M55
N HC-standaardLumbosacraal radiculairsyndroom Eersteherziening
M55
N HG-standaardLumbosacraal radiculair syndroom Eersteherziening MenslMA, Chavannes AW KoesBW,Lubbers Wl, OsteloRWIG,Spinnewijn'l'lEM, Kolnaar BGM. Hríisarts Wet 2005:48(4):171-8. D e z es L a n d a a r d vervangd t e v o r i g ev e r s i e (in:ThomasS, GeijerRMM,Vander LaanJR, Wiersma Tj, redactie. NHG-standaarden voor de huisarts deel ll. Utrecht: Bunge, 199ó).De belangrijkste wijzigingis dat het adviesom bij ernstigeklachtentwee weken bedrustte houden,is komente vervallen. Inleiding De NHG-StandaardLumbosacraalradiculair syndroom geeft richtliinen voor diagnostieken beleid bij een vermoedenvan een lumbosacraal radiculair syndroom (LRS).Deze richtlijnensluiten aan bij die van de Consensus Luynbosacrale Radiculaire Sqndroom van het CBO en van het rappoÍt Diagnostiek en behandelinq van het lumbosacraal radicwlair sqndroom van de Gezondheidsraad, met dien verstandedat bij de vertalingnaar concreterichtlijnenvoor de huisartsrekening is gehoudenmet diens mogelijkheden en werkwijze.r'2 Voor diagnostieken beleid b i i l a g e r u g p i i nz o n d e r a a n w i l z i n g e vn o o r een LRS- met inbegripvan (aanhoudende) lagerugpijnna herstelvan een LRS- wordt verwezennaar de NHG-StandaardAspecifiekelagerugpijn. Het lurnbosacraal rad,iculair sqndroom wordt gekenmerktdoor radiculairepijn, al dan niet met andereprikkelingsverschijnselen (paresthesieën)en neurologischeuitvalsverschijnselenvan de aangedanezenuwwortel(s).Typerendvoor radiculairepijn is dat dezeuitstraaltin één been,gelokaliseerd is in het verzorgingsgebied van een van de ruggenmergzenuwwortels van de lumbosacrale wervelkolom('dermatomaalpatroon'),uits t r a a l t o t i n h e t o n d e r b e e ne n s c h e r pv a n karakteris. De patiënt kan de plaats van deze pijn meestalgoedaangeven.3 Somsis de piln vooral gelokaliseerdin onderbeenen voet, waardoor niet meteen aan een .LRS wordt gedacht. De pijnklachtenziln vaak houdingsafhankelijk Ook bij aspecifieke lagerugpijnstraaltde pijn somsuit tot voorbii de knie, maar heeft dan niet de verderekenmerkenvan radiculairepijn. De neurologische uitvalsverschijnselen kunnen bestaan uit stoornissenin de sensibiliteit('dove', 'koude' plekken), krachtsverliesof reflexafwijkingen.Hoewelbii een LRSook vaaklagerugpiinvoorkomt,is deze niet kenmerkend en staan de beenklachtenop de voorgrond, Meestalziin bij een LRS de zenuwHuisarts & Wetenschap
wortelsvan L5 en Sl aangedaan, waarbijde pijn uitstraalttot in het onderbeen.Indien de uitstralendepiln beperktbliift tot gluteaalstreek,bovenbeenof lies kan er sprake ziln van het meerzeldzamehooglumbaalra, diculairsyndroom(Ll tot en met L4).4 De huisartsstelt de diagnoseLRSop basis van anamneseen lichamelijkonderzoek. Van de verschillendeoorzakenvan het LRS komt in deze standaardmet name de discusherniaaan bod;aanandere,meerzeldzame oorzaken zoals vernauwingenvan het wervelkanaalof de lateralerecessus,kwaadaardigetumoren,inzakkingsfractuur en radiculitiswordt slechtskort aandachtbesteed. Achtergronden Epidemiologie
Het aantal nieuwegevallenvan het LRS in de huisartsenpraktijk is 9 per I 000patiënten per iaar; bij mannenwordt de aandoening vrijwel even vaak vastgesteldals bij vrouwen. Een LRS komt zelden op jongvolwassen leeftiid voor. De incidentieneemt toe met de leeftijden is het hoogst(ló per 1000 patiëntenper jaar) in de leeftiidscategorie van 45 tot ó4 jaar.Na het ó5e levensjaarligt de incidentierond de I I per 1000personen per jaar. De prevalentiein de huisartsenpraktiikis I 5 per t 000patiëntenen vertoont dezelfdetrend naar leeftiidals de incidenIIE.'
Het LRSheeftin de meerderheid van de gevalleneen gunstigbeloop.Ernstigecomplicaties zoals ernstige uitvalsverschijnselen (zoals het cauda-equinasyndroom) treden zelden op.óZowel na een conservatievebehandelingals na een operatiekunnengeringe restklachten(lichte pareseof sensibele stoornissen)nog geruimetijd aanwezigblijjkingen.T ven,evenalsreflexafwi Veel LRs-patiënten hebben een voorgeschiedenisvan lagerugklachten. Alhoewel de prognosevan het LRSvoor de beenklachten gunstigis, blijven bij een fors deel van de patiëntenrugklachtenin wisselendemate bestaan.T Etiologie
Meestal wordt een LRS veroorzaaktdoor een discushernia.B In enkele gevallenvan een LRS gaat het om een vernauwingvan het wervelkanaalof de laterale recessus, meestal door degeneratieveveranderingen, of zijn de klachtenhet gevolgvan een spondylolisthesis of een inzakkingsfractuur.e Zeldenwordende klachtenveroorzaaktdoor 48(4) april 2005
goedaardige of kwaadaardige tumoren (waarondermetastasen)of door een ontste, king van een zenuwwortel(radiculitis),die onder anderekan voorkomenbii diabetes, herpeszosteren de ziektevan Lyme. Een discusherniais een anatomischeafwijk i n g v a n d e t u s s e n w e r v e l s c h i j fI.nl 0v e e l gevallen veroorzaakt een discushernia geen klinischeverschijnselen. Waarschijn, lijk moet er zoweleen wortelcompressie als een ontstekingsreactieplaatsvinden om r,l2Als er tegelijeen LRS te veroorzaken.r kettildeen degeneratief of congenitaalnauwer wervelkanaalof laterale recessusbestaat, treden eerderklachtenop. Er zijn aanwijzingen dat een grotelichaamslengte,zwarerugbelasting- tillen van zware voorwerpen,vooral indien gepaardmet rotatie van de romp - en langdurigautoriiden risicofactorenziln voor het ontstaanvan een LRS.De huidigekennisis echterte beperkt om duideliikerichtlijnenvoor preventievan l3 een LRSte formuleren. Richtlijnen diagnostiek Bij de diagnostiekdient de huisartsalert te zijn op zeldzame,soms ernstigeoorzaken van LRS-klachten. Houd rekeningmet een l(ernboodschappen - In het merendeelvan de gevallenwordt een lumbosacraalradiculair syndroom (LRS) veroorzaaktdoor prikkeling van een ruggenmergzenuwwortel door een discushernia. - Het natuurlijk beloop van een LRS is meestal gunstig wat betreft de beenklachten;lagerugpijnkan echter in wisselendemate blijvenbestaan. - Het beleid bil een LRSis gerichtop verlichting van klachtenen symptomen,ter, wijl het relatiefgunstigebeloop wordt afgewacht. - Indien juist bii liggende klachtenduideliik minder zijn, kan de patiënt bedrust houden, maar bedrustdraagt niet bij aan een snellerherstel. - Aanvullendebeeldvormendediagnostiek is alleen op zijn plaats bij aanwijzingen voor een andereoorzaakdan een discus, hernia, of wanneer een opeÍatie wordt overwogen. - Momenteelontbreektnogvoldoendebe, wijs voor de juiste indicatiestelling voor chirurgischingrijpen en voor bepaling van het optimaletijdstip hiervan.
171
M55 dergelijkeoorzaakbi1klachtenof verschijns e l e nd i e n i e l p a s s e nb i j h e l n o r m a l ep a troon van een LRS(zoalshet ontbrekenvan samenhangvan de pijn met bewegen)of in geval van een onverklaarbaar langdurigof nropressielhelonn De mêeStVoorkomende 'alarmsignalen' en de daarbilbehorendedif[ e r e nL i e e J - d i a g niosscth eo v e r w e gnig e nz ij n : - beginvan de klachtenna het 50elevensi a a r ( m e t i n b e g r i pv a n d e e v e n t u e eol p tredende
rcnecifieke
laoerrroniinr
rant
i-
lichaamsgewicht,langdurig corticoster o i d g e b r u i k ,l e n g [ e v e r m i n d e r i n gp,o s tuurverandering(vooral versterktethoracale kyfose):lstelporltische wervelt'ractuur (zieNHG-Standaard Osteoporose); - a l g e h e J em a l a i s e , p o l y r a d i c u l o p a l h i e , verhoogde BSE: radiculitis, onder andere b i j d i a b e t e so, f b i j i n f e c t i e zs o a l sh e r p e s zosteÍen de ziektevan Lyme; - m i . ï i e s t o o r n i q s FÍni n . o n t i n e n L i e of rel n, e n n e u l e n t i e l ,r i l b r o e l < a n e s t h e p sie rologischeuitvalsverschijnselen in beide benen.caud,androom.6 equinasq
nue pijn onafhankelijk van houdingof bew e g e n , n a c h L e l i j k vee r e r g e r i n g van de p i i n , p i j n i n b e i d e b e n e n ,u i t g e b r e i d e neurologischeuitvalsverschijnselen, algehelemalaise,maligniteitin de voorgeschiedenis,onverklaardgewichtsverlies, verhoogde BSE: rnaliqniteíÍ, bijvoorbeeld l4 wervelmetastases; - leeftiid boven de ó0 jaar, vrouw, laag
De huisartsvraagtbij een vermoedenvan e e nL l < 5n a a Í ':' - l o k a l i s a t i eu, i t s t r a l i n ge n i n t e n s i L e vi la n d ep i j n ; l
Inbreng van de patiënt gevenrichtlijnenvoor De NHG-Standaarden het handelenvan de huisarts;de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbil geldt echteraltiid dat factorenvan de kant vande patiënthet beleidmedebepalen.Om praktischeredenenkomt dit uitgangspunt niet telkensopnieuwin de richtliln aan de orde,maarwordt het hier explicietvermeld. De huisartsstelt waar mogeliikziin beleid , el inv a s ti n s a m e n s p r a amke t d e p a t j ë n tm achtnemingvan diens specifiekeomstandigheden en met erkenning van diens eigen veÍantwoordeliikheid, waarbij adequate voorlichtingeen voorwaardeis.
- duur,wijzevan ontstaanen beloopvan de klachten; - invloed van drukverhogende momenten a l s h o e s t e nn, i e z e ne n p e r s e no p d e p i j n in het been; - invloedvan rust,bewegingen houdingop de klachten; - matevan hinderdoor de klachten,vooral met betrekkingtot beperkingenbij dage' l i l k s e a c t i v i t e i t e nz; i e k t e v e r z u i m : rza oo ken bii, dan wel gevolgenvoor de ar' beidssituatie; - e e r d e r el a g e r u g p i i ne- n L R S - e p i s o d e s , h u n b e l o o pe n b e h a n d e l i n g ; - zelfzorgen behandelingtot nu toe.
Afireging door de huisarts Het persoonlijkinzicht van de huisarts is uiteraardbii alle richtlijneneen belangriik aspect.Afwegingvan de relevantefactoren in de concretesituatiezal beredeneerdafwijken van het hierna beschrevenbeleid kunnen rechtvaardigen.Dat laat onverlet dat dezestandaardbedoeld is om te fungeren als maat en houvast.
Lichamelijl
Anamnese
klachtendan een LRSdoor eendiscushernia zoalseen maligniteitof eenosteoporotische fractuur.Bovendienis beeldvormend onderzoek aangewezenindien bij (vermoeden van) een discusherniaeen operatiewordt overwogen.l8 Evaluatie
De huisartssteltde diagnoseLRSbij: - (aanvalsgewijze) volgens een dermatomaal patroon tot ondeÍ de knie uitstra' lcndc
niin
in éón heen
in combinatiemet: - e e np o s i t i e v e p r o e f v aLna s è g u e ; of: - neurologischeprikkelings-of uitvalsverschijnselen, zich uitend in krachtsverlies, sensibelestoornissenen/of reflexverand e r i n g e n ,h e r l e i d b a a tr o t e e n r u g g e n mergswortel.
