NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening)

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening)

Deze standaard moet worden geciteerd als: Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, Van Casteren BCAM, Derks CJT, Rambharose VR, Burgers JS, Wiersma Tj, Mensink PAJS, Bouma M. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55(12):564-70.

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening) Frans Rutten, Carel Bakx, Madeleine Bruins Slot, Bernadette van Casteren, Con Derks, Ravee Rambharose, Jako Burgers, Tjerk Wiersma, Paul

NH G-S ta nda a r d

Mensink, Margriet Bouma

Belangrijkste wijzigingen

(ECG) is, ongeacht de leeftijd, spoed-

te onderscheiden; het verschil is echter

•

Het begrip ‘acuut coronair syndroom’

verwijzing naar een interventiecen-

wel relevant gezien de consequenties

(ACS) omvat zowel het acute myo-

trum voor percutane coronaire inter-

voor het beleid en de nazorg. Voor de

cardinfarct (AMI) als instabiele angina

ventie (PCI) geïndiceerd.

behandeling van IAP zonder klachten

Bij alle andere patiënten met klachten

in rust (zoals progressieve angina pecto-

De indicatie tot prehospitale trombo-

verdacht voor een ACS dan hiervoor

ris) wordt verwezen naar de NHG-Stan-

lyse, met bijvoorbeeld alteplase, rete-

vermeld is spoedverwijzing naar een

daard Angina pectoris. Waar in deze

plase of tenecteplase, is vervallen.

ziekenhuis geïndiceerd voor nadere

standaard wordt gesproken over IAP,

Zuurstof wordt, indien beschikbaar,

diagnostiek.

gaat het dus alleen over de patiënt met

pectoris (IAP) met klachten in rust. •

•

•

klachten in rust, passend bij een ACS.

gegeven bij respiratoir falen (dyspneu

M80

in rust en/of centrale cyanose, grauw zien), en niet meer routinematig.

Inleiding

de huisarts beslissingen over het beleid

droom (ACS) geeft richtlijnen voor de di-

in eerste instantie nemen op grond van

Kernboodschappen

agnostiek en het beleid bij klachten die

de anamnese en het lichamelijk on-

•

Waardeer klachten en symptomen

vermoedelijk worden veroorzaakt door

derzoek. De standaard geeft aan welke

suggestief voor een ACS bij mannen

een acuut myocardinfarct (AMI) of in-

klachten, symptomen en risicofactoren

en vrouwen gelijkwaardig.

stabiele angina pectoris met klachten

een ACS meer of juist minder waar-

Niet iedereen met een ACS heeft pijn

in rust (IAP).1 Het AMI en deze vorm van

schijnlijk maken en geeft richtlijnen

op de borst als belangrijkste symp-

IAP zijn voor de huisarts niet van elkaar

voor het beleid bij het vermoeden van

•

een ACS. De behandeling van oorzaken

toom. •

Bel bij vermoeden van een ACS met spoed een ambulance, ook als de klachten inmiddels zijn verdwenen. Blijf bij de patiënt tot de ambulance komt.

•

Geef bij vermoeden van een ACS een oplaaddosis acetylsalicylzuur 160 tot 320 mg en bij pijn op de borst nitroglycerinespray sublinguaal, mits de systolische bloeddruk > 90 mmHg is. Geef bij aanhoudende matig-ernstige pijn, of contra-indicatie voor nitroglycerinespray morfine of fentanyl intraveneus.

•

Een normaal ECG sluit een ACS niet uit.

•

Bij patiënten met klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan in combinatie met afwijkingen passend bij

een

ST-elevatie-myocardinfarct

(STEMI) op het elektrocardiogram

Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, Van Casteren BCAM, Derks CJT, Rambharose VR, Burgers JS, Wiersma Tj, Mensink PAJS, Bouma M. NHGStandaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55(12):564-70. Deze herziening omvat zowel de herziening van de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (M80) (Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, Van Bentum STB, Hendrick JMA, Bouma M, Eizenga W, Van Pinxteren B. Huisarts Wet 2003:46:831-43) als de herziening van de NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct (M83) (Grundmeijer HGLM, Van Bentum STB, Rutten FH, Bakx JC, Hendrick JMA, Bouma M, et al. Huisarts Wet 2005:48:220-31). Deze laatste standaard komt te vervallen. De afspraken uit de NHG-LTA Acuut coronair syndroom (Vermeer GJ, De Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, Van Bentum STB, Lamfers EJP, et al. Huisarts Wet 2003;46:844-7) en de NHG-LTA Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct (Boomsma LJ, De Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, Van Bentum STB, Lamfers E, et al. Huisarts Wet 2005;48:232-5.) zijn, voor zover nog actueel, in deze standaard geïncorporeerd.

2

Bij patiënten met pijn op de borst zal

De NHG-Standaard Acuut coronair syn-

huisarts & wetenschap

Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Delegeren van taken NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner (POH-GGZ) of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

van pijn op de borst anders dan door myocardischemie valt buiten het bestek van deze standaard.2 De standaard beschrijft daarnaast de rol van de huisarts in de fase direct na ontslag van de patiënt met een ACS uit het ziekenhuis, de herstelfase, en noemt aandachtspunten voor de begeleiding van de patiënt. Daarnaast geeft de standaard richtlijnen voor voorlichting en (medicamenteuze) adviezen tijdens deze fase. Richtlijnen voor secundaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen staan ook in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Epidemiologie Hart- en vaatziekten zijn een van de belangrijkste doodsoorzaken in Neder-

Gebruikte afkortingen ACS acuut coronair syndroom AED automatische externe defibrillator AMI acuut myocardinfarct AP angina pectoris CABG coronary-artery bypass grafting ECG elektrocardiogram IAP instabiele angina pectoris MI myocardinfarct NSTEMI non-ST-elevatie-myocardinfarct PCI percutane coronaire interventie PTCA percutane transluminale coronaire angioplastiek VF ventrikelfibrilleren STEMI ST-elevatie-myocardinfarct

55(12) december 2012

Bij een niet-volledige of intermitterende

rose zijn de belangrijkste beïnvloedbare

cardinfarct (AMI) is sinds 1972 sterk

afsluiting ontstaat geen transmurale

risicofactoren: roken, hypertensie, een

afgenomen.3 In 2010 werden in Neder-

ischemie en toont het ECG ST-depres-

verhoogd cholesterolgehalte, insuline-

land 6823 sterfgevallen ten gevolge van

sie, T-top-inversie of slechts aspecifie-

resistentie, diabetes mellitus, lichame-

een AMI geregistreerd: 3840 mannen en

ke afwijkingen; het ECG is soms zelfs

lijke inactiviteit, stress en obesitas. De

2983 vrouwen. De prognose van het AMI

normaal. Ook bij een niet-volledige af-

niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn:

is voor degenen die in het ziekenhuis

sluiting van de coronairarterie kunnen

leeftijd, erfelijke factoren, en – voor

worden behandeld de laatste jaren sterk

klachten in rust optreden, bijvoorbeeld

vrouwen – de postmenopauze. Extreme

verbeterd. Zo overleed in 1972 21% van de

door bijkomend spasme van de coro-

inspanning (sport) en emotie/stress

opgenomen patiënten, in 2000 was dit

nairarterie ten gevolge van sympati-

kunnen een plaqueruptuur uitlokken.5

percentage gedaald tot 12%, en in 2008

cusactiviteit. Door trombolyse kunnen

Bij jongere patiënten (< 45 jaar) spelen

tot 7% (mannen 6%, vrouwen 8%).

de klachten, symptomen en ECG-afwij-

cardiovasculaire risicofactoren relatief

Ook de incidentie van het AMI daalt

kingen weer verdwijnen. Trombolyse

een grotere rol; dit geldt bij vrouwen in

licht. Op basis van 5 huisartsenregis-

kan spontaan optreden door activatie

het bijzonder voor roken (in combinatie

traties werd de incidentie van het AMI

van het trombolytisch systeem; medi-

met orale anticonceptie), hypertensie en

in Nederland in 2007 geschat op 1,9 per

camenten zoals acetylsalicylzuur en/of

DM.6

1000 voor mannen en 1,3 per 1000 voor

de nieuwere ‘P2Y12-remmers’, zoals pra-

vrouwen.4 De schatting van de inciden-

sugrel, ticagrelor of clopidogrel, rem-

Presentatie

tie van het AMI op basis van ziekenhuis-

men de trombocytenaggregatie.

Het ACS kan uiteenlopende klach-

registraties, doodsoorzakenstatistieken

5

Voor het ontstaan van atheroscle-

NH G-S ta nda a r d

land. De sterfte door het acute myo-

ten en symptomen veroorzaken.7 De

en epidemiologisch onderzoek ligt hoger en werd in 2009 vastgesteld op 2,9

Abstract

per 1000 voor mannen en 1,7 per 1000

Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, Van Casteren BCAM, Derks CJT, Rambharose VR, Burgers JS, Wiersma Tj,

voor vrouwen. De incidentie neemt met

Mensink PAJS, Bouma M. Dutch College of General Practitioners’ guideline Acute coronary syndrome (first revision).

de leeftijd sterk toe, zowel bij mannen

Huisarts Wet 2012;55(12):564-70.

als bij vrouwen, vooral als ze ouder zijn

The guideline Acute coronary syndrome provides guidance about the assessment, diagnosis, treatment,

dan 65 jaar. Op hogere leeftijd neemt

and long-term management of patients with acute coronary syndrome (ACS) in general practice. ACS

het verschil in incidentie tussen man-

encompasses unstable angina pectoris and myocardial infarction.

nen en vrouwen af en is het aandeel

In general practice, suspected ACS is primarily diagnosed on the basis of the history. Chest pain or discom-

van non-ST-elevatie-myocardinfarcten

fort is the most common presentation, often in combination with nausea and vomiting, sweating, or

(NSTEMI) groter.

breathlessness. The chest pain may radiate to other areas, such as the arms, back, or jaw. However, no single sign or symptom is specific for ACS. A history of ischaemic heart disease and the presence of cardio-

Achtergronden

vascular risk factors increase the likelihood of ACS, but the presence of symptoms is decisive in the acute

Pathogenese

situation.

De oorzaak van een ACS is meestal een

Central chest pain is not always the main symptom, and elderly patients in particular can present with

acute afname of een blokkade van de

dyspnoea, dizziness, or fatigue as the main symptom. Diabetic patients may also have a less specific pres-

coronaire doorbloeding. Dit is door-

entation. In addition, it is thought that the presentation of ACS differs in men and women. However, in

gaans het gevolg van een ruptuur van

patients younger than 45 years, 82% of women with confirmed myocardial infarction presented with

een instabiele atherosclerotische pla-

chest pain and 87% of men. In patients aged 75-84 years, these percentages were 50% and 53%, respec-

que of erosie van de endotheelwand in

tively. This suggests that presenting symptoms are similar in men and women and ACS should be assessed

combinatie met lokale trombose. De

in the same way.

plaqueruptuur of erosie activeert het

If ACS is suspected, an ambulance should be called and the patient given salicylic acid (160–320 mg) orally

stollingssysteem ter plaatse, wat onder

and, if there is chest pain, glyceryl trinitrate spray sublingually, provided that the systolic blood pressure is

meer leidt tot trombocytenaggregatie

higher than 90 mmHg. If the patient is in severe pain or if glyceryl trinitrate spray is contraindicated, mor-

op de geruptureerde plaque of erosie.

phine or fentanyl should be administered intravenously. Oxygen is not routinely administered but should

De geruptureerde plaque was tevoren

be given if there is respiratory failure; oxygen saturation should be monitored.

meestal niet sterk stenoserend en gaf

Once the ambulance has arrived, a resting 12-lead electrocardiogram (ECG) should be recorded as soon as

geen klachten. Een volledige occlusie

possible. Patients with suspected ACS and chest pain of less than 12 hours’ duration in combination with

veroorzaakt acuut transmurale ische-

ST-elevation myocardial infarction (STEMI) should be sent immediately to a specialist cardiology service

mie, op het ECG zichtbaar als ST-ele-

for primary coronary intervention. In all other cases, patients with suspected ACS should be sent to hos-

vatie, binnen enkele uren gevolgd door

pital for further assessment and treatment. Normal findings on a resting 12-lead ECG do not exclude ACS.

myocardnecrose (ST-elevatie-myocard-

Long-term cardiovascular risk should be managed according to the Dutch College of General Practition-

infarct (STEMI)).

ers’ Guideline on Cardiovascular Risk Management. Patients should be encouraged to take part in cardiac

Bij het NSTEMI en IAP is er geen totale afsluiting van de coronairarterie. 55(12) december 2012

rehabilitation, if appropriate. In addition, general practitioners should pay attention to the psychological consequences of ACS. huisarts & wetenschap

3

NH G-S ta nda a r d

meestvoorkomende klacht is een acuut

tief en negatief voorspellende waarden

Richtlijnen diagnostiek

ontstaand, onaangenaam, meestal re-

blijven echter slecht (zie Anamnese en

De huisarts vermoedt de diagnose ACS

trosternaal gelokaliseerd, drukkend of

Lichamelijk onderzoek).11 Het is niet

vooral op basis van de anamnese. De

knellend gevoel dat niet verdwijnt in

mogelijk om een enkele klacht of symp-

anamnese wordt telefonisch gestart,

rust of binnen vijf minuten na toedie-

toom te identificeren die/dat uitsluitsel

waarbij een inschatting wordt gemaakt

ning van een nitraat onder de tong.8

geeft over de diagnose AMI of ACS. Een

van de waarschijnlijkheid van de diag-

Deze ischemische pijn lijkt qua karakter

voorgeschiedenis van hart- en vaatziek-

nose ACS. Als de huisarts een ACS waar-

op angina pectoris (AP), maar is door-

ten, vooral coronaire hartziekte, maakt

schijnlijk acht, dan belt hij onmiddellijk

gaans heviger. In typische gevallen is de

de kans op een ACS groter, evenals de

een ambulance met U1-indicatie, of laat

pijn centraal op de borst gelokaliseerd

aanwezigheid van risicofactoren. Een

deze bellen, en gaat vervolgens zelf naar

en straalt deze uit naar de linker-, soms

ACS treedt relatief vaak op in de vroege

de patiënt, tenzij dat regionaal anders

naar de rechterarm of beide armen, de

ochtenduren.

is afgesproken. Lichamelijk onderzoek

schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik.

Aangezien in de huisartsenpraktijk

is er vooral op gericht de klinische sta-

De pijn gaat nogal eens gepaard met ve-

vaak onzekerheid zal bestaan over de

biliteit van de patiënt vast te stellen.

getatieve verschijnselen, zoals zweten,

diagnose ACS, is het gezien de levensbe-

Afhankelijk van de klinische toestand

misselijkheid of braken, en dyspneu of

dreigende aard van de aandoening en de

van de patiënt, en daarmee de nood-

een gevoel van dreigend onheil/het ‘ge-

goede behandelingsmogelijkheden ac-

zaak snel te handelen, en de differen-

voel dat het serieus is’ bij de patiënt. De

ceptabel dat relatief veel patiënten met

tieeldiagnostische overwegingen zijn

pijn is aanwezig in rust en zakt niet bij

pijn op de borst, ook degenen met een

de verdere anamnese en het lichamelijk

het staken van inspanning.

lage verdenking, worden ingestuurd

onderzoek meer of minder uitgebreid.

