5
KT
AR
PR
A
JA
nummer 3 | 2014
Praktijk is een uitgave van Maastricht Universitair Medisch Centrum+ voor huisartsen en andere verwijzers
IJK 5
Thema Medicatie Waarom zorgpremies blijven stijgen... Veranderingen op het gebied van medicatie Jan Broeren VGZ over preferentiebeleid Medicatie en voorschrijfgedrag
THEMA Medicatie Zorg en medicatie zijn nauw met elkaar verbonden. Met het toenemend aantal
Achtendertig jaar was hij huisarts in het voorma-
chronisch zieken neemt ook het medicijngebruik toe. Steeds meer mensen gebruiken ook meer-
lige centrum voor geestelijke gezondheidszorg
dere medicijnen. Welk beleid is er op het gebied van medicijngebruik. Wie bepaalt wat (bijvoorbeeld
Vijverdal, inmiddels Mondriaan in Maastricht. Per
het merk van de medicatie)? Hoe groot is de invloed van de farmaceutische industrie? Worden
1 oktober is hij met pensioen. Rob Beurskens
patiënten goed voorgelicht; vandaag is het pilletje blauw, morgen is het groen. Hoe staat het met
(65). Hij gaat zijn werk missen. De patiënten, van
therapietrouw en veiligheid? In deze uitgave gaan we in op medicatie, bezien vanuit eerste lijn,
wie hij een aantal al dertig jaar kent, maar ook de
tweede lijn, vanuit de somatische en psychische kant en vanuit de zorgverzekeraars.
samenwerking met de verpleegkundigen van de afdelingen en het contact met de specialisten van Maastricht UMC+. Intussen ligt er thuis een lijst
18
met klusjes op hem te wachten. De van origine Tukker speelt in een bandje, wandelt graag met zijn Jack Russells en is van plan te blijven lezen over zijn vakgebied. Want dat blijft hem boeien.
Rob Beurskens neemt afscheid als ‘huisarts’ van het voormalige Vijverdal:
4
8 1110
3 Rob Beurskens neemt afscheid als ‘huisarts’ van het voormalige Vijverdal | 4 Ellen
Met veel plezier kijkt Rob terug op zijn carrière. Hij koos
jammer. We hadden een directeur patiëntenzorg waar-
Frankfort: “In overleg een biosimilar overwegen” | 6 Waarom zorgpremies blijven stij-
destijds bewust voor een baan in een instelling. “Huisarts
mee je kon overleggen en die ging staan voor het belang
gen... | 7 Jim van Os over medicatie in de ggz | 8 Projectgroepsleden Farmacie Blauwe
is een solistisch beroep, zeker in de tijd dat ik afstu-
van de patiënt. Die functie is nu anders ingevuld en
deerde. Ik wilde graag in een team werken. Bovendien
daarmee is de afstand tussen patiënt en beleidsmakers
Zorg over de positie van de patiënt | 10 Farmaceut Caspar van Thoor over veranderin-
sprak de populatie mij aan. Je hebt hier te maken met
meteen een stuk groter geworden. Het zijn psychiatri-
gen op het gebied van medicatie | 12 Uit de Praktijk | 13 VGZ-beleidscoördinator Jan
een specifieke doelgroep. Psychiatrische patiënten vra-
sche patiënten die moeilijk voor zichzelf op kunnen
gen om een andere benadering. Vaak signaleren zij zelf
komen. Het heeft alles te maken met de bezuinigingen
niet dat er iets aan de hand is. De verpleegkundigen op
in de zorg. Er zijn minder voorzieningen, worden minder
de afdelingen spelen hierbij dus een hele belangrijke rol.
uitstapjes gemaakt, er is simpelweg minder geld. Zeker
Zij sturen patiënten vaak naar mij door. Anders zouden
voor patiënten die langdurig hier verblijven is dat een
ze niet eens gekomen zijn. Je moet goed kunnen luiste-
aderlating. Ook de cultuur is veranderd. Er is meer mobi-
ren en bijvoorbeeld bij buikklachten of hoofdpijn niet te
liteit onder medewerkers, mede doordat er veel extra-
snel op het medisch spoor gaan zitten en niet meteen
muraal gebeurt door de afbouw van bedden. Er is daar-
medicaliseren. Aan de andere kant: je kunt ook dingen
door ook wel een moment geweest waarop ik weg wilde,
over het hoofd zien omdat deze patiënten hun klachten
vooral na de fusie. Uit onvrede, omdat je minder invloed
niet altijd heel duidelijk kunnen aangeven. Een goede
hebt op het beleid. Je bent vooral uitvoerend bezig. Na
samenwerking met de afdelingen, vooral met de ver-
een tijdje ging dat wel weer. Ik heb me kunnen schikken
pleegkundigen, helpt mee om de juiste diagnose te kun-
in de nieuwe situatie. Dat was overigens maar een korte
nen stellen.”
periode. Ik kijk terug op een mooie tijd en wil iedereen
Broeren over preferentiebeleid | 14 Rob Houtepen: “Geen hoop geven, wel hoop laten” | 16 ZIO over medicatie en voorschrijfgedrag | 17 Huisarts Debets haalt diabetespatiënten over de streep | 18 Marjan van den Akker over de PIL-studie | 20 Column |
Colofon Praktijk is een uitgave van Maastricht UMC+, RVE Patiënt en Zorg i.s.m. Zorg in Ontwikkeling (ZIO) Ontwerp en grafische vormgeving Strategyminds, Maastricht Redactie Hans Fiolet, Ber Huijnen, Job Metsemakers, Liesbeth van Hoef, Ingeborg Wijnands, Geertjan Wesseling, Caroline Robertson, stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, Strategyminds Eindredactie Liesbeth van Hoef Fotografie Appie Derks Druk Pietermans Lanaken Praktijk is ook digitaal te lezen: www.mumc.nl/actueel/media/magazine-praktijk Suggesties voor de redactie? Bel of mail Ellen Kennes, stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, telefoon 043 387 44 58, e-mail
[email protected]
2
“Ik heb bewust gekozen voor een baan in een instelling”
Huisartsen Servicedesk telefoon 043 387 44 80
bedanken met wie ik heb kunnen en mogen samenwerBezuinigingen Er zijn momenten geweest dat Rob twij-
ken.”
felde of hij zijn loopbaan niet ergens anders moest voortzetten. Vooral de fusie met Mondriaan heeft tot veel veranderingen geleid. “De organisatie is zakelijker geworden. Je hebt minder invloed op het beleid. Dat is 3
Drs. Ellen Frankfort:
“Ook bij bestaande patiënten moet in overleg een biosimilar worden overwogen”” Verstopt in het souterrain van het Maastricht UMC+. Zo lijkt het. Maar de locatie zegt niets over de positie die de ziekenhuisapotheek inneemt in de hedendaagse patiëntenzorg. 45 Miljoen euro aan geneesmiddelen op jaarbasis gaat er om in het Maastricht UMC+. Dat is even slikken, bijna 10% van het totale ziekenhuisbudget. De helft gaat om dure medicatie voor specialistische farmaceutische zorg thuis. “De apotheker is ook behandelaar.” Daarmee geeft drs. Ellen Frankfort, hoofd van de Apotheek MUMC+/ Klinische Farmacie & Toxicologie aan dat de positie van apotheker in de loop der jaren een grote verandering heeft doorgemaakt.
-
“De patiënt staat centraal. De patiënt komt naar ons zie-
Bij dure specialistische medicatie ligt dat anders. Deze
“De veiligheid wordt ook verbeterd door een goed
kenhuis voor de medisch specialist, maar krijgt ook
medicijnen bestaan uit complexe eiwitten. De werkzame
inzicht in het medicatiedossier. Patiënten van het zie-
verpleegkundige- en farmaceutische zorg. De specialist,
stof is vervaardigd door, of afkomstig van, een levend
kenhuis hebben we goed in kaart. Maar mede gezien het
verpleegkundige en apotheker werken nauw samen. De
organisme. Dit organisme is voorzien van een gen,
grote adherentiegebied hebben wij het landelijk schakel
specialist initieert de therapie. Als het gaat om de medi-
waardoor het eiwitten kan maken met ingewikkelde
punt (LSP) heel hard nodig om nog alerter te kunnen
catie denkt de apotheker mee. Als hij vindt dat een
driedimensionale structuren. Omdat het om levende
reageren. Maar dat komt slechts langzaam op gang.”
patiënt gebaat is bij een ander geneesmiddel geeft hij
organismen gaat, is het productieproces complex en erg
dat aan. Hij geeft feedback. Dat gaat goed. Er zijn korte
gevoelig voor wijzigingen.
