Aanpak acuut coronair syndroom

Aanpak acuut coronair syndroom

Els Vandecasteele 07 mei 2015 Zaventem © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

Acuut coronair syndroom 1. 2. 3. 4.

Anatomie van het hart Atheromatose Ischemisch hartlijden Acuut Coronair Syndroom (ACS) 4.1 STEMI 4.2 NSTE-ACS

© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

2




3

Ons Hart...

-De motor van ons lichaam -Pompt 60-80 maal per minuut -Voorziet het lichaam, de organen van zuurstof


4

rechtervoorkamer

linkervoorkamer

linkerkamer rechterkamer


5

Brandstofvoorziening Hart * aanvoer zuurstof via kransslagaders * het hart staat in voor zijn eigen zuurstofvoorziening


6

Geleiding hart 1. Sinusknoop thv rechter voorkamer 2. Geleiding over rechter en linker voorkamer. Thv AV knoop vertraging 3. His bundel 4. Geleiding over rechter en linker kamer 5. Pauze © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

7

Enkele cijfers … Atheromatose: belangrijkste doodsoorzaak van mannen en vrouwen in alle europese landen. Bijna de helft van de overlijdens in Europa (49%) Hoofdoorzaak van invaliditeit in de westerse wereld  CVA (hersentrombose, hersenbloeding)

Coronair lijden (>infarct): doodsoorzaak nr. 1  mannen > 45 jaar  vrouwen > 65 jaar © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

8




9

Atheromatose ‘Aderverkalking’

kransslagaders perifere vaten • Hartfalen = spierverzwakking • Klepprobleem • Ritmeproblemen


10

Atheromatose- ‘Aderverkalking’ Normaal Bloedvat: slagader Overlangs:


Dwars:

11

Atheromatose- ‘Aderverkalking’ ADERVERKALKING = opstapelen van slechte (LDL)cholesterol ovv schuimcellen in de wand van het bloedvat


12

Atheromatose- ‘Aderverkalking’

obstructie

0%


30%

65%

90% 13

Normale slagader

Slagaderverkalking of "plaque"

Is niet enkel een verouderingsproces, kan afgeremd, gestopt worden en misschien ooit omgekeerd worden...


14

Atheromatose- ‘Aderverkalking’


15

Trombose of stroke

Hartaanval

nierfalen

Perifeer vaatlijden


16




17

Coronair lijden= aantasting kransslagaders

-Vernauwing in een kransslagader door aderverkalking -Zuurstofvoorziening hartspier komt in het gedrang -Geleidelijk proces acuut


18

Ischemisch hartlijden Silentieuze ischemie Stabiele angor Onstabiele angor Myocard infarct Hartfalen Plotse dood


WHO 1971: -Klinisch syndroom -ECG veranderingen -Gestegen markers (CKx2 ULN)

19

Ischemisch hartlijden De pijn op de borst is dus het gevolg van zuurstoftekort aan het hart. 2 groepen: stabiele angor vs acuut coronair syndroom (onstabiele angor, NSTEMI, STEMI)


20

Dik en stevig kapsel rond vettige massa  STABIELE ANGOR PECTORIS

Ruptuur van niet stevig kapsel met stolsels  ACUUT CORONAIR SYNDROOM © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

21

Stabiele angor DRUK, ZWAARTEGEVOEL, TOESNOEREND op de borst bij inspanning Uitstralend naar de linker arm, keel , tanden, schouderbladen Misselijkheid, zweten, hartkloppingen Klachten bij zwaardere inspanningen of emotie gaan snel over met rusten Soms ‘pilletje onder de tong’ nodig

ACS Klachten die toenemen in ernst, duur of frequentie Nieuw ontstane klachten in rust Post-infarct angor © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

22




23

-Symptoom/ischemie reductie -Risicostratificatie -Diagnose en behandeling


ASAP revascularisatie -PPTCA -Trombolyse(<3h)

24


25

Prevalentie van STEMI-NSTEMI 1990-2006

2010&Universitair Ziekenhuis Gent Christian T. © Ruff Eugene Braunwald Nature Reviews Cardiology 8, 140-147 (March 2011)

26

26

STEMI- NSTEMI STEMI: ▼betere controle van coronaire risicofactoren In hospitaal mortaliteit: 7%, Mortaliteit 6m: 12% NSTEMI: = of ▲ oudere populatie, toename patiënten die acute event overleven, toename DM In-hospitaal mortaliteit: 3-5%, Mortaliteit 6m: 13%


27

STEMI SNELLE DIAGNOSE Tijd tussen eerste medisch contact en ECG <10 minuten MONITORING

SNELLE REPERFUSIE


28

STEMI: diagnose

ST elevatie >0.1mV in ≥2 consec. afl. (V2ofV3= >0.15 (v), >0.2(m)) of LBBB


STE-ACS

29

STEMI diagnose

Bij inferior infarct: steeds rechter precordialen RV infarct : ST elevatie ≥0.1mV in V4r


30

STEMI monitoring


31

STEMI: snelle reperfusie Time is still muscle…


32

STEMI: snelle reperfusie Vertraging: patiënt: sensibiliseren 1° medisch contact => diagnose ECG ≤10min 1° medisch contact => reperfusie


33

STEMI: snelle reperfusie Prehospitaaldiagnostiek STEMI networking Reperfusie (PPCI – trombolyse) Antiplaatjes


34

Waarom STEMI netwerk? Snellere mechanische reperfusie Verbeteren kwaliteit, uniforme STEMI zorg  in-hospitaal en mid-term mortaliteit Cardioloog A HA-MUG-spoed

