Rapportage inspectieproject A641 en A719. Inspecties bij KEW Complexvergunninghouders door Arbeidsinspectie en VROM-Inspectie regio Zuid-West

Rapportage inspectieproject A641 en A719 Inspecties bij KEW Complexvergunninghouders door Arbeidsinspectie en VROM-Inspectie regio Zuid-West

Arbeidsinspectie, Den Haag Inspectieonderwerp AI-bedrijfstakdirectie Landelijk projectleider Projectsecretaris Ondersteunend specialist Voor vragen van de pers Looptijd project Correspondentieadres

31 juli 2006 Ioniserende straling Industrie M. Staal Mw. Y. Montforts A.A.M. Schellekens Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, afdeling persvoorlichting (070-3334444) September 2004 t/m januari 2005 April 2005 t/m januari 2006 Arbeidsinspectie, kantoor Roermond t.a.v. mw. C. Weijenberg Postbus 940 6040 AX Roermond 0475-356737

Voorwoord De Arbeidsinspectie is één van de inspectiediensten die bevoegdheden hebben met betrekking tot het toezicht op de Kernenergiewet. Vanuit het perspectief van de bescherming van de gezondheid van werknemers die kunnen worden blootgesteld aan ioniserende straling, plant de dienst haar werkzaamheden. Andere diensten doen dit vanuit andere perspectieven: de Vrom-Inspectie vanuit de zorg voor het milieu (radioactief afval bijvoorbeeld), de Inspectie voor de Gezondheidszorg vanuit de zorg voor de patiënt en de Inspectie Verkeer en Waterstaat in verband met de veiligheid van de verkeersdeelnemers bij vervoer van radioactieve stoffen. Sinds een aantal jaren stemmen deze diensten hun projectmatige activiteiten op elkaar af. Enerzijds om elkaar niet voor de voeten te lopen, anderzijds om de bedrijven en instellingen waarop toezicht wordt gehouden, niet overmatig te belasten. In dit project zijn de Arbeidsinspectie en Vrom-Inspecties een stap verder gegaan. Nadat de programma’s met elkaar waren vergeleken is besloten om een deel van de inspecties in het kader van de complexvergunningen gezamenlijk uit te voeren. Hierbij heeft de Arbeidsinspectie de regie gevoerd. In de praktijk blijkt dat er geen sprake is van grote misstanden, in de vorm van stralingshygiënisch zeer slechte omstandigheden. Wel is er op redelijk grote schaal sprake van onderbezetting bij stralingsbeschermingeenheden, het niet beoordelen van situaties vooraf en het ontbreken van intern toezicht. Dit geeft reden tot zorg omdat de betreffende bedrijven en instellingen zelfstandig mogen beslissen met risicovolle toepassingen te beginnen. Een goed werkend beheersysteem is hierbij cruciaal. In dit verband kan echter de vraag gesteld worden hoe zinvol alle administratieve verplichtingen in dit kader zijn. Aan de verantwoordelijke beleidsdirectie zal gevraagd worden te bezien of en in hoeverre er ruimte is om de administratieve verplichtingen te vereenvoudigen.

Dr. J.J.M. Uijlenbroek, Algemeen directeur Arbeidsinspectie.

2

Samenvatting Een complexvergunning is een kernenergiewetvergunning op hoofdlijnen, waarbij een groot aantal toepassingen van ioniserende straling met toestellen en radioactieve stoffen, in één vergunning is ondergebracht. Die vergunning wordt namens de gezamenlijke centrale overheden verleend door het Agentschap SenterNovem1. De overheid geeft met een complexvergunning aan bedrijven een bepaalde mate van vrijheid om zelf toepassingen van ioniserende straling te starten of te wijzigen, binnen de kaders van die vergunning. In verband daarmee moet de vergunninghouder een stralingsbeschermingseenheid (SBE) oprichten. Toepassingen zijn pas toegestaan na schriftelijke toestemming van het hoofd van de SBE, onder voorwaarde dat er een intern zorgsysteem is voor het beheer van de toestemmingen en het daaraan verbonden toezicht. In 1997/1998 hebben de Arbeidsinspectie en de toenmalige Inspectie Milieuhygiëne bij deze categorie vergunninghouders voor het laatst een uitgebreid inspectieproject uitgevoerd. De doelgroep bestaat momenteel uit ongeveer 45 bedrijven en instellingen die in totaal 26 SBE’en hebben opgericht. Er zijn SBE’en waaraan meerdere rechtspersonen deelnemen. In 2004/2005 is bij deze doelgroep door de Arbeidsinspectie en de VROM-Inspectie regio Zuid-West gezamenlijk een inspectieproject uitgevoerd, waarbij de organisatie en taakuitvoering van de SBE’en het uitgangspunt van de controle was. De doelstellingen van het project waren handhaving van de regelgeving op het gebied van ioniserende straling en het verkrijgen van inzicht in de kwaliteit van het interne zorgsysteem, vooral ten aanzien van de kwaliteit van de interne toestemmingen en het onafhankelijke toezicht. Bij de inspecties is gebleken dat veel complexvergunninghouders de regelgeving op het gebied van ioniserende straling slecht naleven. Er zijn veel overtredingen vastgesteld. Hierbij zijn echter geen situaties aangetroffen waarbij direct ernstig gevaar bestond voor werknemers of leden van de bevolking. Uit de projectresultaten kan worden afgeleid dat een aanzienlijk deel van de SBE’en bij het verlenen van de schriftelijke interne toestemmingen en het toezicht daarop niet voldoet aan de kaders die de overheid daarvoor in de wetgeving en vergunning heeft aangegeven. Dit kan ongewenste incidenten en ongevallen tot gevolg hebben en is niet zonder risico. Ook bij een geringe blootstelling aan ioniserende straling bestaat er kans op gezondheidsschade op lange termijn (kanker, tumoren). Hierbij dient in acht te worden genomen dat de risicoperceptie van de bevolking met betrekking tot straling groot is. Een klein incident met beperkte dosisgevolgen kan grote gevoelens van onrust veroorzaken. Anderzijds is bij inspecties ook gebleken dat, mits goed georganiseerd en met een efficiënt beheersysteem, SBE’en in staat zijn een hoog niveau van stralingsbescherming binnen de bedrijven en instellingen te realiseren. Gebleken is dat de vergunninghouders best bereid zijn om aan alle regels te voldoen, maar dat veel SBE’en overheidstoezicht nodig hebben om hun positie te handhaven en terugval van de stralingshygiënische zorg te voorkomen. De bedrijven en ook de overheid hebben er veel belang bij dat het huidige beleid voor het verlenen van complexvergunningen wordt voortgezet. Het geeft de bedrijven de gewenste flexibiliteit en bespaart de vergunningverlenende overheid veel werk. Het slechte naleefgedrag van de betreffende regelgeving geeft echter wel risico’s. In dat kader is het aan te bevelen om het overheidstoezicht te continueren, zonder dat dit mag leiden tot meer administratieve lasten voor de vergunninghouders. Verder verdient het aanbeveling dat de SBE’en de onderlinge contacten versterken, zodat meer gebruik gemaakt kan worden van elkaars expertise en de zelfwerkzaamheid wordt versterkt.