S€Í1;
Delegeren van taken NHG-Standaarden bevattenrichtlilnenvoor huisartsen. Dit betekentniet dat de huisarts alle genoemdetaken persoonlijkmoet verrichten.Sommigetakenkunnenwordengeprakdelegeerdaan de praktijkassistente, tijkondersteunerof praktijkverpleegkundige, mits ondersteunddoor duidelijkewerkafsprakenwaarin wordt vastgelegdin welke situatiesde huisartsmoet worden geraadp l e e g de n m i f s d e h u i s a r t sl o e z i e to p d e kwaliteit. Omdat de feitelijke keuzevan de t e d e l e g e r e nt a k e ns l e r ka f h a n k e l i l iks v a n de lokalesituatie,bevattende standaarden d a a r v o ogr e e nc o n c r e t e aanbevelingen.
172
De huisartsonderzoekt: - de lokalisa[ie v a n d e p i i n v o l g e n sk e n merkenddermatomaalpatroon; - proef van LasèguerÓ (indienpositief:noteer de hoekwaarbijde patiëntpijn aangeeft). Indien de uitstralendepijn een dermatom a a l p a t r o o nh e e Í t ,d e p r o e fv a n L a s è g u e p o s i l i e fi s o f a l : e r a n a m n e s t i s cshp r a k ei s van krachtsverlies of sensibiliteitsstoornissen,onderzoekt de huisarts: de achillespeesen kniepeesreflex;17 de sensibiliteitvan de lateraleen mediale voetranden de tenen; d e k r a c h tb i j e x f e n s i ev a n d e g r o [ e l e e n tegen weerstanden het op de tenen en op de hakken lopen; let hierbii op rechts/linksverschillen ; de gekruisteproefvan Lasègue.ró Aanvullend onderzoel<
Aanvullend(met name beeldvormend)onderzoekis alleen aangewezen bij een vermoeden van een andere ooÍzaakvan de 48(4) april 2005
lndien naastde 'gewone'proefvan Lasègue ook de gekruistepíoefvan Lasèguepositief is, is het bestaanvan een LRS zeer waarschiinlijk Voor de conservatieve behandelingis het niet noodzakelijk onderscheid te makentussen een LRSgelokaliseerd op niveauL4-L5 of L5-SI . Bij pijn die naarde genitaalstreek, de laterale zijde van het bovenbeenof naar de lies uitstraalt,is er mogelijksprakevan eenhoog(niveauLl-L2 tot lurubaal radiculair sqndroom en metL3-L4).1e D i f f e r e n t i e e l - d i a g n o s lki socmhe n- n a a s d fe e e r d e rg e n o e m d ez e l d z a m e Í n s t i g eo o r z a k e n- d e v o l g e n d a e a n d o e n i n g ei n a a n m e r kingr'zo - met radiculaireuitstralendepijn: wervel' kanaal' of laterale recessusstenose, spondylolisthesis; - met niet-radiculaireuitstralende pl jn: a s p e c i I i e kl ea g e r u g p i im n e Lu i t s f r a l i n g , aandoeningen in en om het sacroiliacale gewrichten de heup; - perifeerarterieelvaatlilden. Richtlijnen beleid Het beleidbij een LRSbestaatuit voorlichpijnbestrijdingen maatreting, begeleiding, gelen tot behoud of herstelvan dagelijks functioneren. Stel in overlegmet de patiënt en afhankelijkvan de ernstvan de klachten het beleidvast. Voorlichting D eh u i s a r tlse g tu i Ld a Le r b i j e e nL R S i,n h e t dagelilkstaalgebruik'hernia',sprakeis van p r i k k e l i n gv a n e e n z e n u w w o r t ei n l de rug, meestaldoordateen tussenwervelschijf uitpuilt. Dit leidttot uitstralendepi1n,en soms ook tot gevoelsstoornissen en krachtsverlies in het verzorgingsgebied van dezezenuw.In Huisarts& Wetenschap
M55 het overgrotedeel van de gevallenverdwijnt de prikkelingweer, in de meestegevallen zonder specifiekemaatregelen.Adviseer in bewegingte blijvenen door te gaanmet de dagelijkseactiviteitenvoorzoverde klachten dit toelaten.Een strikte-bedrustkuur is niet zinvol.2rIndien luist bil liggende klachten duideliikminderzijn,kande patiëntbedrust houden, maar bedrust draagt niet bii aan e e ns n e l l e rh e r s t e lI.n d e m e e s t eg e v a l l e ni s h e Lv o l d o e n d eo m b e w e g i n g edni e d e p i j n provocerenof de rug belastentijdelilk te vermilden.Ookal verdwijnende prikkelingsverschij nselen,een tegelijkertijd aanwezige lagerugpijnkan langerblijvenbestaan. Indiende uitstralendepijn en de uitvalsverschijnselenniet of niet voldoendeafnemen en nog te veel hinderveroorzaken, kan men na ó tot B wekeneen verwijzingoverwegen om te laten beoordelenof een chirurgische ingreepaangewezen is. Bij voldoendeverbetering kan langerafgewachtworden.Ook na operatieblijvensomsde piln in het beenen v a a kd e u i t v a l s v e r s c h i i n s e n l eong e e n t i i d b e s t a a n .H o e e r n s t i g e rd e k l a c h f e n ,h o e meer l(ansop baat bij een operatie,Het bel o o p( a lo f n i e t n a o p e r a t i ei)s n i e Lp r e c i e st e voorspellen zodarin verreweg de meesfegevallen een periode van afwachtenverantwoord is. In de volgendegevallenmoet de patiënt directcontact lpnemenmet de huisarts: - het ontstaan van een doof gevoel in de schaamstreek en rond de anus; - ongewildurineverlies of luist niet kunnen plassen; - ploLseling s t e r kt o e n e m e n dv e r l i e sv a n spierkracht. ln aansluitingop de gegevenmondelinge voorlichtinggeeft de huisartsde patiënt de NHC-PatiëntenbH r i e rf n i a v a nd e r u g ' m e e . N iet-medicamenteuze behandeling
De begeleidingdoor de huisartsis gericht op veÍlichtingvan klachtenen symptomen, t e r w i i l h e t - m e e s L a-l g u n s t i g eb e l o o p w o r d t a f g e w a c h tS. t i m u l e e rd e p a l i ë n t z o veel te bewegen als de klachten toelaten. Uitbreidingvan het bewegingspatroon en de belasting d a a r b i jd i e n e ni n h e t b e g i nt e g e schiedenop geleidevan de piln, met dien verstandedat als bewegeneen belangrijke verergeringvan de klachtenveroorzaakt,de patiënt bedrust mag houden.Omdat bed, rust het genezingsproces niet versnelt,is het raadzaamde periode van bedrust zo kort mogelijk te houden en de activiteitenzo gauw mogelijk stapsgewijsuit te breiden. Dezestapsgewijze uitbreidingvan activiteiten kan het best onder begeleidingplaatsvindenen op geleidevan de piin en de proef van Lasègue(tekenenvan wortelprikkeling), Huisarts & Wetenschap
z i e C o n t r o l eCse. e fz o n o d i gg e r u s t s l e l l e n d e informatieoverwat er aande handis en hoe het beloopzal zijn om angsten onzekerheid over de verschiinselenen de afloop weg te nemen.22 Maakmet de patiëntduidelijkeafsprakenoverde controles.Evenalsbij aspe' cifiekelagerugpijnbesteedtde huisartsbij aanhoudendeLRS-klachtenaandachtaan psychosocialerisicofactoren(zoals inadequaat ziektegedrag) voor een chronischbe' loop, zie de NHG-Standaard Aspecifiekelagerugplln. Indien een patiëntna enigewekennaar inschattingvan de huisartseen intensievere activerende begeleidingbehoeftdan hij kan bieden, verwijst hij de patiënt naar een oefen-of fysiotherapeut.23 Als naar de meningvan patiënt of huisarts de klachtenmogelilkhun oorzaakvindenin d e a r b e i d s s i L u ad l ia e n w e l e e ng e v o l gm o e ten hebbenvoor die arbeidssituatie, advi
r'lp hrricerfc
r]ê n:tiënf
.^nir.f
^n
tê
nemen met de bedrijfsartsindien dat nog n i e t i s g e b e u r d I n d i e np a L i ë nef n b e d r i j f s arts contact met elkaarhebbengehad,zoekt d e h u i s a r t s- i n d i e nd a a ra a n l e i d i n tgo e i s ook zelf contact met de betreffendecollega ter onderlingeafstemmingvan het beleid. Bt1qoede vooruitg6nq wordende activiteitentot het oude niveauuitgebreidin ó-l 2 weken. Bii onvoldoende vooruitqang na ó tot B weken overweegtde huisarts te verwijzenmet de vraag of er een indicatievoor operatie is. Stappenplan analgetica
StapI paracetamol3'ó maal daags 500 mg of 3 maaldaagsI 000mg. Stap2 NSAID's: - ibuprofen3 maaldaags400ofó00 mg of - diclofenac2-3 maal daags25 mg o f 5 0 m g o f 2 m a a ld a a g s7 5 m g o f - naproxen2 maaldaags250of 500 mg. Proheerhii onvoldoendeeffect een anderNSAID.Voor richtlijnenbij patiënten met een verhoogdekans op gastro-intestinale complicaties zie elders.2a Stap7 - paracetamol of een NSAID in combinatiemet codeïne 3'5 maal daags 20-40 mg (laxans toevoegen)of - tramadol2-4 maal daags50, 100, 150 of 200 mg (maximaledosis 400 mg/dag). Stdp4 trapsgewijze opbouw van morfine vanaÍ 4-6 maal daags 10-20mg, of met gereguleerde afgifte vanaf 2 maaldaags30 mg; laxanstoevoegen en bij voorkeur paracetamol of NSAIDhandhaven.