Soms is er geen pijn op de borst maar

voor nadere diagnostiek. Desondanks

alleen pijn in (een van) de armen, de

hoeft de klacht pijn op de borst niet bij

Anamnese

schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik,

elke patiënt nader te worden geëvalu-

Bij een patiënt met recent ontstane pijn

of staat de pijn op de achtergrond ten

eerd in het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij

op de borst mogelijk passend bij ACS

opzichte andere klachten, zoals plotse-

jonge(re) patiënten met pijn op de borst

vraagt de huisarts naar klachten, symp-

ling optredende dyspneu, al dan niet in

bij wie de huisarts een ACS onwaar-

tomen en/of risicofactoren die de kans

combinatie met vegetatieve verschijnse-

schijnlijk acht en andere oorzaak ver-

op een ACS aanzienlijk vergroten of juist

len, moeheid, duizeligheid, een algeheel

moed, zoals spier- of gewrichtsklachten.

verkleinen:11 • duur van de klachten in rust (pijn > 15

gevoel van zwakte, of onrust. Deze min-

4

minuten past bij een ACS);

der specifieke presentatie treedt vooral

Prognose

op bij ouderen.9

De (tweedelijns)diagnostiek en -behan-

• pijn retrosternaal en/of pijn in arm(en), schouder, hals of kaken, soms in de

Ook de klachten en symptomen die

deling van het ACS ontwikkelt zich snel.

mannen en vrouwen beschrijven ver-

De factor tijd is bij de behandeling van

schillen enigszins in aard en frequentie,

cruciaal belang. Uit meerdere onderzoe-

• vegetatieve verschijnselen zoals zwe-

maar het verschil is minder groot dan

ken komt naar voren dat de uitkomsten

ten, misselijkheid, braken, maar ook

dat tussen jongeren en ouderen en voor

van het STEMI beter zijn naarmate de

verschijnselen die kunnen wijzen op

de diagnostiek van het ACS in de acute

behandeling eerder is begonnen (‘tijd

een (beginnende) shock, zoals bleek of

fase van weinig belang. Wel kan het

is hartspier’). Snel herstel van de bloed-

zijn dat mannen en vrouwen (identieke)

stroom van de coronairarterie door

klachten en symptomen verschillend

reperfusie, door middel van PCI en/of

naar voren brengen en/of interprete-

medicamenteuze behandeling, kan uit-

• ischemische hart- en vaatziekten in

ren – vrouwen denken minder vaak aan

gebreide myocardnecrose voorkomen.

de voorgeschiedenis, vooral een oud

hartklachten – en dat kan de arts ver-

Daardoor zal de linkerkamerfunctie be-

AMI, AP, CABG en PCI, zeker als de pijn

volgens ook doen, hetgeen kan leiden tot

ter behouden blijven, met gunstige ef-

vergelijkbaar is met die van een eerder

delay in diagnostiek en behandeling.10

fecten op de overleving in de acute fase

AMI of AP (een ischemische cardiale

De diagnose ACS is door de huis-

en de prognose op langere termijn. Pa-

voorgeschiedenis maakt de kans op

arts niet met zekerheid te stellen. Er

tiënten met een ACS lopen in de eerste

bestaat geen anamnestisch gegeven of

uren na het begin van de klachten kans

• aard van de pijn (drukkende/beklem-

symptoom bij lichamelijk onderzoek dat

op plotse dood ten gevolge van ventri-

mende pijn soms gepaard gaand met

kenmerkend is voor de diagnose ACS,

kelfibrilleren.12

‘een gevoel van onheil’ maakt ACS

rug of in epigastrio (past bij ACS);

grauw zien (passen bij ACS); • dyspneu (nieuw of toegenomen, past bij ACS);

ACS waarschijnlijker);

daarvoor zijn een ECG en bloedonder-

Bij 5 tot 40% van de patiënten met een

meer waarschijnlijk; ‘stekende pijn’,

zoek (seriële troponinebepaling) nodig.

NSTEMI of IAP treedt op korte termijn

pijn gelokaliseerd in een beperkt ge-

De combinatie van klachten en symp-

alsnog een STEMI op.

bied, lokale drukpijn (die lijkt op de

tomen kan de diagnose alleen meer of

ervaren pijn), pijn vastzittend aan de

minder waarschijnlijk maken; de posi-

ademhaling en houdingsafhankelijke



NH G-S ta nda a r d

pijn maken ACS minder waarschijnlijk).

• pols (frequentie, ritme) (een bradycardie past bij een onderwandinfarct); • bloeddruk (lage systolische tensie < 90

Om de klinische toestand van de patiënt

tot 100 mmHg past bij cardiogene

te beoordelen, besteedt de huisarts ver-

shock en/of onderwandinfarct);

Bij (hevige) retrosternale pijn, al dan niet met uitstraling, zeker indien deze gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen, is een ACS waarschijnlijk. Bij minder uitgesproken klachten

• een geringe polsdruk (grofweg minder

kan de aanwezigheid van risicofactoren,

• duizeligheid, collapsneiging, bewust-

dan 25 mmHg verschil tussen systoli-

zoals leeftijd, diabetes of roken, bij de

zijn (sverlies) (circulatoire problemen);

sche en diastolische bloeddruk) (past

beslissing wel of niet in te sturen wor-

bij ACS);

den betrokken. Houd er rekening mee

volgens aandacht aan:

• kortademigheid, niet plat kunnen lig-

• auscultatie van het hart: tonen, souf-

dat het klachtenpatroon bij ouderen en

en vraagt naar:

fles, pericardwrijven (in het kader van

patiënten met diabetes mellitus min-

• medicatiegebruik, zoals acetylsalicyl-

de differentiële diagnostiek; een re-

der duidelijk kan zijn; de voorafkans is

zuur, acenocoumarol, fenprocoumon,

cent ontstane souffle past bij een ACS;

bij deze groepen echter hoog. Bij oude-

antiarrhythmica, bètablokkers;

pericardwrijven past bij pericarditis,

ren staat de klacht dyspneu dikwijls op

maar kan ook bij een transmuraal in-

de voorgrond, soms, maar niet altijd in

farct voorkomen);

combinatie met pijn op de borst.9

gen (acute decompensatie);

• comorbiditeit: COPD (van invloed op de zuurstofbehandeling);

• auscultatie van de longen: reutelge-

Als een patiënt klaagt over ‘stekende

luiden, crepitaties (passend bij (begin-

pijn’, geen risicofactoren heeft voor hart-

• intoxicaties (gebruik cocaïne, GHB

nend) acuut longoedeem in het kader

en vaatziekten, en de pijn vastzit aan

(partydrug) of alcohol, al dan niet in

van acute decompensatie, maar deze

ademhaling of houding, of reproduceer-

combinatie).

zijn vaak pas na enkele uren hoorbaar),

baar is bij palpatie van de thoraxwand,

nauwelijks of geen ademgeruis over de

is een ACS onwaarschijnlijk.

Alleen als de klinische toestand het

basale longvelden (uitgebreid longoe-

Andere differentieeldiagnostische oor-

toelaat, gaat de huisarts de (overige)

deem);

zaken voor acute pijn op de borst zijn:

• allergie voor acetylsalicylzuur of andere cardiovasculaire medicatie;

longembolie,

pericarditis,

aortadis-

risicofactoren voor hart- en vaatziek-

• palpatie van de thoraxwand op de plek

ten na, zoals hart- en vaatziekten bij

waar de patiënt de pijn voelt, als de

sectie, pneumothorax.14 Overige niet/

eerstegraadsfamilieleden voor het 65e

huisarts vermoedt dat er géén ACS is

minder levensbedreigende differenti-

levensjaar, roken, diabetes mellitus, hy-

(lokale druk die de pijn reproduceert

eeldiagnostische aandoeningen zijn:

pertensie en een verhoogd cholesterol-

pleit tegen ACS).

angst of paniek, myogene of costos-

gehalte.

ternale aandoeningen, gastro-intestiAanvullend onderzoek

nale aandoeningen zoals oesofagitis,

Lichamelijk onderzoek

In de huisartsenpraktijk is geen tijd voor

slokdarmspasmen, ulcus pepticum en

Het lichamelijk onderzoek is bij het ver-

aanvullend onderzoek; dat gebeurt in het

cholelithiasis. Bevindt de pijn zich in

moeden van een ACS met klachten in

ziekenhuis. ECG’s die binnen enkele uren

epigastrio en gaat ze gepaard met mis-

rust primair gericht op de beoordeling

na het ontstaan van de klachten worden

selijkheid en braken, dan kan het ACS

van de klinische toestand en de stabi-

gemaakt, laten soms nog geen ischemi-

worden verward met acute cholecysti-

liteit van de patiënt (ABCDE-systema-

sche veranderingen zien. Een normaal

tis, gastritis of ulcuslijden.

tiek). Speciale aandacht is gewenst voor

ECG sluit een ACS dan ook niet uit. Hui-

de aanwezigheid van acute decompen-

dige sneltests (point of care tests) voor de

satie als gevolg van bijkomend acuut

vroegbepaling van hartmerkstoffen (zo-

Behandeling in de acute fase

hartfalen (nieuw of als exacerbatie van

als H-FABP) worden afgeraden in de huis-

De behandeling van het ACS is, in af-

pre-existent chronisch hartfalen). De

artsenpraktijk omdat de diagnostische

wachting van de komst van de am-

huisarts verricht, afhankelijk van de

waarde van de huidige tests onvoldoende

bulance, gericht op verlichting van de

klinische toestand, het volgende onder-

is om een ACS afdoende uit te sluiten.13

klachten, vermindering van myocard-

Richtlijnen beleid

schade door het nemen van maatrege-

zoek: Evaluatie

len die gericht zijn op snelle reperfusie,

Na weging van bovenstaande bevin-

en waar nodig medicamenteuze onder-

dingen besluit de huisarts of er een ver-

steuning van een insufficiënte circula-

– verschijnselen die kunnen wijzen op

moeden bestaat van een ACS. Vooral de

tie. Ook patiënten met een ACS bij wie

acute decompensatie (benauwdheid,

klachten op het moment zelf zijn van

bij aankomst de klachten zijn verdwe-

hoesten en/of een reutelende snelle

belang voor de diagnose. Als klachten en

nen, verwijst de huisarts met spoed per

ademhaling (tachypneu) passend bij

symptomen met een positief voorspel-

ambulance.

(beginnend) longoedeem);

lende waarde voor de diagnose ACS in

• Acht u een ACS waarschijnlijk, bel dan

combinatie voorkomen, is de diagnose

direct een ambulance met U1-indica-

ACS waarschijnlijker.

tie, of laat dat doen; ga ook zelf naar de

• observatie gericht op: – verschijnselen van een ACS (onrust, angst, transpireren);

– een cardiogene shock (koude klamme huid, bleek of grauw zien); 55(12) december 2012


5

NH G-S ta nda a r d

patiënt, tenzij dit regionaal anders is

Er is in de prehospitale fase van het

afgesproken, en blijf bij de patiënt tot

ACS vooralsnog geen plaats voor het toe-

In het ziekenhuis stelt de cardioloog de

de ambulance is gearriveerd.

dienen van bètablokkers, ACE-remmers

patiënt, na diagnostiek en behandeling

of statines.20

tijdens de acute fase (i.v. medicatie, PCI/

• Geef bij pijn (en afwezigheid van contraindicatie voor nitraten) nitroglycerine-

Bij een circulatiestilstand start de

CABG), in op orale medicatie voor de lan-

spray, tenzij de systolische bloeddruk <

huisarts, in afwachting van de ambu-

gere termijn. Deze medicatie bestaat uit

90 mmHg is.15 Herhaal dit bij aanhou-

lance, met reanimeren.

acetylsalicylzuur, een P2Y12-remmer,24

dende pijnklachten iedere 5 minuten, tot een maximum van 3 doses.

zoals clopidogrel, prasugrel of ticagrelor, Verwijzing in de acute fase

een statine, een cardioselectieve, lipo-

• Geef bij respiratoir falen (dyspneu in

Bij aankomst van de ambulance, maakt

fiele bètablokker, bijvoorbeeld meto-

rust en/of centrale cyanose, grauw

en beoordeelt de ambulanceverpleeg-

prolol, en, indien de patiënt een AMI

zien), indien beschikbaar, zuurstof

kundige zo spoedig mogelijk een ECG.21

doormaakte ter voorkoming van uitbrei-

(10 tot 15 liter per minuut) toe te die-

De uitslag daarvan bepaalt mede het

ding van het infarct en verwijding van

nen via een non-rebreathingmasker

verwijsbeleid. De ambulanceverpleeg-

de linkerventrikel (remodelling), een ACE-

en herbeoordeel na 5 minuten het ef-

kundigen kiezen het ziekenhuis, liefst

remmer (zie voor de onderbouwing en

fect. Streef naar een zuurstofsaturatie

in overleg met de huisarts, bij voorkeur

dosering de NHG-Standaard CVRM). De

> 94%, bij COPD-patiënten > 90%. Als de

mede op grond van het ECG:

P2Y12-remmer is geïndiceerd gedurende

klinische toestand van de patiënt na

• bij klachten verdacht voor een ACS, die

12 maanden na het ACS (met of zonder

5 minuten verbetert en ook de streef-

< 12 uur bestaan in combinatie met

PCI en stent-plaatsing). De kans op stent-

waarde van de zuurstofsaturatie wordt

afwijkingen passend bij een STEMI op

trombose (plotse trombusvorming en

bereikt, kan worden overgestapt naar

het elektrocardiogram (ECG) naar een

afsluiting van de stent) met myocardin-

een zuurstofbril (zuurstofflow te vari-

interventiecentrum voor spoed PCI.22

farct of plotse hartdood tot gevolg is klein

eren tussen 1 en 6 liter, maximaal 40%

De mate van ST-elevatie op het initiële

en vooral aanwezig gedurende de eerste

zuurstof). Zie voor meer informatie de

ECG is niet bepalend voor het beleid,

6 tot 12 maanden na de interventie.

FTR Geneesmiddelen en zuurstoftoe-

omdat ST-elevaties in de tijd kunnen

diening in spoedeisende situaties.16

toe- of afnemen;

Daarnaast krijgt de patiënt niet-medicamenteuze adviezen (stoppen met

• Breng zo mogelijk een waaknaald in;

• bij alle andere patiënten met klachten

roken, beweging, voeding, lichaamsge-

spuit, indien op dat moment geen me-

verdacht voor een ACS dan hierboven

wicht, alcoholgebruik) en gaat de car-

dicatie wordt gegeven, de waaknaald

vermeld is spoedverwijzing naar een

dioloog na of er een indicatie bestaat

door met 2 ml NaCl 0,9%.

ziekenhuis geïndiceerd voor nadere

voor hartrevalidatie.25 Hartrevalidatie

diagnostiek.

is effectief en verlaagt op de langere

• Geef bij matig-ernstige pijn en onvol-

23

termijn (12 maanden en langer na de

doende reactie op nitraten, of als deze

6

Behandeling na een ACS

gecontra-indiceerd zijn, zo nodig mor-

Overdracht ambulanceverpleegkundigen

cardiale gebeurtenis) de kans op sterf-

fine 5 tot 10 mg langzaam intraveneus

• De huisarts draagt zorg voor een goe-

te.26 In de regel begint de patiënt al in

(> 65 jaar 2,5 tot 5 mg). Fentanyl 50 tot

de mondelinge én bij voorkeur tevens

het ziekenhuis met hartrevalidatie en

100 microgram langzaam intraveneus

schriftelijke overdracht naar de ambu-

volgt deze een programma gedurende 3

is een gelijkwaardig alternatief.17

lanceverpleegkundigen en cardioloog.

tot 6 maanden. Hartrevalidatie bestaat

• Geef patiënten die nog geen acetylsali-

De overdracht omvat in ieder geval

uit oefentherapie, gecombineerd met

cylzuur gebruiken een oplaaddosis van

naam en geboortedatum van de pa-

psychische en educatieve interventies,

minimaal 160 mg wateroplosbaar ace-

tiënt, aard van de klachten, duur van

waarbij de patiënt leert de gezonde leef-

tylsalicylzuur (en ten hoogste 320 mg)

de klachten, relevante gegevens uit de

stijl te integreren in zijn dagelijks leven

per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80

voorgeschiedenis, actuele medicatie

en zijn belastbaarheid te vergroten.27

mg) (ook degenen die acenocoumarol of

van de patiënt, toegediende medicatie

Daarnaast wordt aandacht besteed aan

fenprocoumon gebruiken).18 Contra-in-

en het resultaat daarvan, en gegevens

eventueel

dicaties zijn een actief peptisch ulcus

over de klinische toestand van de pati-

angstklachten en aan copingmecha-

en overgevoeligheid voor salicylaten.

ent, pols, ritme, bloeddruk, bewustzijn,

nismen en stressmanagement. Ook be-

• Geef bij een bradycardie (hartfrequen-

klamme huid, aanwijzingen voor long-

geleiding bij de hervatting van werk is

tie < 50 slagen per minuut) met hemo-

oedeem, en (vermoedelijke) diagnose.

van belang. Doel is dat de patiënt een zo

dynamische gevolgen, zoals (neiging

• Bij aankomst van de ambulance ne-

normaal mogelijk leven leidt, zowel in

tot een) cardiogene shock, 0,5 mg atro-

men de ambulanceverpleegkundigen

pine intraveneus.19

de behandeling over. Zij zijn verant-

aanwezige

depressieve

of

de thuis- als werksituatie.

woordelijk voor de keuze tussen inter-

Herstelfase

Voor het beleid bij bijkomend acuut

ventiecentrum voor PCI of ziekenhuis

De aard en intensiteit van de nazorg aan

hartfalen wordt verwezen naar de NHG-

op basis van het ECG (op grond van het

de patiënt hangen direct na ontslag uit

Standaard Hartfalen.

