nummer 2 | 2015
Praktijk is een uitgave van Maastricht Universitair Medisch Centrum+ voor huisartsen en andere verwijzers
Thema Techniek in de zorg Weer kunnen horen dankzij technisch hoogstandje Technologie als hulpmiddel niet als doel Wetgeving is rem op toepassen 3D-technieken Spelenderwijs revalideren
THEMA Techniek in de zorg Een consult via de iPad, zorgrobotica, 3D-printing van organen. Techniek tussen toekomst en praktijk. Wat kan wel en wat (nog) niet. En de huisarts heeft er een collega bij: dokter Google. Niet alleen bij de aanschaf van een auto of elektrische fiets bereidt de consument zich voor via het internet. Zelfdiagnostiek met hulp van de digitale dokter is aan de orde van de dag. Hoe wenselijk is dit en welke toepassingen (apps) zijn veilig en welke niet. In deze uitgave van Praktijk gaat het over de invloed van techniek op de zorg.
8
4
13
11
19
3 Pieter Kubben: “Dokters moeten digitaler worden” | 4 Jos Maessen, Lorenzo Moroni en Chris Arts over 3D-technieken | 8 Wamsteker: Groot deel geen aanvullende behandeling meer nodig | 9 PsyMate zorgt voor verschuiving in verhouding arts en patiënt | 10 VictoryaHome: zolang mogelijk de regie houden over je eigen leven | 12 Uit de praktijk | 13 Huisarts Wolfs: “Technologie als hulpmiddel niet als doel” | 14 Robert Willemsen: “80% van de patiënten die worden doorverwezen met ACS gaat met de bus naar huis” | 16 Spelenderwijs revalideren | 18 Robotchirurgie heeft vele voordelen | 19 Weer kunnen horen dankzij technisch hoogstandje | 20 Column Colofon Praktijk is een uitgave van Maastricht UMC+, RVE Patiënt en Zorg i.s.m. Zorg in Ontwikkeling (ZIO) Ontwerp en grafische vormgeving Strategyminds, Maastricht Redactie Hans Fiolet, Ber Huijnen, Job Metsemakers, Liesbeth van Hoef, Ingeborg Wijnands, Geertjan Wesseling, Caroline Robertson, stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, Strategyminds Eindredactie Liesbeth van Hoef Fotografie Appie Derks, Alf Mertens, Johannes Timmermans en Daphne Dumoulin Druk Pietermans Lanaken Praktijk is ook digitaal te lezen: www.mumc.nl/actueel/media/magazine-praktijk De volgende uitgave van Praktijk verschijnt 13 oktober 2015. Suggesties voor de redactie? Bel of mail Ellen Kennes, stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, telefoon 043 387 44 58, e-mail
[email protected] Huisartsen Servicedesk telefoon 043 387 44 80
Pieter Kubben, neurochirurg en techneut in één:
“Dokters moeten digitaler worden”
Pieter Kubben is neurochirurg in het Maastricht UMC+. Daarnaast is hij al jaren bezig met ICT in de gezondheidszorg: mobiele apps, medische beslissingsondersteuning, intraoperatieve beeldvorming, brain mapping en brain computer interfaces hebben zijn belangstelling. Zijn app NeuroMind is één van de meest gedownloade neurochirurgische apps ter wereld. NeuroMind is een interactieve tool voor klinische beslissingsondersteuning. Pieter Kubben noemt zijn app een elektronisch spiek-
een app die adviseert om de bloeddruk te meten. Dat ligt
briefje. “Ik ben niet iedere dag met alles bezig. Dus heb
voor de hand. Maar, als we niet oppassen wordt het door
ik behoefte aan ondersteuning. Ik wil tot mijn zeventig-
een stevige regelgeving alleen nog maar voor grote com-
ste werken en de richtlijnen worden complexer, het vak
merciële partijen haalbaar om apps te ontwikkelen.”
wordt ingewikkelder, dan is een spiekbriefje handig. Er wordt nog te veel gewerkt met geplastificeerde zakkaart-
Als er binnen het Maastricht UMC+ vragen zijn over
jes. Straks loop ik met een rugzak in plaats van met een
medische apps, weten ze Pieter te vinden. “Ik zit twee
witte jas. Toen in 2007 de iPhone op de markt kwam, heb
dagen per week bij ICT om mee te denken met de ont-
ik autodidactisch de app NeuroMind gebouwd. Die heb ik
wikkelingen op het gebied van eHealth, mobiele apps en
vervolgens op mijn weblog en twitter gezet. Binnen een
technologische ontwikkelingen in relatie tot ICT. Door
week was de app 2.500 keer gedownload. Na een jaar
mijn ‘dubbel’ profiel ben ik zeer geïnteresseerd in intra
50.000 keer. Bij 250.000 ben ik opgehouden met tellen.
operatieve beeldvorming en brain mapping rondom
Inmiddels zal het aantal downloads de 300.000 wel ge-
operatieve ingrepen. Ook ben ik bezig met een onder-
passeerd zijn. Een tijdlang was het de nummer één app
zoek naar brain computer interfaces (BCI). Het concrete
voor neurochirurgie wereldwijd. Mijn interesse ligt vooral
doel van dit onderzoek is om patiënten met verlammin-
bij de beslissingsondersteuning. Kookboekgeneeskunde,
gen weer te helpen bewegen door met signalen uit de
wordt dan wel eens geroepen. Maar het is geen keurslijf:
hersenen een robotarm aan te sturen.”
het is een decision supporttool, geen decision makingtool.” “Ik vind juist dat doktoren zelf veel meer digitale applicaPieter Kubben heeft meerdere apps ontwikkeld, waarvan
ties moeten maken en gebruiken in plaats van boeken te
er nu nog twee in de App Store staan. Waarom maar
schrijven. Ik heb een website gemaakt waarmee artsen of
twee? “Dat heeft te maken met de CE-markering, een
medisch studenten eenvoudig kunnen leren programme-
Europese richtlijn voor medische hulpmiddelen. Er komt
ren: www.programmingfordoctors.com. Het kost heel
steeds meer kwaliteitsborging. Die heeft niet alleen voor-
veel tijd om dokter te worden. Zelf een app of website
delen. Het maakt ontwikkelaars bang voor de risico’s.
bouwen kost relatief weinig tijd in verhouding tot de tijd
Een app die bepaalt of een moedervlek goed- of kwaad-
die je kwijt bent met de opleiding. En je kunt er heel veel
aardig is zal aan meer specificaties moeten voldoen dan
aan hebben.”
3
De nieuwste 3D-technieken
Hartchirurg Jos Maessen:
“3D-beeldvorming geeft een beter anatomisch “Het voelt bijna middeleeuws als ik een borstbeen open maak. Soms kan het niet anders, maar het staat in schril contrast met de nieuwste 3D-technieken waar we mee werken”, aldus hartchirurg prof. dr. Jos Maessen. In het Maastricht UMC+ wordt gebruik gemaakt van een innovatief 3D-systeem, onder meer om een operatie tot in detail voor te bereiden. “Het uitgangspunt is dat we operaties zo veilig mogelijk
je dat van te voren weet, kun je maatregelen treffen. Hoe
willen uitvoeren. Een goede voorbereiding is daarbij
beter je bent geïnformeerd, hoe minder verrassingen je
essentieel. Hoe beter de beeldvorming hoe beter een
tegenkomt.”
chirurg weet wat hij moet doen. De ct-scans die we
Een ct-scan maakt 300 à 400 beelden. Die moet je com-
gebruiken zijn tweedimensionaal. Die wijken af van de
poneren tot één 3D-beeld beeld van de chirurgische
chirurgische anatomische werkelijkheid. Nu moet de
anatomie. In Amsterdam ben ik ooit toevallig tegen een
chirurg zelf de vertaling in zijn hoofd maken naar de
bedrijfje aangelopen dat dit kan. Bovendien is een ct-
werkelijke situatie. Dat is lastig en levert beperkingen
beeld zwart-wit met honderden grijstinten. Als je die
op. Liever heb je een driedimensionaal beeld. De vraag
grijsschakeringen kunt omzetten naar kleur, wordt de
is dus, kun je een ct-plaatje zo bewerken dat je een
perceptie nog beter. Grijs en lichter grijs onderscheid je
afbeelding krijgt van de anatomie zoals je die bij een
amper. Rood en blauw wel. Zeker als die kleuren over-
operatie ziet. Dan wordt de voorbereiding aanzienlijk
eenkomen met de werkelijke kleuren. Op deze manier is
beter. Dan weet je wat je tegenkomt en is het geen avon-
onze beeldvorming aanzienlijk verbeterd en kunnen we
tuur meer. Je hoort wel eens verhalen over ‘open en
ons veel beter voorbereiden op een operatie.
weer dicht’. Vóóraf wil je weten of een tumor operabel 4
is. Ligt een tumor op de long of tegen het hart aan. Als
Ik opereer veel met de Da Vinci-robot. Ik moet bepalen
Dr. Peyman Sardari Nia (links) en prof. dr. Jos Maessen.
inzicht, voor en tijdens de operatie” waar ik het beste naar binnen kan. Met de nieuwe
maal invasieve technieken (endoscopisch, of met robot-
3D-techniek gaat dat veel nauwkeuriger.
assistentie) is nog moeilijker.