De ziekenhuisapotheker heeft een actievere rol ingeno-
lijnen met behulp van het interne elektronisch patiënten
Zodra er patenten verlopen van deze biologicals, kun-
men in de zorg van de patiënt. “Met de poliklinische
dossier.”
nen andere fabrikanten ze maken en komen er biosimi-
apotheek in de hal van ons ziekenhuis staan we ook let-
“Als tweedelijns apotheek richten we ons vooral op spe-
lars op de markt. Biosimilars zijn net als biologicals vei-
terlijk dichter bij onze patiënten. We richten ons meer en
cialistische farmaceutische zorg; medicatie die wordt
lig en effectief. En ze zijn vaak veel goedkoper. “Hier
meer op het hele zorgproces dat de patiënt doorloopt.
voorgeschreven door de specialist, zowel aan patiënten
ontstaat de discussie; kun je een patiënt bij wie het
Een voorbeeld van denken in de keten is een nieuw pro-
die zijn opgenomen als aan mensen met specialistische
biological goed werkt ook een biosimilar geven? De hui-
ject, waarbij patiënten bij opname niet meer volledig om
zorg thuis. Dat is het grootste verschil met de stadsapo-
dige regelgeving is hierin terughoudend. Ik vind dat we
worden gezet naar ziekenhuismedicatie. Nu is het zo dat
theek. Vanaf 2012 wordt het budget en de verstrekking
de maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben om
een patiënt zijn eigen geneesmiddelen inlevert bij opna-
voor de specialistische farmaceutische medicatie staps-
heel kritisch te kijken naar de verhouding tussen kosten
me en die bij ontslag weer terugkrijgt. Gedurende zijn
gewijs overgeheveld naar het ziekenhuis. Dit betekent
en resultaat, om de gezondheidszorg betaalbaar te hou-
verblijf krijgt hij de medicijnen die hij nodig heeft aan-
dat de patiënt deze geneesmiddelen alleen via de apo-
den. En dus ook in gesprek moeten gaan met bestaande
gereikt vanuit het ziekenhuis. De verpakking is anders,
theek van het ziekenhuis krijgt, zowel tijdens de opna-
patiënten om hen om te zetten op deze middelen.”
het middel ziet er vaak anders uit. Uitgaande van een
me als in de thuissituatie, hetgeen bijdraagt aan de doelmatigheid in de ketenzorg.”
4
steeds korter wordende opname is dat natuurlijk niet Veiligheid Een aandachtsgebied waar Ellen Frankfort
heel logisch. We willen eigenlijk dat de patiënt zijn eigen
meer invloed op heeft is veiligheid. Dat blijkt onder
medicijnen gebruikt in de voor hem herkenbare verpak-
Biosimilars 23 miljoen euro aan dure specialistische
meer uit het project Feniks. Hiermee won het ziekenhuis
king en gedurende de opname verstrekte geneesmidde-
medicatie wordt jaarlijks verstrekt door de poliklinische
de Nationale Patiëntveiligheid Award. Dit project omvat
len mee naar huis kan nemen Dat vraagt organisatorisch
apotheek in het Maastricht UMC+. Dan hebben we niet
een nieuwe werkwijze waarbij apothekersassistenten op
om aanpassingen, maar ook financieel. Op dit moment
over eenvoudige medicijnen zoals bloeddrukverlagers
de verpleegafdelingen van het ziekenhuis de medicatie
zijn de financiële stromen in en buiten het ziekenhuis
en maagzuurremmers, maar over medicijnen tegen kan-
voor injectie en infuus gereedmaken voor toediening
nog helemaal gescheiden.
ker en biologische geneesmiddelen, zoals TNF-alfarem-
aan de patiënt. Tot nu toe deed de verpleegkundige dat.
mers.
Met deze werkwijze is het aantal medicatiefouten bij
Geneesmiddelen die bestaan uit chemische stoffen die
klaarmaken teruggedrongen met 97%. Inmiddels is er
synthetisch zijn gefabriceerd kunnen makkelijk worden
alweer een volgende stap gezet. “We hebben twee
nagemaakt. Van welke producent ze ook zijn, ze bevat-
robots aangeschaft die deze parenterale medicatie deels
ten dezelfde werkzame stoffen.
klaar maken.” 5
Nederland heeft na de Verenigde Staten het duurste zorgstelsel ter wereld. Er is nu veel te doen
Hoogleraar psychiatrie Jim van Os over medicatie in de ggz
over de kosten van geneesmiddelen, maar dat is een betrekkelijk gering deel van de totale zorgkosten”, redeneert professor Wim Groot, hoogleraar Gezondheidseconomie aan Maastricht University.
Huisarts moet beter overleggen over behandelaanbod
Professor Wim Groot, hoogleraar Gezondheidseconomie aan Maastricht University
Waarom zorgpremies blijven stijgen...
worden in Nederland relatief weinig medicamenten uitgeschreven. Pillen blijven altijd nodig, zeker in de psychiatrie, maar het kan altijd beter. Dat concludeert hoogleraar psychiatrie Jim van Os.
De verhalen over hoe gemakkelijk ritalin wordt voorge-
Van Os kan dat verklaren. Mensen stoppen met slikken
schreven aan drukke kinderen kent Jim van Os ook. In de
omdat ze vinden dat de medicatie niet snel genoeg werkt.
praktijk valt het volgens hem reuze mee. “In de Verenigde
Of ze vergeten het gewoon. Andere mensen besluiten om
Omdat de zorgverzekeraars door het preferentiebeleid
om ruimte vrij te maken op de woningmarkt. Maar de
Staten bijvoorbeeld krijgt 8 procent van de jongeren ritalin
te stoppen vanwege de seksuele bijwerkingen waarover
zo’n 600 miljoen euro wisten te besparen, konden de
belangrijkste reden is dat de overheid daar veel meer
voorgeschreven tegenover ongeveer 4 procent in
ze niet durven te praten. Maar de belangrijkste reden is
zorgpremies omlaag. De vraag is of dit nog vaker gaat
een beroep doet op de kinderen, ook op financieel
Nederland. Dat percentage komt overigens redelijk in de
volgens de hoogleraar dat er niet goed is overlegd met de
gebeuren. Professor Wim Groot verwacht dat de premies
gebied.”
buurt van het aantal kinderen met zware ADHD. Dat
patiënt over het behandelaanbod. “Een arts moet altijd
schommelt rond de 3,5 procent. Ook hier zijn er discus-
eerst onderhandelen over het behandelaanbod. Hij moet
de komende jaren eerder zullen stijgen dan verder dalen. “Bij de generieke geneesmiddelen is de grootste
Dat steeds meer mensen zich niet meer laten doorver-
sies over onnodig ritalingebruik, maar de medische stand
informeren hoe de patiënt staat tegenover praattherapie,
besparing gerealiseerd. Wat je nu ziet is dat er nog win-
wijzen naar de specialist omdat ze het niet meer kunnen
is vrij conservatief. Het probleem is dat ritalin echt effect
zelfmanagement en pillen. Als deze al aangeeft geen pil-
sten kunnen worden behaald met de gezamenlijke
betalen, trekt de professor in twijfel. “De vraag is of dat
heeft op het gedrag van hyperactieve kinderen, maar het
len te willen slikken, moet er naar een alternatief worden
inkoop van patentgeneesmiddelen. Met name ziekenhui-
echt zo is. Het klopt dat je eigen risico snel is opgebruikt
moet wel worden voorgeschreven aan kinderen die er
gezocht. Wat dat betreft worden er nog te veel pillen voor-
zen kunnen nog inkoopvoordelen realiseren. Maar je
als je een keer naar het ziekenhuis moet. Maar het sti-
echt iets aan hebben, zoals de kinderen die stuiteren.
