Gehechtheid en psychopathie bij forensische patiënten Het (on)vermogen tot het aangaan van een therapeutische relatie bij patiënten met een hoge mate van psychopathie bezien vanuit de gehechtheidtheorie en de Mentalization Based Treatment
A. van den Berg en T.I. Oei
1. Samenvatting Patiënten met een hoge mate van psychopathie zijn moeilijk effectief te behandelen. Deze conclusie kan getrokken worden op basis van een uitgebreide literatuurstudie naar de toepassing van de term psychopathie in wetenschappelijk onderzoek, in de theorievorming vanuit verschillende psychologische denkmodellen, in de therapeutische praktijk, en in de diagnostiek. Centraal staat voor schrijvers van dit artikel het onvermogen bij deze groep patiënten tot het niet aan kunnen gaan van een therapeutische relatie. Zij maken gebruik van de gehechtheidtheorie en de Mentalization Based Treatment om dit al op zeer jonge leeftijd ontstane onvermogen goed te omschrijven. Met behulp van deze modellen kan de psychopathie op een meer dynamische wijze beschreven worden waardoor deze beter aansluit bij een meer dynamische therapievorm. De wijze van definiëring van psychopathie bepaalt voor een deel de omgang met de problemen die ontstaan in de therapie. Schrijvers gaan ervan uit dat de behandeling van psychopathie interactioneel gezien dient aan te sluiten bij het psychologische ontwikkelingsniveau en niveau van mentaliseren van de patiënt. Veelal maken patiënten met een hoge mate van psychopathie de ander tot object, als een onderdeel van hun context, en niet tot een subject, een eigen persoon. Om deze hypothese te onderzoeken stellen schrijvers een wetenschappelijk onderzoek voor. Tevens doen zij voorstellen op basis van eigen klinische ervaring hoe met deze patiënten effectief therapeutisch omgegaan kan worden.
2. Inleiding
De kwaliteit van de therapeutische relatie is een krachtige voorspeller voor het welslagen voor een therapie.1 Maar het aangaan van een therapeutische relatie met forensische patiënten die een hoge mate van psychopathie kennen is geen gemakkelijke opgave. Over het algemeen
1
Lambert, 1992.
wordt aangenomen dat dit te maken heeft met de onmogelijkheden van deze patiënten om een wederkerige relatie met een ander aan te gaan vanwege bepaalde persoonlijke eigenschappen.2 Door deze eigenschappen, zoals oppervlakkige charme en het niet in staat zijn tot het werkelijk liefhebben van de ander, is de lijder aan psychopathie niet in staat om betekenisvolle relaties aan te gaan. Deze betekenisvolle wederkerige relaties zijn wel nodig om tot een therapeutische relatie te komen. In dit artikel vragen we ons af hoe we deze cirkelredenering kunnen doorbreken. Niet voor niets zijn nogal wat therapeuten en onderzoekers binnen de forensische psychiatrie tot de conclusie gekomen, dat lijders aan psychopathie niet te behandelen zijn.3 4 5 In dit artikel willen we stilstaan bij de begrippen psychopathie, de therapeutische relatie en de eigenschappen van deze relatie voor de therapeut, de patiënt, en de interactie tussen beiden. De wijze waarop deze begrippen in onderzoek en therapie worden geformuleerd geven ook de richting aan van een mogelijke oplossing van de vicieuze cirkel . De gehechtheidtheorie en Mentalisation Based Treatment bieden met hun benadering daartoe mogelijkheden.6 7 Deze zullen we in het kort benoemen en de implicaties daarvan voor behandeling en onderzoek schetsen.
3. Psychopathie bezien vanuit de theorie en wetenschappelijke literatuur
Gezien de beperkte aard en omvang van dit artikel willen we alleen in het kort enkele aspecten van het begrip psychopathie voor zover deze van belang zijn voor dit artikel benoemen. Het gehele neurobiologische onderzoek op het gebied van psychopathie laten we bijvoorbeeld buiten beschouwing. We vermijden de term ‘psychopaat’ vanwege de beladenheid van het begrip, en zullen systematisch spreken over ‘psychopathie’,
2
Cleckley, 1982. Cleckley, 1982. 4 Strassburger, 1986. 5 Zo is op basis van empirisch onderzoek gesuggereerd dat psychopaten na behandeling zelfs gevaarlijker zijn (Rice e.a., 1992). Echter, latere ‘reviews’ lieten zien dat er geen bewijs is voor onbehandelbaarheid van psychopaten (Salekin, 2002; D’Silva e.a., 2004). De huidige opinie op basis van empirisch onderzoek is dat psychopathie behandelbaar is (Skeem e.a., 2002; Caldwell e.a., 2006). Dat geven zelfs de vroegere sceptici toe (Harris & Rice, 2006). Zie de bijdrage in deze bundel: M.J.F. van der Wolf, E.J.F.M. Brand, J.L. van Emmerik en E. de Jonge, Taxatie van blijvende delictgevaarlijkheid bij longstay-TBS. Herwaardering van het klinische oordeel? 3
6 7
Bowlby, 1969, 1970 en 1980. Allen & Fonagy, 2006.
psychopathische persoonlijkheid, en over ‘de patiënt die lijdt aan psychopathie’ terwijl we weten dat ‘lijden aan’ in dit opzicht relatief is. Het begrip psychopathie kent al een lange geschiedenis. Als psychologische karaktertrek is psychopathie beschreven door Pinel in 1801, en in 1891 door Koch voor het eerst benoemd als psychopathie (psychopathische inferioriteit).8 9 Beschrijvingen werden in de afgelopen eeuwen gegeven op basis van gedragskenmerken (liegen), achterliggende karaktereigenschappen (hysterisch), sociale en omgevingsfactoren( de sociopaat), en biologische kenmerken (geboren crimineel). Het psychopathiebegrip op basis van de Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) van Hare is gebaseerd op 20 trekken die dit syndroom kenmerken.10 Deze trekken komen voort uit voornoemde traditie waarin het benoemen van kenmerken in de vorm van trekken overheersend is. Belangrijke vertegenwoordigers daarvan zijn de al eerder genoemde Cleckley en McCord (1964).11 12 Een tweede invalshoek voor het definiëren en beschrijven van psychopathie is de leertheorie waarbij crimineel gedrag als ‘aangeleerd’ beschreven wordt. Aangeleerd, omdat dit gedrag beloond wordt in interactie met anderen zoals in de groep leeftijdsgenoten om status te verwerven. Vanuit deze theorie kunnen op basis van de omgang met anderen cognitieve vervormingen optreden van wat wel en niet goed is, en antisociale attitudes ontwikkeld worden. Aan deze antisociale attitudes en gedachtes zitten allerlei denkpatronen vast die zorgen voor het minimaliseren van eigen frustraties. Hierbij kunnen we denken aan rationaliseren, minimaliseren en vervormen. In deze manier van denken past niet de term psychopathie maar wel crimineel gedrag, dat een substantieel onderdeel kan uitmaken van psychopathie. Tot deze denkrichting kunnen we Hirschi en Sutherland rekenen.13 14 Een andere invalshoek komt uit de psychoanalytische traditie waarbij op basis van structurele diagnostiek zoals Kernberg een intrapsychisch krachtenveld wordt geconstrueerd.15 Patiënten met psychopathie hebben in de ontwikkeling van hun persoonlijkheid al vroeg stoornissen opgelopen. Primitieve geïnternaliseerde verhoudingen (objectrelaties), een zwak geweten, heftige driften en affecten die slechts beperkt kunnen worden beheerst, en weinig rijpe afweermechanismes. Deze intrapsychische constellatie en dynamiek kunnen zorgen voor een psychopathische persoonlijkheidsstructuur en persoonlijkheidspathologie. Meloy past bij deze 8
Pinel, 1801. Koch, 1891. 10 Hare, 2006. 11 Cleckley, 1982. 12 Mc Cord & Mc Cord, 1964. 13 Hirschi, 1969. 14 Sutherland, 1970. 15 Kernberg, 1992. 9
traditie waarin de intrapsychische pathologische dynamiek binnen het zelf zich manifesteert in psychopathische omgangvormen en gedragingen zoals het plegen van delicten.16 Een vierde meer ontwikkelingspsychologische invalshoek die psychopathie beschrijft komt vanuit de gehechtheidtheorie. Antisociale gedragingen zijn al vroeg bij gedepriveerde kinderen te herkennen en kunnen zich ontwikkelen tot psychopathische persoonlijkheden. Bowlby en Winnicott zijn vanuit deze traditie voorbeelden bij wie de interpersoonlijke ontwikkeling van heel jongs af aan meer op de voorgrond staat.17 18 Deze interpersoonlijke ontwikkeling met de verzorger kan leiden tot een onveilige gehechtheidstijl waar crimineel gedrag een onderdeel van uit kan maken. In een aparte paragraaf zullen we deze invalshoek verder uitwerken. Psychopathie is een psychologisch construct dat al lange tijd in ontwikkeling is en dat vanuit verschillende richtingen theoretisch verklaard kan worden. We noemden al de persoonlijkheidstrekken, de persoonlijkheidsstructuur, het sociale leren op basis van cognitieve processen en de gehechtheidtheorie en de ontwikkelingspsychologie. Meerdere verklaringsmodellen zijn mogelijk zoals die vanuit de biologie en de neuropsychologie. Elke richting kent zijn eigen bepaling van wat psychopathie betekent. Een overall theorie, zo die al mogelijk is, bestaat er niet, evenmin een afdoende definitie. Over het algemeen wordt momenteel de uitkomst van de Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) van Hare als maat voor psychopathie genomen.19 Door getrainde diagnostici wordt met behulp van het patiëntendossier en een semi-gestructureerd interview met de patiënt binnen een range van 02 op 20 items gescoord waarbij een maximum van 40 punten gehaald kan worden. Zij die hoog scoren, > 30, kunnen als lijdend aan psychopathie geclassificeerd worden. Voor de wetenschappers en theoretici zijn de verschillende betekenissen van het begrip psychopathie een gruwel omdat deze de eenduidigheid en consistentie van onderzoek en theorievorming bemoeilijken.
