Gehechtheid en antisociale relatievorming bij forensische patiënten Een theoretische uiteenzetting met een aanzet tot onderzoek en behandeling vanuit de gehechtheidtheorie Anne van den Berg en Karel Oei Samenvatting De effectiviteit van de behandeling van patiënten met een Antisociale Persoonlijkheidstoornis kan zowel theoretisch als via onderzoek moeilijk aangetoond worden Bestaand onderzoek betreft vaak de symptomen van de Antisociale Persoonlijkheidstoornis en is niet toereikend voor de stoornis zelf. Wel worden in meta onderzoeken veelbelovende methodieken getipt. Schrijvers zijn op grond van deze suggesties te rade gegaan bij de integratieve therapeutische modellen en hebben met behulp van één van deze modellen, de Mentalization Based Treatment en de gehechtheidtheorie, een dynamische invulling gegeven aan de Antisociale Persoonlijkheidstoornis. De dynamische invulling, antisociale relatievorming, beschrijft de (behandel)relatie voor deze patiënten eerder als een objectgerichte relatie dan als een subjectgerichte relatie. Deze patiënten ervaren vanwege al op jonge leeftijd geïnternaliseerde gehechtheidrepresentaties de ander niet als een veilig subject met eigen (relationele) intenties, maar als een vijandig object dat gecontroleerd moet worden. Dit geldt met name voor hen die in ernstige mate lijden aan een Antisociale Persoonlijkheidsstoornis.of hoog scoren op de Psychopatische Checklist (PCL-R). Schrijvers komen tot de conclusie dat het trainen van sociale vaardigheden of het expliciet direct aangaan van een therapeutische relatie bij deze groep patiënten contraproductief werkt . Zij stellen daarom meer impliciete behandeltechnieken voor. Alleen via deze technieken kan een behandelrelatie langzamerhand opgebouwd worden die corrigerend werkt op het innerlijke werkmodel van deze patiënten. Een onderzoeksvoorstel om de gehechtheidstijl, de mate van object en subjectgerichtheid, bij deze groep patiënten te meten wordt gepresenteerd. Voorwoord Voor een behandelaar van persoonlijkheidsstoornissen is de grote opgave of datgene wat in de behandeling door de patiënt geleerd en ervaren wordt tot een verrijking van zijn persoonlijkheidstructuur, zijn denken, ervaren en sociale functioneren leidt. Een persoonlijkheidsstoornis wordt nu eenmaal gekenmerkt door een al lang bestaand, star en duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen (DSM IV, 1995), dat binnen de maatschappelijke omgeving waarin iemand leeft als niet adequaat wordt gezien. Uit ervaring weten we dat dit patroon slechts moeizaam bij te stellen valt, zeker bij hen waarvan de ernst van de stoornis hoog is. In de vele jaren die wij werkzaam zijn in de forensische psychiatrie hebben wij ons verdiept in de theoretische en therapeutische inzichten die onze behandelinterventies voor patiënten met een Antisociale Persoonlijkheidsstoornis effectiever maken. Deze inzichten zijn op een breed terrein verworven zoals op het gebied van de sociale psychologie, sociale psychiatrie en criminologie, maar ook op het gebied van genetisch onderzoek, biologische en fysiologische factoren. Gezien de breedte van de verschillende verklaringsmodellen, die onderling nog weinig samenhangen, hebben we ons beperkt tot de meer (ontwikkelings)psychologische en (psycho)therapeutische theorieën. 1
We zijn (zoveel mogelijk) de wetenschappelijke onderzoeken op dit terrein nagegaan met behulp van door verschillende auteurs uitgevoerde metastudies. Bij deze zoektocht hebben we vaak de verbinding tussen theorie, onderzoek en praktijk gemist. Hare (1999) zijn startpunt (Psychopathy Checklist Revised, PCL-R) ligt bij wetenschappelijk onderzoek en testdiagnostiek, maar hij komt amper tot een meer psychologische theorievorming en therapeutische interventies. Neem als voorbeeld zijn boek ‘Without conscience: the disturbing World of the Psychopaths’, waarin een intrapsychische beschrijving en verklaring van de psychopathie ontbreekt, evenzeer een therapeutisch vooruitzicht dat hij kort beschrijft als ‘elementen van een nieuw beleid’. Dezelfde bemerkingen kunnen we maken bij Andrews (1990) met het ‘What Works Principle’, een ordeningsmodel op therapeutische interventies gebaseerd op metastudies, maar geen verklaringsmodel voor psychopathie geeft. Het delictscenariomodel en terugvalpreventiemodel, vooral in Nederland populair (Van Beek, 1999), richt zich op specifieke cognitief gedragstherapeutische interventies en verbindt daar enig effectiviteitonderzoek aan, maar kent een gedragsmatige cognitieve theoretische onderbouwing (cognitieve vervormingen) die een beperkte relatie heeft met de onderliggende niet direct toegankelijke structuur van de persoonlijkheidsstoornis. Meloy (1988) baseert zich in zijn boek ‘the Psychopatic Mind’ theoretisch gezien op de objectrelatietheorie, sterk verbonden met persoonlijkheidsstoornissen, en koppelt daar wetenschappelijk onderzoek en psychodiagnostiek aan, maar geeft weinig houvast voor therapeutische interventies. Voor dit artikel baseren we ons op de gehechtheidtheorie die een goed verklaringsmodel geeft voor persoonlijkheidsstoornissen, in de zin van ‘maladative interpersonal style’ (Bartholomew, 2001), een onderzoekstraditie kent met Van IJzendoorn (1985) en Fonagy en Bateman (1999), en een uitgewerkte therapeutische methodiek kent met de Mentalisation Based Treatment. Deze laatste behandelingsvorm sluit tevens goed aan bij de universele therapiefactoren die in breder therapeutisch onderzoek (Lambert, 1992) als basis voor een effectieve behandelrelatie worden gezien. Juist een hechte relatie tussen theorie, praktijk en onderzoek leidt tot een goed behandelmodel voor therapeutische interventies om te komen tot positieve veranderingsfactoren in de persoonlijkheid van de patiënt. Indien bijvoorbeeld teveel gerekend wordt op de cognitieve leervaardigheden van de patiënt zonder rekening te houden met zijn psychologische ontwikkelingsniveau en integratieniveau krijg je bij de patiënt met een Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (ASP) de bekende schijnaanpassing. Bij andere persoonlijkheidsstoornissen zijn van een gecombineerde aanpak, -theorie, praktijk en onderzoek -, al goede voorbeelden te vinden binnen de integratieve psychotherapiemodellen. In dit artikel, dat een onderdeel is van een proefschrift in wording, vindt u een aanzet om ook voor de ASP tot een gecombineerde aanpak (theorie, praktijk en onderzoek) te komen. Voor de totstandkoming van dit artikel willen we Marije de Vos (vertaling in het engels), Mark de Haas en Jan van de Leeuw (collega’s va de Rooyse Wissel), en Jolien Zevalkink (NPI) bedanken voor hun commentaar.
