Samenvatting en blik naar de toekomst
D. Linszen
EDIE symposium, 30 mei 2013
Beperkingen Diagnostische systemen (DSM IV/V en ICD 10/11) • Psychiatrische stoornissen (schizofrenie, depressieve stoornissen, bipolaire stoornissen borderline pers. stoornis, anorexia nervosa) zijn laatste stadia syndromen ontleend aan late 19e en vroeg 20ste eeuwse tertiaire zorg • Falen van een heldere definitie van de vroegste klinische stadia van zich ontwikkelende psychiatrische stoornissen • Obstakel voor preventieve psychiatrie, voor het stellen van een vroege diagnose en voor het terugdringen van het suïcide precentage
Model:Psychose en co-morbiditeit, een ontwikkelingsperspectief = aspecifieke en/of negateive symptomen = psychotische symptomen Duur Onbehandelde Stoornis fase (DUD) Duur onbehandelde prodromale fase (DUPP)
Premorbide fase
Duur 1/2 tot > 2 jr
Duur 2 tot 5 jaar Mijlpalen normale ontwikkeling soms vertraagd of niet bereikt: - Spreken en lopen - Relatie met leeftijdgenoten - Vroege onverwachte problemen op school - Neurologische “soft signs”
Risico factoren voor ontwikkelen voor psychose: - Genetische kwetsbaarheid - Complicaties tijdens zwangerschap - Complicaties tijdens geboorte
Duur Onbehandelde Psychose fase (DUP)
Klinisch HoogRisico stadium (CHR) Start drugs misbruik: - meestal cannabis
Start co-morbide syndromen/symptomen -
Affectieve st. (angst, depr.) Verslaving Anorexie Persoonlijkheidsstoornissen Negatieve./cogn.symptomen
Eerste behandeling
Functionele achteruitgang: - Problemen op school, in studie of op werk - Problemen sociale contacten(ouders,vrienden ed). - Andere uitkomsten: suïcide (pogingen), behavioral disorders, delinquency
Europese Predictie van Psychose Studie Amsterdam:
D. Linszen
Birmingham:
M. Birchwood
Cologne (CC):
J. Klosterkötter, S. Ruhrmann
Turku:
R. K. R. Salokangas
in collaboration with
Berlin
G. Juckel
Manchester
T. Morrison, S. Lewis
Cologne (MRI)
K. Vogeley
London (Health Econ.)
M. Knapp
Project-Manager:
H. v. Reventlow
Consultants:
M. Hambrecht, J. L. Vàzquez-Barquero
Predictie van Psychose 'Ultra-Hoge Risico' Criteria 1.
Attenuated Positive Symptoms (APS) Presence of at least one of the following SOPS symptoms with a score between 3 and 5 and an appearance of several times per week for a period of at least one week: • unusual thought content / delusional ideas • suspiciousness / persecutory ideas • grandiosity • perceptual abnormalities / hallucinations • disorganized communication • odd behaviour or appearance and/or
2.
Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms (BLIPS) Presence of at least one of the following PANSS symptoms that resolve spontaneously in between 7 days and an interval between episodes with these symptoms present of at least one week • hallucinations • delusions • formal thought disorder and/or
3.