geschreven.”
moet deze winstvoordelen afzetten tegen de stijging
muleert ook om kleinere ingrepen te laten doen door de
Ritalin helpt die kinderen om de formatieve periode door
van het zorggebruik en de introductie van dure techno-
huisarts die het veel goedkoper kan. Op zo’n manier kan
te komen.”
logieën en geneesmiddelen bijvoorbeeld voor de behan-
het eigen risico bijdragen aan onnodige dure ziekenhuis-
deling van kanker.”
bezoeken. Het is ook een kwestie van gewenning. De
Een geestelijke gezondheidszorg zonder pillen is volgens
gevolg van lange wachtlijsten in de ggz en tijdgebrek van
eigen bijdrage voor geneesmiddelen en ziekenhuisopna-
de hoogleraar een utopie. “Pillen zijn nog steeds nuttig.
de huisarts. “Depressie is een signaal dat de mensen iets
Opvallend is dat 13 procent van ons nationaal inkomen
mes zijn in andere landen vaak veel hoger. Al zijn daar
Sommige mensen hebben baat bij pillen. Bij andere men-
moeten veranderen in hun leven. Ze komen met grote
wordt uitgeven aan zorg. Per hoofd van de bevolking
de zorgpremies weer lager.”
sen helpt praten. Er zijn ook mensen die beiden nodig
levensvragen bij de huisarts. Omdat deze maar zeven
geven alleen Noorwegen en Zwitserland meer uit. Toch
6
De medische stand in Nederland is redelijk conservatief. Zeker in vergelijking met omringende landen
Dat huisartsen bij psychische problemen geneigd zijn om meteen antidepressiva voor te schrijven, is ook een
hebben of die niet reageren op pillen of therapie. De kunst
minuten tijd heeft voor een consult, kan het gebeuren dat
gaan wij minder vaak naar de dokter en het ziekenhuis
Groot voorspelt dat over tien jaar als een groot deel van
is om uit te vinden wat goed is voor welke patient. Maar
hij de patiënt naar huis stuurt met een pilletje terwijl dat
en gebruiken we minder geneesmiddelen. “We springen
de babyboomgeneratie meer beroep gaat doen op de
voorschrijven is een ding. Het zegt niets over of de men-
niet de oplossing is. Er is nu afgesproken dat de prak-
er uit door de kosten voor langdurige zorg. Afgezet
langdurige zorg, de zorgkosten verder zullen stijgen.
sen ze ook daadwerkelijk innemen. Neem de psychotro-
tijkondersteuner van de huisarts in samenwerking met de
tegen het nationaal inkomen geven wij hier vier keer
“Als we de kwaliteit van onze zorg op het huidige niveau
pica als antidepressiva. Van elke honderd recepten die
basis ggz voortaan de levensproblemen van de patiënt
zoveel uit aan de thuiszorg en verpleging van ouderen,
willen houden stijgen de premies. Er zullen veel meer
voornamelijk door de huisarts worden uitgeschreven,
gaat inventariseren en de tijd neemt om te kijken welk
dan in Duitsland. Deels komt dat omdat Nederland in de
inkomensafhankelijke regelingen komen zoals nu bij de
worden er maar 35 door de patiënten volgens voorschrift
middel nodig is en of de patiënt er niet zelf uit kan komen
jaren vijftig veel ouderen in instellingen heeft geplaatst
huishoudelijke hulp.”
genomen.”
met bijvoorbeeld eHealth.
Lees verder op pagina 8 > 7
Vervolg van pagina 7
Jim van Os: “Pillen blijven altijd nodig, zeker in de psychiatrie, maar het kan altijd beter.”
Projectgroepleden Farmacie Blauwe Zorg over de positie patiënt
Zorgverleners hebben nog heel wat uit te leggen
Bij de ernstige gevallen van depressie en psychose
In het project Blauwe Zorg zijn via het Huis voor de
overheid negatieve reacties uit. Hij noemt het inzichtelijk
iemand ligt of zit die verwacht dat hij beter wordt
blijven pillen overigens wel nodig. De depressie
Zorg ook de patiënten vertegenwoordigd. Samen
maken van het tarief voor de uitleg van de apotheker bij
gemaakt. Dat houdt ook in dat er beter moet worden
een eerste uitgave van een medicijn. “Vind je het gek dat
gecommuniceerd. Dat gaat niet altijd op een fatsoenlijke
moet eerst opklaren voordat de patiënt aan zichzelf kan werken.” Het zijn met name de medicamenten die worden gebruikt in de oncologie en de interne geneeskunde die de gezondheidszorg kostbaar maken. De psy-
met de huisartsen, specialisten, verzekeraars en
een kritische patiënt verbaasd is als hij van de apotheek
manier. Ik vind dat er soms valse verwachtingen worden
apothekers discussiëren zij over en werken ze aan
niet het geneesmiddel meekrijgt dat de huisarts heeft
gewekt. Als een patiënt voor behandeling naar het zie-
een goede betaalbare zorg. Jean De la Haye, Frans
uitgeschreven en dan ook nog op de rekening ziet dat er
kenhuis komt wil hij weten wat hij heeft en wat er aan
e 6,90 in rekening wordt gebracht? Er komt zoveel pro-
gedaan wordt.”
Wagenaar en Raymond van der Burgt zitten namens
chotropica in de psychiatrie staan hierbij in schril
de patiënten in de projectgroep Farmacie. Alledrie
contrast. “De farmaceutische bedrijven hebben in de psychiatrie al lang hun winst behaald. Bovendien is de markt niet interessant meer omdat er maar weinig nieuwe moleculen in de pijplijn zitten. Naar
trokken.”
Ook voormalig politiecommissaris Raymond van der
denken ze dat het vooral een kwestie van tijd is
Als Jean De la Haye, voormalig (gemeente)bestuurder,
Burgt denkt dat er veel onrust wordt weggenomen als de
voordat iedereen het belang van de hervormingen
zijn omgeving moet uitleggen wat er speelt in de zorg,
mensen beter wordt uitgelegd waarom de hervorming
heeft hij er niet veel woorden voor nodig. “Het komt er op
nodig zijn. Alhoewel, sommige zaken zijn volgens hem
neer dat de koek anders verdeeld moet worden omdat we
nauwelijks uit te leggen. Waarom voor een bezoek aan de
inziet.
aanleiding van de kritiek in het verleden hebben
alleen zo de goede gezondheidszorg in stand kunnen
EHBO 450 euro in rekening wordt gebracht? Of het con-
veel fabrikanten zich volledig teruggetrokken uit de
“De gezondheidszorg anno nu is zo ingewikkeld en
houden. Uiteindelijk zal iedereen wat moeten inleveren.
sumptieve consult van de apotheker. “Ik vraag me af wie
psychiatrie. Dat betekent dat er nog nauwelijks
onoverzichtelijk dat een gewone patiënt het niet meer
De bomen groeien niet meer tot in de hemel, zoals we
hier bij gebaat is. Stel dat je in je plaatselijke apotheek
nieuwe medicijnen worden ontwikkeld voor de ggz.
begrijpt; alleen een huisarts met dertig jaar ervaring is
vroeger dachten.”
uitleg krijgt over viagra en het halve dorp achter je staat.