Inleiding In Nederland heeft de afgelopen 15 jaar de behandeling en beveiliging van forensische patiënten veel aandacht in de politieke en maatschappelijke discussie gekregen. Zie hiervoor onder andere het parlementair onderzoek door de commissie Visser (2006). Door de in vergelijking met vroeger grotere externe controle op de behandeling en beveiliging van de meer gevaarlijke forensische patiënten, de TBS gestelden, is de benadering van deze patiënten tegenwoordig eerder gericht op het managen van de risico’s (vaak symptoomgedrag) dan op 2
de behandeling van de persoonlijkheidsstoornissen. Er heeft een verschuiving plaatsgevonden in het denken over en handelen naar gevaarlijke patiënten richting beveiliging van de samenleving, en is daardoor verder weg komen te staan van de behandeling van de stoornissen van het individu. Om de zin van deze verschuiving duidelijk te maken werden risicotaxatie-instrumenten ontwikkeld voor het meten van de (mogelijke) gevaarlijkheid van patiënten. (Potentieel) risicogedrag en risicogedachtes bij patiënten werden de maat voor de behandeling. Deze maat paste goed in het effectiviteitdenken van de financiers en de overheid omdat de meetbaarheid ervan gemakkelijker te realiseren is dan die bij veranderingen in persoonlijkheidsstoornissen. Het niet goed kunnen meten is al helemaal het geval als stoornissen op een dynamische descriptieve wijze worden beschreven om patiënten beter te leren begrijpen. Door de voorgaande ontwikkelingen werd het verminderen van het delictrisico het doel van de behandelingen van forensische patiënten en werd de norm voor de het wetenschappelijk onderzoek het meten van risicogedrag. De vraag is of deze doelstelling en normering het begrijpen en behandelen van de individuele forensische patiënt ten goede komt, laat staan het optimaal resocialiseren van de patiënt, hetgeen in onze ogen het doel voor de behandeling dient te zijn. Toch zijn er de afgelopen jaren enkele meta-analyses gemaakt van wetenschappelijke onderzoeken van forensische behandelingen die zowel de symptoomgerichte als de persoonlijkheidsstoornisgerichte benadering beslaan. Deze meta-analyses willen we in het kort benoemen inclusief de erbij behorende conclusies. Vooropgesteld moet worden dat het effectiviteitonderzoek op forensisch gebeid nog in de kinderschoenen staat en er nog amper harde conclusies uit die onderzoeken getrokken kunnen worden. Het eerste te noemen rapport is die van de Gezondheidsraad (2006), een adviescommissie van de Nederlandse overheid, ‘preventie en behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP)’. In de samenvatting van het rapport staat: “dat er nog te weinig onderzoek is gedaan om met zekerheid te zeggen of de antisociale persoonlijkheidsstoornis op volwassen leeftijd effectief kan worden behandeld. Evenmin kan nu al worden gezegd dat de stoornis niet behandelbaar is”. Aanbevelingen worden gedaan in de richting van preventie en zo lang er geen bewezen effectieve behandelmethodes zijn, het toepassen van risicomanagement, zeker als het gaat om psychopathie. Nadruk bij het risicomanagement ligt in het rapport op het onderkennen en bewerken van symptoomgedrag. Tevens wordt het therapeutisch gemeenschapsmodel als veelbelovend genoemd voor wat betreft de behandeling van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis. Her tweede rapport is een omvangrijke meta-analyse (review) over de Dangerous en Severe Personality Disorder (DSPD)(Warren et al., 2003). In dit zeer doorwrochte rapport wordt als conclusie getrokken dat de integratieve benadering van de ‘Community Based Treatment (CBT)’ de beste resultaten lijkt te boeken vanwege de integratieve kwaliteiten van deze benadering. Anders geformuleerd: “Het CBT model kan een passend framework bieden waarbinnen geëxperimenteerd kan worden met verschillende behandelingsmethoden en combinaties ervan omdat binnen een CBT omgeving een keur aan verschillende individuele (en groepsgerichte, AvdB) methodieken kunnen worden ingezet, inclusief zowel psychologische als pharmacologische interventies”. Onderzoekers komen uit op het belang van het therapeutische milieu. Als laatste meta-analyse willen we noemen die van Andrews et al. (1990), de in de Forensisch Psychiatrische Centra (FPC) veel gebruikte ‘What Works Principles’ bij het behandelen van delictrecidive. Zij formuleren na analyse van onderzoeken op het gebied van de behandeling delictgedrag vier beginselen die in een goede samenhang succes bepalen: - het risicobeginsel: het bepalen van de door risicotaxatie gedetecteerde risicofactoren met 3
behulp van delictanalyses en diagnostiek. Vaak hoe hoger het risicobeginsel hoe intensiever de behandeling moet zijn; - het behoefteprincipe: het bewerken van de risicofactoren waarbij risicoreductie en sociale aanpassing centraal staan; - het responsiviteitprincipe: de vorm van de behandeling moet aansluiten bij de leerstijl van de patiënt. Concreet, gedragsmatig, tastbaar, motiverend spelen hierin een grote rol; - het integriteitprincipe: de voorgaande principes dienen consequent in samenhang met elkaar toegepast te worden. Zoals in het voorwoord al beschreven is geven deze behandeluitgangspunten geen inzicht in de stoornis maar zijn deze gericht op het delictgedrag zelf. Vanuit voorgaande meta-analyses zou voorzichtig de conclusie getrokken kunnen worden dat voor het reduceren van hinderlijk symptoom- en delictgedrag bij de ASP zoals niet adequate agressie, de cognitieve gedragstherapie in combinatie met risicomanagement (What Works Principles) het meest aangewezen effectief is. De medicamenteuze mogelijkheden laten we hier buiten beschouwing. Voor het behandelen van de persoonlijkheidstoornis zelf zijn de integratieve therapeutische methoden zoals de Mentalisation Based Treatment (MBT)(Allen & Fonagy, 2006), de Dialectische gedragstherapie (DGT)(Linehan, 1993), Schema Gerichte Therapie (SGT)(Bernstein et al.,2007) en Community Based Treatment (CBT) (Warren et al.,2003) meer aan te bevelen. Deze voorzichtige conclusie wordt ingegeven door het feit dat de integratieve therapeutische methoden hun waarde wetenschapplijk hebben bewezen bij aanverwante Cluster B persoonlijkheidsstoornissen als de Borderline Persoonlijkheidsstoornis en de Narcistische Persoonlijkheidsstoornis, maar ook door de aanbevelingen vanuit de twee eerst genoemde metastudies. Als integratieve benadering voor een theoretische fundering van de ASP en het van daaruit opzetten van onderzoek en behandeling hebben we gekozen voor de Mentalisation Based Treatment, mede vanwege het gegeven dat de betekenis van deze methodiek voor de forensische psychiatrie nog weinig onderzocht is. Bovendien hebben we in de therapeutische forensische (klinische) praktijk met deze methodiek al goede ervaringen opgedaan. In de titel van het artikel gebruiken we de term antisociale relatievorming (ASR) om aan te geven dat de invalshoek van dit onderzoek uitgaat van een psychologisch ontwikkelings- en persoonlijkheidsmodel. In dit model worden de verschillende aspecten van de classificaties en diagnoses op het terrein van antisociaal gedrag en psychopathie verwerkt.
