voor de praktijk
Samenvatting van de standaard ‘Angststoornissen’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap B.Terluin, M.H.Grol, L.Pijnenborg en A.N.Goudswaard
Zie ook de artikelen op bl. 1197 en 1200.
– Angststoornissen worden gekenmerkt door buitensporige angst die aanleiding geeft tot subjectief lijden of tot een belemmering van het dagelijks functioneren. – Het herkennen van angststoornissen is moeilijk. Huisartsen moeten aan de mogelijkheid blijven denken, vooral bij frequent spreekuurbezoek of onbegrepen klachten. – De hoeksteen van de behandeling is voorlichting. Dit kan worden ondersteund met NHG-patiëntenbrieven. – Cognitieve gedragstherapie en medicamenteuze therapie in de vorm van antidepressiva zijn evenwaardige behandelingen voor de meeste patiënten met angststoornissen. De uiteindelijke keuze wordt gemaakt in overleg met de patiënt. – Bij comorbiditeit in de vorm van een depressieve stoornis is medicamenteuze behandeling geïndiceerd. – Cognitieve gedragstherapie door de huisarts is een facultatieve optie, gezien de benodigde vaardigheden en forse tijdsinvestering. – Tricyclische antidepressiva en selectieve serotonineheropnameremmers zijn bij de meeste angststoornissen even effectief. De keuze voor een antidepressivum wordt gemaakt op basis van bijwerkingen, comorbiditeit en comedicatie. – Antidepressiva moeten minimaal 6-12 maanden worden gebruikt. – Wanneer behandeling door de huisarts niet binnen 8-12 weken tot verbetering leidt, volgt consultatie van of verwijzing naar een therapeut met ervaring in cognitieve gedragstherapie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1211-5
De eerste NHG-standaard ‘Angststoornissen’, gepubliceerd in 1997,1 heeft geleid tot meer inzicht in achtergronden, diagnostiek en behandeling van patiënten met angstklachten in de huisartspraktijk. Onlangs werd de eerste herziening van deze standaard gepubliceerd.2 De samenvatting van de standaard staat in figuur 1 en 2. Voor de volledige tekst en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de oorspronkelijke publicatie,2 die ook te vinden is op de NHG-website (http://nhg.artsennet. nl). De standaard komt in grote lijnen overeen met de ‘Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen’, die in dezelfde tijd is ontwikkeld.3 In dit artikel gaan wij in op de belangrijkste discussiepunten die in de werkgroep hebben gespeeld.
Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Hr.dr.B.Terluin, mw.dr.M.H.Grol, mw.dr.L.Pijnenborg en hr.dr.A.N. Goudswaard, huisartsen. Correspondentieadres: mw.dr.M.H.Grol.
begrippen Bij reëel gevaar is angst een normale emotie met een belangrijke signaalfunctie. Van een angststoornis spreken wij wanneer het gaat om buitensporige of onevenredig lang aanhoudende angst die leidt tot subjectief lijden of tot een belemmering van het dagelijks functioneren.4 In de ‘International classification of primary care’ (ICPC) wordt gesproken van ‘ziekelijke angst’.5 De standaard onderscheidt 8 verschillende angststoornissen, waarbij in principe aansluiting is gezocht met de terminologie van de DSM-IV (TR).4 De werkgroep heeft daarbij de indruk willen vermijden dat het om aparte ziektebeelden zou gaan. Daarom wordt sterk de nadruk gelegd op het gemeenschappelijke van alle angststoornissen, namelijk dat het buitensporige angsten betreft die vaak gepaard gaan met anticipatieangst, vermijdingsgedrag of neutraliserend gedrag, waardoor de patiënt in een vicieuze cirkel van angst verstrikt is geraakt. In de huisartspraktijk worden veel onvolledig ontwikkelde beelden en mengvormen gezien. De beschreven angststoornissen kunnen volgens de werkgroep dan ook beter worden beschouwd als prototypen van verschillende manieren waarop mensen met een angstprobleem in de knoop
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)
1211
figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Angststoornissen’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2).
1212
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Angststoornissen’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1).
