Jaarverslag 2012-2013 Huisartspraktijk Van den Berg
Amphion 34 7314 AT Apeldoorn 055-5214071 www.huisartspraktijkvandenberg.nl
Kvk 08194974
September 2013
1
Inhoudsopgave Introductie Profiel van de praktijk Geografie Het team Patiëntenaantallen Instroom en uitstroom Overzicht consulten en verrichtingen Praktijkorganisatie Samenwerkingsvormen Binnen de praktijk HAGRO Intervisie Ontwikkeling van een gezondheidscentrum Gestructureerde eerstelijns samenwerking (GES) Kwaliteit Chronische zorg COPD DM Bevolkingsonderzoek cervixcarcinoom Tevredenheidonderzoek NHG accreditering Verdere bijzondere activiteiten 2012-2013 Assistentenmodule Contractering SMR (Stop Met Roken) Screening op ondergewicht Zorgdomein veranderd team begeleiding coassistenten Bijlagen 1. Verbeterprojecten 2012-2013 Spreekuur GGZ Digitaliseren van het archief CVRM Medicatiepaspoort 2. Geplande verbeterprojecten 2013-2014 Medicatie op ICPC Nieuwe Site Ouderenzorg
2 3 4 4 4 4 6 7 9 11 11 11 11 11 11 13 13 14 14 19 20 27 27 27 28 28 29 29 29 30 30 32 34 36 38 38 39 41 2
Introductie Dit is het tweede jaarverslag van huisartspraktijk Van den Berg. Dit stuk dient om een indruk te krijgen van wat de werkwijze in de huisartspraktijk en zijn medewerkers is. Welke aandachtspunten zijn er binnen de praktijkvoering in het algemeen en in het bijzonder in 2012 en 2013? Welke kwaliteitsverbeteringen zijn er in 2012 en 2013 gerealiseerd en welke plannen voor kwaliteitsverbetering zijn er? Dit kwaliteitsjaarverslag heeft betrekking op de periode van juli 2012 tot juni 2013. De reden hiervan is dat een 'accreditatiejaar' loopt van oktober tot oktober. De uitgevoerde verbeterplannen van het afgelopen jaar kunnen dan tezamen met de voorgenomen verbeterplannen worden gepresenteerd in het jaarverslag. Ons doel is nog steeds om een kwalitatief goede praktijk te hebben en te houden, waarin constant aandacht is voor verbetering van kwaliteit van zorg, praktijkvoering en efficiëntie. De verbeterplannen die in dit verslag worden gepresenteerd, zijn ook altijd uitgekozen vanuit en behoefte op dat vlak de praktijk te verbeteren.
3
Profiel van de praktijk Geografie De huisartspraktijk is overgenomen in 2008 van dhr van Montfoort, en is gevestigd aan het Amphion 34 te Apeldoorn. De praktijk is gelegen in een verzorgingsgebied Centrum/ NoordWest van Apeldoorn met het profiel van een middelgrote stad. In de directe omgeving van de praktijk staan veel appartementsgebouwen waarvan de koopprijs hoog is. Dit geeft een relatief hoog aantal ouderen omdat deze appartementen nauwelijks door jongeren gekocht worden. Daarbij is Apeldoorn sowieso al een vergrijzende stad. Dit is terug te zien in de patiëntenverdeling (hieronder)
Het team In de praktijk zijn werkzaam: -M.K. van den Berg, huisarts -Mevr S. Willemsen, assistente -Mevr B. Jansen, secretaresse -Mevr E. van Willigen, POH somatiek -Mevr J. van ’t Erve, POH GGZ
Full time 36 uur per week 24 uur per week (per maart 2013 in dienst) 12 uur per week (per januari 2013 in dienst) 9 uur per week
Binnen de muren van de praktijk werkzaam, maar zonder financiële binding: -Mevrouw M. van Montfoort, psychotherapeute -Mevr. L. Roskam, Diëtiste De werkverdeling is als volgt: Mevr. Willemsen is assistente en begeleidt hiernaast patiënten die voor cardiovasculair risicomanagement komen. Mevr. van Willigen is praktijkondersteuner (POH) en ziet voornamelijk diabeten en longpatienten. Mevr. van ’t Erve begeleidt mensen met psychische klachten en psychosociale problemen. Mevrouw Jansen is voornamelijk op de achtergrond als administratieve kracht werkzaam, en neemt op gezette tijden de ‘overlooptelefoontjes’ aan.
Patiëntenaantallen Patiëntenaantal en verdeling op 30 augustus 2013
4
5
Instroom en uitstroom
6
Overzicht consulten en verrichtingen Hieronder ziet u een overzicht van de verrichtingen in 2012, overgenomen uit de resultaten van het jaarlijkse Nivel-onderzoek van de praktijk. Naast de consulten, visites en telefoontjes, is er een lijst van bijzondere verrichtingen, M&I's genaamd. Het aantal getelde declaraties per verrichting wordt in de tabellen weergegeven.
7
8
Praktijkorganisatie Beschikbaarheid De huisarts houdt spreekuur volgens onderstaande tijden. De assistente triëert volgens de NHG richtlijnen (NHG klapper) en ziet toe op hoeveel tijd patiënten nodig denken te hebben. Er wordt op de dag een blok in het spreekuur vrij gehouden voor patiënten die dezelfde dag terecht moeten/urgente gevallen. Spreekuurtijden Maandag
8.00-10.15
13.30-16.00
Dinsdag
8.00-10.15
13.30-16.00
Woensdag
8.00-10.15
Praktijk dicht
Donderdag
8.00-10.15
13.30-16.00
Vrijdag
8.00-10.15
13.30-16.00
Bereikbaarheid De telefooncentrale is zo ingesteld dat een patiënt een welkomstboodschap krijgt met de volgende keuzes: 1) spoed 2) herhaalrecepten 3) Indien u de assistente wil spreken/afspraak maken Maandagmorgen zijn twee assistentes continu telefonisch beschikbaar. De andere momenten in principe één. Patiënten worden op het bandje gevraagd om voor een afspraak op dezelfde dag voor 10.15 uur te bellen omdat dan de agenda beter te plannen is. Vanaf 10.15 uur gaat de overlegstand aan, en zal gedurende een half uur kiesnummer 3 niet functioneel zijn. Dit geldt ook de middag. Patiënten krijgen te horen dat ze kunnen worden verbonden met de assistente voor zaken die niet tot de volgende morgen kunnen wachten. Op woensdagmiddag is de praktijk gesloten. Patiënten worden direct doorverbonden via de spoedlijn met de waarneempraktijk, dr Van Wijk en dr vd Weg. In ANW-tijden neemt de huisartsenpost Apeldoorn waar. Met de huisartsenpost is afgesproken dat deze tijdstippen door de week van 17.00 uur tot 8.00 uur 's ochtends zijn. In geval van vakantie of nascholing tijdens kantoortijden nemen collega’s van Wijk/vd Weg en collega de Jong waar. Zij houden praktijk aan de JC Wilslaan en aan de Schuttersweg. Geografisch gezien is dit een voor patiënten gemakkelijke waarneemstructuur.