De ontwikkeling staat nagenoeg stil en dat is zorg-
nog in staat om enigszins de grote lijnen te zien”, stelt
wekkend. Er moet nog flink geïnvesteerd worden in
Frans Wagenaar, tevens lid van de klankbordgroep van
Wat volgens hem ontbreekt is goede voorlichting, zodat
voorgelicht en dat ze wat mij betreft het consult niet in
nieuwe en betere medicaties met minder bijwerkin-
het Huis voor de Zorg. “Het zorgsysteem is zo ingewik-
iedereen begrijpt waarom maatregelen worden genomen.
rekening hoeven te brengen.”
gen.”
keld geworden omdat er voortdurend regels bijkomen en
De maatregelen rondom het preferentiebeleid zouden tot
Ik zeg bij voorbaat al dat mijn huisarts me prima heeft
worden geschrapt en correctie op correctie wordt gesta-
minder onrust hebben geleid als de mensen goed waren
Hulpmiddelen om de kosten van de zorg echt inzichtelijk
Er komen steeds meer zelfhulptools op de markt,
peld. Dat kun je dat niet een twee drie veranderen. De
voorgelicht. “Als er plotseling erg veel verandert, zoals
te maken zijn broodnodig. Hij noemt een softwarepro-
zoals de PsyMate, waardoor patiënten minder vaak
vraag is hoe je er weer grip op krijgt.”
nu, heb je vantevoren heel wat uit te leggen. Misschien
gramma voor artrosepatiënten uit Amerika waarmee
was er minder discussie geweest als de veranderingen
patiënten in een oogopslag kunnen zien wat de gevolgen
een beroep hoeven te doen op de ‘dure’ therapeuten. “In de toekomst hebben patiënten genoeg aan
De voormalige huisarts ziet het als een grote doorbraak
geleidelijk aan waren ingevoerd. Mensen, de patiënten en
zijn voor de gezondheid als hij of zij bijvoorbeeld wacht
twee of drie praatsessies. Een groot voordeel is dat
van Blauwe Zorg dat eindelijk alle partijen, inclusief de
ook de zorgverleners, hebben tijd nodig om aan de ver-
met het laten plaatsen van een nieuwe heup of knie. “Daar
hiermee het schaarsteprobleem van de therapeuten
patiënten, aan tafel zitten zodat iedereen begrip krijgt
andering te wennen. Dat geldt ook voor de hervormingen
wordt in het azM mee proefgedraaid. Dat zijn voor mij de
vanzelf wordt opgelost. Hoe snel het gaat met deze
voor elkaars standpunt en samenwerkt aan een oplos-
in de ouderenzorg. Zoiets kun je niet in een periode van
interessante items.”
ontwikkeling bewijzen bedrijven als Apple, Google
sing. “Er zit beweging in. Beetje bij beetje wordt gescoord.
een paar jaar realiseren.”
en Samsung. Zij komen met mobiele apps die de
Zoals nu de werkgroepen die bezig zijn met proefprojec-
huisarts over een jaar of vijf tot tien grotendeels
ten om dure maagzuurremmers, cholesterolverlagers en
Niet alleen de patiënten, ook de zorgverleners moeten
zijn omgeving. De projectgroep gaat deze allemaal bun-
buiten spel zetten op het gebied van diagnostiek en
AT2-blokkers over te zetten naar goedkopere middelen
volgens De la Haye een andere mindset krijgen.
delen en bespreekbaar maken.
onderzoek. In de psychiatrie zal dat waarschijnlijk
die net zo effectief zijn. Als dat bij 95 procent van de
“Momenteel ben ik aan een rolstoel gekluisterd en dus
minder snel gebeuren omdat wij werken met erva-
patiënten lukt, is dat een grote winst.”
letterlijk en figuurlijk afhankelijk van de zorg. Daar moet
ringen en die zijn nu eenmaal moeilijk om te zetten naar biologische metingen en algoritmen.” 8
test van patiënten dat de regel waarschijnlijk wordt inge-
Van der Burgt krijgt steeds meer vragen en klachten uit
een arts of verpleegkundige rekening mee houden. Hij Volgens Wagenaar lokken sommige maatregelen van de
moet voortdurend in zijn achterhoofd hebben dat daar 9
De intensievere samenwerking tussen apotheken, huis-
irrelevante signalen weg. Met behulp hiervan kunnen
artsen en zorginstellingen, zoals thuiszorgorganisaties
risico’s sneller en beter ingeschat worden en kan de
en het ziekenhuis, is een goede ontwikkeling. De apo-
medicatie indien nodig worden aangepast. Een andere
theker speelt veel meer dan voorheen een rol in de
manier om goed medicijngebruik te stimuleren is de
ketenzorg. Er wordt daarbij beter gebruik gemaakt van
voorlichting aan de patiënt.
onze expertise als geneesmiddelenspecialist. Het is aan
“Patiënten in de apotheek worden bij de eerste uitgifte
de apotheker om zijn kennis proactief in te zetten. Dat
goed geïnformeerd over de werking en uitwerking van
doen we onder meer door samen met patiënt en de huis-
de medicatie en hoe de geneesmiddelen gebruikt dienen
arts medicatiereviews uit te voeren, waarbij de medica-
te worden. Bij de uitgifte wordt gekeken naar interacties,
tie van een patiënt aan de hand van zijn medicatiedos-
contra-indicaties en/of allergieën. Het is de kunst om
sier wordt bekeken en indien nodig bijgesteld. Ook in de
tijdens dit gesprek niet alleen een goede instructie te
dagelijkse gang van zaken hebben we intensief contact
geven, maar ook naar de behoefte van de patiënt te kij-
met de huisarts. Bijvoorbeeld als we recepten binnen-
ken. Door een goed gesprek kun je een actieve bijdrage
krijgen waarvan we denken dat de dosering aan de hoge
leveren aan de therapietrouw.
kant is koppelen we dat terug naar de arts. Hetzelfde
Als afwijkend gebruik van de medicijnen wordt gecon-
geldt als we denken dat een ander medicijn effectiever
stateerd door de apotheek, dan wordt dat besproken
is. Of als we merken dat de therapietrouw bij een patiënt
met de patiënt en de (huis)arts. Bijvoorbeeld als iemand
te wensen overlaat. Daarmee kom ik toch weer op een
iedere dag een inhalator moet gebruiken, maar deze
doelmatig voorschrijfbeleid, effectief gebruik en veilig-
medicatie al een tijd lang niet meer heeft afgehaald.
heid.”
Ook de techniek draagt bij aan het verbeteren van de therapietrouw. De meeste apotheken hebben tegen-
Generieke substitutie Een grote verandering in de
woordig een website of App (bijv. de MedicijnKluis app),
farmacie is het preferentiebeleid van de zorgverzeke-
waarmee patiënten toegang hebben tot hun persoonlijk
raars geweest. Met de substitutie van merkgeneesmid-
medicatiedossier en online herhaalmedicatie kunnen
delen naar generieke geneesmiddelen zijn de genees-
aanvragen bij de huisarts en apotheek. Tevens is het
middelkosten fors gedaald. Het generieke geneesmiddel
mogelijk om een signaal in te stellen op de tijdstippen
bevat dezelfde actieve ingrediënten, in dezelfde concen-
waarop de medicatie ingenomen dient te worden.
tratie, als het oorspronkelijke geneesmiddel. Ook de therapeutische werkzaamheid en de risico’s moeten
Pilot: Farmacotherapeutische substitutie “Een nieu-
hetzelfde zijn als bij het oorspronkelijke geneesmiddel.
we ontwikkeling op het gebied van substitutie is de
Op basis daarvan is vervanging van het geneesmiddel
farmacotherapeutische substitutie. Vervanging van een
meestal geen probleem, maar toch heeft de substitutie
geneesmiddel met een bepaalde werkzame stof door
in de praktijk veel voeten in de aarde gehad. “Het uitleg-
een ander geneesmiddel met een andere werkzame stof
gen van het beleid is tijdrovend, het leidt vaak tot onbe-
met een gelijksoortig werkingsmechanisme en gelijk-
grip van de patiënten en de kans op fouten neemt toe.
soortige indicaties die al dan niet tot dezelfde therapeu-
Uitgangspunt van arts en apotheker hierbij is: goedkoop
tische groep behoren. Om kosten te besparen is in
voorschrijven en afleveren als het kan, duur als het
Maastricht een pilot gestart met de cholesterolverlagers.
moet.
