden met ceftriaxon, is een controle 3 weken na behandeling geïndiceerd. In geval van directe behandeling van urethritis waarbij mogelijk sprake kan zijn van gonorroe is de gecombineerde behandeling met zowel azitromycine 1 g en ceftriaxon 500 mg i.m. aangewezen omdat de combinatie meerwaarde heeft bij eventuele verminderde ceftriaxongevoeligheid (synergie). 49 Behandeling bij proctitis Uit een prospectief, niet-gerandomiseerd onderzoek bleek dat bij patiënten (n = 159) met een rectale chlamydia-infectie die gedurende een week behandeld werden met 2 maal daags 100 mg doxycycline, minder sprake was van behandelfalen (2 patiënten; 5%, bij beiden was sprake van risico op herinfectie) dan bij patiënten (n = 106) die behandeld werden met een eenmalige dosis azitromycine (18,2% behandelfalen). Patiënten tot 30 juni 2010 kregen azitromycine, na 30 juni 2010 werd omwille van een gewijzigd protocol behandeld met doxycycline. Slechts ongeveer de helft van de patiënten verscheen voor een test-of-cure [Hathorn 2012]. In een retrospectief onderzoek van Steedman et al. (n = 68 patiënten met een asymptomatische rectale chlamydia-infectie die behandeld waren met een eenmalige dosis azitromycine) was het percentage behandelfalen 13% (9 patiënten) [Steedman 2009]. In een retrospectief onderzoek van Drummond et al. (n = 116 MSM met een asymptomatische chlamydia-infectie die behandeld waren met azitromycine) liet 73% van de patiënten de geadviseerde hertest doen na gemiddeld 78 dagen (range 21 tot 372 dagen). Van hen hadden er 11 (13%) een positieve hertest, bij 6 was waarschijnlijk sprake van een herinfectie, bij 5 van behandelfalen, wat een slagingspercentage geeft van de behandeling van 94% [Drummond 2011]. In een onderzoek van Elgalib et al. werden alle MSM met een asymptomatische rectale chlamydia-infectie behandeld met doxycycline 100 mg 2 maal daags gedurende 7 dagen, en 4 weken na behandeling uitgenodigd voor een hertest. Er waren 165 mannen uitsluitend behandeld met doxycycline: bij hen was bij 2 mannen sprake van een positieve hertest: de één had de doxycyclinekuur maar 3 dagen ingenomen, de ander kwam pas na 240 dagen voor een hertest en had grote kans op een herinfectie. Het succespercentage van de behandeling met doxycycline kwam daarmee op 98,8% [Elgalib 2011]. Conclusie: er is weinig goed onderzoek gedaan naar de behandeling van proctitis, met name weinig onderzoek waarin behandeling met doxycycline en behandeling met azitromycine direct werden vergeleken. Uit de resultaten die beschik-

baar zijn, lijkt er bij behandeling met doxycycline (2 maal daags 100 mg gedurende 7 dagen) minder sprake te zijn van behandelfalen dan bij een eenmalige behandeling met azitromycine. 50 Behandeling chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte, een laag geboortegewicht, neonatale conjunctivitis en pneumonitis [Baud 2008, Blas 2007, Rours 2011, Rours 2008]. De behandeling van geïnfecteerde zwangere vrouwen voorkomt vaak transmissie van chlamydia naar de pasgeborene tijdens de partus. Een meta-analyse (n = 8 onderzoeken; 587 zwangere vrouwen met een chlamydia-infectie; analyse primair gericht op vergelijking azitromycine en erytromycine en secundair op vergelijking azitromycine met erytromycine of amoxicilline) rapporteerde geen significant verschil tussen de werkzaamheid van azitromycine en erytromycine bij de ‘intention to treat’-analyse (gepoolde OR = 2,66; 95%BI 0,69 - 10,29) en klinisch onderzochte patiënten (OR 1,46; 95%-BI 0,56 - 3,78) [Pitsouni 2007]. Azitromycine was geassocieerd met significant minder gastro-intestinale bijwerkingen (OR 0,11; 95%-BI 0,07 - 0,18), minder bijwerkingen in totaal (OR 0,11; 95%-BI 0,07 - 0,18), een kleiner aandeel patiënten dat zich terugtrok uit het onderzoek (OR 0,12; 95%BI 0,04 - 0,37) en een betere compliantie dan erytromycine (OR 23,7; 95%-BI 9,34 - 60,14). De resultaten van de secundaire analyse waarin azitromycine werd vergeleken met erytromycine óf amoxicilline, waren gelijk aan die van de primaire analyse. Conclusie van deze meta-analyse: azitromycine was geassocieerd met een gelijkwaardige werkzaamheid maar met minder bijwerkingen dan erytromycine of amoxicilline bij de behandeling van zwangeren met een chlamydia-infectie. In sommige onderzoeken bleek erytromycine minder werkzaam dan azitromycine en amoxicilline [Rahangdale 2006]. Uit een prospectief gecontroleerd observationeel onderzoek waarin 608 vrouwen (waarvan 511 tijdens het eerste trimester) blootgesteld aan macroliden (claritromycine, azitromycine of roxitromycine) tijdens de zwangerschap werden vergeleken met 773 vrouwen die non-teratogene middelen hadden gebruikt tijdens het eerste trimester, bleek geen verhoogd voorkomen van ernstige congenitale malformaties (3,4% versus 2,4%; p = 0,36; (OR 1,42; 95%-BI 0,70 - 2,88) of van cardiovasculaire malformaties (1,6% versus 0,9%; p = 0,265; OR 1,91; 95%-BI 0,63 - 5,62) [Bar-Oz 2012]. De Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (soa) voor de 2e lijn raadt aan om een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap te behandelen met azitromycine. Deze richtlijn sluit aan bij de Amerikaanse CDC-behandelrichtlijn, die zich baseert op 3 onderzoeken op grond waarvan de veiligheid van azitromycine tijdens de zwangerschap aannemelijk wordt geacht [Jacobson 2001, Kacmar 2001, Rahangdale 2006]. Conclusie: chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met complicaties. Voor de behandeling van chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap lijkt azitromycine even effectief als amoxicilline, met minder bijwerkingen en een betere compliantie. Ook lijkt er geen verhoogd voorkomen van ernstige congenitale of cardiovasculaire malformaties. De werkgroep adviseert daarom ook tijdens de zwangerschap een chlamydia-infectie te behandelen met azitromycine, en sluit daarmee aan bij de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (soa) voor de 2e lijn. Erytromycine wordt niet geadviseerd. 51 Keuze antibioticum bij urogenitale chlamydia-infectie (bij niet-zwangeren) Uit een meta-analyse (n = 12 onderzoeken, 1543 patiënten) van azitromycine versus doxycycline kwam een genezingspercentage van 97% voor azitromycine, en 98% voor doxycycline. Bijwerkin-