9
Samenwerkingsvormen Binnen de praktijk Binnen de praktijk wordt samengewerkt met een tweedelijns psychotherapeute, mevrouw van Montfoort. Zij werkt 3 dagen per week. Gezamenlijke patiënten worden regelmatig besproken waardoor een weloverwogen beleid kan ontstaat. Op woensdagmiddag werkt Linda Roskam, diëtiste in de praktijk. Zij werkt tevens mee in de ontwikkeling van de zorgstraten van de GES(zie verder). Nagenoeg al mijn patiënten die naar een diëtiste gaan, gaan naar Linda. Ook mijn POH somatiek verwijst veel patiënten naar Linda.
HuisartsenGroep (Hagro) Hoofdtaken HAGRO: 1) Verdelen van diensten van de HAP 2) Onderling waarneemregeling organiseren en waarneming bij ziekte regelen 3) Opinievorming en een stem in de besluitvorming van de vergaderingen van de Huisartsvereniging Apeldoorn, de Zorg BV, het bestuur van de huisartsenpost en de Kring Gelre IJssel. 6 keer per jaar is er een HAGRO-vergadering.
Intervisiegroep Met een vijftal huisartsen uit de regio wordt op een gestructureerde manier jaarlijks 6 keer bijeengekomen, waarbij allerlei zaken die in de praktijk als moeilijk worden ervaren, kunnen worden besproken. Meestal gaat het om casuïstiek, waarbij privacy van de patiënt wordt gerespecteerd. Voor deze bijeenkomsten worden ook nascholingspunten ontvangen omdat dit volgens de regels van HVRC gebeurt en er een EKC-er (erkend kwaliteitsconsulent) aanwezig is.
Ontwikkeling van een gezondheidscentrum Vanuit een samenwerkingsvisie binnen één pand zijn er de afgelopen jaren groeiende wensen ontstaan om een gezondheidscentrum op te zetten. De samenwerkende huisartsen zijn dezelfde als de eerder beschreven drie waarneempraktijken. Samen met een fysiotherapiepraktijk en een apotheek zijn er ideeën om op termijn (3-4 jaar) naar een andere locatie te gaan verhuizen. Momenteel wordt er gekeken naar financiële haalbaarheid van de vorming van een gezondheidscentrum in het oude Juliana ziekenhuis. Het is nog in een heel pril stadium waarbij dus nog zeker niet vaststaat dat deze locatie de locatie van een toekomstige gezondheidscentrum zal worden. Andere serieuze opties zijn er wel, maar minder geschikt als locatie waarmee iedere partij tevreden is.
Gestructureerde Eerstelijns Samenwerking (GES) Dit is een stichting van samenwerkende eerstelijns zorgverleners in Apeldoorn Noordwest. Deze GES is in 2011 opgericht en heeft als doel het ontwikkelen van wijkgebonden, 10
multidisciplinaire chronische zorg in de eerste lijn. Afgelopen jaar is de naam van deze samenwerking veranderd in ELSA (eerstelijns samenwerking Apeldoorn), en is een GESmanager aangetrokken voor 20 uur in de week, mevr M. Kremer. Via de website www.elsazorgt.nl kunnen websites van de deelnemende zorgverleners worden bereikt. In deze GES worden per kwartaal worden hiervoor per patiënt (die ingeschreven is bij de aangesloten huisartsen) gelden beschikbaar gesteld door de zorgverzekeraars. Momenteel zijn er 4 praktijken aangesloten. In 2012 zijn er net nieuw bijgekomen praktijken afgehaakt. Ook neemt sinds 2012 een al langer meewerkende praktijk niet meer deel aan deze GES. Het GES-geld en de ontwikkeling van de zorgstraten, wordt beheerd en geregeld in Stichting de Groene Hoven (AGB: 53-530366). Door deze financiële mogelijkheden worden jaarlijks meerdere zorgprogramma’s ontwikkeld door huisartsen samen met aangesloten paramedici. Deze paramedici moeten voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen van hun beroepsgroep en in de wijk werken. In de zorgprogramma’s is beschreven welke zorg zal worden verleend bij bepaalde patiëntengroepen, zoals diabeten of mensen met chronische longziekten. De zorgprogramma’s die in 2012 en 2013 zijn gerealiseerd, zijn ouderenzorg en depressie. De implementatie en borging van de zorgprogramma’s zal worden begeleid door de nieuwe manager. Voor de zorgketens COPD en DM wordt het contract dat de Zorg BV met Achmea heeft als leidend gezien. De keten SMR werd alleen via de GES gecontracteerd. Voor 2013en 2014 staan binnen de GES weer nieuwe plannen uit, te weten: 1) Het verbeteren van eenduidige registratie: De prestatie-indicatoren die Achmea heeft geformuleerd, proberen we als GES zo goed mogelijk te extraheren uit het HIS en het KIS. Omdat dit te veel tijd kost voor de individuele praktijken, hebben we nu Eerstelijns in cijfers (EIC) bereid gevonden om een periodieke extractie uit te voeren. 2) Module kwetsbare ouderen. Voor de uitvoering van dit programma wordt nog gewacht op verbetering van de module kwetsbare ouderen van het zorgprogramma Caresharing. Momenteel is werken hiermee mogelijk, alleen is het gebruik hiervan nog niet geoptimaliseerd. 3) Uitwerken en contracteren CVRM: Het zorgprogramma is al 2 jaar af, maar zal met de nieuwe inzichten en wensen van de zorgverzekeraar mbt prestatieindicatoren, moeten worden herzien. Momenteel worden patiënten opgeroepen die een vasculair event hebben gehad, en worden de metingen genoteerd in een meetprotocol van promedico. De verdere implementatie van dit programma is ook afhankelijk van het programma caresharing. Als dit programma goed wordt bevonden door de GES om mee te gaan werken, (in het kader van goede extractiemogelijkheden) zal in dit jaar van start gegaan worden met het gebruik van caresharing voor CVRM. 11
Kwaliteit Visie De praktijk streeft naar een betrokkenheid met de patiënt en zijn ziekte. Wij hechten er sterk aan de persoonlijke situatie te kennen en blijk te geven van de betrokkenheid. Zo proberen wij ten alle tijden bij mensen die een ingrijpende ziekte-episode doormaken proactief een steunende rol aan te nemen gedurende dit proces.
Omgang met berichten en het patiëntendossier Alle berichtgeving wordt door de huisarts gelezen en wordt daarna door de secretaresse in de dossiers verwerkt. Op deze manier blijft de huisarts goed op de hoogte van ziekteontwikkelingen en ook kan de huisarts direct ingrijpen als een interventie wenselijk is naar aanleiding van een bericht. De dossiers worden zoveel mogelijk volgens ADEPD ingericht en bijgehouden. Laboratorium- en radiologieberichten worden ook allemaal door de huisarts aan het dossier gekoppeld. Hierbij wordt door de huisarts een korte notitie/interpretatie in het dossier gemaakt over deze uitslagen, waardoor de assistente met iets meer informatie en meer zekerheid de patiënt aan de telefoon de uitslagen kan mededelen. Bij onduidelijkheid wordt er navraag gedaan door de assistente aan de huisarts, of wordt de patiënt ingepland bij de huisarts in de telefonische agenda of op het spreekuur.
