PSYCHOPATHIE EN ZELFMOORD

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2008-2009 Tweede examenperiode

PSYCHOPATHIE EN ZELFMOORD Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Ruth De Pau

Promotor: Prof. Paul Verhaeghe Begeleiding: Jochem Willemsen

1

DANKWOORD

Ik wil in de eerste plaats mijn promotor Paul Verhaeghe bedanken om me de mogelijkheid te geven dieper in te gaan op dit onderwerp. Om dezelfde reden en om de inspirerende begeleiding tijdens mijn zoektocht wil ik ook mijn begeleider Jochem Willemsen bedanken. Speciale aandacht gaat evenwel naar mijn ouders en zus om hun onvoorwaardelijk zijn en bijstaan in dit moeilijke en lastige proces. En ook mijn vriend wil ik extra bedanken voor de bijzondere hulp, op vele vlakken. En de vele anderen onderweg, die door hun vriendschap en en openheid een hele steun zijn geweest. Het is ook voor hen allen niet altijd gemakkelijk geweest, die thesis van mij.

Bedankt,

Ruth.

2

INHOUDSTAFEL ABSTRACT………………………………………………………………………………...2 INLEIDING………………………………………………………………………………...3 1.

PSYCHOPATHIE: AFBAKENING VAN HET CONCEPT ................................... 6 1.1.

De term ‘psychopathie’ doorheen de geschiedenis ................................................ 6

1.2. Diagnostiek en kenmerken aan de hand van de Psychopathy Checklist Revised .. 8 1.2.1. Achtergrond.................................................................................................... 8 1.2.2. Gebruik, items en factorenstructuur ............................................................... 9 1.2.3. Verschil met Cleckley en het criterium in verband met zelfmoord ............. 12

2.

1.3.

Prevalentie............................................................................................................ 13

1.4.

De oorzaak in vraag ............................................................................................. 14

1.5.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie, eenzelfde construct? ...... 18

1.6.

Psychopathie en de as I en as II stoornissen........................................................ 18

ZELFMOORD:AFBAKENING VAN HET CONCEPT........................................ 22 2.1. Definitie: spectrum van ernst en prevalentie ....................................................... 22 2.1.1. Prevalentie .................................................................................................... 24 2.2.

Suïcidaal proces ................................................................................................... 25

2.3. Risicofactoren....................................................................................................... 26 2.3.1. Psychiatrische stoornissen............................................................................ 26 2.3.2. Psychologische factoren ............................................................................... 30 3.

VERBAND PSYCHOPATHIE EN ZELFMOORD ............................................... 32 3.1.

Inleiding................................................................................................................ 32

3.2.

Relatie met de Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl Factor 2: Onderzoek. 33

3.3. Link met de Interspersoonlijke-Affectieve Factor 1. ............................................ 43 3.3.1. Mechanisme van narcisme ........................................................................... 44 3.3.1.1. Psychoanalytische benadering van de (narcistische) oorsprong van psychopathie............................................................................................................. 44 3.2.1.2 Link tussen narcistische persoonlijkheidsstoornis en suïcide ...................... 51 3.2.1.3. Dus, pleegt de psychopaat zelfmoord en zo ja waarom? ............................ 54 3.3.2. Zelfmoordgedrag als manipulatie, ernst of niet............................................ 59 3.4. Comorbiditeit: De verklaring op een ander? Overlappende persoonlijkheidstrekken als mediërende factoren? .......................................................... 61 4.

BESLUIT..................................................................................................................... 63

5.

REFERENTIES.......................................................................................................... 68

3

ABSTRACT

Om het vraagstuk naar de relatie tussen psychopathie en zelfmoord te beantwoorden gaan we in een inleidend hoofdstuk eerst in op de definiëring van het concept psychopathie. We bekijken de term doorheen zijn jarenlange geschiedenis en bespreken diagnostiek en kenmerken aan de hand van de Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) van Hare. De vraag naar de oorzaak en de relaties met andere stoornissen wordt onder de loep genomen. En dan vooral de antisociale persoonlijkheidsstoornis omdat we vermoeden dat dit ons kan helpen bij onze zoektocht naar de relatie met zelfmoord. In het tweede deel komen onder andere de definities in verband met het zelfmoordconcept aan bod. We maken er melding van het suïcidaal proces en gaan in op enkele veronderstelde relevante risicofactoren. Ten slotte zoeken we in het derde deel een oplossing te vinden voor de onderzoeksvraag naar de relatie tussen zelfmoord en psychopathie. Na de beschrijving van gangbaar empirisch onderzoek tussen de twee constructen zoeken we een verklaring via de psychodynamische

dynamiek

van

narcisme

bij

de

psychopathische

persoonlijkheidsstoornis. We veronderstellen hierbij dat inzicht in zelfmoord bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis kan bijdragen tot een beter begrip van suïcidaal gedrag bij de psychopaat. Uiteindelijk vermelden we nog de mogelijkheid van zelfmoordgedrag als vorm van manipulatie en opperen dat overlap en eventuele comorbiditeit met andere stoornissen ook tot mogelijke hypothese kan leiden voor de suïcidale psychopaat. We besluiten dat het vooral gissen blijft naar de relatie tussen en het waarom van zelfmoord bij de psychopaat en stellen dat de voornoemde hypotheses verder moeten onderzocht worden.

4

INLEIDING De psychopaat blijft een fascinerend en tot de verbeelding sprekend individu. Deze zo van zichzelf overtuigde persoonlijkheid die enkel handelt uit eigen belang en zich niets aantrekt van wat anderen denken, blijkt een vaak besproken onderwerp. Vermoedelijk ligt een deel van die fascinatie in een stiekem verlangen naar een schijnbaar zorgeloos leven waar sociale waarden en normen niet gelden. Althans niet voor hen. Vanuit deze idee van ogenschijnlijke zorgeloosheid groeide de vraag naar de notie van zelfmoord bij de psychopaat en zo ook naar het onderwerp van deze thesis. Is iemand met zo’n karaktertrekken in staat om zich van zijn zo geliefde leven te beroven en zo ja, waarom. Wat is het onderliggend proces dat erachter schuilgaat?

Met andere woorden wat is het verband tussen psychopathie en zelfmoord?

In een beginnend hoofdstuk tracht wordt een grondige afbakening gemaakt van het concept psychopathie. Het blijkt een term met een geschiedenis maar wordt op de dag van vandaag vooral gedefinieerd en gediagnosticeerd aan de hand van de PCL-R van Hare. Er wordt in dit beginnend deel ook ingegaan op de verschillen en vooral gelijkenissen met onder andere persoonlijkheidstoornissen waarbij de narcistische persoonlijkheidsstoornis de belangrijkste is. Een tweede hoofdstuk handelt over dat andere construct, zelfmoord. Ook hier wordt geprobeerd een zo goed mogelijk en duidelijke definiëring te geven wat ons kan helpen bij de zoektocht naar de relatie tussen zelfmoord en de psychopathische persoonlijkheidsstoornis. En op deze zoektocht wordt uiteindelijk dieper ingegaan in het derde en laatste hoofdstuk. Aan de hand van een aantal hypotheses en het voorhanden onderzoek wordt een beeld geschetst van een mogelijke relatie tussen de twee constructen. Deze bevindingen worden ten slotte kort samengevat in een algemeen besluit.

5

1.

PSYCHOPATHIE: AFBAKENING VAN HET CONCEPT

Alvorens in te gaan op de vraag of een psychopaat al dan niet in staat is zelfmoord te plegen is het eerst nodig het concept van psychopathie af te bakenen. Wie of wat is een psychopaat? Ook vandaag de dag bestaat er nog heel wat verwarring rond deze tot de verbeelding sprekende term. De media verkoopt het als zoete broodjes en menig filmscenarist werd geïnspireerd door het onderwerp. Maar zelfs wetenschappers zijn het niet steeds eens over de juiste invulling. In een poging een duidelijke definitie aan te reiken wordt eerst een korte uitleg gegeven bij hoe men tot het concept is gekomen. Erna gaan we in op de diagnostiek en noemen we de voornaamste kenmerken op aan de hand van het gangbare meetinstrument ‘de Psychopathy Checklist Revised’(PCL-R) van Robert Hare. Vervolgens gaan we even in op de veronderstelde oorzaak van deze stoornis en worden ook prevalentie en de relatie met andere persoonlijkheidsstoornissen besproken.

1.1.

De term ‘psychopathie’ doorheen de geschiedenis

Het ontstaan en vooral de invulling van de term psychopathie is niet over één nacht ijs gegaan. En zelfs vandaag is er nog steeds geen consensus over een precieze definitie. Exacte kenmerken, oorzaken, al dan niet aanwezige persoonlijkheidstrekken, etc. zijn dan ook al meer dan honderd jaar onderwerp van onderzoek en discussie (Neumann, Hare &Newman, 2007). Philippe Pinel wordt als één van de eerste clinici genoemd die over psychopaten sprak. Hij was een Franse psychiater die in 1801 de term ‘manie sans delire’ (krankzinnigheid zonder delirium) hanteerde. Hij beschreef patiënten die gedragingen vertoonden waaruit een gebrek aan berouw en zelfbeheersing bleek (Hare,2003). Na deze eerste benoeming volgden vele omschrijvingen en de discussie tussen waanzin en pure slechtheid werd gretig gevoerd. Onder hen ook Rush, de eerste Amerikaanse psychiater, die in 1812 patiënten met ‘innate preternatural moral depravity’ beschreef, een soort van aangeboren slechtheid (Lykken,1996). De Engelse Pritchard benoemde in 1835 een welbepaalde stoornis als ‘moral insanity’, maar het zou Koch zijn die in 1981 als eerste de term ‘psychopathisch’ gebruikt. Het was een overkoepelende term voor wat we nu ‘persoonlijkheidsstoornissen’ zouden noemen. 6

In 1915 gebruikte Kraepelin dan op zijn beurt voor de eerste keer de term ‘psychopathische persoonlijkheid’ om een specifiek immoreel crimineel type te beschrijven. Partridge, een Amerikaanse psychiater, stelde in 1930 dat deze mensen als gemeenschappelijk kenmerk hadden dat ze sociale normen van het gedrag beschadigden en hij introduceerde de term ‘sociopaat. Hij gebruikte deze term omdat hij deze stoornis vooral conceptualiseerde als een sociaal probleem, eerder dan een gewoon een mentale ‘ziekte’(Lykken, 1996).

Echt baanbrekend werk was dat van de Amerikaanse psychiater Cleckley(1988). Met zijn meesterwerk ‘The Mask of Sanity’ in 1941 legde hij het fundament van wat tot op heden verstaan wordt onder het concept ‘psychopathie’(Hare,2003;Lykken,1996). De psychiater vertrok in zijn boek vanuit een heleboel uitvoerig beschreven gevallenstudies van zijn patiënten, waaruit duidelijk blijkt dat deze verschillend zijn van andere stoornissen die tot dan toe erkend werden. Hij onderscheidde zestien persoonlijkheidskenmerken die hij vaak zag terugkomen in het gedrag en emoties van deze personen. Hij sprak onder andere over een afwezigheid van spijt, schaamte, of liefde. Maar hij merkte tevens op dat deze personen die emoties wel onder woorden konden brengen. Cleckley geloofde dat, desondanks de psychopaat niet psychotisch is, deze wel vaak oppervlakkig aangepast lijkt en over het algemeen over een gemiddelde of hoge intelligentie beschikt. Hij ging er vanuit dat deze aan een vernietigende psychiatrische stoornis lijdt (Cleckley, 1988; Lykken,1996). Robert D. Hare liet zich door Cleckley inspireren bij zijn onderzoek naar psychopathie en bij het ontwikkelen van een bruikbaar meetinstrument, dit zou later de PCL-R (Psychopathy Check List-Revised; Hare,1991) worden. Het werk van Hare zou van bijzondere grote invloed blijken in het domein, zowel qua diagnostiek als bij het voorspellen van recidive, en is tot op heden niet weg te denken in de wetenschappelijke wereld van ‘psychopathie’ (Patrick, Hicks, Nichol & Krueger, 2007).

Buiten de term ‘psychopaat’ leest men ook andere benamingen in de huidige literatuur. Zo verkiezen sommigen de term ‘sociopaat’, deze term wijst er dikwijls op dat men ervan uitgaat dat maatschappelijke en vroege ervaringen aan de oorsprong liggen (Hare, 2003). Nog anders is de ‘eigenlijke antisociale persoonlijkheidsstoornis’ van Kernberg (1989), wat overeenkomt met de definitie volgens de PCL-R van Hare.

7

In de DSM-IV(American Psychiatric Association,1994)wordt psychopathie niet apart beschreven.

De

term

persoonlijkheidsstoornis,

wordt wat

echter niet

regelmatig

helemaal

verward

correct

is

met

de

antisociale

omdat

de

antisociale

persoonlijkheidsstoornis een meer overkoepelende term is. Het verschil tussen de antisociale en de psychopathische persoonlijkheid wordt verder in dit hoofdstuk uitgebreider besproken. Omdat de PCL-R van Hare internationaal als standaardinstrument gebruikt wordt bij het meten van psychopathie en dit erkend wordt als basis voor de gangbare definitie, kiezen we er voor ons hierop te baseren om het fenomeen ‘psychopathie’ te omvatten. Hieronder worden aan de hand van de PCL-R de diagnostiek en de kenmerken van de psychopaat besproken, nadat ik kort inga op het ontstaan van dit instrument. Met het oog op verdere hoofdstukken haal ik ook even het verschil aan tussen de karakteristieken gegeven door Hare en Cleckley en dit meerbepaald met betrekking tot de idee van zelfmoord.

1.2.

Diagnostiek en kenmerken aan de hand van de Psychopathy Checklist Revised

1.2.1. Achtergrond De PCL-R ontstond vanuit de nood aan een gemeenschappelijk betrouwbaar en valide methode in het onderzoek naar psychopathie binnen gevangenispopulaties om zo de resultaten van verschillende onderzoeken te kunnen vergelijken. De originele PCL (Psychopathy Checklist; Hare, 1980) werd ontwikkeld vanuit een globaal maar subjectief klasseringsysteem waarbij de graad (1 tot 7) waarmee het subject overeenkwam met de prototypische psychopaat, zoals gedefinieerd door Cleckley in zijn ‘mask of sanitiy’ (Cleckley, 1988), werd nagegaan. Omwille van de behoefte aan een minder subjectief en meer systematisch en criteriumgebaseerd systeem onttrok Hare 22 items uit een aantal indicatoren die voor hem hoogscoorders en laagscoorders op dit eerste klasseringsysteem duidelijk differentieerden (Patrick et al.,2007). Zo ontstond de PCL, en later werden kwamen de licht gewijzigde PCL-R en de recente PCL-R-II.(Psychopathy Checklist Revised Second Edition; Hare, 2003). Ten tijde van de eerste versie mocht de PCL-R enkel gebruikt worden bij volwassen mannelijke delinquenten. Men sprak dan ook enkel over de diagnose ‘psychopaat’ vanaf de leeftijd van 18 jaar.

8

Er zijn ondertussen versies verschenen die kunnen toegepast worden in andere populaties zoals de PCL:YV(Hare Psychopathy Checklist: Youth Version; Forth, Kosson &Hare, 2003), die psychopathische trekken bij jeugdige delinquenten tussen de 12 en de 18 jaar nagaat of de PCL:SV (Psychopathy Checklist: Screening Version; Hart, Cox & Hare,1995), die ontwikkeld en gevalideerd is voor niet-forensische steekproeven. Buiten de instrumenten gebaseerd op de PCL-R van Hare zijn er nog een aantal andere instrumenten die het construct van psychopathie trachten na te gaan. Hier wordt nu echter niet op in gegaan omdat dit ons te ver zou leiden. 1.2.2. Gebruik, items en factorenstructuur De PCL-R bestaat uit 20 items (zie Tabel 1) die onderling gecorreleerd zijn en die gescoord worden op een 3-puntenschaal (0=item afwezig, 1=item geldt tot op zekere hoogte, 2=item is duidelijk aanwezig). De totaalscore kan variëren van 0 tot 40. Dit geeft de graad weer waarin een individu voldoet aan het prototype psychopaat, zoals door Hare omschreven. In de PCL-R handleiding (Hare, 1991) stelt Hare dat men in Noord-Amerika een cut-off score hanteert van 30 of meer om iemand te classificeren als psychopaat. De informatie wordt verzameld via een semi-gestructureerd interview en collaterale gegevens uit het dossier van het individu. Hare benadrukt dat de interviewer de adequate vaardigheden moet bezitten om het instrument af te nemen en te scoren en dat het enkel mag gebruikt worden in populaties waarvoor de checklist volledig is gevalideerd (Hare,2006). Het doel van het instrument is een unitair construct te meten. Verscheidene factoranalyses, waaronder die van Hare zelf, kwamen echter uit op twee distinctieve onderliggende factoren. Elk bevatten ze afwijkende externe correlaties en verschillende associaties met metingcriteria van persoonlijkheid en gedrag (Harpur, Hakistan & Hare,1988; Hare,2006; Patrick et al,2007). Deze twee factorenstructuur en bijhorende items worden in Tabel 1 weergegeven.

9

Tabel 1 De items van de Revised Psychopathy Checklist PCL-R-items Factor 1

Factor 2

1.

Gladde prater/Oppervlakkige charme

2.

Sterk

opgeblazen

gevoel

3.

van 9.

Prikkelhongerig/Neiging tot verveling Parasitaire levensstijl

eigenwaarde 4.

Pathologisch Liegen

10. Gebrekkige beheersing van gedrag

5.

List en bedrog/Manipulerend gedrag

12. Gedragsproblemen op jonge leeftijd

6.

Gebrek aan berouw of schuldgevoel

13. Ontbreken van realistische doelen op lange termijn

7.

Ontbreken van emotionele diepgang

14. Impulsiviteit

8.

Kil/Gebrek aan empathie

15. Onverantwoordelijk gedrag

16. Geen

verantwoordelijkheid

nemen 18. Jeugdcriminaliteit

voor het eigen gedrag 19. Schending

van

voorwaardelijke

invrijheidsstelling Items die niet opgenomen werden in de factorschalen 11. Seksuele losbandigheid 17. Een verleden met veel huwelijken en/of samenwoonrelaties 20. Een strafblad met verschillende soorten delicten Uit. “The Hare Psychopathy Checklist-Revised” door Hare,1991. Toronto, Ontario, Canada: Multi-Health Systems. Factor 1 wordt de Interpersoonlijk-Affectieve component genoemd.1 Dit wordt gezien als het centrale kenmerk van psychopathie. Dit omvat het emotieloze en het gebrek aan empathie en schuldgevoel. Er wordt met andere woorden niet gegeven om wat de medemens denkt. Ze zullen dus enkel liegen en bedriegen om het eigen doel te bereiken en dit dan nog zonder scrupules. Vele verdwaasde slachtoffers worden ingepalmd door de charme en de ‘intelligente praatjes’ want daar zijn ze goed in. Ze zijn als het ware een andelend reclamebord voor zichzelf . Het gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel maakt dit alleen nog maar erger. 1

Verschillende benamingen en vertalingen werden geopperd voor de twee factoren, wij kozen hier de namen ‘Interpersoonlijk-Affectieve’ en ‘Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl’ gebaseerd op de PCL-R-II.

10

Factor 2 staat voor de Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl. De tweede is factor is de meer gedragsmatige dimensie. Het impulsieve handelen met enkel één doel voor ogen, de eigen bevrediging, zorgt er voor dat ze soms letterlijk over lijken gaan. Ze zijn voortdurend op zoek naar prikkels, hebben een gebrek aan remming en zijn soms bijzonder agressief. Dit zijn ze zonder reden of omdat er op dat moment iets in de weg staat wat hen niet zint.