4. Psychopathie bezien vanuit het empirisch onderzoek
16
Meloy, 1980. Bowlby, 1944. 18 Winnicott, 1971. 19 Hare, 1999. 17
Niet voor niets hebben onderzoekers zoals Hare op basis van vragenlijsten en checklists gezocht naar een meer empirische manier om psychopathie te bepalen.20 Zo heeft hij vanaf 1980 tot op heden zich bezig gehouden met het construeren van een valide instrument dat de mate van psychopathie kan bepalen, de hiervoor genoemde PCL-R. Omdat onderzoek niet zonder een van te voren vastgesteld ordenend systeem kan plaatsvinden is door Hare gekozen in navolging van Cleckley voor een ordening op basis van persoonlijkheidstrekken en antisociale gedragingen. Met allerlei factoranalytische bewerkingen is hij uitgekomen op vier factoren die psychopathie bepalen: 1. interpersoonlijke factor: een arrogante en misleidende interpersoonlijke stijl zoals het hebben van een groots gevoel van eigenwaarde, en op een manipulerende manier anderen controleren door intimidatie of bedrog; 2. gevoelsmatige factor: een gebrekkige emotionele band met de ander; ongevoelig, hardvochtig, onverschillig voor schade die anderen wordt, gebrek aan berouw, oppervlakkige gevoelens, zwak gehecht aan anderen, gevoelsmatig koud; 3. levensstijl factor: een impulsieve, onverantwoordelijke levensstijl; het maken van impulsieve beslissingen, geen realistische lange termijn planning, negeren van afspraken en verplichtingen, voortdurend maken van onverantwoordelijke keuzes; 4. antisociale factor: een hardnekkige afwijzing van regels en beperkingen; externaliseren, forse gedragsproblemen als kind, ernstig antisociaal gedrag en/of criminele vergrijpen als teener, bedreigend gedrag in de vorm van verbaal of lichamelijk geweld, verbreken van gerechtelijke voorwaarden. De validiteit en betrouwbaarheid van deze checklist zijn hoog voor het bepalen van de mate van psychopathie, maar wordt bijvoorbeeld in Nederland tegen het advies van Hare (2006) in gebruikt als ‘objectief’ bewijsmateriaal voor juridische doeleinden om toekomstig risicogedrag te bepalen. De relatieve eenvoud van de checklist werkt jammer genoeg een dergelijk misbruik in de hand. De laatste tijd ontstaat er nogal wat kritiek op het gebruik van de checklist maar ook op checklist zelf.21 22 Deze kritiek is gericht op het inflexibele karakter van de PCL-R wat te maken heeft met het feit dat deze is gebaseerd op vaststaande trekken en historisch gedrag en niet op dynamische dimensies. Eenmaal een score, en je hebt deze je leven lang. De veranderbare dynamische factoren binnen de psychopathie waar de behandeling zich vooral
20
Hare, 1999. Van den Berg, 2006. 22 Cooke e.a., 2008. 21
op richt worden erin niet meegenomen. Als reactie op deze kenmerken zijn Cooke e.a. sinds enige tijd bezig met het construeren en valideren van de Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP) die opgezet is op basis van ervaringen van behandelaars en onderzoekers in de forensische zorg.23 Zo stelden deze onderzoekers zes domeinen samen waarin de psychopathische persoonlijkheid problemen heeft namelijk: a. domein van het zelf: problemen met de eigen identiteit en persoonlijkheid; een sterke egocentriciteit en zelfvergroting. Dit domein is gericht op een besef van wie je bent, welke eigenschappen en verlangens je hebt; b. domein van de gevoelens: problemen met het reguleren van de stemmingen; gevoelens worden als oppervlakkig en veranderlijk ervaren. Dit domein is gericht op de wijze waarop men zich gevoelsmatig uit; c. domein van de dominantie: moeilijkheden met het zich verhouden tot anderen: op een buitensporige wijze zoeken naar status en op je strepen staan. Dit domein is gericht op het uitoefenen van invloed en controle in interpersoonlijke contacten; d. domein van de gehechtheid: moeilijkheden in het hebben van een band met de ander; de band vasthouden en elkaar accepteren; Dit domein richt zich op de intimiteit en de acceptatie van elkaar die mensen in intiemere relaties met anderen ervaren; e. domein van het gedrag: problemen met het organiseren van doelgericht gedrag; impulsiviteit en prikkelzucht. Dit domein richt zich op gedragsregulatie en het vermogen om taken in het leven op een systematische manier te hanteren; f. domein van het denken: problemen met de mentale flexibiliteit om zich in situaties aan te passen. Dit domein richt zich op de wijze waarop iemand informatie ontvangt en reguleert, hoe gedachtes worden georganiseerd en betekenissen worden gegeven. Elk domein kent tussen de vijf en zeven dimensies. Met deze meer dynamische vaststelling van de psychopathie komt er meer ruimte voor de therapeutische praktijk van het behandelen van patiënten met een psychopathische persoonlijkheid. Een stap verder in deze vaststelling zou zijn als er vanuit verschillende therapeutische concepten, uitgangspunten en psychologische niveaus een meting wordt gedaan. Van buiten naar binnen betekent dit dat vanaf de objectief waarneembare symptomen, het systeem en de context, de bewust toegankelijke cognitieve schema’s, de impliciete schema’s zoals de afweermechanismes en de intrapsychische conflicten, tot en met de gehechtheidrepresentaties in het zelf en de
23
Cooke e.a., 2008.
