Voor de praktijk
Samenvatting van de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap b.g.m.kolnaar, m.a.m.van wijk, l.pijnenborg en w.j.j.assendelft Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de standaard ‘Anemie’ (http://nhg. artsennet.nl/upload/5989/anemie.pdf).1 In dit artikel geven wij de hoofdpunten uit de standaard beknopt weer (figuur 1 en 2). Uitgangspunt van de standaard is een te lage hemoglobine(Hb)-waarde. De indicatiestelling voor de bepaling van de Hb-waarde valt buiten het bestek van deze standaard. Richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij anemie tijdens een zwangerschap staan vermeld in de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’.2 Met het oog op het beleid is in de standaard ‘Anemie’ een indeling gemaakt in micro-, macro- en normocytaire anemieën op grond van het gemiddelde celvolume van de erytrocyt (‘mean corpuscular volume’ (MCV)). Daarnaast hanteert de standaard – eveneens met het oog op het beleid – een indeling naar ernstgraad: er worden een lichte (‘milde’), een matig ernstige en een ernstige anemie onderscheiden (met respectievelijk Hb 6,0 mmol/l (vrouwen en kinderen) of 6,5 mmol/l (mannen); lager dan deze waarden, maar 5,0 mmol/l; en 5,0 mmol/l). Bij ongeveer 9 van de 10 nieuwe patiënten met anemie in de huisartspraktijk stelt de huisarts een microcytaire anemie vast, meestal een ijzergebreksanemie; bij de overige patiënten gaat het meestal om een andere gebreksanemie, met name een macrocytaire anemie door vitamine-B12-deficiëntie. In de richtlijnen voor diagnostiek wordt er rekening mee gehouden dat steeds vaker een microcytaire anemie, vooral de lichte vorm, het gevolg zal zijn van dragerschap van een hemoglobinopathie, gezien de toename van het bevolkingsdeel met een allochtone achtergrond. diagnostisch beleid Anemie kan het gevolg zijn van een grote verscheidenheid van aandoeningen. Het diagnostisch beleid van de standaard is erop gericht dat de huisarts de meest voorkomende oorzaken van anemie in eigen beheer kan opsporen. Bij de anamnese vraagt de huisarts of er sprake is van bloedverlies, of patiënt een afwijkend voedingspatroon heeft en of hij of zij in de voorafgaande maand Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Dr.B.G.M.Kolnaar, mw.dr.L.Pijnenborg en dr.W.J.J.Assendelft, huisartsen. Erasmus Universiteit Rotterdam, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Instituut Medische Informatica, Rotterdam. Dr.M.A.M.van Wijk, huisarts. Correspondentieadres: dr.B.G.M.Kolnaar (
[email protected]).
1956
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40)
Zie ook de artikelen op bl. 1943 en 1945. samenvatting – In de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap wordt de huisarts geadviseerd om bij een patiënt met een verlaagde hemoglobinewaarde aanvullend laboratoriumonderzoek te laten verrichten om de oorzaak van de anemie op te sporen. – In een aantal nader omschreven gevallen (bij een premenopauzale vrouw met overvloedig vaginaal bloedverlies en bij sommige kinderen met lichte anemie) kan dit onderzoek in eerste instantie achterwege gelaten worden en vindt ijzersuppletie plaats, of er wordt (bij kinderen met een infectieziekte in de voorafgaande maand) een maand afgewacht. – Bij een oudere patiënt met ijzergebreksanemie dient verder onderzoek plaats te vinden ter uitsluiting van een gastro-intestinale maligniteit, ook als bij anamnese en lichamelijk onderzoek daarvoor geen aanwijzingen zijn gevonden. – Bij een patiënt die behoort tot een risicogroep ten aanzien van (dragerschap van) een thalassemie is in geval van een microcytaire anemie en tevens een serumferritinewaarde 15 µg/l, Hb-elektroforese of chromatografie aangewezen ter opsporing van deze hemoglobinopathie.