De laatste jaren gaan er echter ook stemmen op voor een andere factorenstructuur. Men stelde zich immers de vraag of de twee factorenstructuur schade doet aan de conceptuele basis van psychopathie. Uiteindelijk bevat Factor 1 items als sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde, list en bedrog, manipulerend gedrag en gebrek aan berouw of schuldgevoel, die niet echt analoog zijn met elkaar. Ook Factor 2 bevat facetten als impulsiviteit, antisociaal gedrag en sociale deviante, die inhoudelijk erg verschillend zijn (Patrick et al,2007). Verschillende auteurs hebben voorstellen gedaan (en betwist) aan de hand van factoranalyses, allen op zoek naar een systeem om de ‘ware aard’ van psychopathie te vatten. Onder hen bevonden zich ook Cookie en Michie (2001) die een hiërarchisch model, bestaande uit drie factoren en gebaseerd op de PCL-R, ontwikkeld hebben. Hun idee is dat antisociaal en crimineel gedrag op zich niet tot de definitie van psychopathie behoren, maar eerder een consequentie zouden zijn van andere kernkarakteristieken van psychopathie. Ze kwamen uiteindelijk tot drie factoren: het interpersoonlijke (PCL-R items 1,2,4,5), het affectieve (PCL-R items 6,7,8,16) en de levensstijl (PCL-R items 3,9,13,14,15) (Cooke & Michie,2001). Het weglaten van de antisociale tendensen uit de definitie vond echter weinig empirische rechtvaardiging (Neumann, Hare & Newman, 2007).

Volgens Neumann en collega’s

bestond er immers evidentie dat de antisociale tendensen zowel qua inhoud als onderliggende structuur aan het concept ‘psychopathie’ verbonden waren. Een ander tegenargument was dat trekken zoals pathologisch liegen en onverantwoordelijk gedrag, die wel in het drie factorenmodel van Cookie en Michie worden opgenomen, ook antisociale gedragingen met zich meebrengen en dus niet los te koppelen zijn (Neuman et al., 2007).

11

Vervolgens kwam Hare en collega’s met het voorstel van een vier factorenstructuur. Hierbij zouden de antisociale items een valide vierde facet vormen (Neumann et al. 2007). De vier facetten die worden voorgesteld door Hare en collega’s houden eigenlijk de opsplitsing in van de 2 klassieke factoren. Factor 1 bevat nu de facetten ‘Interpersoonlijk’ (PCL-R items 1,2,4,5) en ‘Affectief’ (PCL-R items 6,7,8,16) en Factor 2 is verdeeld in ‘Levensstijl’ (PCL-R

items 3,9,13,14,15) en ‘Antisociaal gedrag’(PCL-R items

10,12,18,19,20) (Neumann et al. 2007). Het is ook deze verdere opsplitsing van de factoren die opgenomen is in de laatste PCL-R-II (Psychopathy Checklist Revised, second edition,2003).

In deze thesis kiezen we ervoor ons te baseren op de twee hogere orde factoren met de benamingen ‘Interpersoonlijk-Affectieve’ Factor 1 en de ‘Gedragsmatige en Antisociale Levensstijlfactor’ Factor 2 (Hare, 2003). Hierbij maken de antisociale gedragskenmerken wel deel uit van Factor 2, zoals vooropgesteld in het vierfactorenmodel van Hare. We leggen hierop de nadruk omwille van we denken dat dit antisociaal gedrag een rol kan/zal spelen in het concept zelfmoord. 1.2.3. Verschil met Cleckley en het criterium in verband met zelfmoord Hoewel Hare zich voor de ontwikkeling van zijn PCL-R min of meer baseerde op het concept van psychopathie van Cleckley zijn er toch enkele opmerkelijke verschillen. Van de 16 karakteristieken2 van Cleckley zijn er 12 meer dan duidelijk gerepresenteerd in de PCL-R. De vier karakteristieken Oppervlakkige charme en goede intelligentie (karakteristiek 1), Afwezigheid van wanen of andere tekenen van irrationeel denken (karakteristiek 2), Afwezigheid van nervositeit of psychomotorische kenmerken (karakteristiek 3) en Suïcidepogingen die zelden slagen (karkateristiek 14) zijn echter niet opgenomen. Patrick (2006) beschrijft deze vier als de positieve aanpassingsindicatoren.

2

De 16 karakteristieken van Cleckley:1. Oppervlakkigs charme en goede intelligentie, 2. Afwezigheid van wanen of andere tekenen van irrationeel denken,3. Afwezigheid van nervositeit of psychomotorische kenmerken, 4.Onbetrouwbaarheid, 5. Neiging tot liegen en onoprechtheid,6. Het ontbreken van spijt of schaamte, 7.Inadequaat gemotiveerd antisociaal gedrag, 8. Onvermogen te leren van eerdere ervaringen en oordeelsstoornissen, 9.Pathologisch egocentrisme en onvermogen om lief te hebben, 10. Onvermogen tot het uiten van belangrijke affectieve reacties,11.Afwezigheid van inzicht, 12.Onverantwoordelijkheid in algemene interpersoonlijke relaties,13.Neiging tot opgewonden en onaangenaam gedrag, al dan niet onder invloed van alcohol, 14 Suïcidepogingen die zelden slagen,15. Oppervlakkige, onpersoonlijke en slecht geïntegreerde seksualiteit, 16. Onvermogen om een doel na te streven. (Mask of Sanity, 1976. Vertaling naar het Nederlands door Shadé en Koerselman,1994)

12

Hare & Neumann (2008) geven in hun artikel 'Psychopathy as a clinical and empirical construct’ een verklaring voor het uitsluiten van deze criteria uit de PCL-R. Volgens de auteurs bleek uit een empirische analyse dat de items een lage item-totaal correlatie vertonen in vergelijking met de andere 12 items. Verder geven ze als argument dat deze ‘positieve aanpassingsindicatoren’ door weinig of geen onderzoekers worden gebruikt en dat er niet veel persoonlijkheidsstoornissen aan de hand van positieve kenmerken worden beschreven. Om de uitsluiting conceptueel verder te verantwoorden bespreken ze elk item afzonderlijk in hun artikel. Bij het item ‘Suïcidepogingen die zelden slagen’ beargumenteren de auteurs dat ‘zelden’ een vaag concept is en dat ook Cleckley in zijn ‘Mask of Sanity’ (1988) spreekt van enkele gevallen van suïcide bij zijn casussen over prototypische psychopathie. Bovendien kon Cleckley niet weten hoe het de subjecten na zijn studie verging (Hare & Neumann,2008). In de zeldzame gevallen waar Cleckley er wel over spreekt gaat het vooral om situaties waarin er geen uitweg meer is of om situaties die ondraaglijk lijken. Dit gaat dan bijvoorbeeld om omsingeling door politie, zware gevangenisstraffen of ongeneeslijke ziektes. Ook Hare en Neumann (2008) suggereren dat bedreigende situaties, bijvoorbeeld omsingeling door politie, zouden kunnen leiden naar een zelfmoord van de psychopaat Dit werd door Hare reeds in zijn handleiding van PCL-R-II, opgemaakt in 2003, reeds voorzichtig aangehaald. Hierover meer in het laatste deel.

1.3.

Prevalentie

Het is niet eenvoudig de prevalentie van psychopaten in te schatten. Want hoewel velen onder hen in aanraking komen met justitie zijn er ook een groot aantal die een spoor van (emotionele) vernieling achterlaten, maar nooit de binnenkant van een gevangenis zullen zien. Zo spreekt men van het subtype ‘succesvolle of subcriminele psychopaat’ (Hare,2003). Onder deze laatste verstaat men deze die zich ondanks hun karakteristieke kenmerken wel in de maatschappij kunnen handhaven. Ze zouden even manipulatief, egoïstisch en gevoelloos zijn, maar hun intelligentieniveau, hun familiale achtergrond, sociale vaardigheden en omstandigheden maken het mogelijk dat ze ongestraft blijven (Hare, 2003). Doordat velen van hen juist door de mazen van het net vallen is het moeilijk een correcte inschatting te maken van het aantal psychopaten in onze maatschappij.

13

Volgens Hare (2006) kan op basis van de PCL-R 1 % van de algemene populatie als psychopaat beschouwd worden en valt ongeveer 25 % van de gevangenispopulaties in de Verenigde Staten binnen deze categorie. Omdat onderzoek naar de psychopathische persoonlijkheidsstoornis zich vaak om methodologische redenen beperkt tot de forensische of institutionele populaties, bekijken we in het tweede hoofdstuk ook expliciet de prevalentie van suïcidaal gedrag en suïcides binnen de gevangenissen. Specifieke kenmerken en belemmeringen van zulke settings zouden immers een invloed kunnen hebben op het suïcidaal gedrag van psychopaten en zo het algemeen beeld van zelfmoordgedrag bij psychopaten kunnen kleuren. Salekin, Rogers, Ustad & Sewell.(1998) onderzocht psychopathie bij vrouwelijke gevangenen en vond dat de prevalentie lager was bij vrouwen (15,5%) dan deze die over het algemeen gerapporteerd wordt bij mannen (20% tot 30%; Hare,1991). Ook uit andere literatuur blijkt deze lagere prevalentie bij de vrouwelijke psychopaat (Salekin, 1998, Nicholls& Petrila,2005).

1.4.

De oorzaak in vraag

“Het is nooit alleen maar ‘ik ben zo geboren’, het is altijd een kwestie van interactie; het samenspel van je genen en je omgeving. Als je elke dag ruzie maakt met je kind, zal je zijn aangeboren impulsiviteit en agressie nog aanwakkeren. Maar als je het met liefde en begrip behandelt, dan vijl je de scherpste kantjes er hopelijk af.” (P. Adriaenssens.,Humo 3451, 15 juli,2008, p18.)

Wat ligt aan de basis van deze persoonlijkheidsstoornis? Hoe kan het dat een mens van vlees en bloed tot zo’n gruwelijke en beestachtige daden in staat kan zijn? Wetenschappers schijnen meer vragen dan antwoorden te hebben en vanuit verschillende richtingen en stromingen is er reeds heel wat onderzoek en gissingen gedaan naar de etiologie van de stoornis. De nature/nurture discussie wordt

hier niet zonder kleerscheuren gevoerd en

hoogstwaarschijnlijk ligt de oplossing ergens in het midden (Hare, 2003;Meloy,2001; Salekin,2002).

14

Gemeenschappelijk aan de verschillende modellen is meestal de idee van een gebrek, maar afhankelijk van de invalshoek zien ze dit als een cognitief of affectief gebrek. En ook het accent op fysiologische of psychologische processen verschilt nogal. Zo zal de theorie van Eysenck( 1977 in Blackburn, 2006) focussen op biologische processen als oorzaak van gedrag terwijl Beck(1976 in Blackburn,2006) met zijn cognitieve theorie kijkt vanuit zijn overtuiging dat cognities emotioneel en sociaal gedrag bepalen. (Blackburn, 2006). Salekin geeft in zijn artikel ‘Psychopathy and therapeutic pessimism. Clinical lore or clinical reality?’(2002) een bijzonder interessant overzicht van twaalf theorieën vanuit diverse invalshoeken. De auteur somt zowel psychodynamische als cognitieve-gedrags en hechtingstheorieën op maar bekijkt ook biologische en genetische benaderingen . Hij besluit dat het mogelijk is dat de psychopathie op verschillende manieren kan ontstaan en kan ontwikkelen bij verschillende individuen waarbij sommige individuen een sterke predispositie vertonen, terwijl anderen dit ontwikkelen door wrede en ongunstige omgevingsfactoren, en bij nog anderen zou het juist gaan om een combinatie van beide.

Deze idee van verschillende soorten psychopaten op basis van hun oorsprong is ook terug te vinden in het onderscheid dat Karpman maakt tussen de primaire en de secundaire psychopaat. Karpman (1941 in Poythress& Skeem,2006) was de eerste die deze onderverdeling maakte en volgens hem kan je bij de primaire psychopaat spreken van een affectief deficit, terwijl men bij de secondaire psychopaat spreekt van een affectieve verstoring ten gevolge van vroege psychosociale leerprocessen. De secundaire psychopaat kan gezien worden als een emotionele aanpassing aan moeilijke omgevingsfactoren terwijl de primaire psychopaat eerder instinctief psychopathische trekken bezit. De fenotypische uitingen zijn gelijk; beiden lijken gevoelloos en vertonen vaak antisociaal en impulsief gedrag. Maar het zou vooral de secundaire psychopaat zijn die sterk uitageert vanuit wraak en haat. (Poythress & Skeem, 2006). De benaming van primaire en secundaire psychopaat wordt in de literatuur weleens geassocieerd met respectievelijk Factor 1 en Factor 2 van de PCL-R.

Alle bestaande modellen opnoemen zou ons te ver leiden maar er zijn er wel twee die onze aandacht trekken omdat we vermoeden dat ze kunnen bijdragen tot een hypothese inzake zelfmoord.

15

Het gaat om de psychodynamische invalshoek van Meloy (2001)en Kernberg (1989) die de hypothese van de ontwikkeling van een narcistische kern naar voor schuiven. We bekijken deze theorie en de mogelijke bijdrage aan een zelfmoordhypothese in het laatste hoofdstuk. Een ander is het ‘dual deficit model of psychopathy’ (Fowles& Dindo,2006)waar we hier even op ingaan.

Er wordt gesteld dat er twee gebreken ‘deficits’ aan de basis zouden liggen van psychopathie. De eerste bevinding is gebaseerd op de Low-Fear hypothese van Lykken. Lykken(1957, in Lykken,1996)) onderzocht op welke manier angst een rol speelt in keuze van je gedrag en stelde dat de primaire psychopaat lijdt aan een gebrek (deficit) in angstconditionering. Zijn lage angstgehalte zorgt ervoor dat hij niet bang is voor negatieve gevolgen van zijn gedrag en dat hij dus geen remmingen voelt zoals de meeste van ons. Ook Jeffrey Gray (1970 in Fowles & Dindo,2006) heeft een soortgelijke angst-deficit voorgesteld op basis van zijn BIS (Behavioral Inhibition System) en BAS (Behavioral Activation

of

Behavioral

Approach

System)

constructen

die

voortkomen

uit

neurobiologische bevindingen op basis van motivatie en leertheorieën. Dit BIS inhibitiesysteem zou namelijk zeer zwak zijn bij de primaire psychopaat, wat volgens Lykken dan weer consistent is met zijn zijn Low-fear hypothese. (Lykken, 1996;Fowles & Dindo,2006). En ook vele anderen bevestigden de Low-Fear hypothese.

Een tweede deficit heeft te maken met de impulsiviteitcomponent geassocieerd met Factor 2 van het concept psychopathie. Wat dan weer overeen komt met de secundaire psychopaat en gelinkt wordt aan externaliserende stoornissen.(Fowles & Dindo,2006) De impulsiviteit die geassocieerd wordt met externaliserende persoonlijkheidsstoornissen betreft de moeilijkheid in het inhiberen van geactiveerde responsen en het ageren zonder het overwegen van de consequenties. Maar er is ook de impulsiviteit die gerelateerd is de aantrekkingskracht van gevaar en risiconemen. Dit zou een andere impulsiviteit zijn omdat proefpersonen rapporteren dat ze zelfs risico’s nemen na het overwegen van de consequenties. Er zijn dus twee soorten impulsiviteit betrokken.

Ook onderzoek naar voorlopers van psychopathie in de kindertijd sluit aan bij de idee van dit tweede deficit. En dan gaat het om de externaliserende stoornissen zoals aandachtstekortstoornis

met

hyperactiviteit

(ADHD:

attencion-deficit/hyperactivity

16

disorder), Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD:opositional defiant disorder) en gedragstoornis (CD: conduct disorder) en antisociaal gedrag in het algemeen dat sterk geassocieerd wordt voorgenoemde stoornissen. (Fowles en Dindo 2006) Vroege ODD of CD in combinatie met hyperactiviteit (ADHD, maar dan het type met dominante hyperactiviteit) en neuropsychologische gebreken, zou frequent evolueren tot een volwassen psychopaat (Moffit en Lynam in Fowles en Dindo,2006) Lynam bevestigde later dat de combinatie ADHD symptomen en agressieve gedragingen een voorspeller zijn van volwassen psychopathie. Ook Krueger draagt zijn steentje bij in het bevestigen van deze hypothese dat er een genetische gevoeligheid aan de basis van externaliserende stoornissen ligt. (Lynam,1998) Dus, dit alles samen, en het feit dat de impulsiviteit en sociaal deviante Factor 2 gelinkt wordt met externaliserende stoornissen, steunt het idee dat een comorbide basis van ADHD en antisociale gedragingen een verklaring kunnen zijn voor het ontstaan van psychopathie. En dit op zijn beurt vormt ondersteuning voor de theorie van een tweede deficit, los van de lage angsthypothese. (Fowles & Dindo,2006)

Volgens dit dual-deficit model liggen deze twee gebreken aan de basis van het ontstaan van een psychopaat. Er zijn echter ook nog een aantal kenmerken die niet verklaard kunnen worden aan de hand van deze deficiten. Want naast gebrekkige angstconditionering die invloed heeft op je gedrag en impulsiviteit heb je ook nog andere centrale kenmerken zoals liefdeloosheid en gebrek aan schuldgevoel. De conclusie van Fowles & Dindo is dat deze wel gerelateerd zijn met de deficiten maar eerder hun oorsprong vinden in het falen van de ontwikkeling waar dan weer omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen. En hier komt de nature/nurture mooi samen. Dit ontwikkelingsproces wordt bepaald door ouder-kind interacties, leeftijdsgenoten leraren en anderen in de sociale omgeving. En die er mede voor zorgen dat er iets fout loopt in het socialisatieproces. Het temperament is dus aanwezig maar de uiting kan mede bepaald worden door de omgeving. Hoe sterk dit temperament is en waar de balans omgeving/aanleg ligt is niet te voorspellen. Misschien is er toch een derde deficit die onder andere de temperamentstrekken ‘liefdeloosheid en schuldgevoel omvat’. (Fowles & Dindo,2006) We zullen zien dat Meloy deze twee gebreken bevestigd en wel een verklaring heeft voor het gebrek aan schuldgevoel en schijnbare liefdeloosheid.

17

1.5.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie, eenzelfde construct?

De diagnose van de antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPD) zoals beschreven in de DSM-IV geeft een patroon weer van chronische antisociale deviatie dat in de kindertijd begint (voor de leeftijd van 15) en voortduurt in de volwassenheid. Dit is een zeer algemene omschrijving en het grote verschil met de psychopathische persoonlijkheid is dat bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis de nadruk gelegd wordt op een verzameling van criminele en antisociale gedragingen terwijl psychopathie niet alleen wordt gedefinieerd door een verzameling van sociaal afwijkende gedragingen, maar daarenboven duidelijke persoonlijkheidskenmerken omvat. (Hare, 2003) Vele psychopaten blijken dan ook te voldoen de criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis, maar omgekeerd gaat deze relatie meestal niet op. In de lijn van deze gedachten verbaast het niet dat de DSM-diagnoses van de ASPD asymmetrisch gecorreleerd ten opzichte van de twee factoren F1 en F2. (ASPD is gerelateerd aan de gedragsmatige en antisociale levensstijltrekken van psychopathie (PCLR-F2)maar niet aan de Interpersoonlijke-Affectieve factor F1( Hare, 1991b;Widiger & Lynam,1996, Verona, Joiner &Patrick, 2001).

Men heeft bij de DSM-IV(American Psychiatric Association,1994) wel een poging gedaan de kloof tussen de twee te dichten door in de tekst horend bij de ASPD verschillende verwijzingen te maken naar traditionele trekken van psychopathie. Maar dit bleek de diagnose alleen nog maar verwarrender te maken.(Hare, 1996).

1.6.

Psychopathie en de as I en as II stoornissen.

Onderzoek vond een verband tussen psychopathie en psychiatrische stoornissen (Dahl, 1998). We bekijken hieronder het verband tussen psychopathie as I en as II stoornissen omdat we veronderstellen dat comorbide stoornissen of toch op zijn minst gemeenschappelijke onderliggende kenmerken van belang kunnen zijn voor het doel van deze thesis.

18

As I-stoornissen.

Men vond in verband met de as-I stoornissen en psychopathie een relatie met middelenmisbruik, depressie en schizofrenie.