1

Tot 1 januari 2006 werd deze taak uitgevoerd door de Arbeidsinspectie, afdeling Beschikkingen.

3

Inhoudsopgave Voorwoord Samenvatting Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel van het inspectieproject 1.1 Aanleiding 1.2 Doelstelling 2.Omvang van het project 2.1 Werkterrein 2.2 Looptijd en aantallen bezoeken 3. Opzet van het project 3.1 Globale opzet 3.2 Inspectiepunten 3.3 Publiciteit met betrekking tot het project 4. Resultaten 4.1 Project totaal 4.2 Resultaten per inspectieonderwerp 4.3 Resultaten van de controles 4.4 Overige resultaten 4.5 Samenwerking 5. Conclusies en aanbevelingen 5.1 Conclusies 5.2 Aanbevelingen Bijlage 1: Overzicht inspectieresultaten

2 3 4 5 5 6 6 7 7 8 9 10 12 12 13 14 15 16

4

1. Aanleiding en doel van het inspectieproject 1.1 Aanleiding Voor het toepassen van radioactieve stoffen en ioniserende straling uitzendende toestellen is in Nederland een vergunning nodig in het kader van de Kernenergiewet. De toepassingen vinden onder andere plaats in ziekenhuizen, industriële bedrijven, universiteiten en laboratoria. Er kunnen drie soorten vergunningen worden onderscheiden: - enkelvoudige vergunningen, waarbij voor iedere toepassing een aparte vergunning is verstrekt; - verzamel- of inrichtingsvergunningen, waarbij een beperkt aantal bronnen of toestellen in een vergunning is ondergebracht, waarbij de vergunninghouder enige handelingsvrijheid wordt gegeven, afhankelijk van de deskundigheid; - complexvergunningen, waarbij een groot aantal verschillende toepassingen is ondergebracht in één vergunning en waarbij de vergunninghouder binnen de kaders van de vergunning een bepaalde mate van vrijheid heeft om zelf toepassingen te starten of te veranderen. Bij dit type vergunningen wordt een deel van de vergunningverlenende taak van de overheid overgedragen aan de complexvergunninghouder, onder oplegging van stringente voorwaarden ten aanzien van organisatie, beheer, deskundigheid en toezicht. De basis hiervoor ligt in artikel 12 van het Besluit stralingsbescherming. De belangrijkste voorwaarde hierbij is dat er een stralingsbeschermingseenheid is met voldoende deskundigheid, die toestemming verleent voor een toepassing en daarop onafhankelijk toezicht uitoefent. Door de invoering van complexvergunningen is het bestand van kernenergiewetvergunningen met honderden vergunningen gereduceerd en is er ook veel minder betrokkenheid van de overheid bij wijziging van toepassingen. Dit heeft de vergunning verlenende overheid een aanzienlijke administratieve en financiële besparing opgeleverd. In 2004 hebben de Arbeidsinspectie en VROM-Inspectie regio Zuid-West besloten gezamenlijk een inspectieproject uit te voeren bij de complexvergunninghouders. De redenen hiervoor waren: - Incidenten met stralingsbronnen en ongewenste blootstelling van personen aan ioniserende straling zijn voor de overheid politiek/maatschappelijk gezien een groot risico. In dat kader heeft de overheid er groot belang bij dat periodiek wordt nagegaan of de complexvergunninghouders de gedelegeerde overheidstaken naar behoren uitvoeren. - De Arbeidsinspectie en VROM-Inspectie regio Zuid-West zijn de belangrijkste handhavers van de bepalingen van de Kernenergiewet. Door beide diensten is in 1997 voor het laatst gezamenlijk een uitgebreid inspectieproject uitgevoerd bij deze doelgroep. - Bij recente onderwerpinspecties en onderzoeken naar aanleiding van incidentmeldingen is gebleken dat de stralingshygiënische zorg bij enkele complexvergunninghouders onder de maat was.

1.2 Doelstelling Het project had twee doelstellingen: - Controle op de naleving van de Kernenergiewet, het Besluit stralingsbescherming en de vergunningvoorschriften en het opheffen van eventuele overtredingen; - Het verkrijgen van inzicht in de kwaliteit van het interne zorgsysteem bij de complexvergunninghouders, vooral wat betreft de kwaliteit van de interne toestemmingen en het onafhankelijke toezicht. Om dit te bereiken zijn er bij de vergunninghouders administratieve controles uitgevoerd op de aanwezigheid en het functioneren van de stralingsbeschermingseenheid, het systeem van interne toestemmingen en toezicht, het beheersysteem en de verplichte meldingen. Daarnaast zijn er ook werklocaties geïnspecteerd. Bij geconstateerde overtredingen zijn handhavinginstrumenten ingezet om de bedrijven en instellingen deze overtredingen te doen opheffen.