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

gen traden op bij respectievelijk 25% en 23% met respectievelijk azitromycine en doxycycline. Zowel het verschil qua werkzaamheid als qua aantal bijwerkingen was niet significant [Lau 2002]. Conclusie: azitromycine en doxycycline zijn even werkzaam voor de behandeling van een chlamydia-infectie en er is geen verschil qua voorkomen van bijwerkingen. Vanwege de grotere therapietrouw is een behandeling met azitromycine eerste keus bij een chlamydia-infectie. 52 Resistentie van gonokokken Resistentie van gonokokken tegen antibiotica is een toenemend, wereldwijd probleem. In Nederland is in 2006 het Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance (GRAS) project van start gegaan. Doel is het uitvoeren van een landelijke resistentiesurveillance met behulp van de isolaten van de patiënten die via de soa-centra en bijbehorende laboratoria worden gediagnosticeerd en onderzocht om inzicht te krijgen in het voorkomen van resistentie in Nederland. Gebruikmakend van de criteria van de EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) is 40% van de gonokokken resistent tegen ciprofloxacine in de eerste helft van 2011. Ook resistentie tegen tetracycline is hoog (46% in de eerste helft van 2011). In de eerste helft van 2011 vertoonde 6% van de stammen verminderde gevoeligheid (maar nog geen resistentie) tegen 3e generatie cefalosporines (cefotaxim). Sinds 2011 wordt ook ceftriaxon (de huidige eerstekeustherapie) gemeten in het GRAS-testpanel; resistentie hiertegen is nog niet gevonden [RIVM 2011]. In Europa werd in Noorwegen en Zweden al wel therapiefalen gerapporteerd na gebruik van 3e generatie cefalosporines [Unemo 2010, Unemo 2011]. In Japan zijn gevallen van ceftriaxonresistente gonorroe gerapporteerd [Ohnishi 2011]. Conclusie: de resistentie van gonokokken tegen ciprofloxacine en tetracycline is hoog, respectievelijk 40 en 46% in de eerste helft van 2011, 6% van de stammen is verminderd gevoelig voor 3e generatie cefalosporines (cefotaxim). Tegen ceftriaxon is in Nederland nog geen resistentie gevonden, in Japan zijn gevallen gesignaleerd. 53 Medicamenteuze behandeling van vroege syfilis Medicamenteuze behandeling van vroege syfilis bestaat uit een eenmalige injectie met penicilline. Behandeling met doxycycline of tetracycline is ook effectief bij vroege syfilis, maar is tweede keus. Deze behandeling komt overeen met de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e lijn en met internationale richtlijnen. Dit advies berust vooral op consensus. 54 Metronidazol voor trichomoniasis Uit een Cochrane-review (n = 54 onderzoeken) blijkt een goede werkzaamheid van nitro-imidazolen voor de behandeling van trichomoniasis (in de meeste onderzoeken was het genezingspercentage > 90%). In Nederland is alleen metronidazol verkrijgbaar. In 2 onderzoeken uit de review werd orale behandeling vergeleken met lokale behandeling. In de orale behandelgroep genazen significant meer patiënten dan in de vaginaal behandelde groep (88 versus 50%). Qua genezingspercentage is een korte behandeling vergelijkbaar met een lange behandeling; wel komen bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid) vaker voor bij een korte behandeling [Forna 2003]. Omwille van het gebruiksgemak en therapietrouw is gekozen voor een korte behandeling met metronidazol als eerste keus voor de behandeling van een trichomonasinfectie. Zwangeren: na orale toediening van metronidazol bereikt de concentratie bij het ongeboren kind even hoge waardes als bij de moeder. Teratogeniteit: onderzoeksresultaten van dierstudies zorgden voor twijfel over een mogelijk mutageen en carcinogeen effect van metronidazol, maar dit is niet bevestigd in onderzoek bij mensen. Een onderzoek gedurende 20 jaar bij vrouwen die metronidazol hadden gebruikt voor vaginale tri-

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

chomoniasis (n = 771 vrouwen; 12.628 persoonsjaren) liet geen significante verhoging zien van kankergerelateerde morbiditeit of mortaliteit [Beard 1988]. Onderzoeken naar de effecten van metronidazolgebruik tijdens de zwangerschap (> 3000 vrouwen) lieten geen teratogene effecten zien [Caro-Paton 1997, Diav-Citrin 2001, Burtin 1995, Czeizel 1998]. Bij veel klachten kan metronidazol in de zwangerschap gebruikt worden [Mylonas 2011]. Het Farmacotherapeutisch Kompas raadt aan om tijdens de zwangerschap een behandeling met metronidazol uit te stellen tot na het eerste trimester (14 weken zwangerschap) [CVZ 2012]. Vroeggeboorte: een recente Cochrane-review naar de effecten van behandeling van vaginale trichomoniasis tijdens de zwangerschap includeerde 2 onderzoeken, met in totaal 842 zwangeren. Eén onderzoek betrof een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek. In dit onderzoek werden 617 vrouwen met asymptomatische vaginale trichomoniasis gerandomiseerd naar een behandeling met metronidazol (2 doses van 2 g met een interval van 48 uur, gegeven tussen week 16 en 23 van de zwangerschap) of placebo. Tussen week 24 en 29 kregen de patiënten dezelfde behandeling. Het risico op de primaire uitkomstmaat vroeggeboorte (< 37 weken) was significant verhoogd bij patiënten die met metronidazol werden behandeld (RR 1,8; 95%-BI 1,2 2,7). Het insluiten van patiënten werd na een geprotocolleerde interimanalyse gestaakt toen slechts 617 (32%) van de vooraf vastgestelde 1900 patiënten waren ingesloten. Of metronidazol het risico op vroeggeboorte daadwerkelijk verhoogt, kan hieruit niet worden geconcludeerd [Gülmezoglu 2011]. Lactatie: na een eenmalige inname van 2 g metronidazol door een vrouw die borstvoeding geeft, is de spiegel in de moedermelk na 2 tot 4 uur maximaal. Hiermee kan de baby ten hoogste 20% van een therapeutische dosering voor het kind krijgen [Schaefer 2007]. Bij behandeling tijdens borstvoeding is onderbreken van de borstvoeding niet nodig; overweeg alleen tijdelijk onderbreken van borstvoeding gedurende 12 uur na inname bij weigeren van de borst in verband met metaalsmaak van de borstvoeding. Conclusie: een korte behandeling met metronidazol is de eerste keus bij een trichomonasinfectie. Bij een zwangere patiënte met veel klachten kan metronidazol in de zwangerschap gebruikt worden, bij voorkeur wordt deze behandeling uitgesteld tot na het eerste trimester. Bij borstvoeding hoeft de borstvoeding niet onderbroken te worden; overweeg bij weigeren van de borst de borstvoeding gedurende 12 uur na inname te staken. 55 Medicamenteuze behandeling herpes genitalis Het antivirale middel aciclovir was enige jaren het enige effectieve middel bij herpes genitalis. De nieuwere middelen valaciclovir en famciclovir hebben een lagere doseringsfrequentie als voordeel. Aciclovir, valaciclovir en famciclovir zijn in verschillende onderzoeken met elkaar vergeleken en bleken alle drie effectief bij de behandeling van een primo-infectie, in het voorkomen van recidieven en bij de behandeling van recidieven [Abudalu 2008, Chosidow 2001, Fife 1997, Saiag 1999, Tyring 1998b]. Over de behandeling bestaat een grote mate van consensus: in vrijwel alle richtlijnen worden dezelfde behandelschema’s aangehouden [Clinical Effectiveness Group 2008, Patel 2011, Workowski 2010]. Het resultaat van de behandeling: bij een primoinfectie wordt de genezingstijd bekort met ongeveer 4 dagen, en de aanwezigheid van pijnklachten met 2 dagen. Bij een recidief wordt de genezingsduur met ongeveer een dag bekort, de tijd tot het verdwijnen van symptomen met ten minste een halve dag. Ook de duur van virusuitscheiding wordt bekort: bij een primo-infectie met een week, bij een recidief met 1,52 dagen. Het optreden van recidieven wordt door behandeling van de primoinfectie niet beïnvloed [Lebrun-Vignes 2007, Mertz