genetische aanleg, gemeten wordt. Zo ontstaat er een veelkleurige multidimensionale persoonlijkheidsdiagnostiek die de complexiteit van het begrip psychopathie recht doet.24
5. Psychopathie en de therapeutische praktijk
Zoals in de inleiding beschreven is de patiënt die lijdt aan psychopathie moeilijk te behandelen. Dit komt zowel uit wetenschappelijk onderzoek naar voren als uit beschrijvingen van de therapeutische praktijk. In het wetenschappelijk onderzoek wordt vanuit verschillende meta-analyses zoals die van Warren e.a., die van de Gezondheidraad en die van Andrews e.a. geconcludeerd dat er wel aanwijzingen zijn dat psychopathie als persoonlijkheidsstoornis enigszins behandeld kan worden, maar dat de positieve effecten van deze behandeling niet bewezen kunnen worden.25 26 27Deze meta-analyses richten zich op verschillende aspecten en richtingen binnen de psychopathie zoals die van Warren op de Dangerous and Severe Personality Disorder, die van de Gezondheidsraad op de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis en die van Andrews op het criminele gedrag zelf; verwante concepten die gedeeltelijk passen binnen de psychopathie range. Deze meta-analyses zijn niet met elkaar te vergelijken omdat de begrippen verschillen en ook de onderzochte doelgroepen verschillend zijn. Andrews e.a. proberen deze problematiek te vermijden door op basis van wetenschappelijk onderzoek uitgangspunten te formuleren die in samenhang met elkaar uitgevoerd ervoor zorgen dat de delictrecidive verminderd wordt.28 Zij komen in hun analyse uit op pragmatische uitgangspunten, de ‘What Works’ benadering, die eenvoudig op cognitief gedragstherapeutische principes kunnen worden teruggevoerd. Zie hiervoor de laatste passage per beginsel. Zij noemen er vier: -
het risicobeginsel: het bepalen van risicofactoren, gedetecteerd door risicotaxatieinstrumenten, het maken van delictanalyses en het gebruiken van checklists zoals de PCL-R.. Hoe hoger het risicobeginsel hoe intensiever de behandeling moet zijn. In gedragstherapeutische termen: hoe ernstig is de klacht, het delictgedrag, het risico?;
-
het behoefteprincipe: hierbij staat centraal wat er behandeld moet worden. Als uitgangspunt wordt geformuleerd dat alle behoeftes die direct te maken hebben met
24
Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003. Warren e.a., 2003. 26 Gezondheidsraad, 2006. 27 Andrews e.a., 1990. 28 Andrews e.a., 1990. 25
delictgedrag, de zogenaamde criminogene behoeftes, geïnventariseerd en aangepakt dienen te worden. Het gaat hierbij om de dynamische delictfactoren, die veranderd kunnen worden. Deze criminogene behoeftes zijn te onderscheiden van de nietcriminogene. Andrews e.a. geven als voorbeeld van criminogene behoeftes ‘antisociale attitudes’ en als niet criminogene behoefte ‘zelfwaardering’. In latere studies zijn de beschermende factoren aan deze behoeftes toegevoegd. In gedragstherapeutische termen: wat houdt het delictgedrag in stand en kan veranderd worden?; -
het responsiviteitsprincipe: hierbij dient de vorm van de behandeling aan te sluiten bij de leerstijl en de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten van de patiënt. Binnen dit principe wordt door Andrews & Bonta de cognitief gedragsmatige benadering als de meest krachtige strategie beoordeeld, zeker als het gedrag concreet en tastbaar wordt gemaakt en er veel aandacht wordt gegeven aan motivering van patiënten.29 In gedragstherapeutische termen: hoe kan het delictgedrag het best veranderd worden?;
-
het integriteitprincipe: de voorgaande principes dienen consequent en in samenhang met elkaar toegepast te worden. In gedragtherapeutische termen: hoe hanteer je je interventies zo consequent en doelgericht mogelijk?
Zoals hiervoor al beschreven is geven deze ‘What Works’ behandeluitgangspunten geen inzicht in de psychopathische persoonlijkheid van de forensische patiënt maar zijn gericht op het delictgedrag zelf en de factoren die dat gedrag onderhouden. Zij zijn niet gebaseerd op een coherente theorie over psychopathie, maar zijn pragmatisch van karakter, en zijn de resultante van zowel een uitgebreide literatuurstudie van verschillende therapeutische scholen en wetenschappelijk onderzoeken (metastudies), als van eigen wetenschappelijk onderzoek. Andrews & Bonta, wetenschappelijke onderzoekers van beroep, geven in hun boek ‘The psychology of criminal conduct’ aan dat zij de cognitieve gedragstherapie voor behandeling van crimineel gedrag het meest aangewezen vinden. Met deze constatering gaan deze onderzoekers ons inziens te ver omdat hun ordeningsprincipe cognitief gedragstherapeutisch van karakter is, zij de behandelprogramma’s daarop toetsen en bijna vanzelfsprekend uitkomen op de effectiviteit van de cognitieve gedragstherapie. Deze wijze van onderzoeken en redeneren doet ons sterk denken aan het door Luborski uitgevoerde onderzoek over metastudies waaruit blijkt dat 70 tot 80% van de variatie van verschillen in effect van de
29
Andrews & Bonta, 2003.
onderzochte therapeutische methoden samenhangt met de therapeutische voorkeur van de onderzoekers.30 Verder wordt in de vele metastudies helder dat de empirische onderzoeken lastig met elkaar te vergelijken zijn omdat zoals we hiervoor al konden constateren meerdere begrippen worden gebruikt die verschillende kenmerken van de persoonlijkheidstoornis psychopathie aanduiden. Naast deze zwakke definiëring zijn er ook vele onderzoeksmatige tekortkomingen waar we hier verder niet op in kunnen gaan.
In de beschrijving van de therapeutische praktijk komen we in wezen dezelfde problemen tegen. Thornton & Blud geven in hun artikel ‘The Influence of Psychopathic Traits on Response to Treatment’ aan welke invloed de psychopathische trekken hebben op de behandeling.31 Hun opsomming is zoals uit de titel blijkt gebaseerd op persoonlijke trekken van psychopathie. We noemen er een aantal: 1. geen accuraat en persoonlijk ter zake doend verslag geven van gebeurtenissen en eigen functioneren in het verleden, waardoor de therapeut met een gedeeltelijk fictief verhaal aan de slag kan gaan; 2. geen oprechte intenties hebben waardoor de therapeut gemanipuleerd wordt omdat de patiënt zijn gedrag niet wil veranderen. Hij vertoont bijvoorbeeld schijnoplossingen; 3. groepsprocessen verstoren met als doel de therapeut en de groep te domineren; 4. het in behandeling zijn als weer een mooie gelegenheid zien om op te lichten of te domineren; 5. geen reden tot persoonlijke verandering zien vanuit de eigen grootheidsgedachte; 6. oppervlakkigheid en gebrek aan empathie zorgen ervoor dat pogingen om de patiënt zich te laten verdiepen in de effecten van zijn gedrag op de ander, het slachtoffer, water naar de zee dragen is. Dat geldt ook voor het leren managen van woede; 7. moeite hebben met het zich verbinden met regels en afspraken die nodig zijn om behandelresultaten te halen. Deze trekken van psychopathie kunnen hun effect op stafleden hebben die door al het manipuleren van de patiënt burn-out kunnen geraken. Stafleden kunnen gaan twijfelen aan hun beoordelingsvermogen of zich zodanig aanpassen dat zij zelf grensoverschrijdend gedrag gaan vertonen door relaties met de patiënt aan te gaan of verboden spullen binnen de
30 31
Luborski, 1999. Thornton & Blud, 2007.
behandelkliniek te smokkelen. Stafleden kunnen onderling gesplitst raken waardoor het therapeutische regiem en klimaat ondermijnd worden. Deze door Thornton & Blud gegeven voorbeelden zijn gebaseerd op trekken van psychopathie die ervoor zorgen dat de behandeling door de therapeut bemoeilijkt wordt. Deze benadering legt de factoren voor het ontstaan van een moeizame contact vooral bij de patiënt met psychopathie. Een andere insteek gaat uit van de factoren die spelen tussen de patiënt en de therapeut zelf waarbij beide posities een expliciete rol spelen in deze samenwerking of alliantie. Deze benadering kunnen we interpersoonlijke noemen. In de volgende paragraaf werken we deze uit.
6. Psychopathie en de therapeutische relatie
De therapeutische relatie wordt door Lambert verantwoordelijk gehouden voor 30% van het therapieresultaat.32 Deze staat naast de 15% waarvoor de specifieke behandelvorm verantwoordelijk is, 15% voor de verwachting en hoop die de therapie voor de patiënt aan verandering biedt en 40% factoren buiten de therapie zoals positieve wendingen in het leven van de patiënt en spontaan herstel. Dit onderzoek van Lambert betreft vooral de milde psychische problemen. Voor psychopathie zou deze verhouding wel eens anders kunnen liggen, maar daar is naar ons weten geen onderzoek naar verricht. Bij drugsverslaafden bijvoorbeeld, bleek uit een onderzoek door Essock e.a. juist die 40% externe factor het meest te werken door case-management.33 Met case-management wordt bedoeld dat sleutelfiguren en instanties rondom de verslaafde goed met elkaar samenwerken zodat de inbedding en sociale adaptatie in de samenleving beter verloopt. Dit laatste heeft een positief effect op het drugsmisbruik. Als de inbedding in de samenleving een belangrijke factor is in een effectieve behandeling kan daar in de behandeling verder op worden voortgeborduurd. Als we kijken naar het profiel van de patiënt met psychopathie lijkt weinig verwacht te kunnen worden van de therapeutische relatie en de hoop van de patiënt om te kunnen veranderen. De motivatie daartoe is meestal laag omdat de behandeling verplicht is, door Justitie opgelegd, en omdat er om verschillende redenen de innerlijke noodzaak tot verandering bij hen niet aanwezig is of laag is. Binnen de forensische psychiatrie ontstaat op basis van deze ervaringen een in onze ogen schadelijke verplaatsing door niet de patiënt, maar 32 33
Lambert, 1992. Essock e.a., 2006.