5

2. Omvang van het project 2.1 Werkterrein Er zijn in Nederland aan ongeveer 45 rechtspersonen in totaal 28 complexvergunningen verstrekt. Hierbij komen de volgende varianten voor: • Complexvergunning verstrekt aan één rechtspersoon voor één of meerdere locaties; • Complexvergunning verstrekt aan meerdere rechtspersonen voor één of meerdere locaties; • Complexvergunning verstrekt aan één rechtspersoon, als gemandateerde voor meerdere rechtpersonen en voor meerdere locaties; • Meerdere complexvergunningen verstrekt aan één rechtspersoon voor meerdere locaties. In elke complexvergunning is voorgeschreven dat er een stralingsbeschermingseenheid (SBE) moet zijn. Als een vergunning aan meerdere rechtspersonen is verleend hebben deze vaak een gezamenlijke SBE. Dit betekent dat er SBE’en zijn die voor één bedrijf werken, maar dat er ook zijn die voor wel vijf of zes bedrijven of instelling werken. Met al deze varianten is het weinig zinvol om projectresultaten per bedrijf te presenteren. De constante factor in deze “complexe” omgeving is de SBE. Om die reden worden alle bezoeken daaraan gekoppeld. In totaal blijken er 26 SBE’en te bestaan. Deze zijn in het kader van dit project allemaal bezocht. Er is dus sprake van een 100 % steekproef. Voor de uitvoering van het inspectieproject zijn de SBE’en verdeeld in twee groepen: • SBE’en van niet-technische en medische instellingen (13) o Universiteiten met medische faculteit o Academische en gespecialiseerde ziekenhuizen o Universiteiten met medische faculteit en academisch ziekenhuis • SBE’en van technische instellingen en industriële bedrijven (13) o Technische universiteiten o Onderzoeksinstituten o Industriële bedrijven

2.2 Looptijd en aantallen bezoeken Het inspectieproject is uitgevoerd in twee fasen. In de periode september 2004 t/m januari 2005 zijn 13 SBE’en van niet-technische en medische instellingen geïnspecteerd. In het kader daarvan zijn bij 15 instellingen in totaal 38 locatie- of afdelingsinspecties gedaan. De controles naar aanleiding van ingezette handhavingsinstrumenten hebben plaatsgevonden van maart t/m augustus 2005. In de periode april 2005 t/m januari 2006 zijn 13 SBE’en van technische instellingen en industriële bedrijven geïnspecteerd. Daarbij hebben in 19 instellingen en bedrijven in totaal 39 locatie- of afdelingsinspecties plaatsgevonden. De controles zijn uitgevoerd vanaf september 2005. Bij drie bedrijven loopt nog een handhavingstraject.

6

3. Opzet van het project 3.1 Globale opzet In het kader van dit project zijn door stralingsspecialisten van de Arbeidsinspectie en VROM-Inspectie regio Zuid-West gezamenlijk inspecties uitgevoerd. Bij zes SBE’en heeft de Arbeidsinspectie de inspectie alleen uitgevoerd. Vanwege de aard van de inspecties is vooraf contact opgenomen met de algemeen coördinerend stralingsdeskundige van de betreffende SBE om een afspraak te maken. De inspectie werd begonnen met een administratieve controle van de SBE. Hierbij is aandacht besteed aan de organisatie en het deskundigheidsniveau, het systeem van interne toestemmingen, het interne toezicht, de wettelijke blootstellingslimieten voor personen en lozingslimieten naar lucht en water, het beheersysteem en de wettelijk verplichte meldingen. In verband met de gevraagde informatie was de aanwezigheid hierbij van de algemeen coördinerend deskundige noodzakelijk. Daarna werden op grond van de ontvangen informatie enkele locaties of afdelingen geselecteerd die aan een werkplekinspectie werden onderworpen. Indien meerdere rechtspersonen deelnamen in de SBE werden de werkplekinspecties gespreid over deze rechtspersonen. Na afloop van de inspecties zijn de resultaten kort besproken met de algemeen coördinerend stralingsdeskundige. Indien de betrokken bestuurders aangaven hierop prijs te stellen was hierbij een vertegenwoordiger van de Raad van Bestuur, het College van Bestuur of de directie aanwezig. Wanneer er tijdens de inspectie geen overtredingen werden geconstateerd is dit vastgelegd in een afhandelingsbrief. Als er wel overtredingen werden vastgesteld is dit vastgelegd in een waarschuwingsbrief of is afhankelijk van de situatie proces-verbaal opgemaakt. In de waarschuwingsbrief is aan de vergunninghouder een termijn gegeven waarbinnen de overtredingen dienen te zijn opgeheven. Overtredingen met betrekking tot (het functioneren van) de SBE zijn bij alle rechtspersonen, voor wie de SBE werkzaam is, aan de orde gesteld. Overtredingen die zijn vastgesteld op locatie zijn alleen aan de relevante rechtspersoon gemeld. Bij alle inspecties is de ondernemingsraad in de gelegenheid gesteld hierbij aanwezig te zijn. Niet in alle gevallen is hiervan gebruik gemaakt.

3.2 Inspectiepunten Voor de inspectie van de SBE is een vragenlijst als leidraad gebruikt. De vragen van deze lijst waren gekoppeld aan inspectiepunten. De belangrijkste inspectiepunten van de hoofditems waren: ¾ Organisatie o Aanwezigheid, bezetting en plaats in de organisatie van de SBE. o Aanwezigheid aangewezen coördinerend deskundige en niveau van deskundigheid in de SBE en op locatie. ¾ Schriftelijke interne toestemmingen o Aanwezigheid van een procedure voor het verlenen van schriftelijke interne toestemmingen en geen toepassing toegestaan zonder dat toestemming is verleend. Toestemmingen worden verleend op grond van een risico-analyse, met inachtneming van rechtvaardiging, alara en wettelijke limieten. ¾ Intern toezicht o Aanwezigheid van een systeem voor onafhankelijk toezicht. o Planning en tijdige uitvoering periodieke controles. ¾ Beheersysteem o Aanwezigheid van een inzichtelijk kernenergiewetdossier. o Jaarverslag tijdig gemaakt conform vergunningvoorschriften. ¾ Wettelijke limieten o Limieten voor lozingen van radioactieve stoffen en externe straling worden in acht genomen. o Grenswaarden voor blootgestelde werknemers worden gerespecteerd.

