1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
literatuur Schultz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DA. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled clinical trials. JAMA 1995; 273:408-12. Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, Bonsel GJ, Prins MH, Meulen JHP van der, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA 1999;282:1061-6. Linde K, Scholz M, Ramirez G, Clausius N, Melchart D, Jonas WB. Impact of study quality on outcome in placebo-controlled trials of homeopathy. J Clin Epidemiol 1999;52:631-66. Greenstein AJ, Sachar DB, Smith H, Pucillo A, Papatestas AE, Kreel I, et al. Cancer in universal and left-sided ulcerative colitis: factors determining risk. Gastroenterology 1979;77:290-4. Sackett DL, Whelan G. Cancer in ulcerative colitis: scientific requirements for the study of prognosis. Gastroenterology 1980;78: 1632-5. Tugwell PX. Hoe moeten medische tijdschriften worden gelezen? III. Het beoordelen van het klinische beloop en de prognose van een ziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1983;127:2367-70. Katzka I, Brody RS, Morris E, Katz S. Assessment of colorectal cancer risk in patients with ulcerative colitis: experience from a private practice. Gastroenterology 1983;85:22-9. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami H. Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J Med 1990; 323:1228-33. Jick H, Slone D, Westerholm B, Inman WHW, Vessey MP, Shapiro S, et al. Venous thromboembolic disease and ABO blood type. A cooperative study. Lancet 1969;i:539-42. Lensing AW, Prandom P, Brandjes D, Huisman PM, Vigo M, Tomasella G, et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989;320:342-5. Huisman MV, Buller HR, Cate JW ten, Vreeken J. Serial impedance plethysmography for suspected deep venous thrombosis in outpatients. The Amsterdam General Practitioner Study. N Engl J Med 1986;314:823-8. Koster T, Blann AD, Briët E, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Role of clotting factor VIII in effect of von Willebrand factor on occurrence of deep-vein thrombosis. Lancet 1995;345:152-5.
13
14
15
16
17
18 19
20 21 22
23
Allaart CF, Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM, Briët E. Increased risk of venous thrombosis in carriers of hereditary protein C deficiency defect. Lancet 1993;341:134-8. Lensen RP, Bertina RM, Ronde H de, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Venous thrombotic risk in family members of unselected individuals with factor V Leiden. Thromb Haemost 2000;83: 817-21. Boven HH van, Vandenbroucke JP, Briët E, Rosendaal FR. Genegene and gene-environment interactions determine risk of thrombosis in families with inherited antithrombin deficiency. Blood 1999;94:2590-4. Koes BW, Bouter LM, Mameren H van, Essers AH, Verstegen GM, Hofhuizen DM, et al. The effectiveness of manual therapy, physiotherapy, and treatment by the general practitioner for nonspecific back and neck complaints. A randomized clinical trial. Spine 1992; 17:28-35. Koes BW, Bouter LM, Mameren H van, Essers AH, Verstegen GM, Hofhuizen DM, et al. Randomised clinical trial of manipulative therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints: results of one year follow up. BMJ 1992;304:601-5. Kleijnen J, Knipschild P, Riet G ter. Clinical trials of homoeopathy. BMJ 1991;302:316-23. Linde K, Clausius N, Ramirez G, Melchart D, Eitel F, Hedges LV, et al. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997;350:834-43. Oberg J. In: Sagan C. The Demon haunted world: science as a candle in the dark. New York: Random House; 1996. p. 187. Wulff HR. Rational diagnosis and treatment: an introduction to clinical decision making. Oxford: Blackwell; 1976. Tijssen JGP. Statistische methoden. In: Lubsen J, Lang R de, redacteuren. Klinisch geneesmiddelenonderzoek. Utrecht: Bunge; 1987. p. 117-42. Berry G. Statistical significance and confidence intervals. Br J Clin Pract 1988;42:465-8.
Aanvaard op 13 september 2001
Voor de praktijk
Samenvatting van de standaard ‘Jicht’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap a.c.m.romeijnders en k.j.gorter De standaard ‘Jicht’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten met jicht (figuur 1 en 2). Tevens gaat de standaard in beperkte mate in op het verschijnsel pseudojicht. In dit artikel worden de hoofdpunten uit de standaard weergegeven. De volledige tekst van de standaard en de wetenschappelijke verantwoording is gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap.1 De standaard beschrijft jicht als een verzamelnaam voor aandoeningen die het gevolg zijn van de vorming en de neerslag van natriumuraatkristallen. Jicht mani-
Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. A.C.M.Romeijnders, huisarts. Dr.K.J.Gorter, huisarts, Apeldoorn (tevens: Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Utrecht). Correspondentieadres: A.C.M.Romeijnders.