4 8 ( 4 )a p r i l 2 0 0 s
Medicamenteuze behandeling
Pijnbestrijding De huisartsvolgt bij het voorschrijvenvan m i d d e l e nL e g e nd e p i j n e e n s t a p p e n p l a n (zie had,er).24 Doel van piinbestrijdingis dat de patiënt zijn dagelijkseactiviteitenweer kan opnemendan wel uitbreiden. Benzodiazepinen Als voor de nachtondanksadequatepiinbe' striidingeen slaapmiddelof (ook) voor de dag enige sedatieof anxiolysegewenstis, kan de huisartsvoor een korte periodeeen benzodiazepinevoorschriiven.Voor middelen en dosering, zie de NHG-Standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen. De nadelige effectenop de terugkeernaaÍ het norma' le functionerenals gevolgvan de bijwerkingen moetenwordenalgewogentegende Le velwachtenvoordelen.Maakwegenshet gevaar voor chronischgebruikof afhankelijkheid direct bii het eersle receptafspraken over het gebruik in termen van vaste doses op vastetildstippenen oveÍ de afbouwbinnen tweeweken. Controles
Vervolghet beloopaan de handvan de piin, de eventuelemotorischeuitval en de proef van Lasègue.25 De frequentievan de contro, Ies hangt af van de ernst van de klachtenen de verwachtenoodzaaktot evaluatieen bijstellingvan de ingesteldemaatregelen.De huisartssteltzichbij ernstigepiin of eenevidente paresede eerstedagen- zo nodig dagelijks- op de hoogteof geenverslechtering optreedten controleertvervolgens,afhankelijk van het beloop,ten minsteeenmaalper w e e k .C o n L r o l e ebri i m i n d e re r n s t i g es y m p tomen na twee tot vier dagen. Het is raadzaamom met het oog op eventuelerecidieven bii de laatstecontrolede ernst van de eventueelnog aanwezigeneurologischeuitj nselenvastte leggen.25 valsverschi Consultatie/veruijzi ng De huisartsverwijstde patiënt bij een vermoeden van een ernstige of zeldzameoorzaak van het LRS naar een neuroloog. De huisaÍtsverwijstmet spoedvoor operatieve decompressienaar een neurochirurg bil: - een vermoeden van een cauda-equina' syndroom;2ó -
gcrr
oLuuL
uilt>tdilg
^'nqlioê €t.,_-.o-
n:rcce
nF
een in de loop van enkeledagenprogressieveparese. De huisartsverwijstbovendienvoor vaststellingvan de indicatietot operatie: - bij onbeheersbareradiculairepijn (als ook morfine de piin onvoldoendeverlicht); t / J
M55 - als na ó tot B wekenondanksconservatie, ve behandelingpijn en hinder onvoldoendezijn afgenomen. Er zijn aanwijzingen dat in laatstgenoemde sltuatie de klachtendoor chirurgischebehandelingop kortetermijn snellerafnemen dan bii voortzetting van conservatievebehandeling.Momenteelontbreektechtervoldoendebewijsvoor de juiste indicatiestelling voor chiiurgischingrilpenen voor bepaling van het optimale tijdstip hiervan.De neurologische restverschijnselen na opera. tieve of voortgezetteconservatievebehandeling verschillenniet. Of de recidiefkans verschilt,is niet duidelijk.Het liikt niet zo te zijn dat het beloop na de operatiebeter is naarmatede klachtenvoor de operatie korter hebbengeduurd.2T Verwijzinggeschiedtbij voorkeurnaar een neuroloog,maarafhankelijk van lokaleof reg i o n a l ea f s p r a k e nk a n o o k n a a r e e n n e u rochirurgof orthopedischchirurg worden verwezen. D e k a n so p c o m p l i c a t i ebsi j o p e r a t i ei s g e ring. In Nederlandwordt in de meestegevallen de microdiscectomietoegepast.Andere zogehetenminimaalinvasievetechniekenzoals de chemonucleolyse, de percutanenucleotomie,en de lasercoagulatie lijkengeen meerwaarde te hebben.27 Bij onvoldoendeverbeteringvan LRS-klach, ten na een operatie verwijst de huisarts de patiënt naar een neuroloog.lndien deze geen specifiekeoorzaak voor de klachten vindt, volgt de huisartshetzelfdebeleid als bij aspecifiekelagerugpijn,met dien verstandedat bii dezepatiëntenintensieveoefentherapie de voorkeur heeft boven een minderintensieveaanpak.2B
B e w e g i n g s a p p a r a am t ;e v r . L . R i e m e n s ,n a m e n s d e S t i c h t i n g P a t i ë n t e n b e l a n g e nO r t h o p a e d i e ; prof.dr. P van Royen, huisarts, namens de W e t e n s c h a p p e l i j k eV e r e n i g i n g v a n V l a a m s e H u i s a r t s e nR ; . J . E . MS. m e e t s ,r e v a l i d a t i e a r t sd;r s . R . A . H . M .S w i n k e l s ,f y s i o t h e r a p e u tC; . v a n V l i e t , b e d r i j f s a r t sn, a m e n sd e N e d e r l a n d s eV e r e n i g i n g v o o r A r b e i d s - e n B e d r i j f s g e n e e s k u n d ee,n d r . P C . A . lV . r o o m e nn , euroloog. Vermeldingals referent betekent niet dat iedere r e f e r e ndt e N H G - S t a n d a a ri d n h o u d e l i j ko p e l k d e t a i l o n d e r s c h r i j f tD. e N H G - A u t o r i s a t i e c o m m i s s i e b e c o m m e n t a r i e e r d ee n a u t o r i s e e r d ed e s t a n d a a r d i n o k t o b e r 2 0 0 4 . D e b e g e l e i d i n gv a n d e w e r k g r o e pe n d e e i n d r e d a c t i ew a r e n i n h a n d e n v a n d r . B . G . M .K o l n a a r ,h u i s a r t se n w e t e n s c h a p , pelijk medewerker van de afdeling Richtl i j n o n t w i k k e l i negn W e t e n s c h a vpa n h e t N H C . D e b e t r o k k e ns e n i o r w e t e n s c h a p p e l i l m k edewerker w a s m e v r . d rL. . P i i n e n b o r gh, u i s a r t s . @ 2005 Nederlands Huisartsen Genootschap Noot 1 , e z o n d h e i d s r a a1d9 9 9 1 l A n o n y m u s1 9 9 5G J
Noot 2 N a a s tL R Sk o m t m e n i n d e l i t e r a t u u rd e t e r m e n 'hernia n u c l e ip u l p o s i ' ( H N Pi;n h e t a l g e m e e n s p r a a k g e b r u i k ' h e r n)i,a' i's c h i a l g i ee' n ' i s c h i a s(' e n i n d e E n g e l s t a l i gIei t e r a t u u r' s c i a t i c a t' )e g e n waarmeesoms wel en soms niet hetzelfdesyndroom wordt bedoeld,hetgeenverwarringwekt. I n n a v o l g i n gv a n d e i n N o o tI g e n o e m d er i c h t l i j n documentenhanteertde werkgroepin dezestandaardde term LRSen ontraadt het gebruikvan de 'ischialgie' 'ischias'. D et e r m ' h e r n i a termen en n u c l e ip u l p o s i 'd i e n tg e r e s e r u e e tred b l i j v e nv o o r de anatomischediagnosedie berustop het aan- v a ne e n t o n e n- m e t b e e l d v o r m e n dtee c h n i e k e n h e r n i a t i ev a n d e t u s s e n w e r v e l s c hi ini fh e t w e r v e l k a n a a lH . i e r b i jk u n n e né é n o f m e e rz e n u w w o r t e l s bekneldraken,hetgeenzich uit als het ziekte' beeld LRS.Overigensheeftde term 'discushernia' de voorkeurbovenHNP,aangezienmeestalniet a l l e e nd e l e nv a nd e k e r n( n u c l e u su) i t p u i l e n m , aar ook vezeligedelenvan de annulusen van het overgangsgebied tussende kernen de annulus. Daaromwordt dezeterm in de standaardgebruikt.
Noot 3 l n d e l i t e r a t u u rm a a k tm e n b i i p i j n d i e u i t s t r a a l it n het been onderscheidtussenradiculaireen nietradiculairp e i j n ( i n d e E n g e l s t a l i glei t e r a t u u r : pain)naargelangde pijn al dan niet het gereferred volg is van prikkelingvan een ruggenmergzenuwTotstandkoming wortel. In de praktijkliikt dit onderscheidechter ln april 2003startteeenwerkgroep van ó leden lang niet altijd betrouwbaargemaaktte kunnen met de herziening vandezeNHc-standaard, te worden.De volgendekenmerkenzijn typerend wetendr.A.W Chavannes, huisarts in ruste,tep i j n ri n é é nb e e n ;u i t s t r a l i n gv o l v o o rr a d i c u l a i r e vensvoormaligmedewerker huisartsenopleiding; g e n sd e r m a t o m a apl a t r o o n ;u i t s t r a l i n gt o t i n h e t WJ. Lubbers,huisartste Hilversum,mevr.dr. onderbeen(aangezienhet meestalom de wortels WE.M.Spinnewijn, huisailste Barendrecht, te, , et v a n L 5 e n S l g a a t ) ;s c h e r p( s t e k e np, r i k k e n m vensverbonden aande SVOH,prof.dr.B.WKoes, daarnaasteen doofgevoel);patiënt kan de plaats gezondheidswetenschapper en epidemioloog, van de pijn goed aangeven.Kenmerkenvan nietverbonden aandevakgroep Huisartsgeneeskunde r a d i c u l a i r eu i t s t r a l e n d ep i j n z i j n :v a k e ri n b e i d e van het ErasmusMC te Rotterdam, dr. J.M.A. b e n e n ;u i t s t r a l i n gn i e t v o l g e n sd e r m a t o m a apl a , Mens,alsarts-onderzoeker verbonden aanhet int r o o n m a a rd i f f u u so v e rl i e z e n h , e u p e ng, l u t e a a l , s t i L u u l R e v a l i d a f ivea n h e t E r a s m u sM C , streeken achterzijdebovenbeen;niet voorbij de Rotterdam, en dr. R.WJ.G. Ostelo,gezondheidsknie;dof; en patiënt kan de plaatsvan de pijn niet wetenschapper, verbonden aan het EMGO,instig o e da a n g e v e nl W a d d e l l 9 o 8 l . tuut van het VUmcte Amsterdam. ln luli 2004 De lokalisatievan de radiculairepiin verschiltper gevraagd werdcommentaar aan 50aselectgekoaangedanezenuwwortel(uitstralingvolgensderzenhuisartsen uit hetNHG-ledenbestand. Erwermatomaalpatroon; ziefiguur) * L4: frontolateraalbovenbeenen knie,anteroden lB commentaarformulieren retourontvangen.Tevens werdcommentaar ontvangen vande m e d i a a lo n d e r b e e nn a a rm e d i a l em a l l e o l u se n volgendereferenten: dr M.A.PKooijman,orthobinnenzijdevoet en grote teen; - L5: posteÍolateralezijde heup,via lateralezijde pedischchirurg;R. Leenheer, namensde NWR 'de Wervelkolom': P. Leusink,huisarts/seksuoknie naar scheenbeenen boven"en onderzijde loog;A.C.van Loenen, ziekenhuisapotheker/kli- m e d i a n ed e e lv o e t ,i n c l u s i e fl e , 2 e ,3 e e n 4 e nischfarmacoloog, namenshetCVZ;E.vanLoon, teen; - SI I gluteaalstreek, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, navia dorsalezijde bovenbeen mens het Wetenschappelijk Instituutvan de naardorsolateralezijde onderbeenen bovenNederlandse Apothekers; drs.H. Miedema, na, e n o n d e r z i j d el a t e r a l ev o e t r a n di,n c l u s i ekf l e i menshet l(enniscentrum Arbeiden Klachten neteen.
174
4 8 ( 4 )a p r i l 2 0 0 5