7

¾

Vergunningen en meldingen o Alle toepassingen gedekt door de vergunning. o Verplichte meldingen, zoals nieuwe toepassingen en wijzigingen in de organisatie, tijdig gedaan.

Voor de locatie- of afdelingsbezoeken is vooraf geen lijst van inspectiepunten samengesteld, aangezien de relevantie van de diverse inspectiepunten afhankelijk is van de aard en toepassing van de betreffende bron van straling. Op locatie zijn ook de beheersmatige en controlerende taken van de SBE getoetst aan de hand van de aangetroffen situatie.

3.3 Publiciteit met betrekking tot het project Er is (vooraf) geen gerichte publiciteit aan de uitvoering van dit project gegeven. Wel is er een vooraankondiging van het project geplaatst op de website van de Nederlandse Vereniging voor Stralinghshygiëne (NVS). Medio maart 2004 is bij een regulier interdepartementaal overleg van alle bij de handhaving van de Kernenergiewet betrokken inspecties, de start van dit project aangekondigd. Hierbij is afgesproken dat, indien relevant, afschriften van handhavingscorrespondentie aan de niet aan dit project deelnemende inspectie(s) worden verstuurd.

8

4. Resultaten 4.1 Project totaal Er zijn in totaal 26 SBE’en geïnspecteerd. In verband daarmee zijn er bij 34 bedrijven of instellingen op 76 verschillende afdelingen of locaties inspecties uitgevoerd. Om de resultaten van het project overzichtelijk te kunnen presenteren worden de resultaten van alle inspecties gekoppeld aan de betreffende SBE. Overtredingen bij verschillende rechtspersonen, die van dezelfde SBE gebruik maken, zijn bij elkaar opgeteld. De resultaten van de inspecties op locatie zijn, voor zover het voorzieningen betreft, gebundeld in vier inspectieonderwerpen. De locale resultaten met betrekking tot toezicht en administratie zijn toegevoegd aan de inspectieresultaten van de hoofditems toezicht en beheersysteem van de SBE. De projectresultaten zijn samengevat in onderstaande tabel 1. Bij twee SBE’en (=8 %) was de naleving van de KEW en aanverwante regelingen, zoals uitgewerkt in dit project, in orde. Bij 24 SBE’en (=92 %) zijn er een of meer overtredingen vastgesteld. Naar de betrokken rechtspersonen zijn waarschuwingsbrieven gestuurd. Eén overtreding gaf aanleiding tot het opmaken van een proces-verbaal. Uit tabel 1 blijkt dat er nauwelijks verschillen zijn in de gehanteerde handhavingsinstrumenten bij de twee groepen van geïnspecteerde SBE’en. Tabel 1: Overzicht projectresultaten

Aantal geïnspecteerde SBE’en In orde Waarschuwingsbrief Proces-verbaal

Technische en industriële bedrijven en instellingen 13

Niet-technische en medische instellingen 13

Totaal

1 12 1

1 12 0

2 24 1

26

Een overzicht van alle inspectieresultaten wordt gegeven in bijlage 1. In dit overzicht is per inspectiepunt aangegeven het aantal geconstateerde overtredingen en het aantal SBE’en waarbij dat het geval was. Doordat per SBE meerdere afdelingen of locaties zijn bezocht kan een overtreding meerdere keren zijn vastgesteld en geregistreerd. Uit dit overzicht blijkt dat er geen grote verschillen zijn tussen de inspectieresultaten van de twee groepen van geïnspecteerde SBE’en. Bij de ene groep zijn er wat meer overtredingen met betrekking tot de formele organisatie van de SBE en het systeem van toezicht, terwijl de andere groep wat hoger scoort op het terrein van schriftelijke interne toestemmingen en verplichte meldingen. Voor het totaalbeeld zijn deze verschillen niet relevant. Bij de verdere behandeling van de projectresultaten wordt uitgegaan van de totaalscore per inspectieonderwerp. Het totale aantal overtredingen waarop gehandhaafd is bedroeg 187. Dat is gemiddeld zeven overtredingen per SBE. In tabel 2 zijn de inspectieresultaten samengevat. In deze tabel is per inspectieonderwerp het totale aantal overtredingen vermeld, alsmede het aantal SBE’en waarbij dit voor kwam. Tabel 2: Overzicht inspectieresultaten per inspectieonderwerp Inspectieonderwerp Aantal SBE’en met overtredingen Organisatie 11 Schriftelijke interne toestemmingen 18 Intern toezicht 14 Beheersysteem 19 Vergunning, meldingen 10 Limieten 0 Voorzieningen op werkplekniveau 19