Een korte impressie van de gehechtheidtheorie en de toepassing ervan in de MBT In het vervolg van dit artikel worden nogal wat begrippen vanuit de gehechtheidtheorie en de MBT gebruikt. We geven deze in het kort aan , waarbij tevens een omschrijving van de begrippen gegeven wordt die in de literatuur gebruikelijk is. John Bowlby (1969, 1973, 1980) beschreef in de vorige eeuw met zijn standaardwerk in drie delen ‘Attachment and Loss’ zijn lange ervaring met (jonge) psychiatrische patiënten in gehechtheidtermen. Juist de antisociale jongeren trokken zijn aandacht tijdens en vlak na de 2e wereldoorlog vanwege de sterke verwaarlozing en onthechting van nogal wat kinderen in die jaren. Bowlby (1988) definieert gehechtheid als de neiging om nabijheid en contact te zoeken met een vertrouwd iemand in tijden van fysiologische en psychologische bedreiging ten einde bescherming te krijgen. Het zoeken van veiligheid doet het kind met behulp van gehechtheidgedrag. Gehechtheidgedrag kunnen we definiëren als het gedrag waarmee een baby, kind, volwassene nabijheid/contact zoekt of probeert te behouden met de 4
gehechtheidfiguur zowel non-verbaal als verbaal. Zo ontstaat er tussen kind en verzorger een gehechtheidrelatie in de vorm van steun/contact bieden en ontvangen De gehechtheidrelatie en band kunnen alleen tot stand komen als het kind in staat is om een innerlijke gehechtheidrepresentatie van de interactie tussen verzorger en zichzelf te maken. De gehechtheidpresentatie van het kind is de weerspiegeling en introjectie van hoe de verzorger met het kind is omgegaan. Gehechtheidrepresentatie kan vanuit deze optiek gedefinieerd worden als de wijze waarop het kind binnen het zelf vorm heeft gegeven aan de ervaringen met gehechtheid en vanuit die ervaringen denkt, voelt en handelt. Het vermogen om op deze ervaringen te reflecteren en daarover te mentaliseren wordt in de Mentalisation Based Treatment (MBT) nagestreefd. Mentaliseren is het vermogen om het eigen gedrag en het gedrag van anderen te zien in termen van motieven en intenties. Om het vermogen van reflecteren en mentaliseren te ontwikkelen is een veilige gehechtheid met de verzorger (als patient met de therapeut) noodzakelijk. De gehechtheidstijl is de wijze, bewust of onbewust, waarop vorm gegeven wordt aan het actuele gehechtheidgedrag op basis van de innerlijke gehechtheidrepresentatie. Een gehechtheidstijl is erop gericht zomin mogelijk kwetsing op te lopen en zo min mogelijk gevaar te lopen waardoor de veiligheid zo optimaal mogelijk blijft. Een deactiverende gehechtheidstijl betekent in grote lijnen dat gehechtheid uit de weg wordt gegaan en bij een hyperactiverende gehechtheidstijl is er een te sterke gerichtheid op het verkrijgen van aandacht en contact. De kwaliteit van de gehechtheidrepresentatie kent een glijdende schaal van veilig tot onveilig Een veilige gehechtheidrepresentatie betekent dat men op een coherente en open manier spreekt over gehechtheidfiguren en ervaringen; men is daar autonoom, stabiel en vrij in. Als er sprake is van een onveilige gehechtheidrepresentatie kan pathologie ontstaan op basis van verstoringen in het zelfgevoel, de relatie en communicatie met anderen, de waarneming van anderen en in de wijze waarop informatie tot zich genomen wordt en herinnerd wordt. De wijze waarop met gevoelens, gedachtes en informatie wordt omgegaan wordt ook wel het innerlijk werkmodel genoemd. Het innerlijke werkmodel werkt op basis van het intern verankeren van de gehechtheidervaringen met de verzorger(s) en regelt de emoties, cognities, de capaciteit tot reflectie, de samenhang van denken en de toegang tot het geheugen volgens bepaalde regels (Lehnecke, 2004). Het functioneren van het interne werkmodel hangt nauw samen met de opbouw van ons brein. In het brein worden twee vormen van geheugen onderscheiden, het impliciete en het expliciete geheugen (Schmeets & Van Reekum, 2000). De procedurele regels in het brein (het impliciete geheugen) zijn voorliggend aan het autobiografische (expliciete) geheugen en ordenen dit geheugen, niet zozeer op basis van wat er is gebeurd en waarom, inclusief de daarbij behorende gevoelens en gedachtes, maar hoe bepaalde zaken zijn gegaan. Ook filtert het impliciete geheugen welke informatie wel en niet in het geheugen wordt opgeslagen en welke kwaliteit (kleur) deze informatie krijgt. Van belang voor het onderzoek is om deze theoretische concepten die wetenschappelijk hun sporen verdiend hebben in het beschrijven en behandelen van de borderline persoonlijkheidstoornis (BPS) te vertalen naar de ASP. De MBT is, zoals we hiervoor al aangegeven hebben, de toepassing van de theoretische ideeën en begrippen van de gehechtheidtheorie in de behandeling van patiënten met psychische problemen zoals hen die lijden aan een persoonlijkheidstoornis. In de MBT worden, samengevat, de volgende principes in de behandeling gehanteerd om het mentaliseren te bevorderen (Bateman & Fonagy, 2004): 1. ervoor zorgen dat de patiënt in staat is om de aandacht in de therapie naar zichzelf en de ander te reguleren. Hierbij spelen het zich concentreren, een wederzijds gesprek kunnen aangaan en het verkennen en valideren van de intenties van de patiënt een rol; 2. ervoor zorgen dat de patiënt de affecten in de therapeutische relatie kan hanteren, er niet 5
door overspoeld wordt, waardoor hij een duidelijke scheiding kan ervaren tussen zichzelf en de ander. Als die scheiding ervaren kan worden kunnen de affecten benoemd worden door te spiegelen; 3. de inhoud van de affecten bespreken in het hier en nu en hoe deze spelen naar de gehechtheidfiguren in het heden en verleden. De patiënt aanmoedigen woorden te geven aan zijn intenties en die van anderen. De therapeut gaat een werkrelatie aan die rekening houdt met het niveau van mentaliseren of niet mentaliseren van de patiënt: eenvoudig, in het hier en nu, procesgericht in plaats van op inhoud, gericht op waar de patiënt bewust van is met steun en empathie. Dit kan op een expliciete manier gebeuren door te focussen op het verbale en bewuste van de patiënt, maar juist ook op een impliciete manier door een goede context voor de therapie te creëren en de patiënt te valideren in wat hem bezig houdt zonder te oordelen, het op zoek gaan naar zijn drijfveren. Non-verbale technieken en informatie zijn hierbij zeer behulpzaam. Doel van de MBT is om de interne gehechtheidrepresentaties bij een patiënt veiliger te maken waardoor hij in staat is op zichzelf te reflecteren, keuzes te maken hoe hij zich ten opzichte van anderen gaat verhouden, verbindingen te ervaren tussen wat hij wil, voelt en doet. Een veiliger gehechtheidpresentatie zal ook een positieve invloed hebben op het adequaat inschatten van de gedachtes en affecten bij de ander, waardoor hij daarover met de ander op een reflectieve manier kan communiceren.