Huisarts en apotheker beoordelen of een patiënt een goedkoper geneesmiddel kan gebruiken met dezelfde
10
Apotheker Caspar van Thoor:
“Vroeger ging het om het product, nu gaat het ook om de begeleiding van de patiënt”
Medisch Farmaceutische Beslisregels Om de veilig-
werking, maar wel met behoud van kwaliteit. De
heid en doelmatigheid te bevorderen worden tegen-
gezondheid van de patiënt blijft daarbij uiteraard voor-
woordig ook Medisch Farmaceutische Beslisregels
op staan. Zo’n project kan alleen slagen door goede
(MFB’s) toegepast in de apotheek. Dit is een nieuwe
samenwerking tussen arts, apotheker en patiënt. Deze
generatie geautomatiseerde medicatiebewaking.
laatste moet ervan overtuigd zijn dat ook deze substitu-
Toepassing van MFB’s zorgt ervoor dat de apotheker
tie ten goede komt van de zorg.
Apotheker Caspar van Thoor van Apotheek Van Thoor in Maastricht heeft sinds 2000 veel zien veranderen op het
patiëntkenmerken, laboratoriumuitslagen en andere
De (huis)arts, de thuiszorg en de patiënt zullen in de
relevante gegevens uit het medicatiedossier in het
toekomst steeds meer gebruik gaan maken van de zorg-
gebied van medicatie. Ook voor de apotheker. “Vroeger ging het om het product. Nu gaat het niet alleen om het
medicatie-advies kan betrekken. MFB’s signaleren geau-
verlenende rol van de apotheker in de wijk. Er moeten
product maar ook om de begeleiding van de patiënt. We bereiden zelf steeds minder medicijnen. We richten ons
tomatiseerd suboptimale therapie en hoog-risicositua-
nog stappen gezet worden, maar we zijn op de goede
op het totale medicatiedossier en hoe de patiënt het juiste geneesmiddel het beste kan gebruiken. Daarbij letten
ties (onder andere uit het HARM-onderzoek) en filteren
weg.”
we op ‘veiligheid, effectiviteit en doelmatigheid’.
11
Door demografische ontwikkelingen stijgt het medicijngebruik in Nederland. Overheid en zorgverzekeraars namen de afgelopen jaren maatregelen om de medicijnenuitgaven te beperken. Steeds vaker worden patiënten geconfronteerd met alternatieve medicijnen. Persoonlijk advies en deskundigheid over de ‘alternatieve’ medicijnen zijn steeds belangrijker. Wat vindt de patient van deze ontwikkeling?
Uit de
praktijk VGZ-beleidscoördinator Jan Broeren over preferentiebeleid
Eigenlijk valt het medicijngebruik van echtgenoot Libbe (77) nog mee, relativeert Sjaan Kuiper (72) uit Bunde. Zes pillen per dag door de apotheek aangeleverd op rol. Maar daarnaast krijgt hij regelmatig een korte chemokuur voor de ziekte
<
van Kahler (beenmergkanker). “We zijn goed voorgelicht. De chemokuur moet je niet op nuchtere maag nemen, dus slikt hij de pil tijdens de maaltijd. De pillen voor zijn hartritmestoornissen neemt hij ervoor”, licht ze toe. Wat hij ervan vindt als hij alternatieve, goedkopere medicamenten mee naar huis krijgt? Libbe Kuiper haalt zijn schouders op. “Als de cardioloog iets voorschrijft en de verzekeraar wil dat je een ander merk neemt, dan neem ik het maar voor lief. Als het medicijn maar goed is.
‘VGZ gaat coulant om met medische noodzaak’ De zorgverzekeraar bepaalt tegenwoordig welke medicijnen iemand krijgt door middel van het preferentiebeleid. Is alleen de prijs doorslaggevend of spelen meer factoren een rol? Jan Broeren, beleidscoördinator inkoop integrale zorg op farmaceutisch gebied bij verzekeraar VGZ, licht het preferentiebeleid toe.
Daar gaat het om.”
“Soms word je er horendol van. Als je meerdere medicijnen moet slikken, zoals mijn man,
Sinds de introductie van het preferentiebeleid in 2005 is
dat een generiek medicijn en het merkmedicijn door
weet je niet meer of je wel de juiste medicijnen hebt genomen”, merkt M. van Dijk (63) uit
het werk van Jan Broeren bij VGZ een stuk spannender
dezelfde fabrikant worden gemaakt, met als enig verschil
Valkenburg op. Ze kwam met haar echtgenoot naar Maastricht voor een darmonderzoek.
geworden. Hij bepaalt welke generieke medicijnen wel
het doosje. En toch zijn er mensen die zeggen dat ze niet
“Mijn man is suikerpatiënt en slikt ritsen pillen. Dan is een pilletje rond, dan weer langwerpig
en niet vergoed worden. “Ik noem het inkopen van goede
hetzelfde werken.”
of heeft het een andere kleur. Het is zo verwarrend. Gelukkig worden de medicijnen door de
zorg tegen een redelijke prijs. Daarmee voorkomen we
Voor de mensen die anders reageren op preferente medi-
apotheek wekelijks op een rol aangeleverd.” Over de uitleg van het medicijngebruik en
dat er slechte zorg wordt geleverd voor een te hoge
cijnen of die moeite hebben met de vorm, bijvoorbeeld
mogelijke bijwerkingen door de apotheek en de specialist is ze zeer te spreken. “Persoonlijk
prijs, want dan zit je aan twee kanten fout. Iedereen
omdat alleen de lage dosering wordt vergoed, wat vol-
vind ik dat er wel snel pillen worden voorgeschreven, maar het lijkt ook alsof mensen van-
heeft baat bij een kostenverlichting door goedkopere
gens Broeren overigens zelden voorkomt, is er altijd de
daag de dag ook steeds meer klachten hebben.”
medicijnen. Vorig jaar heeft VGZ de premies met 85 euro
mogelijkheid om een beroep te doen op de medische
omlaag gebracht.”
noodzaak. “Wij gaan er van uit dat de huisarts altijd zorgvuldig voorschrijft. Dat eerst wordt gekeken of het mid-
<
Rond elf uur ’s ochtends is het spitsuur in de apotheek van het
Doel van het preferentiebeleid is de geneesmiddelenleve-
del op de voorkeurslijst geschikt is voor de patient. Als
azM. Alle balies zijn in gebruik. Ondanks de drukte nemen de
ranciers te laten concurreren op prijs zodat de totale
de arts aangeeft dat er een medische noodzaak is, gaan
medewerkers alle tijd om de patiënten goed voor te lichten. Op
uitgaven aan geneesmiddelen dalen. Dat laatste is
wij daar heel coulant mee om en wordt het medicijn toch
een beeldscherm komen ludieke striptekeningen voorbij die
gelukt. Dankzij het beleid is er 400 miljoen euro uitgege-
door VGZ vergoed.”
wijzen op veilig medicijngebruik en alertheid op bijwerkingen.
ven aan generieke geneesmiddelen. Zonder preferentie
Daar kan Huub Wouters (73) uit Oud-Valkenburg over mee-
zou dat 1,5 miljard zijn geweest. Maar van de concur-
Eenmaal op de lijst worden preferente medicijnen niet
praten. Hij slikt pillen voor een te hoge hematocrietwaarde.
rentie op prijs bij de merkmedicijnen is nog niet veel te
vaak gewisseld. “Er staan al medicijnen vanaf 2008 op de
merken.
lijst. En als het middel wordt vervangen, communiceren
Gelukkig word je goed voorgelicht en anders pak ik de bijsluiter
“Heel af en toe hebben wij een merkmedicijn aangewe-
we dat ruimschoots van tevoren met de verzekerden. Dat
erbij.” Hij is nog niet geconfronteerd met alternatieve medicij-
zen als preferent omdat het goedkoper is dan het merk-
er voortdurend wordt gewisseld is een fabel.”
nen. “Op zich heb ik daar geen moeite mee. Zo lang ze me maar
loze medicijn, maar dat is een hele grote uitzondering.
kunnen garanderen dat de werking hetzelfde is en er geen
Fabrikanten houden de prijzen voor merkmedicijnen
extra bijwerkingen zijn.”