Familial risk plus reduced functioning •
A change in mental state or functioning leading to a reduction of 30 % or more on the Global Assessment of Functioning (GAF-M) Scale for at least one month within the last year compared to the highest level of previous functioning
plus • at least one of the following risk indicators: ≥ 1 first- or second-degree relative with a history of any DSM-IV psychotic disorder (not due to a medical factor or substance induced) or a schizotypal personality disorder of the index person according to DSM-IV
Transitie Psychose 1.00 0.95
Survival Probability
0.90 0.85 0.80
Incidence Rate (IRi)
0.75 0.70
6 Months 9 Months 12 Months 18 Months
0.65 0.60
7% 11% 14% 19%
0.55 0.50 0
100
200
300
Time (days)
400
500
Model:Psychose en co-morbiditeit, een ontwikkelingsperspectief = aspecifieke en/of negateive symptomen = psychotische symptomen Duur Onbehandelde Stoornis fase (DUD) Duur onbehandelde prodromale fase (DUPP)
Premorbide fase
Duur 1/2 tot > 2 jr
Duur 2 tot 5 jaar Mijlpalen normale ontwikkeling soms vertraagd of niet bereikt: - Spreken en lopen - Relatie met leeftijdgenoten - Vroege onverwachte problemen op school - Neurologische “soft signs”
Risico factoren voor ontwikkelen voor psychose: - Genetische kwetsbaarheid - Complicaties tijdens zwangerschap - Complicaties tijdens geboorte
Duur Onbehandelde Psychose fase (DUP)
Klinisch HoogRisico stadium (CHR) Start drugs misbruik: - meestal cannabis
Start co-morbide syndromen/symptomen -
Affectieve st. (angst, depr.) Verslaving Anorexie Persoonlijkheidsstoornissen Negatieve./cogn.symptomen
Eerste behandeling
Functionele achteruitgang: - Problemen op school, in studie of op werk - Problemen sociale contacten(ouders,vrienden ed). - Andere uitkomsten: suïcide (pogingen), behavioral disorders, delinquency
Belasting door ziekten / leeftijd
“Psychiatrische stoornissen zijn chronische ziekten van jongeren”
(Insel and Fenton (2005))
Belangrijkste Psychiatrische stoornissen (60-70%) ontstaan tussen 15 en 25 jaar •
Psychotische stoornissen (niet-affectieve/affectieve)
•
Affectieve stoornissen (depressieve, bipolaire, angst st.)
•
Persoonlijkheidsstoornisen: antisociaal, borderline
•
Alcohol- en drugsmisbruik
•
Eetstoornissen (obesitas en anorexia)
Nieuwe concepten psych. stoornissen • Vroege detectie (“mad, sad, bad and fat”) • Vroege interventie (geindiceerde preventie) • “Mental (e-) Health”
• “Well being” / levensstijl (Positive psychology: www.ted.com: lecture M. Seligman)
Vroege detectie en behandeling: obstakels • Cruciaal focus op jonge mensen (12-25) ondermijnd door klassieke GGZ zorg • Noodzaak hervorming GGZ systeem • Karakteristieken: stigma-vrije, op de levensfase gerichte en bij de ontwikkeling passende zorg moet worden ontwikkeld
Vroeg detectie en geindiceerde preventie (McGorry) Stage
0
Definition Increased risk of psychotic or severe mood symptoms but currently asymptomatic
Referral sources
Potential interventions
First-degree young relatives of probands
Improved mental health literacy Family and drug education Brief cognitive skills training
Screening of youth populations Referral by primary care physicians or school counsellors
Formal mental health literacy/eHealth Problem solving and support Family psychoeducation Substance misuse reduction Exercise
1a
Mild or non-specific symptoms, mild functional change or decline
1b
Ultra-high risk: Moderate but subthreshold mood/positive/negative symptoms with moderate neurocognitive changes and functional decline (GAF < 70)
Referral by educational agencies, primary care physicians, emergency departments, welfare agencies
Formal CBT/CM Family psychoeducation Substance abuse reduction Omega-3 fatty acids Atypical antipsychotics? Antidepressants, mood stabilizers?