Landelijk Protocol Ambulancezorg).

het ziekenhuis af van de ernst van de



NH G-S ta nda a r d

toestand van de patiënt (grootte van het

hartrevalidatie zijn daarbij van nut.

gina pectoris of hartfalen en besteedt aandacht

aan

psychosociaal

welbe-

infarct, complicaties) en diens prognose.

Daarnaast geeft de huisarts voor-

Een doorgemaakt myocardinfarct is een

lichting over leefstijl. Seksuele activiteit

vinden (angst, depressieve klachten en

belangrijk life event voor de patiënt en

hoeft de huisarts niet te ontraden, in-

de gevolgen hiervan voor het dagelijks

diens naasten.

dien de patiënt zonder pijn op de borst

functioneren), leefstijl, therapietrouw

In de fase direct na ontslag spreekt de

één tot twee trappen kan oplopen.30 De

en medicatie (gebruik, problemen met

huisarts met de patiënt en eventueel de

patiënt moet worden gewaarschuwd

gebruik en mogelijke bijwerkingen).

partner over ervaringen in het zieken-

dat hij niet gelijktijdig PDE-5-remmers,

Dit geldt in het bijzonder voor de P2Y12-

huis, onzekerheden, mogelijke angsten

zoals sildenafil, en nitraten mag gebrui-

remmers.

(bijvoorbeeld angst voor recidiefinfarct,

ken. In aansluiting op de gegeven mon-

Medicamenteuze behandeling be-

overlijden of invaliditeit), depressieve

delinge voorlichting kan de huisarts de

staat in de regel uit (zie voor meer infor-

klachten, psychosociale problemen of

patiënt verwijzen naar de informatie

matie en het beleid op de lange termijn

gebrek aan sociale steun.28,29 (Zie voor

over acuut coronair syndroom op de

de NHG-Standaard CVRM):

nadere diagnostiek en beleid de NHG-

website www.thuisarts.nl of de betref-

• acetylsalicylzuur 1 maal daags 80 mg;

Standaarden Depressie en Angst). Angst

fende

• simvastatine 1 maal daags 40 mg;

kan zich uiten via lichamelijke klach-

(via het HIS of de NHG-ConsultWijzer).

NHG-Patiëntenbrief

meegeven

• een lipofiele selectieve bètablokker,

ten, zoals recidiverende klachten van

Bij alle patiënten is het van belang

bijvoorbeeld 1 maal daags 100 tot 200

pijn op de borst of hartkloppingen die

om vooral gedurende de eerste maanden

mg metoprolol met vertraagde afgifte

soms moeilijk te onderscheiden zijn van

na behandeling alert te zijn op klachten

(bij bijwerkingen eventueel 1 maal

een recidief-ACS.

van recidief ACS of angina pectoris.

De huisarts inventariseert het door

daags 50 mg); • een ACE-remmer (gestart ter voorko-

de cardioloog ingezette beleid en in-

Controles

ming van uitbreiding van het infarct

formeert of de patiënt deelneemt aan

Is de patiënt ingesteld op orale medica-

en verwijding van de linkerventrikel

hartrevalidatie. De huisarts stimuleert

tie en door de cardioloog terugverwe-

(remodelling)). Continueer deze bij

de patiënt deel te nemen aan hartreva-

zen voor controle door de huisarts, dan

hartfalen, (a)symptomatisch vermin-

lidatie en verwijst de patiënt hiervoor zo

ligt de nadruk op voortzetting van het

derde linkerventrikelfunctie of hyper-

nodig terug naar de cardioloog.

cardiovasculair risicomanagement. De

tensie, bijvoorbeeld:

De

eventuele

controles bij een stabiele patiënt die al-

– lisinopril 1 maal daags 10 tot 20 mg

vragen over medicatie, inspannings-

leen een myocardinfarct doormaakte

(ouderen of bij hypotensie 1 maal

mogelijkheden,

en

en geen andere risicofactoren heeft

seksualiteit. Werkhervatting vindt bij

die controle behoeven, vinden jaarlijks

voorkeur plaats tijdens de hartrevali-

plaats. Bij postinfarctpatiënten met

datie. Afstemming met de bedrijfsarts

risicofactoren bepalen deze de contro-

en/of het hartrevalidatieteam zijn van

lefrequentie.

huisarts

beantwoordt

werkhervatting

belang. Gegevens over de inspannings-

Bij de controles inventariseert de

mogelijkheden van de patiënt tijdens de

huisarts klachten die wijzen op an-

Samenwerkingsafspraken • De huisarts draagt zorg voor een goede mondelinge én bij voorkeur tevens schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen en cardioloog. • Bij aankomst van de ambulance draagt de huisarts de regie over aan de ambulanceverpleegkundigen. • De ambulanceverpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de doorverwijzing naar interventiecentrum voor PCI of ziekenhuis op basis van het ECG. • Bij ontslag uit het ziekenhuis informeert de cardioloog de huisarts door middel van een voorlopige ontslagbrief. • De indicatie voor hartrevalidatie wordt gesteld door de cardioloog. • In de fase direct na ontslag spreekt de huisarts met de patiënt over diens ervaringen, vragen, zorgen, bijkomende klachten of problemen (zie ook de paragraaf Herstelfa-


se) en over deelname aan hartrevalidatie en leefstijlinterventies. • De cardioloog kan een patiënt die een acuut coronair syndroom heeft doorgemaakt, terugverwijzen naar de eerste lijn, indien patiënt qua klachten stabiel is en adequaat is ingesteld op medicatie. • De cardioloog informeert de patiënt over terugverwijzing naar de huisarts; de patiënt maakt zelf drie maanden na het laatste bezoek aan de cardioloog een afspraak bij de huisarts. • De cardioloog zorgt binnen deze drie maanden voor een adequate rapportage aan de huisarts. Hierin worden vermeld: – de diagnose, de verrichte behandeling, belangrijke nevendiagnosen en het verwachte beloop; – de resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (inclusief linkerventrikelfunctie, uitgebreidheid en ernst van de

daags 2,5 tot 5 mg); of – enalapril 1 tot 2 maal daags 2,5 tot 20 mg (maximaal 40 mg per dag); • bij intolerantie voor ACE-remmers wordt een AII-antagonist voorgeschreven, bijvoorbeeld: – losartan 1 maal daags 50 tot 100 mg;

resterende ischemie); een overzicht van de ingezette niet-medicamenteuze behandeling; – een overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur; – eventuele deelname aan hartrevalidatie; – het advies aan de patiënt een afspraak te maken met de huisarts en op welke termijn dit moet gebeuren. • De cardioloog start en stopt de P2Y12-remmer, of informeert de huisarts dat deze de P2Y12-remmer kan stoppen en wanneer. Degene die de P2Y12-remmer stopt, stopt tevens de profylactische toepassing van maagbescherming indien gegeven vanwege de combinatie acetylsalicylzuur en P2Y12-remmer. • De huisarts verricht na terugverwijzing de controles zoals beschreven in de paragraaf Controles. –


7

NH G-S ta nda a r d

Totstandkoming In april 2010 startte een werkgroep met de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. J.C. Bakx, huisarts-onderzoeker, verbonden aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Nijmegen en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; dr. M.H.E. Bruins Slot, huisarts; B.C.A.M. van Casteren-van Gils, huisarts te Venray en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; C.J.T. Derks, huisarts te Panningen en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; V.R. Rambharose, huisarts te Den Haag en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; dr. F.H. Rutten, huisarts-onderzoeker, verbonden aan het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde te Utrecht. Er werd geen belangenverstrengeling gemeld. Op 26 maart 2012 werd de conceptstandaard besproken in een focusgroep die bijgewoond werd door 11 huisartsen. Tevens werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar 50 aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden 17 commentaarformulieren retour ontvangen. Als referenten bij de standaard traden op: prof.dr. H.C.P.M. van Weert, huisarts; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts; C.M. Lobo, huisarts; dr. P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog; prof.dr. A.H.E.M. Maas, cardioloog; dr. F.F. Willems, cardioloog; dr. F. Nijland, cardioloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de protocollencommissie van Ambulancezorg Nederland; prof.dr. J.R.B.J. Brouwers, klinisch farmacoloog namens het College voor Zorgverzekeringen; dr. J. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap; J.L. van Dijk, bedrijfsarts namens de

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde; dr. P. van den Hombergh, huisarts, namens de Landelijke Huisartsen Vereniging; M.M.P.M. Jansen, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog; dr. T. Schalekamp, apotheker; M. Gilissen, apotheker, werkzaam bij het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum, K. de Leest, apotheker; P.N.J. Langendijk, ziekenhuisapotheker en A.P. Rademaker, ziekenhuisapotheker i.o, namens de Werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie (WFG) van het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; dr. P. Koeck, huisarts, namens de Vlaamse Vereniging van Huisartsen. J.J.A.M. van Dongen en M.H. Lunter, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de door de NAS gestelde vragen. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustte bij dr. M. Bouma, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker. P. Mensink, huisarts, was als wetenschappelijk medewerker betrokken bij het onderdeel samenwerkingsafspraken en dr. Tj. Wiersma, huisarts, J. van Balen, huisarts en M. M. Verduijn, apotheker, waren betrokken als senior wetenschappelijk medewerker, en J.S. Burgers als hoofd van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. M. Kijser, huisarts, was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie. De gevolgde zoekstrategie voor de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard (zie www. nhg.org).

tylsalicylzuur/P2Y12-remmer binnen 12 maanden na het ACS tijdelijk te stoppen (alleen bij operaties of tandheelkundige ingrepen die beslist niet kunnen worden uitgesteld), wordt tevoren altijd overleg gepleegd met de cardioloog. Voorts palpeert de huisarts de pols (let op ritme en frequentie), meet hij de bloeddruk en bepaalt hij het lichaamsgewicht. Bij anamnestische aanwijzingen voor hartfalen wordt het lichamelijk onderzoek in die richting uitgebreid (zie de NHG-Standaard Hartfalen). De huisarts bepaalt het serumcreatinine met (via de MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en kalium (bij diuretica- en ACEremmergebruik), en glucose en lipiden conform de desbetreffende standaarden (CVRM en DM). Daarnaast krijgt de patiënt voorlichting wat te doen bij het opnieuw optreden van pijn op de borst: wanneer de patiënt (met spoed) contact op moet nemen met de huisarts of ‘112’ zal bellen. Deze instructie dient regelmatig te worden herhaald. Verwijzing Verwijs naar de cardioloog bij: • recidief acuut coronair syndroom (bijvoorbeeld door stenttrombose); • recidief angineuze klachten binnen enkele maanden na een acuut coronair syndroom, CABG of PCI; • moeilijk te behandelen angina pecto-

of – valsartan 2 maal daags 80 tot 160 mg; • een P2Y12-remmer,24 zoals clopidogrel

P2Y12-remmer in de regel worden ge-

ris, dyspneu of verminderde inspan-

stopt. De huisarts, apotheker en car-

ningstolerantie (zie de NHG-Standaard

dioloog

Angina pectoris en NHG-Standaard

dienen

hierover

duidelijke

afspraken te maken.

Hartfalen).

1 maal daags 75 mg, prasugrel 1 maal

Overweeg bij gebruik van acetylsali-

daags 10 mg (ouderen 1 maal daags 5

cylzuur, al dan niet in combinatie met

© 2012 Nederlandse Huisartsen Genoot-

mg) of ticagrelor 2 maal daags 90 mg,

andere trombocytenaggregatieremmers

schap

gedurende 12 maanden na het ACS.

(P2Y12-remmers),

maagbescherming

(zie de NHG-Standaard Maagklachten). Twaalf maanden na het ACS kan de

8


Als er redenen zijn om gebruik van ace-


NH G-S ta nda a r d

Noten 1 Definities ACS, IAP, AMI Voor het hele spectrum van klachten, symptomen en eventuele ECG-afwijkingen die te maken hebben met myocardischemie (ST-elevaties en -depressies, non-Q-golf-infarct en Q-golf-infarct) en IAP wordt de term acuut coronair syndroom (ACS) gehanteerd. [figuur] Bij patiënten met ischemische pijn kunnen wel of geen ST-elevaties op het ECG aanwezig zijn. Bij patiënten met ST-elevaties spreekt men van een ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI). Patiënten zonder ST-elevaties (met ST-depressies of normale ST-segmenten) hebben of IAP of een non-STelevatie-myocardinfarct (NSTEMI). Het onderscheid tussen de diagnose myocardinfarct of IAP wordt vastgesteld op basis van de aan- of afwezigheid van een hartmerkstof voor myocardnecrose in het bloed (zoals troponine en CK-MB). De meerderheid van de patiënten met ST-elevaties (STEMI) ontwikkelt uiteindelijk een Q-golf-infarct, terwijl een minderheid een non-Q-golf-infarct ontwikkelt. De meeste patiënten met een NSTEMI ontwikkelen geen Q-golf op het 12-kanaals-ECG. Deze groep patiënten heeft dan een non-Q-golf-infarct doorgemaakt. Een minderheid van de NSTEMI-patiënten ontwikkelt wel een Qgolf. Zij krijgen dan de diagnose doorgemaakt Qgolf-infarct [Committee on the management of patients with unstable angina 2000, Anderson 2007]. In 2007 zijn nieuwe criteria voor een AMI opgesteld door The Joint European Society of Cardiology, the American Heart Association (AHA), the American College of Cardiology (ACCF) and the World health organization [Thygesen 2007]. Volgens deze definitie is er een acuut, zich ontwikkelend of recent myocardinfarct als: • hartenzymen (CK-MB of troponine) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed (dat wil zeggen hoger dan het 99e percentiel van de referentiewaarde in de normale populatie), én één van de volgende criteria aanwezig is: • klachten passend bij een hartinfarct; • ECG-veranderingen, wijzend op nieuwe ischemie, zoals nieuwe ST-T-veranderingen of een nieuw ontstaan linkerbundeltakblok; • ontwikkeling van pathologische Q-golven op het ECG; • nieuw ontstaan verlies van vitaal myocardweefsel of nieuw ontstane abnormale beweeglijkheid van een gedeelte van de hartspierwand, aangetoond via beeldvormende technieken. De bevinding verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan het vinden van ECG-afwijkingen voor het stellen van de definitieve diagnose AMI. Verhoging van de hartenzymen is echter pas enkele uren na het begin van een hartinfarct vast te stellen. In de eerste uren van een hartinfarct speelt het ECG dus wel een belangrijke rol; bij een STEMI wordt behandeling gestart (PCI) zonder te wachten op de uitslag van het bloedonderzoek (troponine). De nieuwe criteria voor de diagnose AMI hebben ertoe geleid dat de diagnose AMI vaker wordt gesteld, mede omdat de troponinebepaling voor het vaststellen van myocardnecrose zeer gevoelig is. De term ‘aborted infarction’, die werd gebruikt voor patiënten met een acuut STEMI bij wie vroegtijdig een behandeling werd gestart met trombolyse of een percutane coronaire interventie (PCI) en bij wie geen myocardschade werd vastgesteld, kan komen te vervallen. Recent onderzoek toonde aan dat de bevinding ‘geen myocardschade’ bij geen enkele patiënt die werd ingestuurd met een STEMI, werd vastgesteld [Vasile 2009]. Het NSTEMI treedt vaker op dan het STEMI (incidentie in Worcester (US) in 2005 132 versus 77 per 100.000) en komt vooral voor bij ouderen en patiënten met comorbiditeit, zoals diabetes mellitus [McManus 2011]. Aangezien het NSTEMI vagere klachten geeft dan het STEMI, wordt de diagnose ACS relatief moeilijker.