Bron.A. Hiidrd,et al. Neurologie, derd.e druk.Maarsen: EIsevier Gezondheidszo rg, 2003. In de praktiikspreektmen meestalvan niet-radic u l a i r ep i i n i n d i e nm e n i n g e v a vl a n u i t s t r a l e n d e p i j n d o o r v e r d e r( l i c h a m e l i j e k n beeldvormend) onderzoekeen LRSonwaarschijnlijkdan wel uitgeslotenacht.Cebruikvan de term pseudoradicuIair wordt afgeraden.Niet-radiculairepijn wordt toegeschreven aan aspecifiekelagerugpijnmet u i t s t r a l i n go f a a na a n d o e n i n g evna n d e h e u p e n (onderanderecoxartrose)of van het sacro-iliacaalgewricht. Noot 4 Meestalzijn bij een LRSde wortelsvan L5 of S I a a n g e d a a na,a n g e z i e h n e t b i l e e n d i s c u s h e r n i-a de belangrijksteoorzaakvan een LRS- in ongeveer90%van de gevallengaat om de disci L4-L5 e n L 5 - S l ( e l k c i r c a4 5 % ) O . p d e z eh o o g t ez i j n n a , melijk de statischeen kinetischekrachtenvan de wervelkolomhet grootst.De discusL3-L4degener e e r tz e l d e n( 5 %v a n d e d i s c u s h e r n i a ' sd)i,e v a n L 2 - L 3e n L l - L 2 v r i l w e ln o o i t [ V a nW o e r k o m2 0 0 3 , K u k s2 0 0 3| . Noot 5 Dezeincidentie' en prevalentiegegevens zijn aË komstiguit de TweedeNationaleStudie IVander Linden 20041.Het betreftde ICPC-code voor 'lagerugpijn m e t u i t s t r a l i n g 'h; e t z a lw a a r s c h i j n l i j k bij een (onbekend)deel van de gevallenom niet, radiculairp e i j n e n d u s n i e t o m e e n L R Sg a a n . Uit een reviewover epidemiologischeonderzoeken naar het vóórkomenvan LRSvalt te concluderen dat uit de beschikbarebevolkingsonderzoeken geen betrouwbareincidentie' en prevalentiecijfersvoor dezeaandoeningte extraherenzi1n, onder meerdoordat de criteriavoor de diagnose n i e t z i jn v e r m e l do, f d o o r d a ta l l eg e v a l l e nv a n u i t , s t r a l e n d ep i j n i n e e n b e e nz i j n s a m e n g e n o m e n . Bij toepassingvan striktecriteriavoor LRSop resultatenvan een Fins bevolkingsonderzoek komen de auteurstot een lifetime-prevalentie van 5%voor mannenen 4olo voor vrouwen l N a c h e m s o n2 0 0 0 1 . Noot 6 Goedonderzoekin de open populatieof in de huisartsenpraktijk naar het natuurlijkbeloop van LRSen naarfactorendie dit beloop beïnvloeden,
Huisarts& Wetenschap
M55 werd niet gevonden.Het beloop bij placebogroepen in gerandomiseerdeinterventieonderzoeken kan hieroverenigeinformatiebieden,maarde gevondenonderzoekenzijn merendeelsin de tweed e l i j n u i L g e v o e rUd i.L e e nm e t a - a n a l y s e v a l 3n gerandomiseerde onderzoeken(n=ó02)naar het effectvan niet'chirurgischebehandelmethodes bleekdat I 0 dagenna opname in de onderzoeken 5 l% van de LRs-patiëntengeheelof gedeeltelijk hersteldwas en na 30 dagenongeveer75"/" l V r o o m e n2 0 0 0 a 1H. e t e n i g ee e r s t e l i j n s o n d e r z o e k hiervan(n=208)gaf de volgenderesultaten:na 3 maandenondervondó0%geen beperkingenmeer i n w e r ko f v r i j et i i d ; n a I i a a rw a sd a t h e t g e v a lb i j 70%en bedroeghet ziekteverzuim20%.Patiënten (waaronmet progressieveuitvalsverschilnselen der het cauda-equinasyndroom) warenvan het onderzoekuitgesloten;hun aantalwerd niet verm e l d [ W e b e r1 9 9 3 ] . Exactegegevensover het percentagepatiënten onder alle LRS'patiëntenbij wie zich progressieve uitval ontwikkelt,ontbreken,maardit aandeelis naarschattingmaximaal5% lGezondheidsraad 1 9 9 9 1H. e t c a u d a ' e q u i n a s y n d r o okm o m ts l e c h t s zeldenvoor Het ontstaatdoor compressieop de gehelecaudaequinaten gevolgevan massalemed i a n ep r o lr u s i ev a n e e n L u s s e n w e r v e l s c hDi lef . m e e s tk e n m e r k e n dvee r s c h i j n s e l ehni e r b i jz i j n r i j broekanesthesie en mictiestoornissen(vooralincontinentie)[VanWoerkom2003]. Noot 7 In NoorWegenis een prospectiefgerandomiseerd onderzoekuitgevoerdnaar het verschilin effect tusseneen operatieveen (voortgezette) conservatieve behandeling.Het ging hierbii om I 2ó pat i ë n t e nd i e w a r e no p g e n o m e nv a n w e g e e n d i s c u s h e r n i ap; a t i ë n t e nd i e e e n i n d i c a t i eh a d d e n voor een acuteoperatieof die voldoendeverbete' ring lieten zien na twee wekenconservatieve beh a n d e l i n gw e r d e nv a n h e t o n d e r z o e u k itgesloten. U i t h e t o n d e r z o eb k l e e kd a t - o n a f h a n k e l i lvka n de behandelmethode- na 4 iaar 32"/"en na I 0 jaar 8%van de patiëntennog restpareseshad. Bil ruim 3 5 %b e s t o n d e nn a I 0 j a a rn o g s e n s i b e l es t o o r n i s s e n l W e b e r1 9 8 3j . V o o rb l i j v e n d er e f l e x a f w i j k i n g e n w e r d e ng e e np e r c e n f a g egse g e v e nV. a n4 9 2 LRS'patiëntendie een decomprimerendeoperat i e o n d e r g i n g e nk,l a a g d ec i r c ad e h e l [ t I j a a rn a de operatienog over lagerugpijn;dit was vooral het gevalbij patièntenmet een lumbalewervelkan a a l s t e n o s leH a b b e m a1 9 8 9 1 . Bruikbaregegevensvoor een schattingvan de fre' quentiewaarin het LRS- na conservatieve of operatievebehandeling* recidiveert,zijn niet gevon' den. Noot 8 Dat een LRSin de meestegevallenhet gevolgis van een discusherniawordt aangenomenop grond van resultatenvan tweedelijnsonderzoeken,met meestaloperatiebevindingen als bron voor het al dan niet bestaanvan een discusher' nia. Men verondeÍsteltdat dezeuitspraakook geldt voor LRS'patiëntenin de huisartsenpraktijk, maargoed onderzoekhiernaarbij dezepopulatie werd niet gevonden.Een Nederlandsonderzoek biedt over dit onderwerpenige informatie lVroomen2002j.Het betrefteen onderzoeknaar d e w a a r d ev a n b e v i n d i n g e n u i l a n a m n e s ee n ' lichamelilkondezoek bii de diagnostiekvan worpatelcompressie.ïVeehonderdvierenzeventig tiènten die zich bij de huisartspresenteerdenmet e e nn i e u w ee p i s o d e v a n ' u i t s l r a l e npdi lent o t voorbij de onderstebilplooi' ondergingenna verw i j z i n ge e nM R I - r a d i c u l o g r a ft ieer o p s p o r i n gv a n wortelcompressie.Helemaalrepresentatiefvoor de LRs'patiënt in de huisartsenpraktijk is de onderzoekspopulatie echterniet: een selectiecriter i u m w a s n a m e l i j kd a t e r s p r a k em o e s tz i j nv a n 'dermate ernstigeuitstralendepijn, dat een bedrustkuurvan 2 wekengerechtvaardigd was'. Bovendienvonden de onderzoekers dat bij een vilfde van de verwezenpatiëntende piin niet volgensdermatomengelokaliseerdwas en dat bij to' t a a l e e n d e r d ea n a m n e s e n l i c h a m e l i i ko n d e r '
H u i s a r t s& W e t e n s c h a p
zoekonvoldoendeaanwijzingenboden voor wortelcompressie.Bij 6ó%van de overigetweederde bij wie dat wel het gevalwas,toonde de MRI wort e l c o m p r e s s iaea n ( m a a ro o k b i j 3 0 %v a n d e g e n e n b i i w i e d a t n i e t v e r m o e dw e r d ) .O f d e M R I - r a d i c u ' lografieeen voldoendevalide diagnostischemethode is om wortelcompressiedoor een discush e r n i aa a nt e t o n e n ,i s n o g o n d u i d e l i j kl H o f m a n 1996]l. C o n c l u s i ee: e nd u i d e l i j k eu i t s p r a a ko v e rb i j w e l k deel van de patiëntenmet een LRSin de huisarts e n p r a k t i j ek e nd i s c u s h e r n idae o o r z a a ki s , i s n i e t mogelijk,aangeziener niet voldoendebruikbare onderzoeksgegevens voorhandenzij n. Noot 9 B i j e e no n b e k e n dm , a a rw a a r s c h i j n l i jkkl e i nd e e l van de patiëntenmet een LRSworden de klachten veroorzaaktdoor vernauwingenin en rond het wervelkanaal(spinaleof wervelkanaalstenose of vaker- recessus-lateralisstenose). Meestalziin de v e r n a u w i n g ehne t g e v o l gv a nd e g e n e r a f i e vvee r anderingenvan de benigeen wekedelen van de wervelkolom,die met het ouder wordentoene' m e n l B a r t e l s1 9 9 3 1H. e t k l a c h t e n b e l o oips m e e s t al intermitterend.De uitstÍalendepijn, die in de r e g e lm i n d e rh e f t i gi s d a n b i j e e n d i s c u s h e r n i a , volgt vaakeen dermatomaalpatroon en er kun' j nselenoptre' nen neurologischeuitvalsverschi den, maarvaakis de proefvan Lasèguenegatief. Het meestkenmerkendeklachtenpatroonis neur o g e n ec l a u d i c a t j ob: i l l o p e no n t s t a a np i j n e n soms neurologischeprikkelings-en uitvalsverschijnselen i n b e i d eb e n e n ,d i e e c h t e rn i e t v e r m i n d e r e no f v e r d w i j n e nb i j s t i l s t a a nz, o a l sb i l p e rifeerarterièlevaataandoeningen(vasculaire c l a u d i c a t i o )m, a a Íb i j m a n o e u v r ew s a a r b i jd e lumbalewervelkolomgeflecteerdwordt (zitten, voorovergebogen staan,hurken,fietsen)[Bartels 1 q 9 3O , D u f l yI q q 7 l .O p d e v r a a go f d e r g e l i l k e klachtendoor dezedegeneratieve afwijkingen wordenveroorzaakt,geeftbeeldvormendonderzoekgeen uitsluitselgeziende hoge prevalentie n d i v i d u e nb: i j g e d a a r v a nb i j a s y m p t o m a t i s c hi e z o n d e nd i e n o g n o o i t l a g e r u g p i j n h a d d e ng e h a d , w a sa f h a n k e l i i k v adne l e e f t i i d b , ii MRI-onderzoek bij 4 tot 2 I % een stenosevan het spinalekanaal ( e nÍ e c e s s u sa) a n t o o n b a alrB o d e n1 9 9 0 1B. i j e e n in aanlegof door degeneratievernauwdwervel-of wortelkanaalzal waarschilnliikeen geringediscusherniasnellerop de wortel drukken. Aangezienhet beleid bij spinalestenosein eerste instantiehetzelfdeis als bij een LRSin het algem e e n- n a m e l i j ka f w a c h t e n -d i s b i j a a n v a n gv a n de klachtenverderediagnostiekter opsporingvan d e z ea a n d o e n i n gn i e t n o d i g .D e b e h a n d e l i n g is gerichtop houding,waarbijdelordoseringnagestreefdwordt. Slechtsbii falenvan conservatieve behandelingen persisterendeklachtenis nadere diagnostiekconformde verwiiscriteÍiavooÍ het L R Sa a n g e w e z elnB a r t e l s1 9 9 3O , ' D u f f y1 9 9 7 1 . Blijkenseen retÍospectiefonderzoek(n=ó4)zou ó0%van de patièntenmet een recessus-lateralisstenoseverbeterenmet alleenconservatieve beh a n d e l i n gI S a a l1 9 8 9 1 . Noot 10 E e nt u s s e n w e r v e l s c hbi jeÍ s L a aut i t e e nv e z e l l g e b u i t e n k a n td, e a n n u l u sf i b r o s u sd, i e g e l e i d e l i j k , zonderscherpebegrenzing,overgaatin een zachte geleiachtigekern,de nucleuspulposus.Bil volwassenendaalt het vochtgehaltevan de annulus in de loop der jaren,waardoorook de elasticiteit e r v a na f n e e m tA . l s d e a n n u l u sd o o r k l e i n es c h e u r tjes verzwaktis, kan de discusgaan uitpuilen. De volgendestadiawordenonderscheidennaarde mate van verplaatsingvan discusmateriaalnaar de intervertebraleruimte {meestalnaarpostero) ezondl a t e r a a lz, e l d e nn a a rp o s t e r o m e d i a a[l G h e i d s r a a d1 9 9 9 1 : - Protrusie:het verplaatstemateriaalveroorz a a k te e nd u i d e l i j k eu i t p u i l i n gv a n d e a n n u l u s , waarbijechtergeen materiaaltussende vezels v a n d e a n n u l u su i t p u i l t . - Extrusie(synoniempÍolaps):het verplaatste materiaalpuilt uit tussenverscheurdevezels
4 8 ( 4 )a p r i l 2 0 0 s