Klachtenregeling De praktijk participeert in de regionale klachtenregeling van ‘klachtenregeling huisartsen stedendriehoek’. Daarnaast kent onze praktijk een eigen procedure. Patiënten kunnen via de website een klachtenformulier invullen en opsturen. Dit zal met de betreffende klager binnen één werkdag worden besproken. Bijna-incidenten worden zodra ze zijn geïdentificeerd intern besproken. Naar aanleiding hiervan worden werkafspraken gemaakt en geëvalueerd.
Chronische zorg De praktijk streeft naar een eenduidige behandeling en registratie van de grote groepen chronische patiënten: COPD, DM en CVRM. Dm- en COPD-groep loop al langer, de CVRM-groep is dit jaar in een verbeterplan verwekt. In bijlage 3 ziet u het verbeterplan voor CVRM voor 2012-2013. Vanuit de GES werd afgelopen jaar een extractie gedaan vanuit Promedico. Een beperkende factor was de terugkoppeling van meetgegevens van caresharing naar promedico. Niet alle indicatoren worden namelijk goed teruggekoppeld. Hieronder ziet u in de tabellen de belangrijkste geëxtraheerde kwaliteitsindicatoren voor DM en COPD. Uit deze getallen is te concluderen dat de zorg voor diabeten goed volgens het protocol verloopt. Bijna alle patiënten krijgen de beschreven diabeteszorg. Zoals beschreven ziet u dat enkele 12
indicatoren ver onder de maat liggen agv een extractieprobleem. Voor de COPD-zorg hebben we afgelopen jaar moeilijkheden gehad met het interne proces. Afgelopen jaar is SHO (stichting huisartsenlab Oost) begonnen de spirometrieen in onze praktijk te doen voor onze patiënten. Het oproepen gebeurt ook door SHO. Het is gebleken dat veel patiënten geen gehoor geven aan een oproep voor een spirometrie, ook bij een tweede oproep vaak niet op komen dagen. Als ze wel komen, wordt de uitslag door een kaderarts beoordeeld, en moeten patiënten terugkomen bij de POH om de uitslag en de klachten en het beleid te bespreken. Het feit dat er een tweede keer een afspraak moet worden gemaakt voor een controle, stuit veel patiënten tegen de borst. Veel paitenten zijn dan ook niet gekomen voor een controleafspraak. Deze problematiek uit zich in de extractiegetallen hieronder, die vrij slecht zijn. Dit is voor ons een reden geweest om het oproepen anders te gaan doen. In het komende jaar worden de agenda’s van SHO en die van de POH op elkaar afgestemd, en zullen patiënten direct aansluitend aan de longfunctietest een afspraak bij de POH hebben. De uitslag wordt nadien nogmaals door de kaderarts geïnterpreteerd. We verwachten hiervan geen problemen omdat het alleen om de COPD-groep gaat, bij wie al eerder duidelijk chronische obstructie is vastgesteld. Onverwacht afwijkende uitslagen worden nadien met de patiënt besproken. Ook komen patiënten die niet zijn komen opdagen voor een longfunctietest, nu beter in beeld omdat de POH dat nu ook merkt. Met deze ingrepen hopen wij het komende jaar betere getallen en dus betere COPD-zorg te leveren.
COPD
totaal rookstatus BMI mate v bewegen spirometrie inhalatietechniek influenzavacc MRC CCQ
DM
totaal hba1c syst RR lipidenprofiel kreat/mdrd urineonderzoek rookstatus BMI voetcontrole fundus alcohol voeding
30 14 14 6 16 0 0 12 18
83 75 81 76 78 70 73 80 68 27 3 4
13
Hieronder ziet u statistieken van de diabetespopulatie, geëxtraheerd uit Caresharing van het afgelopen jaar. De praktijkgetallen worden afgezet tegen de HAGRO-getallen.
14
15
16
17
18
Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker 2012 In 2011 is hier een verbeteringsproject van gemaakt. De oproepen gebeuren sindsdien vanuit de praktijk. De getallen zijn daarna dramatisch verbeterd en hieronder is te zien dat de getallen tov het afgelopen jaar goed zijn gebleven. 100 oproepen. 79 uitstrijkjes. 9 antwoordkaarten van patiënten die er vanaf zien. 6 patiënten met uterusextirpatie, zwangerschap of onder controle bij de gynaecoloog. 6 patiënten die na herhaalde oproepen niet komen opdagen. Het regionale opkomstpercentage van 2012 is 61%
19
Tevredenheidonderzoek In het najaar van 2012 is er een tevredenheidonderzoek gehouden onder de patiënten van de huisartsenpraktijken van Elsa. Patiënten kregen de mogelijkheid om hun huisartsenpraktijk te beoordelen op onder meer toegankelijkheid, samenwerking, accommodatie, de assistente en de gegeven informatie. Ruim 85% van de patiënten die een enquête ontvingen stuurde deze ook daadwerkelijk ingevuld retour, wat een zeer hoge respons mag worden genoemd. De uitslagen van de enquête zijn vervolgens vergeleken met het landelijke gemiddelde van huisartsenpraktijken. Overall kunnen wij concluderen dat Elsa op vrijwel alle vragen keurig rond het landelijk gemiddelde scoort; iets wat ons uiteraard tevreden stemt. Naast enkele positieve uitschieters naar boven zijn er uiteraard ook verbeterpunten uit de resultaten te destilleren. Op de vraag toegankelijkheid beoordeelde de patiënten hun huisartsenpraktijk gelijk aan of iets lager dan het landelijk gemiddelde. Hoewel dit nog steeds een zeer nette score is, hebben de individuele praktijken de feedback al direct omgezet in actie. Dit heeft onder meer geleid tot een betere telefonische bereikbaarheid van de praktijk, en een uitbreiding van de middagspreekuren. Ook komt er de mogelijkheid om online afspraken te maken bij de huisartsen en zogenaamde e-consulten aan te vragen.
Hieronder ziet u de resultaten van het tevredenheidonderzoek. Het bestaat uit twee delen. Een enquête scoort van nul t/m vier, de andere enquête scoort van nul tot tien. Patiënten van huisartspraktijk van den Berg werden per email gevraagd deze enquête in te vullen.
20
21
22
23
24
25
26
NHG accreditering Naast de basiskwaliteiten worden volgens de NHG accreditering per jaar minimaal drie verbeterplannen uitgevoerd. Dit jaar waren dat: 1) Het opzetten van een GGZ spreekuur 2) Het digitaliseren van het archief 3) Het opzetten van een CVRM spreekuur 4) Het systematisch verstrekken en gebruiken van een medicatiepaspoort In bijlage 1 ziet u de uitwerking van deze plannen van 2012/2013. In bijlage 2 ziet u de voorgenomen verbeterplannen van 2013/2014. Dit zijn: 1) Het verbeteren van de zorg voor kwetsbare ouderen 2) Het verbeteren van de medicatieregistratie 3) Het vernieuwen van de website
Verdere ideeën voor verbeterplannen NHG Accreditering komende jaren 1 2 3 4 5
Polyfarmacie. Patiënten die meer dan 5 medicijnen per dag gebruiken jaarlijks bespreken met apotheker. Nieuw digitaal oproepsysteem voor COPD, CVRM, DM via KIS met hulp van de SHO Gebruik van email bij communicatie met patiënten Telefonische toegankelijkheid verbreden (vanuit een nieuwe locatie) Verbeteren samenwerking met paramedici (vanuit een nieuwe locatie)
Verdere bijzondere activiteiten 2012-2013 - Assisitentenmodule Eind 2012 is de assistentenmodule in werking getreden. Dit is binnen het Huisartsen informatiesysteem (HIS) een module van waaruit de assistente met een ingangsklacht van de patiënt meteen een korte beschrijving kan maken van wat ze met de patiënt heeft besproken, en het ook meteen als vraag bij de huisarts kan neerleggen. De huisarts ziet daarna ook direct in zijn beginscherm dat er een vraag is van de assistente, en kan deze zo mogelijk meteen digitaal beantwoorden aan de assistente. De lijnen tussen huisarts en assistente worden daarmee nog korter, waardoor een vraag van de assistente aan de huisarts niet tot het geplande overleg moet wachten. De assistente kan hiermee haar 'todo' lijst sneller afwerken want zij heeft al voor het overleg antwoord op haar vragen.