een infectieziekte heeft doorgemaakt. Bovendien gaat de huisarts na of de patiënt behoort tot een groep met een toegenomen risico op een erfelijke vorm van anemie (met name thalassemie) of een ‘anemie door een chronische ziekte’ (bijvoorbeeld bij reumatoïde artritis). In geval van matig ernstige of ernstige anemie of van algehele malaise gaat de huisarts met het oog op een hemolytische anemie of een maligne aandoening na of patiënt icterus, vergrote lymfeklieren en een vergrote lever of milt heeft. Bij de oudere patiënt zijn anamnese en lichamelijk onderzoek door de huisarts mede gericht op het vinden van aanwijzingen voor een gastro-intestinale maligniteit (zie hiervoor ook de NHG-standaarden ‘Maagklachten’ (http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M36/start.htm) en ‘Prikkelbaredarmsyndroom’ (http://nhg.artsennet.nl/ standaarden/M71/start.htm)). Bij een premenopauzale vrouw met overvloedig vaginaal bloedverlies gaat de huisarts er in eerste instantie van uit dat dit bloedverlies, en ijzergebrek als gevolg daarvan, de oorzaak is van de anemie; de therapie is ijzersuppletie (naast een behandeling van het bloedverlies; zie de standaard ‘Vaginaal bloedverlies’: http:// nhg.artsennet.nl/standaarden/M28/start.htm).
Bij een kind met een lichte anemie dat in de voorafgaande maand een infectieziekte heeft doorgemaakt, beschouwt de huisarts in eerste instantie de anemie als een gevolg van die infectie; de Hb-waarde wordt een maand later gecontroleerd. Indien het kind in de voorafgaande maand geen infectieziekte doormaakte en evenmin behoort tot een risicogroep ten aanzien van een erfelijke vorm van anemie of een ‘anemie door een chronische ziekte’, gaat de huisarts er in eerste instantie van uit dat ijzergebrek de oorzaak van de anemie is en schrijft ijzer voor. In alle andere gevallen, en wanneer bij de eerdergenoemde patiënten de Hb-waarde na een maand niet voldoende gestegen is, vindt aanvullend bloedonderzoek plaats. Bij de keuze van de bepalingen en de interpretatie van de resultaten daarvan laat de huisarts zich leiden door bijgaand algoritme (figuur 3). Bij een oudere patiënt met ijzergebreksanemie dient verder onderzoek plaats te vinden ter uitsluiting van een gastro-intestinale maligniteit, ook als bij anamnese en lichamelijk onderzoek daarvoor geen aanwijzingen zijn gevonden. In het kader hiervan laat de huisarts eerst een sigmoïdoscopie verrichten, die bij een niet-afwijkende uitslag wordt gevolgd door een coloninlooponderzoek; wanneer hierbij evenmin afwijkingen worden gezien, wordt gastroscopie verricht (bij maagklachten eerst gastroscopie, dan sigmoïdoscopie). De huisarts kan de patiënt ook direct verwijzen naar een internist of gastroenteroloog. voorlichting en adviezen De huisarts legt de patiënt uit dat gebrekkige voeding in Nederland in de regel niet de oorzaak is van bloedarmoede. Indien bij een anemie door ijzer-, vitamine-B12of foliumzuurgebrek toch vermoed wordt dat deze door een gebrekkige voeding veroorzaakt wordt (bijvoorbeeld bij veganisme), geeft de huisarts voorlichting over goede voeding. Als de tekorten ontstaan kunnen zijn door een toegenomen behoefte (bijvoorbeeld bij sterke groei), geeft de huisarts het advies in de voeding de nadruk te leggen op ijzer-, vitamine-B12- of foliumzuurrijke voedingsproducten. Voor deze voorlichting en adviezen over voeding kan men de patiënt ook verwijzen naar een diëtist. Bij een lichte anemie kan geprobeerd worden te volstaan met aanpassingen van de voeding. Wanneer de patiënt drager is van een erfelijke bloedarmoede (meestal thalassemie of sikkelcelanemie), legt de huisarts uit dat de lichte anemie die hierbij soms optreedt in de regel weinig of geen klachten geeft. De anemie kan niet overgaan in de ernstige vorm van deze ziekten. Behandeling met ijzer heeft geen zin. In geval van kinderwens (bij de patiënt zelf of, als de patiënt een kind is, bij de ouders) wijst de huisarts op de mogelijkheid van screening op dragerschap van een hemoglobinopathie bij de partner, respectievelijk de beide ouders. suppletie bij gebreksanemieën Bij ijzergebreksanemie is ten behoeve van ijzersuppletie zowel bij volwassenen als bij kinderen ferrofumaraat (in