2 Differentiaaldiagnostiek van pijn op de borst De klacht pijn op de borst kent een uitgebreide differentiële diagnose [Van Weert 2002, Erhardt 2002, Hamm 2011]. In 4 onderzoeken in de huisartsenpraktijk bleek pijn op de borst in 8 tot 15% van de gevallen veroorzaakt te worden door een cardiovasculair probleem [Buntinx 2001, Bösner 2009, Nilsson 2003, Ruigomez 2006]. Bij een onderzoek naar het verschil in voorkomen van diagnosen bij patiënten met pijn op de borst in de huisartsenpraktijk en op een eerste hulp (SEH) in Vlaanderen bleken in de huisartsenpraktijk vooral skelet- en spierproblemen, gastrointestinale ziekten, psychopathologie en aandoeningen van de luchtwegen frequent aanwezig; op de SEH vooral ernstige longziekten en hartvaatziekten. In de huisartsenpraktijk had 13% van de patiënten een cardiovasculair probleem, versus 54% van de patiënten op de SEH [Buntinx 2001]. De resultaten komen overeen met die uit andere onderzoeken, zoals blijkt uit een overzicht uit de Europese richtlijn voor ‘management van pijn op de borst’ [tabel 1] [Erhardt 2002]. Met betrekking tot de klacht ‘pijn op de borst’ is er dus sprake van een duidelijk (zelf)verwijsfilter. Gegevens uit diagnostisch onderzoek uit de tweede lijn laten zich daarom moeilijk extrapoleren naar de eerste lijn. 3 Trends in sterfte en prognose Sinds 1980 is de sterfte aan het AMI gedaald [Heidenreich 2001, Yeh 2010, CBS 2012, Nederlandse Hartstichting 2010, Lundblad 2008]. Dit effect valt grotendeels toe te schrijven aan een verbetering van de behandelingsmogelijkheden. In Nederland zijn de voor verandering in leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterftecijfers voor het AMI in de periode 1980 tot 2009 bij mannen gedaald met 81% en bij vrouwen met 62% [Nederlandse Hartstichting 2010]. De gemiddelde leeftijd bij ziekenhuisopname vanwege een AMI was in 2009 voor mannen 64 jaar en voor vrouwen 71 jaar. In 2009 overleed 5% van de mannen en 8% van de vrouwen tijdens een ziekenhuisopname vanwege AMI. De gemiddelde leeftijd bij overlijden was voor mannen 73 jaar en voor vrouwen 79 jaar. Vrouwen hebben dus een hogere kans om in het ziekenhuis te overlijden na een AMI dan mannen. Als er wordt gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd van de mannelijke en vrouwelijke bevolking blijkt de ziekenhuissterfte onder vrouwen een factor 1,4 hoger dan bij mannen [Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2010]. Dit wordt mogelijk deels verklaard door de aanwezigheid van comorbiditeit. Ook seksespecifieke verschillen in de pathogenese van het ACS, (onder)diagnostiek en (onder)behandeling zouden een oorzaak kunnen zijn [Shaw 2009, Canto 2012]. Lage sociaaleconomische groepen hebben een verhoogde kans om te sterven aan hart- en vaatziekten: de kans is 70% hoger dan voor hoogopgeleide personen [Nederlandse Hartstichting 2009]. Leefstijlfactoren, zoals roken, lichaamsbeweging en in mindere mate alcoholconsumptie, spelen daarbij een belangrijke rol. Gegevens over verschillen tussen etnische bevolkingsgroepen in de kans op overlijden na een eerste ziekenhuisopname vanwege een AMI zijn weinig voorhanden en lastig te interpreteren. In 2008 werden Turkse en Surinaamse mannen vaker opgenomen voor hartinfarcten, andere ische-

Figuur De nomenclatuur van het ACS accuut coronair syndroom

non-ST-elevatie

instabiele angina pectoris

ST-elevatie

non-Q-golfinfarct

Q-golf-infarct

Overgenomen met toestemming. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062. Copyright 2000 by the American College of Cardiology and American Heart Association Inc. mische hartziekten en angina pectoris dan autochtone Nederlanders en Marokkanen [CBS 2010, Nederlandse Hartstichting 2008]. Prognose. Bij het NSTEMI-ACS vinden de meeste gebeurtenissen plaats in een periode van dagen tot weken na een eerste presentatie, waar deze bij het STEMI kort na de eerste presentatie optreden. De mortaliteit van het STEMI en NSTEMI-ACS is na zes maanden vergelijkbaar [Hamm 2011]. In de acute fase zijn ongunstige factoren voor de prognose hypotensie, persisterend hartfalen, ernstige, levensbedreigende aritmieën (bijvoorbeeld ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren optredend na 48 uur), angina pectoris bij minimale inspanning of persisterend in rust. Patiënten met deze problemen zijn vaak ouder en hebben vaak al eerder een AMI doorgemaakt. Na de acute fase hangt de prognose vooral af van de resterende linkerventrikelfunctie, de uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie en de aanwezigheid van ventriculaire aritmieën. 4 Incidentie De incidentie van een eerste AMI neemt af [Yeh 2010]. De incidentie daalde volgens de CMR Nijmegen in de periode 1986 tot 2003 van 3,7 tot 2,1 per 1000 voor mannen en van 2,7 tot 1,5 per 1000 voor vrouwen [Bakx 2005]. De gemiddelde leeftijd waarop een eerste AMI plaatsvond steeg bij mannen in deze periode van 63 naar 66 jaar en daalde bij vrouwen van 74 naar 69 jaar. Sinds 1986 is ook de incidentie van plotselinge hartdood ten gevolge van een eerste AMI afgenomen van 1,4 tot 0,7 per 1000 bij mannen en van 1,1 tot 0,3 per 1000 bij vrouwen [Bakx 2005]. De incidentie van het AMI werd in 2007, op basis van huisartsenregistraties en gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland, geschat op 1,9 per 1000 mannen en 1,3 per 1000 vrouwen [Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2010]. Het gaat hierbij om het totaal aantal infarcten; een patiënt kan in de loop van het jaar meer infarcten krijgen.

Tabel 1 Etiologie van pijn op de borst in vier verschillende situaties [Erhardt 2002] Aandoening

Huisartsenpraktijk (%)

Centraalpost ambulance (%)

Ambulance (%) SEH (%)

Cardiaal

20

60

69

45

Spier- en skeletproblemen

43

6

5

14

Longaandoeningen

4

4

4

5

Gastro-intestinaal

5

6

3

6

Psychiatrisch

11

5

5

8

Overigen

16

19

18

26


9

NH G-S ta nda a r d

De schatting van de incidentie van het AMI op basis van ziekenhuisregistraties, doodsoorzakenstatistieken, en de cijfers van het ERGO-onderzoek ligt hoger dan op basis van de huisartsenregistraties [Nederlandse Hartstichting 2010]. In 2009 was de incidentie 2,93 (95%-BI 2,89 tot 2,97) per 1000 voor mannen en 1,74 (95%-BI 1,71 tot 1,77) per 1000 voor vrouwen. Deze cijfers tonen daarnaast dat de incidentie toeneemt met de leeftijd. De incidentie is 0,4 per 1.000 bij mannen in de leeftijdscategorie 30 tot 39 jaar en 30,0 per 1000 bij mannen van 90 jaar en ouder. Bij vrouwen is dit respectievelijk 0,1 per 1000 en 22,3 per 1000. Op alle leeftijden is de incidentie van het hartinfarct hoger bij mannen dan bij vrouwen [Koek 2007]. 5 Pathogenese Bij IAP en bij een NSTEMI bestaat er een disbalans tussen zuurstofaanbod aan en behoefte van het myocard [Anderson 2007]. Er worden een aantal oorzaken onderscheiden, die gelijktijdig kunnen voorkomen: • (niet-)occlusieve thrombus op een pre-existent aanwezige atherosclerotische plaque, de meestvoorkomende oorzaak; • dynamische obstructie (spasme of abnormale vasoconstrictie in de coronaire microcirculatie), minder vaak voorkomend; • progressieve mechanische obstructie, bijvoorbeeld door progressieve atherosclerose of restenose; • dissectie van de arterie (leidend tot vernauwing, destabilisatie van een plaque, ruptuur of trombose); • secundaire IAP (toegenomen zuurstofbehoefte van het myocard ten gevolge van tachycardie, koorts of hyperthyreoïdie in aanwezigheid van ernstige coronaire obstructie). Plaqueruptuur of erosie leidt tot activering van de trombocyten, met als resultaat een partiële of totale occlusie van de coronairarterie. Afhankelijk van de ernst, duur en uitgebreidheid van de opgetreden myocardischemie ontstaat IAP, een non-Q-golf-infarct of een Q-golf-infarct. Een plaqueruptuur treedt vaker op in de vroege ochtenduren en kan worden veroorzaakt door activiteiten die leiden tot verhoogde sympaticusactiviteit en vasoconstrictie, zoals emoties en zware lichamelijke inspanning [Stone 2004]. 6 Risicofactoren Jongere patiënten met een ACS en vooral die met een STEMI blijken relatief vaak cardiovasculaire risicofactoren te hebben. In een prospectief cohortonderzoek (28.778 patiënten met ACS, 1997 tot 2008) werden onder meer de kenmerken van de 195 patiënten (0,7%) van 35 jaar en jonger met een ACS geanalyseerd [Schoenenberger 2011]. Uit deze retrospectieve analyse bleek dat STEMI relatief vaker voorkwam bij jongere patiënten dan bij de oudere (> 35 jaar) (73% versus 58%; p < 0.001). De risicofactoren roken, hart- en vaatziekten in de familie < 65 jaar en dyslipidemie waren relatief frequent aanwezig in de groep patiënten van 35 jaar en jonger (prevalentie respectievelijk 77%, 55% en 44%); 58% had overgewicht. In een Zweeds onderzoek naar sekseverschillen bij patiënten jonger dan 46 jaar met een STEMI (n = 2132, 18% vrouw, periode 1995 tot 2006) bleek dat het bij vrouwen vooral gaat om de risicofactoren roken, hypertensie en DM [Lawesson 2010]. Vrouwen die roken hebben in vergelijking tot mannen (systematische review, n = 86 prospectieve cohortonderzoeken), na correctie voor andere cardiovasculaire risicofactoren, 25% meer kans op coronaire hartziekte ten gevolge van roken (RRR 1,25; 95%-BI 1,12 tot 1,39) [Huxley 2011]. Een extra risicofactor is de combinatie roken en gebruik van orale anticonceptiva (Zie de NHG-Standaard anticonceptie). 7 Mogelijke klachten en symptomen bij het AMI Het ACS kan een breed scala aan klachten geven. In een retrospectief onderzoek in de periode 1990 tot 1991 bij 300 patiënten met een AMI in 3 ziekenhui-

10


zen in Rotterdam, werden de volgende klachten genoemd: pijn op de borst, transpireren, pijn in de linkerarm, druk op de borst, benauwdheid, misselijkheid en braken, pijn in de kaken, hals of rug, pijn in de schouderstreek, duizeligheid, slap gevoel in armen of vingers, tintelingen in vingers, steken op de borst, benauwd op de borst, pijn links op de borst, pijn in de maagstreek, ongewone vermoeidheid, hartkloppingen, verstijfde vingers [Bleeker 1995]. In het Transitieproject werden als reden voor het contact bij patiënten met een AMI de volgende klachten geregistreerd: pijn toegeschreven aan het hart, drukkend gevoel toegeschreven aan het hart, borstkassymptomen, zweten, kortademigheid, flauwvallen en syncope, misselijkheid, braken, algehele zwakte en moeheid, rugklachten, maagklachten, pijn toegeschreven aan de luchtwegen, nekklachten, armklachten, en andere [Lamberts 2002]. Lichamelijke symptomen die bij een ACS kunnen passen zijn zweten, longcrepitaties, systolische bloeddruk < 80 mmHg en een derde harttoon [Mant 2004]. Andere bronnen melden een vergelijkbare diversiteit van symptomen [Braunwald 2007, Cooper 2010, Bruyninckx 2008]. 8 Nitraat sublinguaal Nitraat sublinguaal kan verlichting geven van de pijnklachten ten gevolge van myocardischemie. Als de pijn na toediening van nitraat sublinguaal verdwijnt, pleit dit meer voor IAP dan voor een AMI. Als de pijn na toediening van nitraat sublinguaal blijft bestaan, kan dit wijzen op ernstige myocardischemie of -necrose, of op een andere oorzaak van de pijn op de borst. Overigens kan retrosternale pijn veroorzaakt door slokdarmspasmen ook gunstig reageren op nitraat sublinguaal. Het middel is dus wel geschikt om te gebruiken ter verlichting van de klachten, maar niet als diagnosticum om te differentiëren tussen cardiale en niet-cardiale pijn op de borst [Steele 2006, Diercks 2005, Henrikson 2003, Shry 2002]. 9 Specifieke groepen Ouderen De presentatie van het ACS is afhankelijk van de leeftijd. Bij ouderen staan benauwdheid of dyspneu (plots afgenomen inspanningsvermogen) vaker op de voorgrond, al dan niet in combinatie met pijn of vegetatieve verschijnselen. Ook kan er sprake zijn van duizeligheid, flauwvallen, zwakte of verwardheid. In het internationale GRACE-onderzoek met patiënten met een doorgemaakt ACS (n = 20.881) werd een vergelijking gemaakt tussen patiënten zonder pijn op de borst (atypische presentatie) en degenen met pijn op de borst (typische presentatie) [Brieger 2004]. In totaal had 8% van alle patiënten een presentatie zonder pijn op de borst; 42% hiervan was vrouw. Veelvoorkomende klachten in deze groep (zonder pijn op de borst) waren dyspneu (49%), zweten (26%), misselijkheid of braken (24%) en duizeligheid/flauwvallen (19%). De gemiddelde leeftijd van patiënten die zich presenteerden zonder pijn op de borst was 73 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd van degenen met pijn op de borst 66 jaar was. Canto beschrijft in een observationeel, retro-