Aantal overtredingen 16 27 26 48 13 0 57

9

4.2 Resultaten per inspectieonderwerp In deze paragraaf worden de belangrijkste inspectieresultaten per onderwerp behandeld. Organisatie Alle complexvergunninghouders beschikten over een SBE, die zodanig in de organisatie was ingebed dat een onafhankelijke opstelling ten opzichte van productie- en technische eenheden mogelijk is. Bij vijf SBE’en bleek de formatieve omvang niet te zijn vast gelegd in de interne regeling stralingshygiëne. Dit kan op termijn problemen geven in verband met de continuïteit van de SBE. Bij één SBE bleek de bezetting ervan niet te voldoen aan de vergunningvoorschriften. De oorzaak hiervan was een vacature die al geruime tijd niet was opgevuld en waarin nu alsnog wordt voorzien. Bij enkele SBE’en was de formatieve omvang volstrekt ontoereikend ten aanzien van het totale takenpakket. Hier bestond een aantoonbaar verband tussen het gebrek aan toezicht ten gevolge van onderbezetting en de grote hoeveelheid aangetroffen overtredingen. De algemeen coördinerend deskundige is verantwoordelijk voor de uitvoering van alle taken van de SBE. Bij vijf SBE’en was deze functionaris niet formeel als zodanig aangewezen of beschikte niet over een schriftelijk mandaat van de vergunninghouder om alle benodigde maatregelen te kunnen treffen. In enkele gevallen leidde dat ertoe dat door een afdeling geweigerd werd de door de SBE voorgeschreven maatregelen te treffen. Het opleidingsniveau van de algemeen coördinerend deskundigen voldeed aan de daaraan in de vergunningen gestelde eisen. Het deskundigheidsniveau van lokaal deskundigen en uitvoerend personeel was over het algemeen voldoende. Schriftelijke interne toestemmingen Bij complexvergunninghouders mogen handelingen of werkzaamheden met stralingsbronnen pas worden uitgevoerd nadat daarvoor door de SBE een schriftelijke interne toestemming is verleend. De aanvraag voor een toestemming dient volgens een vaste procedure te worden behandeld en beoordeeld te zijn op grond van een gedegen risico-analyse en overwegingen van rechtvaardiging, alara en wettelijke grenswaarden. Aan een schriftelijke interne toestemming dienen ook voorwaarden te worden verbonden. Bij de inspecties bleek dat één SBE geen procedure had voor het verlenen van toestemmingen. Bij tien SBE’en waren er toepassingen van stralingsbronnen waarvoor geen schriftelijke toestemming was verleend. Bij de helft hiervan bestond een grote achterstand in het verlenen van interne toestemmingen. Bij de andere helft betrof het over het algemeen een of meerdere toepassingen die over het hoofd waren gezien, zoals enkele handelingen in radionuclidenlaboratoria, controlewerkzaamheden van de SBE zelf en kleine toestellen. Bij 13 SBE’en waren één of meerdere interne toestemmingen verleend, die niet gebaseerd waren op een deugdelijke risico-analyse. Dat bleek bij zes SBE’en structureel te zijn. Bij zeven SBE’en was een deel van de toestemmingen verleend zonder risico-analyse. Verder bleek dat drie SBE’en interne toestemmingen hadden verleend zonder overweging van rechtvaardiging, alara en wettelijke grenswaarden. Intern toezicht Een belangrijke taak van de SBE is erop toe te zien dat de voorwaarden, die aan de schriftelijke interne toestemmingen zijn verbonden, worden nageleefd en dat de verplichte periodieke controles van beveiligingsmiddelen en technische voorzieningen tijdig worden uitgevoerd. De organisatie van het interne toezicht dient in de interne regeling stralingshygiëne te zijn vastgelegd. Bij zes SBE’en was een systeem voor de uitvoering van het onafhankelijke toezicht niet aanwezig of onvoldoende uitgewerkt. Daarnaast ontbraken bij drie andere SBE’en een deel van de benodigde procedures of een planning voor periodieke controles. Bij tien SBE’en werd een deel van de periodieke inspecties niet tijdig uitgevoerd. Bij vier SBE’en kwam dat doordat de SBE zelf de door haar uit te voeren controles niet of maar gedeeltelijk uitvoerde. Bij acht SBE’en bleek dat op lokaal niveau de voorgeschreven inspecties niet of niet tijdig werden gedaan. Dit betrof onder andere de jaarlijkse controle van röntgentoestellen en loodschorten, het uitvoeren van besmettingscontroles en lektesten en controles van zuurkasten.

10

Bij twee SBE’en was er onvoldoende medisch toezicht op de blootgestelde werknemers, ingedeeld in de meest risicovolle categorie A. Deze werknemers werden niet jaarlijks gekeurd door een stralingsarts en er werd geen medisch dossier opgebouwd. Beheersysteem In het kernenergiewetdossier dienen alle relevante gegevens, die betrekking hebben op de stralingshygiëne en de stralingstoepassingen, te worden beheerd en onderhouden. Bij 15 SBE’en bleken er tekortkomingen te zijn in de administratie van die gegevens. Hierbij dient onderscheid te worden gemaakt tussen de centrale administratie van de SBE en de locale administratie bij de houders van de schriftelijke interne toestemmingen. Bij vijf SBE’en was de centrale administratie totaal niet op orde. Hier kon geen of onvoldoende inzicht gegeven worden in de verleende schriftelijke interne toestemmingen, de aangewezen lokale deskundigen of de uitgevoerde controles. De oorzaak hiervan lag vaak in het feit dat niet was vastgelegd welke gegevens in het kernenergiewetdossier moeten zijn opgenomen en hoe dit verdeeld moet worden over de centrale en decentrale administratie. Bij vijf andere SBE’en ontbraken delen van het centrale kernenergiewetdossier zoals een procedure voor het afhandelen van incidenten, vooraadgegevens van radioactieve stoffen en bronnen of een overzicht van wijzigingen in verleende toestemmingen. Bij 13 SBE’en was bij houders van schriftelijke interne toestemmingen het lokale kernenergiewetdossier niet in orde. Op 20 locaties zijn hierin tekortkomingen vastgesteld. Deze tekortkomingen betroffen onder andere het ontbreken van de schriftelijke interne toestemming, de aanwijzing van de lokaal deskundige, de procedures voor besmettingscontroles en lektesten, de voorraadadministratie radioactieve stoffen, de resultaten van uitgevoerde controles, broncertificaten en een onvolledige dosisregistratie. Bij 11 van deze 20 locaties was helemaal geen kernenergiewetdossier aanwezig of slechts heel beperkt. In het radiologisch jaarverslag legt de algemeen coördinerend deskundige aan de vergunninghouder, en via deze aan de overheid, verantwoording af over het gevoerde beleid en de uitgevoerde activiteiten in het kader van de stralingsbescherming. Bij twee SBE’en was het radiologisch jaarverslag niet klaar op de in de vergunning aangegeven datum. Bij elf SBE’en voldeed het jaarverslag niet geheel aan de daaraan in de vergunning gestelde eisen. De meest voorkomende tekortkomingen waren het ontbreken van een plattegrond waarop de externe stralingsbelasting in kaart was gebracht, het ontbreken van gegevens over de uitgevoerde controles door de SBE en het ontbreken van overzichten van nieuwe en gewijzigde schriftelijke interne toestemmingen. Limieten Er zijn geen overtredingen vastgesteld van de wettelijke limieten voor lozingen van radioactieve stoffen en voor externe straling buiten de inrichting. Ook zijn er geen overschrijdingen vastgesteld van de in de vergunningen toegestane hoeveelheden radioactieve stoffen en aantallen toestellen. Verder is bij geen enkele SBE in de dosisregistratie vastgesteld dat de jaarlimiet voor de effectieve dosis van werknemers is overschreden. Vergunningen en meldingen Bij twee SBE’en werden situaties aangetroffen die niet werden gedekt door een geldige vergunning. In het ene geval lag de oorzaak in het verlopen van een tijdelijke vergunning. In het andere geval was de verzelfstandiging van een bepaald bedrijfsonderdeel de oorzaak. Door acht SBE’en zijn een aantal wettelijk verplichte meldingen niet gedaan. Het betreft onder andere wijzigingen in de toepassingen ten opzichte van de vergunningaanvraag, een nieuwe medischtherapeutische toepassing en wijzigingen in de organisatie. Op de meldingsplicht voor toestellen is twee keer gehandhaafd. Tijdens de inspecties bleek al snel dat de veel vergunninghouders dachten aan deze verplichting te voldoen door wijzigingen in het toestellenbestand te vermelden in het jaarverslag. Formeel gezien zou dan in de vergunning ontheffing moeten zijn gegeven van deze meldingsplicht. Het Besluit stralingsbescherming biedt echter geen grondslag voor deze ontheffingsmogelijkheid. In overleg met de betreffende beleidsafdeling is besloten op dit punt verder niet meer te handhaven in dit project.