1984, Sacks 2005, Spruance 1996, Tyring 1998a]. Overwegingen: de werkgroep kiest ervoor om alleen de dosering van valaciclovir te vermelden omwille van het gebruiksgemak (2 maal daags innemen versus 5 maal daags bij aciclovir) en de kosten: famciclovir is anno 2013 meer dan 30 maal zo duur als valaciclovir. Conclusie: de werkgroep beveelt aan om nietzwangere patiënten met een primo-infectie of recidief met ernstige klachten antivirale behandeling te geven met valaciclovir. 56 Medicamenteuze behandeling herpes genitalis bij zwangeren In de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e lijn [De Vries 2013] wordt naast aciclovir ook valaciclovir geadviseerd voor de behandeling van herpes genitalis bij zwangeren. Valaciclovir is een prodrugvariant van aciclovir met een grotere biologische beschikbaarheid, wellicht ook voor de ongeborene. Nadelige effecten zijn tot nu toe niet waargenomen, echter er zijn veel minder veiligheidsgegevens over het gebruik van valaciclovir dan van aciclovir tijdens de zwangerschap. Om deze reden adviseert de werkgroep om te kiezen voor een behandeling met aciclovir als een zwangere met herpes genitalis medicamenteus behandeld moet worden. 57 Behandeling condylomata acuminata Alleen chirurgische behandeling heeft een primair genezingspercentage van bijna 100%. Bij alle therapieën is er een kans op recidief, van vaak 20 tot 30% of meer. Alle therapieën zijn geassocieerd met lokale huidreacties zoals jeuk, verbranding, erosies en pijn. Zelfbehandeling [Lacey 2012] Podofyllotoxine: de 0,5%-oplossing is geschikt voor behandeling van wratten op de penis, voor wratten op de vulva en anus is behandeling met de 0,15%-crème geschikter. Genezingspercentage in klinische onderzoeken: 36 tot 100% na gebruik van podofyllotoxine (0,5%) gedurende 3 tot 6 weken, en 43 tot 70% na gebruik van 0,15%-podofyllotoxinecrème gedurende 4 weken, het recidiefpercentage bedraagt 6 tot 100% tot 21 weken na genezing. Bijwerkingen worden gezien bij tot 65% van de patiënten. Zwangerschap: dit middel is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt daarom geadviseerd anticonceptie te gebruiken of onthouding toe te passen. Imiquimodcrème (5%): genezingspercentage in klinische onderzoeken: 35 tot 68%, hoger bij vrouwen dan bij mannen, ook waren zij sneller genezen. Recidiefpercentage: 6 tot 26%. Bijwerkingen: erytheem wordt vaak gezien als bijwerking, een enkele keer treden ernstige ontstekingsverschijnselen op, ook phimosis en lichen sclerosus werden gerapporteerd. Zwangerschap: er werden in onderzoeken geen nadelige gevolgen gevonden maar meer gegevens zijn nodig om dit middel als veilig te beschouwen. Sinecatechineszalf (10%): er is geen direct vergelijkend onderzoek verricht met podofyllotoxine en imiquimod. Op basis van een indirecte vergelijking heeft de behandeling met sinecatechines een vergelijkbare effectiviteit in het doen verdwijnen van uitwendige anogenitale wratten bij immuuncompetente volwassenen. Uit een meta-analyse (n = 1005 patiënten) kwam een genezingspercentage na 111 dagen van 53,6% van de patiënten in de interventiegroep, versus 35,4% van de patiënten in de placebogroep (OR 2,10; 95%-BI 1,49 - 2,98). Ook de tijd tot complete klaring was korter door de actieve behandeling (HR 1,57; p < 0,001). De kans op recidief tijdens de follow-up was laag, en vergelijkbaar tussen beide groepen: 6,5% (13/201) in de interventiegroep en 5,8% (4/69) in de placebogroep. Dit verschil is statistisch niet significant [Tatti 2010]. Er zijn nog geen onderzoeken met een lange followupduur verricht. De belangrijkste bijwerkingen zijn lokale reacties op de toedieningsplaats, de aard van de bijwerkin-

huisarts & wetenschap

23

NH G-S ta nda a r d

gen komt overeen met die van imiquimod of podofyllotoxine [CVZ 2013]. Zelfbehandeling, overwegingen Podofyllotoxine heeft een vergelijkbare werkzaamheid als imiquimod, maar is anno 2013 goedkoper. Om die reden is dit middel eerste keus voor de behandeling van condylomata acuminata. Sinecatechineszalf heeft een vergelijkbare werking, maar is anno 2013 duurder, er is minder ervaring mee en het gebruikgemak is minder dan dat van podofyllotoxine omdat het vaker moet worden aangebracht en de behandelduur langer is. Het middel kan niet bij immuungecompromitteerden worden toegepast en niet op inwendige wratten. Daarom heeft sinecatechineszalf alleen plaats bij de behandeling van patienten bij wie podofyllotoxine niet werkzaam is gebleken of bij een gebleken overgevoeligheid voor podofyllotoxine. Behandeling door arts [Lacey 2012] Cryotherapie: vloeibaar stikstof of cryoprobe, meestal eens per week. Cryotherapie is eenvoudig, goedkoop, veroorzaakt zelden littekens of depigmentatie en is veilig tijdens de zwangerschap. Genezingspercentage in klinische onderzoeken: 44 tot 75%, recidiefpercentage 3 maanden na genezing: 21 tot 42%. Trichloorazijnzuur (80 tot 90%): vooral geschikt voor kleine wratten en minder voor grote of gekeratiniseerde wratten. Genezingspercentage 56 tot 81%, recidiefpercentage 36%. Door een ter zake kundig arts, veelal de dermatoloog, kunnen overige therapieën zoals laser-, cryoen elektrochirurgie worden uitgevoerd, al dan niet in combinatie met lokale therapie door de patiënt. Conclusie: medicamenteuze behandeling is mogelijk met lokale applicatie. Behandelingen die door de patiënt zelf toe te passen zijn: eerste keus: podofyllotoxine, tweede keus: imiquimodcrème en derde keus: sinecatechineszalf. 58 Behandeling van schaamluis De kwaliteit van het bewijs dat de ene behandeling met de andere vergelijkt is slecht, de meeste aanbevelingen zijn gebaseerd op onderzoeken naar de behandeling van hoofdluis en daarbij is de eerstekeustherapie gewijzigd naar dimeticon in verband met toename van de resistentie. De interpretatie van deze onderzoeken is moeilijk omdat veel onderzoeken een verschillende werkzaamheid rapporteren, die mogelijk wel, of misschien ook niet toepasbaar is op schaamluis. Als het middel niet aanslaat is er mogelijk sprake van resistentie en moet een ander middel worden gebruikt [Hilber 2010]. 59 Hoe te handelen bij prikaccidenten en seksaccidenten Het LCI heeft een Draaiboek prikaccidenten opgesteld met daarin adviezen hoe te handelen bij mogelijke besmettingen met hepatitis-B- of -C-virus en hiv [LCI 2007]. Dit draaiboek is ook online te raadplegen. Het LCI heeft ook een Draaiboek seksaccidenten opgesteld voor afhandeling van seksaccidenten die minder dan zeven dagen geleden hebben plaatsgevonden. Hierin wordt uitgebreid aandacht besteed aan de meestvoorkomende overdraagbare aandoeningen (hiv, hepatitis B, syfilis, chlamydia en gonorroe) en daarnaast aan zwangerschap. Zijdelings komen tetanus en hepatitis C aan bod, omdat in zeer zeldzame uitzonderingssituaties hier risico op kan bestaan. In dit draaiboek is tevens informatie opgenomen over de kans op transmissie van hiv en een daarbij behorend advies over het al dan niet starten met postexpositieprofylaxe (PEP) (door of in overleg met een hivbehandelaar). Bij accidenten met een hoge kans op transmissie van hiv én een bewezen positieve bron of een bron behorend tot een risicogroep op hivseropositiviteit wordt in principe PEP geadviseerd. PEP dient dan zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen 3 dagen toegediend te worden. In alle overige gevallen wordt PEP niet of slechts zeer terughoudend voorgeschreven [LCI 2013a]. Deze richtlijn is ook online te raadplegen.