Tegelijkertijd kan ik hiermee zorgen dat de drie robot-
“Je kunt een klep vervangen maar dat is ingrijpend en de
armen elkaar niet in de weg zitten. De robot is ideaal om
patiënt moet levenslang medicatie slikken. Repareren is
met 3D-techniek te werken. Dat zit hem in het feit dat de
beter, maar veel moeilijker. Met de simulator weet je
robot alles wat ik doe digitaliseert. Van joystick naar
precies wat je moet repareren en ook wat de beste
computer, van computer naar patiënt. Omdat mijn han-
methodiek is. Er zijn zo’n driehonderd methoden. Ook
deling gedigitaliseerd is, kan er iets aan worden toege-
hier haal je zo het avontuur eruit. Je maakt een scan. Je
voegd: augmented reality. Bijvoorbeeld het 3D-beeld dat
maakt er een 3D-beeld van en je print de klep van de
vooraf gemaakt is. Die digitalisering geeft daarmee een
patiënt in 3D. De klep wordt gegoten in ballistische sili-
veel beter anatomisch inzicht, ook tijdens de operaties.”
conen, dat lijkt op menselijk weefsel. Dit gaat in de simulator en je kunt aan de slag. Alles wordt gemeten en
De mitralisklep reparatie-simulator binnenkort in
vastgelegd, zodat de chirurg feedback krijgt op hetgeen
de praktijk toegepast Dr. Peyman Sardari Nia, cardio-
hij doet. Dit leidt tot een snellere operatietijd en zonder
thoracale chirurg bij het Maastricht UMC+, heeft een
avontuur. Printen kost amper iets en is zo gebeurd. Je
zogeheten minimaal invasieve mitralisklep reparatie
kunt meerdere keren een klep uitdraaien. We gebruiken
simulator ontwikkeld. Vanwege de complexiteit van de
de simulator nu vooral in de opleiding. Je moet zo’n
mitralisklep en de diversiteit van de pathologie is de
operatie vijftig tot honderd keer gedaan hebben om het
reparatie van deze hartklep één van de meest gecom
goed te kunnen. Binnenkort gaan we juist ook ervaren
pliceerde en moeilijkste procedures in de hartchirurgie.
chirurgen complexe operaties vooraf laten oefenen”,
Het uitvoeren van een mitralisklep reparatie met mini-
aldus Jos Maessen.
5
De nieuwste 3D-technieken
Zes vragen aan Lorenzo Moroni, Associate Professor van het MERLN Institute for Technology-Inspired Regenerative Medicine aan de Maastricht University.
“Enorme vooruitgang met bioprintmethodes” 1. Het is mogelijk om protheses voor een heup of
tie in het bot. Echter zijn wij nog niet in staat om deze zeer
knie 3D te printen. 3D-bioprinten gaat nog een stap
precieze structuur van het bot exact te bioprinten.
verder. Hoe ver zijn we met deze technologie? We zijn in de afgelopen jaren getuige geweest van een enor-
4. Binnen hoeveel jaar is het mogelijk om dit voor
me vooruitgang met bioprintmethodes. Daardoor kunnen
een patiënt te doen? En wat zijn precies de opties;
wij op dit moment al kleinschalige biologische prothesen
vervanging van een compleet orgaan, of slechts
printen voor een aantal verschillende toepassingen zoals
een deel ervan om schade te herstellen? Dat is
bloedvaten en zenuwbaangeleiders. Wat betreft bot ver-
sterk afhankelijk van het weefsel of orgaan. Voor huid
vangende protheses is er aanzienlijke vooruitgang ge-
en kraakbeen voorzie ik dat wij deze kunnen bioprinten
boekt specifiek voor kraakbeen en osteochondrale rege-
in de komende vijf jaar en dat ze beschikbaar komen
neratie door middel van gebioprinte prothesen. Deze
voor klinisch gebruik. Hiervoor worden op dit moment
worden zelfs al in pre-klinische settings getest. Wij zijn
al een aantal preklinische trials uitgevoerd. Na deze
echter nog niet zover dat volledige weefselonderdelen
twee weefsels zal waarschijnlijk bot de eerst volgende
kunnen bioprinten zoals een heup of een knie.
kandidaat zijn. Wat betreft andere organen, deze zijn veelal complexer van zowel structuur als samenstelling
2. Hoe verhoudt 3D-bioprinten zich tot 3D-printen
van de verschillende types weefsels en daarbij beho-
met bijvoorbeeld keramisch materiaal of polyethy-
rende cellen waaruit het orgaan is opgebouwd.
leen? Bioprinten gebeurt op dit moment via twee methoden. Enerzijds via extrusie oftewel het uitspuiten van een
5. Als het mogelijk is om menselijke materialen te
doorlopende stroom van cellen bevattende hydrogel
maken, dan is het ook mogelijk om een menselijk
anderzijds via druppelen van cellen bevattende hydrogel,
wezen te maken, of is dat slechts fantasie? Ik denk
dit is vergelijkbaar met hoe een klassieke inkjet printer
dat technologisch gezien al binnen enkele tientallen jaren
werkt maar dan op 3D-niveau. Bij de producten van kera-
het mogelijk zou kunnen zijn om een menselijk lichaam
mische scaffolds of prothesen wordt meestal gebruik
te bioprinten. Echter of wij dat ook echt in de praktijk
gemaakt van deze laatste methode maar dan worden de
zouden willen uitvoeren is een andere vraag. Bovendien
keramische deeltjes tegelijk met een bindingsmiddel ge-
is een menselijk wezen ook meer dan de som van zijn
bioprint of wordt een laser gebruikt om de keramische
(gebioprinte) onderdelen, waardoor ik denk dat dit een
deeltjes direct met elkaar te laten versmelten op de plekken
fantasie zal blijven.
waar het nodig is tijdens het bioprint proces. In het geval dat polyethyleen of andere thermoplastische polymeren
6. Wat zijn de problemen bij de toepassing van
worden gebruikt worden deze polymeren verwarmd tot
deze techniek? Waarom duurt het enkele jaren
boven hun smeltpunt en dan via een doorlopende stroom
voordat bioprinten in de praktijk kan worden
in de vorm van een draad uitgespoten waarbij deze draad
gebracht? Is afstoting door het lichaam bijvoor-
blootgesteld aan de omgeving ten gevolgde van de tempe-
beeld een probleem? De eerste stap die wij moeten
ratuurdaling verhard op de juiste locaties.
nemen is het minimaliseren of beter nog, voorkomen van afstotingseffecten op lichaamsvreemde stoffen van ge-
3. Wat is het verschil tussen een menselijk bot en
bioprinte prothesen. Maar er zijn meerdere problemen
een 3D gebioprint bot? Op dit moment zijn er nog veel
die een rol zullen spelen waardoor het een aantal jaren
verschillen tussen die twee. Menselijk bot is een uitermate
zal duren voordat het zover is. Verder is het van belang
hiërarchisch georganiseerd weefsel bestaande uit
6
om een infrastructuur te bouwen en of gebruiken
een gemineraliseerde extracellulaire matrix met
die voorziet dat aan deze wet en regelgeving
daarin verweven een delicaat evenwicht bestaan-
voldaan kan worden tijdens de ontwikkeling
de uit de verschillende celtypes die kenmerkend
van deze gebioprinte prothesen. Bij de suc-
zijn voor bot. Bovendien bevat (menselijk) bot
cesvolle verdere ontwikkeling van zowel het
ook nog bloedvaten en zenuwen. Op dit
bioprinten als deze andere biofabricatie
moment zijn wij in staat om via het bioprinten
methoden zal de weg naar klinische toepas-
een aanzienlijk goed niveau te bereiken in het
bare producten sneller gevonden worden.
reproduceren van deze hiërarchische organisa-
De nieuwste 3D-technieken
Chris Arts, onderzoeker:
“ Wetgeving is rem op toepassen 3D-technieken” “Met 3D-printing kunnen we exact het puzzelstukje maken dat bij de patiënt past. Er komt een tijd dat we tijdens de operatie een 3D-print maken. Maar dan zijn we al snel tien jaar verder”, aldus Chris Arts, onderzoeker bij de afdeling Orthopedie van het Maastricht UMC+.