27
Een valkuil van deze module is dat er antwoord op een vraag van een patiënt kan gegeven worden na twee interpretaties van het verhaal van de patiënt. Het is inmiddels al twee keer voorgekomen dat achteraf bleek het verkeerde advies te zijn gegeven als gevolg van een interpretatie van een al beknopt verhaal van de assistente. Beide keren ontstonden in een week met een overvolle agenda, waarbij de assistente en de huisarts mogelijk de neiging hebben gehad om zoveel mogelijk vragen over de telefoon te beantwoorden. Dat in combinatie met het feit dat het een interpretatie van een interpretatie is, kan gevaarlijk zijn. Alertheid is geboden, maar de grote valkuil is in ieder geval ontdekt. Een te kort verhaal welke te veel vragen bij de huisarts oproept, wordt niet beantwoord. Hiermee wordt alsnog gewacht tot het overleg.
-Contractering SMR (Stop Met Roken) en uitvoering van het programma SMR Sinds 2011 heeft de praktijk met de GES (zie hierboven hoofdstuk samenwerkingsvormen) het zorgprogramma Stop met roken gecontracteerd. Inmiddels is vanuit de GES van alle patiënten die bekend zijn met COPD, diabetes of een hart- of vaatziekte de rookstatus bekend. Alle rokers binnen deze groep zijn benaderd en worden indien gemotiveerd, begeleid bij het stoppen met roken. Mijn beide assistentes hebben de NHG cursus gevolgd en zijn capabel om patiënten te motiveren en verder te begeleiden in het proces. In 2011 en 2012 zijn ongeveer 20 patiënten geïncludeerd in dit programma. Hierna haakten bijna alle zorgverzekeraars af, zij volgen niet meer het contract van de preferente zorgverzekeraar. Dit heeft als gevolg dat afgelopen jaar nauwelijks patiënten zijn geincludeerd, en dat in de loop van het jaar de GES heeft besloten geen patiënten meer te declareren volgens dit contract. Wel kunnen patiënten van Achmea nog steeds vergoeding krijgen voor hun voorgeschreven SMR-medicatie als ze bij ons de begeleiding krijgen. Het contract is dus niet ineens geheel waardeloos geworden.
-Screening op ondergewicht Het afgelopen jaar is tijdens de griepcampagne de samenwerking met de hierboven genoemde diëtiste, Linda Roskam, verdiept door patiënten te screenen op ondergewicht. Patiënten met ondergewicht of patiënten die de afgelopen tijd snel zijn afgevallen werden uitgenodigd voor een gesprek bij de diëtiste,. Zij heeft bij 7 huisartsenpraktijk een screening uitgevoerd. De methode die toegepast is kon per huisartsenpraktijk verschillen omdat deze is afgestemd op de huisartsenpraktijk Hieruit kwamen met name kwetsbare ouderen naar voren die vervolgens begeleiding kregen door Linda. In onze praktijk hebben we een vragenlijst meegestuurd met de uitnodigingsbrief voor de griepprik. In totaal zijn er 1166 screeningen uitgevoerd hiervan waren 35 (3%) mensen ondervoed en 37 (3%) dreigend ondervoed. Alle mensen zijn geïnformeerd door de diëtist. Van de mensen die ondervoed zijn hebben 20 (57%) patiënten een afspraak gemaakt met onze diëtist. In onze praktijk zijn 324 screeningen uitgevoerd, hiervan zijn 9 (3%) patiënten met ondervoeding gesignaleerd en 7 (2%) patiënten met risico op ondervoeding. Er zijn 11 afspraak gemaakt met Linda. Linda nam contact met de overige patiënten. 28
-Zorgdomein Eind 2012 is de praktijk aangesloten bij Zorgdomein. Met dit systeem worden verwijzingen op een beveiligde manier gemaakt zonder onnodig papierverbruik. Een verwijzing wordt gemaakt en wordt digitaal opgevangen op een polikliniek. Daar wordt de afspraak meteen ingepland. Patiënten kunnen met een corresponderend nummer ook bellen naar de polikliniek om de afspraak te plannen. Patiënten kunnen dat nummer tijdens het consult meekrijgen. Als er tijdsdruk is, kan het nummer worden meegegeven, da verwijzing kan dan ook op een later moment worden afgemaakt.
-Veranderd team in de praktijk In 2013 zijn we met een andere manier van werken begonnen. Momenteel is er één vaste assistente en een secretaresse. De assistente houdt zich voornamelijk bezig met telefoonwerk en verrichtingen. Het zwaartepunt van het werk van de secretaresse ligt bij de administratie, maar zij ondersteunt ook bij het telefoonwerk.
-Begeleiding coassistenten In 2013 heeft de praktijk 3 summa-coassistenten begeleid. Dit zijn zij-instromers in de studie geneeskunde die een verkorte opleiding geneeskunde hebben gedaan na een andere wetenschappelijke opleiding te hebben afgerond. Ook hun coschappen zijn aangepast in een versneld programma. Meestal zijn deze studenten erg gemotiveerd, leergierig en snel zelfstandig. De coassistenten zijn gedurende 5 weken in de praktijk. In een opbouwend schema worden de coassistenten steeds zelfstandiger in de weken en zien zij ook zelf patiënten, die zij altijd met de huisarts bespreken. Op woensdag, donderdag en vrijdag is er een apart kamertje in de praktijk waar de coassisten patiënten kon zien. In deze weken liepen zij ook een dag mee met de ambulance, een fysiotherapeut en een apotheker waarmee de praktijk veel samenwerkt. Ook konden zij met de longverpleegkundige meekijken en spirometrieen leren beoordelen. Polyfarmacie heeft in dit coschap een belangrijke rol. De coassistent moet een grote opdracht doen op basis van een patiënt die veel medicijnen gebruikt. De beoordelingen gebeurden op een gestructureerde manier en waren zeer uitgebreid.