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)
1213
kunnen raken. Hypochondrie – in de DSM-IV (TR) ingedeeld bij de somatoforme stoornissen – is, net als bij de eerste versie in 1997, in de standaard opgenomen omdat de werkgroep van mening was dat hierbij de buitensporige angst voor een ernstige ziekte centraal staat. De multidisciplinaire richtlijn heeft dit eveneens overgenomen. Aan de in de DSM-IV (TR) genoemde acute stressstoornis, aan de angststoornis door een somatische aandoening en aan de angststoornis door geneesmiddelen- of druggebruik is geen aandacht besteed, omdat de werkgroep meende dat het in deze gevallen om angstklachten gaat en niet om echte angststoornissen in de zin van buitensporige angsten die via psychologische vicieuze cirkels zichzelf instandhouden. herkenning Het herkennen van angststoornissen blijkt in de praktijk moeilijk te zijn. De meeste patiënten met een angststoornis informeren de huisarts niet spontaan over hun angsten of komen op het spreekuur met andere klachten of problemen. Bij epidemiologisch onderzoek werden één of meer angststoornissen gevonden bij maar liefst 12,4% van de algemene bevolking (18-64 jaar) per jaar.6 In de ‘Tweede nationale studie’ hebben huisartsen de diagnose ‘angststoornis/angsttoestand’ (ICPC-code P74) in dezelfde leeftijdsgroep bij niet meer dan circa 1% per jaar gesteld.7 Een gedeeltelijke verklaring voor deze discrepantie is dat sommige mensen met een angststoornis geen hulp zoeken bij de huisarts, bijvoorbeeld mensen met een spinnenfobie. In de bevolking bestaat de helft van alle angststoornissen uit dergelijke specifieke fobieën. Maar ook dan is het waar dat huisartsen veel angststoornissen bij hun patiënten missen. Toch zijn er aanwijzingen dat vroege diagnostiek en behandeling de vicieuze cirkel waarin mensen met een angststoornis komen, kunnen doorbreken.8 De standaard beveelt aan om met name bij frequent spreekuurbezoek en bij onbegrepen lichamelijke klachten aan de mogelijkheid van een angststoornis te denken. behandeling De behandeling van angststoornissen is erop gericht de cirkel die de angst instandhoudt te doorbreken en de angst te leren hanteren. De hoeksteen van de behandeling is en blijft (net als in de eerste versie van 1997) voorlichting, die nu ook kan worden ondersteund met patiëntenbrieven (http://nhg. artsennet.nl). Een belangrijke verandering ten opzichte van de eerste versie van de standaard betreft de plaatsbepaling van medicamenteuze therapie. In 1997 ging de voorkeur van de werkgroep nog onomwonden uit naar cognitieve gedragstherapie, terwijl medicamenteuze therapie alleen overwogen kon
1214
worden als bij paniekstoornissen de niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effect had.1 Nu zegt de herziene standaard dat, behoudens enkele uitzonderingen, medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen gelijkwaardige alternatieven zijn.2 De patiënt heeft een belangrijke stem in de uiteindelijke keuze gekregen. Wanneer er tevens een depressieve stoornis bestaat, beveelt de standaard aan altijd met medicatie te beginnen. Niet-medicamenteuze therapie in de vorm van cognitieve gedragstherapie is een facultatieve optie voor de huisarts, gezien de benodigde vaardigheden en de forse tijdsinvestering. De standaard geeft een korte beschrijving van de cognitieve gedragstherapie zoals die zou kunnen worden toegepast door de huisarts. Het NHG verzorgt cursussen in cognitieve gedragstherapie. Volgens de werkgroep zouden met name patiënten met relatief lichte en nog niet zo lang bestaande angststoornissen van een behandeling door hun huisarts kunnen profiteren. Als de huisarts niet in staat of bereid is cognitieve gedragstherapie toe te passen, wordt aangeraden te verwijzen naar een therapeut die hierin ervaring heeft. antidepressiva De belangrijkste medicijnen bij de behandeling van angststoornissen zijn antidepressiva. De standaard heeft geen principiële voorkeur voor een tricyclisch antidepressivum (TCA) of een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI), die qua effectiviteit equivalent zijn.9-12 Op dit punt verschilt de standaard van de multidisciplinaire richtlijn, waarin een voorkeur voor de SSRI’s wordt uitgesproken, op grond van betere tolerantie en veiligheid.3 In de standaard wordt de keuze gemaakt op basis van bijwerkingen, comorbiditeit en contra-indicaties.2 Bij de TCA’s komen alleen de serotonerge middelen in aanmerking. Van de SSRI’s worden de twee middelen genoemd waarmee de meeste ervaring bestaat. Hoe lang de medicatie moet worden voortgezet, is niet goed bekend. Omdat angststoornissen in principe chronisch zijn en vaak recidiveren na het staken van de medicatie, is het duidelijk dat medicatie langdurig moet worden gegeven. De werkgroep heeft op basis van consensus besloten om een periode van tenminste 6-12 maanden aan te houden. consultatie en verwijzing Als de huisarts de medicamenteuze behandeling zelf ter hand neemt, moet er na 8-12 weken een duidelijke verbetering merkbaar zijn. Zo niet, dan is consultatie of verwijzing geïndiceerd. De termijn van 8-12 weken is niet evidencebased, maar gebaseerd op een inschatting van de werkgroep wat een redelijke balans is tussen voor- en nadelen van een initiële behandeling door de huisarts, zowel voor de patiënt