De gehechtheidtheorie in een dynamische beschrijving van de antisociale persoonlijkheidsstoornis Terugkomend op de theoretische uitgangspunten willen we als volgende stap de antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) vanuit een dynamisch oogpunt met behulp van de gehechtheidtheorie omschrijven in termen van een Antisociale Relatievorming (ASR). Deze omschrijving (Van den Berg & Oei, 2006) vindt plaats op basis van klinische ervaringen met patiënten die onveilige gehechtheidervaringen hebben opgedaan: 1. de normale biologische behoeftes van het kind zoals honger, dorst, behoefte aan lichamelijkheid (troost bij pijn) worden door de verzorger vanuit zijn innerlijke werkmodel beleefd als middelen van het kind om macht over hem/haar uit te oefenen, en niet als primaire behoeftes om te overleven door zich te hechten en ook niet als uiting van affectieve behoeftes; 2. de gehechtheidstijl van de verzorger is op basis van de hiervoor genoemde waarneming gericht op het controleren van het kind door macht uit te oefenen, die kan variëren van de macht van de disciplinering zoals het strakke tijdschema tot aan mishandeling, of is gericht op het negeren van het kind omdat de verzorger zich niet wil laten bepalen door het kind, met verwaarlozing als gevolg. Deactiverende en hyperactiverende gehechtheidstijlen van de verzorgers wisselen elkaar hierbij af; 3. in het innerlijke werkmodel van de verzorger zijn veel representaties gevuld met agressie die hij niet goed heeft kunnen reguleren, en die door de afhankelijkheid en eisen van de baby worden geactiveerd. Het uitageren van agressie bepaalt voor een groot deel de gehechtheidrelatie; 4. de verzorger is niet goed in staat om de affectieve behoeftes van het kind zowel in woord als gebaar te benoemen of in zijn houding te reflecteren. Hierdoor krijgt de baby veel reflecties terug op basis van macht en agressie en niet op basis van warmte, liefde en het leren verdragen van angst en frustratie; 5. de woorden en begrippen, de tweede orde representaties, die kleine kinderen worden 6
bijgebracht zijn beperkt van karakter, vooral gebaseerd op de dimensies macht en overwinnen. Ook het tegenovergestelde kan het geval zijn namelijk zwak zijn en verliezen. De organisatie van de gehechtheidrepresentaties verloopt eenzijdig met behulp van dit beperkte begrippenkader. Dit innerlijke werkmodel is te vergelijken met de basic assumption ‘figh-flight’ van Bion (1959). 6. de in de vroege kindertijd opgelopen trauma’s vanwege mishandeling en het negeren van angst door zowel het kind als de verzorger worden door het kind omgezet in tegenagressie, in een aantal gevallen ook wel ‘roofdiergedrag’ (Meloy, 1988) genoemd. De aanval is hierbij de beste verdediging. Deze onveilige ontwikkeling van de gehechtheid heeft verstrekkende gevolgen voor de ontwikkeling van het ‘zelf’ van de patiënten. Het zelf is gevuld met ‘vreemde’ (door Meloy (1988), ‘stranger’ genoemd en door Bateman & Fonagy (2004) ‘alien‘ genoemd) deelrepresentaties, en is voortdurend onderhevig aan neigingen tot desintegratie. Om deze desintegratie het hoofd te bieden wordt het zelf op een rigide wijze in evenwicht gehouden. Alleen door op een egocentrische wijze met de ander en de omgeving om te gaan weet een patiënt zich te handhaven. Kernberg (1992) ziet de ASP als een narcistische stoornis waarbij het ‘ware’ zelf volledig wordt vervangen door het ‘valse’ zelf. Deze rigide patronen kunnen we een persoonlijkheidstoornis noemen. Hare (1999) definieert psychopathie met behulp van een aantal persoonlijkheidstrekken in combinatie met een aantal antisociale gedragingen. In de DSM IV classificatie wordt de ASP omschreven op basis van 7 antisociale zichtbare gedragingen, die grotendeels corresponderen met de clusters 3 en 4 van de PCL-R, de levensstijl en de antisociale gedragingen. Zowel het psychopathiebegrip uit de PCL-R als de kenmerken van de ASP van de DSM-IV geven alleen gedrags- en persoonlijkheidskenmerken maar geen onderliggende persoonlijkheidsdynamiek aan van hen die lijden aan een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Vanuit ontwikkelingspsychologisch oogpunt is er over de antisociale relatievorming, de meer dynamische formulering, meer te zeggen. Meloy (2001) spreekt vanuit een psychodynamisch model over een aantal persoonlijkheidskenmerken waarin mensen die lijden aan psychopathie zich manifesteren: 1. grandiositeit. Zij gaan steeds op zoek naar het verhogen van het eigen unieke op een egocentrische wijze. Deze zelfvergroting gaat ten koste van de ander. We kunnen dit het ‘narcistische type’ noemen; 2. onthechtheid. Deze mensen willen chronisch emotioneel niet verbonden zijn met anderen. Zij controleren anderen in plaats van relatie en nabijheid aan te gaan. Zij kennen een gebrekkige affectieve beleving. Het controleren kan op een perverse wijze gebeuren. We kunnen dit het ‘roofdier type’ noemen; 3. misleiding en bedriegen van anderen. Zij voelen succes bij het slagen van het bedrog. Daaruit putten zij verhoogde grandiositeit en macht. Het liegen staat niet in dienst van de angstreductie (leugentje voor bestwil) maar vanwege het plezier van de macht om anderen succesvol misleid te hebben. Zij kennen over dit liegen en bedriegen geen schuldgevoel. We kunnen dit het ‘instrumentele type’ noemen. 4. impulsiviteit, onverantwoord en parasiterend gedrag. Zij kunnen moeilijk structuur in hun leven aanbrengen en worden heen en weer geslingerd tussen grote afhankelijkheid en destructief verzet. Zoeken vooral grenzen, houvast, in het verzet tegen de omgeving . Dit gedrag ligt dicht tegen de borderline persoonlijkheidstoornis aan. We kunnen dit het ‘impulsieve type’ noemen. Dit laatste type wordt niet door Meloy onderscheiden, maar komt voort uit de factoranalyse van de PCL-R door Cooke & Michie (2002) en door Hare & C.S. Neumann (2006). 7