de vorm van tabletten of drank) eerste keus en ferrogluconaatdrank tweede. De standaard beveelt inname van ijzer in de vorm van tabletten met gereguleerde afgifte niet aan. De huisarts controleert de Hb-waarde 4 weken na het begin van de ijzersuppletie en vervolgens tegen de tijd dat verwacht mag worden dat de Hb-waarde weer normaal is, uitgaande – bij adequate dosering, inname en resorptie – van een gemiddelde stijging van tenminste 0,5 mmol/l per week. Nadat een normale Hb-waarde is bereikt, adviseert de huisarts de patiënt de orale therapie 8 tot 10 weken voort te zetten ter aanvulling van de ijzerreserves. Bij uitblijven van herstel of te traag herstel van het Hb-niveau ( 0,5 mmol/l per week) dienen de volgende oorzaken te worden overwogen: – niet-adequate inname van de medicijnen; – interactie met andere medicijnen (tetracyclinen, antacida, H2-receptorantagonisten, protonpompremmers); – niet opgeheven zijn van de achterliggende oorzaak, zoals blijvend bloedverlies of malabsorptie; – (deels) foutieve diagnose: het gaat toch niet (alleen) om een ijzergebreksanemie. Bij vitamine-B12-deficiëntie geeft de huisarts 10 intramusculaire injecties hydroxocobalamine 1 mg met een interval van tenminste 3 dagen; daarna 1 mg eens per 2 maanden. Indien de oorzaak van de deficiëntie niet weg te nemen is, zoals bij pernicieuze anemie, dient de injectietherapie levenslang voortgezet te worden. Bij foliumzuurdeficiëntie schrijft de huisarts foliumzuurtabletten voor, 0,5 mg 1 dd. De toediening kan 6 tot 12 weken nadat het Hb-niveau is genormaliseerd, worden gestaakt, mits de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen. Bij zowel vitamine-B12- als foliumzuursuppletie controleert de huisarts de Hb-waarde na 4 weken en vervolgens nog eenmaal na 4 tot 6 weken. Na 4 weken mag een stijging van de Hb-waarde verwacht worden van tenminste 10%. verwijzing De huisarts verwijst de patiënt naar een kinderarts, een algemeen internist, een gastro-enteroloog of een hematoloog in de volgende gevallen: – bij een ernstige anemie, in eerste instantie vooral met het oog op een bloedtransfusie; – bij aanwijzingen voor een hemolytische anemie (anders dan dragerschap van thalassemie of sikkelcelanemie) of voor een maligne aandoening; – als bij een gebreksanemie herstel uitblijft ondanks adequate suppletietherapie; – als endoscopie aangewezen is en de huisarts dit onderzoek niet in eigen beheer kan of wil laten doen; – indien bij een oudere patiënt met een chronische aandoening die een ‘anemie door een chronische ziekte’ kan veroorzaken, onduidelijk blijft of de anemie (mede) wordt veroorzaakt door ijzergebrek. Verwijzing naar een klinisch genetisch centrum is aangewezen als bij onderzoek van partner of ouders vanwege kinderwens gebleken is dat beide leden van het paar drager zijn van thalassemie of sikkelcelanemie. In geval Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40)
1957
figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). 1958
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40)
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40)
1959
figuur 3. Algoritme behorende bij de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. 1960
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40)
van een ‘anemie door een chronische ziekte’ overlegt de huisarts met een internist of met de specialist bij wie de patiënt eventueel onder behandeling is wegens die chronische aandoening. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Summary of the Dutch College of General Practitioners’ practice guideline ‘Anaemia’ – The Dutch College of General Practitioners’ practice guideline concerning anaemia advises the general practitioner to carry out additional laboratory tests in patients with a decreased haemoglobin level (Hb) in order to establish the cause of the anaemia. – In specified cases (premenopausal women with excessive vaginal bleeding and in some children with mild anaemia) these tests may initially be omitted. In these cases iron can be prescribed and, if a child has had an infectious disease within
the previous month, to wait one month to see if levels return to normal. – In older patients with iron-deficiency anaemia subsequent investigations should be performed in order to rule out gastro-intestinal neoplasm, even if the history and physical examination give no indication of this. – In an anaemic patient at risk of thalassaemia trait, haemoglobin electrophoresis or chromatography should be performed if there is microcytosis and a serum ferritine level 15 µg/l.