v a n d e a n n u l u st o t i n h e t w e r u e l k a n a aml ,a a r b l i i f t v e r b o n d e nm e t h e t m a t e r i a ailn d e d i s c u s . - Sequestratierhet materiaalbevindt zich in het wervelkanaalals vrii fragmenten kan vandaar naarandereplaatsenmigreren. Noot 11 Met MRI-onderzoekzijnbij gezondepersonen (dat wil zeggenzonderrug- of LRS-klachten) vaak discusafwijkingen in diversegradatiesaantoonbaar.Zo vonden Bodenet al. een discusherniabij 20"/"van personeniongeren bii 3ó"/"van personen o u d e r d a nó 0 i a a r( n = ó 7 )[ B o d e n1 9 9 0 1J.e n s e ne t al. zagenbij 52"/"van 94 asymptomatischeindividuen een symmetrischeuitbochtingvan de disc u s Í E n g e l sb: u l g ee)n b i i 2 7 %e e n u i t s t u l p i n g ( p r o t Í u s i e [)l e n s e n1 9 9 4 ]B . i j v e r g e l i j k i nvga n t w e e groepenpatiëntenmet en zonderklachtenvonden Buirskien Silbersteindezelfdeverdelingvan afwijkingeo n p d e M R I I B u i r s k i1 9 9 3 ] . Noot 12 Als een discusherniatot wortelcompressieleidt, o n L s t a anti e la l l i l dr a d i c u l a i rpei l n :e r l s g e e ns i m pel causaalverbandtussendiscushernia,wortelcompressieen een LRS.Bij het ontstaanvan radic u l a i r ev e r s c h i j n s e l esnp e l e nn i e t a l l e e nm e c h a nischefactoren(compressie,tractie)een rol, maar ook irritatieverdoor compressieof tractieof door het discusmateriaalzelf ontstaateen 'irritatietoestand',een ontstekingsreactie van de wort e l , m e t z w e l l i n gd o o r o e d e e mW . a n n e e ri n e e n testsituatieeen gezondezenuwwortelwordt ge' comprimeeÍd,ontstaatgeenpiin maar een tintelend, later doof gevoel.Bij verderecompressieof tractieontstaatde radiculairepiln IOlmarker 1 9 8 9 1E. r m o e t d u s w a a r s c h i j n l i l k z o ww eo l rtelplaatsvincompressieals een ontstekingsreactie den om een LRSte veroorzaken.Dezehypothese biedt tevenseen verklaringvoor het verschijnsel dat LRS-klachtenna verloopvan tijd weer kunnen verdwiinenzonderdat de compressieis verdwen e n rd e o n t s t e k i n g s r e a c ti ised a n k e n n e l i j k t o t rust gekomen.En het verklaartook het tegenoverg e s t e l d ev e r s c h i j n s enl ,a m e l i j kd a t s o m sd e r a d i c u l a i r ek l a c h t e na a n h o u d e n- m o g e l i j kd o o r e e n nog bestaandewortelirritatie- terwiil de prolaps van de discusal verdwenenis ICornefiordI 99ó, S a a l1 9 9 0S , a a l1 9 9 5 1O. v e r i g e nksa n u i t g e t r e d e n discusmateriaalweergeresorbeerdworden;hoe groterde herniahoe meer kansop resorptie.MRIondezoek heefteen en anderaanschouwelijkge' m a a k tl B u s h 1 9 9 2 1 . Noot 13 I 9991 IGezondheidsraad Noot 14 Afhankeliikvan de lokalisatiekunnenzenuwwor' tels of de caudaequina ook bij maligniteitengeïrriteerdof bekneldraken.Klachtenen symptomen k u n n e nl i j k e no p d i e b i l e e n L R S .D e n e u r o l o g i ' scheuitval is vaakuitgebreideren betreftdan vaakbeide benen.Vaakis er ook nachteliikeverer' g e r i n gv a n d e p i j n . Een normaleBSEsluit kwaadaardige tumoren vrijwel uit. Een verhoogdeBSEdaarentegenis weinig specifiek.Met beeldvormendediagnostiek kunnenkwaadaaÍdigetumoren aangetoond,maar n i e tu i t g e s l o t e n w o r d e nl D e y o1 9 8 8 1 . Noot 15 Overde waardevan bevindingenvan anamnese e n l i c h a m e l i j ko n d e r z o e b k i j d e d i a g n o s t i e vk a n L R Si n d e h u i s a r t s e n p r a k t i jsko n v o l d o e n d e be' k e n d .D e m e e s t eo n d e r z o e k ehni e r o v ezr i jn v e r richt bii sterkgeselecteerde tweedeliinspopulat i e s ,v e e l a lm e t b e v i n d i n g e n b i j o p e r a t i ea l s g o u ' den standaard.Dit leidt tot overschattingvan de sensitiviteiten onderschattingvan de specifici' teit. ln enkeleliteratuuroverzichten berekende men uit dezeonderzoekenvoor'typischeuitstralendepijn in één been' een sensitiviteitvan 9899%en een specificiteitvan ó-88%(likelihoodrat i o l ' 8 ) I V a nd e n H o o g e n1 9 9 t ,A n d e r s s o n1 9 9 ó , Vroomen l999al.Vroomenet al. concludeerden
175
M55 dat dezeklachtde enigebruikbareanamnestische b e v i n d i n gi s [ V r o o m e n1 9 9 9 a ]I.n h u n e i g e ne e r d e rg e n o e m d ee e r s t e l i j n s o n d e r z obei ki 2 7 4p a t i é n t e nm e t i n é é n b e e nu i t s t r a l e n d p e i j n ,w a a r b i j met MRI aangetoondewortelcompressiede gou' 'typiden standaardwas,was de sensitiviteitvan s c h eu i t s f r a l e n d p e i j n i n é e n b e e n 9 0 o zeon d e s p e c i f i c i t e i t3 l % ( l i k e l i h o o dr a t i o 1 , 3 )l V r o o m e n 2002I. Maar naastdezeklachtbleken- op grond - ook andere van een multipele regressieanalyse anamnestischegegevensonafhankelijke voor' a a n v a l s g e w ipj si j n te zijn: s p e l l e n d ev a r i a b e l e n p a t r o o n ' ',m e e rp i j n i n b e e nd a n i n r u g ' ,e n ' p i j n v e r e r g e r i nbgi j h o e s l e n / n i e z e n / p e r s. eHne t z e l [ d e 'maximaal gold voor de onderzoeksbevindingen bereikbarevinger-vloerafstandbij bukkengroter d a n 2 5c m e n p a r e s e b. D e L a s è g u eb l e e kg e e n o n a f h a n k ejlki ev o o r s p e l l evr a nw o r t e l c o m p r e s s i e te ziln, terwiil dezetest in hun systematischoverzicht wel enige- weliswaarvooral door de lage specificiteitbeperkte- waardebleekte hebben ( ' g e p o o l d es' e n s i t i v i t e iBt 5 %e n s p e c i f i c i t e i5t 2 % ) l v r o o m e nl 9 9 9 a l .M o g e J i j k - z ov e r o n d e r s t e l l e n d e a u t e u r s- w i j s t e e np o s i t i e v eL a s è g u em e e ro p zenuwwortelspanning of irritatie dan op compressie. Uit het overzichtbleekook de gekruiste Lasègue v a n e n i g ew a a r d e{ ' g e p o o l d es' e n s i t i v i teit 30%en specificiteit84%;niet nagegaanin hun e i g e no n d e r z o e kÍ)V r o o m e nl 9 9 9 a l .E e na n d e r van onderzoeken systematischliteratuuroverzicht ( t w e e d e l i j n sn)a a rd e w a a r d ev a n b e i d et e s t sv o o r d e d i a g n o s t i evka n e e nd i s c u s h e r n i (ag o u d e n s t a n d a a r do: p e r a l i e b e v i n d i n g ebne) v e s L i g dheo e b e p e r kd t i e i s ,v o o r a ld o o r d e I a g es p e c i f i c i t e i t 'gewone'Lasègueen de lagesensitiviteit van de van de gekruisteLasègueI Deville20001. Resultatenvan onderzoeknaarde interbeoorde, a a ri n i e l a a r s v a r i a b i l i t eziitj n n i e t e e n s l u i d e n dm van beide der gevallaat de reproduceerbaarheid tests te wensenover [Vanden Hoogen I 99ó, V r o o m e n2 0 0 0 b 1G. e z i e nd e r e d e l i j k es e n s i t i v i t e i t 'gewone' is de Lasèguevooralvan belangom een L R Su i t t e s l u i t e n( n i e tw a a r s c h i l n l i ibki j e e n n e ' gatievetest). Een positievegekruistetest van Lasèguemaaktdaarentegen- evenalskrachtsver' l i e s i n é é n b e e n- e e n L R Sj u i s tw a a r s c h i l n l i i k e r [ V a nd e n H o o g e n1 9 9 5 1 . In de literatuurwordenook anderetests vermeld p i j n k a no p t r e d e ne n d i e d a a r w a a r b i jr a d i c u l a i r e d o o rz o u d e nb i j d r a g e na a nd e d i a g n o s t i evka n h e t LRS,waaronderde proefvan Bragard,die van Kempen die van Naffziger.Goedonderzoeknaar de diagnostischewaardevan dezetests werd niet gevonden.Daarombeveeltde werkgroeptoepassingvan dezetests niet (meer)aan bij de diagnost i e kv a n h e t L R S . C o n c l u s i egre e nv a n d e a f z o n d e r l i j kbee v i n d i n g e n b i j a n a m n e s ee n l i c h a m e l i j ko n d e r z o e h k e e f to p z i c h z e lvf o l d o e n d es e n s i t i v i t e iet n s p e c i f i c i t e o i tm een LRSmet voldoendezekerheidaan te tonen d a n w e l u i t t e s l u i t e n .M e n d i e n t d e v e r s c h i l l e n d e bevindingente combinerenten einde een hogere sensitiviteiten specificiteitte bereiken. Noot'l6 De proefvanLasèquewordt uitgevoerddoor bij een p a L i ë ni Ln r u g l i g g i nhge ta a n g e d a nbee e n( i n d e k n i eg e s t r e k to) p t e t i l l e n ,m e t v e r m i j d i n gv a n r o t a t l ea , b -e n a d d u c l i ei n d e h e u p ,o m d a Ld i e b e wegingeninvloed hebbenop de uitslag.De proef i s p o s i t i e fa l sd e z em a n o e u v r e b i n n e ne e n b e p a a l de hoekdie het gestrektebeen met de ondergrond maakt,gepaardgaat met (eenverergering v a n )d e p i j n d i e v o l g e n se e nd e r m a t o m a apl a troon tot onder de knie uitstraalt.Als grenswaar' de voor die hoekwordt doorgaansó0-70graden aangehouden.Wortelprikkelingis zekerdernaarm a r ed e p i j n o p l r e e d rb i i g e r i n g e r ef l e x i ei n d e heup. De proefwordt uitgedruktin het aantalgraden ten opzichtevan de onderlaagwaarbildeze p o s i t i e fw o r d t .D e p i j n d i e b i j d e p r o e fv a n Lasègueoptreedt,ontstaatdoor rekvan de geïrriteerdeof bekneldezenuw. proefvanLasèguewordï uitgevoerddoor De gekruiste b i i e e n p a t i ë n ti n r u g l i g g i n gh e t c o n t r a l a t e r a l e been op te tillen. De proef is positiefals heffen
176
gepaardgaat met een piinreactiein het aangeda' ne been volgenshetzelfdepatroon als bij de gewone proefvan Lasègue. E r z i j nv e r s c h i l l e n ddee f i n i t i e sv a n d e p r o e fv a n Lasègue.De werkgroepheeftgekozenvoor deze d e f i n i ë r i n go m d a td e z eh e t m e e s ta a n s l u i tb i l d e h u i d i g ep r a k t ji k l o o s t e r h u i sI 9 9 9 1 . Noot 17 De diagnostischewaardevan het onderzoekvan de reflexenen de sensibiliteitis beperkt,onder anderedoor de beperktereproduceerbaarheid , a n s e n1 9 9 4V, a nd e n H o o g e n1 9 9 5 ] . I D e y o1 9 9 2 H De kniepeesreflex kan verlaagdzijn bij prikkeling v a n d e w o r t e lL 4 ,d e a c h i l l e s p e e s r e f lbeixj r a d i c u l a i r s y n d r o o mS 1 .C o m p r e s s ivea n d e w o r t e lv a n L5 leidt niet tot verlaagdereflexen. Noot 18 Een róntgenfotovan de lumbosacralewervelkol o m g e e f tv o o r h e t a a n t o n e nv a n e e nd i s c u s h e r n i a g e e nr e l e v a n t ea a n v u l l e n d ien t o r m a t i em e t c o n s e q u e n t i e vs o o r h e t b e l e i d .E e nd i s c u s u i t s t u l p i n g e n w o r t e l c o m p r e s szi ei i n o p e e ng e w o n er ó n t g e n Róntgenologische bevinfoto niet waarneembaar. d i n g e na l s d i s c o p a t h i ed, i s c u s d e g e n e r a tei n evacu0mfenomeenleverengeenbijdrageaan het . o kv o o r h e t a a n t o n e n s t e l l e nv a n d e d i a g n o s eO of recessus-lateralisstenovan een wervelkanaalse is een róntgenfotoniet geschikt.Aanvullend beeidvormendonderzoekzoalsmyelo-en caudog r a f i eC , - s c a ne n M R Ia l d a n n i e t m e t r