Gehechtheid en psychopathie De gehechtheidtheorie biedt een theoretische kader dat het ontstaan van antisociale persoonlijkheden en antisociaal gedrag goed kan beschrijven, maar is zoals Van IJzendoorn (1997) aangeeft niet de enige verklaringsgrond. De verklaring die de gehechtheidtheorie geeft is dat deze de verstoringen in de opbouw van veilige gehechtheid tussen verzorger en kind in kaart brengt. Problemen in de opbouw van gehechtheid liggen bij antisociale persoonlijkheden, psychologisch bezien, vooral op het gebied van het gebruik van veel macht en agressie, en het niet of onvoldoende kunnen beantwoorden van de vroegkinderlijke affecties. Hierdoor worden de gehechtheidrepresentaties in het zelf gevuld met vreemde elementen die tot een onveilige en vaak gedesorganiseerde gehechtheid leiden, waarbinnen de agressieve impulsen slecht gereguleerd worden. Door het niet of amper aangaan van affectieve gehechtheidrelaties wordt het behandelen van mensen die lijden aan ASP een lastige opgave omdat het aangaan van een therapeutische relatie op basis van respect en het exploreren en begrijpen van gevoelens niet goed mogelijk is. Met deze laatste constatering zouden we het hoofdstuk kunnen afsluiten door richtlijnen te formuleren hoe patiënten die lijden aan ASP de risico’s op crimineel gedrag het beste kunnen managen, al dan niet met behulp van een ondersteunende omgeving. Maar mogelijk geven de gehechtheidtheorie en de MBT toch inzichten in de onderliggende dynamiek van de ASP die tot andere mogelijk meer effectieve interventies en behandelingen kunnen leiden. Om die mogelijkheid te onderzoeken willen we ons verder verdiepen in de gehechtheidtheorie. In de gehechtheidtheorie worden 4 categorieën gehechtheidrepresentaties onderscheiden (Van den Berg, 2006): 1. Veilige: deze mensen hebben een positieve zelfwaardering en gedifferentieerde kijk op anderen. Hun gedachtegang is coherent. Zij zoeken wederkerigheid en kunnen intimiteit goed verdragen. 2. Onveilige, te onderscheiden in: a. gereserveerde. Deze mensen kennen een positieve zelfwaardering, maar kijken negatief tegen anderen aan. Zij vermijden intimiteit en nabijheid. Hun gedachtegang is minder coherent. Zij idealiseren of minimaliseren en loochenen; b. gepreoccupeerde. Deze mensen hebben een negatieve zelfwaardering en kijken positiever tegen anderen aan. Zij zijn emotioneel onevenwichtig en gevoelens zijn vaak heftig. Zij zijn vaak gepreoccupeerd door traumatische ervaringen. Het kunnen ervaren en verdragen van intimiteit is gebrekkig en inconsistent. Hun gedachtegang is minder coherent; c. gedesorganiseerde/onverwerkte. Er is sprake bij deze mensen van een duidelijk verlies aan samenhang in gedachtegang, zeker bij emotionele onderwerpen zoals verlies en misbruik. Zij kennen veel magisch denken en lange pauzes in hun uitingen. Zij hebben een negatieve waardering van zichzelf en anderen. Ze verdragen weinig intimiteit omdat deze te bedreigend is. In 1996 is in Nederland onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de gehechtheidrepresentaties binnen de TBS populatie. Dit onderzoek is gedaan met behulp van het Gehechtheid Biografische Interview (GBI)(Van IJzendoorn et al., 2001), de Nederlandse vertaling van de Adult Attachment Interview (AAI)(George et al., 1996). Ook in het buitenland zijn dergelijke onderzoeken verricht. In de volgende tabel worden de resultaten van de verschillende onderzoeken vermeld: Tabel 1 8
Soorten gehechtheidrepresentaties in percentuele verdeling bij diverse populaties (Pfäfflin & Adshead, 2004) Populatie/representatie( %)
Veili g
Gepreoccupeer d
Vrouwen (Niet Klinisch)
58
18
24
19
mannen (Niet Klinisch)
62
16
22
n.b.
Psychiatrische Patienten
22
64
14
82
Forensische mannen (U.K.)
19
45
36
36
Forenische mannen (Ned.)
5
20
22
53
Forensische mannen (Zwe.)
7
29
64
36
Forensische vrouwen (U.K.)
22
11
77
65
Vermijden d
Gedesorganiseer d
De veilige gehechtheidrepresentaties komen vooral voor bij de eerste twee controlegroepen (niet klinisch) bij zowel mannen als vrouwen. Gepreoccupeerde en gedesorganiseerde presentaties zijn significant meer aanwezig bij de psychiatrische patiënten (derde controlegroep), en vermijdende en gedesorganiseerde bij forensische patiënten. Dezelfde uitkomsten komen naar voren in gehechtheidonderzoeken bij adolescenten (Schuengel et al., 2006). Patiënten met een antisociale relatievorming kennen een gereserveerde gehechtheidstijl, zijn daardoor vermijdend in het contact met anderen en/of kennen onverwerkte vaak gedesorganiseerde gehechtheidrepresentaties. De gereserveerde en de gedesorganiseerde/onverwerkte gehechtheidrepresentaties zijn redelijk goed terug te vinden in de items van de PCL-R omdat factor 1, de agressief narcistische, aangeeft dat mensen het aangaan van een wederkerige relatie vermijden zoals de gladde prater en het laten zien van manipulerend gedrag, maar ook factor 2, de antisociale levensstijl, komt overeen met de gedesorganiseerde gehechtheidrepresentaties, te herkennen aan impulsiviteit en onverantwoordelijk gedrag. Kernmerkend van de factoren van de PCL-R is dat mensen die daarop hoog scoren de ander zien als een object in plaats van een subject. Met deze constatering komen we tot de kern van de ASR namelijk dat deze mensen vanuit hun gehechtheidervaringen niet geleerd hebben om de ander te zien als een subject met een eigen wil en eigen intenties, maar als verlengstuk van zichzelf of als een tegenstander. Zij hebben zelf in het verleden de ervaring opgedaan door de ander, vaak de verzorger, als een object en/of als een tegenstander behandeld te worden. 9
Deze laatste paragraaf vraagt om een verdere theoretische uiteenzetting over de specifieke ontwikkeling van gehechtheid bij patiënten met een hoge PCL-R score. Bowlby stelde zich nog op het standpunt vanuit een biologisch evolutionair perspectief dat gehechtheid zich richt op de verzorger. Van IJzendoorn (1985) gaf in zijn kritische analyse van Bowlby’s theorie aan de ‘verzorger’ breed gezien moet worden. Deze kan de vader zijn, De gehechtheid kan zich ook spreiden over verschillende mensen. Winnicott (1971) geeft in zijn boek ‘Playing and reality’ aan dat het kind in de overgang van het besef dat de verzorger niet een onderdeel van zichzelf is (van ‘me’ naar ‘not-me’) het vertrouwde veilige gevoel verplaatst kan worden naar een ‘transitional object’. Dat vertrouwde veilige gevoel kan alleen goed verplaatst worden naar een object dat dezelfde gevoelwaarde heeft, zoals een teddybeer, als de verzorger op een voorspelbare wijze (emotioneel) beschikbaar is. Als dat niet zo is en er al van heel jongs af aan sprake is van onvoorspelbaarheid, afwijzing, mishandeling en