1
2
literatuur Wijk MAM van, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar BGM. NHG-standaard Anemie. Huisarts Wet 2003;46: 21-9 (rectificatie: Huisarts Wet 2003;46:147). Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong SH, Wiersma Tj. NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. Aanvaard op 17 maart 2003
Bladvulling Ze waren er wel!! Aan het einde van den derden dag der Algemeene Vergadering te Zwolle zijn onaangename opmerkingen gemaakt over het feit, dat de Ned. Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst niet vertegenwoordigd is geweest bij de plechtige opening van het nieuwe Ziekenhuis te Groningen. Met leedwezen heb ik deze opmerkingen, ook in de pers overgenomen, gelezen en met verwondering heb ik mij afgevraagd, hoe het mogelijk geweest is, dat niemand der aanwezigen daartegen opgekomen is. Bij de openingsplechtigheid is onze Maatschappij zeer rijkelijk vertegenwoordigd geweest, vooral wanneer men bedenkt dat in vrij beperkte ruimte tal van autoriteiten moesten worden geherbergd. Daar het ziekenhuis door Provincie en Stad gebouwd is, met Rijkssubsidie en door de Stad wordt geëxploiteerd, moesten alle betrokken autoriteiten, een enorm gezelschap, geïnviteerd worden. Trots dit groote aantal zijn door de gastheeren (Stad en Provincie) uitgenoodigd alle leden der afdeeling Groningen, van de afdeeling Oldambt de Voorzitter, de Vice-Voorzitter, Secretaris, Vice-secretaris en Penningmeester, van alle afdeelingen in Friesland en Drenthe de Voorzitter en de Vice-voorzitter, tezamen een respectabel aantal. Is dus de geneeskundige wereld bij de opening ruim vertegenwoordigd geweest, door de keuze der personen hebben de gastheeren getoond met onze Maatschappij als organisatie der geneeskundigen rekening te willen houden. Dat daarbij geen leden van het Hoofdbestuur zijn uitgenoodigd, acht ik zeer gelukkig, want voor die Heeren zouden dan anderen, veel meer bij de zaak betrokken dan zij, moeten zijn voorbijgegaan. Het zal wel aan de vermoeienissen der drie vergaderdagen liggen, dat geen der aanwezige afgevaardigden uit het Noorden een woord in het midden heeft gebracht. Maar waar de onverdiende opmerkingen zelfs in de couranten zijn opgenomen wenschte ik een woord van protest niet achterwege te houden en hoop ik dat alsnog voor het voorgevallene excuses kunnen worden gemaakt. (Ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47II:573-4.)
Voortschrijdende techniek Van geheel anderen aard zijn de veranderingen, door Dr. max einhorn van New-York in toepassing gebracht. Hij legt het zwaartepunt der te overwinnen moeilijkheden in de geringe verlichting van het gezichtsveld, dat ligt aan het einde van een 40-50 cM. lange buis, aan welker tegengesteld uiteinde zich de lichtbron bevindt. Hij zocht daarom naar middelen, die hem zouden veroorlooven, de lichtbron in de onmiddellijke nabijheid van het te onderzoeken deel te brengen en deze dus te plaatsen aan het endo-oesophagiale einde van de buis. Een nieuwe vondst der electro-techniek stelde hem hiertoe in staat. De Electro Surgical Instrument Co, Rochester, N.-Y. vervaardigt sinds korten tijd zoogenaamde koude electrische lampen, die reeds in Amerika met goed gevolg voor urethroscopen en proctoscopen worden aangewend en die nu ook einhorn voor zijn nieuw oesophagoscoop goede diensten bewijzen. (Wetenschappelijke Mededeelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:358.) De arts van een vaster Onder de vragen naar den rechten weg, die door twijfelende geneeskundigen wekelijks tot the Brit. med. Journal worden gericht, vinden wij deze: of het in strijd is met de beroepszeden om als arts een juffrouw ter zijde te staan, die haar kost verdient met vijf weken achtereen te vasten. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47II:742.) Van gasthuis naar ziekenhuis Van een gasthuis, waar zieken, gewonden en gebrekkigen, toevertrouwd aan de zorgen van binnenvaders en suppoosten, verbleven en door de heelmeesters meer of minder geregeld bezocht werden, is het ziekenhuis een instelling geworden, welke geen ander doel heeft, dan de genezing der lijders. (Berichten Binnenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47II:577.)
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40)
1961