11

In een situatie is een bron zonder medeweten van de SBE overgedragen aan een nietvergunninghouder. In verband hiermee is tegen zowel de overdragende als de ontvangende partij proces-verbaal opgemaakt. Voorzieningen op werkplekniveau Bij 19 SBE’en zijn tijdens de locatiebezoeken in totaal 57 overtredingen vastgesteld met betrekking tot de voorzieningen op werkplekniveau. Deze overtredingen zijn in vier groepen verdeeld. - Handelingen met ingekapselde bronnen en toestellen. Hierbij hadden de meeste overtredingen betrekking op de opslag van bronnen. De brandwerendheid van de bergplaats was enkele keren onvoldoende en vaak ontbrak een register van de inhoud van de bergplaats. - Handelingen en werkzaamheden met radioactieve stoffen. Dit betrof in de meeste gevallen bouwkundige voorzieningen en de inrichting van radionuclidenlaboratoria. In drie gevallen was de staat van de laboratoria zodanig dat naar aanleiding van de inspectie het bedrijf of de instelling besloten heeft tot versnelde nieuwbouw of renovatie. De plannen hiervoor waren al wel opgenomen in de lange termijn planning van de vergunninghouders, maar hadden geen prioriteit. - Medische diagnostiek en therapie. Deze overtredingen hadden onder andere betrekking op het niet gebruiken van extra afscherming bij interventieradiologie, het ontbreken van gevarenstickers op ruimten en toestellen en het ontbreken van toegangscontrole tot een therapieafdeling. - Radioactief afval. Dit betreft vooral de opslag en stickering van afval. Opvallend is dat bij zes SBE’en de maximale bewaartijd voor radioactief afval, inclusief afval van natuurlijke oorsprong en afgedankte bronnen, werd overschreden.

4.3 Resultaten van de controles In de handhavingsbrieven zijn termijnen opgenomen waarbinnen overtredingen moeten zijn opgeheven. Daarna zijn controles uitgevoerd. Bij de eerste groep bezochte SBE’en van niet-technische en medische instellingen zijn alle controles uitgevoerd. Bij 9 SBE’en waren alle overtredingen opgeheven. Bij drie SBE’en vergt het opheffen van de tekortkomingen langere tijd en daarbij is akkoord gegaan met de uitvoering van door de instellingen opgestelde plannen van aanpak. Deze plannen van aanpak betroffen onder andere de renovatie en nieuwbouw van laboratoria, het wegwerken van achterstanden in het verlenen van schriftelijke interne toestemmingen en het verbeteren van administratieve systemen. Bij de tweede groep bezochte SBE’en van technische instellingen en industriële bedrijven zijn de controles voor een deel uitgevoerd. Bij tien SBE’en waren alle overtredingen opgeheven. Bij twee SBE’en is naar aanleiding van schriftelijke reacties op de handhavingsbrief overleg geweest over de nadere invulling en uitvoering van plannen van aanpak, die zijn opgesteld naar aanleiding van de vastgestelde overtredingen. Deze plannen van aanpak betroffen onder andere bouwkundige voorzieningen, verbetering van administratieve systemen en het opzetten en verbeteren van meetprotocollen. Bij deze SBE’en vindt nog een controle plaats met betrekking tot de gemaakte afspraken. Tabel 3: Overzicht resultaten controles per inspectieonderwerp Inspectieonderwerp Aantal overtredingen Bij controle opgeheven bij eerste inspectie overtredingen Organisatie 16 15 Schriftelijke interne toestemmingen 27 23 Intern toezicht 26 25 Beheersysteem 48 45 Vergunning, meldingen 13 12 Limieten 0 0 Voorzieningen op werkplekniveau 57 56