De ontwikkelingen op het gebied van 3D-printing gaan
in plaats van metaal, is de achtmaandelijkse ingreep niet
razendsnel. Daar kleeft ook een nadeel aan volgens Chris
nodig. Dit materiaal is flexibel en ‘groeit mee’. Zowel de
Arts: “Alles is vrij beschikbaar. Er is geen Nederlandse of
kabel als de crosslinks zouden van polyethyleen geprint
Europese wet- en regelgeving op dit gebied. Bij een
kunnen worden. In de huidige constructie blijkt dit mate-
prothese voor een heup of knie, kun je de fabrikant aan-
riaal nog niet sterk genoeg. In het laboratorium werken
sprakelijk stellen als er een probleem is. Maar wie is
we verder aan de ontwikkeling.”
verantwoordelijk voor een 3D-geprinte prothese? De fabrikant van de 3D-printer? Het ziekenhuis? De onder-
Behalve de wetgeving en mechanische eigenschappen is
zoeker? Dat risico wil je niet lopen. In 2008 zijn we bij
er een derde aspect dat een rol speelt bij 3D-printing: de
Orthopedie kleinschalig gestart met het ontwikkelen van
patiënt. “De meeste patiënten hebben meerdere aandoe-
3D-technologie. In 2009 waren we klaar om ermee aan de
ningen; hart-vaatlijden, diabetes, et cetera. Ideaal is
slag te gaan in de kliniek. Het ontbreken van regelgeving
iemand die niet rookt, regelmatig sport, gezond leeft en
houdt toepassing bij klinische patiënten op dit moment
niet te oud is, kortom een actieve gezonde dertiger of
nog tegen. Kleinschalige toepassingen waarbij het risico
veertiger. Jonge mensen hebben meer stamcellen, herstel-
beperkt is doen we al, zoals het printen van voetzooltjes
len sneller en de helingstijd is veel korter. Maar die patiën-
en het printen van een mal voor knieoperaties die ervoor
ten hebben we minder in een academisch ziekenhuis.“
zorgt dat de knieprothese een stuk eenvoudiger en sneller kan worden geplaatst. Wat we nog niet doen, maar
“In de verdere ontwikkeling van 3D-technieken is de
wel kunnen, is het herstellen van botdefecten, waarbij
samenwerking tussen chirurg en ingenieur heel belang-
het beschadigde deel wordt gereconstrueerd en geprint.
rijk. De chirurg weet wat hij nodig heeft, de ingenieur
De volgende stap is het maken van volledige 3D-geprinte
weet wat technisch kan. Bovendien hebben we commer-
implantaten, zoals een heupprothese. Hierbij komt nog
ciële partijen zoals DSM en instituten zoals InSciTe nodig
een additionele uitdaging om de hoek kijken: de mecha-
om echt multidisciplinair te werken en ook omdat onder-
nische eisen. Een prothese moet sterk genoeg zijn. De
zoek veel geld kost. Wat dat betreft zitten we in
zestiger van nu zit niet achter de geraniums. Die wil in
Maastricht in een bevoorrechte positie. De klinische
beweging zijn, reizen, sporten tot aan skiën en mara-
vakgroepen moeten eveneens hun opgedane kennis en
thons lopen. Dat moet een 3D-prothese wel aankunnen.
ervaringen met elkaar delen. Voor orthopedie is tand-
De belasting op je heup en knieën als je de trap af loopt
heelkunde een goed voorbeeld. Dit
is al snel tien keer je lichaamsgewicht”, aldus Chris Arts.
specialisme
is
verder
met
3D-technologie, omdat het veel De mechanische stevigheid speelt ook een rol bij de
minder
behandeling van scoliose-correctie (kromme ruggenwer-
mechanische
vel). Deze vergroeiing van de ruggenwervel komt veel
evolutie van 3D-toepassingen is
voor bij jonge meisjes. “Bij een verkromming van meer
niet te stoppen. Nu hebben we
dan vijftig graden is een operatie noodzakelijk. Om de
het
lengtegroei niet te belemmeren moet deze operatie
straks gaat het om levend weef-
iedere acht maanden opnieuw worden uitgevoerd. Door
sel dat we printen. De potentie is
gebruik te maken van een ander materiaal, polyethyleen
enorm.”
nog
afhankelijk
is
stabiliteit.
over
van De
polyethyleen,
7
Erika Wamsteker, teamleider praktijkondersteuners GGZ:
“Groot deel van de patiënten heeft na hulp POH GGZ geen aanvullende behandeling meer nodig” 90% van de huisartsen in Maastricht-Heuvelland heeft een praktijkondersteuner (POH) GGZ via ZIO. Deze POH GGZ behandelt mensen met lichte tot matige psychische klachten in de huisartsenpraktijk. Zij hoeven daardoor niet doorverwezen te worden naar een externe psycholoog of GGZ-instelling. Op 1 januari 2014 zijn de praktijkondersteuners (POH)
daar ook bewust van. Ze kiezen bewust voor deze baan.
GGZ gestart. Per normpraktijk (2.150 patiënten) heeft een
Het is een generalistische functie met heel veel verschil-
huisarts recht op negen uur POH GGZ. De POH GGZ heeft
lende problematiek. Huisartsen zijn positief, ze ervaren
minimaal een HBO-opleiding in de psychologie. In de
de komst van de POH GGZ als een ondersteuning in hun
praktijk bestaat het team vooral uit basispsychologen en
taken en motiveren cliënten om in de eigen huisartsen-
Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen. “Een huisarts
praktijk bij de POH GGZ in zorg te gaan. Ook de cliënten
heeft tien minuten per consult, een POH heeft voor het
geven aan dat ze heel tevreden zijn.”
intakegesprek een uur en daarna een half uur per vervolggesprek. Het gaat om kortdurende begeleiding. Gemiddeld
E-health GGZ
vinden er 3,8 gesprekken per patiënt plaats. 80% van de
E-health-behandelingen. Samen met huisartsenorganisa-
cliënten die bij de POH GGZ in zorg komt heeft daarna
ties HOZL (Oostelijk Zuid-Limburg) en Meditta (Midden-
geen begeleiding of behandeling meer nodig. De meest
Limburg) hebben we het programma Minddistrict aange-
voorkomende klachten waarmee mensen zich melden bij
schaft. Dit digitale programma bevat honderd verschil-
de POH GGZ zijn angst, depressie en slaapstoornissen.
lende online behandelmodules voor GGZ, waarvan wij er
Daarnaast komen werkgerelateerde klachten veel voor.
met vijftien zijn gestart die aansluiten op de meest voor-
Als er sprake is van een vermoeden op een psychiatrische
komende klachten in de praktijk. Het is een flexibel pro-
stoornis, verwijst de huisarts of POH GGZ door naar de
gramma dat je op maat kunt inrichten per cliënt. Je hoeft
Generalistische Basis GGZ of de Specialistisch GGZ.
niet van week één tot acht een volledige behandeling te
Omdat de begeleiding en behandeling door POH GGZ in
doorlopen, je kunt er ook onderdelen uit gebruiken en/of
de huisartsenpraktijk plaatsvinden, is de drempel lager
losse opdrachten klaar zetten voor de cliënt. Meerdere
om hulp te zoeken voor psychische klachten. Er zijn voor
partijen in de regio werken met dit programma dat is
de patiënt geen extra kosten aan verbonden, omdat de
ontwikkeld door een team van GGZ-zorgverleners. Drie
POH GGZ onder huisartsenzorg valt”, aldus Erika Wam
maanden geleden zijn de POH’s gestart met de training
steker, teamleider POH GGZ bij ZIO.