Cardioloog B © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

35

Wireless Physician Interpretation


36

Protocol UZ Gent


37

STEMI: behandeling IV opiaten: Morfine® 5mg IV O2 bij hypoxie (Sat<95%, dyspnoe)


38


39

STEMI: behandeling 1. Aspirine: po (150-300mg) of IV (80-150mg), nadien 75-100mg/d

2. ADP blocker  Ticlid  Ticagrelor (Brilique®): 180mg ladingsdosis, nadien 90mg 1x/d Prasugrel (Efient®): 60mg ladingsdosis, 10mg/d. CI: VG CVA/TIA. <60kg en >75j: 5mg?  Clopidogrel (Plavix®): 600mg ladingsdosis, nadien 75mg/d


40

STEMI: behandeling 3. GP IIb/IIIa inhibitors  upstream verlaten  angiografisch massieve trombus, trage of no-reflow of een trombotische complicatie Abciximab (ReoPro®), Eptifibatide (Integrilin®), Tirofiban (Aggrastat®): bolus en nadien continu infuus voor 12-18u). © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

41

STEMI: behandeling 4. IV anticoagulant  Bivalirudine

0.75mg/kg IV bolus, nadien cont IV tot 4u (12u) na procedure  Enoxaprine (Clexane®): 0.5mg/kg IV bolus  Heparine: 60-100U/kg in bolus, nadien 12U/kg  Fondaparinux (Arixtra®) niet aangeraden


42


43


44


45


46


47


48


49


50


51


52


53


54


55


56


57




58

-Risicostratificatie -Symptoom/ischemie reductie -Diagnose en behandeling


ASAP revascularisatie -PPTCA -Trombolyse(<3h)

59


60

NSTE-ACS: Diagnostiek ECG Hartenzymen: troponine T en I Hs trop T Echocardiografie: globale en regionale contractiliteit, differentiaaldiagnose


61

High sensitive trop T Meer sensitief en meer precieze assays Laten vroegere diagnose en ‘rule out’ toe DD chronische cardiomyocyt schade: ‘rise and fall’


62


63

‘Rise and fall’

+1 waarde >99e percentiel URL + 1: -Symptomen -Nieuwe ST-T wijzigingen -Ontw. pathologische Q golven -Nieuwe regionale motiliteit afw


64


65

NSTE-ACS: Symptoom/ ischemie reductie Morfine: niet routine O2: bij patiënten met klachten van dyspnoe of lage saturatie Nitraten IV/SL Betablokker: po, continueren wanneer patiënt het neemt, opstarten bij LV dysfunctie IV, CI: astma, bradycardie, AV conductie stoornissen, decompensatie


66

NSTE-ACS: Symptoom/ ischemie reductie Calciumantagonisten: CI betablokker, vasospastische angor

Glycemiecontrole Anemie transfusie HD onstabiel, HgB: 7g/dL, Hct <25% statine


67

NSTE-ACS: Risicostratificatie Agressieve therapie (krachtige antitrombotische therapie en snelle invasieve stategie)  verbeteren prognose in high risk NSTE-ACS  Verhoogd bloedingsrisico Is een dynamisch proces dat begint bij eerste medisch contact


68

Risico scores


www.outcomes.org/grace

69

TIMI risk score non-STE-ACS >65 jaar ASA laatste 7 dagen >3 coronaire risicofactoren Gekend coronair lijden ST deviatie >0.5mm Recente (<24h) angor Positieve cardiale markers


70


71


72

NSTE-ACS: behandeling 1. Aspirine: po (150-300mg), nadien 75100mg/d

2. ADP blocker  Ticagrelor (Brilique®): 180mg ladingsdosis, nadien 90mg 1x/d Prasugrel (Efient®): 60mg ladingsdosis, 10mg/d. prePCI, CI: VG CVA/TIA. <60kg en >75j: 5mg?  Clopidogrel (Plavix®): 600mg ladingsdosis, nadien 75mg/d © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

73

NSTE-ACS: behandeling 3. GP IIb/IIIa inhibitors  verlaten upstream  ifv bloedingsrisico Abciximab (ReoPro®), Eptifibatide (Integrilin®), Tirofiban (Aggrastat®): bolus en nadien continu infuus voor 12-18u).


74

NSTE-ACS: behandeling 4. IV anticoagulant  Fondaparinux

(Arixtra®): 2.5mg SC  Enoxaprine (Clexane®): 1mg/kg 2x/d SC  Heparine IV  Bivalirudine + GPIIbIIIa inhibitors


75

NSTE-ACS: Behandeling

Invasieve uitwerking (binnen 72u) ≥ 1 hoog-risico crit recurrente symptomen


76

NSTE-ACS: Behandeling Urgent (<2u) : onstabiel refractaire angor, HF, ventriculaire arritmie, HD onstabiel ALARM tekenen: Tachycardie-Bradycardie , Hypotensie, Dyspnoe, Desaturatie, Oligurie, Verandering Mentale Status, Koorts

<24u: GRACE-risk score > 140 of min 1 primary high-risk crit © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

77

NSTE-ACS: Behandeling Laag-risico patiënten, zonder recurrente symptomen eerst niet-invasieve uitwerking


78

Besluit ACS Monitoring ECG ≤10 minuten  STEMI  NSTE-ACS

STEMI Occlusie Revascularisatie asap © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

79

Besluit ACS NSTE-ACS NSTEMI  onstabiele angor HsTropT Niet occlusief Symptoom/ischemie reductie Risicostratificatie: dynamisch (GRACE-risk, TIMI risk, bloedingsrisico  coronarografie +/-, timing), (symptomen, ST/T afwijkingen, ritmestoornissen, HF, HD onstabiel)

Diagnose en behandeling © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

80

Aanpak acuut coronair syndroom

Recommend Documents