Algemeen medisch
L.W.Draijer, S.Koning, G.Wielink, F.S.Boukes, A.N.Goudswaard
Samenvatting van de standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap De herziene standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap komt in de plaats van de standaard uit 1998. De meeste bacteriële huidinfecties kunnen worden gediagnosticeerd op basis van de anamnese en de klinische bevindingen. Huidkweken en serologisch onderzoek (bijvoorbeeld bij erythema migrans) zijn niet nodig. Een uitzondering wordt gemaakt voor patiënten met een bacteriële huidinfectie en een grote kans op betrokkenheid van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) en als nasale behandeling is geïndiceerd bij een patiënt met recidiverende furunculose. Een oppervlakkige huidinfectie kan lokaal worden behandeld. Bij een diepe huidinfectie zijn orale antibiotica aanbevolen of chirurgische interventie. Na een tekenbeet wordt antibiotische profylaxe niet aanbevolen. Erysipelas wordt beschouwd als een specifieke vorm van cellulitis en ook als zodanig behandeld.
Draijer LW, Koning S, Wielink G, Boukes FS, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap* Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: 433-439
In augustus 2007 is de herziene standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ gepubliceerd. In dit artikel worden achtereenvolgens de algemene opbouw van de standaard, de belangrijkste aanbevelingen en de veranderingen ten opzichte van de vorige versie uit 1998 besproken. Een schematische samenvatting van de standaard staat in de afb. 1-4. De volledige tekst van de standaard is te vinden op de NHG-website (www.nhg.artsennet.nl).
Indeling en afbakening van bacteriële huidinfecties in de standaard De standaard bestaat uit een groot aantal ‘mini-standaarden, waarbij men heeft geprobeerd de verschillende aandoeningen tot een samenhangend geheel te smeden. Om de indeling af te stemmen op de gebruikelijke indeling van de NHG-standaarden is ervoor gekozen om eerst de pathogenese en het klinische beeld van de afzonderlijke aandoeningen te bespreken. Hierna volgen de algemene en aandoeningspecifieke richtlijnen. De in de vorige versie van de standaard gehanteerde onderverdeling in oppervlakkige en diepe bacteriële huidinfecties is gehandhaafd, omdat deze onderverdeling in belangrijke mate richting geeft aan de keuze voor een lokale of een systemische antimicrobiële behandeling en het verdere beleid. De afbakening van de in deze standaard besproken onderwerpen is gebaseerd op de veronderstelde ontstaanswijze van de afzonderlijke bacteriële huidinfec-
Ned Tijdschr Tandheelkd 116 augustus 2009
ties. Ondanks de beperkte rol van pathogene bacteriën bij aandoeningen zoals hidradenitis en sinus pilonidalis heeft men ervoor gekozen ook deze ziekten in de standaard op te nemen. Een belangrijk argument hiervoor was dat de eerste klinische presentatie (infiltraat, abces) van deze aandoeningen vaak veel overlap vertoont met die van een bacteriële huidinfectie, hetgeen ook geldt voor de aanpak ervan. Een aandoening die in deze standaard ook aan de orde komt, is erythema migrans, een bacteriële huidinfectie veroorzaakt door Borrelia burgdorferi.
Wel of geen kweken of serologisch onderzoek? Bacteriële huidinfecties worden meestal veroorzaakt door een Staphylococcus aureus-/of een Streptococcus pyogenesspecies. Voor het stellen van de juiste diagnose volstaan doorgaans de anamnese en de beoordeling van de klinische kenmerken (efflorescenties). De toegevoegde waarde van een kweek is hierbij zeer beperkt. Voor 2 groepen patiënten geldt dit laatste echter niet. De eerste groep bestaat uit patiënten met een verhoogd risico op een meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA)-infectie. Dit zijn vooral patiënten die korter dan 2 maanden tevoren in een buitenlands ziekenhuis verbleven en patiënten die nauw contact met varkens hebben of op een varkensbedrijf wonen. Uit recent onderzoek blijkt dat patiënten die nauw contact hebben met vleeskalveren
433
Algemeen medisch
een vergelijkbaar verhoogd risico hebben (www.rivm.nl/ cib/professionals/bestrijdingsnieuws/Wijziging_MRSAbeleid.jsp). Als deze patiënten een bacteriële huidinfectie en een huidlaesie hebben die met orale antibiotica behandeld moet worden, verricht de huisarts wél een kweek. Wanneer deze negatief is voor MRSA, dan kan bij een eventueel noodzakelijke verwijzing naar de tweede lijn verpleging in isolatie worden voorkómen. Als de kweek positief is, kan in een vroeger stadium met een effectief antimicrobieel middel worden behandeld, zodat de kans op een gecompliceerd beloop kleiner wordt. De tweede groep bestaat uit patiënten met recidiverende furunculose bij wie lokale behandeling in de neus met fusidinezuurcrème wordt overwogen. In de standaard wordt geadviseerd bij hen een kweek van een neusuitstrijk te verrichten. Deze aanbeveling is gebaseerd op de overweging dat daardoor de kans op het aantonen van dragerschap van Staphylococcus aureus in de neus en de kans van slagen van de behandeling het grootst is. Bij een patiënt met erythema migrans kort na een tekenbeet is serologisch onderzoek niet zinvol. Dit geldt ook als er vlak na een tekenbeet twijfel bestaat over de diagnose, omdat de sensitiviteit van serologisch onderzoek op dat moment laag is. De standaard adviseert bij twijfel aan de diagnose om de patiënt na 1 week opnieuw te onderzoeken. Voor de beslissing om al dan niet met antibiotica te behandelen is het klinische beeld doorslaggevend.