29
Bijlage 1
Verbeteringsplannen 2012-2013 1) Spreekuur voor geestelijke gezondheid Onderwerp van het verbeteringsplan Het opzetten van een spreekuur voor een praktijkondersteuner voor Geestelijke Gezondheid (POH GGZ) Startdatum van uitvoering van het verbeteringsplan 01-07-2012 Einddatum, datum afronding van het verbeteringsplan 31-06-2013 Projectleider MK van den Berg Huidige situatie Momenteel worden patiënten met psychische klachten vaak verwezen naar een eerstelijns psycholoog of een psychotherapeut. Het verwijzen vindt soms plaats na enige overredingskracht. Als een patiënt gemotiveerd is voor een verwijzing, is het in veel gevallen zo, dat er een behoorlijke wachttijd is voor een eerste kennismaking/intake. Daarnaast speelt de eigen bijdrage voor een aantal patiënten sinds dit jaar een grote rol. Een verwijzing kost de patiënt in veel gevallen geld en dat kan voor het tegenhouden van een nodige verwijzing zorgen. Doel Het verwijzen naar de POH GGZ binnen de praktijk, voor korte psychologische interventies. Hierbij wordt de tijd tussen het verwijzen en het eerste consult gemeten. Ook wordt gemeten hoeveel patiënten na het contact bij de POH GGZ, alsnog worden verwezen naar de tweede lijn GGZ. Waarom dit plan? Met dit plan beogen wij meer gemak voor patiënten bij een verwijzing voor eenvoudige psychische problematiek. De toegankelijkheid hopen wij namelijk sneller te maken. Ook is het voor patiënten waarschijnlijk meer vertrouwd om binnen de praktijk te worden verwezen, waadoor minder weerstand tegen de verwijzing zal bestaan. Voor patiënten zal 30
met deze verwijzing ook geen eigen bijdrage worden gerekend, waarmee de toegankelijkheid naar de GGZ ook verbetert. Acties Een POH GGZ is inmiddels aangetrokken om 4 uur per week in de praktijk te werken. De werkkamer van mevrouw van Montfoort, werkzaam als psychotherapeute in de praktijk, is op de vrijdag beschikbaar en zal hiervoor worden ingericht en gebruikt. Gewenste situatie De gewenste situatie is dat patiënten met eenvoudige psychische problematiek, snel kunnen worden verwezen binnen de praktijk, zonder dat de patiënt daarvoor extra moet betalen. Resultaten In juni 2013 zal worden gemeten hoeveel patiënten van de naar de POH-GGZ verwezen patiënten is geholpen zonder verder te zijn verwezen. Ook zal worden gemeten wat de wachttijd is tussen de verwijzing en de intake bij de POH-GGZ.
Evaluatie 1 In welke mate is het doel bereikt (percentage of getal) In het gemeten jaar zijn 75 patiënten verwezen naar de POH GGZ. De wachttijd tussen verwijzen en het eerste consult bedroeg bij alle patiënten minder dan 3 weken. Wanneer er tussen de verwijzing en het eerst consult langer dan 2 weken zat had dit in alle gevallen te maken met de agenda van de patiënt of vakantie van de praktijkondersteuner. Bij spoed werden patiënten dezelfde week nog ingepland. Hiervoor werd indien nodig de agenda aangepast. Van de 75 patiënten die binnen het spreekuur gezien werden zijn er 4 doorverwezen naar meer specialistische hulp, 1 naar een vrijgevestigd psychiater, 1 naar de crisisdienst van GGnet, 1 naar Amarum en 1 naar een dietiste. Van de 45 patiënten die in behandeling kwamen was er bij 16 patiënten sprake van 1 vervolg consult, bij 12 patiënten volgden 2 consulten, 4 patiënten hadden 3 consulten. Bij dertien patiënten volgden 4 of meer consulten met een maximum van 8 consulten bij 1 patiënt. Bij 33 patiënten bleek blijvende ondersteuning wenselijk in frequentie variërend van maandelijks tot 1 maal per half jaar.
2 Hoe tevreden bent u met het bereikte resultaat? De tevredenheid over het bereikt resultaat is groot. Bijna alle patiënten lieten zich zonder al te veel moeite doorverwijzen naar de poh GGZ na korte uitleg door huisarts. Vervolgens werd 31
tijdens het eerst consult door de poh GGZ expliciet genoemd dat zoveel mogelijk getracht werd de klachten binnen de praktijk te behandelen. Het normaliseren van klachten, stimuleren van de zelfoplossende vermogens van de patiënten bleken effectief bij milde psychische klachten. Patiënten gaven aan het prettig te vinden de mogelijkheid tot psychische hulp binnen de hen vertrouwde huisartsenpraktijk te hebben.
3 Hoe verliep het project? Tijdens het project bleek het gestelde doel al vrij snel haalbaar. Gedurende de looptijd van het project werd duidelijk dat ook de complexere ggz zorg in de toekomst terug komt naar de huisartspraktijk. Om beide doelgroepen in de toekomst voldoende te kunnen bedienen werd aan het eind van het project het aantal uren praktijkondersteuning GGZ uitgebreid naar wekelijks 9 uur.
2) Het digitaliseren van het archief Startdatum van uitvoering van het verbeteringsplan 01-07-2012 Einddatum, datum afronding van het verbeteringsplan 31-06-2013 Projectleider MK van den Berg Huidige situatie De dossiers van alle nieuwe patiënten en alle nieuwe papieren patiënteninformatie vanaf 2008 zijn en worden standaard gedigitaliseerd in het HIS (huisartsen informatie systeem). Van alle dossiers van voor die tijd ingeschreven patiënten is er een gedeelte van het dossier op papier. Dit wordt bewaard in een ruimte in de praktijk, juist naast de kamer waar mevrouw van Montfoort haar praktijk als psychotherapeut beoefent. Op het moment dat een praktijkmedewerker iets in het archief opzoekt, ervaart mevrouw van Montfoort geluidshinder. Hierdoor bestaat op aan paar dagen in de week een drempel om iets in het archief op te zoeken op het moment dat het nodig is. Doel Het digitaliseren van al het archiefmateriaal. Waarom dit plan?
32
Met dit project hopen wij meer gemak te krijgen in het opzoeken van oude dossierinformatie. Er moet geen drempel bestaan voor het opzoeken van belangrijke informatie als dat in het spreekkuur wenselijk is. Een tweede doel is het creëren van ruimte voor een eventueel in de toekomst bruikbare werkplek voor een praktijkmedewerker. Acties In eerste instantie zal het gehele oude archief moeten worden opgeschoond. Alleen recente en relevante informatie moet worden bewaard, de rest wordt vernietigd door het bedrijf Van Ganzewinkel, met waarborging van de gangbare privacyregels. Daarna zal in samenwerking met Cintas, een bedrijf dat gespecialiseerd is in het digitaliseren van archieven, de resterende informatie worden opgehaald, gescand en op een CD worden gezet. Deze informatie zal beschikbaar worden gemaakt op iedere werkplek in de praktijk. Gewenste situatie Het volledig digitaal beschikbaar hebben van alle dossiers, op iedere werkplek in de praktijk. Hierbij is ruimte gemaakt voor een toekomstige werkplek. Resultaten In juni 2013 is het resultaat bereikt. Alle dossiers zijn opgeschoond en door Cintas gedigitaliseerd. Alle dossiers staan op een CD gebrand, deze ligt in een kluis. Ook op alle in gebruik zijnde PC’s in de praktijk staat het digitale archief, klaar voor gebruik. Hierin kan worden gezocht op naam. Conclusie Het doel is bereikt.
Eindevaluatie en resultaten 1 !n welke mate is het verbeteringsdoel bereikt (percentage of getal) In dit project zijn er maar twee mogelijkheden, het doel is behaald of niet. Iets ertussen kon niet. Ins ons geval hebben we het doel behaald. 2 Hoe tevreden bent u met het bereikte resultaat? Wij zijn tevreden met het resultaat. De kamer waarin het archief lag, is momenteel in gebruik als klein extra POH-kamertje. 3 Hoe verliep het project? Het project verliep heel gemakkelijk. Er is weinig haast gemaakt met dit project, deadline was het ophalen van het materiaal door Cintas. Daarna konden wij afwachten tot alles gescand was.