spectief onderzoek gebaseerd op gegevens uit de National Registry of Myocardial Infarction, 1994 tot 2006 (NRMI), bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis met een bevestigd AMI in de periode 1994 tot 2006 voorspellers van een AMI met of zonder pijn op de borst gedifferentieerd naar leeftijd, geslacht en ziekenhuissterfte [Canto 2012]. De onderzochte groep bestond uit 1.143.513 patiënten met een hartinfarct, waarvan 42,1% vrouwen. De vrouwen waren gemiddeld ouder dan de mannen: de gemiddelde leeftijd bedroeg 73,9 versus 66,5 jaar. De verschillen tussen mannen en vrouwen worden gestratificeerd voor leeftijd vermeld in [tabel 2]. Uit dit onderzoek blijkt dat bij ouderen de klacht pijn op de borst minder vaak voorkomt dan bij jongeren (86% bij patiënten < 45 jaar versus 51% bij patiënten van 75 tot 84 jaar. Sekseverschillen en presentatie Pijn op de borst is zowel bij mannen als bij vrouwen de meestvoorkomende klacht bij een AMI. Uit twee systematische overzichtsartikelen blijkt dat vrouwen met een ACS naast of in plaats van pijn op de borst vaker atypische symptomen ervaren, zoals pijn in de rug of kaak, nekpijn, misselijkheid en/of braken, kortademigheid, hartkloppingen, indigestie, duizeligheid, moeheid, gebrek aan eetlust en syncope [Patel 2004, Canto 2007, Dey 2009]. De gevonden verschillen zijn echter klein. Bovendien toont de groep ouderen, vrouwen en patiënten met comorbiditeit een grote overlap; de factor leeftijd lijkt belangrijker dan de factor vrouw. Dit alles wordt bevestigd in het onder het kopje Ouderen beschreven retrospectieve onderzoek van Canto naar de man-vrouwverschillen bij patiënten met een AMI wat betreft de presentatie met of zonder pijn op de borst. In elk leeftijdscohort presenteren vrouwen zich gemiddeld 5% minder vaak dan mannen met de klacht pijn op de borst [tabel 2]. Ook in dit onderzoek zijn de gevonden verschillen echter klein en is de klinische betekenis voor de huisartsenpraktijk beperkt. Deze conclusies passen bij de resultaten van prospectief onderzoek naar man-vrouwverschillen in de klachtenpresentatie van het ACS uitgevoerd in de huisartsenpraktijk in 2006 tot 2007. In dit onderzoek waren de klachten tijdens presentatie bij de huisarts voor mannen (n = 143) en vrouwen (n = 155) gelijk, of zelfs meer typisch voor ACS bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwen presenteerden zich vaker met uitstralende pijn dan mannen (68% versus 57%) en er waren geen man-vrouwverschillen in klachten van pijn op de borst en misselijkheid/zweten. De vrouwen die een ACS hadden waren ouder dan de mannen met ACS (gemiddeld 75 versus 65 jaar, p < 0,001) [Bruins Slot 2011]. Diabetespatiënten Bij patiënten met diabetes mellitus leidt ischemie of necrose van het myocard tot minder pijnklachten dan bij patiënten zonder diabetes, mogelijk ten gevolge van autonome en/of perifere neuropathie [Canto 2012]. Etnische groepen Er is geen bewijs gevonden voor een verschil in presentatie van het ACS tussen in Nederland woonachtige patiënten van Surinaamse, Antilliaanse, Turkse of Marokkaanse afkomst en autoch-

Tabel 2 Verschillen in presentatie van een AMI bij patiënten met pijn op de borst (n = 738.102, respectievelijk zonder pijn op de borst (n = 405.411) bij een achteraf bewezen MI Leeftijd

Aantal Vrouwen

Mannen

Met pijn op de borst

Zonder pijn op de borst

Vrouwen (%)

Mannen (%)

Vrouwen (%)

Mannen (%)

< 45

15.236

51.304

81,5

87,0

18,5

13,0

45-54

31.899

100.878

78,4

84,3

21,6

15,7

55-64

61.164

139.855

71,1

78,2

28,9

21,8

65-74

107.877

159 603

62,1

67,3

37,9

32,7

75-84

265.405

210.292

49,6

53,4

50,4

46,6

Bron Canto 2012. National Registry of Myocardial Infarction, 1994-2006.


NH G-S ta nda a r d

tone Nederlanders. Ook de opstellers van de NICE guideline Chest pain of recent onset, vonden geen verschil in presentatie van het ACS in verschillende etnische groepen [Cooper 2010]. Conclusie: bij ouderen met een ACS is benauwdheid of dyspneu vaak de belangrijkste klacht in combinatie met vegetatieve verschijnselen. Het verschil in presentatie tussen vrouwen en mannen is gering. Er is geen bewijs gevonden voor etnische verschillen in presentatie van het ACS. 10 Behandelingsvertraging Een systematische review (42 onderzoeken, periode 1960 tot 2008, deels prospectief, deels retrospectief) onderzocht de prehospitale behandelingsvertraging bij patiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis vanwege een AMI [Nguyen 2010]. De mediane duur tussen moment van ontstaan van de klacht tot binnenkomst in het ziekenhuis was in de verschillende onderzoeken langer bij ouderen (> 65 jaar) dan bij jongeren (range 1,4 tot 3,6 uur versus 1,1 tot 2,8 uur). Daarnaast was de prehospitale vertraging langer voor vrouwen dan voor mannen (range 1,8 tot 7,2 uur versus 1,4 tot 3,5 uur). Het verschil tussen vrouwen en mannen lijkt in de loop der jaren af te nemen. Redenen om later hulp in te roepen waren onder meer lage sociaaleconomische status (SES), alleen wonen, aanwezigheid van DM, consulteren van een arts en het niet serieus nemen van de klachten. Andere mogelijke verklaringen zijn recall bias, het feit dat ouderen minder specifieke klachten hebben en vaker een NSTEMI hebben. In Nederlands onderzoek bij 298 opeenvolgende patiënten in de huisartsenpraktijk, die verdacht werden van een ACS (52% vrouwen, gemiddelde leeftijd 66 jaar, 22% bleek ACS te hebben) werden het patient delay (moment van ontstaan van klachten tot het eerste (telefonische) contact met de huisarts) en dokters delay (tijd tussen eerste (telefonische) contact met de huisarts tot het consult met de huisarts) bestudeerd [Bruins Slot 2011]. Het mediane patient delay was 132 minuten (interkwartielrange (IKR) 44 tot 360 minuten); 108 minuten (IKR 39 tot 348 minuten) bij vrouwen en 180 minuten (IKR 48 tot 396 minuten) bij mannen (p = 0,20). Het mediane doctor delay was 33 minuten (IKR 20 tot 55 minuten) bij mannen en 45 minuten (IKR 26 tot 72 minuten) bij vrouwen (p = 0,01). De vrouwen die een ACS hadden waren ouder dan de mannen met ACS (gemiddeld 75 versus 65 jaar, p < 0,001). Conclusie: de prehospitale behandelingsvertraging is langer voor, met name oudere, vrouwen dan voor mannen. 11 Diagnostiek door de huisarts Zelfs met een zorgvuldige anamnese en na uitgebreid lichamelijk onderzoek is de diagnose ACS door de huisarts niet met zekerheid te stellen. Er bestaat geen anamnestisch gegeven dat kenmerkend is voor de diagnose ACS. Onderzoek naar de waarde van diagnostiek is vooral verricht in populaties op de eerste hulp en in mindere mate in de huisartsenpraktijk. Nederlands onderzoek uit 1995 liet zien dat bij patiënten in de huisartsenpraktijk met symptomen die een AMI doen vermoeden, de volgende kenmerken – in volgorde van belangrijkheid – onafhankelijke voorspellers waren van het acute coronaire syndroom: abnormaal ECG, mannelijk geslacht, uitstraling van de pijn naar de hals of linkerarm, de aanwezigheid van vegetatieve verschijnselen zoals misselijkheid, braken, zweten, en een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte (AMI, AP, PCI en/of CABG) [Grijseels 1995]. Sindsdien zijn de diagnostiek en behandelingsmogelijkheden verbeterd en de criteria voor het AMI gewijzigd, wat gevolgen heeft voor de diagnostische eigenschappen van anamnese, lichamelijk onderzoek en andere tests. In een overzichtsartikel (28 onderzoeken, merendeels prospectief) uit 2008 zijn de klachten en symptomen voor een AMI/ACS opnieuw onderzocht [Bruyninckx 2008]. Bruyninckx stelt de nauwkeurigheid vast van tien kenmerken voor de


diagnose AMI en ACS. Hij doet dit apart voor geselecteerde patiënten (gerekruteerd door de eersteharthulp of cardioloog) en ongeselecteerde patiënten (gerekruteerd door huisartsen, eerste hulp of paramedici). De ingesloten patiëntengroepen zijn heterogeen. De onderzochte kenmerken zijn: uitstralende pijn (naar de linkerarm en/of -schouder, rechterarm en/of -schouder, beide armen en/of schouder, nek, rug, bovenbuik); beklemmende pijn, misselijkheid of braken, zweten en afwezigheid van pijn bij palpatie thoraxwand. Zestien van de 28 onderzoeken omvatten nietgeselecteerde patiënten. In deze groep had zweten de hoogste positieve likelihood ratio (LR+), namelijk 2,9 (95%-BI 2,0 tot 4,3) voor het AMI. De overige gepoolde positieve LR’s (LR+) fluctueerden tussen 1,1 en 1,5. De negatieve LR’s (LR−) varieerden tussen de 1,0 en 0,2. De aanwezigheid van pijn bij palpatie verkleinde de waarschijnlijkheid van een AMI (LR 0,2; 95%-BI 0,2 tot 0,3). Bruyninckx et al. concluderen dat het niet mogelijk is om een enkele klacht of enkel symptoom te identificeren dat uitsluitsel geeft over de diagnose AMI of ACS. Bij patiënten met een kleine voorafkans op een ACS kan alleen ‘pijn bij palpatie van de thoraxwand’ helpen om de diagnose AMI of ACS uit te sluiten (de kans op een AMI/ACS wordt belangrijk kleiner als lokale drukpijn aanwezig is). De LR’s van de andere symptomen waren te weinig onderscheidend. Eerder zijn andere overzichtsartikelen verschenen, die echter merendeels onderzoeken omvatten die zijn uitgevoerd met geselecteerde patiëntengroepen. Swap onderzocht in 2005 de kenmerken van pijn op de borst: kwaliteit, locatie, uitstraling, grootte van het gebied/locatie, begin van de klachten, duur van de klachten, frequentie van de klachten, vergelijkbaarheid ten opzichte van eerdere cardiale klachten [Swap 2005]. Daarnaast onderzocht hij pijn vastzittend aan de ademhaling, houdingsafhankelijke pijn en pijn aan de thoraxwand bij palpatie, emotionele stress, verlichtende factoren en geassocieerde symptomen. Ook Swap vond geen enkel symptoom dat op zichzelf bruikbaar was om de diagnose AMI of ACS te stellen of uit te sluiten; een LR < 0,1 of > 10 werd voor geen enkel individueel symptoom bereikt. Ook onderzocht Swap combinaties van elementen uit de cardiale anamnese om de diagnose AMI en ACS uit te sluiten, maar hij kon geen bruikbare combinaties vaststellen. Aanwezigheid van pijn vastzittend aan de ademhaling, scherpe pijn, houdingsafhankelijke pijn en pijn aan de thoraxwand bij palpatie waren het meest bruikbaar om een AMI uit te sluiten [Swap 2005]. Mant et al. onderzochten in 2004 voornamelijk patiënten in de tweede lijn. Geen enkele klacht of symptoom was op zichzelf bruikbaar voor de diagnose AMI [Mant 2004]. In 2010 publiceerde Bösner een onderzoek bij 349 patiënten met pijn op de borst, korter dan 48 uur aanwezig, die zich presenteerden in de eerste lijn [Bosner 2010]. Van hen had 60% een ACS. Bij deze groep bleken vooral de volgende factoren van belang voor de kans op coronaire hartziekte: het feit of de patiënt bekend was met hart- en vaatziekten (OR 5,1; 95%-BI 2,8 tot 9,3), pijn op de borst toenemend bij inspanning (OR 4,3; 95%-BI 2,3 tot 7,9), en of de patiënt dacht dat ‘de pijn op de borst van cardiale origine was’ (OR 3,2; 95%-BI 1,5 tot 6,6). Noch voor de eerste, noch voor de tweede lijn bestaat er een goede beslisregel om een myocardinfarct aan te tonen dan wel uit te sluiten [Hess 2008]. Eén onderzoek bestudeerde een populatie van patiënten (n = 931) met pijn op de borst, jonger dan 40 jaar, zonder cocaïnegebruik, zonder bekende hart- en vaatziekten, zonder cardiovasculaire risicofactoren en met een normaal ECG. Het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis binnen 30 dagen ligt in deze groep < 1%. Als de hartmerkstoffen bij de presentatie normaal waren, lag het risico op een ACS in de komende 30 dagen op 0,14% [Marsan 2005]. Conclusie: het is niet mogelijk om een enkele

klacht of symptoom te identificeren dat uitsluitsel geeft over de diagnose AMI of ACS (onvoldoende onderscheidend vermogen). Als een patiënt klaagt over ‘stekende pijn’, geen risicofactoren heeft voor hart- en vaatziekten, en de pijn vastzit aan ademhaling, houding of reproduceerbaar is bij palpatie van de thoraxwand, is een ACS onwaarschijnlijk. 12 Ventrikelfibrilleren en AED De prognose van een AMI wordt vooral bepaald door twee soorten complicaties: ritmestoornissen en hartfalen. De meeste patiënten die buiten het ziekenhuis sterven, overlijden aan ventrikelfibrilleren (VF). De kans hierop is het grootst in de eerste uren na het ontstaan van de symptomen. Om de patiënten die voor aankomst in een ziekenhuis een hartstilstand krijgen een grotere overlevingskans te bieden, zou de tijd tot defibrillatie moeten worden verkort. De aanwezigheid van AED’s in de publieke ruimtes waar de kans dat iemand een hartstilstand krijgt groter is, zoals sportfaciliteiten, winkelcentra of vliegvelden, verbetert de kans op overleving [ERC 2005]. De Europese Reanimatie Richtlijnen geven als indicatie voor het plaatsen van een AED, dat er bij ten minste 1 persoon per 2 jaar een hartstilstand zou moeten optreden. Ongeveer 80% van de hartstilstanden die optreden buiten het ziekenhuis vindt plaats in een huiselijke setting. Om die reden is de impact van AED’s in de publieke ruimte beperkt. De Europese richtlijn beveelt aan een AED te plaatsen in alle ziekenhuizen, poliklinieken en medische faciliteiten buiten het ziekenhuis en publieke gebieden waar veel mensen samenkomen. Echter, kosteneffectiviteitsonderzoeken voor de vrij beschikbare AED’s zijn beperkt en ontbreken waar het gaat om de huisartsenpraktijk [Mout 2009]. Conclusie: bij het besluit tot de aanschaf van de AED in de huisartsenpraktijk of -post speelt de maatschappelijke wens waarschijnlijk een grotere rol dan de kosteneffectiviteit. Het is aan de praktijk zelf om een afweging te maken tussen kosten en positieve effecten. 13 Hartmerkstoffen Hartweefselschade kan worden vastgesteld door (seriële) bepaling van onder meer troponine (T of I) en eventueel creatinekinase (CK-MB). Troponine T en I zijn gelijkwaardig, maar troponine I wordt in Nederland vaker gebruikt. De sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van de cardiale hartmerkstoffen zijn sterk afhankelijk van de duur van de klachten. Seriële bepalingen verhogen de accuratesse. Troponine komt vrij als er cardiale myocyten te gronde gaan. Bij gezonde volwassenen is vrijwel geen cardiaal troponine aantoonbaar, zodat elke concentratieverhoging van het hartspecifieke troponine in het bloed betekent dat er myocardschade is. De oorzaak van de myocardschade moet worden geïnterpreteerd in het kader van de klinische verschijnselen en het ECG. Een verhoogde troponineconcentratie bij acute coronaire ischemie gaat samen met een verhoogd risico op cardiale complicaties en sterfte [Bassand 2007, Thygesen 2007, Morrow 2007, Hamm 2011]. Bij een AMI begint de concentratie troponine na 3 tot 12 uur te stijgen [tabel 3], maar kan nog normaal zijn tot 6 uur na het begin van de klachten. De optimale sensitiviteit van de troponinen wordt 6 tot 12 uur na het begin van de klachten bereikt. Zijn de waarden dan nog normaal, dan is myocardschade vrijwel zeker uitgesloten. De CKMB-concentratie begint bij een AMI te stijgen na 3 tot 12 uur. De piekwaarde wordt bereikt na 24 uur; na 48 tot 72 uur zijn de waarden genormaliseerd. De Nederlandse huisarts ziet de helft van de patiënten met een acuut coronair syndroom binnen 3 uur na het ontstaan van klachten [Bruins Slot 2011]. Bepaling van troponine (T of I) of CK-MB is daarmee niet relevant in de huisartsenpraktijk. Myoglobine en het nieuwere heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP) zijn hartmerkstoffen die weliswaar eerder na het ontstaan van de