12

4.4 Overige resultaten Tijdens de inspectie van drie SBE’en van industriële complexvergunninghouders is gebleken dat de betreffende bedrijven van de complexvergunning af willen. In plaats daarvan zijn zij voornemens enkelvoudige of verzamelvergunningen aan te vragen. De reden hiervoor is dat bij deze bedrijven de afgelopen jaren het aantal toepassingen, vooral in laboratoria, sterk is afgenomen en dat daarmee het in stand houden van een SBE en het hebben van een niveau-2 deskundige als een onevenredig grote last wordt beschouwd. Bij de inspectie van de afdeling radiotherapie van een academisch ziekenhuis bleek dat er geen medewerkers waren ingedeeld als blootgestelde medewerker en dat deze geen persoonlijk dosiscontrolemiddel (badge) meer kregen. Dit ziekenhuis was voornemens deze maatregel ook door te voeren op de afdeling radiologie. Dit betekent een trendbreuk met de al jarenlange praktijk om deze werknemers categoraal in te delen als blootgestelde werknemers en een badge te laten dragen. De betreffende instelling is hiertoe overgegaan op grond van het nieuwe Besluit stralingsbescherming, dat de mogelijkheid biedt om werknemers in te delen op grond van een risico-analyse. Omdat er onduidelijkheid bestaat over de criteria die bij een dergelijke risico-analyse moeten worden gehanteerd en er grote vraagtekens worden gezet bij de wenselijkheid van deze ontwikkeling is hierover door het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid advies gevraagd aan de Gezondheidsraad.

4.5 Samenwerking De Arbeidsinspectie en VROM-Inspectie regio Zuid-West zijn beide bevoegd met betrekking tot handhaving van de Kernenergiewet. De Arbeidsinspectie richt zich daarbij vooral op de arbeidshygiënische aspecten en VROM-Inspectie op de milieuhygiënische aspecten van ioniserende straling. Bij de handhaving zit in de invalshoeken van beide inspecties een gedeeltelijke overlap. Door het gezamenlijke optreden bij 20 van de 26 SBE’s zijn de inspecties voor de bedrijven en instellingen zo efficiënt mogelijk uitgevoerd.

13

5. Conclusies en aanbevelingen 5.1 Conclusies Op grond van de resultaten van dit project kan worden geconcludeerd dat door een aanzienlijk deel van de complexvergunninghouders de bepalingen van de Kernenergiewet en aanverwante regelgeving en de voorschriften van de betreffende vergunningen slecht worden nageleefd. Op bijna alle inspectieonderwerpen is bij 40 tot 70 % van de SBE’en een of meerdere overtredingen vastgesteld. Bij de inspecties zijn geen situaties aangetroffen waarbij direct ernstig gevaar bestond voor werknemers of leden van de bevolking. Uit de inspectieresultaten is af te leiden dat bij een aanzienlijk deel van de SBE’en de kwaliteit van het interne zorgsysteem voor toepassingen van ioniserende straling niet voldoende was. - Bij 70 % van de SBE’en zijn overtredingen geconstateerd met betrekking tot de schriftelijke interne toestemmingen. Bij ongeveer 40 % van alle SBE’en komen toepassingen voor waarvoor geen schriftelijke interne toestemming is verleend en bij 50 % van alle SBE’en voldoen een deel van de interne toestemmingen niet aan de daaraan in de vergunning gestelde kwaliteitseisen. - Bij 35 % van de SBE’en was het interne toezicht niet of slechts gedeeltelijk gestructureerd en bij 40 % werden wettelijk voorgeschreven controles niet tijdig uitgevoerd. - Bij 60 % van de SBE’en zijn tekortkomingen vastgesteld in het centrale en/of lokale kernenergiewetdossier. Hierdoor ontbraken in de administratie vaak essentiële gegevens over verleende toestemmingen of procedures en resultaten van uitgevoerde controles. - Bij ruim 70 % van de SBE’en zijn een of meerdere concrete tekortkomingen op de werkplek vastgesteld. Verder blijkt dat bij 25 % van de SBE’en de formele organisatie niet helemaal voldoet aan de eisen. Ook blijkt dat door 25 % van de SBE’en een aantal wettelijk verplichte meldingen niet is gedaan. De oorzaak van het grote aantal overtredingen is niet eenduidig te geven. Waarschijnlijk spelen hierbij meerdere factoren een rol, zoals: - onvoldoende communicatie tussen vergunninghouder en algemeen coördinerend deskundige en daardoor onvoldoende steun van de vergunninghouder aan de SBE bij de uitvoering van haar taak; - hoge werkdruk binnen de SBE door onderbezetting of verkeerde prioritering in de taakuitvoering; - onvoldoende geautomatiseerde beheersystemen; - onvoldoende aansturing van de lokaal deskundigen; - de inspectiediensten hebben al geruime tijd geen prioriteit gegeven aan inspecties bij de complexvergunninghouders. Met een complexvergunning krijgen bedrijven de bevoegdheid om zelf toestemming te geven voor toepassingen van ioniserende straling en daarvoor zelf de voorwaarden te bepalen binnen de kaders van de vergunning. Uit de projectresultaten blijkt dat een aanzienlijk deel van de SBE’en bij het verlenen van schriftelijke interne toestemmingen en het toezicht daarop niet voldoet aan de minimale kaders die de overheid daarvoor heeft vastgelegd in regelgeving en vergunningvoorschriften. Dit is een ernstige zaak, waarvan onverantwoorde risico’s het gevolg kunnen zijn. Uit de projectresultaten blijkt ook dat, mits goed georganiseerd en met een efficiënt beheersysteem, SBE’en in staat zijn een hoog niveau van stralingsbescherming binnen de bedrijven en instellingen te realiseren. Dit betekent dat SBE-en van elkaar kunnen leren. Het zou daarom goed zijn wanneer door de SBE-en en/of complexvergunninghouders een platform wordt gecreëerd voor belangenbehartiging en informatie-uitwisseling. Op deze manier kan veel meer gebruik gemaakt worden van elkaars expertise. De basis daarvoor is aanwezig. Want ondanks het grote aantal overtredingen is bij de inspecties vastgesteld dat de bereidheid om aan de regels te voldoen groot is. Na afloop van de gestelde termijnen bleek in de meeste gevallen dan ook dat de overtredingen waren opgeheven of dat voor wat langere trajecten plannen van aanpak in uitvoering waren. Hiermee geven de bedrijven en instellingen aan dat zij het hebben van een complexvergunning wel belangrijk vinden.