de maatschappij tot klant te verheffen. De forensische psychiatrie behandelt deze patiënten niet vanwege hun stoornis maar om de maatschappij te beveiligen, daarmee meegaand met de veronpersoonlijking van de patiënt met psychopathie. De patiënt wordt gereduceerd tot risico. De grondslag van de behandeling van deze patiënten wordt daarmee een herhaling van de positie die de meeste patiënten al van jongs af aan kennen namelijk als ‘lastig en gevaarlijk’, en daarmee een bevestiging in hun rol. Om te kunnen beoordelen of de therapeutische relatie met patiënten die lijden aan psychopathie kan bijdragen aan het therapieresultaat zullen we ons eerst verder verdiepen in wat de therapeutische relatie inhoudt. Bordin e.a. definieert de therapeutische relatie als de overeenstemming tussen patiënt en therapeut in de doelen en taken van de behandeling.34 Als derde kenmerk geven zij de kwaliteit van de gevoelsmatige band tussen deze participanten aan. Een andere meer psychodynamische benadering van de therapeutische relatie wordt door Trijsburg e.a. vertolkt, waarmee aansluiting wordt gezocht met de ontwikkelingsgeschiedenis van de patiënt.35 Zij onderscheiden vier niveaus van de therapeutische relatie, die in de praktijk van de therapie door elkaar heen lopen: 1. de primaire relatie, waarin nog geen sprake is van objectconstantie en zelfobjectdifferentiatie. Hierbij gaat het om het preverbale niveau. Kenmerk van deze relatie is dat zij steunend van karakter is, en dat de ontwikkelingstekorten dienen te worden bewerkt. Deze tekorten zijn ontstaan door basisonveiligheid, kwetsbaarheid en vroegkinderlijke trauma’s. In deze relatie herkennen we de ontwikkelingsgeschiedenis van nogal wat patiënten met psychopathie; 2. de overdrachtsrelatie, waarbij wel sprake is van zelf-objectdifferentiatie. De ander wordt gezien als een op zichzelf staand persoon, onafhankelijk van de eigen persoon. Het onderscheidend vermogen wat wel en niet reëel is, is echter afwezig. Vroege relaties worden uitgeleefd in het hier en nu van de therapeutische relatie. Ook in deze relatie kunnen elementen van psychopathie gezien worden; 3. de werkrelatie, waarbij het volwassen deel van de patiënt communiceert met de therapeut over datgene wat verstorend is. Nadruk ligt hierbij op de samenwerking. Er is sprake van een realistische adequate perceptie en interpretatie van het gedrag van zichzelf en de ander. Deze relatievorm is afwezig bij patiënten met een hoge mate van psychopathie; 34 35
Bordin e.a., 1997. Trijsburg e.a., 2002.
4. de reële relatie, waarbij er een relatie is tussen twee volwassenen op een gewone manier. Verder staat deze gelijk aan de werkrelatie. Het belang van deze door Trijsburg e.a. genoemde definiëring van de therapeutische relatie zit hem in het feit dat de therapeut die relatie aangaat die aansluit bij de psychologische ontwikkeling van de patiënt. Zo zal er met patiënten met een hoge mate van psychopathie vooral op het niveau van de primaire relatie contact gelegd moeten worden. De gehechtheidtheorie geeft daar aanknopingspunten voor om deze relatieopbouw met de patiënt op een verstandige manier aan te pakken. Hoe dat gerealiseerd kan worden zullen we in de volgende paragrafen uitwerken.
7. Een korte impressie van de gehechtheidtheorie en de toepassing ervan in de Mentalization Based Treatment
Omdat in het vervolg van dit artikel begrippen vanuit de gehechtheidtheorie en de Mentalization Based Treatment (MBT) gebruikt zullen worden geven we een omschrijving van enkele begrippen die in de gehechtheidtheorie en de MBT centraal staan. Gehechtheidgedrag kunnen we definiëren als het gedrag waarmee een baby, kind, volwassene nabijheid/contact zoekt of probeert te behouden met de gehechtheidfiguur zowel non-verbaal als verbaal. Zo ontstaat er tussen kind en verzorger een gehechtheidrelatie in de vorm van steun/contact bieden en ontvangen. De gehechtheidrelatie en band kunnen alleen tot stand komen als het kind in staat is om een innerlijke gehechtheidrepresentatie van de interactie tussen verzorger en zichzelf te maken. De gehechtheidrepresentatie van het kind is de weerspiegeling en introjectie van hoe de verzorger met het kind is omgegaan. Gehechtheidrepresentatie kan vanuit deze optiek gedefinieerd worden als de wijze waarop het kind binnen het zelf vorm heeft gegeven aan de ervaringen met gehechtheid en vanuit die ervaringen denkt, voelt en handelt. In de MBT wordt nagestreefd om op deze ervaringen toenemend te reflecteren en daarover te mentaliseren. Mentaliseren is het vermogen om het eigen gedrag en het gedrag van anderen te zien in termen van motieven en intenties. Om het vermogen van reflecteren en mentaliseren te ontwikkelen is een veilige gehechtheid met de verzorger (als patiënt met de therapeut) noodzakelijk. De wijze waarop met gevoelens, gedachtes en informatie wordt omgegaan wordt ook wel het innerlijk werkmodel genoemd. Het functioneren van het innerlijke werkmodel hangt nauw samen met de opbouw van ons brein. In het brein worden twee vormen van geheugen onderscheiden, het impliciete en het
expliciete geheugen.36 De procedurele regels in het brein (het impliciete geheugen) zijn in psychologische zin voorliggend aan het autobiografische (expliciete) geheugen en ordenen dit geheugen, niet zozeer op basis van wat er is gebeurd en waarom, inclusief de daarbij behorende gevoelens en gedachtes, maar hoe bepaalde zaken zijn gegaan. Ook filtert het impliciete geheugen welke informatie wel en niet in het geheugen wordt opgeslagen en welke kwaliteit (kleur) deze informatie krijgt. Van belang voor dit artikel is om deze theoretische concepten die wetenschappelijk hun sporen verdiend hebben in het beschrijven en behandelen van de borderline persoonlijkheidstoornis (BPS) te vertalen naar de psychopathie. De MBT is, zoals we hiervoor al aangegeven hebben, de toepassing van de theoretische ideeën en begrippen van de gehechtheidtheorie in de behandeling van patiënten met psychische problemen. In de MBT gaat de therapeut een therapeutische relatie aan die rekening houdt met het niveau van mentaliseren of niet mentaliseren van de patiënt: eenvoudig, in het hier en nu, procesgericht in plaats van op inhoud, gericht op waar de patiënt bewust van is met steun en empathie. Dit kan op een expliciete manier gebeuren door te focussen op het verbale en bewuste van de patiënt. De impliciete manier van mentaliseren vindt plaats door een goede context voor de therapie te creëren en de patiënt te valideren in wat hem bezig houdt zonder te oordelen, wat bij vroege stoornissen belangrijk is. Non-verbale technieken en informatie zijn hierbij zeer behulpzaam. Doel van de MBT is om de interne gehechtheidrepresentaties bij een patiënt veiliger te maken waardoor hij in staat is over zichzelf te reflecteren, keuzes te maken hoe hij zich ten opzichte van anderen gaat verhouden, en verbindingen te ervaren tussen wat hij wil, voelt en doet. Een veiliger gehechtheidpresentatie zal ook een positieve invloed hebben op het adequaat inschatten van de gedachtes en gevoelens bij de ander, waardoor hij daarover met de ander op een reflectieve manier kan communiceren.