11

NH G-S ta nda a r d

klachten aantoonbaar zijn, maar ook bij deze stoffen is met name de negatief voorspellende waarde niet hoog genoeg voor het veilig uitsluiten van een acuut coronair syndroom in de eerste lijn [Bruins Slot 2010]. Gebruik van seriële bepaling van het nieuwere high sensitive troponine kan de observatieperiode in het ziekenhuis in de toekomst bekorten, door sneller een ACS te bevestigen danwel uit te sluiten [Reichlin 2009, Keller 2012]. 14 Differentiële diagnose Een longembolie leidt tot thoracale pijn die vastzit aan de ademhaling, soms met dyspneu en tachypneu, afhankelijk van de duur, volledigheid en locatie van de afsluiting van de a. pulmonalis of een aftakking ervan. De klachten zijn soms weinig uitgesproken. Het ECG kan niet-specifieke veranderingen tonen. Een ventilatieperfusiescan ‘bevestigt’ de diagnose [Van Weert 2002]. Aorta dissecans veroorzaakt een plotseling optredende, hevige, scheurende pijn. De pijn zit thoracaal, vooral op de borst of tussen de schouderbladen, met uitstraling naar de buik of rug, met bloeddrukdaling en/of collaps. Er kan een nog niet eerder vastgestelde aortaklepinsufficiëntie hoorbaar zijn, verschil in pulsaties tussen de carotiden, aa. radiales of femorales, en eventueel focale neurologische verschijnselen. Het ECG is aspecifiek, maar kan ST-T-afwijkingen laten zien [Klompas 2002]. Bij pericarditis kunnen er houdingsafhankelijke pijn bij (diep) ademen en koorts bestaan. Soms is er pericardwrijven. Op het ECG kan een lichte STelevatie te zien zijn [Van Weert 2002]. Een pneumothorax ontstaat plotseling en gaat gepaard met pijn, lateraal in de borst, kortademigheid en vaak een droge hoest [Van Weert 2002]. 15 Nitroglycerine Karlberg et al. demonstreerden in een RCT (n = 162) het gunstige effect van nitroglycerine (gedurende 48 uur intraveneus) op de klachten van patiënten met IAP [Karlberg 1998]. De interventiegroep had significant minder frequent angineuze klachten en gebruikte minder rescuemedicatie dan de placebogroep.

In een systematische review uit het pretrombolysetijdperk naar de effecten van nitraten (intraveneus) bij patiënten met een AMI werden 10 RCT’s (n = 2000) geïncludeerd [Yusyf 1988]. In de interventiegroep trad ten opzichte van de placebogroep een significante daling van de mortaliteit op (RRR 35%; 95%-BI 16 tot 55%). In 2 latere RCT’s (n = 58.050 en n = 18.895), waarin meer dan tweederde van de onderzochte populatie tevens met trombolyse werd behandeld, werd echter geen significant verschil in sterfte tussen de nitraatgroepen en de placebogroepen gezien [Anonymus 1994, Anonymus 1995]. Overigens werd in deze onderzoeken een aanzienlijk deel van de placebogroep extraprotocollair met nitraten behandeld, hetgeen de negatieve uitkomsten zou kunnen verklaren. In richtlijnen van Amerikaanse en Europese cardiologen bestaat consensus over het gebruik van nitraten bij alle patiënten met IAP. Bij een AMI zouden nitraten vooral een plaats hebben bij bijkomend hartfalen of aanhoudende ischemie [Cooper 2010, Hamm 2011]. Gezien het gunstige effect op de klachten bij patiënten met IAP en omdat de huisarts deze patiënten niet altijd goed kan differentiëren van degenen met een AMI, adviseert de standaard gebruik van nitraten bij de acute behandeling van alle patiënten met pijn op de borst die wordt toegeschreven aan het hart (ACS). 16 Toediening van zuurstof Toediening van zuurstof aan patiënten met een ACS zonder hartfalen of andere oorzaken van dyspneu heeft geen gunstige en mogelijk wel ongunstige effecten [Wijesinghe 2009]. Zuurstoftherapie wordt om die reden bij voorkeur toegediend op geleide van de saturatiewaarden [Wijesinghe 2009, Cabello 2010, O’Driscoll 2008]. Over de keus van de saturatiewaarde waaronder zuurstof moet worden gegeven aan patiënten met vermoeden van een ACS zijn echter geen gegevens bekend. Omdat schadelijke effecten ook niet ondubbelzinnig zijn aangetoond en snel (protocolair) handelen bij een ACS met klachten in rust wenselijk is, adviseert de standaard toediening van zuurstof (indien voorhanden) bij dyspneu of cyanose.

17 Pijnbestrijding Er is weinig onderzoek naar het effect van opiaten bij pijn bij een AMI. Het Landelijk Protocol Ambulancezorg adviseert voor pijnbestrijding bij het vermoeden van een myocardinfarct fentanyl [Lichtveld 2011]. In richtlijnen van Amerikaanse en Europese cardiologen en in het Farmacotherapeutisch Kompas wordt morfine genoemd als middel van keuze [Antman 2004, Van de Werf 2008, Hamm 2011, Brouwers 2012]. De standaard, de FTR Pijnbestrijding en de Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties beschouwen morfine en fentanyl als gelijkwaardige alternatieven. 18 Acetylsalicylzuur In een meta-analyse van de Antithrombotic Trialists’ Collaboration (ATC) naar het effect van trombocytenaggregatieremmers bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van een ‘vasculaire gebeurtenis’ (niet-fataal AMI, niet-fataal CVA of vasculaire sterfte), werden subgroepanalyses verricht bij patiënten met een AMI en met IAP [Antithrombotic Trialists’ Collaboration 2002]. Bij patienten met een AMI gaf acetylsalicylzuur, gestart kort na het ontstaan van de klachten en ten minste één maand voortgezet, in vergelijking met placebo een significante reductie van zowel alle ‘vasculaire gebeurtenissen’ als van ‘vasculaire sterfte’ na een maand [tabel 4]. Toegepast bij patiënten met IAP was het gunstige effect op ‘vasculaire gebeurtenissen’ eveneens significant. In het ISIS2-onderzoek, de grootste RCT uit de AMI-groep, werd acetylsalicylzuur in een dosering van 162,5 mg per os gestart op dag 1 en gedurende een maand voortgezet [Anonymus 1988]. Een subgroepanalyse maakte duidelijk dat de reductie aan vasculaire sterfte bij patiënten die kort (binnen 4 uur) na het ontstaan van de klachten met de behandeling begonnen, niet significant groter was dan bij degenen die later begonnen (na 5 tot 24 uur) (OR 25% (SD 7) en 21% (SD 7) respectievelijk). In de eerdergenoemde meta-analyse werden, voor alle hoogrisicopatiënten samen, geen aanwijzingen gevonden dat doses acetylsalicylzuur van 500 tot 1500 mg effectiever zijn dan doses van 160

Tabel 3 Serumpiegels van hartmerkstoffen in relatie tot tijd sinds ontstaan van klachten [Thygesen 2007] Merkstof

Eerste verhoging (uren)

Piek (uren)

Herstel (dagen)

Opmerkingen

Troponine T

3-12

12-48

5-14

Risicostratificatie, lang verhoogd

Troponine I

3-12

12-48

5-10

Risicostratificatie

CK-MB

3-12

16-24

2-3

1-3

6

0,5-1

Weinig hartspecifiek

<2

6

1-1,5

Zeer snel aantoonbaar, maar niet veilig genoeg voor uitsluiten ACS in de eerste lijn

Myoglobine H-FABP

Risicostratificatie, lage kosten, minder hartspecifiek

Tabel 4 Effect van toediening van acetylsalicylzuur bij patiënten met een ACS Onderzoek, soort, jaartal

Populatie

Interventie

Uitkomstmaat

Uitkomst

ATC, MA, 2002

n = 19.288 (15 RCT’s), AMI

Trombocytenaggregatieremmer gedurende gemiddeld 1 maand versus placebo

Vasculaire sterfte

ARR 2,3% (NNT 43)

ATC, MA, 2002

n = 19.288 (15 RCT’s), AMI

Trombocytenaggregatieremmer gedurende gemiddeld 1 maand versus placebo

Vasculaire gebeurtenis

ARR 3,8% (NNT 26)

ATC, MA, 2002

n = 5031 (12 RCT’s), IAP

Idem

Vasculaire gebeurtenis

ARR 5,3% (NNT 19)

ISIS-2, RCT, 1988

n = 17.187, vermoeden AMI < 24 uur

Acetylsalicylzuur, 162,5 mg, 1 maand versus placebo

Vasculaire sterfte

ARR 2,4% (NNT 42)

ISIS-2, RCT, 1988

n = 7467 (subgroep ISIS-2), vermoeden AMI < 4 uur


Vasculaire sterfte

ARR 2,7% (NNT 37)

ISIS-2, RCT, 1988

n = 9720 (subgroep ISIS-2), vermoeden AMI 5-24 uur


Vasculaire sterfte

ARR 2,3% (NNT 43)

MA = meta-analyse; RCT = randomised controlled trial; NNT = number needed to treat; ARR = absolute risicoreductie

12



NH G-S ta nda a r d

tot 325 mg of van 75 tot 160 mg [Antithrombotic Trialists’ Collaboration 2002]. Een RCT (n = 796) naar het gebruik van 75 mg acetylsalicylzuur per os, zonder oplaaddosis, door patiënten met IAP, liet een gunstig effect op de overleving zien, dat pas op dag 3 intrad [Anonymus 1990]. Uit een eerder onderzoek was al gebleken dat een oplaaddosis van 160 tot 325 mg een vrijwel direct plaatjesremmend effect sorteerde bij gezonde vrijwilligers [Patrignani 1982]. In de acetylsalicylzuurgroep van ISIS-2 werden niet méér major bleeds (waarvoor transfusie nodig was) gezien dan in de placebogroep. In de interventiegroep kwamen ook niet significant meer hersenbloedingen voor; wel werd in die groep een toename van het aantal minor bleeds gezien (absolute risicotoename 0,6%) [Anonymus 1988]. Ondanks het ontbreken van overtuigend bewijs voor de meerwaarde van zeer vroege toediening, lijkt het van belang zo snel mogelijk, in ieder geval binnen 24 uur na het ontstaan van de klachten, te beginnen met een oplaaddosis acetylsalicylzuur van 160 tot 320 mg [Van de Werf 2008, Hamm 2011]. Acetylsalicylzuur heeft een gunstig effect op zowel de overleving en de reïnfarcering (ook na trombolyse) als op het ontwikkelen van een CVA en weinig bijwerkingen. De belangrijkste contra-indicaties voor het gebruik van acetylsalicylzuur zijn een actief peptisch ulcus en een bekende overgevoeligheid voor salicylaten. 19 Atropine Atropine geeft na intraveneuze toediening een (kleine) kans op ernstige bijwerkingen, te weten ventrikeltachycardie en VF [Massumi 1972]. In verband hiermee wordt geadviseerd het gebruik te reserveren voor patiënten met een bradycardie die hemodynamische gevolgen heeft [Van de Werf 2008]. 20 Prehospitale toediening bètablokker, een ACE-remmer en/of statine Er is geen bewijs gevonden dat patiënten baat hebben bij prehospitale toediening van een bètablokker, een ACE-remmer en/of statine per os. Om die reden lijkt starten ervan bij het ACS voorbehouden aan de tweede lijn [Vale 2011]. 21 Aanvullende diagnostiek: ECG De rol van aanvullende diagnostiek bij het vermoeden van een ACS is voor de huisarts gering, gezien de tijd die deze in beslag neemt en vanwege het belang van een veilig beleid. Een meta-analyse van 11 onderzoeken (gepubliceerd in de periode 1991 tot 1998) beschrijft de testeigenschappen van het ECG gemaakt buiten het ziekenhuis bij patiënten met pijn op de borst. Voor de diagnose AMI (n = 4481) was de sensitivi-

teit 76% (95%-BI 54 tot 89) en de specificiteit 88% (95%-BI 67 tot 96). Voor de diagnose ACS (n = 4311) waren deze cijfers 68% (95%-BI 59 tot 76) en 97% (95%BI 89 tot 92) [Ioannidis 2001, Lau 2001]. De voorspellende waarde van het ECG hangt af van de voorafkans op een AMI. De voorafkans wordt in belangrijke mate bepaald door de leeftijd (hoe ouder, hoe hoger het risico) en door eerdergenoemde risicofactoren. Uitgaande van een voorafkans van ongeveer 20% is de positief voorspellende waarde van het ECG voor een AMI, op grond van eerdergenoemd onderzoek, bij pijn op de borst 86% [Mauri 1989]. In de meta-analyse van Mant bleek dat STelevatie het meest bruikbare enkelvoudige kenmerk was voor de diagnose AMI (LR+ 1,1). De daaropvolgende best bruikbare veranderingen waren de aanwezigheid van Q-golven en ST-depressie. De combinatie van een aantal kenmerken, zoals de aanwezigheid van ST-elevatie, ST-depressie, Qgolven en/of T-golfveranderingen discrimineerden redelijk voor het herkennen van patiënten met een AMI. Een volledig normaal ECG bleek een redelijk bruikbaar, maar niet waterdicht, kenmerk om een AMI uit te sluiten (LR+ 0,14) [Mant 2004]. Chun vond ook dat de aanwezigheid van STelevaties op het ECG de beste voorspeller was van een AMI in vergelijking tot andere ECG-veranderingen [Chun 2004]. Ook een nieuw linkerbundeltakblok (LBTB) kan wijzen op een AMI, maar meestal is niet bekend of een LBTB eerder al aanwezig was. Conclusie: het ECG is een goed hulpmiddel bij de diagnostiek van het ACS, vooral als er ST-elevaties aanwezig zijn. Echter, ook als het ECG normaal is, moet de huisarts patiënten (met pijn op de borst) bij wie een ACS wordt vermoed, verwijzen naar het ziekenhuis voor observatie en aanvullende diagnostiek gezien de ernst van de vermoede aandoening. 22 Reperfusietherapie bij het AMI: PCI versus trombolyse Hierover zijn twee systematische overzichtsartikelen verschenen, waaruit blijkt dat PCI effectiever is dan trombolyse [Keeley 2003, Boersma 2006]. De resultaten staan vermeld in [tabel 5]. Ook de Europese Richtlijn over myocardrevascularisatie en andere internationale richtlijnen bevelen op grond van het huidige bewijs PCI aan bij een STEMI [Van de Werf 2008, Wijns 2010]. De voorkeur voor PCI bij STEMI is onafhankelijk van de leeftijd. De behandeling vindt bij voorkeur plaats binnen 1,5 tot 2 uur na het ontstaan van de klachten. Als de behandeling later wordt begonnen, neemt het voordeel ten opzichte van trombolyse af. Bij een NSTEMI en instabiele AP is het voorkeursbeleid minder duidelijk omdat het hier om een heterogene groep patiënten gaat.