a d i c u l o g r a f i e z i i n a l l e e nz i n v o li n d i e ne e no p e r a t i ew o r d t overwogen,ter bepalingvan aard,omvangen niv e a uv a n a f w i j k i n g e inn h e t w e r v e l o ' f wortelkanaal I SandersI 983]. Overwelkebeeldvormende techniekdaarvoorhet geschiktstis, bestaatmokiernaar menteeg l e e nc o n s e n s u so;n d e r z o e h w o r d Lg e h i n d e r dd o o r d a te r g e e ne c h r eg o u d e n s t a n d a a r di s , m a a rh e t l i j k t e r o p d a t M R I m e t r a d i c u l o g r a f i ei n, e r v a r e nh a n d e n z, i c hs t e e d sm e e r a i sz o d a n i go n t w i k k e l ltc e z o n d h e i d s r a a1d9 9 9 1 . I n d i e nM R I - b e v i n d i n g edne a a n w e z i g h e ivda n e e n d i s c u s h e r n ioaf w o Í t e l c o m p r e s s a i ea n n e m ei jl k maken,staatdaarmeeechterniet meteenvast dat dezede oorzaakzijn van het LRS,geziende zwakke relatietussendezebevindingenen LRS-klachten (zie N00fI I ). Mede daaromwordt in N e d e r l a n di n d e e n k e l ec e n t r ah e t a a n t o n e nv a n wortelcompressiebi j beeldvormendonderzoek n iet als voorwaardevoor operatiegesteld,con' form een.advieshierovervan de Gezondheidsraad l C e z o n d h e i d s r a aI 9 d9 9 1 . Noot 19 H e t k l i n i s c hb e e l dv a ne e n h o o g l u m b a arla d i c u l a i r s y n d r o o mi s m i n d e re e n d u i d i gd a n d a t v a n een lagerniveau.De proefvan Lasègueis lang . e n p o s i t i e v eo m g e k e e r d e n i e ta l t i l dp o s i t i e fE proefvan Lasègueen een positieveproef van Kempzoudenaanwijzingengevenvoor een dergel i j k eh e r n i ai l ( o r t e l a i n e nl 9 8 5 l D e o m g e k e e r d e p r o e f v a nL a s è g u ei s p o s i t i e f a l sd e u i t s t r a l e n d e p i j n w a a rd e p a t i ë n tm e eb e k e n di s ,o n t s t a a to [ v e r e r g e rwt a n n e e h r e t i n d e k n i eg e b o g e nb e e n passiefwordt gehevenmet de patiènt in buikligging. De proefvan l(emp is positiefwanneerde pijn ontstaatofverergertals de patiënt staat en d i e n ss c h o u d e p r a s s i eaf c h t e r o v eer n n a a rb e n e den wordt bewogen. Noot 20 De meestfrequentvoorkomendedifferentiële d i a g n o s eb i j e e n L R Si s a s p e c i f i e klea g e r u g p i j n m e t n i e t ' r a d i c u l a i ruei t s t r a l i n gZ. i e h i e r v o o rd e N H C - S t a n d a a rAds p e c i Í i e klea g e r u g p i l n . Noot 21 E e nb e d r u s t k u u(rg e d u r e n d eI t o t 2 w e k e n a , l dan 'strikt') niet i s l a n ge e ng e b r u i k e l i lok n d e r d e egl e ' w e e s tv a n d e c o n s e r v a t i e vbee h a n d e l i n g bij een L R S ,m e t n a m eb i j e r n s t i g ek l a c h t e nU . it hetonderzoekvan Vroomenet al. en uit een Cochranereview(waarinonder meer dit onderzoekvan V r o o m e ni s o p g e n o m e nb) l i j k te c h t e rd a t e e nd e r g e l i i k eb e d r u s t k u unr i e t z i n v o li s . I n h e t o n d e r -
48(4) april 2005
zoekvan Vroomenwerden I 83 patiëntendie door de huisartswarenverwezengerandomiseerdvoor w e l o f g e e nb e d r u s t k u utrh u i s g e d u r e n d e2 w e k e n . Na 2 wekenrapporteerde70%van de bedrustg r o e pe n ó 5 7 o v a n d e c o n t r o l e g r o evpe r b e t e r i n g ( g e c o r r i g e e r dOeR I , 2 ;9 5 % - B0l , ó - 2 , 3 )N. a l 2 w e ken rapporteerde87"/"in beidegroepenverbetering.Tussenbeidegroepenwas er na 2 en I 2 wek e ng e e ns i g n i Í i c a nv te r s c h it le na a n z i e vn à np i l n , h i n d e rv a n d e k l a c h t e nf,u n c t i o n e r e nt e, v r e d e n heid,werkverzuim,noodzaakvoor specialistische e n o n d e r g a n eo p e r a t i e sI V r o o m e n behandeling I 999bl. De Cochrane-reviewover het effectvan nn LRS b e d r u s tb i j a c u t ea s p e c i f i e klea g e r u g p i j e d p 9 o n d e r z o e k e(n1 4 3 5p a t i ë n t e n ) i s g e b a s e e ro waarinbedrustwordt vergelekenmet anderebehandelingee n n w a a r i nv e r s c h i l l e n dlee n g t e sv a n b e d r u s L p e r i o do en s d e r il n g w o r d e nv e r g e l e k e n . e b e l a n g r i j k s tceo n c l u s i ei s d a t e r I H a g e n2 0 0 4 ] D tussenbedrusten een activerendebenadering geen relevantverschilin effectbestaatbij zowel n l s L R S .O o k i s e r a c u t ea s p e c i f i e klea g e r u g p i j a g e e ns i g n i f i c a nvt e r s c h iiln e f l e c lL u : s e n7 d a g e n e n 2 l o l 3 d a g e nb e d r u s t .D a a r o me n g e l e to p d e bezwarentegenvooral strikte bedrustdie langer dewerkgroep d a n e n i g ed a g e nd u u r t ,o n t r a a d L langerdan 2 tot 3 dagendurendestriktebedrust b i j d e z ea a n d o e n i n g e n . Noot 22 Het bevorderenvan de activiteiten(in beweging b l i j v e n )h e e f ta l sd o e l s p i e r a t r o f ieen s t i j f h e i dt e v o o r k o m e nd: a a r n d a skl a nm e n z i c hb i j d e b e w e - indien de eínst van de klachten gingsadviezen het toelaat- richtenop het verbeterenvan de stab i l i t e i te n d e h o u d i n ge n o p s p i e r v e r s t e r k i nHge. t i s b e l a n g r i i kd a a r b i ig e r u s t s t e l l e n di e n f o r m a t i et e gevendie de angsten onzekerheidover de vers c h i j n s e l ee n n d e a f l o o p w e g n e e mItM a i n I 9 9 2 , Deyo I 990I. Eventueleverkeerdeideeënen opvatt i n g e nv a n d e p a t i ë n to v e rd e k l a c h t e nd i e n e nt e worden rechtgezet.Een belangrijkdoel van de bewegingsadvieze l sno o k d a t d e p a t i é n tw e e rv e r t r o u w e nk r i j g ti n z i j n r u g I D e y o1 9 9 0 1 . Noot 23 l n e e n s y s t e m a t i s c hree v i e w w a a r i tno t a a l l B R C Ts z li n g e ï n cul d e e r d b, l e e kd a t e r w e in i g b e wilskrachtis voor een gunstigef[ectvan tractie, m a n i p u l a t i ee s n o e f e n t h e r a p ibei j e e n L R S Veelvan de ingeslotenonderlVroomen2000a1. zoekenvertoondenechtermethodologischetek o r t k o m i n g e nS. t r i k tg e n o m e nl i l k t e r d u s g e e ni n dicatiete ziln voor fysiotherapie.Indien echter e e np a L i ë net e nm i n o [ m e e ri n l e n s i e vbee g e l e i d i n g n o d i gh e e f t- e n d a t z a lv o o r a lh e t g e v a lz i j n - advibij bewegingsangst en bewegingsarmoede seertde werkgroepeen oefen-of fysiotherapeutin te schakelen.Een begeleidingdoor oefen-of f y s i o t h e r a p e ui st o o k z i n v o lb i j p a t i e n t e nd i e o n danksernstigeklachtenmeteenweervolledigwili e n f u n c t i o n e r e ne,n d u s e n i g s z i n as f g e r e m dm o e tenworden. Noot 24 Er is slechtsweiniggoed onderzoekgedaannaar bij eenLRS. d e e f f e c t i v i t e vi ta n p i j n m e d i c a t i e Koeset al. maakteneen systematischoverzicht van het geringeaantal beschikbareonderzoekenalle van gebrekkigemethodologischekwaliteitnaar het effectvan NSAID'sbij aspecifiekelager u g p i j ne n L R S Z . i l c o n c l u d e e r d edna t e r a a n w i j z i n g e nz i j n d a t d e z em i d d e l e nb i j e e n L R Sm i n d e r effectiefziindan bij aspecifiekelagerugpijnll(oes i 9971.Een redenvoor dezeverminderdewerkz a a m h e i dz o u k u n n e nz i l nd a t e r b i l e e n L R Sn a a s t neurogenepijn ook sprakeis van neuropathische p i j n : n i e t a l l e e np i j n d o o r p r i k k e l i n g v a nr e c e p t o ren rond de zenuwwortelmaarook door beschadig i n gv a n d e z e n u w w o r t ezle l fI B a r o n2 0 0 4 1 . D i e r e x p e r i m e n t eoenl d e r z o ebk i e d t h i e ra a n wjiz i n g e nv o o r I O l m a r k e 1 , h e n2 0 0 4 ] D . ev e r r 9 9 8C o n d e r s t e l l i nh g i e r b i ji s d a t d e b e s c h a d i g doef d i s f u n c t i o n e r e n dzee n u wz e l f( m e d e )d e b r o nv a n d e p i l n p r i k k eils . N e u í o p a t h i s c hpei j n i s m e t d e g e bruikelijke analgetica v a a km o e i l i i kt e b e s t r i i d e n .
Huisarts & Werenschap
M55 Bijdebehandeling v a n p a t i é n t e nm e t n e u r o p a t h i s c h ep i j n d o o r a n d e r ea a n d o e n i n g edna n e e n L R S( z o a l sd i a b e t i s c h n e e u r o p a t h i et ,r i g e m i n u s neuralgieen postherpetischeneuralgie)worden met antidepressivaen anti-epilepticagoedere2001,Dworkin2003, sultatengeboekt[V,/eber Moskowitz20031.Er ziln echtergeenvergelijken, de onderzoekengevondennaarde effectiviteit v a n d e z em i d d e l e nb i j e e n L R S . Er is evenmingoed onderzoekgevondennaarde werkzaamheid van benzodiazepinen bij een LRS. ln een systematischoverzichtvan onderzoeken naarhet effectvan epiduralecorticosteroïdinjecties concluderende auteursdat goedeonderzoeken tegenstriidigeresultatente zien gevenen dat daaromde effectiviteitvan dezemiddelenbii een LRSniet vaststaatI Koes I 9991.In een andersystematischoverzichtconcludeertmen dat er be' p e r k t ea a n w i i z j n g ezni j nv o o re e ng u n s t i ge f l e c t van dezeinjecties,maardat alle onderzoekenbelangrijke methodologischetekortkomingenhebb e n J v r o o m e n2 0 0 0 a 1D. e w e r k g r o e a pd v i s e e r l d a a r o md e z ei n j e c t i e sn i e t t o e t e p a s s e n . C o n c l u s i ee, r z i j n t e w e i n i gb r u i k b a r eo n d e r z o e k s ' gegevensvoorhandenom een uitspraakte doen over de effectiviteitvan pij nmedicatiebij een LRS.De werkgroepadviseertom bii de pijnbes t Í i j d i n gb i i e e n L R Sd e s t a p s g e w i j zaea n p a kt e volgenvan het NHG-Farmacotherapeutisch R a p p o r t ' P i j n b e s t r i i d i nH g 'o. e w e le r b i j g e b r e k aan goed ondeÍzoekniets bekendis over de waarde van benzodiazepinen bij een LRS,stelt zij voor dezemiddelenbij een LRSdezelfdeplaatstoe te k e n n e na l s b i j a s p e c i f i e klea g e r u g p i j nV. o o rr i c h t l i j n e nv o o rt o e p a s s i n g v a n N S A I D ' sb i j p a t i ë n t e n met een verhoogdekansop gastro'intestinale complicatieswordt eveneensverwezennaareerder genoemdN HG-rapport.Indienzelfsmet morp i j n s t i l l i n gw o r d tb e ' f i n e ( s t a p4 ) o n v o l d o e n d e r e i k t- e n s p e c i a l i s t i s c hbee h a n d e l i n g n i e ta a n g e welzenis dan wel afgewachtmoet worden- kan toepassingvan tricyclischeantidepressivaof anti' epilepticawordenoverwogen.Zie ook voor aanb e v o l e n{ m a x i m a l ed) o s e r i n g e vn a n d e g e n o e m d e middelenbovengenoemdrapport. Noot 25 paresesen sensibiliteitsverlies Reflexverschillen, h e r s t e l l e ns o m st r a g e r( p a sn a e n k e l em a a n d e n t o t h e l e m a anl i e t )d