Lovelace en Gannon (1999) besluiten in hun artikel‘Psychopathy and depression: Mutually exclusive constructs?”

dat er een inverse relatie bestaat tussen de twee klinische

constructen psychopathie en depressie. En ook in Vitale, Smith, Brinkley en Newman(2002) vindt men een lichte negatieve correlatie tussen de Beck Depression Inventory (BDI; Beck,1987 in Hare, 2003) en de PCL-R totaal scores in een steekproef van 98 blanke vrouwelijke delinquenten (correlatie van –0.08) en 78 Afro-Amerikaanse vrouwlijk delinquenten (correlatie van –0.01). De psychoanalyst Meloy(2004) concludeert in zijn uiteenzetting over de psychopaat in verband met depressie dat de bewuste ervaring van actuele majeure depressie waarschijnlijk niet bestaat bij de psychopaat.

In een Zweedse studie werd het verband tussen psychopathie en as I en as II psychiatrische stoornissen onderzocht bij 61 mannen gedurende een forensisch psychiatrisch onderzoek. Aan de hand van PCL-R scores en de resultaten van het gestructureerd klinisch interview voor de DSM-III-R (American Psychiatric Association,1987)vond men een positieve relatie met de as I aan een middel gebonden stoornis en een negatieve correlatie tussen psychopathie en depressie. (Stalenheim & Von Knorring,1996) Een soortgelijke studie in Nederland bij 98 forensische psychiatrische patiënten vond vergelijkbare resultaten. Hoge PCL-R scores waren positief gerelateerd met as I aan een middel gebonden stoornissen en negatief met schizofrenie en varianten, parafilie en elke andere as I stoornis buiten aan een middel gebonden stoornis. (Hildebrand & De Ruiter,2004).

Concluderend kunnen we dus zeggen dat er uit onderzoek blijkt dat er een positieve relatie bestaat met aan een middel gebonden stoornis,maar een negatieve relatie met depressie en schizofrenie. Aangezien de belangrijke rol van depressie binnen het proces van zelfmoord zal deze afwezigheid bij psychopathie vermoedelijk cruciaal zijn bij de zoektocht naar hypotheses.

19

As II stoornissen

Zoals

eerder

vermeld

persoonlijkheidsstoornis

bestaat en

er

een

duidelijk

psychopathie.

Maar

relatie tussen ook

de antisociale

andere

Cluster

B

persoonlijkheidsstoornissen worden in verband gebracht met het construct van psychopathie, en meerbepaald met de verschillende factoren Interpersoonlijk-Affectief F1 en Gedragsmatige en Antisociale levensstijl F2. Zo onderzochten Hucherzeimer en collega’s(2007) aan de hand van SCID II (The Structural Clinical Interview for DSM-IV; Spitzer, Williams & Gibbon,1987 in Hucherzeimer et al.,2007) en de PCL:SV (Psychopathy Checklist: Screening Version; Hart, Cox & Hare,1995) de relatie tussen psychopathie en de op zichzelf staande Cluster Bpersoonlijkheidsstoornissen bij 299 gewelddadige delinquenten. Er werd een significant hoge relatie gevonden tussen antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornis en Factor 2van

de

PCL,

en

een

hoge

significante

correlatie

tussen

de

narcistische

persoonlijkheidsstoornis en PCL Factor 1. Ook in andere studies was een hoge PCL-R score gecorreleerd met de as II antisociale persoonlijkheidsstoornis,

borderline

persoonlijkheidsstoornis

(Stalenheim&

Von

Knorring,1996; Hildebrand & Ruiter, 2004) en de narcistische persoonlijkheidsstoornis (Hildebrand & Ruiter, 2004). Buiten een significante relatie met de cluster B stoornissen is er ook een positieve associatie met paranoïde en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornissen van Cluster A en een negatieve associatie met Cluster C persoonlijkheidsstoornissen (ontwijkend, afhankelijke, obsessief-compulsief).

Wat de persoonlijkheidsstoornissen van As II betreft komt vooral de relatie met antisociale,borderline en narcistische persoonlijkheidsstoornissen naar voor.

Ook deze

relaties spelen misschien een rol bij zelfmoord.

20

Psychologische factoren

Blackburn (2007) ging de onderliggende gemeenschappelijke dimensies van de persoonlijkheidsstoornissen na en vond dat sommige PCL-R criteria worden gedeeld met de

antisociale

persoonlijkheidsstoornis

(impulsiviteit,

onbetrouwbaarheid,onverantwoordelijkheid, gebrek aan berouw) en andere met de cluster B persoonlijkheidsstoornissen,zoals narcistisch (grootsheid, gebrek aan empathie, uitbuiting), theatrale (oppervlakkige uitdrukking van emoties) en borderline (impulsiviteit). In deze redenering

zou psychopathie niet zozeer een op zichzelfstaande specifieke

categorie van persoonlijkheidsstoornissen zijn, maar een combinatie van trekken uit andere stoornissen (Blackburn, 2007).

Psychopaten hebben dus een groot risico dat comorbide mentale stoornissen aanwezig zijn, of vertonen toch op zijn minst een aantal gemeenschappelijke trekken die voor een overlap zorgen. De aanwezigheid van een comorbide stoornis beïnvloedt de prognose, de invloed op de behandeling, en het risico op geweld en misschien ook zelfmoord?

21

2.

ZELFMOORD:AFBAKENING VAN HET CONCEPT

Freud(1915 in Naudts & Van den Eynde,2001) beweerde dat zelfmoord een expressie is van kwaadheid naar een Ander die op zichzelf wordt gericht. Niet zelden zou de Ander daarbij een liefdesobject zijn. En Menninger beweerde dat het zelfmoordverlangen voortkomt uit de combinatie van drie wensen: de wens om te doden; de wens om gedood te worden; en de wens om te sterven. (Menninger, 1938, in Naudts & Van den Eynde, 2001) Dit doet vermoeden dat in zelfmoord een vorm van agressie schuilt, wat ons dan weer een knipoog geeft naar het concept van psychopathie.

Wanneer we het verband tussen zelfmoord en de psychopathische stoornis nader willen bekijken is het nodig eerst het fenomeen ‘suïcide’ duidelijk te definiëren. We bekijken hieronder de definities van het brede concept suïcidaliteit om erna enkele prevalentie cijfers weer te geven. Vervolgens bespreken we kort het suïcidaal proces en duiden we een aantal risicofactoren waarvan we vermoeden dat deze betrekking kunnen hebben op suïcidaal gedrag bij de psychopaat.

2.1.

Definitie: spectrum van ernst en prevalentie

Suïcidaliteit gaat niet enkel om de daad van suïcide op zich, het is een overkoepelende benaming die verschillende fenomenen omvat. Het gaat om een breder spectrum waarbij men in stijgende mate van ernst achtereenvolgens spreekt van suïcidale gedachten naar suïcidepoging en uiteindelijk suïcide als meest extreme vorm. (Neeleman, 2007)

Suïcide wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie beschreven als ‘For the act of killing oneself to class as suicide, it must be deliberately initiated and performed by the person concerned in the full knowledge, or expectation, of its fatal outcome.’ World Health Organisation (1998) Het gaat hierbij dus om een handeling die het individu zelf gewild had, waarbij hij zich bewust was van de consequenties en die de dood tot gevolg had. Een geldende regel is dat er minstens enige aanwijzing moet bestaan dat de persoon in kwestie daadwerkelijk de dodelijk afloop wenste. (Neeleman, 2007)

22

Bij suïcidepogingen is de wens om te sterven géén voorwaarde is om te kunnen spreken van suïcidaal gedrag. Wel is het zo dat het gedrag niet accidenteel mag gebeurd zijn, ongeacht het onderliggend motief van de persoon. Vaak spreekt men in de literatuur ook over parasuïcide of (para)suïcidaal gedrag in plaats van suïcidepoging. (Neeleman, 2007; Bertolote & Wasserman, 2009) Vrijwillig zelfverwondend gedrag (deliberate self-harm) wordt hier ook bij gerekend. Dan mag het echter niet om een habituele act gaan, zoals overmatig drinken of roken (Neeleman,2007). Er bestaat discussie of automutilatie hier ook toe behoort, maar wanneer de automutilatie een regelmatige habituele handeling beslaat, wordt dit er door de meesten niet als suïcidepoging benoemd.(Van Heeringen, 2007) Belangrijk is dat er geen wens of intentie om te sterven noodzakelijk hoeft te zijn. Over de intentie zijn vele speculaties mogelijk, ook al omdat deze moeilijker meetbaar zijn. Bij sommige pogingen bestond het doel te sterven, anderen willen dan weer hulp mobiliseren (‘a cry of pain’;Williams, 1997), of hun situatie veranderen. Ook manipulatie van de omgeving kan een motief zijn om over te gaan tot een suïcidepoging (Kerkhof, 2000). We hebben een sterk vermoeden dat omwille van zijn karakteristieken dit laatste het geval kan zijn bij het psychopathisch individu. We trachten dit toe te lichten in volgend hoofdstuk.

Ten slotte zijn er nog de suïcidegedachten (‘suicidal ideation’). Neeleman benoemt dit als ‘de neiging om in gedachten (maar ook soms woorden of daden) bezig te zijn met de beëindiging van het eigen leven zonder dat hiervoor reeds concrete plannen zijn opgevat.’(2007, p33.)

Volgens sommigen kan de term ‘zelfmoord’ als te agressief beschouwd worden, en verkiest men enkel de neutralere term ‘suïcide’ (Van Heeringen, 2007), maar vanwege de vlotheid van lezen verkozen we beide afwisselend als evenredige concepten te gebruiken. En wil het nu net dat bij psychopaten zelf’moord’ misschien geen foute bijklank heeft…

23

2.1.1. Prevalentie Uit een recent rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie bleek dat het wereldwijde suïcidecijfer in 2002 geschat werd op 877,000 gevallen, waarvan 549 000 mannen en 328,000 vrouwen waren. Dit is een proportie van 1,7/1 en een hoger cijfer bij mannen is een trend die in elke leeftijdscategorie geldt. Er dient wel te worden opgemerkt dat de algemene cijfers sterk verschillen over de verschillende landen. Men vermoedt dat het globale suïcidecijfer in de komende jaren zal stijgen. Meer data kunnen gevonden worden op de website van de Wereld Gezondheidsorganisatie. (http://www.who.int/mental_helath/prevention/suicide).

Zoals reeds gesuggereerd in vorig hoofdstuk, zou het kunnen dat de prevalentiecijfers van suïcide in deze settings het beeld van het voorkomen van suïcide bij psychopaten, en dus ook een mogelijke verklaring, enigszins kleurt. Winfree (1985) vond dat in de USA aangepaste suïcidecijfers voor de gevangenis 6-8 maal hoger lag dan in het nationaal equivalent populatiecijfer, dat gestandaardiseerd was voor leefijd, geslacht en ras. In Blaauw, Winkel en Kerkhof( 2001) bleek dat de suïcidecijfers bij Europese gevangenissen eveneens hoger liggen dan in de algemene populatie. Hoewel dit niets zegt over de prevalentie binnen de individuen en groepen zelf in de forensische settings, duidt het toch op een verhoogd aantal van suïcides in de gevangenis in vergelijking met de algemene populatie. Wanneer men dus suïcide van psychopaten in forensische settings onderzoekt en naar een verklaring zoekt, zal men waarschijnlijk in het achterhoofd moeten houden dat specifieke risicofactoren voor suïcide in forensische settings (wegnemen van vrijheid,…) ook een rol kunnen spelen.

Voor zover we weten bestaan er geen gegevens over de prevalentie van suïcide binnen de psychopathische persoonlijkheidsstoornis zelf. We veronderstellen dat een bijzonder grootschalig onderzoek nodig zou zijn om een prevalentiecijfer van suïcide bij deze stoornis te bekomen en men daarbij de voornoemde beperkingen van institutionele settings indachtig zou moeten houden.

24

2.2.

Suïcidaal proces

Wanneer men het heeft over zelfmoord, ziet men dit dikwijls binnen de idee van een suïcidaal proces. Zubin (1974 in Bertolote & Wasserman,2009) was de eerste die suggereerde dat zelfmoord niet zomaar voorkomt maar eigenlijk het eindproduct is van een onderliggend proces. Verscheidene auteurs bouwden hierop voort en ontwikkelden eigen modellen. (Van Heeringen,2001; Mann, Waternaux, Haas et al,1999) Gemeenschappelijk is de idee van een opeenvolging van verschillende fases, dat begint bij suïcidale gedachten die overgaan tot plannen waarna er een al dan niet gelukte poging plaatsvindt met de uiteindelijke suïcide als eindstadium.(Bertolote & Fleischmann,2009).

Binnen elk model gaat men op zoek naar factoren die een al dan niet oorzakelijk verband houden met het suïcidaal gedrag. Zo stelt het ‘stress-diathesis’model van Mann et al.(1999) bijvoorbeeld dat suïcidaal gedrag bepaald wordt door de combinatie van diathesis of voorbestemdheid en effectieve stressoren. De stressoren (trigger-domains) worden gezien als toestandsafhankelijke (state-dependent) factoren, terwijl de diathese of gevoeligheid (treshold domain) een voorbeschikkend (of trait-dependent) karakter heeft. (Mann et al.,1999) De combinatie van deze twee domeinen kan tot suïcidaal gedrag leiden zowel doordat een verhoogde stress de suïcidale impuls doet toenemen (behavioral activation) als ten gevolgen van een verminderde inwendige controle over de geactiveerde suïcidale impuls (behavioral inhibition. (Mann et al, 1999)Dit doet denken aan de Low-Fear hypothese van bij de psychopaat.

Voorbeelden van zo’n voorbeschikte elementen (trait-dependent) zijn volgens Mann(1999) de trekken agressie en impulsiviteit, borderline persoonlijkheidsstoornis, roken, misbruik van middelen, familiale voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag, een trauma, een de voorgeschiedenis van misbruik op de kinderleeftijd. Voorbeelden van stressoren (trigger-domains) zijn onder andere psychiatrische stoornissen en levensgebeurtenissen zoals een plots verlies , interpersoonlijke conflicten (Mann et al.,1999)

25

Over de al dan niet uitlokkende stressoren of voorbeschikte kwetsbaarheidsfactoren is men het niet altijd eens en dit hangt af van het gevolgde model en de overtuiging van de auteur in kwestie. Beide elementen worden in elk geval in de algemene literatuur gebundeld onder de naam van ‘risicofactoren’.

2.3.

Risicofactoren

Het verband tussen risicofactoren en suïcidaliteit is in de literatuur uitgebreid onderzocht. (Neeleman, 2007; Lönnqvist,2009). Zo spreekt men over de (interacties tussen) biologische risicofactoren (vb.slechte werking van het serotonerge systeem), psychologische factoren (vb. laag zelfbeeld, impulsiviteit, agressiviteit, klein oplossend vermogen), sociale factoren (vb. armoede, eenzaamheid, verlies –en of traumatische ervaringen) en culturele factoren (vb.taboesfeer,idee

van

cultuur

over

zelfmoord,

houding

ten

opzichte

van

hulpverlening,…). Maar de meeste literatuur gaat uit naar de psychiatrische stoornissen. Volgens onder andere Lönqvist(2009) moduleren mentale gezondheid en mentale stoornissen van een persoon namelijk het risico van suïcidaal gedrag te midden van allemaal andere risico en beschermingsfactoren. Omwille van dit groot belang en omdat de opsomming van alle factoren ons te ver zou leiden, kiezen we ervoor ons toe te spitsen op deze psychiatrische en psychologische factoren. 2.3.1. Psychiatrische stoornissen Een psychiatrische stoornis kan gezien worden als een bijna noodzakelijke maar onvoldoende risicofactor voor suïcide. De meeste psychologische studies tonen dat ongeveer 90 procent van de individuen die zelfmoord pleegden diagnostische criteria voor een

psychiatrische stoornis

bevatten.

Vaak

gaat

het

om

stemmingstoornissen,

middelenmisbruik, psychose (schizofrenie) en persoonlijkheidsstoornissen (Henriksson, et al. 1993in Lönnqvist in 2009; Arsenault-Lapierre, Kim &Turecki,2004). In een review van Bortolote, Fleischmann, De Leo en Wasserman(2004) vergeleek men wereldwijd de diagnoses bij personen die zelfmoord hadden gepleegd en men vond dat 30,2%

stemmingstoornissen

bevatten

gevolgd

door

middelenmisbruik

(17,6%),

schizofrenie (14,1%) en persoonlijkheidsstoornissen (13,0%).

26

Veel aandacht gaat naar de relatie tussen suïcidaal gedrag en de stemmingstoornissen en meerbepaald depressie omdat dit, zoals uit vorige studie bleek, een zeer belangrijke risicofactor is binnen suïcidaliteit (Bortolote et al,2004; Lönnqvist,2009). Depressie (al dan niet in mildere vormen) toont eveneens vaak comorbiditeit met andere mentale stoornissen. (Lönnqvist, 2009). Omdat uit vorig hoofdstuk echter bleek dat velen studies wijzen op een afwezigheid van (of een zelfs negatieve correlatie met )depressie bij psychopaten, kiezen we er voor om hier niet op in te gaan, en om dezelfde reden maken we geen melding van schizofrenie. We leggen vooral de nadruk

op de relatie tussen suïcidaal gedrag en de psychiatrische

stoornissen waarmee reeds een verband werd getoond bij psychopaten. Desalniettemin wil ik hierbij wel de kanttekening maken dat ondanks hun gebrekkige affectregulatie en de vele argumenten die majeure depressie bij psychopaten uitsluiten, er volgens Meloy( 2004) toch een mogelijkheid is tot acute disforie, wat je misschien kan zien als een primitieve vorm van depressie. We trachten dit in volgend hoofdstuk verder toe te lichten.

We gaan hieronder in op de psychiatrische stoornissen

en

dan vooral de

persoonlijkheidsstoornissen die verband houden met psychopathie en bespreken erna kort enkele algemene psychologische factoren die aan de basis zouden kunnen liggen..

As I stoornissen

Bij de stoornis van middelenmisbruik wordt vooral alcoholafhankelijkheid als risicofactor voor suïcide in de verf gezet. Maar ook ander drugsgebruik wordt vernoemd in relatie met risico op suïcide en suïcidaal gedrag. Een review in verband met de associatie van middelenmisbruik en suïcide was gebaseerd op 81 cohort studies van de jaren 1966-2002 en vond dat het risico op sterfte door suïcide het hoogst was bij drugs gebruikers (13 tot 16 maal hoger dan in de algemene bevolking) maar ook onder de personen met alcoholmisbruik was er een hoger risico (9 tot 10maal hoger).(Willcox, Conner &Caine 2004). Alcohol zou korte termijn effecten hebben op stemming, cognitieve processen en impulsiviteit. Het verlaagt oordeelsvermogen en probleemoplossende vaardigheden en het zou impulsiviteit kunnen veroorzaken en zo dus drempelverlagend werken voor suïcidaal

27

gedrag (Lönqvist, 2009). Hoewel alcoholisme op zich een onafhankelijke risicofactor vormt is het daarom niet verwonderlijk dat het dikwijls gevonden wordt in combinatie met andere risicofactoren.Vooral in combinatie met depressie, wat op zich al een hoge risicofactor vormt, vraagt dit grote voorzichtigheid bij preventie van zelfmoord (Kerkhof, 2007).

As II stoornissen

Uit studies bleek dat de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) een significante risicofactor is voor suïcide(Appleby,2000 in Van Beek & van Luyn,2007; Black et al.,2004 in Stanley & Jennifer, 2009) en net als bij de stemmingstoornis, wordt in de DSM-IV suïcidaalgedrag als criterium opgenomen. (American Psychiatric Asociation,1994). Studies rapporteerden dat tot drie vierde van de patiënten met BPD een suïcide poging ondernemen en tien procent uiteindelijk zelfmoord pleegt. (Black et al, 2004 in Stanley & Jones,2009; Paris, & Zweig-Frank in James & Taylor,2008). Uit onderzoek bleek ook dat onder de patiënten met BPD het suïciderisico vooral hoog is wanneer er comorbiditeit is met affectieve stoornissen en middelenmisbruik (Van Beek & Van Luyn,2007). Stanley en Jones(2009) suggereren dat gebrekkige impuls controle en affectieve onstabiliteit net als bij andere persoonlijkheidsstoornissen een rol spelen in het suïcidale gedrag.

