5
KT
AR
PR
A
JA
nummer 4 | 2014
Praktijk is een uitgave van Maastricht Universitair Medisch Centrum+ voor huisartsen en andere verwijzers
IJK 5
Thema Erfelijkheid Plastisch chirurg René van der Hulst: ‘Het Angelina Jolie-effect in de praktijk’ Wil de patiënt wel weten of ze drager is? Steeds meer mogelijk met PGD
THEMA Erfelijkheid We kunnen steeds meer achterhalen met DNA-onderzoek. Maar willen we dat wel altijd? Wat is de impact ervan voor onze gezondheid en die van onze kinderen? Welke ontwikkelingen kunnen we in de toekomst verwachten? Gaan we naar een toekomst waarin het normaal is om je hele genetische profiel te laten onderzoeken, zodat je weet op welke ziektes je meer risico loopt? En hoe kunnen zorgprofessionals patiënten met al deze nieuwe kennis ondersteunen bij het maken van soms heel moeilijke keuzes? Deze uitgave gaat over erfelijkheid, een onderwerp waar alle huisartsen en specialisten mee te maken hebben en steeds meer mee te maken krijgen. Een uitgave over weten en niet weten. Over hoop en angst. Over wat we kunnen en wat we willen.
15 4
10
11
18
3 Kinderarts Jaap Schrander: ‘Diagnose is vaak lastig voor de huisarts’ | 4 Isa Houwink: ‘Genetica speelt een steeds grotere rol in de huisartsenpraktijk’ | 6 Prenatale screening gaat steeds verder | 7 Vroegtijdige herkenning Marfan verhoogt levensverwachting | 8 CF Patiënt Carolien: ‘Ik probeer uit het leven te halen wat er in zit’ | 10 Next-generation sequencing: Wiens zorg is dat? | 12 Plastisch chirurg René van der Hulst over erfelijke ziekten | 14 Uit de Praktijk | 15 Steeds meer mogelijk met PGD | 16 Wil de patiënt wel weten of ze drager is? | 18 Professor Han Brunner over vooruitgang genetische technologie | 20 Column | Colofon Praktijk is een uitgave van Maastricht UMC+, RVE Patiënt en Zorg i.s.m. Zorg in Ontwikkeling (ZIO) Ontwerp en grafische vormgeving Strategyminds, Maastricht Redactie Hans Fiolet, Ber Huijnen, Job Metsemakers, Liesbeth van Hoef, Ingeborg Wijnands, Geertjan Wesseling, Caroline Robertson, stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, Strategyminds Eindredactie Liesbeth van Hoef Fotografie Appie Derks Druk Pietermans Lanaken Praktijk is ook digitaal te lezen: www.mumc.nl/actueel/media/magazine-praktijk Suggesties voor de redactie? Bel of mail Ellen Kennes, stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, telefoon 043 387 44 58, e-mail
[email protected]
2
Huisartsen Servicedesk telefoon 043 387 44 80
Diagnose is vaak lastig voor de huisarts volgens kinderarts Jaap Schrander: ‘
‘Veel erfelijke aandoeningen zijn zeldzaam en kunnen zich op vele manieren manifesteren’
Kinderarts Jaap Schrander
komt de mutatie in het gen van één van de ouders, de andere helft zijn nieuwe mutaties. De ziekte is niet te
Jaap Schrander, kinderarts in het Maastricht UMC+ heeft jaarlijks poliklinisch zo’n 1.300
genezen, maar er zijn wel mogelijkheden om klachten en complicaties te behandelen. “Als je iets nooit gezien hebt, kun je ook niet weten wat
patiënt contacten. Daarvan hebben ongeveer 400
het is. Zeker als het gaat om zeldzame erfelijke aandoe-
kinderen een genetische afwijking en 200 kinde-
ningen is het lastig voor de huisarts om een diagnose te
ren een onbekende aandoening.