33
3) CVRM Onderwerp Het selecteren en oproepen van patiënten voor het CVRM (Cardio-Vasculair Risico Management)-spreekuur Startdatum 1 mei 2012 Einddatum 30 april 2013 Projectleider Suzanne Willemsen Huidige situatie Voor we begonnen met het verbeterplan werd een patiënt met hypertensie incidenteel door de huisarts naar de assistente verwezen voor het extra laten meten van de bloeddruk. Als de bloeddruk goed was werd er vaak geen nieuwe afspraak gemaakt. Indien de bloeddruk niet goed was werd , na overleg met de huisarts, een nieuwe afspraak gemaakt. Doel Alle patiënten die een verhoogd risico of al HVZ hebben, selecteren en oproepen voor een jaarlijks CVRM consult bij de assistente. Over een jaar wil ik dat van die groep bij meer dan 90% bekend is wie de controles doet, de huisarts of specialist ; bij meer dan 70% bekend is wat de rookstatus is van de patiënten die in de 1ste lijn gecontroleerd worden en dat meer dan 70% van de patiënten die niet in de 2 de lijn zitten jaarlijks gecontroleerd worden. Waarom dit plan? We willen alle patiënten die bekend zijn met HVZ minimaal één keer per jaar op het spreekuur zien om te voorkomen dat ze uit het zicht verdwijnen. Op deze manier wordt voorkomen dat mensen continue nieuwe herhaalrecepten bestellen zonder dat duidelijk is of deze nog voldoen Acties Via het HIS is m.b.v. ICPC-codes ( K74; K75; K76; K89; K90; K91; K92; K99.1) een uitdraai gemaakt van de geselecteerde doelgroepen. Het gaat om groep 1) patiënten met HVZ, zij 34
worden 1x per jaar opgeroepen en om groep 2) patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Indien patiënten in deze groep een score hebben van hoger dan 10% bij scoremeter.nl krijgen zij de ICPC-code K49 en worden zij ook jaarlijks opgeroepen. Ik heb een oproepsysteem met een kaartenbak gemaakt waarbij de patiënten in hun geboortemaand worden opgeroepen. Ze krijgen een uitnodigingsbrief plus labformulier opgestuurd met het verzoek bloed en urine te laten onderzoeken en om een afspraak op het spreekuur van de assistente te maken. Tijdens het CVRM spreekuur komt een uitgebreide vragenlijst aan de orde naast het meten en wegen. Er wordt een risicoprofiel gemaakt via scoremeter.nl bij patiënten zonder HVZ maar met een verhoogd risico hierop. Aan het eind van de maand wordt gekeken wie er nog niet is geweest of wie er nog een afspraak heeft staan. De non-responders krijgen een herhaaluitnodiging met opnieuw een labformulier. Als een patiënt op het spreekuur is geweest wordt dit, behalve in het HIS, ook genoteerd op de oproepkaart. Resultaten en evaluatie 1 In welke mate is het doel bereikt (percentage of getal) Op dit moment heb ik 224 patiënten in mijn kaartenbak, waarvan 33 bekend met HVZ en jonger dan 80 jaar. Van groep 1 (de secundaire populatie, oftewel de mensen met HVZ) is van 33 bekend wie de controles doet, van 28 wat de rookstatus is en werden 26 patiënten in de periode van 1 mei 2012 t/m 30 april 2013 gecontroleerd. 4 van de 33 zijn ook na een 2 e uitnodiging niet gekomen en 1 patiënt heeft aangegeven niet te willen komen. Van groep 2 (de primaire populatie, bestaande uit 191 patiënten) is van 173 bekend wie de controles doet, van 143 wat de rookstatus is en werden 170 patiënten in de periode van 1 mei t/m 30 april 2013 gecontroleerd. 17 van de 191 zijn ook na een tweede uitnodiging niet gekomen en 4 patiënten hebben aangegeven niet te willen komen. 2 Hoe tevreden bent u met het bereikte resultaat? Tevreden. Een groot gedeelte van de patiënten die werden opgeroepen is daadwerkelijk naar het ziekenhuis gegaan voor bloed- en urine onderzoek en kwam daarna op het spreekuur voor verdere controle. Daardoor kon bij meerdere mensen de medicatie zodanig worden aangepast dat het beter bij de huidige situatie paste. Sommigen konden zelfs de medicatie helemaal staken. 3 Hoe verliep het project? Het afgelopen jaar is er een nieuwe definitie van de primaire populatie vanuit de ZorgBV gemaakt. Al snel werd duidelijk dat als we alle patiënten in de praktijk die een verhoogd risico op HVZ hebben moesten oproepen, we daar op dit moment nog niet op waren toegerust. Het gaat om een dermate grote groep mensen (binnen de GES meer dan 300 patiënten per praktijk) dat we als GES hebben besloten onze aandacht nu vooral te vestigen op de secundaire groep tot 80 jaar. 4 Als het verbeterdoel niet is bereikt, waaraan heeft dat dan gelegen?
35
Onderschat werd hoeveel mensen er in de primaire populatie zouden komen als we alle patiënten die hypertensie- of hypercholesterolemiemedicatie gebruiken, maar geen groot risico lopen op HVZ, zouden includeren. 5 Als het verbeteringsdoel niet is bereikt, welke stappen gaat u dan ondernemen? Vanaf januari 2014 zal ik tijd vrijmaken om meer mensen te kunnen oproepen. Hierdoor zal ik minder huisbezoeken kunnen afleggen, maar die taak zal verdeeld worden tussen de POH’s in de praktijk.
4) Medicatiepaspoort Onderwerp Het verstrekken van een medicijnpaspoort om medicijnen voor patiënten bij te kunnen houden.
Startdatum Startdatum: 1 september 2012
Einddatum Einddatum: 1 augustus 2013
Projectleider Wendy Berends Eline van Willigen (evaluatie)
Huidige situatie Wij hebben geen medicijnpaspoorten in de praktijk. Medicijnen die de patiënten gebruiken zijn vaak onbekend bij de patiënten zelf en daardoor ook bij de specialist als zij daar komen.
Doel Volgend jaar juli 2013 bij 50% van de patiënten met chronische medicatie voor diabetes een medicijnpaspoort gaan bijhouden, zodat het juiste medicatiegebruik bij patiënt en specialist bekend is.
Waarom dit plan Het bekwaam en bewust maken van het gebruik van medicijnen van de patiënt zelf. Het verbeteren van medicatieoverdracht van 1ste naar 2e lijn.
Acties
36
* medicijnpaspoort maken > * Met het ontwerp naar de drukker toe > * Verstrekken van het paspoort >
Laatste week van augustus 2012 2e week van september 2012 naar Aforma Alle medewerkers geven dit aan patiënt mee.