Er is evidentie dat de antisociale persoonlijkheidsstoornis het risico op suïcide verhoogt (Linehan et al., 2000 in Stanley & Jones,2009). Antisociale persoonlijkheidsstoornis leidt vaak tot crimineel gedrag en houdt dikwijls in dat er geen rekening gehouden wordt met de rechten van anderen. Ook zij hebben problemen met plannen in de toekomst naast impulsiviteit en agressiviteit. Manipulatie en misleiden van anderen wordt als een kernkaraktertrek van deze persoonlijkheden gezien , en daarom wordt het mogelijk geacht dat de cijfers in onderzoeken van deze suïcidepogingen innacuraat kan zijn omdat individuen met deze stoornis een poging kunnen veinzen om bepaalde winsten zoals toegang tot een hospitaal of wegblijven uit gevangenis. Een studie vond dat van 72 procent van de individueen die suicdiepoging ondernomen hadden, personen waren die met antisociale persoonlijkheidsstoornis. (Garvey en Spoden, 1980) andere studies vonden 23 per cent. (Stanley & Jones, 2009).

28

Narcistische persoonlijkheidsstoornis en Theatrale persoonlijkheidsstoornis

Volgens Jones en Stanley (2009)bestaan er weinig empirische gegevens over suïcidaal gedrag bij individuen met narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornissen. Hoewel ze de narcistische persoonlijkheidsstoornis misschien niet te beschouwen is als risicofactor op zich, is er wel een verband gevonden tussen deze stoornis en suïcidaal gedrag. (Apter et al.1993) En ook vanuit de psychodynamische benadering van de narcistische persoonlijkheidsstoornis bestaat er literatuur die het onderliggend proces van suïcide bij deze individuen bespreekt (Ronningstam,2005).

Comorbiditeit en internaliserende en externaliserende stoornissen

Hoewel uit voorgaande blijkt dat persoonlijkheidsstoornissen gerelateerd zijn aan suïcide, wordt dit vaak niet los gezien van een as-I problematiek. Yen en collega’s (2003) toonden aan dat wijzigingen op niveau van as I, voor een groot deel suïcidaliteit op as II (de persoonlijkheidsstoornissen) konden voorspellen. Comorbiditeit met stemmingstoornissen en middelenmisbruik speelt dus vaak een bepalende rol. Het kan belangrijk zijn dit in het achterhoofd te houden. Verona, Sachs-Ericcson & Joiner(2004 in Swogger et al.) maakten, zich baserend op eerder onderzoek,

een

angststoornissen)

onderscheid en

tussen

internaliserende

(majeure

externaliserende(middelenmisbruik

en

depressie,

en

antisociale

persoonlijkheidsstoornis) psychopathologie en gingen bij 4745 proefpersonen van de algemene Colorado populatie de relatie met de internaliserende en externaliserende dimensies na. (Via een factoranalyse van de een symptomentelling kwam men tot deze twee dimensis van psychopathologie) De twee factoren werden gebruikt in een hiërarchische logistische regressie analyse om de geschiedenis van suïcidepogingen te voorspellen. Men vond dat suïcidaal gedrag bij individuen met externaliserende stoornissen, niet per se het resultaat is van een comorbide depressieve of andere internaliserende stoornis. Externaliserende stoornissen kunnen dus zowel onafhankelijk als in combinatie met een internaliserende stoornis in verband gebracht worden met sucidaliteit. Verona en collega’s (2001,2004) deden verschillende studies naar dit (onafhankelijke) verband tussen externaliserende stoornissen en suïcidaal gedrag. Vanuit deze idee bekeek

29

men ook de relatie tussen suïcidaal gedrag en de externaliserende symptomatologie ‘psychopathie’, wat tot baanbrekend onderzoek leidde in dit veld. (Verona, 2001)De voor deze thesis bijzonder relevante studie wordt in volgend hoofdstuk dan ook uitgebreid besproken. 2.3.2. Psychologische factoren Naast psychiatrische stoornissen, werd er ook onderzoek gedaan naar algemene specifieke karakter (trekken) van een individu die eventueel tot een verhoogde kwetsbaarheid zouden kunnen leiden en dus een risico vormen, over de mentale stoornissen heen.

Zoals reeds aangehaald in vorig hoofdstuk worden volgens Blackburn (2006) vele PCL-R criteria

gedeeld

met

andere

persoonlijkheidsstoornissen

zoals

impulsiviteit,

onbetrouwbaarheid, gebrek aan berouw, grootheidswaan, gebrek aan empathie, uitbuiting. We bekijken welke onderliggende factoren een rol zouden kunnen spelen bij het multifactorieel construct van suïcide.

Wanneer je de psychologie van suïcide en suïcidepogingen bekijkt, komen er een aantal op zich staande kenmerken, trekken naar voren, die kunnen meespelen bij de kwetsbaarheid(voorbeschiktheid) voor suïcidaal gedrag. Zo hebben verschillende auteurs het over gebrekkige affect regulatie ,agressie, krenking,…. Kerkhof (2007). Kerkhof (2007, & Williams en Pollock,2000) bekeek de psychologie van suïcide en suïcidepogingen en vestigen de aandacht op een aantal elementen. Zo wordt er onder andere gesproken over gebrekkige affectregulatie, agressie, krenking, imitatie, depressie en hopeloosheid, en persoonlijkheidskenmerken als impulsiviteit, dichotoom denken en probleemoplossende vaardigheden. Al deze kenmerken werden elk op hun manier in verband gebracht met suïcidaal gedrag. Hoewel velen ervan te maken hebben met depressieve toestand en met in zichzelf gekeerde gevoelens van schuld, wat bij de psychopaat niet schijnt voor te komen (zie vorig hoofdstuk), zijn een aantal van deze kenmerken misschien wel in meer of mindere mate in verband te brengen met suïcidaal gedrag bij psychopaten.

30

We gaan hier even in op impulsiviteit, toch een belangrijke karaktertrek bij psychopathie. Vooral de suïcidepoging wordt vaak impulsief uitgevoerd. In een studie van 153 volwassenen die een bijna dodelijke suicide poging ondername, was dit bij 25 % van hen binnen de 5 minuten na hun beslissing de poging te ondernemen. (Simon et al, 2002 in Freedenthal, 2007). Studies toonden aan dat de manier waarop suïcidale personen hun woede en vijandigheid manifesteren vaak meer zelfbestraffend en verdoken is, met hoge gevoelens van schuld en depressie.(Williams & Pollock,2000) Hoewel impulsiviteit als risicofactor op zich misschien te weinig specifiek is, vormt het naast hopeloosheid wel één van de belangrijkste persoonlijkheidsvariabelen, aldus Kerkhof (2007)

Impulsiviteit en agressie zouden dan ook de persoonlijkheidstrekken zijn die antisociale persoonlijkheidsstoornis en de borderlinestoornis kenmerken. Samen met affectieve labiliteit, woede en vijandigheid, lage frustratietolerantie en gebrekkig planning (Williams & Pollock, 2000) Ook Stanley en Jones (2009) gaven aan dat gebrekkige impuls controle en affectieve instabiliteit risicofacoren zijn die met deze persoonlijkheidsstoornissen in verband kunnen gebracht worden.

Ik ga nu in op de eventuele link tussen psychopathie en zelfmoord.

31

3.

VERBAND PSYCHOPATHIE EN ZELFMOORD 3.1.

Inleiding

Zoals reeds gezegd was Cleckley één van de eerste die de stoornis ‘psychopathie’ zoals ze vandaag verstaan wordt, heeft benoemd. Eén van de criteria die hij in zijn karakteristieken opnam was ‘suicide rarely carried out’ wat later uit de PCL-R verdwenen is.

Maar hoe zit het nu? Op de vraag of psychopaten zelfmoord plegen lijkt algauw een bevestigend antwoord te bestaan. Ja, zij doen dat. Dit blijkt uit de zeldzame gevallen van Cleckley en ook Hare noemt in zijn handleiding(PCL-R-II,2003)

het

voorbeeld

‘Jack

Abbott’

die

een

veroordelde

psychopathische moordenaar was die zichzelf recent ophing in de gevangenis. Garry Gilmore vertoonde eveneens psychopathische trekjes en vroeg zelfs zelf om de doodstraf wanneer geen andere uitweg mogelijk leek. Eén van de uitspraken in zijn laatste momenten was ‘no one can take my freedom away’(Hatfield, Cacioppo, & Rapson,1994). Of dit fenomeen van suïcide bij psychopaten vaak voorvalt weten we echter niet, er bestaan immers geen prevalentiecijfers. Maar misschien nog belangrijker is waarom zij dit doen en wat dus de relatie tussen de psychopathische persoonlijkheidsstoornis en psychopathie is. Wij proberen hier een antwoord te vinden.

Eerst gaan we in op het onderzoek dat naar suïcidaal gedrag en psychopathie is gevoerd. Dit blijkt vooral een verband te houden met Factor 2, de gedragsmatige en antisociale levensstijl.

Recent onderzoek focust zich, naast het verband met internaliserende pathologie, ook op een relatie tussen externaliserende psychopathologie en suïcidaal gedrag en vond zo een duidelijk verband met de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Omdat, zoals in het eerste hoofdstuk is aangehaald, een duidelijk verband bestaat tussen psychopathie en de antisociale persoonlijkheidsstoornis, is men ook het verband tussen psychopathie en zelfmoord gaan bekijken. Verder zoeken we een verklaring voor een eventueel verband met Factor 1, de Interpersoonlijke en Affectieve factor. We gaan hiervoor onder andere ten rade bij Meloy, een Amerikaanse professor, die een psychoanalytische verklaring vond voor psychopathie 32

en vanuit dit achterliggend mechanisme kan misschien een suïcidale daad worden verstaan. Een andere ego-analyst is Kernberg die spreekt over ‘suicide as a way of life’, zonder dat daarvoor depressie hoeft aanwezig te zijn.

In verband met deze zelfde Interpersoonlijke en Affectieve Factor 1 bekijken we ook de mogelijkheid dat psychopaten suïcidaal gedrag en suïcidepogingen gaan gebruiken als één van de vele wegen om anderen te manipuleren. Ten slotte opperen we de hypothese dat een verband met suïcide misschien kan verklaard worden door comorbiditeit of verbanden met andere stoornissen.

3.2.

Relatie met de Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl Factor 2: Onderzoek.

Wat de relatie tussen zelfmoord en psychopathologie betreft focust men zich niet enkel op het verband met internaliserende pathologie, maar heeft men in recent onderzoek ook de connectie met externaliserende pathologie onderzocht. Zoals in vorig hoofdstuk aangetoond vond men zo een duidelijk verband tussen de antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPD) en suïcidaal gedrag. In de lijn van deze gedachten en omdat er een hoge correlatie bestaat tussen ASPD en psychopathie, is men het verband tussen suïcidaliteit en de extreme externaliserende psychopathische stoornis gaan onderzoeken.

Uit het weinige onderzoek dat werd gevoerd naar deze rechtstreekse link tussen suïcidaal gedrag en psychopathie, bespreken we hieronder vier, naar ons inziens, belangrijke onderzoeken.

Een eerste baanbrekend onderzoek verscheen in 2001 van de hand van Verona, Patrick en Joiner(2001). Het was de eerste studie die expliciet de suïcidale voorgeschiedenis van individuen en de aanwezigheid van psychopathie samen bestudeerde. Op basis van een gestructureerd interview en een overzicht van het gevangenisdossier ging men bij 313 mannelijke gevangenen de aanwezigheid van op zijn minst één eerdere zelfmoordpoging na. De PCL-R werd afgenomen, en de antisociale persoonlijkheidsstoornis werd gediagnosticeerd op basis van de DSM-III-R (American Psychiatric Association,1987) en

33

de DSM-IV (American Psychiatric Association,1994) criteria en ook de A. Tellegen’s (1982, in Verona et al, 2001) Multidemensional Personality Questionnaire (MPQ) werd door de proefpersonen ingevuld.

Vierentwintig gevangenen (7,7%) voldeden aan het criterium van een eerdere zelfmoordpoging en er werd een significante relatie vastgesteld van .11 tussen de PCL-R totaalscores en de suïcidepogingen. Logistische regressie analyse toonde echter aan dat deze associatie volledig te wijten was aan Factor 2. Deze factor droeg bij tot de unieke variantie van deze associatie (odds ratio=2.12), terwijl dit bij Factor 1 niet het geval was (odds ratio=.77). De correlatie tussen de suïcidepogingen en deze Factor 2 bedroeg .16 en tussen de suïcidepogingen en de antisociale persoonlijkheidssymptomen was deze correlatie .18. Dit laatste was te verwachten omdat eerder ander onderzoek (Apter et al, 1995; Garvey en Spoden,

1980)

reeds

een

duidelijke

correlatie

vond

tussen

de

antisociale

persoonlijkheidsstoornissen en suïcide. Maar opvallend is dat deze correlatie zeer gelijkaardig is met die tussen suïcidepogingen en psychopathie Factor 2 (.16 en .18). Dit kan verklaard worden door de hoge correlatie die bestaat tussen de ASP en de PCL-R Factor 2.

Net als in eerder onderzoek (Hare, 1991),vond men dat de antisociale

persoonlijkheidssymptomen sterk gecorreleerd waren met PCL-R Factor 2 (r=.67), maar bijna niet met PCL-R F1 scores wanneer werd gecontroleerd voor Factor 2 (r= -.01).

De auteurs concludeerden dan ook dat suïcidaal gedrag in deze steekproef van mannelijke gevangenen gerelateerd was met de Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl Factor 2 maar niet met de Interpersoonlijke-Affectieve Factor 2 van psychopathie

Verder viel op dat de persoonlijkheidsfactoren die correleerden met Factor 2 parallel waren aan de persoonlijkheidsfactoren die correleerden met suïcidaliteit. Bij het bestuderen van de correlatie van MPQ-dimensies en de geschiedenis van suïcide kwam men tot de conclusie dat de geschiedenis van suïcide positief gerelateerd was met de hogere orde dimensie ‘Negatieve emotionaliteit (NEM)’ en negatief gerelateerd aan de dimensie van ‘Remming’ (CON, wat het omgekeerde is van impulsiviteit/sensatie zoeken). Na correctie voor de andere PCL-R factor werden de correlaties tussen de MPQ-scores en elke PCL-R factor bestudeerd en bleek dat hogere scores op F2 eveneens associeerden met

34

hogere NEM en lager CON. Deze parallelle correlatie suggereert dat temperamenttrekken een gemeenschappelijke kwetsbaarheid tonen tussen suïcidepogingen en de Gedragsmatige en Antisociale levensstijl Factor 2. Dit was voor Factor 1 niet het geval. PCL-R F1 scores relateerden met de persoonlijkheidstrekken die hoge PEM (achievement and social potency) en ook met lagere stress reactiviteit (deel van lagere negatieve emotionaliteit) .

Dit eerste onderzoek was vernieuwend omdat het aantoonde dat er een correlatie bestond tussen suïcidaliteit en psychopathie en dat deze correlatie bovendien vooral te wijten was aan Factor 2 van het psychopathieconstruct. Het was de aanzet tot verder onderzoek naar het verband tussen deze twee complexe constructen.

Een tweede gelijkaardige studie gebeurde 4 jaar later opnieuw door Verona en collega’s. Verona, Hicks en Patrick(2005) deden onderzoek bij vrouwelijke gevangenen. Het doel was vorig

onderzoek

uit

te

breiden.

Ze

wilden

nagaan

of

de

psychopathische

persoonlijkheidstrekken kunnen gerelateerd zijn aan suïcidaal gedrag bij vrouwelijke gevangenen. Hierbij werd opnieuw gekeken naar de relatie ten opzichte van de Interpersoonlijke-Affectieve F1 trekken en Gedragsmatige en Antisociale levensstijl F2 trekken van psychopathie. Een tweede doel was om potentiële gemeenschappelijke risicofactoren bij suïcidaal gedrag en antisociaal gedrag aan de hand van de Gedragsmatige en Antisociale levensstijl F2 te bekijken. Persoonlijkheidstrekken (Verona & Patrick, 2000) en misbruik gedurende de kindertijd (Meadows & Kaslow,2002; in Verona et al., 2005) werden eerder gevonden als invloed op beide gedragingen afzonderlijk en deze risicofactoren werden nu gedragingen samen bekeken.

Voor het construct van psychopathie werd eveneens de PCL-R afgenomen en geschiedenis van suïcidaal gedrag werd, net als jeugdmisbruik, opnieuw nagegaan op basis van gestructureerde interviews en gevangenisdossiers. Van de 226 vrouwen hadden 57(25,2%) één of meerdere suïcidepogingen ondernomen. Fysiek misbruik werd gedefinieerd als fysische straffen of slaan/pijnigen door een volwassene, wat leidde tot verwondingen of wanneer medische verzorging nodig was. 62 vrouwen (27,4%) onder hen voldeden aan deze criteria.

35

Onder seksueel misbruik verstond men handelingen waarbij het kind door middel van ‘dwang, kracht of intimidatie’ iemand tot seksuele activiteiten had aangezet, in deze studie voldeden 76(33,6%) proefpersonen aan deze omschrijving. Bij 35 van hen werden beide vormen van misbruik vastgesteld. Persoonlijkheidstrekken werden nagegaan aan de hand van de korte versie van de MPQ (MPQ-bf; Patrick, Curtin & Tellegen in Veronaet al.(2005).

Uit de resultaten kwam een positieve correlatie naar voor tussen de geschiedenis van suïcidepogingen en de PCL-R F2 (.24), terwijl het verband met PCL-R F1 een zwakkere maar deze keer wel significante negatieve correlatie (-.12) toonde. De (negatieve) correlatie met F1 en het feit dat de inclusie van beide PCL-R factoren de voorspelbaarheid op suïcide verhoogde, suggereert volgens de auteurs dat elke factor instaat voor een unieke variantie in voorspelbaarheid van de suïcidepogingen (Verona et al, 2005).

Via regressie analyse werd er ook gekeken naar de vier aparte facetten van het vierfactorenmodel van Hare. Negatieve correlatie binnen F1 had vooral te maken met het Interpersoonlijke Facet 1 en minder met het Affectieve Facet 2. Na een padanalyse bleek geen verschil tussen de facetten van Factor 2.

Suïcidepogingen én de PCL-R Factor 2 van de PCL-R waren significant gerelateerd aan MPQ dimensies Negatieve Emotionaliteit en low Behavioral Constraint en beide vormen van kindermisbruik. Padanalyse toonde zelfs aan dat de persoonlijkheid en risicofactoren inzake misbruik samen de associatie tussen suïcidepoging en F2 konden verklaren. Dit ondersteunt

de hypothese

van

de auteurs

dat

persoonlijkheid

en

misbruik

gemeenschappelijke risicofactoren zijn voor beide. Wanneer F1 gecontroleerd werd voor F2, werden er geen partiële correlaties gevonden tussen F1 en de MPQ persoonlijkheidstrekken of tussen F1 en de misbruikvariabelen.

In

verband

met

de

verschillende

vormen

van

misbruik

werden

de

persoonlijkheidsdimensies als mediërende factor voor fysiek misbruik en de genoemde psychopathologie gezien.

36

Terwijl seksueel misbruik een unieke variantie, los van de persoonlijkheidsdimensies, zou hebben in het aandeel van suïcidepogingen en de Gedragsmatige en Antisociale levensstijl (F2). Deze resultaten werden echter genuanceerd omdat een eventuele invloed van ander factoren zoals genetische-omgevingsfactoren en familiale achtergrond kon bestaan. Verder onderzoek naar de specifieke invloed van kindermisbruik op psychopathologie in de volwassenheid lijkt nodig.