8. Psychopathie en de gehechtheidtheorie De gehechtheidtheorie gaat er niet van uit dat stoornissen als psychopathie voortkomen uit vaststaande persoonlijkheidstrekken, maar gezien moet worden als een persoonlijke ontwikkeling van jongs af aan, al dan niet veroorzaakt of versterkt door een genetische aanleg. Deze benadering past goed bij de multidimensionale persoonlijkheidsdynamiek die we 36
Schmeets & Van Reekum, 2000.
bij de assessment beschreven hebben, maar ook bij de verschillende niveaus van de therapeutische relaties. Onze klinische ervaringen met deze groep hebben we samengevat en als volgt beschreven:37 1. de normale biologische behoeftes van het kind zoals honger, dorst, behoefte aan lichamelijkheid (troost bij pijn) worden door de verzorger vanuit zijn innerlijke werkmodel beleefd als middelen van het kind om macht over hem/haar uit te oefenen, en niet als primaire behoeftes om te overleven door zich te hechten en ook niet als uiting van affectieve behoeftes; 2. de gehechtheidstijl van de verzorger is op basis van de hiervoor genoemde waarneming gericht op controle van het kind door macht uit te oefenen, die kan variëren van de macht van de disciplinering zoals het strakke tijdschema tot aan mishandeling. Deze macht kan ook gericht zijn op het negeren van het kind omdat de verzorger zich niet wil laten bepalen door het kind, met verwaarlozing tot gevolg; 3. in het innerlijke werkmodel van de verzorger zijn veel representaties gevuld met agressie die hij niet goed heeft kunnen reguleren, en die door de afhankelijkheid en eisen van de baby worden geactiveerd. Het uitageren van agressie bepaalt voor een groot deel de gehechtheidrelatie; 4. de verzorger is niet goed in staat om de affectieve behoeftes van het kind zowel in woord als gebaar te benoemen of in zijn houding te reflecteren. Hierdoor krijgt de baby veel reflecties terug op basis van macht en agressie en niet op basis van warmte, liefde en het leren verdragen van angst en frustratie; 5. de woorden en begrippen, de tweede orde representaties, die kleine kinderen worden bijgebracht zijn beperkt van karakter, vooral gebaseerd op de dimensies macht en winnen. Ook het tegenovergestelde kan het geval zijn namelijk zwak zijn en verliezen. De organisatie van de gehechtheidrepresentaties in het zelf verloopt eenzijdig met behulp van dit beperkte begrippenkader. Dit innerlijke werkmodel is te vergelijken met de basic assumption ‘figh-flight’ van Bion;38 6. de in de vroege kindertijd opgelopen trauma’s vanwege mishandeling en het negeren van angst door zowel het kind als de verzorger, worden door het kind omgezet in tegenagressie, ook wel ‘roofdiergedrag’ genoemd.39 De aanval is hierbij de beste verdediging.
37
Van den Berg & Oei, 2006. Bion, 1962. 39 Meloy, 1988. 38
Deze onveilige ontwikkeling van gehechtheid heeft verstrekkende gevolgen voor de ontwikkeling van het ‘zelf’ van de patiënten. Het zelf wordt door deze ervaringen met de verzorger gevuld met ‘vreemde’ deelrepresentaties die door Meloy ‘stranger’ en door Bateman & Fonagy ‘alien‘ genoemd worden.40 41 Deze deelrepresentaties kunnen voor desintegratie in het zelf zorgen (gedesorganiseerde representatie). Om deze desintegratie het hoofd te bieden wordt het zelf op een rigide wijze in evenwicht gehouden. Alleen door op een egocentrische wijze met de ander en de omgeving om te gaan weet een patiënt zich te handhaven. De ‘vreemde’ deelrepresentaties kunnen ook geëxternaliseerd worden door deze buiten zichzelf te plaatsen en op de ander te projecteren: ‘ik ben niet agressief, maar de ander is dat’. De gehechtheidtheorie biedt door deze dynamische beschrijving van de psychopathie een verklarend theoretisch kader maar is zoals Van IJzendoorn aangeeft niet de enige verklaringsgrond.42 De gehechtheidtheorie brengt de verstoringen in de opbouw van de veilige gehechtheid tussen verzorger en kind in kaart die hun herhaling vinden in de interpersoonlijke gehechtheidrelaties in latere levensfases. Uit onderzoek van Van IJzendoorn (geciteerd door Pfäfflin & Adshead) met behulp van de Adult Attachment Interview (AAI, door George e. a.) blijken bij forensische patiënten de onveilige gehechtheidrepresentaties, te weten de vermijdende en de gedesorganiseerde/onverwerkte, significant meer aanwezig te zijn in vergelijking tot de controlegroepen.43 44 De vermijdende en de gedesorganiseerde/onverwerkte gehechtheidrepresentaties zijn redelijk goed terug te vinden in de items van de PCL-R omdat de factoren 1 en 2, de interpersoonlijke en gevoelsmatige, goed aangeven op welke wijze patiënten met psychopathie een wederkerige relatie vermijden. Factor 4, de antisociale levensstijl, komt gedeeltelijk overeen met de gedesorganiseerde gehechtheidrepresentaties, te herkennen aan impulsiviteit en onverantwoordelijk gedrag. Kenmerkend voor de patiënten die hoog op de PCL-R scoren is dat zij de ander zien als een object in plaats van een subject. Met deze constatering komen we tot de kern van de psychopathie namelijk dat deze mensen vanuit hun gehechtheidervaringen niet geleerd hebben om de ander te zien als een subject met een eigen wil en eigen intenties, maar hen als 40
Meloy, 1988. Bateman & Fonagy, 2004. 42 Van IJzendoorn, 1997. 43 Pfäfflin & Adshead, 2004. 44 George e.a., 1996. 41
een verlengstuk van zichzelf of als een tegenstander beschouwen. Zij hebben zelf in het verleden de ervaring opgedaan door de ander, vaak de verzorger, als een object en/of als een tegenstander behandeld te worden. Voor de goede orde willen wij hierbij aantekenen dat we de term ‘object’ in deze context niet gebruiken in de brede zin zoals in de object relatietheorie. In deze laatste theorie wordt het ‘object’ gezien of ervaren als ‘de ander’ of ‘het andere’ (‘not me’), te onderscheiden van het ervaren van het ik (‘me’). Winnicott geeft in zijn boek ‘Playing and Reality’ aan dat een kind de verzorger van heel jongs af aan kan ervaren als veilig.45 Bij de overgang in het ervaren van de verzorger van ‘me’ naar ‘not me’, wat een frustrerende ervaring is, kan dat veilige gevoel verplaatst worden naar een ‘transitional object’. Dat vertrouwde veilige gevoel kan alleen goed verplaatst worden naar een object dat dezelfde gevoelwaarde heeft, zoals een teddybeer. De verzorger dient dan wel op een voorspelbare wijze (emotioneel) beschikbaar te zijn (geweest). Als dat niet het geval is en er al van heel jongs af aan sprake is van onvoorspelbaarheid, afwijzing, mishandeling en onvoldoende ‘containment’ en ‘attunement’ (het gevoel van het kind adequaat begrenzen en spiegelen), kan er met moeite verplaatsing plaatsvinden naar een veilig ‘transitional object’. Het kind kan dan als overlevingsstrategie vasthouden aan zijn almachtsbeleving. Deze beleving behoort globaal bij het eerste levensjaar (door Bateman & Fonagy ‘equivalent mode’ genoemd) waarbij het kind probeert zo goed als mogelijk alles wat tot ‘not-me’ behoort als bedreiging uit te bannen.46 In forensische termen: alles staat in dienst van de almacht van de ‘psychopaat’, ook wel ‘kernpsychopaat’ of ‘primaire psychopaat’ genoemd. ’Transitional objects’ zijn voor deze patiënten eerder mooie wapens of agressieve honden. In deze fase is er wel een besef van de ander, de omgeving, niet als iets autonooms maar als verlengstuk van zichzelf (‘I am the world’). In de daarop volgende fase van de ontwikkeling van het kind, door Bateman & Fonagy de ‘pretend mode’ genoemd maakt het kind wel onderscheid tussen ‘me en not-me’, maar worden deze als apart van elkaar ervaren en zijn niet interactioneel met elkaar verbonden. Over de desillusie van het kind dat de ander, de verzorger, los van hem staat, is veel in de ontwikkelingspsychologie geschreven. In deze ontwikkelingsfase is het belangrijk dat er voldoende speelruimte (‘transitional space’) tussen kind en verzorger aanwezig is om de niet continue beschikbaarheid van de verzorger te kunnen verdragen. De ervaren kloof tussen ‘me’ en ‘not-me’ wordt niet overbrugd, en de ander wordt niet tot een eigenstandig persoon, een subject met eigen intenties en gevoelens gemaakt, waarmee je je kan verbinden en identificeren. De ander wordt tot een object 45 46
Winnicott, 1971. Bateman & Fonagy, 2004.