24

huisarts & wetenschap

60 Pre-Exposure Profylaxe (PREP) De Amerikaanse gezondheidsautoriteit FDA heeft een nieuw middel, emtricitabine/tenovovirdisoproxil, goedgekeurd om hiv-infecties te voorkomen. Het gaat hier om het preventief slikken van hiv-remmers: pre-expositieprofylaxe, niet te verwarren met postexpositieprofylaxe (PEP). Het Aids Fonds en Soa Aids Nederland zetten nog veel vraagtekens bij deze methode vanwege de hoge kosten, de mogelijkheid van resistentieontwikkeling en de bijwerkingen. Het advies aan artsen in Nederland is om terughoudendheid te betrachten met het voorschrijven van emtricitabine/tenovovirdisoproxil. Vooralsnog wordt dit middel op dit moment alleen in onderzoeksverband toegepast. Zie voor actuele informatie over dit onderwerp www.soaaids-professionals.nl. 61 Herinfectie chlamydia In enkele longitudinale studies en reviews naar de aanwezigheid van genitale chlamydia-infecties bleek dat bij 9 tot 19% van de personen die geïnfecteerd waren met chlamydia 3 tot 6 maanden na behandeling wederom een chlamydia-infectie vastgesteld kon worden [Batteiger 2010, Fung 2007, Gotz 2013, Heijne 2011, Hosenfeld 2009, Scott 2007, Veldhuijzen 2005]. Batteiger maakte in haar studie duidelijk dat in haar populatie in 84% van de personen bij wie opnieuw een infectie gevonden werd, sprake was van een herinfectie, in 13% waarschijnlijk van een falen van de behandeling en in 2% was geen behandeling gedocumenteerd [Batteiger 2010]. Bij een herinfectie is de vraag of deze van een nieuwe partner is opgelopen of dat er sprake was van een kruisbesmetting (pingponginfectie) door niet of niet simultane behandeling van de partner [Batteiger 2010]. De bevindingen in screeningspopulaties zijn niet zonder meer toepasbaar in de huisartsenpraktijk. In het onderzoek naar het vóórkomen van chlamydia in huisartsenpraktijken van Van Valkengoed et al. werden geen herinfecties vastgesteld [Van Valkengoed 2002]. 62 Tijdige behandeling hiv In de meeste gevallen starten mensen met hiv pas met behandeling als hun weerstand onder een bepaald niveau is gezakt. Echter, uit recent Nederlands onderzoek (n = 173 mensen die niet langer dan 6 maanden geleden met hiv zijn besmet) blijkt dat patiënten die direct na de infectie beginnen met het tijdelijk slikken van hiv-remmers (gedurende 24 of 60 weken), gemiddeld 2 jaar later beginnen met de levenslange behandeling met hivremmers (op geleide van de verminderde afweer) dan de groep die geen tijdelijke behandeling met hiv-remmers ontving. Hierbij werd geen verschil gezien tussen de groep die 24 weken hiv-remmers gebruikte en de groep die 60 weken hiv-remmers gebruikte [Grijsen 2012]. Tijdige behandeling geeft dus een belangrijke gezondheidswinst voor de patiënt, maar blijft lastig mede omdat bij 43% van de patiënten de diagnose pas wordt gesteld wanneer de afweer al sterk is verminderd of iemand al aids heeft. Hierdoor kan pas laat met de behandeling worden begonnen, en wordt onvoldoende herstel van de afweer bereikt. Hieruit blijkt dat testen van mensen uit de risicogroep voor hiv nog in onvoldoende mate gebeurt. Voor meer informatie zie: www.hiv-monitoring.nl. 63 Hiv-indicatorziekten Vroege opsporing en diagnostiek van hiv hebben veel voordelen, zowel voor het individu, als voor de publieke gezondheidszorg. HIV in Europe, een panEuropees initiatief gericht op het bevorderen van vroege diagnose en vroegere behandeling van hiv in Europa, heeft een document opgesteld waarin een lijst opgenomen is met indicatoren waarbij aan hiv gedacht zou moeten worden. Deze lijst bestaat uit 3 delen: 1) aandoeningen waarbij bij een patiënt die seropositief is de diagnose aids gesteld moet worden 2) aandoeningen waarbij de prevalentie van (ongediagnosticeerde) hiv hoger is dan 0,1%, testen wordt hierbij sterk aanbevolen en 3)