De correlatie tussen de Gedragsmatige en Antisociale Levensstijlfactor van de PCL-R en suïcidepogingen werd dus in deze studie opnieuw bevestigd. Bovendien werd er een negatieve correlatie gevonden met Interpersoonlijke-Affectieve Factor 1. Dit deed de auteurs suggereren dat de primaire psychopathie trekken F1 niet onbelangrijk zijn bij het nagaan van risico op suïcide. Zo zouden psychopathische individuen met een hoog niveau van gedragsmatige en antisociale levensstijl en een laag niveau van op de F1 trekken het hoogste risico lopen op suïcidepogingen. Omgekeerd zou men vanuit dit standpunt kunnen zeggen dat een hoge score op deze Interpersoonlijke-Affectieve Factor1 wijst op een soort van buffer op suïcidaal gedrag

Men besluit met het feit dat de resultaten verder onderzoek naar psychopathische trekken, en niet enkel de gedragsmatige en antisociale levensstijl op zich, als potentiële voorspellers van suïcidaliteit bij prospectieve studies binnen externaliserende populaties rechtvaardigen.

Tot nu toe had men deze relatie tussen psychopathie en suïcide enkel onderzocht bij steekproeven uit een gevangenenpopulatie en waren de meetinstrumenten steeds beperkt tot de PCL-R van Hare, een gestructureerd interview en dossierkennis. Douglas, Herbozo, Poythress, Belfrage and Edens(2006) bekeken het ruimer en wilden in deze derde studie de generaliseerbaarheid van de aangetoonde correlatie tussen psychopathie en suïcide nagaan door verschillende meetinstrumenten af te nemen bij steekproeven van diverse populaties. Bovendien maakten deze onderzoekers een onderscheid tussen suïcidale ideatie en eerdere suïcidepogingen. In totaal namen 1711 proefpersonen deel uit 12 verschillende steekproeven uit populaties gaande van volwassen en jeugdige criminele delinquenten tot forensische psychiatrische patiënten en gewone psychiatrische patiënten.

37

Zowel bij het meten van psychopathie als de aanwezigheid van suïcidaliteit werden diverse meetinstrumenten3 gebruikt. De acht meetinstrumenten die men gebruikte voor het vaststellen van het concept psychopathie waren zowel door clinici afgenomen instrumenten als zelfrapportageschalen en was zowel op volwassenen gericht als op het vaststellen van psychopathische trekken bij jongeren en adolescenten. Ook bij het nagaan van suïcidaal gedrag bevatten de zeven gebruikte

meetinstrumenten

evengoed

zelfrapportageschalen

als

de

afgenomen

meetschalen.

Beide soorten meetinstrumenten van psychopathie en suïcidaliteit werden verschillend gebruikt doorheen de steekproeven. Men heeft een algemene (overall) analyse gedaan waarbij de bivariate correlaties tussen elke psychopathiemeting en elke suïcide index per steekproef werd gemeten. Door een vergelijkende analyse werden ook de correlaties tussen de verschillende studiedomeinen naast elkaar geplaatst.

In het algemeen kwamen de resultaten goed overeen met deze gerapporteerd in de vorige onderzoeken.

De grote gemiddelde correlatie over alle steekproeven tussen de

Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl F2 trekken van psychopathie en suïcidaliteit was .15, wat een kleine maar betekenisvolle associatie was (Cohen,1988 in Douglas,2006). De Interpersoonlijke-Affectieve Factor 1 was niet gerelateerd aan suïcidaliteit (gemiddelde van .01) wanneer men bij partiële correlatie analyse controleerde voor F2.

3

Meetinstrumenten die gebruikt werden door Douglas et al(2006) om psychopathie na te gaan: 1)PCL-R (Hare, 1991), de

2)Psychopathy Checklist: Screening Version (PCL:SV) (Hart, Cox & Hare, 1995), 3) de Psychopathy Checlist- Youth Version (PCL-YV) (Forth, Kosson & Hare,2003) 4)Levenson’s Self Report Psychopathy scales (LSRP) (Levenson, Kiehl & Fitzpatrick,1995) 5)Psychopathic Personality Inventory (PPI) (Lilienfield & Andrews, 1996 in Douglas, 2006) 6)De Antisocial Features (ANT) is een schaal wat deel uitmaakt van Morey’s Personality Assessment Inventory (Morey, 1991 in Douglas,2006) en werd ook hier gebruikt. 7)Antisocial Process Screening Device (ASPD)(Frick &Hare, 2001) en 8) Childhood Psychopathy Scale( CPS) (Lynam, 1997 ))), Bij de meetinstrumenten gebruikt om de mate van suïcide na te gaan: 1) de PCL-R vraag E5, uit het semi-gestructureerd interview waarbij mij men vroeg “ Heb je ooit geprobeerd zelfmoord te plegen”. 2) de MINI International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents (MINI-KID) (Sheehan, Shytle, Milo & Hergueta, 2001)) 3)Suicidal Ideation (SUI)Scale is een component van de PAI (Morey, 1991)) 4)Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) 6)Suicidal Ideation Scale from the Massachusetss Youth Screening Instrument-second version (MAYSI-2).(Grisso &Barnum, 2000) 6)aan de hand van de dossiers de suïcidepogingen gecodeerd en7) zelf gerapporteerde geschiedenis van suïcidepogingen.

38

In tegenstelling tot Verona et al (2005) werd er geen inverse relatie gevonden tussen F1 en suïcidaal gedrag. Wanneer men echter de specifieke eigenschappen van de metingen bekeek zag men dat zowel de meetmethode als de karakteristieken van de steekproef een invloed hadden op deze correlaties. Zo was de correlatie tussen psychopathie en suïcidaliteit sterker wanneer er in de steekproeven geen personen met mentale stoornis werden opgenomen en maakte eveneens het al dan niet gebruiken van zelfrapportage schalen een verschil. (Met een lagere correlatie bij vragenlijsten afgenomen door clinici). De auteurs geven voor dit laatste als twee plausibele verklaringen. Vooreerst dat de zelfrapportageschalen een iets ander construct van psychopathie zouden kunnen meten. Ten tweede dat de populatie onderheven was aan stemmingswisselingen, aangezien de meeste onder hem geïnstitutionaliseerd of geïnterneerd waren op moment van bevraging. De definitie van suïcidaliteit had eveneens een impact op de geobserveerde relatie met psychopathie. Zo was de correlatie met suïcidale ideatie groter dan deze met eerdere suïcidepogingen. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat suïcidale ideatie nu eenmaal meer voorkomt dan suïcidepogingen, waardoor er ook een hogere variabiliteit bestaat bij deze eerste.

De auteurs besluiten dat ‘de’ suicide-psychopathie relatie complex is en vele elementen bevat waarbij op zijn minst steekproefsamenstellingen en andere methodologische factoren een rol kunnen spelen. Opnieuw wordt de nood aan verder onderzoek bevestigd. Eén ding staat voor hen echter als een paal boven water: clinici mogen niet aannemen dat de aanwezigheid van psychopathische trekken een buffer is voor de mogelijkheid van suïcidaal gedrag in forensische en correctionele settings zoals voorzichtig werd gesuggereerd in vorig onderzoek.

Een vierde bijzonder recente studie, die naar de vorige studie verwees, is de studie van Swogger, Conner, Meldrum en Caine(2009). Men maakte deze keer een onderscheid tussen suïcide pogingen en niet-suïcidaal zelfverwondend gedrag. Een andere bijdrage was dat men niet uitging van het twee factorenmodel, zoals de vorige studies, maar men zich baseerde op het vierfactoren model van Hare.

39

De proefpersonen bestonden uit 1136 niet-forensische psychiatrische patiënten en psychiatrische stoornissen waren geen exclusiecriterium, wat wel zo was bij de eerste twee genoemde studies. Er werd een basisinterview afgenomen en later follow-up interviews over een tien weken interval. Hierbij werd de PCL;SV( Hart et al,1995) afgenomen en eerdere suïcidepogingen en niet suïcidaal zelfverwondend gedrag (NSIB) werden bevraagd aan de hand van drie vragen die peilde naar eerder vrijwillig zelfverwondend gedrag en het niveau van de intentie om te sterven. Aan de hand van deze info werden de deelnemers in drie groepen verdeeld; Bij de eerste groep was er geen poging aanwezig. De tweede groep kenmerkte zich door NSIB, waarmee men zelfgerichte handelingen bedoelde met het doel zichzelf te pijnigen maar zonder de intentie te sterven. En tenslotte een derde groep waarbij suïcidepogingen aanwezig waren.

Deze groepen werden dus allen gebaseerd op subjectieve rangschikking van de deelnemers zelf. Deze

info werd erna gevalideerd met objectieve schalen van zelf-verwondende

handelingen van de Suicide Intent Scale (SIS; Beck, Schuyler, & Herman, 1974 in Swogger,2009). De resultaten bevestigden de vorige studies dat Factor 2 van het tweefactorenmodel en suïcidepogingencorreleerden. Verfijnde analyse in dit onderzoek, wijst erop dat het eerder om het Antisociale Gedrags Facet 4 van F2 gaat, dan om het (Impulsieve) Levensstijl Facet 3. Men vond, in overeenstemming met Verona et al.(2001) en Douglas et al.(2006), geen negatieve relatie tussen suïcide pogingen en Interpersoonlijke Affectieve F1.

Wat het niet suïcidaal zelfverwondend gedrag betreft (NSIB) correleerden de hoge Antisociale Gedrags facet 4 scores ook met verhoogd risico op NSIB onder AfroAmerikanen, maar niet bij Europese Amerikanen. De reden waarom dit zo was, kon niet uit dit onderzoek geconcludeerd worden.

40

Conclusie

Concluderend kunnen we zeggen dat deze studies suggereren dat er een link bestaat tussen Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl Factor 2 van psychopathie en suïcidaal gedrag. Dit is op zich niet zo verwonderlijk aangezien eerdere studies wijzen op een hoge correlatie tussen suïcidaliteit en de antisociale persoonlijkheidsstoornis en deze antisociale persoonlijkheidsstoornis bovendien op zijn beurt hoog correleert met deze PCL-R Factor 2. Je zou kunnen zeggen dat het vooral gaat om de gedragsmatige, impulsieve en agressieve kant van de psychopaat. De link met suïcidaal gedrag zou dan ook via deze weg kunnen begrepen worden. De agressieve, impulsieve factor die maakt dat men er toch een einde aan maakt. Zou het een soort van reactieve agressie kunnen zijn die op zichzelf gericht wordt?

Er zijn echter wel een aantal kanttekening te maken bij dit onderzoek. Enige voorzichtigheid is geboden bij het bekijken de zelfrapportageschalen in deze studies bekijken. Vanuit de manipulatieve en leugenachtige kernen van de psychopaat zou het immers niet verwonderlijk zijn dat men liegt over eerdere suïcidepogingen. (Ondermeer Cleckley gaf dit reeds aan in zijn ‘Mask of Sanit’ ). Een ander opmerking is dat men in bovenstaand onderzoek de geschiedenis van eerdere suïcidepogingen nagaat. Suïcidepogingen betekent nog geen suïcides. De meeste auteurs noemen dit dan ook een belangrijke beperking van de studie omdat men niet kan differentiëren tussen de intenties die onderliggend zijn aan de suïcidepoging. Zo is het in het geval van psychopaten zeker niet uit te sluiten dat men suïcidepogingen onderneemt als manipulatief middel om iets te verkrijgen. De studie van Verona et al (2005) vermoedt dat de negatieve correlatie met F1 manipulatief gedrag wel uitsluit, want iemand met een hoge score op F1 zou dan minder suïcidepogingen ondernemen, dus ook minder manipulatieve suïcidepogingen.

Maar hoe zit het dan met die Interpersoonlijke Affectieve Factor 1? Bestaat er een negatieve correlatie zoals beweerd wordt in Verona et al(2005) en kan men het dus zien als een soort van buffer, die de waarschijnlijkheid van suïcidaal gedrag verkleint? Verdere studies bevestigden in elk geval niet de negatieve correlatie maar men vond ook geen

41

positieve correlatie. Maar het is niet omdat er geen kwantitatief verband wordt gevonden dat er klinisch verband kan bestaan. Want ondanks het ontbreken van een empirische kwantitatieve correlatie kunnen we misschien wel

een klinische (kwalitatieve )verklaring vinden voor het onderliggend

mechanisme van zelfmoord bij psychopaten. Welke rol speelt de Interpersoonlijke en Affectieve trekken als egocentrisme ,ontbreken van emotionele diepgang, gebrek aan empathie,…? Wat drijft de psychopaat, die blijkbaar het impulsieve en agressieve gedragsmatige gereedschap in handen heeft om suïcide te plegen tot een effectieve daad? Hier zullen we in een volgend hoofdstuk verder op ingaan.

42

3.3.

Link met de Interspersoonlijke-Affectieve Factor 1.

We zagen reeds dat er een empirisch verband bestond met de Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl Factor 2 en zelfmoordpogingen. Het is dus zo dat de impulsieve en agressieve kant van de psychopaat zou kunnen leiden tot een in zichzelf gekeerde agressieve en impulsieve daad. Maar wat brengt hem zover? Wat maakt dat de psychopaat, die zo bijzonder overtuigd en egocentrisch is, zich van zijn geliefde leven berooft? Als depressie en schuldgevoel niet tot de mogelijkheden behoren, wat is de druppel die het zo ver laat komen? Een empirisch relatie werd niet gevonden maar dit hoeft nog niet te betekenen dat er geen kwalitatief verband kan bestaan.

Vanuit dit idee kan men de theorievorming achter de psychopathische persoonlijkheid bekijken. Hare(2003) en Cleckley (1976) werkten vooral beschrijvend aan de hand van een opsomming en meting van de psychopathische karakteristieken. Zij waren zeer voorzichtig met uitspraken in verband met de oorsprong en beide auteurs waagden zich niet aan een theoretische verklaring. Dit werd wel gedaan door egoanalytici Meloy en Kernberg. Vanuit een psychoanalytisch standpunt zijn zij overtuigd dat er een eventuele etiologische verklaring te vinden is voor de pathologische narcistische kern van psychopathie. Deze narcistische persoonlijkheidstrek wordt door Hare en Cleckley als belangrijk kernkenmerk zeker niet ontkend. Deze laatste twee auteurs zien dit echter niet als een soort van verdedigingsmechanisme, hetgeen door de twee psychoanalysten wel zo wordt benoemd. Door deze psychoanalytische invalshoek aan te halen, willen we een onderliggend mechanisme bij de psychopaat onder de aandacht brengen, wat misschien zou kunnen bijdragen aan een hypothese over het mogelijke causale proces van de zelfmoord bij psychopathie.

43

3.3.1.

3.3.1.1.

Mechanisme van narcisme

Psychoanalytische benadering

van

de (narcistische) oorsprong

van

psychopathie

We gaan eerst in op de visie van Meloy en bekijken erna een aantal concepten die door Kernberg werden aangereikt.

J. Reid Meloy is een psychoanalytisch georiënteerd klinisch professor aan de Universiteit van Californië. Hij is reeds jarenlang bezig met onderzoek naar psychopathie en bracht in zijn boek ‘The Mark of Cain: Psychoanalytic Insight and The Psychopath’(2001) verschillende auteurs samen om een geïntegreerd beeld te krijgen van psychopathie. In een ander werk boek ‘The Psychopathic Mind: Origins, Dynamics and Treatment’(2004) ging hij eveneens dieper in op het onderwerp. Het is vooral op een inleidend artikel ‘Introduction to section I’ uit het eerste boek dat we ons zullen baseren om de psychodynamische theorie achter de jonge psychopaat weer te geven (Meloy,2001).

Voor Meloy (2001) is het zo dat het ‘psychopathische huis’ gebouwd is op een psychobiologische basis. Deze kenmerkt zich door problemen met de (onbestaande) hechting, ‘underarousal’ en minimale angst. Deze psychobiologische basis gaat daarnaast ook samen met een aantal gebreken in het psychologisch functioneren. We proberen deze gebreken die door Meloy worden beschreven hieronder weer te geven.

Internaliseren

Zo loopt er volgens Meloy iets grondig fout bij het internaliseren. Internalisering of verinnerlijking verwijst naar alle processen waarbij de innerlijke wereld wordt opgebouwd en waardoor er innerlijke structuur ontstaat. Internaliseren is een overkoepelende term en omvat processen zoals incorporatie, de meest primitieve vorm, introjectie en identificatie (Stroeken,2008). Objecten worden van de buitenwereld naar de binnenwereld gebracht, waarbij ze hun eigen kwaliteiten behouden (introjectie) of waarbij

44

het zelf geheel of gedeeltelijk transformeert naar het model van dit object (identificatie) (Stroeken, 2008).

Bij psychopaten zouden de objecten die gewenst zijn voor internaliseren, ofwel volledig afwezig, ofwel niet aanwezig wanneer ze gewild zijn of als ze er toch zijn vaak hard en onaangenaam zijn.

Objectrelaties

Door de gebrekkige internalisering worden ook de objectrelaties in vraag gesteld. Bij de objectrelatietheorie staat de idee centraal dat de representaties van de vroegste relaties met de primaire verzorgers in de latere relaties opnieuw gezocht worden of opnieuw in scene worden gezet. De wijze waarop andere objecten worden geïnternaliseerd, bepaalt de uiteindelijke ontwikkeling van het individu en zijn vermogen om tegenstrijdigheden in zichzelf en anderen te verdragen (Stroeken, 2008). De objecten die bij de psychopaat geïnternaliseerd worden vormen niet één geheel, waarbij normaal gezien goede en slechte kwaliteiten worden geïntegreerd in een gehele representatie. De geïnternaliseerde objecten blijven slechts part-objecten waardoor iets óf goed óf slecht is. Naast de Ander is ook het zelf goed of slecht. Door de ontwikkeling van de grandioze zelfstructuur (zie verder) kunnen ze het dunne narcistische evenwicht bewaren. Hierdoor zijn zelfrepresentaties altijd positief en worden anderen altijd als negatief beoordeeld. Met andere woorden zij zijn de predators en de anderen zijn de prooien. Meloy benoemt deze part-object relaties dan ook als ‘predator part object relaties’ naar Grotsteins (1982) zijn benoeming van het ‘stranger self-object’. Het zou dus eerder gaan om relatief primitieve en eenvoudige geïnternaliseerde objectrelaties.

45

Grandioze zelfstructuur

Internaliseren is nodig om de structuur van het zelf op te bouwen. Mede door het gebrekkig internaliseren is deze zelfstructuur volgens Meloy bij de psychopaat een variatie van de ‘grandioze zelfstructuur’. Dit werd voor het eerst zo benoemd door Kernberg (1976 in Meloy, 2001), die focuste op de narcistische persoonlijkheidsstructuur. Dit typisch kenmerk voor de narcistische persoonlijkheid zou volgens Meloy dan ook de functionele en affectieve kern van psychopathie zijn, als het ware de omkadering van het ‘psychopathische huis’ waarvan zo net sprake. De grandioze zelfstructuur is niet te zien als een fixatie in de ontwikkeling, maar eerder als iets wat pathologisch gevormd wordt. Het bestaat uit drie versmolten, gecondenseerde componenten: een reëel zelf, een ideaal zelf en een ideaal object. In Meloy (2002) slaat dit ‘reële zelf’ op de actuele uniekheid van het kind. Het ‘ideaal zelf’ daarentegen is een gefantaseerd concept over hoe het ideale kind er zou uitzien, wat bij de psychopaat zou compenseren voor ernstige orale frustratie, woede en nijd. Als laatste is het ‘het ideale object’ een gefantaseerd beeld van het kind van een compleet liefdevolle en accepterende verzorger, dit vaak in tegenstelling tot het gedrag van de echte verzorger (Meloy ,2002). Bij de psychopaat zijn ze alle drie versmolten en bestaat er dus geen discrepantie tussen het reële zelf en het ideale zelf, waardoor er ook geen spanning aanwezig is tussen beide. Bij depressie is het vaak juist de afstand tussen deze twee ‘zelven’ die voor een spanning zorgt, wat dan weer een tegenindicatie is voor de aanwezigheid van een bewuste majeure depressie bij psychopaten Meloy (2004).