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)
als voor de huisarts en de tweede lijn. Een antidepressivum dat niet binnen 6 weken aanslaat kan de huisarts eenmalig vervangen door een ander antidepressivum. De standaard adviseert patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis altijd naar de tweede lijn te verwijzen. Deze patiënten zijn relatief moeilijk te behandelen en komen bovendien zo weinig voor in de huisartspraktijk dat huisartsen te weinig ervaring met deze aandoening kunnen opdoen. conclusie Met de herziene standaard ‘Angststoornissen’ krijgen huisartsen meer – medicamenteuze – mogelijkheden in handen voor de behandeling van deze problemen. Hopelijk zal de standaard leiden tot een betere herkenning en diagnostiek, waardoor patiënten met een angststoornis een betere kwaliteit van leven krijgen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
6
Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: 2453-60. 7 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM; 2004. 8 Katschnig H, Amering M, Stolk J, Klerman G, Ballenger JC, Briggs A, et al. Long-term follow-up after a drug trial for panic disorder. Br J Psychiatry 1995;167:487-94. 9 Bakker A, Balkom AJ van, Spinhoven P. SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2002; 106:163-7. 10 Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, Chouinard G, DuBoff E, Halaris A, et al. A 1 year double-blind placebo-controlled fixed dose study of sertraline in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 1995;10:57-65. 11 Koran LM, McElroy SL, Davidson JR, Rasmussen SA, Hollander E, Jenike MA. Fluvoxamine versus clomipramine for obsessive-compulsive disorder: a double-blind comparison. J Clin Psychopharmacol 1996;16:121-9. 12 Zohar J, Judge R. Paroxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. OCD Paroxetine Study Investigators. Br J Psychiatry 1996;169:468-74.
Aanvaard op 30 augustus 2004 Abstract
Literatuur 1
2
3
4
5
Neomagus GJH, Terluin B, Aulbers LPJ, Hekman J, Heest FB van, Meer K van der, et al. NHG-standaard Angststoornissen. Huisarts Wet 1997;40:167-75. Terluin B, Heest FB van, Meer K van der, Neomagus GJH, Hekman J, Aulbers LPJ, et al. NHG-standaard Angststoornissen (eerste herziening). Huisarts Wet 2004;47:26-37. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-IV text revision. Washington: APA; 2000. Gebel RS, Okkes IM. ICPC-2-nl. International classification of primary care. 2e dr. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2000.
Summary of the practice guideline ‘Anxiety disorders’ (first revision) from the Dutch College of General Practitioners – Anxiety disorders are characterised by excessive fears leading to distress or social disability. – Anxiety disorders are difficult to recognise. General practitioners (GPs) should consider the possibility more often, especially in patients who make frequent visits with unexplained physical symptoms. – The cornerstone of treatment is patient education, which can be supported by information leaflets provided by the Dutch College of General Practitioners. – Cognitive behavioural therapy and antidepressants are equally effective therapies in most anxiety disorders. The choice should be made in collaboration with the patient. – Pharmacological treatment is the first choice when a comorbid depression is involved. – Cognitive behavioural therapy by the GP is optional considering the limitations of skills and time in general practice. – Tricyclic antidepressants and selective serotonin re-uptake inhibitors are equally effective with most anxiety disorders. The choice must be made on the basis of side effects, comorbidity, and co-medication. – Antidepressant therapy should be given for at least 6-12 months. – The GP’s choice of treatment should lead to improvement within 8-12 weeks. Otherwise, consultation of or referral to a specialist in mental health care is mandatory. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1211-5
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)
1215