(e-learning). Het doel voor dit jaar is dat elke POH GGZ bij
“Recent zijn de POH GGZ gestart met
twee cliënten per maand een E-health behandeling start.
8
ZIO sluit het contract af met de huisartsen en zorgverze-
In het najaar volgt een evaluatie van de bruikbaarheid en
keraars, selecteert de POH GGZ en begeleidt deze ook. “Ik
het effect van Minddistrict. De eerste geluiden zijn posi-
stuur twintig enthousiaste POH GGZ aan. We organiseren
tief. Minddistrict is een hulpmiddel en niet bedoeld ter
onder meer scholingen en intervisies en hebben regel
vervanging van de reguliere behandeling. Je kunt op deze
matig werkoverleg. Door de invoering van de POH GGZ
manier patiënten op een andere, zeer toegankelijke
komen minder patiënten in de duurdere generalistische
manier ondersteunen. Cliënten kunnen nu thuis actiever
en specialistische GGZ en wordt het beoogde effect van
aan de slag met hun klachten wanneer zij naast face-to-
bezuiniging in de GGZ bereikt. Het doel van de POH GGZ
face gesprekken ook online begeleid worden. ’Het is een
is om de cliënt weer aan het functioneren te krijgen en
welkome aanvulling in het behandelaanbod, en past goed
niet om stoornissen te behandelen. De POH GGZ zijn zich
in het digitale tijdperk waarin we leven ”, aldus Erika.
Professor dr. Inez Myin-Germeys, hoogleraar ecologische psychiatrie
“PsyMate zorgt voor een verschuiving in de klassieke verhouding tussen arts en patiënt” Hoe voel je je nu? Waar ben je? Wat doe je? De PsyMate stelt op willekeurige tijdstippen vragen over de gemoedstoestand, de bezigheden en de omgeving van een patiënt. “De vragen worden gesteld via de PsyMate app. De patiënt vult de antwoorden in op de app, die op deze manier diagnostische informatie genereert. Het is een soort digitaal dagboek. De patiënt kan dan samen met de behandelaar kijken wat er precies gebeurt in zijn leven en welke elementen hier invloed op hebben. Je maakt heel veel foto’s en uiteindelijk heb je een film die grip geeft op iemands persoonlijk dagritme in relatie tot zijn ziektebeeld of klachten”, aldus prof. dr. Inez Myin-Germeys, hoogleraar Ecologische psychiatrie.
De app verzamelt de diagnostische informatie niet alleen
klachten, maar ook naar het gedrag. Stel de symptomen
voor de hulpverleners. Patiënten krijgen zelf inzicht in
zijn afgenomen, maar de patiënt is niet actief, heeft wei-
hoe ze psychisch functioneren en hoe ze hun negatieve
nig sociaal contact, dan heeft de behandeling niet
patronen kunnen veranderen. Tot nu toe zijn dergelijke
digitale
dagboektechnieken
enkel
gewerkt. We krijgen een veel gedifferentieerder beeld van iemand. Hierdoor ontstaat een verschui-
gebruikt om wetenschappelijke gegevens te
ving in de klassieke verhouding tussen arts en
verzamelen. PsyMate kan ook worden toege-
patiënt. De patiënt heeft meer zelfregie en
past in de klinische praktijk: het is niet alleen
wordt expert. De behandeling vindt veel min-
een meetinstrument maar ook een interven-
der plaats bij de dokter op de bank en veel
tie-instrument. “Een toepassing waar we nu
meer in het dagelijks leven. Bij behandelin-
verder onderzoek naar doen is het herkennen
gen kan er beter ingespeeld worden op de
van farmaceutische patronen. Medicatie als
individuele situatie. Tot nu toe werd er nog
antidepressiva wordt te gemakkelijk voorge-
veel uitgegaan van groepsbevindingen:
schreven. We willen de app gebruiken om aan
bijvoorbeeld mensen met een psycho-
de hand van de diagnostische informatie de
se zijn achterdochtig. Voor veel
dosering van de medicijnen beter te bepa-
patiënten geldt dat, maar voor
len. Mijn idee is dat binnen een aantal jaren
sommige niet. Dat filter je nu.
er geen antidepressiva of andere medicatie
Het is heel concreet; ‘we
wordt voorgeschreven zonder assessment
gebruiken jouw data’”, aldus
met de app.”
Inez Myin-Germeys.
“Het systeem heeft heel veel toepassings
Er komen steeds meer medische
mogelijkheden/-gebieden, bij psychische pro-
apps op de markt. Daar schuilt een
blemen, psychoses, depressies, bipolaire
gevaar in volgens Inez Myin-Germeys,
stoornissen, maar ook somatische klachten.
want hoe scheid je het kaf van het
Het is vaak heel moeilijk te herleiden als de
koren? “Wij zijn al meer dan twintig jaar
dokter vraagt, ‘wanneer heb je voor het
bezig met dit soort wetenschappelijk
laatst last gehad?’ En, ‘hoe vaak heb je
onderzoek. Eerst gebruiken we een
klachten?’, of ‘hoe lang houden de klachten
schriftje en piepje op het horloge. De
aan?’. Met de app geef je real time door als
evolutie van de technologie geeft ons de
je pijn hebt. Door dit regelmatig in te vul-
mogelijkheid om de toepassingen te ont-
len, ga je patronen herkennen. Bijvoorbeeld in
wikkelen en te verbeteren. De technologie
een bepaalde omgeving of in een stress-situa-
komt voort uit wetenschappelijke ontwik-
tie. Met die wetenschap kun je de therapie veel
kelingen en niet andersom.”
gerichter inzetten. Je kijkt niet enkel naar de
9
Projectleider VictoryaHome, Suzanne Janssen:
“Niet de hardware staat voorop, mogelijk de regie houden over Zorgorganisatie Envida neemt deel aan VictoryaHome, een Europees project op het gebied van eHealth en domotica. Met behulp van slimme technologie maakt VictoryaHome zorg op afstand in de thuiszorg mogelijk. Het systeem stimuleert zelfzorg en regie over eigen leven, waardoor veel ouderen op een verantwoorde manier langer thuis kunnen blijven wonen. “Met VictoryaHome kan de gezondheid en veiligheid van
een noodsituatie en is er acute hulp gewenst. De functies
ouderen in de thuissituatie in de gaten worden gehou-
op de app kunnen uitgebreid worden, onder andere met
den en sociaal contact, middels een videoverbinding,
gegevens over de bloeddruk en de hartslag. De app kan
worden bevorderd. Het systeem is uitgerust met slimme
gebruikt worden door de mantelzorger of door een pro-
technieken, zoals een bewegingssensor, valdetector,
fessionele zorgverlener. In de pilot richten we ons op de
een automatische medicijndispenser en een mobiele
familie; de informele zorg. Er is wel een online dashboard
zorgrobot; de Giraff. Hij wordt een robot genoemd,
beschikbaar voor zorgcentrales. Als de mantelzorger niet
maar is eigenlijk geen robot; iemand moet hem bedie-
bereikbaar is gaat de melding naar deze zorgcentrale.”