Devaluatie van anderen

Deze grandioze zelfstructuur wordt behouden als een primaire identificatie dankzij het tot uiting brengen van devaluatie van anderen. Dit is merkbaar in de gedragingen van de psychopaat in de echte wereld. Zo is hij ervan overtuigd dat hij het recht heeft van de ander te ontnemen wat hij wil (Hare, 2003). Dit devalueren van anderen heeft een heleboel voordelen voor het psychopathisch individu (Meloy,2004). Het zou onder andere gevoelens van primitieve jaloezie ‘voor wat niet bezeten wordt’ reduceren en nijd om de goedheid die anderen bezitten bevatten.

46

Dit volgens de logica : als het object gedevalueerd wordt, was het niet de moeite om het te hebben. Dit impliceert ook dat men de Ander nodig heeft. Enerzijds is hij bijzonder op zichzelf gericht, voedt hij zijn eigen fantastische zelfbeeld, maar aan de andere kant kunnen ze ook niet zonder de Ander die hen ophemelt en dit zelfbeeld in stand houdt (Meloy, 2004). Op momenten dat de Ander hen niet meer ophemelt, niet meer onder hun controle blijft, ontstaat bij

psychopaten een ondraaglijke gevoel en reageren ze vaak in woede

(Meloy,2004).

Omnipotente fantasieën

De omnipotente fantasieën van grandioosheid blijven dus niet intern, maar worden bij de jonge psychopaat in werkelijkheid tot uiting gebracht. Meloy (2001) geeft enkele verklaringen waarom deze omnipotente fantasieën, aanwezig bij elk kind, de foute kant zijn opgegaan. Een eerste verklaring zou kunnen zijn dat de ouderlijke omgeving zodanig verwaarlozend is dat de omnipotente fantasie een compenserende vlucht is van de pijn en deprivatie van het verwaarloosde kind. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat in de omgeving agressief, seksueel of beide vormen van misbruik voorkomen, waarbij het kind deze internaliseert. Hij of zij identificeert zich met de misbruikende ouder voor wie hij of zij niet langer een prooi zal zijn, maar in de plaats anderen zal onderwerpen. Wanneer het gaat om behoorlijk aangepaste en liefdevolle omgeving is er een derde verklaring mogelijk. Zo kan het dat bij de jonge psychopaat een combinatie van biologische predisposities het moeilijk maakt voor het kind om zijn agressie te kanaliseren en te moduleren (Lykken, 1995 in Meloy, 2001).

De persoonlijkheidsorganisatie De persoonlijkheidsorganisatie van de jonge psychopaat blijft op een preoedipaal of borderline niveau van persoonlijkheidsorganisatie. Het blijft met andere woorden duaal. In onderzoek (Gacono & Meloy,1994 in Meloy 2001) vond men bij antisociale volwassenen en psychopathische mannen en vrouwen een overwicht van preoedipale defensies zoals devaluatie, ontkenning, splitting en projectieve identificatie. Projectieve identificatie is een mechanisme waardoor bij de psychopaat de scheiding tussen innerlijk en uiterlijk wordt behouden (reality testing), maar waarbij de oorsprong van de

47

stimulus wordt verlegd. Deze wordt op die manier bij de ander gelegd. Men ziet de ander als (negatief) part-object, waardoor men zijn (negatieve) projectie kan behouden, omdat de positieve kanten van de ander niet worden geïntroduceerd in een geïntegreerd totaalbeeld (Meloy,2001).

Superego

Samen met het falende internaliseren en de hierdoor slechts gedeeltelijke objectrelaties, verantwoordelijk voor het duale karakter, is het eveneens niet mogelijk om waarden te internaliseren. Dit lijkt geen gunstige voedingsbodem om een superego te ontwikkelen. Een superego dat in normale omstandigheden de controle houdt en functioneert als ‘innerlijke criticus’, als ware het ons ‘geweten’. Over de functie van dit superego en de al dan niet aanwezigheid ervan bij de jonge psychopaat zijn er verschillende theorieën. Johnson (2001) spreekt over een ‘superego lacune’. Jacobson (1964 in Meloy 2001) stelt dat er wel nog sprake is van een restje van geweten en volgens hem is de jonge psychopaat ‘blijven steken’ op de eerste laag van de ontwikkeling van het superego, waarbij er sprake is van sadistische superegovoorlopers, die eigenlijk geprojecteerde aspecten zijn van vroege kwellende objecten. Kernberg (1984) ziet deze eerste laag van sadistische superegovoorlopers als de eerste van zes niveaus van superego pathologie. Deze sadistische superegovoorlopers kan je bij psychopaten vertaald zien in de aanwezigheid van hun sadisme. Ze gaan zich met de sadistische vervolgende objecten identificeren om zo van hun eigen hulpeloze woede af te geraken. Op deze manier gaan ze plezier voelen in het verkregen gevoel van omnipotente controle. De herinnering aan die hulpeloosheid is uitgewist door het bemeesteren en identificeren met sadistische superegovoorlopers.

Emotioneel leven

Qua emotioneel leven vergelijkt Meloy de jonge psychopaat met een kleuter vóór de leeftijd van 2,5 jaar, net vóór deze in ondersteunende interacties gaat met zijn leeftijdgenoten. Bewuste emoties beperken zich bijgevolg tot opwinding, woede, verveling, nijd, frustratie, dysforie, en schaamte.

48

Deze gevoelens vereisen geen gehele objectrelaties waarbij anderen als betekenisvolle en gehele objecten worden gezien. Mede dankzij zijn preoedipale persoonlijkheidsorganisatie zal de psychopaat niet zogenaamde meer volwassen gevoelens zoals schuld, angst, depressie, empathie, berouw, dankbaarheid, verdriet, eenzaamheid ervaren, gevoelens die noodzakelijke zijn voor ‘gehele object relaties’.

Dat de psychopaat een narcistische kern bevat, wordt ook door Kernberg (1989) bevestigd. We halen hier nog eens zijn definitie aan omdat dit ook het verschil tussen de narcistische persoonlijkheidsstoornis en de psychopaat aantoont.

Bovendien kan het een

verduidelijking geven in het beeld van de ontwikkeling van de narcistische persoonlijkheidsstoornis.

Otto F. Kernberg is psychoanalyst en professor in psychiatrie. Hij is bekend om zijn theorieën over de borderline en narcistische persoonlijkheidsstoornissen. Ook hij is overtuigd van een narcistische persoonlijkheidsstructuur aan de basis van psychopathie. Hij gaat immers uit van een zeer nauwe relatie tussen psychopathie met zowel

de

antisociale

persoonlijkheidsstoornis

als

de

narcistische

persoonlijkheidsstoornissen.

Kernberg (1989) is de eerste die het ‘pathologisch narcisme’ benoemt als kern van wat voor hem de ‘eigenlijke antisociale persoonlijkheidsstoornis’ is. Hij ziet de antisociale persoonlijkheidsstoornis niet zoals deze in de DSM-IV (American Psychiatric Association,1994) is beschreven, maar beklemtoont naast het gedragsmatige ook de psychologische factor. Deze ‘eigenlijke antisociale persoonlijkheidsstoornis’, de ‘ASPD proper’, kan volgens de auteur gelijkgesteld worden aan het concept psychopathie van Hare en bevat alle essentiële kenmerken van een narcistische persoonlijkheid. Hij ziet het als een continuüm van narcistische pathologie met antisociaal gedrag. Aan het ene uiteinde bevindt zich de narcistische persoonlijkheidsstoornis, vervolgens het ‘malignant narcisme’ en aan het andere uiteinde bevindt zich de ‘eigenlijke antisociale persoonlijkheidsstoornis.’

49

Je zou dus, volgens Kernberg, kunnen zeggen dat de ‘eigenlijke antisociale persoonlijkheidsstoornis’ een

subcategorie is

van

de pathologische narcistische

persoonlijkheid.

Het verschil tussen narcisme en psychopathie zit onder andere in de aanwezigheid van een specifieke pathologie inzake superegofuncties en particuliere achteruitgang van geïnternaliseerde objectrelaties bij de ‘eigenlijke antisociale persoonlijkheidsstoornis’ (Kernberg,1989). Op basis van deze redenering kan men stellen dat deze laatste er ‘het ergst’ aan toe is omdat de superegopathologie het meest ernstig is. Bij de psychopaat is de superego formatie zodanig gedomineerd door de vroege sadistische ego voorlopers dat er geen plaats is voor verdere ego ontwikkeling, de integratie van het superego wordt geblokkeerd en realistische superego introjecties van een volgende oedipale periode zijn niet beschikbaar. De patiënten leven in een overtuiging dat hun wereld van objectrelaties getransformeerd is in slechte en sadistische onderwerping van alle potentieel goede objectrelaties, dit ten koste van een wrede omnipotente en gekke zelf. Dit pathologisch grandioos en sadistisch zelf vervangt alle sadistische superegovoorlopers, absorbeert alle agressie en transformeert naar een abnormale vorm dat de internalisering van verdere meer realistische superego componenten weigert (Kernberg, 1989).

De capaciteit van objectrelaties en superegofunctioneren bij de narcist is iets verder gevorderd, als is er ook sprake van gebrekkige affectregulatie en gebrekkig egofunctioneren. De narcist daarentegen is wel nog in staat om schuld en bezorgdheid om anderen te ervaren. Hij kan sociale banden gebaseerd op eerlijkheid aangaan, zij het dan in meer distantiele interpersoonlijke

interacties.

Het

verschil

is

dat

er

bij

de

narcistische

persoonlijkheidsstoornis wel nog een mogelijkheid is tot ‘narcistische herstelling’. Dit wil zeggen dat men emotionele wonden heelt doorheen de fantasie van het devalueren van anderen. Door dit continu ‘narcistisch herstellen’ kan de narcist zijn grandioze zelfstructuur behouden. Bij de psychopaat gebeurt dit herstellen niet enkel in de fantasie. Echte objecten moeten gedragsmatig worden gedevalueerd.

50

Bij de narcistische persoonlijkheidsstoornissen blijven de omnipotente fantasieën, waarvan zojuist sprake, dus intern aanwezig. Men hoeft deze ze niet uit te ageren zoals de psychopaat. (Kernberg in Meloy,2001).

Buiten een aantal verschillen met de psychopaat zijn er toch heel wat gelijkenissen met de narcistische persoonlijkheidsstoornis en het ontwikkelen van een narcistische kern.

Conclusie

We onthouden van Meloy dat de psychobiologische factoren samen met de grandioze zelfstructuur

de

basis

vormen

voor

een

defensiemechanisme.

Een

narcistisch

defensiemechanisme waarbij de psychopaat zichzelf ziet als het roofdier en anderen als uit te buiten prooi. Alles wat een bedreiging zou kunnen zijn en tot een negatieve zelfpresentatie zou kunnen leiden wordt naar buiten geprojecteerd en zo wordt het goede bij de ander gedevalueerd en in de kiem gesmoord. Ook zijn emotioneel leven bevindt zich op een primitief niveau. Deze gebrekkige affectregulatie en de narcistische kern zijn dus de basiskenmerken bij psychopathie.

Als pathologisch narcisme de kern vormt van psychopathie, zoals Meloy en Kernberg beweren, is het dan ook mogelijk om via het falen van het defensiemechanisme van dit narcisme een eventueel zelfmoordgedrag bij de psychopaat te verklaren? We

bekijken

hieronder

eerst

het

zelfmoordgedrag

bij

de

narcistische

persoonlijkheidsstoornis en welk proces hierachter schuil gaat. Daarna kijken we of dit eventueel te rijmen valt met zelfdestructief gedrag bij psychopaten.

3.2.1.2 Link tussen narcistische persoonlijkheidsstoornis en suïcide Dat zelfmoordgedrag hoeft niet steeds gepaard te gaan met een majeure depressie. Het kan zelfs ogenschijnlijk plots kan gebeuren, zoals door sommigen bevestigd is (Kernberg, 2001, Maltsberger,1998). Reeds in vorig hoofdstuk is een relatie tussen de narcistische persoonlijkheidsstoornis en suïcidaal gedrag aangetoond. Zo werd er in onderzoek onder andere een samenhang gevonden tussen pathologisch narcisme en suïcide (Apter al.,1993; Apter & Ofek,2001).

51

In een postmortem studie (Apter et al.1993) vond men bijvoorbeeld dat 23,3% van de 43 Israëlische adolescente mannen die plots zelfmoord hadden gepleegd, de diagnose van narcistische persoonlijkheidsstoornis vertoonden.

In Ronningstam en Maltsberger (1998) wordt de mogelijkheid van zelfmoord bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis zonder de aanwezigheid van depressie nogmaals bevestigd. Zij definiëren dit pathologisch narcisme als ‘structurele tekortkomingen waaronder een pathologische grandioze zelf, ongeïntegreerde objectrelaties, inconsistente super-ego functioneren en beschadigde affect regulatie’(Ronningstam & Maltsberger, p5). We merken op dat deze eigenschappen hierboven ook door Meloy en Kernberg genoemd worden bij de psychopathische persoonlijkheidsstoornis. In hun studie bestudeerden ze drie casussen waarbij drie individuen schijnbaar plots zelfmoord hadden gepleegd, zonder de aanwezigheid van een majeure depressie. Bij elk geval afzonderlijk vond men sterke aanwezigheid van narcistische trekken. De auteurs concludeerden dat patiënten met een combinatie van affect disregulatie (lage capaciteit tot het benoemen en omvatten van gevoelens), grandioosheid en narcistische kwetsbaarheid met dodelijk suïcidaal gedrag kunnen reageren op interpersoonlijke stressfactoren. Deze interpersoonlijke stressfactoren waren in deze gevallen de bedreiging van de zelfwaarde en het wegvallen van emotionele steun en ondersteunende bronnen. “When the grandiose self is threatened, narcissistic rage and shame erupt. In the absence of self-protective character structure, the self is then vulnerable to destruction through selfkilling.” (Ronningstam en Maltsberger, 1998, p11) Suïcide zou dus voor de narcistische persoonlijkheid een manier kunnen zijn om zijn zelfbeeld te bewaren en de grandioze zelfstructuur te beschermen.

We gaan nu dieper in op enkele andere en gelijklopende verklaringen van zelfmoord bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis omdat dit ons misschien op weg kan helpen naar een plausibele hypothese voor zelfmoord bij de narcistische psychopaat.

Ronningstam (2005) noemde in dezelfde lijn nog enkele meer specifieke interessante dynamische hypotheses. Ten eerste zou de fantasie van zelfmoord het zelfbeeld kunnen verhogen omdat het de illusie van bemeestering en controle steunt (“I fear nothing, not even death”). Daarnaast

52

beschermt het suïcidaal gedrag tegen geanticipeerde narcistische dreigingen en verwondingen (“death before dishonor”). Ten derde zou het kunnen dat suïcidale impulsen voortkomen uit agressieve, wraakvolle en controlerende attitudes of impulsen, meer als “my way or no way” of “I’ll show you”. Een vierde onderliggende betekenis zou kunnen zijn dat het suïcidaal gedrag voortkomt uit een grootheidswaan van onschendbaarheid. En ten slotte zou men het ook kunnen zien, bij wijze van vijfde verklaring, als een wens om het imperfecte, falende onaanvaardbare zelf aan te vallen of te vernietigen. Ronningstam veronderstelt dat deze attitudes ook in combinatie kunnen voorkomen (Ronningstam,2005).

Maar ook anderen waagden zich aan een verklaring voor suïcidaal gedrag bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis. Kohut (1972 in Ronningstam, 2008) zegt dat een narcistische woede en schaamte-gebaseerde agressie kan leiden tot suïcide wanneer deze naar de eigen persoon zelf worden gericht. Naar de hypothese van Rothstein (1980 in Ronningstam, Weinberg & Maltsberger,2009) zou suïcide bij narcisten kunnen gaan om de illusie van een bekwaamheid om passieve vernedering om te keren in actieve bemeestering. Volgens Rosenfeld (1988) is de narcistische structuur een defensie tegen nijd en afhankelijkheid. Afhankelijkheid van een ‘goed object’ zou nijd oproepen bij de narcist. Rosenfeld legt dit uit door aan de hand van de aanwezigheid van zowel een libidineus als een destructief deel. Het destructieve slaat dan op de idealisatie van de omnipotente en destructieve delen van het zelf, die vaak afgesplitst blijven. Wanneer de narcist echter in een toestand van omnipotente predominante vernietigingsdrang verkeert, zal hij of zij zowel andere objecten willen vernietigen als zichzelf willen pijnigen. Suïcide wordt dan gezien als een soort oplossing voor problemen. Suïcidale narcisten identificeren zich tijdelijk met het destructieve deel het zelf. Hierbij is er een gevecht aanwezig tussen de destructieve en libidineuze impulsen, waarbij het destructieve deel de bovenhand heeft en probeert af te geraken van het libidineuze. Dit gebeurt door hun liefdevolle afhankelijke zelf te doden, waardoor men zich bijna volledig kan identificeren met het destructieve narcistische deel van het zelf, wat een gevoel van superioriteit en zelfbewondering geeft (Rosenfeld, 1988). Rush (2000, in Ronningstam 2005) spreekt dan weer over de fantasie van ‘één te worden met de dood’, waarin een geïdealiseerd omnipotent object de wens heeft zichzelf te doden.

53

Kernberg (1992 in Ronningstam & Maltsberger,1998 en Kernberg,2001) daarentegen merkt op dat bij individuen met malignant narcisme suïcidale tendensen kunnen voorkomen vanuit een bewuste of onbewuste fantasie. De fantasie het in staat zijn zichzelf het leven te ontnemen geeft blijk van superioriteit en triomf over pijn en dood.

Net zoals we hierboven zagen bij de psychopaat lijkt bij het narcistische individu alles om zijn grandioze zelfstructuur te draaien, deze als beschermingsmechanisme optredende structuur moet kost wat kost bewaard worden. In de eerste plaats is deze grandioze zelfstructuur een bescherming tegen primitieve affecten als schaamte en afgunst bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis. Het ontstaan van deze grandioze zelfstructuur is ten gevolge van een beschadigde affect regulatie en een superego wat niet helemaal goed meer functioneert (Kernberg in 2001). Wanneer dit grandioze zelfbeeld bedreigd wordt, lijkt het erop dat suïcide één van de mogelijke oplossingen kan zijn om het ondraaglijke af te wenden.. De narcist die zich bedreigd voelt, in het nauw gedreven voelt, zal alles doen om zijn wankele zelfbeeld te beschermen.

3.2.1.3. Dus, pleegt de psychopaat zelfmoord en zo ja waarom?

En hoe zit het nu bij de psychopaat? Voorzichtig kunnen we zeggen dat de gelijkenis tussen psychopathie en narcistische persoonlijkheidsstoornis behoorlijk groot is wat het onderliggend proces betreft. Beiden steunen op een grandioze zelfstructuur die kost wat kost moet beschermd worden. Kernberg plaatst ze zelfs op een continuüm in graden van ernst van antisociaal gedrag.

Het verschil zou zitten in de ernst van de pathologie van het superegofunctioneren en de geïnternaliseerde objectrelaties. Terwijl de narcist wel nog de mogelijkheid bezit zich in een ander te verplaatsen, zij het dan vanuit een grandioze zelfstructuur, lijkt dit bij de psychopathische persoonlijkheidsstoornis niet het geval. Juist deze gevoelens van bewuste schaamte voeden de ondraaglijkheid en leiden tot ultieme acten. Hoe dan ook lijkt het interessant te zien dat bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis een onderliggend mechanisme werd ontdekt waarbij suïcide kan dienen als het beschermen van de grandioze zelsftructuur. Want bij de psychopathische persoonlijkheid zou het misschien kunnen dat deze ‘emoties’ zich eerder onbewust en op een primitief niveau manifesteren.

54

Op basis van bovenstaande hoofdstukken proberen we nu de idee van zelfmoord bij de narcist te integreren binnen de structuur van de psychopaat. We baseren ons hiervoor op de hypotheses van de specialisten in psychopathie, Meloy en Kernberg en halen ook de idee van Maltsberger in verband met suïcidale psychopaten aan. Tenslotte herhalen we nog even summier aan wat Cleckley en Hare over het onderwerp zeggen om zo een geheel beeld te krijgen als antwoord op de onderzoeksvraag.