Zie ook de artikelen op bl. 292 en 295. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
festeert zich in gewrichten en minder frequent, door kristaldepots, in de onderhuid (tophi), in de urinewegen (urinesteenlijden) of in de nieren (uraatnefropathie). De standaard onderscheidt een acute en een gecompliceerde vorm. Acute jicht kent als typische uiting de monoartritis van het basisgewricht van de grote teen (‘podagra’), maar kan zich ook manifesteren als een (sub)acute mono- of oligoartritis in de middenvoet, enkel, knie, pols en hand. Van gecompliceerde jicht is sprake bij meer dan drie acute jichtaanvallen per jaar en eveneens bij de aanwezigheid van tophi of uraatstenen, al of niet in combinatie met gewrichtsklachten. Calciumpyrofosfaatartropathie, een andere kristalartropathie, kan Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 februari;146(7)
309
samenvatting – De typische vorm van acute jicht is klinisch vast te stellen. Van gecompliceerde jicht is sprake bij meer dan 3 acute jichtaanvallen per jaar, tophi in de huid of uraatstenen in de urinewegen. Bij recidiverende waarschijnlijke acute jicht is een diagnostische gewrichtspunctie tijdens een aanval aangewezen. – De behandeling van eerste keuze bij acute jicht bestaat uit NSAID’s, van tweede keuze uit colchicine en van derde keuze uit corticosteroïden. Overmatig alcoholgebruik dient te worden beperkt. – De behandeling van chronische jicht is afhankelijk van de urinezuuruitscheiding in 24-uursurine. Bij een te lage uitscheiding is benzbromaron eerste keuze en bij een te hoge productie allopurinol. Extra vochtinname wordt aangeraden; onderhoudsbehandeling met colchicine wordt afgeraden. – Consultatie van of verwijzing naar een reumatoloog is geindiceerd bij twijfel over de diagnose ‘acute jicht’ of ‘gecompliceerde jicht’, (vermoeden van) bacteriële artritis en onvoldoende effect van de behandeling.
nose ‘gecompliceerde jicht’ dient met voldoende zekerheid te worden gesteld, omdat adequate onderhoudsbehandeling recidieven en complicaties kan voorkomen. De diagnose wordt gesteld bij recidiverende podagra of mono- of oligoartritis van tenminste het basisgewricht van de grote teen, of aanwezigheid van tophi of uraatstenen. Bij recidiverende waarschijnlijke acute jicht is een diagnostische gewrichtspunctie tijdens een aanval aangewezen.
zich uiten als subacute artritis (‘pseudojicht’) of chronische artritis. Pseudojicht is klinisch moeilijk van acute jicht te onderscheiden. De standaard gaat bij de achtergronden van jicht in op het fenomeen hyperurikemie, waarbij kristallen kunnen ontstaan in het gewricht. Hyperurikemie kan het gevolg zijn van zowel een te hoge productie als een te lage uitscheiding van urinezuur in de urine. Dit onderscheid is relevant voor de medicatie bij gecompliceerde jicht. Het verband tussen hyperurikemie en het vóórkomen van jicht is niet eenduidig: bijna alle jichtpatiënten hebben hyperurikemie, maar slechts 10% van de mensen met hyperurikemie krijgt ooit jicht. Hoewel het vaak is verondersteld, bestaat er geen oorzakelijk verband tussen hyperurikemie en hart- en vaatziekten. Om deze redenen wordt opsporing of behandeling van asymptomatische hyperurikemie afgeraden.
behandeling van acute jicht Bij acute jicht hanteert de standaard als eerste keuze een NSAID, als tweede keus colchicine, en als derde keus corticosteroïden. In studies lijkt het effect van NSAID’s iets beter dan dat van colchicine en het laatste middel geeft vaker bijwerkingen in de vereiste dosering. Er is consensus over het nuttig effect van corticosteroïden, ondanks de magere wetenschappelijke onderbouwing. Reumatologen waarschuwen vaak voor risico’s van corticosteroïden, zoals maskering of verergering van een niet onderkende onderliggende aandoening of bacteriële artritis. Aan dit bezwaar is tegemoetgekomen door een nauwkeurige opzet van de diagnostiek en door nauwkeurige differentiatie met bacteriële artritis, en situering van corticosteroïdtherapie als derde keuze met een voorkeur voor intra-articulaire toediening. De standaard adviseert overmatig alcoholgebruik te beperken. Het effect van voedingsadviezen, zoals het vermijden van purinerijke maaltijden of het verhogen van de vochtinname, is onvoldoende onderzocht. Bij meerdere acute jichtaanvallen per jaar en bij gemotiveerde patiënten kunnen deze adviezen echter worden uitgeprobeerd. De standaard geeft concrete aanwijzingen welk uitlokkend geneesmiddelgebruik zo snel mogelijk gestaakt of welke middelen zo snel mogelijk vervangen dienen te worden.