gemaakt, waarmee je je niet wederzijds hoeft te verhouden. Wederzijdse relaties met mensen worden dientengevolge niet nagestreefd omdat deze het risico in zich bergen dat de daarmee gepaard gaande onverdraagbare gevoelens (angst en woede vanwege de ‘scheiding’) hem in de greep zullen krijgen. Als er geen wederzijdse beïnvloeding met de ander ervaren en geleerd wordt, zoals het geval is bij psychopathie, zal er gezocht moeten worden naar andere vormen van beïnvloeding van de ander om het leven voorspelbaar te maken. De ‘keuze’ ligt dan voor de hand om ten behoeve van het overleven, - want dat doen mensen met een zeer onveilige gehechtheid -, instrumentele machtscontacten aan te gaan met andere mensen. Vaak zijn deze machtscontacten geïnternaliseerde interacties (gehechtheidrepresentaties) met de verzorger omdat deze laatste niet in staat was om op het ontwikkelingsniveau van het kind contact te leggen. Uit deze theoretische verklaringen vanuit de gehechtheidtheorie kunnen we veronderstellen dat patiënten met psychopathie van jongs af aan de verzorger, de ander, niet ervaren als (potentiële) gehechtheidfiguren. Zij ervaren de ander als een onderdeel van de omgeving waarmee zij zich moeten verhouden en moeten dealen, om te kunnen overleven. De kwaliteit van de gehechtheid is niet op basis van het zoeken van een veilige haven zoals Bowlby dat uitdrukt, waar je in tijden van nood op terug kan vallen.47 Nee, de ander wordt als een onderdeel van de omgeving gezien over wie je controle moet uitoefenen. De ander staat zo in dienst van de psychopathische persoonlijkheid. De sociale adaptatie die nu eenmaal altijd in een mensenleven noodzakelijk is vindt op deze manier niet plaats via personen maar via hun omgeving. Andere personen kunnen van die omgeving een integraal onderdeel uitmaken, en moeten er onder gehouden worden opdat ze een gevoel van macht aan deze patiënten kunnen geven. Wanneer er toch sprake is van gehechtheid aan personen wordt deze vanuit de psychopathie gezien als een verlengstuk van de eigen persoon (‘equivalent mode’) of als geheel losgekoppeld van de eigen persoon gezien (‘pretend mode’), en in een al meer ‘rijpe’ vorm als een te gebruiken persoon (‘teleological mode’), die concrete tastbare dingen voor je doet. 48 In deze ‘modes’ worden andere mensen ervaren als wezens zonder eigen wil en intentie. Als er al sprake is van beïnvloeding door de ander zal deze zo snel mogelijk geneutraliseerd moeten worden.
9. Psychopathie en de context 47 48
Bowlby, 1988. Allen en Fonagy, 2006.
Op basis van bovenstaande redenering gaan we ervan uit dat zij die een psychopathische persoonlijkheid hebben geen wederkerige sociale relaties aangaan. Zij zullen deze vermijden waardoor het voor de hand ligt om de beïnvloeding van hun persoonlijkheid en gedrag via de context, waarvan mensen deel uit kunnen maken, te laten verlopen. Deze beïnvloeding zal dan meer gericht zijn op de impliciete regels dan op de expliciete, omdat de expliciete geen verandering in de informatievoorziening van de patiënt geven. Patiënten die hoog op de PCLR factoren 1 en 2 scoren zullen bij een expliciete training deze informatie juist gebruiken om de vermijding door middel van controle of macht over de ander te perfectioneren. Behandelingen gericht op het verbeteren van de therapeutische relatie op affectief en interpersoonlijk niveau zullen afgeweerd worden door er bijvoorbeeld een spel om de macht van te maken. Empathische reacties van de kant de therapeut, zeker in het begin van de behandeling, zullen ervaren worden als een aanval en met al dan niet gespeelde woedereacties afgestraft worden. Als de directe therapeutische interactie met de psychopathische patiënt niet past bij zijn ontwikkelingsniveau ligt beïnvloeding via de context meer voor de hand. Deze beïnvloeding via de context van de patiënt is al lang bekend, maar is de laatste tijd naar de achtergrond geschoven. De ‘Community Based Treatment (CBT) for Offenders’ kent, zoals uit de eerder genoemde metastudie bleek, gunstige resultaten ook voor hen die lijden aan psychopathie.49 De gehechtheidtheorie biedt een goed theoretisch kader waaruit we kunnen verklaren dat het effect van de behandeling van mensen die lijden aan psychopathie voor een behoorlijk deel afhangt van de wijze waarop de patiënt zich tot zijn context verhoudt. Vanuit deze context kunnen de meer impliciete regels in het interne werkmodel van de patiënt langzamerhand bijgesteld worden. Deze impliciete regels, onderdeel van het procedurele geheugen, filteren zoals we weten de binnenkomende informatie zodanig dat het beeld van zichzelf en van zijn omgeving intact blijft. Om in die impliciete regels verandering aan te brengen zal er niet bedreigende informatie uit de context van bijvoorbeeld de individuele therapie als volgt naar de psychopathische patiënt kunnen worden gedoseerd met behulp van: 1. fysieke kenmerken als het dossier van de patiënt: deze ligt met zijn voornaam in grote letters aan het begin van de afspraak op de tafel waaraan de therapie wordt gehouden. De stukken in het dossier liggen op tijdsvolgorde en zijn op verzoek in te zien. Een ander kenmerk is dat de deur altijd op een kier staat; de patiënt wordt verwacht; 49
Warren, 2003.
2. tijdskenmerken: de therapeut is altijd op dezelfde tijd en op tijd voor de afspraak; 3. plaatskenmerken: de afspraken zijn altijd op dezelfde plek ten behoeve van de objectconstantie; 4. houdingskenmerken: de therapeut spiegelt de lichaamshouding van de patiënt door deze op dezelfde manier aan te nemen en af en toe tussendoor de eigen houding ter voorbeeld te ontspannen. Ook altijd een hand geven bij het begin en het eind van de therapie; 5. relatiekenmerken: het maken van ‘by the way’ opmerkingen bij bijvoorbeeld het einde van de sessie in de trant van ‘goed gewerkt vandaag’ (daarmee vermijdend termen als ‘jij’ of ‘wij’). Deze impliciete boodschappen, op verschillende manieren gebracht, proberen op een grotendeels preverbale manier de therapeutische relatie te corrigeren op datgene wat in het innerlijke werkmodel van de patiënt centraal staat. 50 Naast deze contextgebonden voorbeelden vanuit de individuele therapie is er vanuit het klinische milieu ook veel te bieden op het gebied van de context. Bevorderende contextgebonden factoren uit het behandelmilieu zijn transparantie, duidelijkheid, consistentie, voorspelbaarheid en regelmaat.51 Deze behandelingen zijn langdurig en kunnen langzamerhand opgebouwd worden langs de lijnen die de MBT, op basis van de psychologische ontwikkeling van patiënten uitzet. Deze ontwikkelingsniveaus zijn goed aangegeven in de verschillende therapeutische relatieniveaus zoals beschreven door Trijsburg e.a.52
10. Opzet van het onderzoek naar gehechtheid, de mate van psychopathie en de therapeutische relatie
Voorgaande bevindingen en conclusies op het gebied van de therapeutische relatie met patiënten met een hoge mate van psychopathie vragen om aanvullend onderzoek vanuit de gehechtheidtheorie en de therapeutische relatie. We willen daarvoor de volgende vragenlijsten afnemen:
50
Van den Berg & Oei, 2006. Berkouwer, 2004. 52 Trijsburg e.a., 2002, 51
1. de gehechtheidstijl en de mate van onveiligheid daarin (Attachment Style Questionnaire, ASQ, Feeney e.a.);53 2. de mate van zelfbewustzijn en sensitiviteit voor de ander (Autonomy Connectedness Scale, ACS-30, Bekker & Van Assen);54 3. de inschatting van de beschikbaarheid en geschiktheid van de therapeut zowel door de ogen van de patiënt als de therapeut (Psychological Availability and Reliance on Adult, PARA, Schuengel e a.);55 4. het ervaren van de therapeutische relatie zowel door de patiënt als door de therapeut (Working Alliance Inventory, WAI, Horvarth & Greenberg);56 5. de mate van psychopathie (Psychopathy Checklist - Revised, PCL-R, Hare).57 Het empirische onderzoek zal worden uitgevoerd in een Forensisch Psychiatrisch Centrum* (TBS instelling) voor forensische patiënten die een ernstig misdrijf hebben gepleegd en daarvoor langdurig verplicht een behandeling ondergaan. In het onderzoek willen we twee groepen forensische patiënten met een psychopathische persoonlijkheidsstoornis, een groep die relatief hoog scoort op de PCL-R checklist en een groep die daarop relatief laag scoort, met elkaar vergelijken wat betreft gehechtheidstijl. De hypothese is dat patiënten met een hoge PCL-R score zichzelf zien als relatief veilig gehecht. De laagscorers zullen zichzelf als reëler onveilig gehecht scoren. De therapeuten zullen de hoge scorers als onveilig gehecht zien en de lage scorers als veiliger gehecht dan de hoogscorers. Het verschil van beoordelen tussen patiënten en therapeuten zit bij de hoge scorers in het feit dat zij zichzelf vanuit hun pathologie niet zien als onveilig gehecht. Deze uitkomst is hypothetisch gezien te verklaren omdat de patiënten met een hoge mate van psychopathie ook een hoge mate van zelf bewustzijn, maar een lage sensitiviteit voor anderen kennen. Dit geldt in mindere mate voor de laag scorers. Zij die hoog scoren op psychopathie zullen de therapeut als minder beschikbaar en oplettend ervaren in vergelijking tot de laag scorers. Tot slot zullen de hoog scorers de therapeutische relatie als minder bevredigend ervaren zeker op het gebied van de gevoelsmatige relatie met de therapeut, in vergelijking tot de lage scorers op de PCL-R. Naar verwachting vindt het onderzoek najaar 2009 plaats. Resultaten ervan worden in het voorjaar 2010 gepubliceerd.