First episode of full-threshold disorder with moderate to severe symptoms, neurocognitive deficits and functional decline (GAF 30 - 50)
Referral by primary care physicians, emergency departments, welfare agencies, specialist care agencies, drug and alcohol services
Formal CBT/CM Family psychoeducation Substance misuse reduction Atypical antipsychotics Antidepressants or mood stabilizers Vocational rehabilitation
2
Onderzoek naar Biomarkers Klinisch Stadium Structural MRI
Neurocognition
Electrophysiology
Neuroimmunology
Oxidative stress
HPA axis dysregulation
Stage Sz
0 1a
1b 2 3
4
BD
MD
Sz
BD
MD
Sz
BD
MD
Sz
BD
MD
Sz
BD
MD
Sz
BD
MD
Kritiek vroeg detectie / interventie • geen betrouwbare vroege diagnose instrumenten •te veel fout positieven
• effectiviteit verdwijnt over de tijd heen ?
Geweld reductie in schizofrenie door vroeg detectie / interventie ?
Suicide preventie van Psychiatrische Stoornissen door vroege detectie en interventie: mogelijk in het VK / de VS
Suicide bij psychiatrische stoornissen 80-90% psych. st.
• • • •
Depressie (15%) Bipolaire st. (3%) Borderline pers.dis. Schizofrenia (1%)
60% 15-19% 3-10% 5-10%
in • Alcohol afhankelijkheid tot 30% combinatie • Drugs afhankelijkheid tot 25% met:
Waarschuwings signalen Suicide • • • • • • • • • • •
ƒPraten over dood willen zijn; ƒNaar manieren zoeken voor suicideren; ƒUitingen over hopeloos voelen / geen doel hebben; ƒKlagen over gevangen voelen of over ondraaglijke pijn; ƒPraten over een ander tot last zijn; ƒToename van alcohol of drugsgebruik; ƒAngstig, geagiteerd of roekeloos gedrag; ƒTeveel of te weinig slaap; ƒOnttrekken aan omgeving of geisoleerd voelen; ƒRazernij laten zien of spreken over wraaknemen; en ƒExtreme stemingswisselingen laten zien.
Negen aanbevelingen suicide preventie in VK
ƒ24-uur crisis teams ƒVerwijderen van suicide middelen; ƒFollowup contacten met patienten binnen 7 dagen na ontslag; ƒACT, inclusief intensieve steun aan mensen met ernstige psychiatrische stoornissen; ƒRegulaire training aan behandelstaf in het omgaan met suicide risico; ƒBehandelen van patienten met co-morbide stoornissen (psych. en middelenmisbruik); ƒMaatregelen tegen therapie-ontrouw; ƒOverleg met politie ƒMultidisciplinaire besprekingen en het delen van informatie met families na een suicide.
Effectiviteit aanbevelingen suicide • 1998 ca 15% van de 91 GGZ instellingen voerden één van de aanbevelingen uit • 2004 ca 50% ten minste 7 aanbevelingen
• 2006 ca 71 % ten minste 7 aanbevelingen. • Afname aantal suicides bleek gerelateerd aan toename aantal aanbevelingen; elk jaar, van 2004 tot 2006, hadden GGZ instellingen die 7 of meer aanbevelingen implementeerden een lager aantal suicides te hebben dan zij die 6 of minder aanbevelingen implementeerden.
• Leveren van 24-uurs crisisdienst zorg: grootste afname aantal suicides.
http://www.surgeongeneral.gov/librar y/reports/national-strategy-suicideprevention/
http://www.samhsa.gov/prevention/
President Barack Obama heeft Mei 2013 als Nationale GGZ Maand uitgeroepen. Routes naar Welbevinden— het thema van dit jaar voor de GGz Maand —roept op tot initatieven voor strategieën benaderingen die alle Amerikanen helpen om hun welbevinden te vergroten en een goede mentale en fysieke gezondheid aan te kweken Preventing Suicide: A Toolkit for High Schools
Craddock and Owen, BJP, 2010.
Conclusies • Vroeg detectie en interventie van psychiatrische stoornissen voorzien in een model voor innovatie van onderzoek en behandeling • Het model integreert neuro-ontwikkelings(biologisch), epidemiologisch en klinisch onderzoek • De stadiëring benadering biedt een gelegenheid voor een betere prognosis, beter functioneren en afname van mortaliteit