onvoldoende ‘containing’ en ‘attunement’ (het gevoel van het kind adequaat spiegelen), kan er geen verplaatsing plaatsvinden naar een veilig ‘transitional object’. Het kind kan dan als overlevingsstrategie vasthouden aan zijn almachtsbeleving die bij de eerste levensmaanden (‘equivalent mode’, Bateman & Fonagy, 2004) behoort, en alles wat tot ‘not-me’ behoort als bedreiging uitbannen, zodat ‘not me’ voor hem niet bestaat. Alles staat in dienst van de almacht van de psychopaat. Er is wel een besef van de ander, de omgeving, niet als autonome organismes maar als verlengstuk van zichzelf (“I am the world”). Kernberg (1992) ziet deze vorm van psychopathie als een primaire narcistische stoornis. In gehechtheidtermen spreken we dan over een chronische onthechtheid doordat de essentiële vroege gehechtheid van de eerste maanden onvoldoende tot stand is gekomen. Cooke et al. (2008) sluit daar op aan door in een meer omvattend psychopathie concept, de ‘Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP) in het domein gehechtheid de factor ‘onthecht’ aan te geven. In de vakliteratuur wordt deze vorm van psychopathie ook wel de primaire psychopatie genoemd Anderzijds kan er na deze eerste maanden nog speelruimte (‘transitional space’) gemaakt worden om met een andere verzorger die wel voldoende ‘containment’ en ‘attunement’ geeft het essentiële gevoel van gehechtheid in te halen. In de daarop volgende fase van de ontwikkeling van het kind, door Bateman en Fonagy de ‘pretend mode’ genoemd maakt het kind wel onderscheid tussen ‘me en not-me’, maar worden deze als apart van elkaar ervaren en zijn niet interactioneel met elkaar verbonden. Over de desillusie van het kind dat de ander los van hem staat is veel in de ontwikkelingspsychologie geschreven. In deze fase is het belangrijk dat er voldoende speelruimte (‘transitional space’) tussen kind en verzorger aanwezig is om de niet beschikbaarheid van de verzorger te kunnen verdragen, bijvoorbeeld met behulp van een ‘transitional object’. Als de verzorger niet of onvoldoende in staat is om met behulp van zijn (re)acties de door het kind gevoelde onmacht, angst en woede te ‘containen’, en daarmee de door beiden gevoelde scheiding niet in het contact met het kind kan compenseren met een passend contact op een hoger plan (bij voorbeeld kiekeboe spelletjes), zal het kind de verzorger als de bron van de frustratie en desillusionering op afstand houden. De kloof tussen ‘me’ en not-me’ wordt niet overbrugd, en de ander, als verlengstuk van de verzorger, wordt niet tot eigenstandig persoon, een subject gemaakt, met eigen intenties en gevoelens waarmee je je kan verbinden, je kan identificeren, maar tot een object, waarmee je je niet wederzijds hoeft te verhouden. Wederzijdse relaties met mensen worden dientengevolge niet nagestreefd omdat deze het risico in zich bergen dat de daarmee gepaard gaande onverdraagbare gevoelens (angst en woede vanwege de ‘scheiding’) hem in de greep zullen krijgen. Als er geen wederzijdse beïnvloeding met de ander ervaren en geleerd is, deze niet tot de regels van het innerlijk werkmodel behoord, zal er gezocht moeten worden naar andere vormen van beïnvloeding om het leven voorspelbaar te maken. De ‘keuze’ ligt dan voor de hand om in het 10
kader van het overleven, - want dat doen mensen met een zeer onveilige gehechtheid -, instrumentele machtsrelaties aan te gaan met andere mensen. Vaak zijn deze machtsrelaties geïnternaliseerde interacties (gehechtheidrepresentaties) met de verzorger omdat deze laatste niet in staat was om op het niveau van het kind contact te leggen. In het kader van de machtsrelaties wordt er verbinding gezocht met objecten en situaties die macht vertegenwoordigen zoals wapens, het leger, geld, politiek. Zulueta (2006) geeft in haar boek ‘From pain to violence’ aan het belang van psychopaten om de ander te dehumaniseren. Vanuit voorgaande theoretische verklaringen kunnen we veronderstellen dat mensen met een ASR van jongs af de ander niet ervaren als (potentiële) gehechtheidfiguren maar als een onderdeel van de omgeving waarmee zij zich moeten verhouden en moeten dealen, om te kunnen overleven. De kwaliteit van de gehechtheid is niet op basis van het zoeken van een veilige haven zoals Bowlby (1988) dat uitdrukt, waar je in tijden van nood op terug kan vallen, maar door controle uit te oefenen op de omgeving zodat deze in dienst van jou staat. De sociale adaptatie vindt dan in eerste instantie niet plaats via personen maar via de omgeving, waar personen een integraal onderdeel van uitmaken. Wanneer er sprake is van gehechtheid aan personen zijn deze vanuit de ASR bezien een verlengstuk van de eigen persoon (‘equivalent mode’) of worden als geheel losgekoppeld van de eigen persoon gezien (‘pretend mode’). Zij die een ASR kennen hebben van jongs af aan een innerlijk werkmodel gevormd en gehanteerd om die informatie te selecteren die de idee dat de ander een object is te voeden, en die informatie uit te schakelen die dit idee aan het wankelen zal brengen. Dit gebeurt grotendeels niet bewust, maar op een impliciete en meer procedurele manier. Het psychologische begrip ‘innerlijk werkmodel’ vinden we in de neurobiologie terug onder de term ‘sociaal brein’. Hierbij gaat het om een zodanige ontwikkeling van de hersenen, dat zij in staat zijn de complexiteit van onderlinge relaties te begrijpen. Een intact ‘sociaal brein’ is dan ook een van de essentiële voorwaarden om het vermogen tot mentaliseren te kunnen ontwikkelen. George Gergely (1996) postuleerde dat de ontwikkeling van het kind vooral betrekking heeft op ‘aanhaken’ aan de sociale omgeving, door zin te geven aan observeerbaar gedrag. Kinderen leren over hun emoties van buitenaf naar binnenuit, en niet andersom. Het kind wordt geïnformeerd over zijn binnenwereld door reacties van buitenaf. Afwezigheid van of niet adequate reacties van buitenaf hebben zo een negatief effect op het vermogen tot mentaliseren (Westerborg, 2005). In het eerste jaar spelen woorden die zorgen voor een tweede orde representatie van ervaringen nog geen of amper een rol. De ervaringen met de verzorger worden dan volgens de cognitieve neurowetenschappen (Schmeets & van Reekum, 2000) opgeslagen in het procedurele geheugen. Dit procedurele geheugen