hoog. Ze richten zich op de groep patiënten (5 procent)
“Van de eerste chemokuur ben ik ontzettend ziek geworden.
die klaagt en een duurder medicijn eist. Er zijn situaties 12
13
“
Rob Houtepen, ethicus aan de Maastricht University:
“Geen hoop geven, maar wel hoop laten bij uitbehandelde kankerpatiënten”
zoeken, zoals dubbelblinde tests, randomized control-
mee bezig is, steekt hij zijn kop in het zand en ontneemt
led trials (RCT) en meta-analyses van zulke RCTs.
hij zich de ruimte om waardig afscheid te nemen van
Onderzoeken die worden gefinancierd door de farma-
zijn familie. Misschien heeft hij daar juist veel meer aan;
ceutische industrie. “We hebben de industrie nodig om
op een goede manier te sterven.”
de werking van medicijnen aan te tonen, maar de produ-
Een goed voorbeeld is het verhaal van Hans van den
centen zullen dergelijke onderzoeken alleen bekostigen
Bosch. Zelf huisarts en in juli 2014 overleden. Hij leed
als ze er zelf ook profijt van hebben. Hoeveel hard
aan grootcellig B-lymfoom (CZS), wilde niet in een einde-
bewijs is er daadwerkelijk? En, zou een andere methode
loos behandelcircuit belanden. Zijn oncoloog vindt ‘niet
niet beter zijn? Wat zou een aanpak als watchful waiting
behandelen’ een gemiste kans. Hans van de Bosch
opleveren? Daarin zijn farmaceutische bedrijven niet
schrijft hem een brief, waarin hij zijn opvatting en
geïnteresseerd en dus zul je amper bewijzen vinden dat
gevoelens onder woorden brengt. Hij maakt zich druk
watchful waiting effectiever is. Specialisten kunnen daar
over wat hij noemt de ‘oncologische fuik’. Hij vindt dat
niets aan doen. De overheid zou meer middelen beschik-
patiënten vaak veel te snel en onvolledig worden voor-
baar moeten stellen om alternatieven te onderzoeken.
gelicht, in een oncologisch behandelcircuit worden ge-
Een actueel voorbeeld is de discussie omtrent preven-
trokken waar vervolgens geen weg meer uit terug is.
tieve screening op prostaatkanker. Preventief screenen
Vaak gaat dat gepaard met een ernstige aantasting van
kan sterfte door prostaatkanker verminderen. De scree-
de kwaliteit van leven. En er is geen enkele reden om
ning kan echter ook nadelen hebben. Bij veel mannen zal
niet goed de tijd te nemen en te zorgen dat de patiënt
prostaatkanker worden vastgesteld, terwijl zij daar geen
weloverwogen al dan niet een traject in gaat.
klachten van zouden hebben in hun verdere leven. Behandeling is voor hen niet noodzakelijk, maar de diag-
Een meerderheid van de medisch specialisten
nose kanker heeft wel impact op de kwaliteit van leven.
Citaat uit de brief:
denkt dat de zorg onbetaalbaar wordt als er
De farmaceutische industrie is gebaat bij een screening
Jouw paradigma is nodig om het vak en daarmee de
om daar op in te spelen met nieuwe geneesmiddelen.”
zorg voor oncologische patiënten te verbeteren. Ik heb in
geen maximum aan de vergoeding van de
de loop van de decaden gezien dat er weliswaar vooruit-
zorgkosten voor een gewonnen levensjaar
gang is, maar dat het langzaam gaat en ten koste van
wordt gesteld. Dat blijkt uit een recent gehou-
veel persoonlijk leed voor individuen en hun omgeving.
den enquête van EenVandaag en de Orde van Medisch Specialisten. Zeven op de tien specialisten zijn voorstander van een prijsplafond in de gezondheidszorg. Kun je een prijskaartje
“Als hoop een illusie wordt, moet je als arts de patiënt tegen zichzelf in bescherming nemen”
hangen aan een patiënt van maximaal 80.000 euro per jaar aan zorgkosten?
14
Context is voor mij dus heel belangrijk. Ik vind dat elke arts, zeker in kwesties van leven en dood, veel meer met die context zou moeten doen. Dat gebeurt op dit moment in de oncologie gewoon te weinig.
Het verhaal van Hans van den Bosch staat op medisch“Wel of geen preventieve screening, het is een vraag die
contact.artsennet.nl. Dit is één kant. Aan de andere kant
patiënten ook voorleggen aan hun huisarts. Dat geldt
is in Nederland een organisatie gestart onder de naam
bijvoorbeeld ook voor het doorbehandelen bij kanker.
Mytomorrows die uitbehandelde patiënten met ziekten
Hoe ga je daarmee om als huisarts? Alles hangt af van de
als kanker, Parkinson en de spierziekte ALS wil helpen
relatie die je hebt met een patiënt. In een persoonlijke en
toegang te krijgen tot experimentele geneesmiddelen.
Rob Houtepen, ethicus aan de Maasticht University
betrokken verhouding mag je een gericht advies ver-
Zij zouden volgens de filosofie van Mytomorrows nog
fronst zijn wenkbrauwen, maar een eenduidig ant-
wachten. Wat zeg je tegen iemand die uitbehandeld is,
baat kunnen hebben bij geneesmiddelen die in de twee-
woord heeft hij niet, of beter gezegd geeft hij niet.
maar in Duitsland of België een alternatieve methode wil
de of derde fase van het klinisch onderzoek zitten en
Liever schetst hij een beeld van actuele ethische
proberen? Behandelingen die daar wel mogen maar hier
dus nog niet officieel zijn toegelaten tot de (Nederlandse)
vraagstukken, waarover huisartsen en specialisten
niet, maar waarvan je ook weet dat ze op zijn zachtst
markt.
zelf hun oordeel moeten geven. Bijvoorbeeld over
gezegd niet evidence-based zijn. Moet je de patiënt daar
“Er is geen eenduidig antwoord te geven op wat goed is
de rol van de farmaceutische industrie die een
op wijzen? Je moet iemand geen valse hoop geven, maar
of wat niet. De huisarts zal zijn afwegingen moet maken
grote invloed heeft op behandelmethoden. De
wel de hoop die hij heeft laten. Iemand met hoop heeft
en daarin speelt zeker mee hoe zijn relatie met de
geneeskunde is evidence-based. Dat wil zeggen
energie en wilskracht, en hoe je het ook wendt of keert,
patiënt is.”
dat artsen gebruik maken van het beste beschik-
zonder hoop geef je de strijd op. Maar als hoop een illu-
bare bewijs bij het maken van een keuze voor de
sie wordt, moet je als arts de patiënt tegen zichzelf in
behandeling van een patiënt. Evidence-based medi-
bescherming nemen en de uitdaging aangaan om hem
cine is voornamelijk gebaseerd op resultaten die
daarin te begeleiden. Zoekende naar een behandel-
zijn verkregen uit gecontroleerde klinische onder-
methode houdt hem weg bij de dood. Zolang hij daar15
Mark Lenssen van ZIO over medicatie en voorschrijfgedrag:
“We willen het kostenbewustzijn van huisartsen én patiënten vergroten.”