Meloy

Wanneer Meloy gevraagd wordt naar een eventuele verklaring voor zelfmoord onder psychopaten geeft hij zes mogelijke hypotheses (persoonlijke correspondentie, 27 juli,2009). We trachten deze zes hypotheses uit te diepen aan de hand van de gegevens hierboven en proberen zo aan te tonen wat hij eventueel met deze hypotheses bedoelt. We benadrukken dat het hier gaat om hypotheses en niet om vaststaande feiten. Op deze manier willen we ook opmerken dat enkel de hypotheses die door Meloy geopperd worden een de coherente uitleg vormen voor onze gedachtengang.

De eerste hypothese waarom een psychopaat volgens Meloy zelfmoord zou kunnen plegen is ‘Intolerable feelings of shame (not guilt)’. In het primitieve emotionele functioneren van de psychopaat beperken bewuste emoties zich tot opwinding, woede, verveling, nijd, frustratie, dysforie, en schaamte. Dit laatste kan een ondraaglijke emotie zijn omdat dit terugleidt tot een primitief gevoel van mislukking, wat de psychopaat door zijn grandioze zelfstructuur net wil vermijden. Net als bij de narcist zou het bewustworden van deze schaamte misschien zo ondraaglijk kunnen worden dat zelfmoord een oplossing is. Het gaat hier wel degelijk niet om een schuldgevoel, wat velen aanzet tot zelfmoord maar om een meer primitieve (en oedipale) vorm van schaamte.

55

Als tweede hypothese stelt Meloy ‘An acute dysphoric plunge (what Yochelson called the zero state) mixed in with rage toward others.’ Zoals eerder gezegd kan het volgens Meloy niet zijn dat er een bewuste majeure depressie aanwezig is. Hij verwijst wel naar Yochelson en Samenow (1977, in Meloy 2004) die een ‘zero state’ beschreven als een ‘toestand van waardeloosheid, een geloof dat gedachten en gevoelens transparant zijn voor anderen en een geloof dat de deze status permanent is’(Meloy,2004,p95). Bij een criminele persoonlijkheid is de depressie volgens deze auteurs gebaseerd op een toestand van woede die zich richt op de onrechtvaardigheid van de wereld. Deze bewuste ervaring van de ‘zero state of ‘innerlijke gevoelens van leegte’, is het dichtste wat het psychopathische individu volgens Meloy zal komen bij een ervaring van depressie (Meloy,2004). Meloy zegt hier ook nog dat suïcidepogingen binnen het psychopathische proces affectief getriggerd worden door de vermenging van een acute vorm van disforie en narcistische woede. Dit wordt vaak uitgelokt door de psychopaat zijn gevoel van onrechtvaardig gevangen gezet te zijn door een slechte autoriteit. Dus een plotse (plunge) maar nog steeds oppervlakkig gevoel van disforie,wat vooral gepaard gaat met woede.

Een derde hypothese slaat volgens Meloy op ‘The desire to stay in control--the omnipotent control of choice over one's own life or death’. Dit is misschien wel de belangrijkste hypothese. Dit gaat over het machtige gevoel van controle wat de psychopaat kenmerkt. Ze willen zelf diegene zijn die de touwtjes in handen heeft Dit komt ook het meest naar voor in de weinige literatuur en hypothesen aangaande zelfmoord bij psychopathie. Ook Hare vermoedt een aanwezigheid van dit mechanisme (zie verder).

In een vierde hypothese spreekt Meloy ‘Curiously, the fantasy of immortality so that actual nonexistence is not contemplated.’ Het zodanig overtuigd zijn van zichzelf dat onsterfelijkheid tot de mogelijkheden behoort. Dit toont ook de vele verklaringen die voor suïcide werden gegeven bij de narcistische persoonlijkheid. De idee van onsterfelijkheid (Ronningstam,2005), het ‘één worden met de dood’ van Rush (2000, in Ronningstam 2005) en de fantasieën van superioriteit boven dood en angst te staan (Kernberg, 1992) Of dit een al dan niet een bewuste verdediging is tegen de onbewuste dreiging van falen van de narcistische zelfstructuur lijkt open voor discussie.

56

Een vijfde hypothese slaat op Sadistic precursors (Kernberg) directed toward the self. Zoals reeds aangehaald spreekt Kernberg (1989) over een zware pathologie bij het vormen van het superegeo bij de psychopaat. Als men hoegenaamd al van een superego kan spreken. Hij spreekt over sadistische superegovoorlopers. Deze zouden gebaseerd zijn op de primair identificatie met een sadistische ander en kan je vertaald zien in de psychopaat zijn sadisme om plezier te verkrijgen. Het is een mechanisme om van hun eigen hulpeloze woede af te geraken en in de plaats plezier te voelen door het gevoel van omnipotente controle. De herinnering aan die hulpeloosheid is uitgewist door het bemeesteren en identificeren met sadistische superegovoorlopers. Volgens deze hypothese van Meloy zou deze sadistische tendens zich dus ook tot het zelf kunnen keren.

Tenslotte is er volgens Meloy nog de mogelijkheid van Manipulative attempts that have gone bad and resulted in actual death. De manipulerende psychopaat wil via een suïcidepoging iets verkrijgen maar door een stom toeval loopt er toch iets fout. Het blijft dus niet bij veinzen en de suïcide slaagt. Over deze optie sprak men ook in het eerder empirisch onderzoek naar de relatie tussen suïcide en PCL-R factor 2. Men maakte de opmerking dat de registratie van een suïcidepoging niet per se iets zegt over de intentie die erachter schuilt. Over deze belangrijke mogelijkheid van manipulatie heb ik het in het volgend hoofdstuk.

Kernberg

Naast Meloy heeft ook Kernberg gesproken over suïcide bij psychopaten. Kernberg

(2001)

spreekt

bij

het

bespreken

van

het

risico

op

suïcide bij

persoonlijkheidsstoornissen over de ‘suicide as a way of life’. Naast zelfmoordgedrag gedreven door depressie spreekt hij over deze tweede soort waarbij het niet gaat om te ontsnappen aan de typische ondraaglijke depressieve gevoelens en gedachten. Deze ‘suicide as a way of life’ zou staan voor destructieve en zelf-destructieve patronen die typische geacht kunnen worden voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Hij noemt hierbij onder andere de borderline persoonlijkheidsstoornis, het syndroom van malignant narcisme en de ‘eigenlijke antisociale persoonlijkheidsstoornis’, die kan gelijkgesteld worden aan het concept van psychopathie van Hare zoals reeds eerder vermeld.

57

Suïcidaal gedrag zou bij deze ‘suicide as a way of life’ volgens Kernberg kunnen beschreven worden als een manier om razernij en woede uitbarstingen uit te ageren wanneer men zich gefrustreerd voelt in een bepaalde context, bijvoorbeeld een relatie die een intense emotionele draaikolk veroorzaakt. In dit geval zou het gaan om suïcidaal gedrag die woede naar anderen en naar zichzelf uitdrukt op een eerder ongedifferentieerde en impulsieve manier. Er is echter nog een tweede soort van ‘suicide as a way of life’ die moet onderscheiden worden van deze eerste woedende impulsieve daad. Het gaat om de ‘suicide as an expression of triumph over the surrounding world’(Kernberg,2001,p199) waarbij het gaat om een koele voorbereide daad gedoeld op wraak of overwinning over iemand.

Maltsberger (2009) wordt samen met Ronningstam als één van de belangrijke namen genoemd bij (psychoanalytische) studies van de narcistische persoonlijkheidsstoornissen. Wanneer hem gevraagd wordt of volgens hem psychopaten zelfmoord plegen antwoordt hij dat “Psychopaths do indeed commit suicide, commonly when they are confined in jail or prison, feel helplessly trapped, and get into a rage about it.”(Maltsberger, persoonlijke communicatie, 22 juli2009). Opnieuw dus het benadrukken van de uitzichtloze situaties waarbij psychopaten zich gevangen gezet zien en vanuit een woede om deze ondraaglijke situatie overgaan tot suïcide.

Zoals gezegd gaan we voor de volledigheid nog even summier in op de visie van Cleckley en Hare over suicide. We verwijzen hiervoor ook naar het eerste hoofdstuk. Cleckley(1988) spreekt ondanks zijn criterium van ‘suicide rarely carried out’ over een aantal zeldzame keren dat hij pscyhopaten wist zelfmoord te plegen. Hare (2008) merkt op dat dit in verhouding met het totaal aantal psychopaten van in de tijd van Cleckley dan toch niet zo zeldzaam kan zijn en haalt aan dat de beschrijving die Cleckley geeft van de zeldzame gevallen van zelfmoord bij een psychopaat allemaal wijzen op situaties met ‘no other way out’. Ondraaglijke situaties waarbij men bijvoorbeeld omsingled is door de politie, een lange gevangenisstraf in het vooruitzicht ligt of wanneer men geconfronteerd wordt met een ongeneeslijke ziekte.

58

In zijn gebruiksaanwijzing van de PCL-R-II (2004) verwijst hij naar het onderzoek van Verona et al (2001) waarbij de Gedragsmatige en antisociale Levensstijl Factor 2 wordt gelinkt zelfmoordgedrag. Ook verwijst Hare naar Kernberg (2001) en speculeert dat situaties waar een individu door middel van suïcide controle wil behouden en uit het leven stapt met een grote show en finale climax (‘a blaze of glory’) bij de psychopaat niet onwaarschijnlijk zijn. Hij suggereert onderzoek naar deze oncontroleerbare situaties door bijvoorbeeld ‘homocide-suicide’ en suïcide veroorzaakt door politieagenten ‘suicide by cop’ te bestuderen, verheldering kan brengen.

Zo besluiten we een tweede hypothese in verband met psychopathie en zelfmoord, deze via het beschermingsmechanisme van de narcistische grandioze zelfstructuur. We merken op dat deze hypothese coherent het voornoemd onderzoek niet hoeft tegen te spreken. In situaties van bedreiging en verlies van controle, kan de impulsieve en agressieve gedragsfactoren immers handig gereedschap zijn. We gaan hieronder ook in op de reeds gesuggereerde hypothese van manipulatie. 3.3.2.

Zelfmoordgedrag als manipulatie, ernst of niet

Bij preventie van zelfmoord wordt steeds de nadruk gelegd elke suïcidepoging serieus te nemen. De vroegere ‘cry for help’ is in de loop der jaren herbenoemd als ‘the cry off pain’ (Williams,1997). In de zelfmoordpreventiecampagnes wordt het als gevaarlijk gezien en sterk af te raden een suïcide poging af te schrijven, enkel met het doel om iets te verkrijgen. Maar wat nu met psychopaten, zij die meesters zijn in het manipuleren en het beliegen en bedriegen? Individuen met een narcistische karakterkern bij wie alles draait om het bevredigen van een eigen verlangen en anderen enkel ingezet worden als pionnen? Hierboven zagen we reeds dat een grandioze zelfstructuur geen buffer is tegen zelfmoord. Zoals hierboven gesuggereerd, is het niet onmogelijk dat psychopaten zelfmoord plegen, en kan eveneens de psychopaat ‘getriggerd’ worden wanneer hij bijvoorbeeld in het nauw gedreven wordt. Anderzijds is het niet ondenkbaar dat deze individuen zelfmoordpogingen gebruiken als een dreigement, een zoveelste een middel om iets van de Ander te verkrijgen. Vooral in de forensische omgeving worden de motieven van zelfverwondend gedrag van psychopaten in vraag gesteld. Vaak wordt het afgeschreven als manipulerend gedrag, wat gezien de karakteristieken van deze populatie niet verwonderlijk is.

59

In de literatuur wordt er voornamelijk besloten dat men ondanks ogenschijnlijke manipulatieve daden, eventuele ernstiger suïcidepogingen in de toekomst niet mag uitsluiten (Dear, Thomson & Hills, 2000; Freedenthal,2007 ;Jeglic, Vanderhoff en Donovick ,2005; Lambert, 2002). Freedenthal (2007) bekeek de moeilijkheden in het nagaan van de intentie van suicidepogers en raadt aan zowel zelfrapportageschalen als objectieve collaterale informatie te gebruiken. Beiden zijn belangrijk en het is aan de clinicus om bij elk individu afzonderlijk in te schatten welke behandeling het meest toepasselijk is. Jeglic, Vanderhoff en Donovick (2005) waarschuwen hierbij voor de moeilijkheden in het behandelen van deze gedragingen omdat men het enerzijds kan bekrachtigen wanneer men het te ernstig neemt, maar dat het anderzijds gevaarlijk is te negeren omdat het gedrag kan verergeren en de ernst van de verwondingen zo kan toenemen. Een opvallende studie is het onderzoek van Lohner en Konrad die het verband tussen de mate van ernst van zelfverwondend gedrag bij gevangenen en de aanwezigheid van psychopathische trekken bekeken. Aan de hand van cut-off scores bij de Suicidal Intention Scale (SIS; Beck, Scuyler,& Herman, 1984 in Lohner &Konrad,2006) en de Letality of Suicide Attempts Rating Scale( LSARS; Smith, Conroy, and Ehler, 1984 in Lohner & Konrad, 2006) werd de mate van ernst van zelfverwondend gedrag bij gevangenen bepaald. De auteurs zagen een overeenkomst tussen een hoge intentie tot zelfmoord en een hoge mate van dodelijkheid bij het gestelde gedrag. Zij vonden een negatieve statische trend tussen de PCL-R F1 en de mate van ernst van zelfverwondend gedrag. Dit ligt in dezelfde lijn van de negatieve correlatie gevonden in bovenstaand onderzoek bij Verona (2005). Volgens de auteurs is het zo dat hoe hoger de mate van primaire psychopathie, hoe minder ‘ernstig’ het zelfverwondend gedrag is. De voor de hand liggende verklaring is deze van manipulatie, zelfverwondend gedrag zonder hoge mate van ernst. Een andere verklaring is het feit dat een gevangenis een omgeving is van lage stimuli waarin psychopaten, die sowieso reeds hoge sensatiezoekers zijn, een hogere kans op zelfverwondend gedrag vertonen -als een vorm van verveling- maar daarom nog niet over gaan tot suïcidepogingen. Er dient wel te worden opgemerkt dat het hier om een zeer kleine steekproef ging (n= 49) en dat ook de auteurs meldden dat vanuit de praktijk suïcide in deze groep niet helemaal kan uitgesloten worden.

60

We herinneren hier ook aan Kernberg (2001), die zelfdestructief en suïcidale activiteiten als een mogelijke manier zag om macht en triomf uit te oefenen over de therapeut.

We onthouden dat suïcidaal gedrag bij psychopaten zeker kan gezien worden als manipulatie, maar daarom geen ernstiger suïcide pogingen kunnen worden uitgesloten. Net als in Meloy’s zesde hypothese zou een gelukte suïcide bij psychopaten immers kunnen voortkomen uit een mislukte manipulatie met de dood tot gevolg.

3.4.

Comorbiditeit: De verklaring op een ander? Overlappende persoonlijkheidstrekken als mediërende factoren?

Ten slotte is er nog de hypothese van de comorbiditeit. In verschillende studies is er aangetoond dat sommige stoornissen zoals de antisociale, de narcistische en de borderline persoonlijkheidsstoornis vele gemeenschappelijke factoren hebben met de psychopathische persoonlijkheidsstoornis. Uitgaande van de comorbiditeit van deze stoornissen en de bij deze stoornissen reeds vastgestelde tendensen tot suïcide kan men met enige voorzichtigheid misschien ook suïcide bij psychopaten duiden. Zij het dan dat een comorbiditeit met een aantal trekken uit diverse pathologieën psychopaten zou kunnen drijven tot zelfmoord. Zo besluit Dahl (1998) in zijn artikel ‘Psychopathie and psychiatric comorbidity’ drie eindconclusies. De eerste is dat psychopathie op zich inhoudt dat er een hoog risico bestaat voor de aanwezigheid van andere comorbide mentale stoornissen; Ten tweede haalt hij aan dat de aanwezigheid van zo een comorbide stoornis invloed heeft op de prognose, maar ook op het risico op geweld en suïcide. En daarom suggereert hij als derde dat alle patiënten met psychopathie een doorgrond onderzoek moeten ondergaan naar persoonlijkheidsstoornissen , klinische syndromen en gedrag, vooral crimineel gedrag en relaties met anderen (Dahl, 1998, p302).

Coherent aan deze gedachtengang suggereert men in James en Taylor (2008) dat symptomen van de borderline persoonlijkheidsstoornis een mediërende factor kunnen zijn

61

tussen antisociale persoonlijkheidsstoornis/middelenmisbruik en suïcidaal gedrag. Door de vele overeenkomsten tussen de antisociale persoonlijkheidsstoornis zou dit misschien ook kunnen gelden voor de psychopathie, of toch op zijn minst voor de relatie van Factor 2 met psychopathie.

Probleem blijft hierbij natuurlijke welke stoornissen comorbide zijn met psychopathie of op zijn minst gemeenschappelijke factoren bezitten? We somden er in hoofdstuk 1 al een aantal op maar er dient worden opgemerkt dat de literatuur zichzelf soms tegenspreekt.

Meloy zelf vraagt de aandacht voor het continuüm van psychopathie en oppert dat er misschien een verschil kan zijn tussen suïcide bij ernstige psychopathische stoornissen en de iets lichtere vormen, waarbij comorbiditeit met andere stoornissen meer mogelijk zou zijn. “My experience is that I have seen psychopaths kill themselves, or attempt to, but often there is an additional diagnosis of borderline pd; or a major mental disorder on axis I such as paranoid schizophrenia. My hunch is that a good and large study would find a lower rate of suicide among severe psychopaths when compared to mild-moderate psychopaths in a prison setting, but you would need a very large sample to get a sufficient number.” (Meloy, persoonlijke correspondentie, 27 juli, 2009)

Verder onderzoek zal dus moeten uitwijzen of andere stoornissen of trekken al dan niet invloed hebben op het suïcidaal gedrag van de psychopaat.

62

4.

BESLUIT

Psychopathie is voor velen een term die tot de verbeelding spreekt en dit ook voor wetenschappers. Nog steeds hebben ook zij allerminst helderheid omtrent dit begrip. De jarenlange turbulente zoektocht naar een definiëring van het construct illustreert enerzijds de ongrijpbaarheid en de fascinatie, maar anderzijds ook de nood aan een benoeming van deze intrigerende persoonlijkheid.

Het was Cleckley die uiteindelijk het fundament legde voor het concept zoals we het vandaag kennen. In zijn ‘Mask of Sanity’ (1988) gaf hij op basis van een aantal casussen zestien karakteristieken weer van wat voor hem het prototype psychopaat definieerde. Eén daarvan was het item ‘suïcidepogingen die zelden slagen’. Hare baseerde zich op Cleckley’s meesterwerk om vanuit de nood aan een betrouwbare en valide methode zijn befaamde PCL-R te ontwikkelen. Uiteindelijk werden twintig items opgenomen, waarbij het voorgenoemde item in verband met zelfmoord niet werd opgenomen omwille van empirische maar ook conceptuele redenen. Hare beargumenteerde dat ‘zelden’ een vage omschrijving was. Dit omdat Cleckley immers zelf een aantal situaties besprak waarbij een prototypische psychopaat in schijnbaar ondraaglijke situaties toch voor suïcide kiest. De reikwijdte van de PCL-R is niet te overschatten en dit meetinstrument is niet meer weg te denken uit de forensische onderzoekswereld. Op basis van factoranalyses kwam men tot de twee dimensies: Interpersoonlijke-Affectieve Factor 1 en de Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl Factor 2. Deze dimensies zijn belangrijk omdat ze elk een ander aspect van de psychopathische persoonlijkheid belichten. Factor 1 beslaat meer de kernpersoonlijkheidsfactoren zoals gebrek aan empathie en schuldgevoel, manipulerend gedrag en een sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde. Het wijst op de egocentrische en narcistische kant waarbij vanuit een sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde de Ander slechts een object is om in eigen voordeel te gebruiken. Factor 2 omvat meer het gedragsmatige en het impulsieve. Het omvat het gebrek aan beheersing, de nood aan stimuli en het soms agressief en onverantwoordelijk handelen. Deze twee factoren bleken belangrijk in de zoektocht naar de relatie tussen psychopathie en zelfmoord.