kent geen woorden maar legt de regels vast waarlangs de intersubjectieve ervaringen zijn gelopen en lopen. De procedurele regels in het brein zijn voorliggend aan het autobiografische geheugen en ordenen dit geheugen, niet zozeer op basis van wat er is gebeurd en waarom, inclusief de daarbij behorende gevoelens en gedachtes, maar hoe bepaalde zaken zijn gegaan. Ook filtert het procedurele geheugen welke informatie wel en niet in het geheugen wordt opgeslagen en welke kwaliteit deze informatie krijgt. Omdat we ervan uitgaan dat zij die een ASR kennen wederkerige sociale relaties niet aangaan en zullen vermijden ligt het voor de hand om de beïnvloeding van hun persoonlijkheid en gedrag via de context te laten lopen. Deze beïnvloeding zal dan meer gericht zijn op de impliciete regels dan op de expliciete, omdat de expliciete geen verandering in de informatievoorziening van de patiënt geeft. Expliciete training bij die patiënten die vallen onder de PCL-R factor 1, de agressief narcistische, zal juist gebruikt worden om de vermijding door middel van controle van of macht over de ander te perfectioneren. 11
Het beïnvloeden van de persoonlijkheid via de context van de patiënt is al lang bekend, maar is de laatste tijd naar de achtergrond gedrongen. De CBT kent zoals uit de eerder genoemde metastudie blijkt gunstige resultaten ook voor hen die lijden aan een ASP (Warren, 2003). Berkouwer (2004) heeft in zijn handboek ‘De anatomie van een plek’ met het analyseren van de context van de therapie zich op een andere manier met de impliciete regels bezig gehouden. De invloed van de context op het proces van de therapie wordt door hem zeer grondig ontleed zoals de plek, de tijd, de consistentie, de variantie, en dergelijke. Zo kun je spreken over impliciete regels die spelen in de persoon zelf (het innerlijke werkmodel), in de interactie met de (belangrijke) ander (gehechtheidstijl), maar ook met de omgeving van de persoon, de context. Deze analyse sluit goed aan bij het metaonderzoek van Lambert (1992) die 40% van het therapieresultaat toeschrijft aan de factoren buiten de therapie, 30% aan de therapeutische relatiefactoren (algemene factoren als empathie, respect), 15% aan de therapeutische techniek en 15 % aan zaken als hoop, verwachting. Overigens moet bij deze analyse wel vermeld worden dat bij de genoemde 40% ook persoonlijkheidskenmerken van de patiënt behoren als zijn innerlijke kracht, zijn geloof en doelgerichtheid. Deze laatste kenmerken zijn vaak zwak bij mensen die lijden aan ASR. Opmerkelijk is gezien de genoemde percentages dat de meeste energie in wetenschappelijk onderzoek en in discussies wordt besteed aan de therapeutische techniek, terwijl deze slechts voor 15% meespeelt in het behandelingsresultaat. We kunnen uit het voorgaande concluderen dat het effect van de behandeling van mensen die een ASR kennen voor een behoorlijk deel afhangt van de wijze waarop de patiënt zich tot zijn context verhoudt. Vanuit deze context kunnen de meer impliciete regels waarlangs de patiënt de binnenkomende informatie filtert langzamerhand bijgesteld worden, zodat er meer keuzevrijheid in het innerlijk werkmodel ontstaat door middel van reflecteren en mentaliseren. Helpend daarbij kan zijn het op maat toepassen van de meer algemene therapiefactoren in de relatie met de therapeut. Op basis van voorgaande conclusie kunnen we ons afvragen hoe bij patiënten die een ASR kennen de gehechtheid aan de context gemeten kan worden, en of deze bij hoogscorers op de PCL-R sterker of kwalitatief anders is dan bij laagscorers. Mutatis mutandis kunnen we ons afvragen of bij de laagscorers op de PCL-R de gehechtheid aan de personen sterker of kwalitatief anders is dan bij de hoogscorers.
Mogelijke consequenties theorievorming voor de behandeling voor forensische patiënten In een onderzoek door Bateman & Fonagy (1999) bij patiënten met een BPS, opgenomen in een dagkliniek, is gebleken dat MBT significant verbeteringen geeft in hun psychisch en maatschappelijk functioneren. MBT richt zich op het verbeteren van het mentaliseren van patiënten. Als blijkt dat hoogscorers bij de PCL-R zich significant meer richten op de context van de behandeling dan op de therapeut, meer objectgericht hun behandelrelatie aangaan dan subjectgericht in vergelijking met de laagscorers, heeft dit voor de behandeling nogal wat consequenties. Ervan uitgaand dat een effectieve therapie aansluit bij het niveau van functioneren van de patiënt en daar in kleine stappen vooruitgang in probeert te krijgen betekent dat in een behandeling bij patiënten die een ASR kennen in het begin van de behandeling weinig appel gedaan wordt op het vestigen van een goede behandelrelatie, en het trainen van vaardigheden en empathie. De eerste wordt vermeden en het tweede wordt ter verbetering van het overleven ingezet. Bovendien is empathie pas mogelijk als de ander door de patiënt beleefd wordt als 12
subject met eigen intenties en gevoelens, en de patiënt zelf een dergelijke ‘attunement’ kan verdragen. De aanpak zal anders dienen te zijn: het vestigen van de behandelrelatie wordt terloops ingezet, aansluitend bij de relatie van de patiënt met zijn context. Het aanmoedigen van het mentaliseren wordt impliciet ingezet door de therapeut door hem te laten nadenken over andere manieren van omgang met de context en alternatieve verklaringen en handelingen aan te reiken voor het omgaan met frustratie. Het mentaliseren zal zich inhoudelijk dienen te richten op het denken over en verklaren van de context in relatie tot het eigen functioneren. De behandeling zal zich langzamerhand ontwikkelen van expliciet taakgericht naar impliciet persoonsgericht, van expliciet objectgericht naar impliciet subjectgericht, waarbij het overlevingsgedrag zo min mogelijk wordt geactiveerd en tegelijkertijd de impliciete relatievorming van het begin af aan wordt geïmplementeerd. Deze uitkomst van het literatuuronderzoek zou de huidige behandelpraktijk in de TBS een andere richting geven, zeker voor hen die hoog scoren op de PCL-R en meer tot de planmatige daders behoren. De behandeling conform de MBT zou zich meer dienen te richten op het beïnvloeden van de impliciete regels die de patiënt in de relatie tot zijn omgeving en de therapeuten hanteert.