53
Feeney e.a., 1994. Bekker & Van Assen, 2006. 55 Schuengel e.a., 2005. 56 Horvath & Greenberg, 1989. 57 Hare, 2003. 54
11. Conclusie en discussie
De behandeling van patiënten met een hoge mate van psychopathie is zowel theoretisch als onderzoeksmatig moeilijk op een consistente manier te beschrijven. Het begrip psychopathie kent vele betekenissen en theoretische invalshoeken. Het wetenschappelijke en het diagnostische onderzoek naar psychopathie laat ook verschillende benaderingen en uitkomsten zien. Redenerend vanuit de ‘What Works’ uitgangspunten voor de behandeling van crimineel gedrag is bijna vanzelfsprekend de uitkomst een cognitief gedragstherapeutisch behandelmodel. Het behandelinstrument bij uitstek, de therapeutische relatie zelf, biedt in de praktijk een beschrijving van psychopathie vanuit een meer ontwikkelingspsychologisch kader. De gehechtheidtheorie en de Mentalisation Based Treatment lenen zich goed voor een meer dynamische beschrijving van deze patiënten, waardoor hun behandeling op maat kan plaatsvinden. We constateren dat patiënten met een hoge mate van psychopathie moeilijk een therapeutische relatie aangaan. Om wel tot een dergelijke relatie te komen pleiten wij op basis van deze literatuurstudie voor en beïnvloeding van de patiënt vanuit een contextuele invalshoek met meer impliciete therapeutische methodes. De therapeutische gemeenschapsbehandeling zou daarvoor geknipt zijn. We doelen hierbij niet op die gemeenschapsbehandeling die uitgaat van een democratische participatie structuur van de patiënten maar één die binnen een verplicht kader tot samenwerking en overleg met en tussen patiënten leidt. De Forensisch Psychiatrische Centra voor TBS patiënten in Nederland zijn daar uitermate geschikt voor. Met behulp van een dwingende therapeutische context kan stapsgewijs een meer relationele behandeling van de grond komen. Hierbij gaan we er wel van uit dat patiënten met hoge psychopathie in principe tot een therapeutische relatie in staat zijn, althans een deel van hen. Bij dit uitgangspunt kunnen vanuit de biologische invalshoek vraagtekens gezet worden. Overigens hebben Bateman & Fonagy deze vraagtekens ook gezet bij de toepassing van MBT voor het behandelen van patiënten met de zogenaamde kernpsychopathie.58 We hebben ons niet de vraag gesteld of psychopathie wel een goede term is om een bepaalde patiëntengroep te classificeren. In de psychologische vaktaal wordt de Psychopathische Persoonlijkheidstoornis wel gebruikt (PPD). In de DSM -IV bestaat psychopathie niet, wel de Antisociale Persoonlijkheidstoornis (ASPD), maar deze laatste classificatie is voor de groep 58
Bateman & Fonagy, 2008.
PPD niet toereikend. Belangrijk bij een definiëring is wat met de definitie beoogd wordt. Vanuit therapeutisch oogpunt is van groot belang om psychopathie eerder vanuit een dynamisch oogpunt te beschrijven dan vanuit vastliggende trekken en syndromen. Voor de behandeling heeft de dynamische beschrijving grote voordelen omdat het therapeutische vak dynamisch van karakter is. Deze dynamiek komt tot uiting in de vormgeving en ontwikkeling van de therapeutische relatie. Deze relatie is een herhaling van vroegere relaties. Bij psychopathie is er sprake van een vroege ontwikkelingsstoornis. Om deze ontwikkelingsstoornis te accentueren kunnen we beter spreken van een Antisociale Relatieontwikkeling (ASR). Met deze laatste term worden die factoren meegenomen die in de therapeutische relatie geactualiseerd worden en die als een verklaringsmodel kunnen functioneren. Het accent ligt hierbij voor hen die lijden aan psychopathie op het moeilijk aangaan van wederkerige relaties. Voor behandelaars is deze benadering geschikt, maar het is goed te bedenken dat deze manier van denken maar één facet, wel een belangrijke, aangeeft. De reikwijdte, de veelkleurigheid en toepassingsmogelijkheden ervan zijn aanzienlijk groter. Verdere theorievorming en intelligenter onderling vergelijkbaar onderzoek, ook vanuit de genetisch-biologische hoek, zullen nodig zijn om de verschillende factoren van psychopathie verder te ontrafelen teneinde zo tot effectievere behandelmethodes te komen.
*FPC de Rooyse Wissel, Postbus 433, 5800 AK Venray, Nederland
Aangehaalde literatuur Allen & Fonagy 2006 J.G. Allen & P. Fonagy, Handbook of Mentalization-Based Treatment, NewYork: John Wiley and Sons Ltd 2006.
American Psychiatric Association, 2000 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington: Author.
Andrews e.a. 1990
D.A. Andrews, I. Zinger, R.D. Hoge, J. Bonta, P. Gendreau & F.T. Cullen, ‘Does correctional treatment work? A clinically-relevant and psychologically informed meta-analysis’, Criminology 1990, 28 (3) p. 369-404.
Andrews & Bonta 2003 D.A. Andrews, & J. Bonta, The Psychology of Criminal Conduct (3th edition), Cincinatti, OH: Anderson Publishing 2003.
Bateman & Fonagy 1999 A.W. Bateman & P. Fonagy, ‘The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial’, American Journal of Psychiatry 1999, 156, p. 1563-1569.
Bateman & Fonagy 2004 A.W. Bateman & P. Fonagy, Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Mentalization-Based Treatment, Oxford: University Press 2004.
Bateman & Fonagy 2008 A.W. Bateman & P. Fonagy, ‘Comorbid antisocial and borderline personality disorders: mentalization based treatment’, Journal of Clinical Psychology 2008, 64 (2), p. 181-194.
Bekker & Van Assen 2006 M.H.J. Bekker & A.L.M. Van Assen, ‘Autonomy connectedness scale (ACS-30)’, Journal of Personality Assessment 2006, 86 (1), p. 51-60.
Berkouwer 2004 A.Y. Berkouwer, Handboek de Psychoanalytische Setting. Anatomie van een Plek, Amsterdam: Boom 2004.
Bion 1962 W.R. Bion, Learning from Experience, London: Heinemann 1962.
Bordin 1979
E. Bordi, ‘The generalizability of the psycho-analytic concept of the working alliance’, Psychotherapy: Theory, Research and Practice 1979, 16, p. 252-260.
Bowlby 1944 J. Bowlby, ‘Forty-four juvenile thieves: their characters and home life’, International Journal of Psycho-Analysis 1944, 25, p. 107-127.
Bowlby 1969 J. Bowlby, Attachment.Vol.1 of Attachment and Loss, London: Hogarth Press 1969.
Bowlby 1973 J. Bowlby, Separation: Anxiety & Anger. Vol. 2 of Attachment and Loss, London: Hogarth Press 1973.
Bowlby 1980 J. Bowlby, Loss: Sadness & Depression, Vol. 3 of Attachment and Loss, London: Hogarth Press 1980.
Bowlby 1988 J. Bowlby, A Secure Base: Parent Child Attachment and Healthy Human Development, New York: Basis Books 1988.
Caldwell e.a. 2006 M. Caldwell, J. Skeem, R. Salekin & G. van Rybroek, ‘Treatment Response of Adolescent Offenders With Psychopathy Features’, Criminal Justice and Behavior 2006, 33, p. 571-596.
Cleckley 1982 H. Cleckley, The Mask of Sanity (Revised Edition), Mosby Medical Library 1982.
Cooke e.a. 2008 D.J. Cooke, S.D. Hart, C. Logan & C. Michie, Evaluating the construct of Psychopathic Personality Disorder: The Development of a Comprehensive Clinical Assessment, Manuscript under preparation 2008.
D’Silva , Duggan & Mc Carthy 2004 K. D’Silva, C. Duggan & L. McCarthy, ‘Does Treatment Really Make Psychopaths Worse? A Review of the Evidence’, Journal of Personality 2004, 18, p. 163-177.