Conclusie: bij het STEMI gaat de voorkeur uit naar snelle reperfusie door middel van PCI. Bij het NSTEMI en instabiele AP verricht men in het ziekenhuis nadere diagnostiek en doet men een risico-inventarisatie om het verdere beleid te bepalen. 23 Beleid bij het IAP en het NSTEMI Patiënten met alleen ST-depressies, Q-golven en/of T-golfveranderingen, of zelfs met een normaal ECG, hebben mogelijk een NSTEMI of IAP. Het diagnostisch onderzoek bij deze patiënten omvat bepaling van de hartmerkstoffen, op indicatie inspanningsonderzoek al of niet in combinatie met beeldvormend onderzoek, farmacologisch belastingsonderzoek of directe angiografie, zo nodig gevolgd door een interventie. De behandelingsstrategie wordt bepaald aan de hand van een risicostratificatie, die bij voorkeur wordt uitgevoerd met behulp van een gevalideerde risicoscore, zoals de GRACE-risicoscore of de TIMIscore [Anderson 2007, Hamm 2011]. Bij ouderen is de comorbiditeit een belangrijke factor die het succes van de behandeling bepaalt. De behandeling van patiënten met IAP of een NSTEMI is vooralsnog gericht op vermindering van de ischemie en verlaging van de mortaliteit door het verrichten van een interventie (PCI of Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)) of door medicamenteuze behandeling, zoals toediening van nitraten, bètablokkers, calciumantagonisten, zuurstof, ACE-remmers, en remming van de bloedplaatjesaggregatie door acetylsalicylzuur of clopidogrel, of andere geneesmiddelen. Of het beleid bij het NSTEMI of IAP invasief dan wel conservatief moet zijn, hangt af van de kans dat de patiënt overlijdt of een groot STEMI krijgt. Vooralsnog lijkt er onvoldoende grond deze groep patiënten routinematig meteen invasief te behandelen [Anderson 2007, Wijns 2010, Hamm 2011, Bavry 2006, Qayyum 2008, O’Donoghue 2008]. Conclusie: bij het NSTEMI en IAP hangt het beleid af van de risicostratificatie. Bij patiënten met een hoog risico van morbiditeit/mortaliteit op de korte termijn, blijkend uit onder meer een verhoogd troponine, is een PCI aangewezen. Bij verwijzing naar de tweede lijn is een overzicht van relevante patiëntgegevens van belang, vooral bij patiënten met comorbiditeit. 24 P2Y12-remmers, zoals clopidogrel, prasugrel of ticagrelor In de Europese Richtlijn voor het NSTEM/IAP uit 2011 wordt aanbevolen om bij alle patiënten met een ACS zo snel mogelijk een P2Y12-remmer toe te voegen aan aspirine en dit gedurende 12 maanden te continueren. In de richtlijn worden zowel clopidogrel, prasugrel als ticagrelor besproken, zonder

Tabel 5 Bewijs behandeling AMI/ACS Eerste auteur, jaar van publicatie

Type onderzoek Patiëntenpopulatie

n

Follow-up

Interventie

Controleinterventie

Belangrijkste resultaten (95%-BI)

Keeley, 2003

Systematische Patiënten met review (23 RCT’s) STEMI (met en zonder cardiogene shock)

7739

4-6 weken

PCI

Trombolyse

Gecombineerd eindpunt A (sterfte, niet-fataal re-infarct, en beroerte) bij 4 tot 6 weken: AR 253/3089 (8%) voor PCI v 442/3085 (14%) voor trombolyse; OR 0,53 (95%-BI 0,45-0,63)

Boersma, 2006

Systematische Patiënten met review (22 RCT’s) STEMI

6763

30 dagen

PCI

Trombolyse

Sterfte (PCI 5,3% v trombolyse 7,9%; p < 0.001); na multilevelanalyse met correctie voor covariaten: OR 0,63 (95%-BI 0,42-0,84)


Mate van bewijs

A


13

NH G-S ta nda a r d

dat een duidelijke voorkeur wordt aangegeven. Prasugrel en ticagrelor werken sneller en effectiever dan clopidogrel in het voorkomen van de atherotrombotische complicaties, maar geven ook meer kans op bloedingen, met name bij risicogroepen (Prasugrel bijvoorbeeld bij leeftijd ≥ 75 jaar en lichaamsgewicht < 60 kg). De Commissie Farmaceutische Hulp geeft de voorkeur aan clopidogrel op grond van de grotere ervaring. Het beleid rond het gebruik van P2Y12-remmers wordt om die reden overgelaten aan de cardioloog. In de regel bedraagt de duur van het gebruik 12 maanden [Hamm 2011].

Conclusie: hartrevalidatie, bestaande uit oefentherapie, aangevuld met psychosociale of educatieve interventies, is zinvol en effectief ter vermindering van de totale en cardiovasculaire sterfte op de middellange en langere termijn en het aantal ziekenhuis opnames op de korte termijn. Het totale aantal AMI’s en behandelingen voor revascularisatie (CABG of PCI) vermindert niet. Deze conclusie is gebaseerd op onderzoek dat voornamelijk is uitgevoerd bij mannen van middelbare leeftijd met een relatief laag risico op sterfte of morbiditeit.

25 Hartrevalidatie Met hartrevalidatie beoogt men de patiënt zo goed mogelijk te laten functioneren in lichamelijk, psychisch en sociaal opzicht, zodat deze weer zelfstandig een zo normaal mogelijke plaats in de maatschappij kan innemen en houden [Revalidatiecommissie NVVC 2011]. Een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma is zinvol en effectief voor patiënten die een myocardinfarct hebben gehad, voor patiënten die een PCI- of een CABG-procedure hebben ondergaan, en voor patiënten met stabiele angina pectoris. Een dergelijk programma draagt bij aan het psychosociale herstel, bijvoorbeeld door interventies gericht op verbetering van de fysieke capaciteit en spierkracht, vermindering van angst of depressie, of verbetering van sociale steun, werkhervatting en modificatie van risicofactoren. De multidisciplinaire revalidatie verloopt gefaseerd: de klinische fase, de revalidatiefase en de postrevalidatiefase. Daarbij gaat het om vraaggerichte zorg ‘op maat’ die rekening houdt met de aandoening, omstandigheden en behoeften van de patiënt. Ook bij daartoe gemotiveerde ouderen is hartrevalidatie zinvol [Revalidatiecommissie NVVC 2011].

27 Werkhervatting In de multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie 2011 wordt veel aandacht besteed aan hervatting van betaalde en, in mindere mate, onbetaalde arbeid. De feiten en aanbevelingen in deze noot zijn gebaseerd op deze richtlijn [Revalidatiecommissie NVVC 2011]. Uit onderzoek blijkt dat het percentage patiënten met coronaire hartziekte dat het werk hervat oploopt van ongeveer 50% na 1 maand, tot 80% na 1 jaar. De gemiddelde verzuimduur loopt uiteen van enkele weken (na een electieve PCI) tot gemiddeld 60 dagen (na een doorgemaakt AMI en CABG). De aard van het coronairlijden en het type behandeling hebben geen invloed op de mate waarin patienten, een jaar na het cardiale incident, het werk hebben hervat. Interventies binnen hartrevalidatie die specifiek gericht zijn op arbeidsreïntegratie, hebben over het algemeen een positief effect op de mate waarin het werk hervat wordt. Binnen de hartrevalidatie wordt specifieke ondersteuning van arbeidsreïntegratie aangeboden, in afstemming met de begeleiding door de bedrijfsarts en/of verzekeringsarts van het UWV. Werkhervatting dient zo snel mogelijk ter sprake te worden gebracht. De patiënt heeft dan meer tijd zich mentaal voor te bereiden en er kan tijdig nagedacht worden over een interventieplan. Het streven is het werk al te hervatten tijdens de hartrevalidatie. Bij vrouwelijke, oudere en/of allochtone patiënten is intensievere begeleiding nodig bij arbeidsreïntegratie, omdat ze over het algemeen minder snel het werk hervatten. Ook patiënten met een lager opleidingsniveau hebben een kleinere kans op succesvolle reïntegratie naar betaald werk, zodat extra begeleiding wenselijk is. Voordat het werk weer kan worden begonnen, wordt de patiënt gevraagd of er problemen te verwachten zijn met betrekking tot werkhervatting. Daarnaast wordt de cardioloog gevraagd om cardiale factoren die de belastbaarheid van de patiënt verminderen in kaart te brengen. Bij te verwachten knelpunten kan een meer uitgebreide inventarisatie plaatsvinden. Bruikbare checklists zijn te vinden in bijlagen van de richtlijn en in de richtlijn van de bedrijfsartsen [NVAB 2007]. Cardiale factoren die de belastbaarheid van de patiënt negatief kunnen beïnvloeden zijn: • restischemie; • verminderde hartfunctie (LVEF < 40%); • medicatie (met name bètablokkers); • ritmestoornissen (atriaal of ventriculair); • ventriculaire tachycardieën (in relatie tot inspanning en stress); • hypertensie (≥ 160/100 mmHg); • lage inspanningstolerantie (geobjectiveerd door een inspanningstest); • ICD/pacemaker-implantatie.

26 Effectiviteit hartrevalidatie met oefentherapie In een Cochrane-review is de effectiviteit onderzocht van hartrevalidatie (met alleen oefentherapie of oefentherapie in combinatie met psychosociale of educatieve interventies) op sterfte, morbiditeit en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten met coronaire hartziekten [Heran 2011]. RCT’s gepubliceerd tot december 2009 werden ingesloten indien het onderzoek personen betrof die een AMI, CABG, of PTCA doormaakten, met angineuze klachten of bij wie door middel van een coronairangiogram (CAG) significante coronairsclerose was vastgesteld. In de review werden 47 onderzoeken geanalyseerd waarin 10.794 patiënten werden gerandomiseerd naar hartrevalidatie of usual care. Op de middellange en langere termijn (12 maanden of meer na follow-up) bleek hartrevalidatie de totale en cardiovasculaire sterfte te verminderen (respectievelijk RR 0,87; 95%-BI 0,75 tot 0,99) en RR 0,74; 95%BI 0,63 tot 0,87),) en op de kortere termijn (< 12 maanden na follow-up) het aantal ziekenhuisopnames (RR 0,69; 95%-BI 0,51 tot 0,93). Hartrevalidatie reduceerde het risico op het totaal aantal myocardinfarcten, CABG of PTCA niet. Gezien de aanwezigheid van heterogeniteit in de uitkomstmaten en in de wijze van rapporteren van de resultaten, werd er geen meta-analyse uitgevoerd naar de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. In 7 van de 10 trials die rapporteerden over gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en die gevalideerde meetmethoden gebruikten was er bewijs voor een significant betere kwaliteit van leven bij patiënten die hartrevalidatie kregen in vergelijking met usual care. Een beperking van de RCT’s is dat vooral mannen (80%) van middelbare leeftijd (gemiddelde leeftijd 56 jaar) en met laag risico (zonder comorbiditeit of hartfalen) werden ingesloten. Deze bevindingen zijn in lijn met eerdere reviews [Taylor 2004, Clark 2005]. Informatie over dit onderwerp is ook te vinden in de richtlijn Hartrevalidatie [Revalidatiecommissie NVVC 2011].

14


Er zijn geen cardiaal-medische belemmeringen om het werk te hervatten bij patiënten (a) zonder klachten, (b) met een bij ergometrie goede inspanningstolerantie (> 7 MET) en afwezigheid van aanwijzingen voor ischemie en (c) met een normale pompfunctie. 28 Psychische klachten, zoals angst en depressie Reden om aandacht te besteden aan psychische klachten en psychosociale factoren is het feit dat deze mogelijk een rol spelen bij het ontstaan en de

prognose van coronaire hartziekte. Van belang zijn: depressie, angst, sociale isolatie, chronische stress, een gebrek aan sociale ondersteuning en neuroticisme [Rozanski 1999, Pedersen 2003, Van Melle 2004, Sorensen 2005]. Een depressieve stoornis komt na een myocardinfarct voor bij ongeveer 20% van de patiënten (in de ziekenhuisfase) [Van Melle 2004, Bush 2005, Thombs 2006]. De range loopt uiteen van 16% tot 45%, afhankelijk van het moment van screenen, de gebruikte meetmethode en de gekozen afkappunten. De depressieve stoornis kan al voor het AMI aanwezig zijn, maar zich ook ontwikkelen in de periode erna [Lauzon 2003]. De stoornis persisteert bij de helft tot tweederde van de patiënten in de eerste 1 tot 12 maanden na ontslag uit het ziekenhuis [Thombs 2006]. Jongere patiënten (< 60 jaar) en vrouwen hebben vaker een depressieve stoornis [Mallik 2006, Carney 2008]. Een voorgeschiedenis van depressie en cardiale problemen leiden vaker tot een depressie evenals neuroticisme, waarbij iemand gemakkelijk negatieve gevoelens ervaart in combinatie met geremdheid in de omgang met anderen [Martens 2008]. Depressie na een myocardinfarct is mogelijk geassocieerd met toegenomen mortaliteit, ook op de langere termijn, maar de onderzoeksresultaten zijn inconsistent [Van Melle 2004, Berkman 2003, Penninkx 2001, Bush 2005, Sorensen 2005, Zuidersma 2011]. Depressieve hartinfarctpatiënten gaan later aan het werk, hebben een ongezondere leefstijl en verminderde therapietrouw [Rozanski 1999]. Angststoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, maar naar angststoornissen is minder onderzoek naar gedaan. Conclusie: hoewel in het ziekenhuis en tijdens hartrevalidatie aandacht wordt geschonken aan en/of gescreend wordt op depressieve klachten, moet de huisarts hierop alert blijven omdat deze ook in een latere fase nog kunnen ontstaan en gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven, therapietrouw en prognose. Zie voor verdere diagnostiek en beleid de NHG-Standaarden Depressie en Angst. 29 Psychosociale interventies Een Cochrane review uit 2011 (24 onderzoeken) analyseerde de effecten van psychologische interventies bij patiënten met coronaire hartziekte (gemiddeld 56 jaar, 74% man) [Whalley 2011]. In de 5 onderzoeken die rapporteerden over cardiale mortaliteit werd een klein positief effect gevonden (relatief risico: 0,80; 95%-BI 0,64 tot 1,00). Daarnaast lijken psychologische interventies enige verbetering van depressieve klachten en vermindering van angst te geven. Er is geen bewijs dat psychologische interventies een gunstig effect hebben op de totale mortaliteit, de kans om een revascularisatieprocedure te ondergaan of niet-fataal hartinfarct te krijgen. In 2011 publiceerde Gulliksson een RCT (n = 326, patiënten met coronaire hartziekte) naar het effect van cognitieve gedragstherapie (CGT), met de nadruk op stressmanagement, in vergelijking tot ‘traditionele zorg’ [Gulliksson 2011]. Gedurende gemiddeld 94 maanden follow-up was in de interventiegroep het aantal fatale en niet-fatale (eerste opnieuw optredende) cardiovasculaire events 41% minder (hazard ratio 0,59; 95%-BI 0,42 tot 0,83). Er waren 45% minder terugkerende AMI’s (0,55; 95%BI 0,36 tot 0,85]). De mortaliteit ten gevolge van alle oorzaken was 27% lager, doch niet significant (0,72; 95%-BI 0,40 tot 1,30) dan in de referentiegroep na correctie voor relevante variabelen. Conclusie: de effecten van psychosociale interventies op de mortaliteit zijn nog niet duidelijk; er is een klein positief effect op de cardiale mortaliteit. Wel is het in ieder geval van belang patiënten te ondersteunen bij de vermindering van angst, stress en andere door de patiënt ervaren klachten. 30 Seksuele activiteit Seksuele activiteit is wat betreft inspanning vergelijkbaar met het oplopen van 1 tot 2 trappen, tui-


NH G-S ta nda a r d

nieren, stevig wandelen, een bed opmaken of schrobben [DeBusk 2000]. Als de herstelfase van een ongecompliceerd AMI voorbij is, hoeft coïtus niet te worden ontraden indien de patiënt zonder pijn op de borst stevig kan wandelen of bijvoorbeeld tuinieren; wel indien er sprake is van instabiele AP, ernstige angineuze klachten of ernstig hartfalen [Antman 2004]. Uit prospectief onderzoek bij 258 patiënten die een AMI doormaakten,

zonder ernstige complicaties, comorbiditeit of lichamelijke handicaps (leeftijd 70 jaar of jonger, 85% mannen), bleek dat 3 weken na het infarct ruim 50% van de patiënten seksuele activiteiten en activiteiten buitenshuis had hervat [Froelicher 1994]. De kans dat de patiënt tijdens de coïtus een hartinfarct krijgt is erg klein; regelmatige lichamelijke inspanning vermindert het risico [Muller 1996, Moller 2001, Dahabreh 2011].