aandoeningen waarbij het niet opsporen van een hiv-infectie serieuze nadelige gevolgen heeft voor de patiënt, hierbij gaat het om patiënten die gaan beginnen met agressieve immunosupressieve behandeling (voor kanker, bij transplantatie, of voor auto-immuunziekten die behandeld worden met immunosuppressiva) of die ruimte-innemende processen in het hoofd hebben. De aandoeningen genoemd in de hoofdtekst vallen onder de tweede categorie. De opsomming is niet uitputtend, de werkgroep heeft er voor gekozen die aandoeningen te noemen die voor de huisarts het meest relevant zijn [HIV in Europe Initiative 2012, Lazarus 2013]. 64 Vaccinatie HPV-infecties Sinds 2009 worden meisjes van 12 jaar in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd met een vaccin tegen humaanpapillomavirusinfecties. Dat vaccin is gericht tegen het ontstaan van cervixcarcinoom. De verwachting is dat dit vaccinatieprogramma vanaf 2025 in Nederland het aantal nieuwe gevallen van cervixcarcinoom geleidelijk zal terugbrengen van 700 naar 300 per jaar en het aantal doden van ruim 200 naar 100. Het aantal afwijkende uitstrijkjes en premaligne laesies zal van 13.000 per jaar naar 4000 dalen (www.rivm.nl). Tegen de types 16 en 18 die 70 % van de gevallen van cervixcarcinoom veroorzaken is een vaccin beschikbaar. Preventie vereist 3 injecties met het vaccin in 6 maanden tijd. In gerandomiseerde preventie trials is vaccinatie zeer effectief gebleken bij vrouwen die niet eerder met het virus besmet zijn geraakt (vaccinwerkzaamheid 95 tot 100%). Dat wil zeggen dat het vaccin beschermt tegen het oplopen van de types 16 en 18 en tevens tegen door die 2 virustypes veroorzaakte voorloperlaesies van cervixcarcinoom (CIN1 CIN2 en CIN3 en carcinoma in situ) [Anonymus 2007, Ault 2007, Garland 2007, Lehtinen 2012, Munoz 2010, Paavonen 2007, Paavonen 2009]. De kans op effect van vaccinatie wordt kleiner naarmate vrouwen ouder zijn, omdat dan de kans dat zij met het virus in aanraking zijn geweest groter is. Daarom wordt gevaccineerd op een leeftijd waarop de meeste meisjes nog geen seksueel contact hebben gehad, namelijk 12 jaar. Tussen de leeftijd van 17 en 24 jaar is de kans dat een meisje nog geen infectie heeft opgelopen groter dan 60% en is de kans dat die alsnog wordt opgelopen groot. Daarna wordt die verhouding ongunstiger [Munoz 2009]. Recent is gebleken dat vaccinatie ook de kans op het ontstaan van ziekte bij vrouwen die drager zijn van het virus vermindert [Joura 2012]. Vaccin Er zijn 2 verschillende vaccins op de Nederlandse markt. Een bivalent vaccin dat beschermt tegen HPV-types 16 en 18 die cervixcarcinoom veroorzaken, en een quadrivalent vaccin dat tevens beschermt tegen de typen 6 en 11 die condylomata acuminata veroorzaken. Onderzoeken met beide vaccins komen tot vergelijkbare cijfers wat betreft werkzaamheid ter preventie van type 16 en 18 gerelateerde pathologie en bijwerkingen [Ault 2007, Lehtinen 2012, Munoz 2010, Paavonen 2009]. Het vaccin Gardasil beschermt behalve tegen HPV-types 16 en 18 ook tegen de HPV-types die condylomata acuminata veroorzaken (6 en 11) (100% vaccineffectiviteit; 95%-BI 93 - 100) [Ault 2007]. De ziektelast door condylomata is aanzienlijk en bescherming daartegen is relevant [Kjaer 2007]. Beide vaccins zijn veilig gebleken [Boot 2007]. In een Australisch onderzoek waar vaccinatie met het quadrivalente gratis vaccin werd aangeboden (van halverwege 2007 tot eind 2009 aan meisjes van 12 tot 18 jaar en vrouwen ≤ 26 jaar, daarna alleen aan meisjes van 12 tot 13 jaar), werd 4 jaar na start van dit vaccinatieprogramma gezien dat wratten hierdoor bijna verdwenen bij mannen en vrouwen onder de 21 jaar [Bradshaw 2006].

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

Literatuur Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org. Anonymus. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915-27. Abudalu M, Tyring S, Koltun W, Bodsworth N, Hamed K. Single-day, patientinitiated famciclovir therapy versus 3-day valacyclovir regimen for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, comparative trial. Clin Infect Dis 2008;47:651-8. Attia S, Egger M, Muller M, Zwahlen M, Low N. Sexual transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis. AIDS 2009;23:1397-404. Ault KA. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007;369:1861-8. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005;2:e298. Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:643-56. Bar-Oz B, Weber-Schoendorfer C, Berlin M, Clementi M, Di Gianantonio E, De Vries L, et al. The outcomes of pregnancy in women exposed to the new macrolides in the first trimester: a prospective, multicentre, observational study. Drug Saf 2012;35:589-98. Batteiger BE, Tu W, Ofner S, Van der Pol B, Stothard DR, Orr DP, et al. Repeated Chlamydia trachomatis genital infections in adolescent women. J Infect Dis 2010a;201:42-51. Baud D, Regan L, Greub G. Emerging role of Chlamydia and Chlamydia-like organisms in adverse pregnancy outcomes. Curr Opin Infect Dis 2008;21:70-6. Beard CM, Noller KL, O’Fallon WM, Kurland LT, Dahlin DC. Cancer after exposure to metronidazole. Mayo Clin Proc 1988;63:147-53. Blake DR, Maldeis N, Barnes MR, Hardick A, Quinn TC, Gaydos CA. Cost-effectiveness of screening strategies for Chlamydia trachomatis using cervical swabs, urine, and self-obtained vaginal swabs in a sexually transmitted disease clinic setting. Sex Transm Dis 2008;35:649-55. Blas MM, Canchihuaman FA, Alva IE, Hawes SE. Pregnancy outcomes in women infected with Chlamydia trachomatis: a population-based cohort study in Washington State. Sex Transm Infect 2007;83:314-8. Boeke AJ, Van Bergen JE, Morre SA, Van Everdingen, JJ. De kans op ‘pelvic inflammatory disease’ bij urogenitale infectie met Chlamydia trachomatis; literatuuronderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:878-84. Boot HJ. Objectieve registratie en interpretatie van vaccinbijwerkingen: een essentieel element van vaccinatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2707-8. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TR, Garland SM, Hopkins CA, Moss LM, et al. Etiologies of nongonococcal urethritis: bacteria, viruses, and the association with orogenital exposure. J Infect Dis 2006;193:336-45. British Association for Sexual Health and HIV. 2007 UK National guideline on the management of nongonococcal urethritis. www.bashh.org/documents/1955.pdf. Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000098. Bruisten SM, Cairo I, Fennema H, Pijl A, Buimer M, Peerbooms PG, et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol 2001;39:601-5. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:525-9. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, Martin-Arias LH, Alvarez Requejo A, Rodriguez Pinilla E. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-82. Castellsague X, Drudis T, Canadas MP, Gonce A, Ros R, Perez JM, et al. Human Papillomavirus (HPV) infection in pregnant women and mother-to-child transmission of genital HPV genotypes: a prospective study in Spain. BMC Infect Dis 2009;9:74. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines (2010). http://www. cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf. Chosidow O, Drouault Y, Leconte-Veyriac F, Aymard M, Ortonne JP, Pouget F, et al. Famciclovir vs. aciclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections: a parallel-groups, randomized, double-blind clinical trial. Br J Dermatol 2001;144:818-24. Clinical Effectiveness Group. 2007 UK national guideline on the management of non-gonococcal urethritis. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2008. www.bashh.org/documents/1955.pdf. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011;365:493-505. Cook RL, Hutchison SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005;142:914-25. Cotch MF, Pastorek JG, Nugent RP, Hillier SL, Gibbs RS, Martin DH, et al. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Sex Transm Dis 1997;24:353-60.