a n r a d i c u l a i r p eijnklachten. Dezeziin voor het vervolgenvan het beloop- althans voor het vaststellenvan herstel- dus van beperkterewaardeIWeberI 983]. Na een doorgemaaktLRSkan I 0 jaar later bij een deel van de patientennog sprakezijn van sensibele of motorischerestverschijnselen en reflexveranderingen.Dit vermindertde diagnostische waardevan dezesymptomenen onderzoeksbev i n d i n g e nb i j e e ne v e n t u e erle c i d i e fH . e tc r i t e r i um bij een recidiefis het opnieuw optredenvan klachtenof het verergerenvan nog bestaande klachten.Goededocumentatievan eventuele restverschilnselen is daaromaangewezen. Noot 26 B i j h e t c a u d a - e q u i n a s y n d r o odm i e n t- t e r d e c o m pressievan de bekneldezenuwwortels- zo spoedig mogelilkoperatiefingegrepente woídenj daar bestaatin de literatuuren in de praktijkovereens t e m m i n go v e rf A n o n y m u s1 9 9 5 , 9 9 9 1Z. o n d e ro p e r a t i ei s d e C e z o n d h e i d s r a aI d prognosevan dit syndroomslecht.ln hoeverre v e f i r a g i n gi n h e r k e n n i n e gn behandeling hetrisico op blijvendeneurologischeuitval vergroot,dus hoe snel na het ontstaanervangeopereerdmoet worden,is onzekerAhn et al. concluderenop grond van een (niet-systematische) meta-analyse dat het effectvan operatiesignificantbeter is in' d i e n d i e b i n n e n4 8 u u r n a h e t b e g i nv a n d e k l a c h t e n p l a a t s v i n dltA h n 2 0 0 0 1D. e z em e t a - a n a l y s e b e r u s te c h t e ro p k l e i n s c h a l iogb s e r v a t i o n e eo ln ' derzoek,waardoorvertekeningenniet zijn uitgesloten. De Gezondheidsraad beschouwternstigeof progÍessieveultval van een spiergroepals relatieve indicatiesvoor operatie,waarbilde indicatie
H u i s a r t s& W e t e n s c h a p
mede bepaaldwordt door de belemmeringen v o o rd e p a t i ë n tl C e z o n d h e i d s r a a1d9 9 9 1 . Noot 27 Van de verschillendeoperatietechnieken worden i n N e d e r l a n dd e ' k l a s s i e k eh'e r n i o t o m i ev i a e e n i n t e r l a m i n a i r be e n a d e r i n g m i c r o d i scectoen de mie het meesttoegepast.Bij de laatstgenoemde m e t h o d ev o e r tm e n v i a e e nk l e i n eh u i d i n c i s i e( 2 tot 3 cm) met behulp van een operatiemicroscoop een enkelzijdigediscectomieuit. Anderezogehet e n m i n i m a a li n v a s i e v tee c h n i e k e n z i j no n d e r m e e r :c h e m o n u c l e o l y s(ei nj e c t i em e t e e ne i w i t o p lossendenzymzodatde discusschrompelt),endoscopischediscectomieof percutanenucleoto' m i e ( u i t r u i m e nv a n d e d i s c u sv i a e e ne n d o s c o o p ) e n l a s e r c o a g u l a t (i ev i an a a l do f e n d o s c o o p[)V a n Woerkom2003,www.nwn.lrg/voo rlichting/ HNP_hernia.htnl;geraadpleegd5 februari 2005I. Gibsonet al. gaveneen systematischoverzicht van onderzoekennaar het effectvan de invasieve b e h a n d e l m e t h o d ebni l e e n L R Sl G i b s o n2 0 0 0 ] 1 . Z i i concludered nat de discectomie b i j 7 0t o t 9 5 %v a n de LRS-patiëntenindien dezezorgvuldiggeselec' teerd zijn tot een goed tot uitstekendresultaat l e i d t ,v o o r a lw a t b e t r e f td e u j t s t r a l e n d p e i j n ,e n v o o r m i n s t e n só t o t 2 4 m a a n d e nZ. i i v o n d e n slechtséén onderzoek(vanvoldoendekwaliteit) dat de resultatenvan operatiefingrijpenvergeliikt met conservatieve behandeling(zievoor de kenm e r k e nv a n d i t o n d e r z o e N k oo7 f ) [ W e b e r1 9 8 3 ] . Na I laar warende resultatenna een opeÍatie (gem e t e nn a a rm e t n a m ep i j n e n a r b e i d s v e r z u i m ) significantbeter,maar na 4 en I 0 jaarwarener g e e ns i g n i f i c a n tvee r s c h i l l e n m e e r .G i b s o ne t a l . concluderen i n h u n o v e r z i c hdt a t e r s l e c h t sb e perktebewijskrachtis voor de meerwaardevan een operatie,en die meerwaardegeldt dan alleen patiëntenbij wie voor zorgvuldiggeselecteerde een conservatieve behandelinggedurendeenkele wekenonvoldoendebaat heeftgehad.Bii deze patiëntenliiken de klachtendoor chirurgischebeh a n d e l i n go p k o r t et e r m i j ns n e l l e ra f t e n e m e n dan bij voortzettingvan conservatieve behandel i n g .D e n e u r o l o g i s c hree s t v e r s c h i j n s e l n ea nope' ratieveof voortgezetteconservatieve behandeling v e r s c h i l l e n i e t Í V r ' e b e1r 9 8 3 1 . Uit een retrospectiefonderzoekbij geopereerde p a t i ê n t e n( n = 9 8 4 b ) l e e ke Í g e e nv e r b a n dt e b e s t a a nt u s s e nd e p r e - o p e r a t i e vkel a c h t e n d u uern het al dan niet herstellenvan de pareseIDavis I 994I. Uit een ander- prospectief- onderzoekbii geopereerdepatiënten(n=295)kwamhetzelfde n a a rv o r e n .D e p r e - o p e r a t i e vkel a c h t e n d u ul ri j k t d u s n i e t v a n b e l a n gt e z i j nv o o r d e k a n so p h e r stel. ln het laatstgenoemdeonderzoekblekenfactoren als geslacht,beroep,gewicht,operatien i v e a ue n a a r dv a n d e d i s c u s l a e s i(ep r o t r u s i ee, x t r u s i eo f s e q u e s t r a t i ee)v e n m i nv a n i n v l o e dt e z i j n op de mate van herstel.Alleen de ernstvan de par e s eh a d v o o r s p e l l e n dw e a a r d e b: i j p a t i ë n t e nm e t een geringeparese(krachtgraad4) herstelde 9 0 % .b i i e e ne r n s t i g e pr a r e s el k r a c h rg r a a d2 ; s l e c h t s3 9 %[ E y s e l1 9 9 4 1 . Bij een niet-gerandomiseerd onderzoekin de VerenigdeStatennaarde verschillentussenconservatieveen operatievebehandelingvan patiénten met een LRS(door discusherniaof wervel-of wortelkanaalstenose) werdenomvangrij ke cohorten gevolgddie waren ingedeeldnaarde ernst van de aandoening.In de groep met lichte klachten liet chirurgiegeen betereresultatenzien,vooral doordat de resultatenvan de conservatievebe' h a n d e l i n gb i i d e z eg r o e po o k a l g o e dw a r e n .B i l de groepenmet ernstigereklachtenwarende resultatenvan chirurgiebeter dan van de conservatieve behandeling:na I jaar was van de conservatief behandeldepatiënten43"/"sterkverbeterdof genezen,vergelekenmet 7 I % in de operatiefbehandeldegroep.De kansop baat van een operatie lijkt groterte zijn naarmatede klachtenernstiger z i j n l A t l a s 1 9 9 óK , e l l e r1 9 9 9A, t l a s2 0 0 1l . Verdereconclusiesuit het systematischoverzicht van Gibsonet al. zijn dat drscectomieeen beter resultaatheeftdan chemonucleolyse, en dat de chemonucleolyseop zijn beurt weereen beter re'
48(4) april 2005
sultaat heeft dan placebo.Tussende klassieke h e r n i o t o m i ee n d e m i c r o d i s c e c t o m vi ei n d e nz i j geenverschilin effect.Er ziin aanwijzingendat de percutanediscectomieslechtereresultatenheeft dan de klassiekeoperatie.Overde lasercoagulatie is bi1gebrekaan goed vergeliikendonderzoek geen uitspraakmogeliik.Ook Maroon komt in zijn overzichtvan onderzoekennaarhet effectvan minimaal invasievetechniekentot de conclusiedat d e c h e m o n u c l e o l y sdee, p e r c u t a n ed i s c e c t o m i e , de lasercoagulatie en enkeleanderetechnieken geen meerwaardehebbenbovende microdiscect o m i e { M a r o o n2 0 0 2 1 . V a nd e b i j n a I 1 . 0 0 0o p e r a t i e sd i e i a a r l i j k si n Nederlandvanwegeeen discusherniaplaatsvinden, wordt ruim B0%door neurochirurgenuitgevoerd,de overigedoor orthopedischchirurgen lwww.nw n.org/ voorlichting/ HNP_hernia.htmL geta adp l e e g dt f e b r u a r2i 0 0 5 1D. ec h e m o n u c l e o l y s e wordt momenteelvriiwel niet meertoegepast aangezienhet preparaatdat hiervoornodig is in o n s l a n d u i t d e h a n d e li s g e n o m e n . Bii 3 tot 5olo van de patiëntentreden na herniotomie of microdiscectomiekrachtsvermindering, gevoelsstoornissen of areflexieop als complicatie van de operatie.Anderecomplicaties(liquorlekkage,discitis)ziin zeldzaamlVanWoerkom2003I. O f d e m i n i m a a li n v a s i e v e i n g r e p e nt o t m i n d e r c o m p l i c a t i ees n e e ns n e l l e rh e r s t e l e i d e n ,i s n i e t d u i d e l i j kl G i b s o n2 0 0 0 1 . Bii 7 tot I 5%van de geopereerdepatiëntenkomt een recidiefvoor op het geopereerdeniveau;de kanshierop neemt toe naarmateer meer gedegenereerddiscusmateriaalbij de operatieis achterg e b l e v e n[ V a nW o e r k o m2 0 0 3 j O . f de recidiefkans verschiltna conservatieve of chirurgischebehandeling is door het ontbrekenvan betrouwbareonderzoeksgegevens n iet bekend De Gezondheidsraad concludeertin ziin rapport grond op van met name het overzichtvan Gibson et al. dat chirurgievoor specifiekeindicatiesbew e z e ne f Í e c l i e v eirs d a n c h e m o n u c l e o l y seen p l a c e b oM . e t s p e c i f i e k ien d i c a t i e sb e d o e l Lh i j , e r n s t i g ee n l a n g d u r i g er a d i c u l a i r p eijn ondanks a d e q u a t ep i j n b e s t rjid i n g ,w a a r b i ih e t n a t u u r ljik herstellangop zich laat wachtenof de belemmer i n g e nd o o r d e p i j n v o o r d e p a t i ë n tt e g r o o tz i j n . D e b e s c h i k b a rgee g e v e n lsa l e ne c h t e rg e e nc o n clusiestoe overde exacteindicatiestellingvoor e n h e t o p t i m a l et i j d s t i p( d et i m i n g )v a n c h i r u r g i s c hi n g r i j p e nl G e z o n d h e i d s r a a1d9 9 9 1 . C e z i e nd e h i e r b o v e nv e r m e l d ec o n c l u s i e e sn op grond van ervaringen consensusadviseertde werkgroepom, indien na ó tot 8 wekenondanks c o n s e r v a t i e vbee h a n d e l i n g depijn en uitvalsvers c h i j n s e l eo nn v o l d o e n d e afgenomen z i j ne n n o g t e v e e lh i n d e rv e r o o r z a k e tne, v e r w i j z e nm e t d e geïndiceerd vraagof een chirurgischeingreep is. De termijn van ó tot B wekenis arbitrair:er kung r o n d n e n r e d e n e nz i i n o p w a a r v a np a t i ë n te n h u i s a r t sb e s l u i t e ne e r d e rd e c h i r u r gt e c o n s u l t e r e no f l u i s t d e c o n s e r v a t i e vbee h a n d e l i n g langer voort te zetten. Noot 28 I n e e n R C T w a a r i nb i j p a t i ë n t e nm e t a a n h o u d e n de LRS-klachtenna een discectomieeen 'graded a c t i v j t y- p r o g r a m m a w e r dv e r g e l e k em n etfysiotherapiewerdengeen significanteverschillenge' vonden.Uit een systematischereviewwaaÍin I 3 onderzoekenzijn geïncludeerdblijkt dat bi1dergelijke patiëntenintensieveoefenprogramma's d i e 4 t o l ó w e k e nn a d e o p e r a t i eb e g i n n e ne, f f e c t i e v e rz i j n d a n m i l d eo e f e n p r o g r a m m aI'O s stelo 2 0 0 3 aO , s t e l o2 0 0 3 b 1 .