nen. Deze ‘skype op wielen’ is vooral belangrijk voor het sociale contact. De Giraff beschikt over een spreek-luis-
“Niet de hardware staat voorop, maar zolang mogelijk
ter- en beeldverbinding. Via een smartphone-app kun-
de regie houden over je eigen leven. Dat is waar het om
nen familie en vrienden toezicht houden op de actuele
gaat; voorkomen dat cliënten patiënten worden. Om dat
situatie en hulp bieden als dat nodig is. De app toont
te realiseren is het organiseren van een goed sociaal
onder meer een melding wanneer de medicatie niet is
netwerk rondom de gebruiker een belangrijk uitgangs-
ingenomen en waarschuwt bij een val. Als de app een
punt. We zijn nu op driekwart van het project. In februari
signaal geeft dat er iets aan de hand is, kan er contact
van dit jaar zijn we gestart met een langdurige testfase
worden gemaakt via de Giraff. Als er vervolgens, bij-
bij mensen thuis. In totaal worden veertig systemen
voorbeeld door een val, geen reactie komt, kan de man-
getest, waarvan 25 in Maastricht en omstreken. De
telzorger met een wachtwoord éénzijdig verbinding
vraag is wat de gebruikers en familie ervan vinden en of
maken en virtueel op bezoek gaan. De valdetector wordt
het systeem voldoet aan hetgeen we voor ogen hebben
aan de riem gedragen en signaleert als er sprake is van
én aan de behoefte van de cliënt en zijn omgeving. We
een plotselinge beweging omlaag. Via de app kan familie
hebben nog geen concrete resultaten, maar de reacties
zien of de detector gedragen wordt, want je moet het
zijn positief. Vooral het sociale contact wordt zeer
apparaatje wel bij je dragen wil het werken”, aldus pro-
gewaardeerd. Het werkt hetzelfde als facetimen of sky-
jectleider Suzanne Janssen.
pen. Kinderen vinden het leuk om te doen. Verder blijkt dat het aantal bezoeken aan opa of oma niet minder
10
“We maken gebruik van bestaande technieken. De inno-
wordt. En het zijn geen controlebezoekjes meer.
vatie zit in de cloud waar alles met elkaar verbonden
Mantelzorgers geven aan dat het systeem vooral een
wordt en de smartphone-app. Zo weet je op afstand hoe
geruststellend gevoel geeft. Vaak is er twijfel, ‘kan mam
het gaat. Dat is een geruststellend gevoel voor de man-
of pap nog wel alleen blijven?’. Kinderen denken altijd
telzorger. De app geeft met kleursignalen aan wat de
heel positief, ‘ja dat kan hij/zij nog wel’. Vaak zijn oude-
status is. Groen betekent niets aan de hand, bij oranje is
ren hulpbehoevender dan wordt gedacht. Met dit
er wel iets maar niet dringend en bij rood is er sprake van
systeem kun je snel zien hoe het er echt voor staat.”
maar zolang je eigen leven” “Ook professionele zorgverleners, zoals fysiotherapeuten en huisartsen, geven aan dat het systeem zeker voordelen biedt. ‘Ik hoef alleen maar te zien hoe iemand op staat uit een stoel. Dat kan via de Giraff heel makkelijk. Daardoor hoef ik niet naar de cliënt toe en ook geen bezoekconsult in rekening te brengen’ aldus een fysiotherapeut. Ook de huisartsen hoeven waarschijnlijk minder huisbezoeken af te leggen als ze via de Giraff kunnen kijken wat er aan de hand is of de bloeddruk en hartslag op afstand kunnen meten. Zover zijn we nog niet.” Naast Envida participeren zorgorganisaties uit Noorwegen, Zweden en Portugal in VictoryaHome. “In Scandinavië hebben ze een andere zorginfrastructuur, dat geldt ook voor Portugal. In Zweden bestaat 95% van de zorg uit professionele zorg, daar kennen ze amper mantelzorg. In Portugal wordt juist heel veel gesteund op familie en vrienden. Nederland zit daar tussenin. Het is interessant om die verschillen te zien en hoe VictoryaHome in verschillende zorgomgevingen een rol kan spelen. Het systeem is configureerbaar. In Zweden zullen ze het eerder gebruiken om de professionele zorg te verbeteren. In Portugal voor de ondersteuning van de mantelzorg. In Nederland zitten we in een transitie naar de participatiemaatschappij. Daar past dit concept heel mooi in. Wij hopen straks naar de zorg verzekeraar te kunnen aantonen dat het
Meer informatie over dit project vindt u
systeem effectief is en uiteindelijk leidt tot een kos-
op www.victoryahome.eu. Heeft u vragen
tenbesparing in de zorg. Mensen kunnen langer
dan kunt u ook contact opnemen met
thuis blijven wonen, sociale contacten verbeteren
Monique Smeets (06-43878672) of Nelleke
de kwaliteit van leven, consulten kunnen vaker op
Tinbergen (06-43727797), of via email
afstand worden afgenomen en medicatietrouwheid
[email protected]. Het project wordt
kan leiden tot betere gezondheid”, aldus Suzanne
gecoördineerd door Stichting Smart Homes
Janssen.
en valt onder het Active Assisted Living Programme (AAL) en ZonMw, twee instellingen die innovatie en onderzoek in de zorg stimuleren. 11
Gezondheidsapps zijn trendy. Neem bijvoorbeeld Runkeeper, Mijn eetmeter, Sleepcycle. Verschillende -meestal gratis verkrijgbare- smartphone apps waken over onze levensstijl, calorieverbruik en beweging. Maar maken we er ook echt gebruik van en wat verwachten we van de rol van deze apps in de toekomst? Praktijk ging op onderzoek uit in de wachtkamers van het azM.
<
Uit de
praktijk
Terwijl zijn tweejarige zoontje Joah-Jay zich vermaakt met de fles, is papa Kevin Offermans (27) uit Maastricht druk in de weer met zijn mobieltje. Hij behoort tot de generatie die zich geen voorstelling meer kan maken van een leven zonder internet en mobiele telefonie. “Ik heb in het verleden al gewerkt met de mobiele app Myfitnesspal (een gratis calorieënteller, dieet- & activiteitenlogboek). Deze heb ik gebruikt voor mijn fitness en krachttraining. Het was wel handig omdat je ook een melding kreeg wanneer je je voeding moest aanpassen.” De jonge vader kan zich wel voorstellen dat er in de toekomst steeds meer geavanceerde apps op de markt zullen komen, ook in de gezondheidszorg. “Het zou handig zijn als er tools komen die kunnen communiceren met bijvoorbeeld de huisarts, zodat deze meteen kan zien of er moet worden doorverwezen naar de specialist. Dat werkt een stuk efficiënter. Het blijft natuurlijk wel een onpersoonlijk middel, maar ik vind het wel een goede ontwikkeling.”
“Ik zou zo’n app alleen maar gebruiken als het door de specialist wordt aanbevolen”, merkt Angela Rollar (23) uit Maastricht op. In haar vrije tijd maakt de Duitse studente biomedische wetenschappen gebruik van diverse apps zoals What’s App, Skype en spelletjes. “Op zich kan een gezondheidsapp toegevoegde waar-
<
de hebben, bijvoorbeeld om informatie in te winnen. Anderzijds is het gevaarlijk als mensen zich enkel laten leiden door een app.
<
Mensen kunnen ook verkeerde signalen krijgen. Zich onnodig zorgen maken of ten onrechte een bezoek aan de huisarts uitstellen bijvoorbeeld.”
De Maastrichtse Kim de Zeeuw (36) is werkzaam als systeembeheerder. “Ik heb een gratis app op mijn mobieltje, maar ik zou eerlijk gezegd niet eens weten hoe het werkt en wat het nut ervan is. Het zou natuurlijk anders zijn als een specialist me wees op een nuttige app als aanvulling op een behandeling. Op dit moment gebruik ik alleen maar de AMBER-alert voor de opsporing van kinderen, vooral omdat ik het als moeder een goed initiatief vind. Toch denk ik dat de wereld er in de nabije toekomst anders gaat uitzien. Er zal veel meer gebruik worden gemaakt van mobiele communicatiemiddelen en robots. Voordat het zover is moet er nog wel aandacht worden geschonken aan de beheersbaarheid en de beveiliging van de persoonsgegevens.”
12
Het thema voor deze uitgave van Praktijk is technologie in de zorg, vanuit verschillende perspectieven, zoals bijvoorbeeld de ontwikkelingen en invloed van het 3D-printen, de operatierobot, het gebruik van apps. De moderne huisarts heeft ook te maken met technologieën.