Niet-medicamenteuze adviezen Ter preventie van besmetting en om de kans op uitbreiding van de bacteriële huidinfectie en falen van de behandeling te beperken, geeft de standaard ook niet-medicamenteuze en hygiënische adviezen. Deze adviezen zijn voornamelijk gebaseerd op pathofysiologische overwegingen; kwalitatief goed onderzoek met betrekking tot de adviezen bleek niet beschikbaar. Hygiënische maatregelen worden aanbevolen bij huidinfecties die zijn veroorzaakt door Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes, zoals impetigo en furunkel, en zijn vooral van belang bij (recidiverende) huidinfecties bij meerdere gezinsleden.
Medicamenteuze behandeling De standaard hanteert als algemene richtlijn om voor de behandeling van een oppervlakkige bacteriële huidinfectie indien nodig lokale antibiotica voor een beperkte duur te gebruiken. Bij een diepe bacteriële huidinfectie met hinderlijke klachten of algemene ziekteverschijnselen wordt aanbevolen om voor een oraal smalspectrumpenicilline of een chirurgische behandeling te kiezen. Antiseptica hebben geen plaats meer in de primaire behandeling van impetigo of folliculitis, omdat de kans op lokale bijwerkingen groot is en de effectiviteit ervan niet is aangetoond. Door het advies om 2 tot 3 maal per week met povidonjodium of chloorhexidine te wassen, hebben deze middelen nog wel
434
een bescheiden plaats in de preventieve behandeling van recidiverende furunculose. Belangrijke discussiepunten betroffen de behandeling van impetigo, cellulitis, erysipelas, erythrasma en ‘pitted keratolysis’, en de keuze en dosering van antibiotica. Deze onderwerpen worden achtereen volgens besproken. Impetigo De incidentie van impetigo stijgt en impetigo treedt vaak op in de vorm van epidemieën binnen gezinnen of op scholen, waarbij de besmettelijkheid van de aandoening een belangrijke factor is. Daarnaast zijn er aanwijzingen gevonden dat voor de behandeling van impetigo vaker een breedspectrumantibioticum (amoxicilline met clavulaanzuur of een macrolide) wordt voorgeschreven dan voorheen (Bosch et al, 2007). Uit een systematisch literatuuronderzoek blijkt echter dat een lokale behandeling met fusidinezuur op zijn minst gelijkwaardig is aan een behandeling met orale antibiotica (Koning et al, 2004). De standaard geeft daarom (naast hygiënische adviezen) het advies om als eerste stap te behandelen met fusidinezuur, en pas bij onvoldoende resultaat of bij uitgebreide laesies met het smalspectrumantibioticum flucloxacilline. Hierdoor is de kans op een snelle beteugeling van de besmettelijkheid van impetigo en een beperking van de uitbreiding van de aandoening het grootst en wordt het gebruik van orale breedspectrumantibiotica zoveel mogelijk beperkt. Cellulitis en erysipelas Ook de behandeling van cellulitis en erysipelas is uitgebreid bediscussieerd. Omdat het klinische onderscheid tussen de beelden van beide ziekten lastig is (een valide diagnostische test ontbreekt) en er voor beide aandoeningen een grote overlap is wat betreft de ontstaanswijze en de behandeling, beschouwt de standaard erysipelas als een specifieke vorm van cellulitis, en adviseert men primair te behandelen met flucloxacilline. Uit resultaten van de ‘Tweede nationale studie’ blijkt dat huisartsen bij erysipelas in 60% van de gevallen een breedspectrumantibioticum voorschrijven in plaats van een smalspectrumpenicilline (www.nivel.nl/ pdf/ns2_r4_h08.pdf ) (Braspenning et al, 2004). Door het beleid te vereenvoudigen wordt het onnodige gebruik van breedspectrumantibiotica hopelijk ingeperkt. Erythrasma en pitted keratolysis In de discussie over het beleid bij erythrasma en pitted keratolysis speelde vooral het gebrek aan goed onderzoek aangaande de behandeling en het beloop van deze aandoeningen een rol. Dit heeft geleid tot een terughoudend behandelingsadvies; antimicrobiële therapie wordt alleen aanbevolen bij hinderlijke en hardnekkige klachten. Dosering en keuze van antibiotica Gezien de behoefte aan meer eenheid in de keuze en dosering van antibiotica bij de verschillende bacteriële huid
Ned Tijdschr Tandheelkd 116 augustus 2009
Draijer e.a.: Samenvatting standaard ‘Bacteriële huidinfecties’
infecties heeft men ervoor gekozen de doseringsadviezen te vereenvoudigen ten opzichte van de vorige versie van de standaard. Bij een diepe stafylokokken- of streptokokkenhuidinfectie waarbij behandeling met flucloxacilline is geïndiceerd, adviseert de standaard een dosering van 500 mg 4 dd gedurende 7-10 dagen. Bij een oppervlakkige huidinfectie waarbij flucloxacilline is geïndiceerd, is gekozen voor 500 mg 3 dd gedurende 7 dagen. Alleen bij een penicillineallergie wordt een macrolide, zoals claritromycine of azitromycine, aanbevolen. Bij een bijtwondinfectie of de preventie hiervan waarbij het gebruik van amoxicilline-clavulaanzuur niet mogelijk is, heeft in navolging van de richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) doxycycline de voorkeur (www. customid.duhs.duke.edu/NL/ Main/Start.asp). Over de inzet van macroliden wordt in de standaard vermeld dat terughoudendheid daarmee wenselijk is met het oog op de waargenomen toename van resistentie van stafylokokken voor deze middelen in de tweede lijn en de waarschijnlijk snelle en langdurige resistentieontwikkeling bij de individuele patiënt (www. swab.nl) (Malhotra-Kumar et al, 2007).