Essock e.a. 2006 S. Essock, K. Mueser, R.E. Drake, N.H. Covell, G.J. McHugo, L.K. Frisman, N.J. Kontos, C.T. Jackson, D. Townsend &.F. Swain, ‘Comparison of ACT and standard case management for delivering integrated treatment for co-occuring disorders’, Psychiatric Services 2006, 57, (2), p. 185-196.
Eurelings-Bontekoe & Snellen 2003 E.H.M. Eurelings-Bontekoe, & W.M. Snellen, ‘Multidimensionale diagnostiek’, in: E.H.M. Eurelings-Bontekoe & W.M. Snellen (eds.), Dynamische Persoonlijkheidsdiagnostiek, Lisse: Swets & Zeitlinger B.V. 2003, p. 15-63.
Feeney e.a. 1994 J.A. Feeney, P. Noller, & M. Hanrahan, ‘Assessing adult attachment’, in: M.B. Sperling & W.H. Berman (eds.), Attachment in Adults: Clinical and Developmental Perspectives, New York: Guilford Press 1994, p. 128-154.
George, Kaplan & Main 1996 C. George, N. Kaplan, & M. Main, Adult Attachment Interview, (3th. edition), Unpublished manuscript, Berkeley: University of California 1996.
Gergely & Watson 1996 G. Gergely, & J.S. Watson, ‘The social biofeedback theory of parental affect-mirroring: The development of emotional self-awareness and self-control in infancy’, International Journal of Psychoanalysis 1996, 77, p. 1181-1212.
Gezondheidsraad 2006 Gezondheidsraad, Preventie en Behandeling van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, Publicatie nr. 2006/17, ’s Gravenhage: Gezondheidsraad 2006.
Hare 1999
R.D. Hare, Without Conscience: the Disturbing World of the Psychopaths, London: Guilford Press 1999.
Hare 2003 R.D. Hare, The Psychopathy Checklist—Revised, 2nd Edition, Toronto: Multi-Health Systems 2003.
Hare & Neumann 2006 R.D. Hare, & C.N. Neumann, ‘The PCL-R assessment of psychopathy: development, structural properties, and new directions’, in: C.J. Patrick (ed.), Handbook of Psychopathy, New York: Guilford 2006, p. 58-88.
Harris & Rice 2006 G.T. Harris & M.J.E. Rice, ‘Treatment of Psychopathy. A review of empirical findings’, in: C.J. Patrick (ed.), Handbook of Psychopathy, New York: Guilford Press 2006, p. 555-572.
Hirschi 1969 T. Hirschi, Causes of Delinquency, Berkeley: University of California Press 1969.
Horvath & Greenberg 1989 A.O. Horvath & L.S. Greenberg, ‘Development and validation of the Working Alliance Inventory’, Journal of Counseling Psychology 1989, 36, p. 223-233.
Kernberg 1992 O.F. Kernberg, Aggression in Personality Disorders and Perversions, New Haven and London: Yale University Press 1992.
Koch 1891 J.L. Koch, Die Psychopathischen Minderwertigkeiten, Ravensburg: Maier 1891.
Lambert 1992 M. Lambert, ‘Implications of outcome research for psychotherapy integration’, in: J.C. Norcross & M.R. Goldstein (eds.), Handbook of Psychotherapy Integration, New York: Basic Books 1992, p. 94-130.
Luborski e.a. 1999 L. Luborsky, L. Diguer, D.A. Seligman, R. Rosenthal, E.D. Krause, S. Johnson, G. Halperin, M. Bishop, J.S. Berman & E. Schweizer, ‘The Researcher’s Own Therapy Allegiances: A “Wild Card” in Comparisons of Treatment Efficacy’, Clinical Psychology: science and practice 1999, 6, 1, p. 95-106.
Mc Cord & Mc Cord 1964 W. McCord & J. McCord, The Psychopath: an Essay on the Criminal Mind, Princeton, Nj: D. Van Nostrand 1964.
Meloy 1988 J.R. Meloy, The Psychopathic Mind. Origins, Dynamics, and Treatment, Northvale: Jason Aronson Inc 1988.
Pfäfflin & Adshead 2004 F. Pfäfflin & G. Adshead, A Matter of Security. The Application of Attachment Theory to Forensic Psychiatry and Psychotherapy, London and New York: Jessica Kingsley Publishers 2004.
Pinel 1801 P. Pinel, Traité Medico Philosophique sur l’Alientation Mentale, Paris: Caille et Ravier 1801.
Rice e.a. 1992 M.E. Rice, G.T. Harris & C.A. Cormier, ‘An evaluation of a maximum security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders’, Law and Human Behavior 1992, 16, p. 399-412.
Salekin 2002 R. Salekin, ‘Psychopathy and therapeutic pessimism. Clinical lore or clinical reality?’, Clinical Psychology Review 2002, 22, p. 79-112.
Schmeets & Van Reekum 2000
M.G.J. Schmeets & A.C.van Reekum,‘De psychotherapie en haar toekomst binnen de psychiatrie. Een poging tot integratie van nieuwe inzichten’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2000, 42, 7, p. 459-467.
Schuengel e.a. 2005 C. Schuengel, J.A.M.A Venmans, M.H. van IJzendoorn & M.A.M. Zegers, Gehechtheidstrategieën van zeer Problematische Jongeren. Onderzoek, Diagnostiek en Methodiek, Amsterdam: SWP 2005.
Skeem, Monahan & Mulvey 2002 J.L. Skeem, J. Monahan & E.P. Mulvey, ‘Psychopathy, treatment involvement, and subsequent violence among civil psychiatric patients’, Law and Human behavior 2002, 26, p. 577-603.
Strassburger 2003 L.H. Strassburger, ‘The Treatment of Antisocial Syndromes’, in: J.R. Meloy (ed.) The Mark of Cain, The Psychoanalytic Insight and the Psychopath, Hillsdale: The Analytic Press 2003, p. 297-315.
Sutherland & Crerssy 1970 E.H. Sutherland & D.R. Crerssy, Principles of Criminology (6th edition), New York: Lippincott 1970.
Thornton & Blud 2007 D. Thornton & L. Blud, ‘The influence of psychopathic traits on response to treatment’, In: H. Hervé & J.C. Yuille, The Psychopath, Theory, Research and Practice, USA: Lawrence Erlbaum Associates 2007, p. 505-539.
Trijsburg, Knaeveldsrud & Vervaeke 2002 R.W. Trijsburg, C. Knaeveldsrud & G.A.C. Vervaecke, ‘De therapeutische relatie en de werkalliantie’, in: R.W. Trijsburg, E.C.A. Collumbien & G. Lietaer (eds.), Handboek Integratieve Psychotherapie, Utrecht: De Tijdstroom 2002.
Van den Berg 2006
A. van den Berg, ‘Risico’s van risicotaxatie’, Tijdschrift voor Psychotherapie 2006, 32, 4, p. 277-287.
Van den Berg & Oei 2006 A. van den Berg, & T.I. Oei, ‘Gehechtheid en antisociale relatievorming’, in: T.I. Oei, & M.S. Groenhuijsen (eds.), Capita Selecta van de Forensische Psychiatrie anno 2006, Deventer: Kluwer 2006.
Van IJzendoorn 1997 M.H. van IJzendoorn, ‘Attachment, emergent morality, and aggression: toward a developmental socio-emotional model of antisocial behavior’, International Journal of Behavioral Development 1997, 21 (4), p. 703-727.
Warren e.a. 2003 F. Warren, G. McGauley, K. Norton, B. Dolan, K. Preedy-Fayers, A. Pickering, & J.R. Geeds, Review of Treatments for Severe Personality Disorders, Londen: Home Office Online Report 2003.
Winnicott 1971 Winnicott, D.W. (1971), Playing and Reality, London: Tavistock Publications.
Personalia
Drs. A. van den Berg is als GZ-psycholoog/psychotherapeut/klinisch psycholoog verbonden aan het FPC de Rooyse Wissel te Venray. Hij is supervisor van de Nederlandse Vereniging voor Groepspsychotherapie en Groepsdynamica. Hij is bezig met een promotieonderzoek bij de Universiteit van Tilburg met als onderwerp ‘Gehechtheid en antisociale relatievorming’.
Prof. Dr. T.I. Oei, zenuwarts, is als bijzonder hoogleraar forensische psychiatrie verbonden aan de Faculteit Rechtswetenschappen van de Universiteit van Tilburg. Tevens is hij opleider/supervisor van de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse, en supervisor van de
Nederlandse Vereniging voor Groepsdynamica en Groepspsychotherapie, evenals van de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie.