Huisarts George Wolfs:
“Technologie als hulpmiddel, niet als doel” In zijn praktijk is nog een papieren patiëntendossier
Interactief Patiënten Platform) omarm ik. Langs dit elek-
aanwezig, maar dat is volgens huisarts George Wolfs in
tronisch verwijssysteem van huisartsen kunnen wij nog
Maastricht enkel voor de show. Al in de jaren negentig
veel rationele stappen nemen zodat we meer kwaliteit
was hij één van de eersten in Limburg die begon met
kunnen leveren en knelpunten in zorg zichtbaar kunnen
automatiseren van dossiers.
maken. Naast TIPP zijn er al veel systemen voor diagnose en doorverwijzing. Durf daar nu ook beleid mee te
Hoe staat u ten opzichte van nieuwe technieken
maken.”
als huisarts? “Als het gaat om techniek in de zorg dan ben ik frontrunner. Van 1987 tot 1994 was het mijn
Wat zijn volgens u de valkuilen? “Er was nooit een
werk om mensen te overtuigen van de voordelen van
beter tekstverwerkingsprogramma als WordPerfect.
automatisering. Namens de vakgroep huisartsengenees-
Toch heeft de ontwikkelaar grote voordelen zoals het
kunde was ik lid van een werkgroep wetenschappers die
onderwaterscherm met de zichtbare opzetcodes verla-
het ideale medische patiëntendossier heeft uitgewerkt.
ten. Om commerciële en kapitalistische motieven is een
Vier praktijken heb ik geautomatiseerd en ik was des-
goed tekstverwerkingssysteem om zeep geholpen. In de
tijds een van de eersten met een volledig elektronisch
huisartsenautomatisering is het nog veel erger. De hele
patiëntendossier. Maar ik zie technologie als een hulp-
technologie is vercommercialiseerd en ontransparant,
middel, niet als doel op zich.”
met name in de aansturing. Daarom ben ik tegenstander van het landelijk EPD. Dan hebben we het nog niet over
Gaat de jonge generatie anders om met techniek?
de miljarden euro’s die ziekenhuizen en de overheid
“Ze gaan sneller en slimmer met computers om dan ik.
uitgeven aan waardeloze, niet functionerende systemen.”
Ze kennen de weg, maar ze zijn ook minder bezig met de achterkant van technologie zoals privacybescher-
Hoe kijken uw patiënten aan tegen technologische
ming en de invloed van commercie. Hoeveel aandacht er
toepassingen? “Wat ik merk is dat een grote groep
is voor technologie in het onderwijs, kan ik niet over-
bang is voor het ‘gegluur’ van ziektekostenverzekeraars
zien. Wat ik wel weet is dat het onderwijs op automati-
en andere hulpverleners. Ze zijn bang dat de gegevens
seringsgebied nog lang niet alle zaken op orde heeft.
niet honderd procent veilig zijn. Anderzijds merk ik dat
Vijf jaar hebben we als stagebegeleiders moeten wachten
dokter google en diverse apps gebruikt worden voor
op elektronische studentendossiers.”
achtergrondinformatie. Zo komen regelmatig patiënten met de briljante diagnose en therapie naar mij toe.
Wat zijn kansen voor de huisarts dankzij de tech-
Helaas, is dit zelden het geval.”
niek? “Met name initiatieven zoals TIPP (Transmuraal 13
Huisarts en onderzoeker Robert Willemsen
“80% van de patiënten die worden doorverwezen met ACS gaat met de bus naar huis” Robert Willemsen, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, heeft vanuit de Universiteit Maastricht een studie opgezet waarin wordt onderzocht of door een sneltest de verwijzing bij klachten van pijn op de borst efficiënter kan worden gemaakt. “Als huisarts zien we regelmatig patiënten met klachten van pijn op de borst waarbij we de mogelijkheid van een acuut coronair syndroom (ACS) niet kunnen uitsluiten. Acht van de tien patiënten die we met deze verdenking verwijzen, heeft geen ACS.” Het onderzoek moet aantonen of een sneltest leidt tot een efficiëntere verwijsselectie. 80% van de patiënten die worden doorverwezen naar het
“We doen het onderzoek met de sneltest met zestig huis-
ziekenhuis, gaat bij wijze van spreken weer met de bus
artsen in Nederland en België. De afspraak is dat de
naar huis. Dat is heel begrijpelijk. De huisarts wil niks
dokter zijn eigen beleid volgt en zich in eerste instantie
missen en geen risico lopen. Het is heel moeilijk vast te
niet laat leiden door de test. Is de uitslag van de test
stellen voor de huisarts of er sprake is van een ACS.
positief, dan kun je er niet omheen. Is de verdenking te
Soms zie je het bij wijze van spreken al door het raam
hoog, terwijl de test negatief is, dan verwijs je ook door.
als iemand een herseninfarct heeft, maar meestal is dat
Het niet-pluis gevoel gaat vóór een test. De sneltest laat
niet het geval. De test helpt de huisarts. Die wil liever
spierschade aan het hart zien. Dat kan een gevolg zijn
niet doorverwijzen als het niet nodig is. Het kan daar-
van een infarct of kranslagaderproblemen”, aldus Robert
naast een enorme kostenbesparing opleveren. Met een
Willemsen.
consult en een test ben je er met vijftig euro, een door-
14
wijzing kost al meteen drieduizend euro”, zegt Robert
Deze zogeheten True Rapid Test is ontwikkeld door het
Willemsen.
Maastrichtse bedrijf FABpulous. Het werkt als een zwan-
gerschapstest. De uitvinding is van prof. dr. Jan Glatz
Er zijn niet genoeg patiënten waardoor het geen routine
die ontdekte dat bij het afsterven van hartspiercellen de
wordt. Het kost steeds weer tijd om het opnieuw op te
stof H-FABP vrijkomt. De test kan snel aantonen of er
pakken. Omdat de inclusie zo langzaam gaat moeten we
een verhoogde concentratie H-FABP in het bloed zit.
nog maar zien of we binnen een jaar klaar zijn met het
Deze stof kun je betrouwbaar meten drie uur na het
onderzoek. Dat was wel de bedoeling. Op labniveau
infarct en blijft 18 tot 24 uur verhoogd. De meeste men-
werkt de test goed, maar nu wordt die gebruikt in een
sen melden zich binnen 9 à 12 uur bij de huisarts.
klinische omgeving bij ‘echte’ patiënten die vaak allerlei klachten hebben. Hoe doet de test het daar? Dat willen
“We zijn nu anderhalf jaar bezig. De inclusie gaat te lang-
we graag weten. De huisartsen die meedoen aan het
zaam. Het is niet alleen maar de test afnemen, de huis-
onderzoek zijn heel positief en enthousiast over het
arts moet ook formulieren invullen. Dat is een drempel.
gebruik van de test.
Nieuwe zorgmodules Hartfalen en Atriumfibrileren:
De huisarts als het kan, de cardioloog als het moet” De diagnosestelling en de behandeling van hartpatiënten kan sneller en beter. Dat is de insteek van de nieuwe zorgmodule Hartfalen en Atriumfibrilleren. “Patiënten met hartfalen moeten de juiste zorg krijgen, niet alleen in het ziekenhuis, maar in de hele regio”, stelt professor dr. Hans-Peter Brunner-La Rocca, hoogleraar Klinisch hartfalen van Maastricht UMC+ en lid van de werkgroep van de nieuwe zorgmodule Hartfalen. “Het probleem is dat bij klachten niet altijd de juiste
sche complexe problematiek wordt de cardioloog
diagnose wordt gesteld. Dit kan leiden tot een vertra-
geconsulteerd. Vaak kan de patiënt met een behandel-
ging in de behandeling of zelfs een verkeerde behande-
advies weer terug naar de huisartsenpraktijk. De regie
ling. Dat kan bij hartfalen ernstige complicaties en zelfs
blijft bij de huisarts. Het aantal mensen met hartfalen en
overlijden tot gevolg hebben”, aldus Brunner La Rocca.
atriumfibrileren neemt toe. Mensen worden ouder en
ZIO en het Maastricht UMC+ ontwikkelden een zorgmo-
hebben meervoudige problematieken. Er is een grote
dule voor hartfalen en atriumfibrileren. Er zijn afspra-
groep met milde aandoeningen die niet per sé naar het
ken gemaakt over de taakstelling en verwijscriteria en
ziekenhuis hoeft. De huisarts als het kan, de cardioloog
een laagdrempelige consultatie is opgezet. Bij vermoe-
als het moet. Nu vraagt de cardioloog aan de patiënt:
delijk hartfalen wordt de zorg rondom de patiënt beter
‘Welke medicijnen heeft u gebruikt?’ En de huisarts
in kaart gebracht. Zo moet meteen duidelijk worden
vraagt aan de patiënt: ‘Wat heeft de cardioloog gezegd
welke behandeling (in de eerste- of tweedelijns zorg) de
of gedaan?’ Nu is er één integraal overzicht, één behan-
patiënt op dat moment nodig heeft.
delplan. Je levert gestandaardiseerde zorg. De huisartsen die meedoen hebben een nascholing gevolgd. Dat
Ook kaderhuisartsen Robert Willemsen en Karen Konings
zijn er zo’n vijftig in het adherentiegebied van het zie-
zijn betrokken bij de nieuwe zorgmodule hartfalen en
kenhuis. Gelijktijdig met de zorgmodule Hartfalen start
atriumfibrileren. Willemsen: “Het sleutelwoord is keten-
zoals aangegeven ook de zorgmodule Atriumfibrilleren.
zorg: integrale zorg voor de patiënt. Bloeddruk meten bij de praktijkondersteuner, bij een te hoge bloeddruk
Meer informatie over de nieuwe zorgmodule Hartfalen
naar de huisarts en als er sprake is van meer specialisti-
en Atriumfibrileren zie www.zio.nl (zoekterm: hartfalen).