Opzet van het onderzoek Het onderzoek wordt verricht in een Forensisch Psychiatrisch Centrum* (TBS instelling) voor forensische patiënten die een ernstig misdrijf hebben gepleegd en daarvoor langdurig verplicht een behandeling ondergaan. In het onderzoek willen we twee groepen forensische patiënten, een die relatief hoog scoort op factor 1 van de PCL-R vragenlijst en een groep die daarop relatief laag scoort met elkaar vergelijken wat betreft gehechtheidstijl. De hypothese is dat de relatieve laagscorers zich significant meer (willen) hechten aan personen in vergelijking tot de relatief hoog scorers. Andersom: dat de relatieve hoogscorers zich significant meer (willen) hechten aan de omgeving met al zijn variabelen in vergelijking met de laagscorers. Uitgangspunt in het onderzoek is de behandelrelatie tussen de persoonlijk begeleider (sociotherapeut) en de patiënt, en de relatie tussen de afdelings en kliniekfactoren en de patiënt. Naar verwachting vindt het onderzoek najaar 2008 plaats. Resultaten ervan worden in het voorjaar 2009 gepubliceerd. *FPC de Rooyse Wissel, Postbus 433, 5800 AK Venray, the Netherlands
Literatuur: Allen, J.G. & Fonagy,P. (2006). Handbook of Mentalization-Based Treatment, Chichester: John Wiley & Sons Ltd. Andrews, D.A., Zinger, I., Hoge R.D., Bonta, J., Gendreau, P., & Cullen, F.T. (1990). Does correctional treatment work? A clinically-relevant and psychologically informed metaanalysis, Criminology, 28 (3) p. 369-404.
13
Bartholomew, K., Kwong, M.J.& Hart, S.D. (2001). Attachment. In: W.John Livesley (Ed.) The handbook of personality disorders: Theory, Research, and Treatment. New York: Guilford Press. Bateman, A.W. & Fonagy, P. (1999). The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial, American Journal of Psychiatry, 156, p. 1563-1569. Bateman, A.W. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline Personality Disorder. Mentalization Based treatment. Oxford: University Press 2004. Berkouwer, A.Y. (2004). Handboek de psychoanalytische setting. Anatomie van een plek. Amsterdam: Boom 2004. Bernstein, D.P., Arntz, A., de Vos, M.E. (2007). Schemagerichte therapie in de forensische setting. Theoretisch model en voorstellen voor best clinical practice. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33 (2) p. 120-141. Bion, W.R. (1959). Experiences in group and other papers. New York: Basic Books. Bion, W.R. (1969). Attachment.Vol.1 of Attachment and loss. London: Hogarth Press. Bion, W.R. (1973).Separation: Anxiety & Anger. Vol. 2 of Attachment and loss. London: Hogarth Press Bion, W.R. (1980).Loss: Sadness & Depression, Vol. 3 of Attachment and loss. London: Hogarth Press Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent child attachment and healthy human development. New York: Basis Books. Cooke, D.J. & Michie, C. (2001). ‘Refining the construct of Psychopathy: Towards a Hierarchical Model’. Psychological assessment 2001, 13 (2), p. 171-188. Cooke, D. J., Hart, S. D., Logan, C., & Michie, C. (2008). Evaluating the construct of psychopathic personality disorder: The development of a comprehensive clinical assessment. Manuscript under preparation. De Zulueta, F. (2006). From Pain to Violence. The traumatic Roots of Destructiveness. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd. DSM-IV. (1995). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V. Publishers. George, C., Kaplan, N. & Main, M. (1996). Adult Attachment Interview, (3rd.Ed.), Unpublished manuscript. Berkeley: University of California. Gergely, G. & Watson, J.S. (1996). ‘The social biofeedback theory of parental affectmirroring: The development of emotional self-awareness and self-control in infancy’. International Journal of Psychoanalysis, 77, p. 1181-1212. 14
Gezondheidsraad.(2006). Preventie en behandeling van de Antisociale persoonlijkheidsstoornis, Publicatie nr. 2006/17. ’s Gravenhage, Gezondheidsraad. Hare, D.R. (1999). Without Conscience: the disturbing world of the psychopaths. London: Guilford Press. Hare, R.D. & Neumann, C.N. (2006). The PCL-R Assessment of Psychopathy: Development, Structural Properties, and New Directions. In Patrick, C. (Ed.), Handbook of psychopathy. New York: Guilford Press. Kernberg, O.F. (1992). Aggression in personality disorders and perversions. New Haven and London: Yale University Press. Lambert, M. (1992) Implications of outcome research for psychotherapy integration. In J.C. Norcross & M.R. Goldstein (Ed.), Handbook of psychotherapy integration pp. 94-129. New York: Basic books. Lehnecke, K.M. (2004). De rol van Moeder-Zoon Symbiose in Perversie en Zedendelinquentie (diss. Tilburg UvT). Nijmegen: Wolf Legal Publishers. Linehan, M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of borderline Personality Disorder. New York: The Guilford Press 1993. Meloy, J.R. (1988).The Psychopathic Mind. Origins, Dynamics, and Treatment. Northvale: Jason Aronson Inc. Pfäfflin, F. & Adshead, G. (2004). A Matter of Security. The Application of Attachment Theory to Forensic Psychiatry and Psychotherapy. London and New York: Jessica Kingsley Publishers. Schmeets, M.G.J. & van Reekum, A.C. (2000).‘De psychotherapie en haar toekomst binnen de psychiatrie. Een poging tot integratie van nieuwe inzichten’. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42, 7, p. 459-467. Schuengel, C., Venmans, J.A.M.A., Van IJzendoorn, M.H. & Zegers, M.A.M. (2005). Gehechtheidstrategieën van zeer problematische jongeren. Onderzoek, diagnostiek en methodiek. Amsterdam: SWP. Van Beek, D.J. (1999). De delictscenarioprocedure bij seksueel agressieve delinquenten; een onderzoek naar de bruikbaarheid van de delictscenarioprocedure in de behandeling van seksueel agressieve delinquenten in de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek. Gouda: Quint. Van den Berg, A. & Oei, T.I. (2006). Gehechtheid en Antisociale Relatievorming. In: Oei, T.I. & Groenhuijsen, M.S. (Ed.), Capita Selecta van de Forensische Psychiatrie anno 2006. Deventer: Kluwer. Van IJzendoorn, M.H., Tavecchio, L.W.C., Goossens, F.A. & Vergeer, M.M. (1985). Opvoeden in geborgenheid. Een kritische analyse van Bowlby's attachmenttheorie. Deventer: van Loghum Slaterus.
15
Van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., Schuengel, C. & Juffer, F. (2001). Gehechtheidbiografisch Interview. Ongepubliceerd interviewprotocol, 2e ed. Leiden: universiteit. Visser, A., Albayrak, N., Joldersma, C., van Velzen, K. & Vos. M. (2006). Eindrapport parlementair onderzoek TBS: TBS, vandaag over gisteren en morgen. ’s Gravenhage: Sdu Uitgevers. Warren, F., McGauley, G., Norton, K., Dolan, B., Preedy-Fayers, K., Pickering, A. & Geeds, J.R. (2003). Review of treatments for severe personality disorders, Londen: Home Office Online Report Westerborg, M. (2005). Verklaringsmodellen voor de ontwikkeling van individu tot persoon (voordracht denktankgroep, Universiteit van Tilburg).
16