Huisarts Debets haalt diabetespatiënten over de streep Een speerpunt van het programma Blauwe Zorg is de patiënt bewust maken van de impact die
Eén van de aandachtsgebieden in de Blauwe Zorg is medicatie. “We overwegen om per 2015 een vast
zijn of haar gedrag heeft op de zorgconsumptie
bedrag voor medicatie in de DBC-prijs voor diabetes en CVRM op te nemen”, zegt Mark Lenssen van ZIO
en hiermee de zorgkosten. Door dure diabetes-
en als programmamanager betrokken bij de farmaceutische zorg. In de proeftuin in Maastricht komt niet
gerichte merkmedicijnen te vervangen door
alleen de samenwerking tussen huisartsen en specialisten goed op gang. Ook huisartsen en apothekers
alternatieve geneesmiddelen kan tot 250 euro
worden in stelling gebracht. “We willen het kostenbewustzijn van huisartsen én patiënten vergroten.”
per patiënt per jaar aan kosten worden bespaard. Huisarts Herman Debets uit Mheer is uit eigen
Spiegelinformatie Hoe zit het met de positie van de
dan direct informeren over de diverse opties en deze te
farmaceutische zorg en de rol van de apotheker in deze
bespreken, zodat ze samen een goede keuze kunnen
proeftuin? “We zijn de eerste stappen aan het zetten. Via
maken.” Lenssen benadrukt overigens dat het niet gaat
spiegelinformatie krijgen huisartsen een beeld van hun
om alle geneesmiddelen. Het betreft vooralsnog alleen
Meer dan vijftig patiënten zijn inmiddels over-
doelmatigheid in voorschrijven. De huisartsen die het
de cholesterolverlagers voor diabetici en VRM-patiënten.”
gestapt.
minst doelmatig zijn, worden bezocht door een apothe-
initiatief begonnen met het omzetten van de cholesterolmiddelen van zijn diabetespatiënten.
ker en een vertegenwoordiger van ZIO. Zij komen niet
Vast bedrag voor medicatie Het begint bij bewustzijn
met een opgeheven vinger, maar om ondersteuning te
is de stellige overtuiging van Lenssen. Er is nog een
bieden. Dat is bij circa 20 procent van de 65 huisartsen-
andere mogelijkheid om de kosten te beteugelen. In
praktijken het geval”, aldus Mark Lenssen.
deze proeftuin gaat geëxperimenteerd worden met de
Wat heeft u op het idee gebracht om zelf goedkopere
voorgeschreven. Van tevoren bepaal ik welke mensen ik
Het valt volgens Lenssen op dat veel huisartsen niet
opname van geneesmiddelen binnen de populatiebekos-
medicijnen te gaan voorschrijven?
het beste telefonisch kan benaderen omdat ze meer toe-
weten dat het prijsverschil tussen bijvoorbeeld choleste-
tiging. “We overwegen om dus per 2015 een vast bedrag
“Wij krijgen van ZIO spiegelinformatie met betrekking tot
lichting nodig hebben en welke mensen ik kan overlaten
rolverlagers groot is. “Het ene middel kost tien euro en
voor cholesterol-verlagende medicatie in de DBC-prijs
farmacie en diagnostiek. Bij de diabetespatiënten in mijn
aan de praktijkondersteuner of assistente. Niet iedereen
het andere tussen de drie à vierhonderd euro. Een aan-
voor diabetes en CVRM op te nemen. Met andere woor-
praktijk bleek dat meer dan gemiddeld de duurdere
is gemakkelijk te overtuigen. Toch reageren de meeste
zienlijke kostenbesparing is mogelijk door over te stap-
den: de kosten van de behandeling van een diabetespa-
medicijnen rosuvastatine 5 of 10 mg en simvastatine/
mensen positief. Er is maar een kleine groep die om ver-
pen op een ander generiek, goedkoper medicijn, met
tiënt is dan inclusief geneesmiddel.”
ezetimibe 20/10 of 10/40 mg (beiden alleen als merkge-
schillende redenen vasthoudt aan de dure merkmedicij-
neesmiddel verkrijgbaar) zijn voorgeschreven. Het idee
nen. Die mensen krijg je niet overtuigd. Bijna alle diabe-
behoud van het gewenste resultaat. Ons streven is het kostenbewustzijn van huisartsen te verhogen. Een aan-
Bij wie komt dan het financiële risico te liggen? “Dat
was om in eerste instantie scherp te kijken naar het
tespatiënten zijn benaderd. Ik verwacht dat uiteindelijk
tal huisartsen zegt dat ze bij nieuwe patiënten al voor
komt bij ZIO te liggen, waarbij goed gekeken wordt dat
gebruik van de cholesterolverlagers. Waarom hebben de
meer dan tachtig procent blijvend kan worden omgezet.
een goedkoper medicijn kiezen. Anderen vinden het
deze risico’s behapbaar zijn. Vervolgens zal binnen ZIO
mensen het middel ooit voorgeschreven gekregen? Hoe
De lipidencontroles en tolerantie moet natuurlijk even
lastig om hun patiënten over te zetten en daarover uitleg
de discussie gevoerd worden hoe een gedeelte van deze
is het nu met hun cholesterolwaarde? En de belangrijkste
worden afgewacht.”
te moeten geven. Daar geven de apothekers hen onder-
prikkels bij huisartsen en apothekers komt te liggen.
vraag is of ze over willen stappen op een middel dat net
steuning bij. Op deze manier brengen we de huisarts en
Ook hier is het wederom van belang dat zij als tandem
zo doelmatig, maar goedkoper is?”
apotheker samen in stelling om dezelfde kwaliteit van
gaan opereren.” Sommige huisartsen vinden dat de zorg-
zorg te leveren tegen lagere kosten.”
verzekeraar met deze afspraak te veel op de stoel van de
Hoe bent u te werk gegaan?
“Ik krijg hier nu niets voor terug. Er wordt veel geld ver-
Spiegelinformatie bespreken met huisartsen is controle
arts gaat zitten, maar Lenssen wijst erop dat het voor-
“Bij verzoeken voor herhalingsrecepten worden de men-
spild in de zorg. Daar waar mogelijk wil ik meewerken
achteraf, stelt Lenssen terecht. “We werken er nu aan dat
schrijven nog steeds gebeurt volgens het formularium
sen die voornoemde middelen gebruiken door mij, de
aan besparingen. Het is beter om zelf het initiatief te
op het moment dat de huisarts voorschrijft de informatie
en de NHG-standaarden.
Het overzetten kost u toch enige tijd. Is het de moeite waard?
assistente of de praktijkondersteuner benaderd met de
nemen, dan later te worden teruggefloten of gekort door
over de prijs van een medicijn beschikbaar komt in het
vraag of ze willen overstappen op Simvastatine of
de zorgverzekeraar. Wisselgeld moet zijn: investering in
HuisartsenInformatieSysteem (HIS). Hij kan de patiënt
Atorvastatine. De afspraak is dat als ze klachten of bij-
de huisartsenzorg en kostenbesparing voor de patiënt.”
werkingen krijgen, ze het oude medicijn weer krijgen 16
17
PIL-studie werkt aan een compleet medicijnoverzicht
Huisbezoek geeft duidelijkheid over medicatiegebruik Weet een patiënt wat hij slikt? Vaak komen de voorgeschreven geneesmiddelen die hij gebruikt niet overeen met wat bij huisarts en apotheker bekend is. Slechts bij 60 procent is er overeenstemming in voorschrift en gebruik bij huisarts, apotheker en patiënt. Een huisbezoek door de praktijkondersteuner heeft duidelijke meerwaarde om de medicatie van een patiënt goed in kaart te brengen. Dit blijkt uit de PIL-studie waarbij universitair hoofddocent Multimorbiditeit en Polyfarmacie Marjan van den Akker is betrokken.