15
Hoofd Bewegingslab Kenneth Meijer over bewegingsapparaat CAREN
Spelenderwijs revalideren
Een grote spelcomputer met een virtuele omgeving. Zo omschrijft Kenneth Meijer, hoofd van het Bewegingslab van Maastricht UMC+ de nieuwste aanwinst; het CAREN-bewegingsapparaat. Alleen is CAREN niet gemaakt voor amusement, maar voor onderzoek, diagnose en behandeling van patiënten die problemen ervaren met het lopen. De oorzaken van deze problemen kunnen heel divers zijn; een probleem van de gewrichten (o.a. artrose, breuk, kniebandletsel) of een hersenaandoening (o.a. cerebrale parese, beroerte, MS of ziekte van Parkinson). Het Maastricht UMC+ en het VUMC zijn de enige zieken-
CAREN - computer assisted rehabilitation environment -
huizen in Nederland die op dit moment beschikken over
bestaat uit een loopband die in een bewegend rond
dit technologische hoogstandje. Alleen het Militair
platform met een diameter van drie meter is ingebouwd,
Revalidatie Centrum Aardenburg in Doorn werkt al
die omgeven wordt door een 180 graden breed projectie
enkele jaren met een soortgelijk apparaat. Dat is geen
scherm. Twaalf kleine infrarood camera’s registreren de
toeval. In de VS waar CAREN is ontwikkeld, wordt het
bewegingen van bepaalde gewrichtspunten via reflecte-
apparaat met name ingezet voor de revalidatie van mili-
rende balletjes die op de kleding worden bevestigd. Een
tairen met geamputeerde ledematen of evenwichtsstoor-
belangrijk onderdeel zijn de servers die alle gegevens
nissen door post-traumatic-stress-disorder.
met elkaar verbinden en zorgen dat de programma’s goed worden uitgevoerd.
Alhoewel het nog klinisch bewezen moet worden, is
16
Kenneth Meijer ervan overtuigd dat de revalidatie van
Wie thuis een Wii heeft, zal ongetwijfeld een gevoel van
patiënten met bewegingsproblemen met CAREN aan-
herkenning hebben als hij op het platform heeft plaats-
zienlijk sneller kan verlopen dan met de conventionele
genomen. Alleen staat hij dit keer niet op een balance
revalidatie. Toch moet het apparaat vooral gezien wor-
board of met een controller in de hand, maar hangt hij
den als een aanvulling op de huidige behandelingen.
in een soort tuigje, zodat hij niet van het platform kan
“De kracht van het systeem is dat de werkelijkheid
vallen. Afhankelijk van het doel van de applicatie krijgt
wordt nagebootst, ook de obstakels die we in het dage-
de ‘speler’ een speciaal programma voorgeschoteld. Zo
lijkse leven moeten ontwijken en die van invloed zijn op
is er een applicatie waarbij de patiënt door over het
ons bewegen. Voorheen hadden we die mogelijkheid
platform te lopen en te springen gekleurde ‘microben’
niet.”
die over het scherm vliegen moet vangen. Er zijn ook
programma’s die bestaan uit een wandeling over een
meer worden als de diverse afdelingen in het ziekenhuis
heuvelig bospad terwijl vogels en insecten gevangen
zich realiseren wat de mogelijkheden van CAREN zijn.
moeten worden, bewegen in druk verkeer of varen over het water. Tijdens de training kan de patiënt direct feed-
CAREN is een faciliteit van de specialty Bewegen. Dit zijn alle
back van het systeem krijgen en dat maakt het CAREN-
afdelingen die zich bezighouden met het bewegings
systeem heel efficiënt.
apparaat of het aansturen van de beweging, zoals: fysiotherapie, neurologie, orthopedie, kinderneurologie, psycho-
De computer is niet alleen in staat om bewegingen en
logie, revalidatie en KNO. Als bestaande programma’s
factoren als balans, stabiliteit en coördinatie te registre-
niet geschikt zijn voor een specifiek doel, kunnen er ook
ren, maar kan ook een onbalans teweeg brengen, waar-
nieuwe applicaties worden ontwikkeld door software
door de patiënt zelf moet corrigeren. CAREN kan tevens
specialist Paul Willems. Meijer heeft hoge verwachtingen.
het bewegingspatroon van de patiënt manipuleren om een bepaald bewegingsgedrag te trainen. CAREN maakt
“Nu gebruiken we CAREN vooral voor diagnostiek en
een bewegingsanalyse van het looppatroon, zodat de
revalidatie, maar er is zoveel meer mogelijk. Omdat het
specialisten een goede diagnose kunnen stellen. Op de
platform een veilige en realistische omgeving is kan het
scan kunnen ze zien hoe de patiënt beweegt. “Voor
bijvoorbeeld ook gebruikt worden om angsten als plein-
onderzoeksdoeleinden is CAREN een briljant apparaat”,
vrees te overwinnen. Maar vooralsnog werken we met
zegt Meijer met een grijns op zijn gezicht.
specifieke doelgroepen zoals kinderen met cerebrale parese, ouderen met evenwichtsproblemen, sporters en
Alhoewel de nieuwe aanwinst al in oktober 2014 is
volwassenen die moeten revalideren na een heup- of
gepresenteerd, wordt er pas sinds enkele maanden echt
knieoperatie. Verder hebben we de ambitie om applica-
mee gewerkt. De eerste maanden zijn gebruikt om de
ties te ontwikkelen die de mensen ook thuis kunnen
twee operators Rachel Senden en Rik Marcellis te trainen,
gebruiken om te revalideren.”
applicaties te ontwikkelen en om een databank op te zetten zodat gegevens van personen met en zonder bewe-
Huisartsen die CAREN een keer van dichtbij willen
gingsklachten met elkaar kunnen worden vergeleken.
zien, kunnen het hoofd van het Bewegingslab
Dagelijks nemen nu zo’n vijf tot zes patiënten plaats op
altijd bellen voor een afspraak: 043 388 13 84 of
het platform voor een behandeling of onderzoek van
043 388 13 98. CAREN zal op termijn overgaan
ongeveer een half uur. Dat zullen er volgens Meijer veel
naar Mosae Vita.
17
Joep van Roermund, uroloog in het Maastricht UMC+:
“Robotchirurgie heeft veel voordelen” Sinds 2004 beschikt het Maastricht UMC+ over de Da Vinci Robot. In 2013 is de robot vervangen door een nieuw model, de eerste waaraan twee chirurgen tegelijkertijd kunnen opereren. Dit maakt het mogelijk om zeer complexe ingrepen uit te voeren. De dubbele console maakt de robot ook geschikt voor opleidingsdoeleinden. De nieuwe Da Vinci is daarnaast uitgerust met augmented reality, waarmee CT-beelden en MRI-scans geprojecteerd kunnen worden in het operatiebeeld. Zo’n honderdvijftig ingrepen per jaar worden uitgevoerd
met een robot heeft een learning curve. Het is een groei-
met de Da Vinci Robot. De uroloog, thoraxchirurg en
proces naar de top. Als de robot niet zo duur zou zijn,
gynaecoloog maken er gebruik van. Thoraxchirurg Jos
zou er minder onderzoek naar gedaan worden. Maar ook
Maessen geeft in deze uitgave van Praktijk al aan dat
operatierobots worden goedkoper. Ik kocht ooit een casio
open chirurgie een uitstervend ‘vak’ is. Ook uroloog Joep
horloge voor honderd gulden, nu liggen ze in de grijp-
van Roermund ziet deze ontwikkeling. “Robotchirurgie
kraan op de kermis.”
heeft veel voordelen. Ergonomisch is het een grote verbetering. Je staat niet gedraaid. In de opleiding zeggen ze
“Opereren met de Da Vinci is een heel andere ervaring.