Literatuurlijst Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org. Anonymus. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-60. Anonymus. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet 1990;336:827-30. Anonymus. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. Lancet 1994;343:1115-22. Anonymus. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345:669-85. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, Armstrong PW, Gibler WB, Rich MW, et al. Acute coronary care in the elderly, part I: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549-69. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr., et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/ AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) (2004). http://www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf. of http://assets.cardiosource.com/STEMI_2004.pdf. Bakx C, Schwarte J, Van den Hoogen H, Bor H, Van Weel C. First myocardial infarction in a Dutch general practice population: trends in incidence from 1975-2003. Br J Gen Pract 2005;55:860-3. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319-25. Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM, Catellier D, Cowan MJ, et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289:3106-16. Björck L, Rosengren A, Wallentin L, Stenestrand U. Smoking in relation to STsegment elevation acute myocardial infarction: findings from the Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions. Heart 2009;95:1006-11. Bleeker JK, Simoons ML, Erdman RA, Leenders CM, Kruyssen HA, Lamers LM, et al. Patient and doctor delay in acute myocardial infarction: a study in Rotterdam, The Netherlands. Br J Gen Pract 1995;45:181-4. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27:779-88.


Mannen met hart- en vaatziekten kunnen last hebben van erectiele disfunctie ten gevolge van vaatlijden, ten gevolge van medicatie en door angst. Eventueel kan voor de coïtus een nitraat sublinguaal worden genomen. Ook vrouwen met een doorgemaakt ACS en partners kunnen angstig zijn voor seksuele activiteit.

Bösner S, Becker A, Haasenritter J, Abu Hani M, Keller H, Sönnichsen AC, et al. Chest pain in primary care: epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract 2009;15:141-6. Bosner S, Becker A, Abu HM, Keller H, Sonnichsen AC, Haasenritter J, et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;60:e246-e257. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062. http://content.onlinejacc.org/cgi/content/ full/36/3/970. Braunwald EB, Zipes DP, Libby P. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB Saunders, 2007. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004;126:461-9. Brouwers JRBJ, CVZ (College voor Zorgverzekeringen), Farmacotherapeutisch Kompas. Houten: Prelum Uitgevers, 2012. http://www.fk.cvz.nl. Bruins Slot MH, Reitsma JB, Rutten FH, Hoes AW, Van der Heijden GJ. Hearttype fatty acid-binding protein in the early diagnosis of acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Heart 2010;96:1957-63. Bruins Slot MH, Rutten FH, Van der Heijden GJ, Doevendans PA, Mast EG, Bredero AC, et al. Gender differences in pre-hospital time delay and symptom presentation in patients suspected of acute coronary syndrome in primary care. Fam Pract 2011 Oct 17. [Epub ahead of print]. Bruyninckx R, Aertgeerts B, Bruyninckx P, Buntinx F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008;58:105-11. Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R, De Blaey N, Aerts M, Knottnerus JA, et al. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same? Fam Pract 2001;18:586-9. Bush DE, Ziegelstein RC, Patel UV, Thombs BD, Ford DE, Fauerbach JA, et al. Post-myocardial infarction depression. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005;1-8. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007160. Canto JG, Goldberg RJ, Hand MM, Bonow RO, Sopko G, Pepine CJ, et al. Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: myth vs reality. Arch Intern Med 2007;167:2405-13. Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, Peterson ED, Wenger NK, Vaccarino V, et al. NRMI Investigators. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA 2012;307:81322. Carney RM, Freedland KE, Steinmeyer B, Blumenthal JA, Berkman LF, Watkins LL, et al. Depression and five year survival following acute myocardial infarction: a prospective study. J Affect Disord 2008;109:133-8. CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek). Marokkanen minst vaak in ziekenhuis opgenomen voor kanker (2010a). http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2010/2010-3167-wm.htm. CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek). Doodsoorzaken (2010b). http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=7052_95&D1=44&D2=a& D3=a&D4=l&HDR=G3,G2&STB=T,G1&VW=T. Chun AA, McGee SR. Bedside diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med 2004;117:334-43. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005;143:659-72. Committee on the management of patients with unstable angina. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction (2002). http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/40/7/1366.pdf. NICE. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin (2010). http://www. nice.org.uk/nicemedia/live/12947/47931/47931.pdf Dahabreh IJ, Paulus JK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:1225-33.


15

NH G-S ta nda a r d

DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, Jackson G, Kaul S, Kimmel SE, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of The Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000;86:175-81. Dey S, Flather MD, Devlin G, Brieger D, Gurfinkel EP, Steg PG, et al. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart 2009;95:20-6. Diercks DB, Boghos E, Guzman H, Amsterdam EA, Kirk JD. Changes in the numeric descriptive scale for pain after sublingual nitroglycerin do not predict cardiac etiology of chest pain. Ann Emerg Med 2005;45:581-5. ERC (European Resuscitation Council). The European resuscitation council guidelines for Resuscitation (2005). http://www.erc.edu/index.php/guidelines_download_2005/en/. Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153-76. Froelicher ES, Kee LL, Newton KM, Lindskog B, Livingston M. Return to work, sexual activity, and other activities after acute myocardial infarction. Heart Lung 1994;23:423-35. Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, Hartman JA, Van der Does E, Van Loenen E, et al. Pre-hospital triage of patients with suspected myocardial infarction. Evaluation of previously developed algorithms and new proposals. Eur Heart J 1995;16:325-32. Gulliksson M, Burell G, Vessby B, Lundin L, Toss H, Svardsudd K. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease: Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care project (SUPRIM). Arch Intern Med 2011;171:134-40. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054. Heidenreich PA, McClellan M. Trends in treatment and outcomes for acute myocardial infarction: 1975-1995. Am J Med 2001;110:165-74. Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, Miles JS, Meininger GR, Friedlander T, et al. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med 2003;139:979-86. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, et al. Exercisebased cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD001800. Hess EP, Thiruganasambandamoorthy V, Wells GA, Erwin P, Jaffe AS, Hollander JE, et al. Diagnostic accuracy of clinical prediction rules to exclude acute coronary syndrome in the emergency department setting: a systematic review. CJEM 2008;10:373-82. Huxley RR, Woodward M. Cigarette smoking as a risk factor for coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies. Lancet 2011. Ioannidis JP, Salem D, Chew PW, Lau J. Accuracy and clinical effect of out-ofhospital electrocardiography in the diagnosis of acute cardiac ischemia: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2001;37:461-70. Karlberg KE, Saldeen T, Wallin R, Henriksson P, Nyquist O, Sylven C. Intravenous nitroglycerin reduces ischaemia in unstable angina pectoris: a double-blind placebo-controlled study. J Intern Med 1998;243:25-31. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20. Keller T, Zeller T, Ojeda F, Tzikas S, Lillpopp L, Sinning C, et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction. JAMA 2011;306:2684-93. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002;287:2262-72. Koek HL, De Bruin A, Gast A, Gevers E, Kardaun JW, Reitsma JB, et al. Incidence of first acute myocardial infarction in the Netherlands. Neth J Med 2007;65:434-41. Lamberts H. Voor deze standaard geleverde gegevens uit vierjaars-databestand van het Transitieproject. Transitieproject 2002. Lau J, Ioannidis JP, Balk EM, Milch C, Terrin N, Chew PW, et al. Diagnosing acute cardiac ischemia in the emergency department: a systematic review of the accuracy and clinical effect of current technologies. Ann Emerg Med 2001;37:453-60. Lauzon C, Beck CA, Huynh T, Dion D, Racine N, Carignan S, et al. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarction. CMAJ 2003;168:547-52. Lawesson SS, Stenestrand U, Lagerqvist B, Wallentin L, Swahn E. Gender perspective on risk factors, coronary lesions and long-term outcome in young patients with ST-elevation myocardial infarction. Heart 2010;96:453-9. Lichtveld RA, Hartman JAM, De Vries GMJ, Ten Wolde WLM. Landelijk protocol ambulancezorg. Versie 7.2. Zwolle: Nederlands Ambulance Instituut, 2011. Lundblad D, Holmgren L, Jansson JH, Naslund U, Eliasson M. Gender differences in trends of acute myocardial infarction events: the Northern Sweden MONICA study 1. BMC Cardiovasc Disord 2008;8:17. Mallik S, Spertus JA, Reid KJ, Krumholz HM, Rumsfeld JS, Weintraub WS, et al.

16


Depressive symptoms after acute myocardial infarction: evidence for highest rates in younger women. Arch Intern Med 2006;166:876-83. Mant J, McManus RJ, Oakes RA, Delaney BC, Barton PM, Deeks JJ, et al. Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care. Health Technol Assess 2004;8:iii, 1-iii158. Marsan RJ Jr., Shaver KJ, Sease KL, Shofer FS, Sites FD, Hollander JE. Evaluation of a clinical decision rule for young adult patients with chest pain. Acad Emerg Med 2005;12:26-31. Martens EJ, Smith OR, Winter J, Denollet J, Pedersen SS. Cardiac history, prior depression and personality predict course of depressive symptoms after myocardial infarction. Psychol Med 2008;38:257-64. Massumi RA, Mason DT, Amsterdam EA, DeMaria A, Miller RR, Scheinman MM, et al. Ventricular fibrillation and tachycardia after intravenous atropine for treatment of bradycardias. N Engl J Med 1972;287:336-8. Mauri F, Gasparini M, Barbonaglia L, Santoro E, Grazia FM, Tognoni G, et al. Prognostic significance of the extent of myocardial injury in acute myocardial infarction treated by streptokinase (the GISSI trial). Am J Cardiol 1989;63:1291-5. McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med 2011;124:40-7. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Hoe vaak komen coronaire hartziekten voor en hoeveel mensen sterven eraan? Nationaal Kompas Volksgezondheid (2010). http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-enziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/coronaire-hartziekten/ omvang/. Moller J, Ahlbom A, Hulting J, Diderichsen F, De Faire U, Reuterwall C, et al. Sexual activity as a trigger of myocardial infarction. A case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Programme (SHEEP). Heart 2001;86:387-90. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation 2007;115:e356-e375. Mout P, Dijkstra R, In ‘t Veld C. Een AED in de huisartsenpraktijk: nuttig en noodzakelijk? Huisarts Wet 2009;52:404-5. Muller JE, Mittleman A, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA 1996;275:1405-9. Nederlandse Hartstichting. Hart- en vaatzieken in Nederland 2008. Cijfers over ziekte en sterfte Nederlandse Hartstichting. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2008. http://www.hartstichting.nl. Nederlandse Hartstichting. Hart- en vaatziekten in Nederland. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2009. http://www.hartstichting. nl/9800/13341/15305/HVZ_in_Nederland_2009. Nederlandse Hartstichting. Hart- en vaatziekten in Nederland. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, http://www.hartstichting. nl/9800/13341/15305/HVZ_in_Nederland_2010. Nguyen HL, Saczynski JS, Gore JM, Goldberg RJ. Age and sex differences in duration of prehospital delay in patients with acute myocardial infarction: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:82-92. Nilsson S, Scheike M, Engblom D, Karlsson LG, Molstad S, Akerlind I, et al. Chest pain and ischaemic heart disease in primary care. Br J Gen Pract 2003;53:378-82. O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, De Winter RJ, et al. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2008;300:71-80. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68. Patel H, Rosengren A, Ekman I. Symptoms in acute coronary syndromes: does sex make a difference? Am Heart J 2004;148:27-33. Patrignani P, Filabozzi P, Patrono C. Selective cumulative inhibition of platelet thromboxane production by low-dose aspirin in healthy subjects. J Clin Invest 1982;69:1366-72. Pedersen SS, Denollet J. Type D personality, cardiac events, and impaired quality of life: a review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10:241-8. Penninx BW, Beekman AT, Honig A, Deeg DJ, Schoevers RA, Van Eijk JT, et al. Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 2001;58:221-7. Qayyum R, Khalid MR, Adomaityte J, Papadakos SP, Messineo FC. Systematic review: comparing routine and selective invasive strategies for the acute coronary syndrome. Ann Intern Med 2008;148:186-96. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009; 361:858-67. Revalidatiecommissie NVVC, NHS, projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalildatie. Utrecht: NVVC, 2011. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999;99:2192-217. Ruigomez A, Rodriguez LA, Wallander MA, Johansson S, Jones R. Chest pain in general practice: incidence, comorbidity and mortality. Fam Pract 2006;23:167-74.


NH G-S ta nda a r d

Schoenenberger AW, Radovanovic D, Stauffer JC, Windecker S, Urban P, Niedermaier G, et al. Acute coronary syndromes in young patients: presentation, treatment and outcome. Int J Cardiol 2011;148:300-4. Shaw LJ, Bugiardini R, Merz CN. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge. J Am Coll Cardiol 2009;54:1561-75. Shry EA, Dacus J, Van de Graaff E, Hjelkrem M, Stajduhar KC, Steinhubl SR. Usefulness of the response to sublingual nitroglycerin as a predictor of ischemic chest pain in the emergency department. Am J Cardiol 2002;90:1264-6. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-47. Sorensen C, Friis-Hasche E, Haghfelt T, Bech P. Postmyocardial infarction mortality in relation to depression: a systematic critical review. Psychother Psychosom 2005;74:69-80. Steele R, McNaughton T, McConahy M, Lam J. Chest pain in emergency department patients: if the pain is relieved by nitroglycerin, is it more likely to be cardiac chest pain? CJEM 2006;8:164-9. Stone PH. Triggering myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351:1716-8. Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:2623-9. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercisebased rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92. Thombs BD, Bass EB, Ford DE, Stewart KJ, Tsilidis KK, Patel U, et al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med 2006;21:30-8. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007;116:2634-53. Vale N, Nordmann AJ, Schwartz GG, De Lemos J, Colivicchi F, Den Hartog F, et al. Statins for acute coronary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD006870.


Van Dijk JL. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekten. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, 2007. http://www.nvab-online.nl. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-45. Van Melle JP, De Jonge P, Spijkerman TA, Tijssen JG, Ormel J, Van Veldhuisen DJ, et al. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med 2004;66:814-22. Van Weert HPCM, Bär FWHM, Grundmeijer HGLM. Pijn op de borst. Huisarts Wet 2002;45:259-64. Vasile VC, Babuin L, Ting HH, Bell MR, Orme NM, Yuan BY, et al. Aborted myocardial infarction: is it real in the troponin era? Am Heart J 2009;157:63641. Whalley B, Rees K, Davies P, Bennett P, Ebrahim S, Liu Z, et al. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD002902. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Routine use of oxygen in the treatment of myocardial infarction: systematic review. Heart 2009;95:198-202. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31:2501-55. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362:2155-65. Yusuf S, Collins R, MacMahon S, Peto R. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomised trials. Lancet 1988;1:1088-92. Zuidersma M, Thombs BD, De Jonge P. Onset and recurrence of depression as predictors of cardiovascular prognosis in depressed acute coronary syndrome patients: a systematic review. Psychother Psychosom. 2011;80:22737.


17

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening)

Recommend Documents