177
M55 Literatuur B i j v e r w i j z i n g en a a rN H G ' p r o d u c t e nzri e (geraadpleegd5 fehttpr//nhg.artsennet.nl b r u a r i2 0 0 5 ) . Ahn UM, Ahn NU, BuchowskilM, GarrettES, S i e b e rA N , K o s t u i kJ P C a u d ae q u i n as y n d r o m es e c o n d a r tyo l u m b a rd i s c h e r n i a t i o na: meta-analysisof surgicaloutcomes.Spine 2000;25:15 15-22. AnderssonGB, Deyo RA. History and physical e x a m i n a t i o ni n p a t i e n t sw i t h h e r n i a t e dl u m b a r d i s c s .S p i n e 1 9 9 ó ; 2:1l 0 S - 8 S . Anonymus.ConsensusLumbosacrale RadiculaireSyndroom.Utrecht:Centraalbeg e l e i d i n g s o r g a avno o r i n t e r c o l l e g i a lteo e t sing,1995. Atlas SJ,Deyo RA, Keller RB,ChapinAM, Patrick D L , L o n g J M ,e t a l . T h e M a i n eL u m b a rS p i n e Study,Part IL I -yearoutcomesof surgical a n d n o n s u r g i c am l a n a g e m e not f s c i a t i c a . Spine 1996;2| : 1777'86. Atlas SJ,Keller RB,ChangI Deyo RA, SingerDE. Surgicaland nonsurgicalmanagementof s c i a L i c sae c o n d a Í yt o a l u m b a rd i s c h e r n i a tion: five-yearoutcomesfrom the Maine Lumbar Spine Study.Spine 2001;2611179-87. BaÍon R, BinderA. Wie neuropathischist die L u m b o i s c h i a l g i eD?a sM i x e d - p a i n - K o n z e p t . O r t ho p a d e2 0 04: 3 3: 56 8 - 7a. BartelsRH, FrenkenCW.Lumbale spinalestenose. Ned TijdschrGeneeskd1993;137:529-32. Boden SD, DavisDO, Dina TS, PatronasNJ, WieselSW Abnormal magnetic'resonance s c a n so f t h e l u m b a rs p i n e i n a s y m p t o m a t i c subjects.A prospectiveinvestigation.J Bone Joint SurgAm 1990;72:403-8. B u i r s k iG , S i l b e r s t e i nM . T h e s y m p t o m a t i cl u m ' b a r d i s c i n p a t i e n t sw i t h l o w - b a c kp a i n . M a g n eilc r e s o n a n c e i m a g i n ga p p e a r a n c eisn both a symptomaticand control population. - S p i n e1 9 9 3 ; 1 8 : 1 8 0L8 - l B u s hK , C o w a nN , K a t zD E ,G i s h e nP T h e n a t u r a l history of sciaticaassociatedwith disc pathology.A prospectivestudy with clinical a n d i n d e p e n d e nrt a d i o l o g i cf o l l o w - u p S . pine 1 9 9 2 ; 1 7 : 1 2 0l 25.Chen C, CavanaughlM, Song Z, Takebayashi T, KallakuriS, Wooley PH. Effectsof nucleus pulposus on nerveroot neural activity,mechanosensitivity, axonal morphology,and so, d i u m c h a n n e le x p r e s s i o nS. p i n e2 0 0 4 ; 2 9 : 1 7 25. CornefjordM, OlmarkerK, RydevikR, Nordborg C . M e c h a n i c aal n d b i o c h e m i c ailn j u r yo f s p i nal nerve roots: a morphologicaland neurop h y s i o l o g i c aslt u d y .E u r S p i n eJ 1 9 9 ó ; 5 : 1 8 7 92. DavisRA.A long'term outcome analysisof 984 s u r g i c a l l yt r e a t e dh e r n i a t e dl u m b a rd i s c s . l Neurosurg1994;80:415-21. DevilleWL, Van der Windt DA, DzaferagicA, BezemerPD, Bouter LM. The test o[ Lasègue: systematicreviewof the accuracyin diagnos i n g h e r n i a t e dd i s c s .S p i n e2 0 0 0 ; 2 5 J 1 4 0 - 7 . Deyo RA, Diehl AK. Canceras a causeof back pain: frequency,clinical presentation,and diagnosticstrategies.J Gen Intern Med 1988;3:230-8. Deyo RA, LoeserJD,Bigos SJ.Herniatedlumbar intervertebraldisk.Ann Intern Med 1 9 9 0 ;lI2 : 5 9 8 - 6 0 3 . D e y oR A ,R a i n v i l l eJ ,K e n t D L .W h a t c a n t h e h i s tory and physicalexaminationtell us about low back pain? IAMA 1992;268:760-5. DworkinRH, BackonjaM, RowbothamMC, Allen RR,Argoff CR, BennettGJ,et al. Advancesin n e u r o p a t h i cp a i n rd i a g n o s i sm , echanisms, and treatment recommendations.Arch N e u r o l2 0 0 3 ; ó 0I 5 : 24-34. EyselP,Rompe JD,Hopf C. Prognosticcriteriaof p a r e s i sE . u r S p i n eJ 1 9 9 4 ; 3 : 2 1 4 - 8 . discogenic Gezondheidsraad. Diagnostieken behandeling van het lumbosacraalradiculairsyndroom. D e n H a a g :G e z o n d h e i d s r a a1d9, 9 9 . G i b s o nl N , c r a n t I C ,W a d d e l lc . S u r g e r yf o r l u m b a r d i s c p r o l a p s eT. h e C o c h r a n eD a t a b a s e of
178
SystematicReviews2000;lssue3. HabbemafD, BraakmanR, BlaauwG, SlebusFG, Singh R. De toestand van patiënten een jaar na operatiewegenseen lumbosacraalradiculair syndroom.Ned TijdschrGeneeskd 1989;133:26]l5"9. Hagen I(8, Hilde G, JamtvedtG, Winnem M. Bed rest for acute low back pain and sciatica.The CochraneDatabaseof SystematicReviews 2 0 0 4 ; l s s u3e. H a n s e nM , C h r i s t e n s e P n B ,S i n d r u pS H , O l s e n NK, KristensenO, Friis ML. lnter-observer v a r i a t i o ni n t h e e v a l u a t i o no f n e u r o l o g i c a l signsi patient-relatedfactors.I Neurol 1 9 9 4 ; 2 4419 2 - 6 . H o f m a nP A ,W i l m i n kl ï O p t i m i s i n gt h e i m a g eo f the intraduralnerve rootr the value of MR ra' diculography.Neuroradiology1996;38:654-7. k iN , O b u c h o w s kN i, l e n s e nM C , B r a n t - Z a w a d zM Modic MT MalkasianD, RossJS.Magnetic r e s o n a n c ei m a g i n go f t h e l u m b a rs p i n e i n p e o p l ew i t h o u t b a c kp a i n .N E n g lJ M e d 1994;331:69-73. K e l l e rR B ,A t l a s S J ,S o u l eD N , S i n g e rD E , D e y o RA. Relationshipbetweenratesand outcomes of operativetreatment for lumbar disc h e r n i a t i o na n d s p i n a ls t e n o s i sJ. B o n eJ o i n t SurgAm lr999;81 :752-62. I(oes BW,ScholtenRL Mens lM, Bouter LM. Efficacyof non'steroidalanti-inflammatory drugs for low back painr a systematicreview o f r a n d o m i s e dc l i n i c a lt r i a l s .A n n R h e u mD i s 1997;56:214-23. Koes BW ScholtenRl, Mens JM, Bouter LM. Epidural steroid iniectionsfor low back pain a n d s c i a ï i c aa: n u p d a t e ds y s l e m a t i cr e v i e wo f r a n d o m i z e dc l i n i c a lt r i a l s .P a i nD i g e s t 1999;9:241"7. KortelainenP,PuranenJ, I(oivistoE, Lahde S. Symptomsand signs of sciaticaand their re' l a t i o n t o t h e l o c a l i z a t i o no f t h e l u m b a rd i s c h e r n i a t i o nS . p i n e 1 9 8 5l;0 : B B ' 9 2 . K u k sJ B M ,S n o e kJ W O . linische , o s t e r h u i sH J G H K neurologie.Houtenr Bohn StafleuVan L o g h u m ,2 0 0 3 . M a i n C J ,W o o d P L ,H o l l i s S , S p a n s w i c C k C, WaddellG, The Distressand RiskAssessment M e t h o d .A s i m p l ep a t i e n tc l a s s i f i c a t i otno identify distressand evaluatethe risk of poor o u t c o m e .S p t n e1 9 9 2li7 : 4 2 - 5 2 . M a r o o nJ C .C u r r e n tc o n c e p t si n m i n i m a l l yi n v a sive discectomy.Neurosurgery2002;5| :5137s145. MoskowitzMH. Pharmacotherapy of neuropathic low back pain. Curr Pain HeadacheRep 2003:7:178.87 . N a c h e m s o nA L , W a d d e l lG , N o r l u n dA L Epidemiologo y f n e c ka n d l o w b a c kp a i n .I n : NachemsonAL, JonssonE, editors. Neck and b a c kp a i n :t h e s c i e n t i f i ce v i d e n c eo f c a u s e s , . hiladelphia: . d i a g n o s i sa n d t r e a t m e n t P L i p p i n c o t tW , i l l i a m s& W i l k i n s ,2 0 0 0 . N V v N( N e d e r l a n d sVee r e n i g i n g van Neurochirurgen).Patiëntenvoorlichting http://www.nwn.org/voorlichting/HNP_ h e r n i a . h t m lg; e r a a d p l e e g ld4 j u l i 2 0 0 4 . O'DuffyJD.Spinal stenosis:developrnentof the l e s i o n ,c l i n i c a lc l a s s i f i c a t i oann d p r e s e n t a tion. In: FrymoyerJW editor.The adult spine: principlesand practice.New York:Raven Press,1997. OlmarkerK, RydevikB, Holm S. Edema forma, tion in spinal nerve roots induced by experimental, gradedcompression.An experiment a l s t u d yo n t h e p i g c a u d ae q u i n aw i t h s p e cial referenceto differencesin effectsbetween rapid and slow onset of compression. S p i n e1 9 8 9 ; 1 4 : 5 ó 9 - 7 3 . OlmarkerK, LarssonI(. Tumor necrosisfactor alp h a a n d n u c l e u s - p u l p o s u s - i n d u cneedr v e root iniury. Spine 1998;23:2538-44. OosterhuisHIGH. Fysischediagnostiek-lumbos a c r a l er a d i c u l a i r ep r i k k e l i n g s v e r sicl nhs e l e n . Ned.TiidschrGen eeskd1999; | 43:6| 7-20. Ostelo RW,De Vet HC,VlaeyenlW, Kerckhoffs MR, BerfeloMW Wolters PM, et al.
4 8 ( 4 )a p r i l 2 0 0 5
Effectivenessof a behavioralgradedactivity programafter first-time disc surgery:oneyear resultsof a randomizedcontrolled trial. Spine 2003a;281 l7 57-65. Ostelo RW De Vet HC, WaddellG, I(erckhoffs MR, LeffersP,Van TulderM. Rehabilitation f o l l o w i n gf i r s l - l i m el u m b a rd i s c s u r g e r ya: systematicreviewwithin the frameworkof t h e c o c h r a n ec o l l a b o r a t i o nS. p i n e2 0 0 3 b ; 28:209-lB. Saal lA, SaalJS.Nonoperativetreatment of herniated lumbar intervertebraldisc with radiculopathy.An outcome study.Spine 1989;14:431-7. Saal JA,Saal JS,HerzogRJ.The natural history of lumbar intervertebraldisc extrusionstreated nonoperativelS y .p i n e 1 9 9 0l;5 : ó 8 3 - ó . S a a lJ S .T h e r o l e o f i n f l a m m a t i o ni n l u m b a rp a i n . S p i n e1 9 9 5 ; 2l08:2 l - 7 . SandersHW. Klinischebetekenisvan degeneratieve afwijkingenvan de lumbale wervelkolom en consequentiesvan het aantonenervan: radiodiagnostischeaspecten.Ned Tijdschr Geneeskd198\1 27:1374-7. Van den Hoogen HM, I(oes BW Van Eijk lT, Bouter LM. On the accuracyof history,physical examination,and erythrocytesedimenta, t i o n r a t ei n d i a g n o s i n gl o w b a c kp a i n i n g e n eral practice.A criteria-basedreviewof the l i t e r a t u r eS . p i n e 1 9 9 5 ; 2 0 l:83- 2 7 . Van den Hoogen HJ,Koes BW,DevilleW, Van Eiik Jl Bouter LM. The inter'obserueÍreprod u c i b i l i t yo f L a s è g u e 'ssi g n i n p a t i e n t sw i t h low back pain in generalpractice.Br J Gen Pract 1996:46:727-30. Van der Linden MW WestertGP,De BakkerDH, SchellevisFG.Theede NationaleStudie naar ziektenen verrichtingenin de huisartspraktijk: klachtenen aandoeningenin de bevol, k i n ge n i n d e h u i s a r t s p r a k t i i k . utrecht/Bilthoven:NtVELiRIVM,2004. Van WoerkomTCAM,TavyDLJ.Aandoeningen van wortels en ruggenmerg.lnr Hijdra A, KoudstaalPl, Roos RAC,redactie. N e u r o l o g i eM . a a r s s e nE: l s e v i e gr e z o n d h e i d s zorg, 2003. Vroomen PC,De Krom MC, I(nottnerusJA. D i a g n o s t i cv a l u eo f h i s t o r ya n d p h y s i c a l examinationin patients suspectedof sciatica due to disc herniation:a systematicreview. J Neurol I 999a:246:899-906. V r o o m e nP C ,D e K r o m M C ,W i l m i n kJ ï l ( e s t e r AD, I(nottnerusJA.Lack of effectivenessof bed rest for sciatica.N trngl J Med 1999b;340:418-23. Vroomen PC,De Krom MC, SlofstraPD, I(nottnerusJA.Conservativetreatment of sciaticara systematicreview.J Spinal Disord 2000ar131463-9. Vroomen PC,De Krom MC, KnottnerusJA. Consistencyof history taking and physical e x a m i n a t i o ni n p a t i e n t sw i t h s u s p e c t e dl u m bar nerveroot involvement.Spine 2000b;25:91-6. Vroomen PC,De Krom MC, Wilmink lT, Kester AD, KnottneruslA. Diagnosticvalue of history and physicalexaminationin patients suspected of lumbosacralnerveroot compression. J Neurol NeurosurgPsychiatry 2002;72:630-4. W a d d e l lG . T h e b a c kp a i n r e v o l u t i o nE . dinburghr C h u r c h i l lL i v i n g s t o n e1, 9 9 8 . W e b e rH . L u m b a rd i s c h e r n i a t i o nA. c o n t r o l l e d , prospectivestudy with ten yearsof observat i o n .S p i n e1 9 8 3 ; B : l 3 l - 4 0 . W e b e rH , H o l m e I , A m l i e E . T h e n a t u r a lc o u r s e of acute sciaticawith nerve root symptoms in a d o u b l e - b l i n dp l a c e b o - c o n t r o l l et rdi a l e v a l u , ating the effectof piroxicam.Spine 1993;lB:1433-8. WeberWE. Farmacotherapie van neuropathische piin door letselsvan afferentezenuwen.Ned T i i d s c h rG e n e e s k d2 0 0 1; 1 4 5 : 831- 7 .
Huisarts & Wetenschap