‘hou je rug recht’, want je moet nog lang mee. Bij laparo
Als chirurg ben je meer geïsoleerd ten opzichte van je
scopie met de robot heb je dat probleem niet. Een ander
team. De dynamiek is anders. Het ziet er allemaal heel
voordeel bij open chirurgie (waar links rechts is en
relaxed uit, maar je bent zeer geconcentreerd bezig met
andersom) is dat de beeldvorming beter is; je kunt de
een operatie. Je moet wel bij de les blijven. Of we ooit
prostaat goed zien, je kunt diepte zien. Trillingen in je
zonder chirurg opereren? Weet ik niet. Bij prostaatkanker
handen worden niet overgedragen. Wonden zijn kleiner,
ligt het eerder voor de hand dat we niet meer opereren,
je hebt minder bloedverlies en de wond geneest sneller”,
maar de tumor alleen nog met medicatie behandelen.”
somt Joep van Roermund de pluspunten op.
Wel ziet Van Roermund nog een innovatie in beeldvorming. “De visuele techniek gaat verder, net zoals de ont-
18
Dat chirurg Jeroen Heemskerk in zijn proefschrift aan-
wikkelingen van audiovisuele technieken in de consu-
toont dat robots trager, duurder en slordiger zijn, vindt
mentenelektronica. In de neurochirurgie wordt al veel
Joep van Roermund niet heel realistisch. “Er is veel com-
gebruik gemaakt van stereotactisch opereren. Dat bete-
mentaar op zijn studie. Afgaande op de data die wij gene-
kent dat de MRI-scan als tomtom dienst doet tijdens de
reren uit de Da Vinci Robot, blijkt dat deze betere statis-
operatie. Zover zijn wij nog niet. We kunnen wel een
tieken heeft dan open chirurgie. Bovendien, je kunt een
MRI-scan on screen opvragen zodat we beter zicht krij-
nieuwe techniek niet vergelijken met een oude. Opereren
gen, bijvoorbeeld op waar de tumor zich bevindt.”
Weer kunnen horen dankzij een technisch hoogstandje KNO-arts prof. dr. Robert Stokroos ziet tijdens zijn werk regelmatig patiënten huilen van geluk. Dankzij een gehoorimplantaat kunnen ze na jaren weer geluiden horen. Sinds de ziektekostenverzekeraars vanaf 2000 de ingreep vergoeden, zijn er alleen al in Maastricht UMC+ zo’n 600 cochleaire implantaten (CI) geplaatst. “Hoe belangrijk het gehoor is, realiseer je je pas als het
ben, zijn hun hersenfuncties niet ingericht op het horen.
niet meer werkt. We gebruiken het zintuig de hele dag.
Het resultaat van een cochleair implantaat is in zo’n geval
Om te horen, te spreken, maar ook als evenwichts
vaak vrij slecht. De grootste successen behalen we bij
orgaan. In onze maatschappij die zo communicatief is, is
mensen die op latere leeftijd doof zijn geworden of bij
het gehoor essentieel”, merkt Robert Stokroos op. “Dan
zuigelingen die doof geboren zijn”, licht Stokroos toe.
is het fijn als je echt iets kunt betekenen voor mensen die doof zijn of slecht horen.”
Niet iedereen komt in aanmerking voor het vrij kostbare implantaat. Alleen als een ‘conventioneel’ gehoorappa-
Een cochleair implantaat neemt de functie van de zintuig-
raat niet (meer) afdoende werkt, kan een patiënt door
cellen in een beschadigd binnenoor over en zet geluids-
een huisarts, audicien of andere specialist worden door-
signalen om in elektrische pulsen die de gehoorzenuw
verwezen. “Er vindt altijd een uitgebreide evaluatie
doorgeeft naar de hersenen (neuromodulatie). Toen Robert
plaats, langs de medische en de functionele as. Het is
Stokroos, hoogleraar Otologie en Neurotologie, zijn loop-
een multidisciplinaire aangelegenheid. Audiologische,
baan begon, bestonden deze technische wondertjes nog
medische, sociale en psychologische factoren spelen
niet. De ontwikkelingen zijn de afgelopen decennia zo
een rol. Daarnaast moet een kandidaat gemotiveerd zijn
hard gegaan, dat cochleaire implantatie nu bijna een rou-
voor de operatie en intensieve revalidatie. Natuurlijk
tineoperatie is geworden. En niet alleen doven en slecht-
moet ook de fysieke conditie van de patiënt goed zijn
horenden kunnen worden geholpen met een implantaat,
om de operatie en de revalidatieperiode te kunnen door-
ook patiënten met tinnitus en evenwichtsproblemen,
lopen. Omdat we veel ervaring hebben met deze opera-
alleen verkeren deze technieken nog in de onderzoeksfa-
ties zijn de risico’s klein, maar de ingreep blijft voor de
se. Hierin speelt het Maastricht UMC+ een voortrekkersrol.
patiënt ingrijpend.”
Het wonder is overigens betrekkelijk. Zo is het voorlopig
De CI is geen wondermiddel. Persoonlijk vind ik het een
nog een utopie dat de techniek alle doven weer kan
groot wonder dat dove kinderen dankzij de implantaten
laten horen en praten. “Als mensen nooit gehoord heb-
toch het reguliere onderwijs kunnen volgen”, aldus Stokroos.
19
Praktijk
Column
gericht Prof. dr. Luc de Witte Hoogleraar en lector Technologie in de Zorg. Directeur Expertisecentrum voor Innovatieve Zorg en Technologie (EIZT)
Op weg naar digitale zorg? We regelen onze bankzaken via internet, we boeken reizen, bestellen eten, kleren, auto’s en nog veel meer via internetwinkels, en we kijken digitale televisie op het moment dat ons dat uitkomt. In hoog tempo zijn we aan dergelijke gemakken gewend geraakt. Gemakken die we niet meer kwijt willen. In de gezondheidszorg is het anders. Hier maken we nog nauwelijks gebruik van de mogelijkheden van het internet. Hooguit om informatie op te zoeken over bepaalde klachten of ziektebeelden. Maar niet als onderdeel van de werkwijze. Blijkbaar roept dat nog veel weerstanden op. Ik hoor vaak professionals zeggen dat patiënten dit niet willen of kunnen, maar ik hoor van patiënten ook het omgekeerde. Hoe het ook zij, het wordt tijd om die weerstanden op te geven. Het zal niet lang meer duren voordat we ook gezondheidszorg digitaal ‘regelen’. Natuurlijk blijft het contact met een zorgprofessional nodig, net als bij de bank of de gespecialiseerde kledingzaak. Maar voor veel dingen hoeven we echt niet in de wachtkamer te zitten. Controleren of een wond goed genezen is, medicijnen bestellen, controle afspraken bij een chronische ziekte die stabiel is, uitslagen van onderzoek doorgeven, allemaal zaken die prima via het internet kunnen. Een vliegmaatschappij kan mij via sms perfect op de hoogte houden van vertragingen, maar ik moet wel anderhalf uur in de wachtkamer van de dokter zitten? Mij lijkt het geweldig als we in de zorg gebruik gaan maken van wat in andere sectoren al lang gebeurt. Eigenlijk gek dat we dat nog niet doen, toch?
Eén telefoontje is genoeg
De Huisartsen Service Desk De Huisartsen Service Desk
doorverbonden met de juis-
in het Maastricht UMC+ is
te persoon of afdeling. Daar
het interne navigatiesysteem
zorgt Alie Lubbersen voor,
voor externe verwijzers.
zij bemenst de Huisartsen
Eén telefoontje en u wordt
Service Desk.
De Huisartsen Service Desk is te bereiken via 043 387 44 80.