diagnostisch beleid De typische vorm van acute jicht is louter op basis van klinische verschijnselen goed vast te stellen. Bij een minder duidelijk klinisch beeld wordt de diagnose ‘waarschijnlijke acute jicht’ gesteld. In deze situatie behandelt de huisarts, net zoals bij de meeste andere vormen van kortdurende artritis, primair symptomatisch. Dit is verantwoord in afwachting van spontane genezing dan wel evolutie naar een herkenbaar of progressief klinisch beeld. In deze situatie dient een aandoening met een andere behandelconsequentie steeds voldoende onaannemelijk te zijn. In ieder geval geldt dat voor de zeldzame, maar ernstige bacteriële artritis (incidentie: 2-6 per 100.000 mensen per jaar). De standaard bespreekt hiertoe een combinatie van risicofactoren en afwegingen. Daarnaast dient bij een ongewoon beloop of recidief van een artritis het klinisch beeld opnieuw te worden beoordeeld. De behandeling van pseudojicht is gelijk aan die van acute jicht. Dit relativeert sterk de noodzaak tot aanvullende diagnostiek. Chronische calciumpyrofosfaatartropathie wordt in principe behandeld als artrose. De diag-
behandeling van gecompliceerde jicht De standaard adviseert bij gecompliceerde jicht onderhoudsbehandeling met serumurinezuurverlagende medicamenten. Doel van de behandeling is door verlaging van de serumurinezuurconcentratie naar < 0,38 mmol/l tophi te laten verdwijnen en acute jicht en gewrichtsschade te voorkomen. De effectiviteit van deze behandeling ten aanzien van tophi en acute jicht is vastgesteld. Daarnaast is het aannemelijk dat op deze wijze gewrichtsschade kan worden voorkomen. Met het advies om bij meer dan 3 aanvallen per jaar met onderhoudsbehandeling te starten, sluit de standaard aan bij de aanbeveling van Nederlandse reumatologen. Het medicament van keuze volgt uit de hoeveelheid urinezuuruitscheiding in 24-uursurine. Van de patiënten met jicht heeft 80-90% een te lage uitscheiding van urinezuur in de urine en 10-20% een te hoge productie. Bij een te lage uitscheiding is benzbromaron eerste keuze en bij een te hoge productie allopurinol. Deze verandering ten opzichte van de huidige praktijk (waarin vaak zonder aanvullend onderzoek allopurinol wordt voorgeschreven) is gebaseerd op een afweging van ef-
310
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 februari;146(7)
figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Jicht’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 februari;146(7)
311
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Jicht’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). 312
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 februari;146(7)
fectiviteit en bijwerkingen. Benzbromaron is effectief bij een te lage uitscheiding, maar over het effect bij een te hoge productie is niets bekend. Allopurinol is effectief in beide gevallen, maar kan ernstige bijwerkingen hebben. Er is in de standaard geen plaats meer voor onderhoudsbehandeling met colchicine, omdat dit middel uraatkristalneerslag niet voorkomt en soms ernstige bijwerkingen heeft. De standaard raadt bij onderhoudstherapie wel extra vochtinname (in totaal dagelijks 2-3 l) aan op grond van de aanname dat ruime diurese de effectiviteit van medicatie bevordert en de kans op bijwerkingen verkleint. consultatie en verwijzing De standaard adviseert consultatie van of verwijzing naar een reumatoloog bij twijfel over de diagnose ‘acute jicht’ of ‘gecompliceerde jicht’, (vermoeden van) bacteriële artritis en onvoldoende effect van de behandeling.
three acute attacks of gout per year, tophi or urate stones in the urinary tracts. In the case of recurrent probable acute gout, a diagnostic fine needle aspirate from the joint during an attack is indicated. – First choice treatment of acute gout consists of NSAIDs. Colchicine is the second choice treatment and the third choice treatment consists of corticosteroids. Excessive alcohol use should be limited. – Treatment of chronic gout depends on the uric acid excretion in the 24-hour urine. If the level of excretion is too low, the first choice should be benzbromarone, and if the uric acid output is too high, allopurinol should be the treatment of first choice. Increased fluid intake is recommended; maintenance treatment with colchicine is not advised. – Consultation with or referral to a rheumatologist is indicated in the case of doubt about the diagnosis of ‘acute gout’ or ‘complicated gout’, or (suspected) bacterial arthritis and insufficient treatment effect.