63

Want pleegt de psychopaat zelfmoord? Is een individu met zo’n kenmerken in staat om zichzelf van zijn zo geliefde leven te beroven? En als dit zo is, is er een mogelijkheid om te achterhalen wat het onderliggend proces is? Dit waren de uitgangsvragen waar we in deze thesis trachtten een antwoord op te formuleren.

Wegens beperkt onderzoek en theorievorming in verband met het suïcidaal gedrag bij de psychopaat zagen we ons genoodzaakt ons te baseren op een aantal hypotheses. Eerst en vooral wijst het bestaand empirische onderzoek op het feit dat er een correlatie is tussen suïcidepogingen en de PCL-R Factor 2. Dit is op zich niet zo verwonderlijk. Er is immers eerder onderzoek dat het verband tussen de antisociale persoonlijkheidsstoornis en suïcidaal gedrag heeft bevestigd en de hoge correlatie tussen deze antisociale persoonlijkheidsstoornis en de PCL-R Factor 2 reeds meerdere malen heeft aangetoond. De nadruk leggen op de het verband tussen suïcidegedrag en externaliserende stoornissen, waaronder de antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie, is echter behoorlijk vernieuwend. De relatie zou vooral te maken hebben met de onderliggende karakteristieken van impulsiviteit en agressie. Verona en collega’s (2001) vonden in hun eerste baanbrekend onderzoek naar de correlatie tussen psychopathie en zelfmoordpogingen tevens dat er geen verband kon gevonden worden met Factor 1. Ook verder onderzoek bevestigde enkel de positieve correlatie met Factor 2 en geen, of zelfs een licht negatieve relatie met de Interpersoonlijke-Affectieve dimensie.

Zo zou je kunnen zeggen dat bij de psychopathische persoonlijkheidsstoornis de vruchtbare grond om zelfmoord te plegen aanwezig is. De eerste hypothese is dan ook dat vanuit hun impulsieve en agressieve gedragskenmerken hun destructief drang tot zichzelf kan gericht worden. Maar wat maakt dat het zo ver komt? Wat maakt dat men uiteindelijk de drempel bereikt en de impulsiviteit en agressie naar zichzelf wordt gericht? Er werd geen empirische relatie gevonden. Maar bestaat er een kwalitatief verband? Is er een

mogelijke

theoretische

verklaring

waardoor

individuen

met

zulke

persoonlijkheidskenmerken overgaan tot suïcidaal gedrag? Dit brengt ons bij onze tweede hypothese

64

Wanneer bij andere suïcidale personen vaak sprake is van een langdurig suïcidaal proces waarbij vele interpersoonlijke en affectieve conflicten een rol spelen, lijkt dit bij de psychopaat niet het geval te zijn.

Of toch? Hare en Cleckley, twee onderzoekers van het eerste uur, waren niet overtuigd van een innerlijk proces dat aan de oorsprong van psychopathie zou liggen. Vanuit psychodynamische hoek (Meloy en Kernberg) werd er echter wel getracht verklaring te vinden voor de oorsprong van psychopathie, en meerbepaald bij de narcistische kern van deze persoonlijkheid. Vanuit dit narcistisch verlangen het grandioze zelfbeeld in stand te houden zou zelfmoord kunnen verklaard worden als ultieme poging om de desintegratie van het gecondenseerde zelf en van het geliefde zelfbeeld tegen te gaan. Bij deze predator zouden immers het zelf en het ideale zelf versmolten zijn waardoor er geen discrepantie bestaat en men zichzelf enkel en alleen fantastisch vindt. Dit mechanisme zou te verklaren zijn vanuit fout gelopen internalisering in de vroege jeugd. Een combinatie van misbruikende of verwaarlozende verzorgers en biologische predisposities zoals gebrekkige hechting, lage angst en een natuurlijke onderarousal zouden een katalysator zijn voor dit mechanisme. Dat psychopaten ook uit liefdevolle en warme gezinnen kunnen komen wijst enkel op de verhoogde invloed van deze laatste biologische predisposities.

Dankzij deze gebrekkige internalisaties ontstaan er gebrekkige objectrelaties waardoor alles in goed en slecht wordt verdeeld. Het zelf is dan goed en de ander is slecht. Wanneer deze grandioze zelf wordt bedreigd, is dit voor deze narcistische persoon ondraaglijk en kiest hij nog liever zelf meester te blijven over de situatie. En zo ontstaat dus de tweede hypothese. Vertrekkend van het mechanisme van zelfmoord bij de narcistische persoonlijkheid zochten we een verklaring voor suïcide bij de psychopaat. Indien zijn narcistische zelfbeeld bedreigd wordt ziet hij zelfmoord als een ultieme poging zelf de meester te blijven. En dan zijn aggresie en impulsiviteit een handige katalysator. Wat ook de verklaring is, de uitlokkende factor voor suïcide in deze eerste twee hypotheses wijst op bedreigende situaties. Situaties met ‘no way out’.

65

Toch is er nog een derde en een vierde hypothese die zelfmoordgedrag bij psychopaten zou kunnen verklaren. Vooreerst is er de manipulatieve kant van deze gevaarlijke charmeur. Zelfdestructief gedrag is immers één van de vele middelen om de empathie van anderen te verkrijgen en anderen dus te bespelen. Zij die de waarden en normen niet op zichzelf toegepast zien maar ze maar al te goed kennen om andere ‘prooien’ voor hun kar te spannen, weten dat ook dit een handig middel kan zijn. In studies is aangetoond dat zelfdestructieve gedragingen en zelfmoordpogingen in forensische settings dan ook niet steeds au serieux worden genomen, en dat dit vaak als manipulatief wordt afgeschreven. Toch wordt er aangeraden elk uniek geval telkens opnieuw te bekijken. Manipulerend zelfmoordgedrag betekent immers niet per se dat er geen effectieve gelukte zelfmoord kan plaatsvinden in de toekomst. Dat psychopaten via manipulatie iets trachten te bereiken is dus niet zo verwonderlijk, dat ze hiervoor zelfmoordpogingen veinzen is zeker ook mogelijk en een derde hypothese is dan ook dat zelfs manipulatieve zelfmoordpogingen kunnen mislukken waardoor ook dit suïcide bij psychopaten kan verklaren.

Ten slotte is er nog de hypothese van de comorbiditeit. In verschillende studies is er aangetoond dat sommige stoornissen zoals de antisociale, de narcistische en de borderline persoonlijkheidsstoornis vele gemeenschappelijke factoren hebben met de psychopathische persoonlijkheidsstoornis. Uitgaande van de comorbiditeit van deze stoornissen, en de bij deze stoornissen reeds vastgestelde tendensen tot suïcide, kan men met enige voorzichtigheid suïcide bij psychopaten duiden. Zij het dan dat een comorbiditeit met een aantal trekken uit diverse pathologieën psychopaten zou kunnen drijven tot zelfmoord.

Tenslotte dient men ook duidelijk te stellen dat psychopathie een continuüm is waarbij men ernstiger en minder ernstige vormen heeft. En dat net zoals zelfmoord een multifactorieel concept is, waarbij verschillende motieven en verschillende factoren kunnen meespelen, er ook bij voor psychopathie geen éénduidige verklaringen zijn waarom en in welke omstandigheden deze individuen zelfmoord plegen. Hiermee samen hangen de beperkingen van de institutionele settings waar het onderzoek om methodologische redenen meestal doorgaat want wat erbuiten?

66

En hypotheses blijven hypotheses, verder onderzoek zal dan ook nodig zijn om meer klaarheid te brengen in verband met het suïcidaal gedrag bij de psychopaat.

67

5.

REFERENTIES

Adriaenssens, P. (2008). Laagopgeleide jongeren hebbben seks, hoogopgeleide jongeren masturberen. Humo 3541, 15 juli, 2008

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.) Washingtion, DC: American Psychiatric Association

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) Washington DC: American Psychiatric Association

Arsenault-Lapierre G., Kim C., & Turecki G.(2004). Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry 4, 37

Bertolote J.M., Fleischmann A., De Leo D., & Wasserman D. (2004). Psychiatric diagnoses and suicide: revisiting the evidence. Crisis 25(4), 147-155

Bertolote J.M., & Fleischmann A. (2009). A global perspective on the magnitude of suicide mortality. In D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.) Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. (pp 91-98) Oxford: Oxford University Press

Bertolote, J.M., & Wasserman, D. (2009). Development of definitions of suicidal behaviors. From suicidal thoughts to completed suicides. In D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.) Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. (pp 87-90) Oxford: Oxford University Press

Blaauw, E., Winkel, F.W., & Kerkhof, A.D.J.F.M. (2001). Bullying and suicidal behaviour in jails. Criminal Justice and Behavior, 28(2), 279-299

Blackburn R. (2006). Other theoretical models of psychopathy. In J.C. Patrick (Ed.) Handbook of Psychopathy. (pp172-192). New York: The Guilford Press Cleckley, H.(1988). The mask of sanity (5th ed.) Giorgia: E.S. Cleckley

68

Cooke, D.J., & Michie, C. (2001). Refining the Construct of Psychopathy: Towards a Hierarchical Model. American Psychological Association. 13(2), 171-188

Dahl, A.A. (1998). Psychopathy and psychiatric comorbidity. In T. Millon, E. Simonsen , M. Birket-Smith, & R.D. Davis (Eds) Psychopathy: Antisocial, criminal and violent behaviors (pp292-303). New York: Guilford Press.

Dear, G.E., Thomson, M. & Hills,A.M.(2000) Manipulators can also be suicide attempters. Criminal Justice and Behavior,27(2),160-175

Douglas, K.S., Herbozo, S., Poythress,N.G., Belfrage, H.,& Edens,J.F. (2006). Psychopathy and suicide: A multisample investigation. Psychological Services, 3, 97-116

Freedenthal,S. (2007). Challenges in assessing intent to die: Can suicide attempters be trusted? Omega,55(1),57-70

Forth, A.E., Kosson, D.S., & Hare, Hare Psychopathy Checklist: Youth Version. Toronto, Ontario, Multi-Health Systems

Fowles, D.C., Dindo L. in Patrick J.(2006). Handbook of Psychopathy. Guilford Press,2007.

Garvey,M.J., & Soden F(180).Suicide attempts in antiosocial personality disorder. Comprehensive Psychiatry,21,146-149.

Hare, R.D. (1980). A research scale for the assessment of psychopathy in criminal populations. Personality and Individual differences, 1, 111-119

Hare, R.D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multi Health Systems

Hare, R.D. (2003). Gewetenloos. De wereld van de psychopaat. Rijswijk: Uitgeverij Elmar BV

69

Hare, R.D. (2003) The Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd Ed.). Toronto, Ontario: Multi Health Systems

Hare, R.D. (2006). Psychopathy: A clinical and forensic overview. Psychiatric Clinics of North America, 29, 709-724

Hare, R.D., Hart, S.D., & Harpur, T.J. (1991b). Psychopathy and the proposed DSM-IV criteria for antisocial personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 100, 391-398

Hare, R.D., & Neumann, C.S. (2008). Psychopathy as a clinical and empirical construct. Annual Review Clinical Psyhology, 4, 217-246

Harpur, T.J., Hakistan, A.R., & Hare, R.D. (1988). Factor structure of the psychopathy checklist. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 741-747

Hart, S., Cox,D., & Hare R.D. (1995). Manual for the Psychopathy Checklist Screening Version (PCL:SV).Toronto, Ontario: Multi-Health Systems.

Hatfield, E., Cacioppo,JT., &Rapson, R.L. (1994) Emotional contagion.Studies in emotion and social interaction. New York: Cambridge University Press

Hildebrand, M., & De Ruiter, C.(2004). PCL-R psychopathy and its relation to DSM-IV Axis I and II disorders in a sample of male forensic psychiatric patients in the Netherlands. International Journal of Law and Psychiatry, 27, 233-248

Hucherzeimer, C., Geiger, F., Bruß, E., Godt, N., Köhler, D., Hinrichs, G., & Aldenhoff, J.B. (2007). The relationship between DSM-IV cluster B personality disorders and psychopathy according to Hare’s criteria: Clarification and resolution of previous contradictions. Behavioral Sciences and the Law, 95, 901-911

70

James, L.M. & Taylor,J. (2008). Associations between symptoms of borderline personality disorder,

externalizing

disorders,

and

suicide-related

behaviors.

Journal

of

Psychopathological Behavior Assessment, 30, 1-9

Jeglic,E.L., Vanderhoff, H.A & Donovick,P.J. (2005). The function of self-harm behavior in a forensic population. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology,49(2),131-141.

Johnson, A. M. (2001), Sanctions for Superego Lacunae of Adolescents. In J.R.Meloy (Ed.). The mark of Cain, Psychoanalatic Insight and the Psychopath.(pp 91-113)New Jersey: The Analytic Press.

Kerkhof, A.J.F.M. (2000). Attempted Suicide: Patterns and Trends. In Hawton, K. & Heeringen, K. van (Ed.) (2000). The international handbook of suicide and attempted suicide. (pp 49-64). Chichester: Willey

Kerkhof, A. (2007). De Psychologie van Suïcide en Suïcidepogingen. In C. van Heeringen (Ed.). Handboek suïcidaal gedrag. (p49-64). Enschede: De Tijdstroom

Kernberg, O.F. (1989). The narcissistic personality disorder and the differential diagnosis of antisocial behavior. The psychiatric clinics of North America, 12(3), 553-570

Lykken, D.T. (1996). Psychopathy, sociopathy and crime. Society, 34(1), 29-38

Lönnqvist,J. (2009). Major psychiatric disorders in suicide and suicide attempters. In D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.). Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. (pp 275-286) Oxford: Oxford University Press.

Lohner, J. & Konrad, N. (2006). Deliberate self-harm and suicide attempt in custody: Distinguishing featurers in male inmates’ self-injurious behavior. International Journal of Law and Psychiatry,29,370-385.

71

Lovelance, L. & Gannon, L. (1999). Psychopathy and depression : mutuall exclusive constructs? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,30(3),169-176.

Maltsberger, J.T. (2004). The descent into suicide. International Journal of Psychoanalysis, 85, 653-667

Mann,J.J., Waternaux,C., Haas,G. et al (1999). Toward a clinical model of suicidal behaviour in pschychiatric patients. American Journal of Psychiatry, 156, 181-189

Meloy,J.R. (2001). The Mark of Cain. Psychoanalytic insight and the psychopath. Hillsdale, NJ:The Analytic Press

Meloy, J.R. (2004). The pscyhopathic mind:Origin, dynamics and treatment. Maryland: Rowman & Littlefield Publischers (Aronson)

Naudts, K., & Van den Eynde,F.(2007). Geweld en suïcide. In C. Van Heeringen (Ed.). Handboek suïcidaal gedrag. (pp31-49). Enschede: De Tijdstroom

Neeleman, J. (2001). A continuum of premature death. Meta-analysis of competing mortality in the pscyhosocially vulnerable. International Journal of Epidemiology, 30, 154162. In C. Van Heeringen (2007)

Neeleman, J. (2007). Epidemiologie van suicidaal gedrag. In C. Van Heeringen (Ed.). Handboek suïcidaal gedrag. (pp31-49). Enschede: De Tijdstroom.

Neumann, C.S., Hare, R.D., & Newman, J.P. (2007). The super-ordinate nature of psychopathy checklist-revised. Journal of personality disorders,21, 102-117

Nicholls,T.L., & Petrila J. (2005). Gender and psychopathy: an overview of important issues and introduction to the special issue, Behavioral Sciences and the Law, 23, 729-741

72

Patrick, J.C. (2006). Back to the future. Cleckley as a guide to the Next Generation of Psychopathie Research. In J.C. Patrick (Ed.) Handbook of Psychopathy. (pp605-618). New York: The Guilford Press

Patrick, C.J., Hicks, B.M., Nichol, P.E, & Krueger, R. F. (2007). A bifactor approach to modeling the structure of the psychopathy checklist-revised. Journal of Personality Disorders, 21(2), 118-141

Poythress, N.G., & Skeem, L.J. (2006). Disaggregating psychopathy. Where and how to look for subtypes. In J.C. Patrick (Ed.) Handbook of Psychopathy. (pp172-192). New York: The Guilford Press

Ronningstam, E., & Maltsberger, J.T. (1998). Pathological narcissism and sudden suiciderelated collapse. Suicide and Life-Threatening Behavior, 28 (3), 261-271.

Ronningstam, E. (2005). Identifying And Understanding The Narcissistic Personality. New York: Oxford University Press.

Rosenfeld, H.(1988). A clinical approach to the psychoanalytic theory of the narcissism. In E.Bott Spillus (Ed.) Melanie Klein Today,Volume 1:Mainly Theory (p233-250) London:Routledge

Salekin, R.T. (2002). Psychopathy and therapeutic pessimism. Clinical lore or clinical reality? Clinical Psychological review, 22, 79-112

Salekin, R.T., Rogers, R., Ustad, K.L., Sewell, K.W. (1998). Psychopathy and recidivism among female inmates. Law and Human Behavior, 22(1), 109-128

73

Shadé A., & Koerselman, G.F. (1994). De diagnose ‘psychopathie’; ten onrechte in onbruik? Tijdschrift voor psychologie, 4, 36-49 Stalenheim, E.G., & von Knorring, L. (1996). Psychopathy and Axis I and Axix II psychiatric disorders in a forensic psychiatric population in Sweden. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94, 217-223 Stroeken, H.P.J. (2008). Psychoanalytisch woordenboek. Ontvangen op 17 juli 2009 van http:www.psychoanalytischwoordenboek.nl

Swogger, M.T., Conner, K.R., Meldrum, S.C., & Caine, E.D. (2009). Dimensions of psychopathy in relation to suicidal and self-injurious behavior. Journal of Personality Disorders, 23(2),201-210.

Van

Beek

W.,

&

Va

Luyn

B.(2007).

Suïcidaliteit

bij

patiënten

met

een

borderlinepersoonlijkheidsstoornis. In C. van Heeringen (Ed.). Handboek suïcidaal gedrag. (p49-64). Enschede: De Tijdstroom.

Verona,E., Hicks,B.M., & Patrick,C.J.(2005). Psychopathy and suicidality in female offenders: Mediating influences of personality and abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology,73,1065-1073.

Verona, E., Joiner, E.T., Patrick, C.J.(2001). Psychopathy, Antisocial Personality, and Suicide Risk, Journal of Abnormal Psychology,110 (3),462-470.

Widiger,T.A.& Lynam,D.R.(1998). Psychopathy and the five-facto model of personality. In T. Millon, E.Simonsen,M.Birket-Smith &R.D.Davis, Psychopathy:Antisocial, criminal, and violent behavior,p171-187. New York:Guilford Press.

Willcox, H.C., Conner, K.R., & Caine, E.D. (2004). Association of alcohol and drug use disorders and completed suicide: an empirical review of cohort studies. Drug and Alchohol Depencence, 76, 11-19

Williams, M. (1997). Cry of Pain.. Londen:Penguin Books

74

Williams, J.M.G., &Pollock, L.R. (2000). The psychology of suicidal behaviour. In K.Hawton & K. van Heeringen (Eds.), The international handbook of suïcide and attempted suicide (pp.79-95). Chichester:Wiley

Winfree, C.T. (1985). American jail death-rates. In A. Liebling(Ed.). Suicide in prison (pp.29-30). London:Routledge

World Health Organization (1998). Primary Prevention of Mental, Neurological and Psychosocial Disorders. World Health Organization, Geneva. (in suicidality, p90)

Yen S, Shea,M.T., Pagano,M. et al.(2003). Axis I and Axis II disorders are predictors of prospective suicide attempts: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study. Journal of Abnormal Psychology, 112,375-381.

75

76