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

Cu-Uvin S, Caliendo AM. Genital tract HIV-1 RNA shedding among women with below detectable plasma viral load. AIDS 2011;25:880-1. CVZ. Farmacotherapeutisch Kompas (2012). http://www.fk.cvz.nl/. CVZ. GVS-rapport 13/03 sinecatechineszalf (Veregen®) (2013). http://www.cvz.nl/ binaries/live/cvzinternet/hst_content/nl/documenten/cfh-rapporten/2013/ cg1301-sinecatechineszalf-veregen.pdf. Czeizel AE, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-7. De Vries HJC, Van Doornum GJJ, Bax CJ. Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn (2013). NVDV. http://www. huidarts.info/documents/?v=2&id=96. De Vrieze NH, Van Rooijen M, Van der Loeff MF, De Vries HJ. Anorectal and inguinal lymphogranuloma venereum among men who have sex with men in Amsterdam, the Netherlands: trends over time, symptomatology and concurrent infections. Sex Transm Infect 2013 [Epub ahead of print]. Del Romero J, Castilla J, Hernando V, Rodriguez C, Garcia S. Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. BMJ 2010;340:c2205. Diav-Citrin O, Shechtman S, Gotteiner T, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy outcome after gestational exposure to metronidazole: a prospective controlled cohort study. Teratology 2001;63:186-92. Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, Thomas KK, Stevens W, Cohen CR, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet 2010;375:2092-8. Drake S, Taylor S, Brown D, Pillay D. Improving the care of patients with genital herpes. BMJ 2000;321:619-23. Drummond F, Ryder N, Wand H, Guy R, Read P, McNulty AM, et al. Is azithromycin adequate treatment for asymptomatic rectal chlamydia? Int J STD AIDS 2011;22:478-80. Dukers-Muijrers NH, Niekamp AM, Brouwers EE, Hoebe CJ. Older and swinging; need to identify hidden and emerging risk groups at STI clinics. Sex Transm Infect 2010;86:315-7. Elgalib A, Alexander S, Tong CY, White JA. Seven days of doxycycline is an effective treatment for asymptomatic rectal Chlamydia trachomatis infection. Int J STD AIDS 2011;22:474-7. Falk L, Coble BI, Mjornberg PA, Fredlund H. Sampling for Chlamydia trachomatis infection - a comparison of vaginal, first-catch urine, combined vaginal and first-catch urine and endocervical sampling. Int J STD AIDS 2010;21:283-7. Fang J, Husman C, DeSilva L, Chang R, Peralta L. Evaluation of self-collected vaginal swab, first void urine, and endocervical swab specimens for the detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in adolescent females. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:355-60. Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T, Degregorio B, Roth R. Valaciclovir versus acyclovir in the treatment of first-episode genital herpes infection. Results of an international, multicenter, double-blind, randomized clinical trial. The Valaciclovir International Herpes Simplex Virus Study Group. Sex Transm Dis 1997;24:481-6. Forna F, Gülmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD000218. Fung M, Scott KC, Kent CK, Klausner JD. Chlamydial and gonococcal reinfection among men: a systematic review of data to evaluate the need for retesting. Sex Transm Infect 2007;83:304-9. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356:1928-43. Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W, Jr., Anderson RM. The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis 1997;24:185-200. Geisler WM. Duration of untreated, uncomplicated Chlamydia trachomatis genital infection and factors associated with chlamydia resolution: a review of human studies. J Infect Dis 2010;201 Suppl 2:S104-S113. Geisler WM. Diagnosis and management of uncomplicated Chlamydia trachomatis infections in adolescents and adults: summary of evidence reviewed for the 2010 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clin Infect Dis 2011;53 Suppl 3:S92-S98. Ghanem KG, Moore RD, Rompalo AM, Erbelding EJ, Zenilman JM, Gebo KA. Antiretroviral therapy is associated with reduced serologic failure rates for syphilis among HIV-infected patients. Clin Infect Dis 2008;47:25865. Golden MR, Schillinger JA, Markowitz L, St Louis ME. Duration of untreated genital infections with chlamydia trachomatis: a review of the literature. Sex Transm Dis 2000;27:329-37. Gotz HM, Van Bergen JE, Veldhuijzen IK, Broer J, Hoebe CJ, Steyerberg EW, et al. A prediction rule for selective screening of Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect 2005;81:24-30. Gotz HM, Van den Broek IV, Hoebe CJ, Brouwers EE, Pars LL, Fennema JS, et al. High yield of reinfections by home-based automatic rescreening of Chlamydia positives in a large-scale register-based screening programme and determinants of repeat infections. Sex Transm Infect 2013;89:63-9. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007;369:657-66.

huisarts & wetenschap

25

NH G-S ta nda a r d

Grijsen ML, Steingrover R, Wit FW, Jurriaans S, Verbon A, Brinkman K, et al. No treatment versus 24 or 60 weeks of antiretroviral treatment during primary HIV infection: the randomized Primo-SHM trial. PLoS Med 2012;9:e1001196. Gülmezoglu AM, Azhar M. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD000220. Hathorn E, Opie C, Goold P. What is the appropriate treatment for the management of rectal Chlamydia trachomatis in men and women? Sex Transm Infect 2012;88:352-4. Heijne JC, Althaus CL, Herzog SA, Kretzschmar M, Low N. The role of reinfection and partner notification in the efficacy of Chlamydia screening programs. J Infect Dis 2011;203:372-7. Henquet CJ, De Vries RR. Problemen bij de interpretatie van serologische uitslagen van syfilis. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1705-8. Hilber AM, Francis SC, Chersich M, Scott P, Redmond S, Bender N, et al. Intravaginal practices, vaginal infections and HIV acquisition: systematic review and meta-analysis. PLoS One 2010;5:e9119. HIV in Europe Initiative. HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health Care Settings. Copenhagen: Copenhagen University, 2012. Hook EW, Handsfield HH. Gonococcal infections in the adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999: 451-63. Hosenfeld CB, Workowski KA, Berman S, Zaidi A, Dyson J, Mosure D, et al. Repeat infection with Chlamydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2009;36:478-89. Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;184:13524. Joura EA, Garland SM, Paavonen J, Ferris DG, Perez G, Ault KA, et al. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data. BMJ 2012;344:e1401. Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:197-202. Kigozi GG, Brahmbhatt H, Wabwire-Mangen F, Wawer MJ, Serwadda D, Sewankambo N, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-400. Kjaer SK, Tran TN, Sparen P, Tryggvadottir L, Munk C, Dasbach E, et al. The burden of genital warts: a study of nearly 70,000 women from the general female population in the 4 Nordic countries. J Infect Dis 2007;196:144754. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, Hillier SL, Nugent RP, Thom EA, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-93. Koedijk FDH, Van der Sande MAB, Hahné SJM. Aangifte acute hepatitis B in 2010. Infectieziekten Bulletin (2011). RIVM. http://www.rivm.nl/dsresourc e?objectid=rivmp:60594&type=org&disposition=inline&ns_nc=1. Lacey CJ, Woodhall SC, Wikstrom A, Ross J. 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 [Epub ahead of print]. Land JA, van Bergen JE, Morre SA, Postma MJ. Epidemiology of Chlamydia trachomatis infection in women and the cost-effectiveness of screening. Hum Reprod Update 2010;16:189-204. Lara-Torre E, Pinkerton JS. Accuracy of detection of trichomonas vaginalis organisms on a liquid-based papanicolaou smear. Am J Obstet Gynecol 2003;188:354-6. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497-502. Lawing LF, Hedges SR, Schwebke JR. Detection of trichomonosis in vaginal and urine specimens from women by culture and PCR. J Clin Microbiol 2000;38:3585-8. Lazarus J, Hoekstra M, Raben D, Delpech V, Coenen T, Lundgren J. The case for indicator condition-guided HIV screening. HIV Med 2013;14:445-8. LCI. Protocol Hepatitis B (2004). http://www.infectieziekten.info. LCI. Landelijke Richtlijn Prikaccidenten (2007). http://www.rivm.nl/dsresourc e?type=pdf&disposition=inline&objectid=rivmp:7433&versionid=&subobj ectname= . LCI. Richtlijn Hepatitis B (2012). http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_B#Verspreiding. LCI. Draaiboek Seksaccidenten (2013). http://www.rivm.nl/dsresource?objectid =rivmp:7711&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 . LCI. Richtlijn Hivinfectie (2005). http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=riv mp:9190&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 . Lebrun-Vignes B, Bouzamondo A, Dupuy A, Guillaume JC, Lechat P, Chosidow O. A meta-analysis to assess the efficacy of oral antiviral treatment to prevent genital herpes outbreaks. J Am Acad Dermatol 2007;57:238-46. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, Jaisamrarn U, Garland SM, Castellsague X, et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against