1
abstract Summary of the Dutch College of General Practitioners’ ‘Gout’ standard – The typical form of acute gout can be clinically diagnosed. The term ‘complicated gout’ is used if there are more than
literatuur Gorter KJ, Tan G, Verstappen WHJM, Cirkel JW, Kolnaar BGM, Oosterberg E, et al. NHG-standaard Jicht. Huisarts Wet 2001;44: 302-11.
Aanvaard op 15 oktober 2001
Bladvulling Inenting en pokken Londen. – The Brit. Med. Journ. maakt melding van twee sterfgevallen, die korten tijd na inenting hebben plaats gehad. Een achtjarig meisje was den 11den Januari ingeënt met lymphe, die ook voor 52 andere personen gediend had en hun geenerlei nadeel had berokkend. Den 21sten Januari werd het kind ziek, met moeilijke ademhaling en collapstoestand. Toen de dokter het kind den 23sten zag, was het comateus, met versnelde ademhaling en een temperatuur van 41º. Den volgenden dag stierf het meisje. Pneumonie, vergezeld van meningitis, heeft naar alle waarschijnlijkheid den dood veroorzaakt. De Jury, die het geval te beoordeelen had, achtte geen verband aanwezig tusschen de inenting en de ziekte. Bij het onderzoek was ook gevraagd of er sprake kon zijn van tetanus, doch, hoewel er eenige trismus had bestaan, had het kind geen algemeene stijfkramp vertoond. De ‘Morning Leader’ wist evenwel te vertellen, dat het kind gestorven was aan ‘tetanus, een veelvuldig gevolg van inenting’. Een slagersknecht kreeg 9 dagen na de inenting, welke geschied was met lymphe, die ook voor 106 anderen gebruikt was zonder kwade gevolgen, verschijnselen van sepsis, waaraan hij drie dagen later overleed. Gedurende de eerste week was zijn arm behoorlijk verbonden geweest, gelijk nu zeer terecht in Engeland gebruikelijk is. Bij de verbandwisseling zag de arm er goed uit, doch het tweede verband was door den man terstond verwijderd. Terwijl het zeer te betwijfelen is of de sepsis in dit geval door de vaccinatie-wondjes is binnengedrongen, is het zeker, dat de infectie hier niet door de inenting is veroorzaakt. Slagers behooren iedere kleine wond behoorlijk bedekt te houden.
Zout water tegen malaria? De proefnemingen wederom door celli en casagrandi gedaan om door chemische middelen het larven-aantal te beperken, hebben enkele stoffen doen kennen wier larvicied vermogen buiten allen twijfel is. De goedkoopste dezer stoffen is het keukenzout als zeewater. Larven ontwijken water met hoog zoutgehalte, zij sterven als dit te hoog is. Bestond er mogelijkheid het brakke of zoete polderwater in ons land te vervangen door zeewater, dan was dit een der beste en tegelijk goedkoope middelen. Technisch bestaat daartegen geen groot bezwaar. Wellicht is ten deele zelfs het betrekkelijk gering aantal anopheles in Amsterdam daaraan toe te schrijven. De grachten aldaar worden ververscht met Zuiderzeewater dat volgens de onderzoekingen van van ketel wel afwisselende, maar toch altijd nog vrij groote hoeveelheden zout bevat. De groote menigte culices vinden haar oorsprong aldaar in de talrijke slooten der buitenwijken, goten, ongebruikte bakken en andere kleine waterverzamelingen. Bovendien is het eigenaardig dat ik mededeeling ontving van het voorkomen van anopheles juist in die stadsgedeelten, die buiten de waterverversching door zeewater vallen en ten deele onderdeelen zijn van andere poldergebieden of in eigenaardigen toestand ten opzichte van de bemaling verkeeren (Vondelpark en Willemspark, eigen bemaling van wege de bouwonderneming ‘Willemspark’; stadsgedeelten aan de Watergraafsmeer grenzende). Van landhuishoudkundig standpunt gaat het echter niet aan het polderwater door zeewater te vervangen, want de koeien zullen minder melk geven en het gras, aan zulk een hoog zoutgehalte niet geaccommodeerd, zal slecht groeien.
(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46I:487.)
(Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46I:975-6.)
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 februari;146(7)
313