Summary
Summary of the practice guideline ‘Bacterial skin infections’ (first revision) from the Dutch College of General Practitioners The revised practice guideline ‘Bacterial skin infections’ developed by the Dutch College of General Practitioners replaces the previous practice guideline from 1998. Most bacterial skin infections can be diagnosed based on the patient history and clinical findings. Skin cultures and serologic analysis (in the case of erythema migrans) are not necessary. Exceptions are made for patients with bacterial skin infection and a high risk of MRSA involvement, or if nasal treatment is indicated for patients with recurring furunculosis. A superficial skin infection can be treated with local therapy. In case of a deep skin infection, oral antibiotics or surgical intervention is recommended. Antibiotic prophylaxis after a tick bite is not recommended. Erysipelas is considered a specific type of cellulitis and is treated as such. Bron * Dit artikel is integraal met toestemming overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2008; 152: 1619-1625.
Tot slot Bij de revisie van de standaard hebben de volgende aspecten een belangrijke rol gespeeld. De huisarts behandelt huidinfecties vaak empirisch en het afnemen van huidkweken is niet gebruikelijk en bijna nooit nodig. Soms is er echter wel behoefte aan meer diagnostische zekerheid en trefzekerheid van de behandeling, bijvoorbeeld wanneer er een gerede kans is op een MRSA-infectie. Verder staat een terughoudend of gefaseerd antimicrobieel beleid soms op gespannen voet met de praktijk van alledag. In verband met resistentieontwikkeling dient de inzet van (breedspectrum)antibiotica echter zoveel mogelijk te worden beperkt. Met de herziene standaard is gepoogd een goede balans te vinden tussen de bovengenoemde aspecten en tegelijkertijd een implementeerbare richtlijn te formuleren.
L.W. Draijer, S. Koning, G. Wielink, F.S. Boukes, A.N. Goudzwaard Uit het Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap te Utrecht Datum van acceptatie: 28 februari 2008 Adres: drs. L.W.Draijer, Nederlands Huisartsen Genootschap, postbus 3231, 3502 GE Utrecht
[email protected]. Belangenconflict S. Koning heeft in de periode 2005-2006 onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek verricht dat mede door een subsidie van de firma GlaxoSmithKline mogelijk werd gemaakt.
Literatuur
> Bosch W van den, Bakx C, Boven K van. Impetigo: dramatische toename van vóórkomen en ernst. Huisarts Wet 2007; 50: 147-9.
> Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM (red.). Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Utrecht: NIVEL; 2004.
> Koning S, Verhagen AP, Suijlekom-Smit LW van, Morris A, Butler CC, Wouden JC van der. Interventions for impetigo [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2): CD003261.
> Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Herck K van, Goossens H. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007; 369: 482-90.
Ned Tijdschr Tandheelkd 116 augustus 2009
435
Algemeen medisch
Afb. 1. Samenvatting van de standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in afb. 2-4).
figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2-4).
436
Ned Tijdschr Tandheelkd 116 augustus 2009
Draijer e.a.: Samenvatting standaard ‘Bacteriële huidinfecties’
Afb. 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook afb. 1, 3 en 4).
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1, 3 en 4). Ned Tijdschr Tandheelkd 116 augustus 2009
437
Algemeen medisch
Afb. 3. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook afb. 1, 2 en 4).
figuur 3. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1, 2 en 4).
438
Ned Tijdschr Tandheelkd 116 augustus 2009
Draijer e.a.: Samenvatting standaard ‘Bacteriële huidinfecties’
Afb. 4. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook afb. 1-3).
figuur 4. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1-3). Ned Tijdschr Tandheelkd 116 augustus 2009
439