26

huisarts & wetenschap

grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol 2012;13:89-99. Lin JS, Donegan SP, Heeren TC, Greenberg M, Flaherty EE, Haivanis R, et al. Transmission of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among men with urethritis and their female sex partners. J Infect Dis 1998;178:1707-12. Loo SK, Tang WY, Lo KK. Clinical significance of Trichomonas vaginalis detected in Papanicolaou smear: a survey in female Social Hygiene Clinic. Hong Kong Med J 2009;15:90-3. Lycke E, Lowhagen GB, Hallhagen G, Johannisson G, Ramstedt K. The risk of transmission of genital Chlamydia trachomatis infections is less than that of Neisseria gonorrhoeae infection. Sex Transm Dis 1980;7:6-10. Madico G, Quinn TC, Rompalo A, McKee KT, Jr., Gaydos CA. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal swab samples. J Clin Microbiol 1998;36:3205-10. Mavedzenge SN, Pol BV, Cheng H, Montgomery ET, Blanchard K, De Bruyn G, et al. Epidemiological synergy of Trichomonas vaginalis and HIV in Zimbabwean and South African women. Sex Transm Dis 2010;37:460-6. Mazzoli S, Cai T, Addonisio P, Bechi A, Mondaini N, Bartoletti R. Chlamydia trachomatis infection is related to poor semen quality in young prostatitis patients. Eur Urol 2010;57:708-14. Mertz GJ, Critchlow CW, Benedetti J, Reichman RC, Dolin R, Connor J, et al. Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection. JAMA 1984;252:1147-51. Moncada J, Schachter J, Liska S, Shayevich C, Klausner JD. Evaluation of selfcollected glans and rectal swabs from men who have sex with men for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by use of nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2009;47:1657-62. Morre SA, Van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke AJ, Voorhorst FJ, De Blok S, et al. The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no development of clinical PID after one-year follow-up. Int J STD AIDS 2002;13 Suppl 2:12-8. Munoz N, Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Natl Cancer Inst 2010;102:325-39. Munoz N, Manalastas R, Jr., Pitisuttithum P, Tresukosol D, Monsonego J, Ault K, et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 2445 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009;373:1949-57. Mylonas I. Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for consideration. Arch Gynecol Obstet 2011;283:7-18. NVU. Richtlijn Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen (2009). https://www.nvu.nl/en-us/kwaliteit/richtlijnen.aspx. Oakeshott P, Kerry S, Aghaizu A, Atherton H, Hay S, Taylor-Robinson D, et al. Randomised controlled trial of screening for Chlamydia trachomatis to prevent pelvic inflammatory disease: the POPI (prevention of pelvic infection) trial. BMJ 2010;340:c1642. Ohnishi M, Golparian D, Shimuta K, Saika T, Hoshina S, Iwasaku K, et al. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea?: detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:3538-45. Op de Coul EL, Gotz HM, Van Bergen JE, Fennema JS, Hoebe CJ, Koekenbier RH, et al. Who participates in the Dutch Chlamydia screening? A study on demographic and behavioral correlates of participation and positivity. Sex Transm Dis 2012;39:97-103. Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Vener Dis 1971;47:1-13. Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2007;369:2161-70. Paavonen J, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet 2009;374:301-14. Patel R, Alderson S, Geretti A, Nilsen A, Foley E, Lautenschlager S, et al. European guideline for the management of genital herpes, 2010. Int J STD AIDS 2011;22:1-10. Pichichero ME. Use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a paradigm shift. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:13S-8S. Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007;30:213-21. Powers KA, Poole C, Pettifor AE, Cohen MS. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-1: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2008;8:553-63. Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M, Bobo L, Hook EW, III, Viscidi R, et al. Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual partnerships. JAMA 1996;276:1737-42. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire-Mangen F, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodefici-

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

NH G-S ta nda a r d

ency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000;342:9219. Radonjic IV, Dzamic AM, Mitrovic SM, rsic Arsenijevic VS, Popadic DM, Kranjcic Z, I. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection: The sensitivities and specificities of microscopy, culture and PCR assay. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126:116-20. Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM, Packel L, Rhew M, Baxter R, et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis 2006;33:106-10. RIVM. GRAS Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance. Voortgangsrapportage (7) (2011). RIVM. http://www.rivm.nl/dsresource?objectid =rivmp:68111&type=org&disposition=inline. Roest R, Van der Meijden WI. Soa bulletin november 1999. Jubileumnummer. Rombaldi RL, Serafini EP, Mandelli J, Zimmermann E, Losquiavo KP. Perinatal transmission of human papilomavirus DNA. Virol J 2009;6:83. Rours GI, Duijts L, Moll HA, Arends LR, De Groot R, Jaddoe VW, et al. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy associated with preterm delivery: a population-based prospective cohort study. Eur J Epidemiol 2011;26:493-502. Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, De Faber TJ, Verbrugh HA, De Groot R, et al. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants. Pediatrics 2008;121:e321-e326. Sacks SL, Aoki FY, Martel AY, Shafran SD, Lassonde M. Clinic-initiated, twicedaily oral famciclovir for treatment of recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Infect Dis 2005;41:1097-104. Saiag P, Praindhui D, Chastang C. A double-blind, randomized study assessing the equivalence of valacyclovir 1000 mg once daily versus 500 mg twice daily in the episodic treatment of recurrent genital herpes. Genival Study Group. J Antimicrob Chemother 1999;44:525-31. Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis 2005;32:725-8. Schachter J, McCormack WM, Chernesky MA, Martin DH, Van der Pol B, Rice PA, et al. Vaginal swabs are appropriate specimens for diagnosis of genital tract infection with Chlamydia trachomatis. J Clin Microbiol 2003;41:37849. Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. 2e dr. Amsterdam: Elsevier BV, 2007. Schoeman SA, Stewart CM, Booth RA, Smith SD, Wilcox MH, Wilson JD. Assessment of best single sample for finding chlamydia in women with and without symptoms: a diagnostic test study. BMJ 2012;345:e8013. Schwebke JR, Lawing LF. Improved detection by DNA amplification of Trichomonas vaginalis in males. J Clin Microbiol 2002;40:3681-3. Scott LD, Baster K, Emmett L, Nichols T, Randall S, McLean L, et al. Incidence and reinfection rates of genital chlamydial infection among women aged 16-24 years attending general practice, family planning and genitourinary medicine clinics in England: a prospective cohort study by the Chlamydia Recall Study Advisory Group. Sex Transm Infect 2007;83:292-303. Sheffield JS, Wendel GD, Jr., McIntire DD, Norgard MV. Effect of genital ulcer disease on HIV-1 coreceptor expression in the female genital tract. J Infect Dis 2007;196:1509-16. Spruance SL, Tyring SK, Degregorio B, Miller C, Beutner K. A large-scale, placebo-controlled, dose-ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Valaciclovir HSV Study Group. Arch Intern Med 1996;156:1729-35. Stamm WE. Chlamydia trachomatis infections of the adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999: 407-22. Steedman NM, McMillan A. Treatment of asymptomatic rectal Chlamydia trachomatis: is single-dose azithromycin effective? Int J STD AIDS 2009;20:16-8. Stichting HIV monitoring. Monitoring Report 2011. http://www.hiv-monitoring.nl/nederlands/onderzoek/monitoring-reports/. Tatti S, Stockfleth E, Beutner KR, Tawfik H, Elsasser U, Weyrauch P, et al. Polyphenon E: a new treatment for external anogenital warts. Br J Dermatol 2010;162:176-84. Trienekens SCM, Koedijk FDH, Van den Broek IVF, Vriend HJ, Op de Coul E, Van Veen MG, et al. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2011 (2012). http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/201051001.pdf. Tuomala RE, O’Driscoll PT, Bremer JW, Jennings C, Xu C, Read JS, et al. Cellassociated genital tract virus and vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 in antiretroviral-experienced women. J Infect Dis 2003;187:375-84. Tyring SK, Douglas JM, Jr., Corey L, Spruance SL, Esmann J. A randomized, placebo-controlled comparison of oral valacyclovir and acyclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections. The Valaciclovir International Study Group. Arch Dermatol 1998a;134:185-91. Tyring SK, Edwards L, Cherry LK, Ramsdell WM, Kotner S, Greenberg MD, et al. Safety and efficacy of 0.5% podofilox gel in the treatment of anogenital warts. Arch Dermatol 1998b;134:33-8. UNAIDS. Global report. Unaids Report on the global AIDS epidemic 2010 (2010). http://www.unaids.org/globalreport/global_report.htm.