Resultaten Van de 23 ondervraagde patiënten hebben 5 patiënten het op de praktijk gekregen medicijn paspoort ingevuld bij zich. Daarnaast hebben 7 patiënten een afschrift met medicatie van de apotheker bij zich. Buiten dit aantal hebben 6 patiënten wel een medicijn paspoort ontvangen, maar daar tot op heden niets mee gedaan. Op moment van navragen hebben 6 patienten geen medicijn paspoort ontvangen. Deze patiënten hebben als nog een medicijn paspoort gekregen. Een patient had geen medicijn paspoort ontvangen, maar heeft wel op dat moment een afschrift met hun medicijnen van de apotheker bij zich. Op deze wijze kom ik op 24 antwoorden ipv 23.
Eindevaluatie 1
In welke mate is het doel bereikt (percentage of getal) Twaalf van de 23 ondervraagde patiënten hadden een medisch paspoort of een medicijnlijst van de apotheker bij zich. Doel van 50 % is behaald.
2
Hoe tevreden bent u met het bereikte resultaat? Zes van de 23 ondervraagde patiënten hebben geen medicijnpaspoort ontvangen. Over dat resultaat ben ik niet tevreden.
3
Hoe verliep het project? Het medicijn paspoort heeft een plek gekregen in de praktijk.
In de spreekkamers en bij de praktijkassistenten liggen een stapeltje medicijnpaspoorten. Verder is er een standaard in de hal waar iedere patiënt een medisch paspoort kan pakken. 4
Als het verbeterdoel niet is bereikt, waaraan heeft dat dan gelegen? Tijdens het project hebben er verschillende personeelsveranderingen plaats gevonden, waardoor het medicijnpaspoort in de periode van inwerken naar de achtergrond verdween.
37
Bijlage 2
Verbeteringsplannen 2013-2014 1) medicatie op ICPC Onderwerp van het verbeteringsplan Dit plan beschrijft het verbeteren van medicatieregistratie. Medicatie behoort onder de juiste ICPC-code te hangen, iets wat op dit moment veel te weinig gebeurt in de praktijk. Komen jaar proberen we middels dit project daar meer bewustwording in te krijgen binnen de praktijk. Alle praktijkmedewerkers moeten alle medicijnen die ze voorschrijven onder de juiste ICPC code gaan wegzetten en oude fouten hierin moeten worden hersteld. Startdatum van uitvoering van het verbeteringsplan Het project start op 1 september 2013 Einddatum van het verbeteringsplan De einddatum van het project is eind juni 2014 Projectleider Suzanne Willemsen Huidige situatie Momenteel wordt medicatie voorgeschreven zonder dat er heel erg gelet wordt bij welke ICPC-code/episode dit medicijn wordt ondergebracht. Dit kan tot onduidelijkheden en zelfs tot schadelijke fouten leiden. Verbeteringsdoel Aan het einde van dit project moet 95 procent van alle voorgeschreven medicatie onder de juiste ICPC code zijn geregistreerd. Waarom dit verbeteringsdoel Om de medicatievoorschriften op een nette, veilige manier te registreren is het van belang om op de ADEPD manier de medicatie voor te schrijven. Op deze manier wordt het risico op medicatiefouten verlaagd. Welke acties moeten worden ondernomen en wanneer moet dit klaar zijn De huisarts moet bewust de nieuw voorgeschreven medicatie onder de juiste ICPC code voorschrijven. Ook de praktijkmedewerkers moeten dit doen. De 38
praktijkassistentes moeten dagelijks bij het herhalen van medicatie opletten onder welke ICPC code de medicijnen staan geregistreerd. Fouten worden direct aangepast. Op het moment dat er twijfel is of een medicijn onder de juiste ICPC code is gezet, zal de assistente dit dezelfde dag overleggen in het dagelijkse overleg. Ook zal de huisarts bij het autoriseren letten op de juistheid van ICPC-codering. Resultaten Eindevaluatie en resultaten Aan het eind van de loopperiode van dit project zal gedurende een week worden geturfd welk percentage van alle voorgeschreven medicatie op de juiste wijze wordt aangemaakt. 1)In welke mate is het verbeteringsdoel bereikt (percentage of getal) 2)Hoe tevreden bent u met het bereikte resultaat? 3)Hoe verliep het project? 4)Als het verbeterdoel niet is bereikt, waaraan heeft dat dan gelegen? 5)Als het verbeteringsdoel niet is bereikt, welke stappen gaat u dan ondernemen?
2) nieuwe, interactieve website Onderwerp van het verbeteringsplan Het maken van een nieuwe interactieve website, waarop patienten e-consulten en afspraken kunnen maken, en herhaalreceptuur kunnen aanvragen. Startdatum van uitvoering van het verbeteringsplan Het project start op 1 oktober 2013 Einddatum van het verbeteringsplan De einddatum van het project is eind juni 2014 Projectleider Michiel vd Berg Huidige situatie Momenteel is er een praktijkinfo-website, waarop patiënten praktijkinformatie kunnen krijgen en herhaalrecepten kunnen vragen. Meer opties zijn er niet. Verbeteringsdoel 39
Aan het einde van dit project moet de nieuwe website actief zijn en alle patiënten die al gebruik maken van de oude website moeten de nieuwe site gebruiken. Aan het eind van het project kunnen we zien hoeveel patiënten zich hebben geregistreerd als gebruiker op de nieuwe site. Ook wordt geregistreerd hoeveel e-consulten en hoeveel digitale afspraken er zijn gemaakt. Waarom dit verbeteringsdoel We willen toe naar een nieuwe website, waarmee het mogelijk is voor patienten om op hun moment een afspraak bij de huisarts in te plannen. Ook zullen de interactieve mogelijkheden direct gekoppeld zijn aan het HIS. Afspraken worden direct in het HIS geplaatst, zo ook e-consulten. Herhaalmedicatie wordt ook meteen ter autorisatie aangeboden aan de huisarts. Hiermee is de kans op fouten en vertraging kleiner, en zal de assistente enigszins worden ontlast. Welke acties moeten worden ondernomen en wanneer moet dit klaar zijn De nieuwe site wordt opgebouwd door Pharmeon. De officiële site heet www.huisartsvandenberg.uwartsonline. Er wordt een makkelijk klinkende domeinnaam gekocht, waar vanuit doorgeschakeld wordt naar de uwartsonline.nl. Wij hebben gekozen voor www.huisartspraktijkvandenberg.nl. Dit ook om in de toekomst te kunnen switchen van site, zonder dat de naam voor patiënten verandert. De oude site wordt opgezegd per 1 januari 2013. Het kwartaal hiervoor worden patiënten al doorverwezen naar de nieuwe site als ze de oude site bezoeken. Op de oude site is het dan ook niet meer mogelijk om herhaalrecepten te bestellen. Zo worden patiënten gedwongen zich meteen te laten registreren. Ook zal er in de laatste maand van 2013 een mail gestuurd worden naar alle patiënten die op de oude website stonden geregistreerd.