14

Tijdens de inspecties is ook gebleken dat een aantal bedrijven de verplichtingen, die aan het in stand houden van een SBE verbonden zijn, onevenredig zwaar vinden. Om die reden hebben drie industriële bedrijven besloten van hun complexvergunning af te zien en verzamelvergunningen aan te vragen. Hierbij speelt ook een rol dat het aantal toepassingen bij deze bedrijven sterk is verminderd.

5.2 Aanbevelingen De conclusies van dit rapport leiden tot de volgende aanbevelingen. Doorgaan met het verlenen van complexvergunningen. Zowel voor de bedrijven als voor de overheid hebben dit soort vergunningen grote voordelen. Het geeft de bedrijven de gewenste flexibiliteit en het bespaart de vergunningverlenende overheid veel werk. Om redenen van continuïteit dient in de complexvergunningen de functionele omvang van de SBE duidelijker te worden vastgelegd. Vanwege het slechte naleefgedrag dient het overheidstoezicht bij dit soort vergunningen in overeenstemming met het risico te worden gecontinueerd. Dit mag echter niet leiden tot meer administratieve lasten voor de vergunninghouders. Hierbij kan gedacht worden aan: - gedifferentieerde inspectiestrategie, waarbij naast een periodieke systeemgerichte controle ook beperkte doelgerichte onderwerpinspecties plaatsvinden. - actief omgaan met de jaarverslagen door de inspectiediensten (beoordelen, goedkeuren bespreken); - stimuleren dat meer incidenten bij de overheid gemeld worden, door het begrip stralingsincident en de criteria voor het melden van incidenten aan de overheid duidelijker te definiëren in de wetgeving. Om meldingen van toestellen via het jaarverslag mogelijk te maken dient in het Besluit stralingsbescherming de grondslag voor een ontheffingsmogelijkheid te worden gelegd. Bevorderen dat door de complexvergunninghouders een platform wordt gecreëerd voor belangenbehartiging en informatie-uitwisseling. Op deze manier kan veel meer gebruik gemaakt worden van elkaars expertise en hoeft geen energie te worden gestoken in ontwikkelingen die al door een ander zijn gedaan, bijvoorbeeld de opzet van een registratiesysteem voor radioactieve stoffen.

15

Bijlage 1: Overzicht inspectieresultaten Technische en industriële bedrijven en instellingen (A719)) 13 SBE’en geïnspecteerd

Inspectiepunten

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Organisatie Stralingsbeschermingseenheid (SBE) aanwezig? Onafhankelijkheid SBE gegarandeerd door organisatorische inbedding Formatieve omvang SBE vastgelegd in interne regeling Actuele bezetting SBE minimaal zoals vastgelegd Schriftelijke aanwijzing algemeen coördinerend deskundige, met mandaat Opleidingsniveau verantwoordelijk deskundigen conform vergunning Uitvoerende werknemers voldoende deskundig Schriftelijke interne toestemmingen (sit’s) Procedure voor verlenen van sit’s aanwezig Geen toepassingen zonder sit’s Sit’s gebaseerd op deugdelijke risicoanalyse Sit’s met overweging rechtvaardiging, alara en limieten Toezicht Systeem van onafhankelijk toezicht Procedure en planning voor periodieke inspecties en controles Periodieke controles tijdig uitgevoerd Medisch toezicht categorie A-werkers Beheerssysteem Compleet en onderhouden KEW-dossier Jaarverslag tijdig gemaakt Jaarverslag conform vergunning Vergunningen en meldingen Alle toepassingen gedekt door vergunning Meldingsplichtige toestellen en wijzigingen t.o.v. de vergunningaanvraag tijdig gemeld Nieuwe toepassingen en wijziging in de organisatie tijdig gemeld Overdracht bronnen / overige meldingen Limieten Limieten voor lozingen en externe straling Limieten voor blootgestelde werknemers Voorzieningen op werkplekniveau Handelingen met ingekapselde bronnen, toestellen Handelingen en werkzaamheden met radioactieve stoffen Medische diagnostiek en therapie Radioactief afval

Aantal SBE’en in overtreding 4 0 1

Aantal overtredingen

Niet-technische en medische instellingen (A641) 13 SBE’en geïnspecteerd

0 1

Aantal SBE’en in overtreding 7 0 0

1 1 1

1 1 1

1

1

5

0 10

0 15

0 6 6 3 6

10

9

7

4 2 4

4 2 4

5 3 5

5 3 5

0

0

1

1

1 4 7 0 16

10

3

1 1 10 13 3 26

6 3 10 2 19

21 1 5 3

0 1

27

14

27

16

1 10 13 3

5 2 7 2

9 1 5

Aantal overtredingen

1 18

1 4 7 0

5 2 5 2

14 1 6 10

1 12

8

21 6 1 6

0 0

11

1

1 1 8 0

26 SBE’en geïnspecteerd Aantal SBE’en in overtreding 11 0 1

8 0 6 6 3

1 1 5 0

Aantal overtredingen

Totaal

6 3 15 2 48

15 2 11 10

35 2 11 13

2 2

2 2

0 1

0 1

2 3

2 3

5 1

5 1

1 1

1 1

6 2

6 2

0

0 0 0

9

0 0 0

20 4 3 0 5

0 0 0

10 8 6 0 6

0 0 0

37 4 7 4 6

0 0 0

19 6 15 7 9

0 0 57

8 10 4 11

14 21 7 15

18