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3

Unemo M, Golparian D, Hestner A. Ceftriaxone treatment failure of pharyngeal gonorrhoea verified by international recommendations, Sweden, July 2010. Euro Surveill 2011;16. Unemo M, Golparian D, Syversen G, Vestrheim DF, Moi H. Two cases of verified clinical failures using internationally recommended first-line cefixime for gonorrhoea treatment, Norway, 2010. Euro Surveill 2010;15. Van Bergen J, Fennema H. Hiv en syfilis: een synergie met slechte uitkomst. SOA Bull 2002;23:20-2. Van Bergen J, Gotz HM, Richardus JH, Hoebe CJ, Broer J, Coenen AJ. Prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect 2005;81:17-23. Van Bergen J, Prins JM. De kans op hiv-transmissie per seksueel contact: wat weten we (niet)? (2008). Soa Aids Nederland. http://www.seksoa.nl/artikelen/de-kans-op-hiv-transmissie-per-seksueel-contact-wat-weten-weniet/. Van Bergen JE, Kerssens JJ, Schellevis FG, Sandfort TG, Coenen TJ, Bindels PJ. Prevalence of STI related consultations in general practice: results from the second Dutch National Survey of General Practice. Br J Gen Pract 2006;56:104-9. Van Bergen JE, Kerssens JJ, Schellevis FG, Sandfort TG, Coenen TT, Bindels PJ. Sexually transmitted infection health-care seeking behaviour in the Netherlands: general practitioner attends to the majority of sexually transmitted infection consultations. Int J STD AIDS 2007;18:374-9. Van Bergen JEAM, Spaargaren J, Gotz HM, Veldhuijzen IK, Bindels PJ, Coenen TJ, et al. Population prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in the Netherlands. Should asymptomatic persons be tested during population-based Chlamydia screening also for gonorrhoea or only if chlamydial infection is found? BMC Infect Dis 2006;6:42. Van den Broek IV, Van Bergen JE, Brouwers EE, Fennema JS, Gotz HM, Hoebe CJ, et al. Effectiveness of yearly, register based screening for chlamydia in the Netherlands: controlled trial with randomised stepped wedge implementation. BMJ 2012;345:e4316. Van den Broek IV, Verheij RA, Van Dijk CE, Koedijk FD, Van der Sande MA, Van Bergen JE. Trends in sexually transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract 2010;11:39. Van den Hoek JA, Mulder-Folkerts DK, Coutinho RA, Dukers NH, Buimer M, Van Doornum GJ. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking van Amsterdam. I: Meer dan 90% deelname en bijna 5% prevalentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:668-72. Van der Pol B, Ferrero DV, Buck-Barrington L, Hook E, III, Lenderman C, Quinn T, et al. Multicenter evaluation of the BDProbeTec ET System for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical swabs, and male urethral swabs. J Clin Microbiol 2001;39:1008-16. Van Haarst EP. Epididymitis. Ned Tijdschr Urol 2009;17:112-6. Van Valkengoed IG, Boeke AJP, Van den Brule AJ, Morre SA, Dekker JH, Meijer CJ. Systematische opsporing van infecties met Chlamydia trachomatis bij mannen en vrouwen zonder klachten in de huisartsenpraktijk met behulp van per post verstuurde urinemonsters. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:672-6. Van Valkengoed IG, Morre SA, Van den Brule AJ, Meijer CJ, Bouter LM, Boeke AJ. Overestimation of complication rates in evaluations of Chlamydia trachomatis screening programmes--implications for cost-effectiveness analyses. Int J Epidemiol 2004;33:416-25. Van Valkengoed IG, Morre SA, Van den Brule AJ, Meijer CJ, Bouter LM, Van Eijk JT, et al. Partner notification among asymptomatic Chlamydia trachomatis cases, by means of mailed specimens. Br J Gen Pract 2002;52:652-4. Van Veen MG, Gotz HM, Van Leeuwen PA, Prins M, Van de Laar MJ. HIV and sexual risk behavior among commercial sex workers in the Netherlands. Arch Sex Behav 2010a;39:714-23. Van Veen MG, Koedijk FD, Van der Sande MA. STD coinfections in The Netherlands: Specific sexual networks at highest risk. Sex Transm Dis 2010b;37:416-22. Veldhuijzen IK, Van Bergen JE, Gotz HM, Hoebe CJ, Morre SA, Richardus JH. Reinfections, persistent infections, and new infections after general population screening for Chlamydia trachomatis infection in the Netherlands. Sex Transm Dis 2005;32:599-604. Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. http://www.aidslex. org/site_documents/CR-0027F.pdf. Vriend HJ, Koedijk FDH, Van den Broek IVF, Van Veen MG, Op de Coul ELM, Van Sighem AI, et al. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2009 (2010). Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment, 2010. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12-9.

huisarts & wetenschap

27

NH G-S ta nda a r d

Wang CC, McClelland RS, Reilly M, Overbaugh J, Emery SR, Mandaliya K, et al. The effect of treatment of vaginal infections on shedding of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2001;183:1017-22. Wendel KA, Erbelding EJ, Gaydos CA, Rompalo AM. Trichomonas vaginalis polymerase chain reaction compared with standard diagnostic and therapeutic protocols for detection and treatment of vaginal trichomoniasis. Clin Infect Dis 2002;35:576-80. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflamma-

28

huisarts & wetenschap

tory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992;19:185-92. Winer RL, Koutsky L. Genital human papillomavirus infection in sexually transmitted diseases 4th revised edition. In: Sexually Transmitted Diseases. 2007. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59:1-110.

5 6 (9) s e p t e m b e r 2 0 1 3