Resultaten Eindevaluatie en resultaten Aan het eind van de loopperiode van dit project zal gedurende een week worden geturfd welk percentage van alle voorgeschreven medicatie op de juiste wijze wordt aangemaakt. 1)In welke mate is het verbeteringsdoel bereikt (percentage of getal) 2)Hoe tevreden bent u met het bereikte resultaat? 3)Hoe verliep het project? 4)Als het verbeterdoel niet is bereikt, waaraan heeft dat dan gelegen? 5)Als het verbeteringsdoel niet is bereikt, welke stappen gaat u dan ondernemen? 40
3) Ouderenzorg Onderwerp Het verzorgen van in de praktijk goed ingebedde, proactieve ouderenzorg. Startdatum Startdatum: 1 september 2013 Einddatum Einddatum: 1 augustus 2014 Projectleider Jeanine van ‘t Erve Huidige situatie Op dit moment is er geen gestructureerde, systematische ouderenzorg. Daardoor is nog niet van iedere oudere bekend of hij of zij kwetsbaar is. Tijdens de huidige huisartsenvisites ( vaak ad hoc) kent de huisarts niet alle problemen die spelen waardoor er soms niet op behoeftes kan worden ingesprongen. Doel 1) Het opzetten van een structuur waarbij alle ouderen worden gescreend op kwetsbaarheid en ook vervolg kunnen worden bij gebleken kwetsbaarheid. 2) Binnen die structuur is het ons doel om in een jaar van 95% van alle 75 plussers bekend te hebben of hij of zij kwetsbaar is. 3) 50% van de in 2) geïdentificeerde kwetsbare ouderen is middels een trazagvragenlijst ingekaart op zijn of haar kwetsbaarheden. Het programma blijft daarna lopen, een jaar later zal 80% ingekaart zijn op kwetsbaarheden. Waarom dit plan Dit plan is urgent omdat de huisarts vaak tijdens de ‘normale’ ad hoc visites de kwetsbaarheden van zijn patiënten niet goed kent. Hierdoor kunnen foute inschattingen gemaakt worden of beslissingen worden gemaakt die niet aansluiten op de behoeftes van patiënten. Acties In september zullen alle 75 plussers worden gescreend op kwetsbaarheid. Patiënten die in een woonzorgcentrum verblijven, vallen buiten dit programma omdat de zorg voor deze patiënten volledig in ingebed in hun woonsituatie. 41
Voor deze screening gebuiken we eerst onze inmiddels vergaarde kennis van de patiënten. Van vele patiënten weten we zo al of ze kwetsbaar zijn. Van patiënten bij wie dat niet goed bekend is, wordt een papieren kwetsbaarheidsscreeningslijst gebruikt (zie bijlage). Als deze test negatief op kwetsbaarheid is, is de patiënt niet kwetsbaar. Indien niet bekend is of er sprak is van kwetsbaarheid ondanks deze screening, of als er gebleken kwetsbaarheid is, dan gaat de POH naar deze patiënt thuis om een volledige kwetsbaarheidsscreening af te nemen. Dit gebeurt met een TRAZAG-formulier. Bij de kwetsbare ouderen bij wie een trazag is afgenomen, wordt een individueel zorgplan opgesteld en wordt een controlebeleid afgesproken. Zowel de POH-S als de POH-GGZ als de praktijkassistente ondernemen deze acties. Van tevoren wordt door de projectleider in samenspraak met de huisarts, gekeken of het zwaartepunt van de kwetsbaarheden lijkt te liggen op het terrein van de geestelijke gezondheid of op het terrein van somatiek, zodat de juiste POH de trazag-lijst gaat afnemen.
Resultaten 1
In welke mate is het doel bereikt (percentage of getal)
2
Hoe tevreden bent u met het bereikte resultaat?
3
Hoe verliep het project?
4
Als het verbeterdoel niet is bereikt, waaraan heeft dat dan gelegen?
5
Als het verbeteringsdoel niet is bereikt, welke stappen gaat u dan ondernemen?
Bijlage: Screening Ouderen op Kwetsbaarheid Naam patiënt:
………………………………………………………..
Postcode patiënt:
………………………………………………………..
Geboortedatum patiënt: ……………………………………………………….. Geslacht:
☐
Man
☐ Vrouw
Datum invullen:
………………………………………………………..
Hieronder maakt u een beoordeling van de kwetsbaarheid van de patiënt o.b.v. bij u bekende gegevens (uit o.a. HIS). De geselecteerde domeinen zijn belangrijke kenmerken voor kwetsbaarheid en helpen u bij het maken van een inschatting.
42
1.
Multimorbiditeit, patiënt heeft: ☐ 0 of 1 belangrijke chronische aandoening ☐ 2 belangrijke chronische aandoeningen ☐ 3 of meer belangrijke chronische aandoeningen ☐ onbekend
2.
Polyfarmacie, patiënt heeft: ☐ minder dan 4 langdurig voorgeschreven medicijnen ☐ 4 of meer langdurig voorgeschreven medicijnen ☐ onbekend
3.
Geheugenproblemen, patiënt heeft: ☐ geen geheugenproblemen ☐ lichte vergeetachtigheid ☐ dementie (gediagnosticeerd) ☐ onbekend
4.
Zintuigen, patiënt heeft: ☐ geen problemen met horen of zien ☐ enige problemen met horen of zien ☐ problemen met horen of zien ☐ onbekend
5.
Beperkingen dagelijks leven, patiënt: ☐ kan zichzelf volledig verzorgen zonder hulp van professionele zorg of mantelzorg ☐ is enigszins afhankelijk van professionele zorg of mantelzorg ☐ is in hoge mate afhankelijk van professionele zorg of mantelzorg ☐ onbekend
6.
Mobiliteit, patiënt is: ☐ in staat zich zelfstandig te verplaatsen ☐ in staat zich met enige hulp te verplaatsen ☐ niet in staat zichzelf te verplaatsen ☐ onbekend
7.
Vallen, patiënt is: ☐ niet gevallen de laatste 12 maanden ☐ 1 keer gevallen de laatste 12 maanden ☐ 2 keer of vaker gevallen de laatste 12 maanden ☐ onbekend
8.
Mantelzorg, patiënt heeft: ☐ voldoende en stabiele mantelzorg ☐ onvoldoende of instabiele mantelzorg
43
☐ geen mantelzorg ☐ onbekend 9.
Eenzaamheid, patiënt heeft: ☐ geen eenzaamheid ☐ heeft last gehad van eenzaamheid in de laatste 12 maanden ☐ onbekend
10.
Sociaal netwerk, patiënt heeft: ☐ voldoende groot en kwalitatief sterk sociaal netwerk ☐ groot maar kwalitatief zwak sociaal netwerk ☐ klein maar kwalitatief sterk sociaal netwerk ☐ klein en zwak of geen sociaal netwerk ☐ onbekend
11.
Depressieve klachten, patiënt heeft: ☐ geen depressieve klachten ☐ depressieve klachten ☐ onbekend
12.
Angstklachten, patiënt heeft: ☐ geen angstklachten ☐ angstklachten ☐ onbekend
13.
Lichamelijk onvoldoende verklaarde klachten, patiënt heeft: ☐ geen lichamelijk onvoldoende verklaarde klachten ☐ lichamelijk onvoldoende onverklaarde klachten ☐ onbekend
14.
Andere psychiatrische klachten, patiënt heeft: ☐ geen andere psychiatrische klachten ☐ wel andere psychiatrische klachten, te weten ………………………………………… ☐ onbekend Conclusie
U hebt nu alle domeinen waarop een oudere kwetsbaar kan zijn langsgelopen. Op basis van de gegevens die u al over deze patiënt heeft, hoe schat u de kwetsbaarheid van deze patiënt in:
niet kwetsbaar kwetsbaar, assessment door POH onvoldoende zeker, assessment door POH
44