Omdat ouderen een groter risico lopen op schade door
moet je alles in kaart brengen”, licht hoofddocent Marjan
software die we nu testen zijn vijfhonderd algorit-
gebruik van meerdere en mogelijk minder geschikte
van den Akker toe. “De praktijkondersteuner laat alle
men verwerkt op basis van de regels van huisartsen
geneesmiddelen
nieuwe
medicijnen op tafel leggen. Dat wordt vergeleken met de
en start- en stopcriteria van specialisten. In combina-
Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen
informatie die de huisarts en apotheker hebben, die dan
tie met gegevens uit het medisch dossier zoals de
aan om regelmatig de medicatie onder de loep te leg-
gezamenlijk – zonodig in overleg met de specialist – uit-
diagnoses, laboratoriumwaarden over de nier- en
gen. Hiervoor is een volledig overzicht nodig van de
zoeken of de voorschriften kunnen worden geoptimali-
leverfuncties en bloedwaardes is dit een efficiënt
gebruikte medicatie. Dit is echter een groot probleem.
seerd bijvoorbeeld door een andere dosering, de inname
hulpmiddel voor de zorgverleners. Het probleem is
Vaak zijn er verschillen tussen de medicatiegegevens
beter te verdelen over de dag of een medicijn weg te
echter dat er verschillende softwaresystemen wor-
van de ziekenhuisspecialist, huisarts en apothekers.
laten. Zo’n evaluatie zou eigenlijk ieder jaar moeten
den gebruikt door huisartsen, apothekers en zieken-
Bovendien zijn patiënten vaak niet volledig op de
plaats vinden omdat mensen er een nieuwe ziekte bij
huizen en dat patiënteninformatie beperkt toeganke-
hoogte van de indicatie van de voorgeschreven mid-
krijgen of nieuwe medicijnen krijgen voorgeschreven
lijk is. Wat dat betreft is het jammer dat het
delen. Het beeld wordt nog diffuser omdat sommige
door de specialist. Helaas is dat in de praktijk nog niet
Elektronisch Patiëntendossier nog niet van de grond
mensen ook nog zelfzorgmedicijnen slikken die tot
haalbaar voor huisartsen. Huisartsen en apothekers zien
is gekomen. Het EPD zou de zorgverleners een beter
interacties kunnen leiden met de voorgeschreven
het belang in van structurele evaluaties, maar hebben er
en betrouwbaarder overzicht kunnen geven. In de
medicijnen.
gewoonweg de tijd en middelen niet voor.
aanloop naar de evaluatie van de medicatie zou het
tegelijk
raadt
de
veel werk kunnen schelen.” Om hiervoor een oplossing te bedenken, heeft de
Op dit moment is de studiegroep bezig met de analyse
Universiteit Maastricht in samenwerking met huisart-
waarvan de resultaten in 2015 worden gepresenteerd.
Tijdens de opleiding van huisartsen en geneeskun-
senpraktijken en apotheken in Zuid-Limburg de
“Nu kijken we of we het evaluatieproces efficiënter kun-
destudenten is er steeds meer aandacht voor multi-
Polyfarmacie Interventie Limburg (PIL)-studie opgezet.
nen maken door het middenstuk in software te verwer-
morbiditeit en polyfarmacie. “De consulten zijn in
Bij ruim achthonderd ouderen in Maastricht Heuvelland
ken. Als dat lukt dan wordt de tijd die de huisarts er per
dertig jaar tijd flink veranderd. De patiënt van nu is
en Oostelijk Zuid Limburg die vijf of meer chronische
patiënt aan moet besteden mogelijk gehalveerd. De
mondiger en de huisartsen luisteren steeds beter
medicijnen gebruiken, is het medicatiegebruik onder-
voorkant – de inventarisatie – en de achterkant de huis-
naar hun patiënten. Ze weten dat als de communica-
zocht. Ze zijn hiervoor thuis bezocht door een prak-
arts – blijven essentieel. Een huisarts zal altijd in gesprek
tie met de patiënt gelijkwaardig is en soepeler ver-
tijkondersteuner. Een groot voordeel van de huisbe-
moeten blijven met de patiënt. Als de patiënt om wat
loopt, hij sneller geneigd is om te doen wat is afge-
zoeken is dat ook zaken als therapieontrouw en medi-
voor reden dan ook aangeeft een medicatie niet te willen
sproken. Daarbij wordt ook op het medicijngebruik
catie gerelateerde problemen, zoals bijwerkingen,
slikken, dan moet de huisarts tijdens het consult aange-
gelet, maar niet altijd goed genoeg. Hoe meer artsen
gemakkelijker aan het licht komen.
ven wat de gevolgen zijn. Vaak is een goede uitleg vol-
betrokken zijn bij een patient, hoe moeilijker het
doende om een patiënt te overtuigen van de noodzaak.
wordt. Ook voor de patiënt. Nu blijkt dat op patiënt-
Communicatie en tijdsinvestering blijven nodig.”
niveau bij slechts een op de vijf patiënten het hele
“In de thuissituatie krijg je meer dingen op tafel dan een huisarts tijdens een spreekuur. Patiënten vergeten
18
plaatje klopt. Met de PIL-studie willen we dat de
op zo’n moment toch vaak zaken te melden. Of ze
Ook ontwikkelt de studiegroep software die de zorgver-
kopen zelf aspirine, homeopathische middelen of vita-
leners bij het uitschrijven van nieuwe medicatie waar-
minepreparaten. Om een compleet beeld te krijgen,
schuwt als de medicatie moet worden aangepast. “In de
wereld uit helpen.“
Marjan van den Akker “Hoe meer artsen betrokken zijn bij een patiënt, hoe moeilijker het wordt. Ook voor de patiënt.” 19
Praktijk
Column
gericht Door Harry Struijker Boudier, Farmacoloog Maastricht UMC+
Therapie(on)trouw Onlangs vertelde een vriend van mij het volgende verhaal. Zijn 75-jarige moeder werd op een vrijdag met spoed in het ziekenhuis opgenomen in verband met een acute cardiale decompensatie. Ze was bekend met hartfalen en de behandelende cardioloog dacht dat haar hartspier verder ‘verzwakt’ was, maar voor de zekerheid vroeg hij haar naar haar medicijngebruik. Uit haar antwoord bleek dat zij onder meer furosemide gebruikte. De voorafgaande maandag had ze haar laatste furosemide tabletten geslikt. Haar voorraad was op en ze had verzuimd een herhaalrecept aan te vragen bij haar huisarts. Haar dagelijkse inname van circa 100mM zout werd wel (met behulp van het diureticum) of niet (zonder diureticum) uitgescheiden, waardoor ze in een paar dagen tijd meer dan 2 liter vocht had vastgehouden. De cardioloog hervatte de furosemide en na een week was ze voldoende hersteld om weer naar huis te gaan. Ze verliet het ziekenhuis en haar verzekering ontving na enige tijd een rekening van ongeveer 8.000 euro voor deze opname. Een rekening van 8.000 euro voor het vergeten van enkele tabletten furosemide die bij elkaar minder dan 1 euro kosten. Gebrekkige therapietrouw is een van de oorzaken van het mislukken van een adequate therapie. Waren vroeger bijwerkingen van geneesmiddelen een belangrijke bron van kosten in de gezondheidszorg, tegenwoordig is het steeds vaker de onjuiste inname van als zodanig zeer veilige medicatie. We kunnen hierbij denken aan antihypertensiva die door meer dan de helft van de hypertensiepatiënten niet volgens voorschrift worden ingenomen, maar ook aan anticoagulantia en psychofarmaca, zoals antidepressiva of antipsychotica. Het niet regelmatig innemen van lithium kan bijvoorbeeld een dramatische verslechtering van de gemoedstoestand van de gebruiker van dit middel veroorzaken. Uit het onderzoek van John Urquhart, die lange tijd als gasthoogleraar aan de Universiteit Maastricht heeft gewerkt, blijkt dat er verschillende vormen van therapie(on)trouw zijn. De meest voorkomende is het op eigen houtje stoppen van medicatie die chronisch moet worden geslikt. Het klassieke voorbeeld hiervan is de hypertensie patiënt die na een normalisatie van de bloeddruk denkt dat medicatie niet langer noodzakelijk is. Ook zijn er de patiënten die zo af en toe een tijdje stoppen met het slikken van medicatie, zoals de bovenvermelde dame. In de gezondheidszorg zijn we qua diagnostiek inmiddels gewend aan de 21e eeuwse technologie. Ten aanzien van therapie vertrouwen we nog steeds op het (tot voor kort met de hand) geschreven recept als het richtsnoer voor de behandeling. De praktijk toont aan dat hier nog veel verbeterd dient te worden.
Eén telefoontje is genoeg
De Huisartsen Service Desk De Huisartsen Service Desk
doorverbonden met de juis-
in het Maastricht UMC+ is
te persoon of afdeling. Daar
het interne navigatiesysteem
zorgt Alie Lubbersen voor,
voor externe verwijzers.
zij bemenst de Huisartsen
Eén telefoontje en u wordt
Service Desk.
De Huisartsen Service Desk is te bereiken via 043 387 44 80.