stellen. Bij de huisarts heeft het kind veelal kleren aan en bij jonge kinderen zijn pigmentvlekken vaak later pas duidelijk. Dan zie je misschien één café au lait-vlek. Dat is niet alarmerend. Wij zien het kind zonder kleding aan. Bovendien is de voorgeschiedenis al bekend als een kind
“Een verdenking op een chromosoomafwijking, maar we
bij ons komt én is waarschijnlijk een verdenking op een
weten niet welke. Het probleem dat je er geen etiket op
erfelijke ziekte. Je kunt niet verwachten dat een huisarts
kunt plakken. Dat vinden ouders vaak moeilijk. Niet
dat de diagnose van zo’n zeldzame aandoening stelt. Hij
alleen voor de ouders is dat lastig, ook voor de verzeke-
moet vooral afgaan op het pluis, niet-pluis gevoel en bij
raar. Gelukkig gaat de diagnostiek steeds verder. Iedere
twijfel een kind doorsturen. Veel ouders struinen zelf het
twee jaar zie je een sprongetje in de ontwikkeling van de
internet af op zoek naar verklaringen voor bepaalde ziek-
genetische diagnostiek. Dan kunnen we bij 20% van de
teverschijnselen. Ze komen bij mij en hebben zelf al een
kinderen waarvan we niet weten wat ze hebben een ver-
diagnose gesteld: ‘kan het niet dit of dat syndroom zijn?’.
klaring geven in erfelijkheid of stofwisseling”, aldus Jaap
Vaak worden ze op het internet geconfronteerd met de
Schrander.
meest verschrikkelijke beelden tot en met een gedeformeerd gelaat. Daar schrikken mensen van en dat maakt
Veel erfelijke aandoeningen zijn zeldzaam en kunnen
ze ongerust, terwijl het dan gaat om extremen.”
zich op verschillende manier manifesteren. NF1 (Neurofibromatose type 1 en voorheen de ziekte Von Reckling-
Het leven van een gehandicapt kind kan heel waardevol
hausen) is zo’n variabele aandoening; zelfs binnen één
zijn. Goede voorlichting en begeleiding zijn heel belang-
familie komen grote verschillen in ziekteverschijnselen
rijk. Omdat we steeds meer inzicht krijgen in ons gene-
voor. Het beeld varieert van een onschuldige aandoening
tisch profiel, worden we ook geconfronteerd met het
met milde huidverschijnselen tot een gecompliceerde
maken van keuzes. Hoe ver gaat dat? Moet je een kind
ziekte. Daarbij kunnen ook leer- en gedragsstoornissen
met een gespleten lip of gehemelte daarom niet willen?
een grote rol spelen. Het is niet mogelijk te voorspellen
Daar zou ik moeite mee hebben. Toch vertrouw ik daarin
welke klachten een patiënt zal krijgen en wanneer deze
op de mensen. Ik denk dat zij heel goed die grens zelf
zullen optreden. De meeste mensen met NF1 hebben
kunnen trekken. In mijn dagelijkse praktijk ervaar ik dat
maar een beperkt aantal van de beschreven kenmerken.
ouders prima kunnen omgaan met een gehandicapt kind.
NF1 is een autosomaal dominant overervende aandoe-
Zelfs bij scheidingen zie je dat ze allebei heel graag de
ning, veroorzaakt door een mutatie in het gen voor het
zorg voor het kind op zich willen nemen. Hoe moeilijk dat
eiwit neurofibromine. In ongeveer 50% van de gevallen
soms ook is.”
3
“Mijn gevoel was dat ik mijn ervaringen uit het lab naar de praktijk moest brengen; naar verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, cardiologen, maar zeker ook naar huisartsen. Kennis van erfelijke ziekten en goede vaardigheden om het gesprek aan te gaan met deze groep patiënten zijn heel waardevol. “Eén op de zeven patiënten die een huisarts ziet heeft een zorgvraag waarbij een genetisch verband kan worden gelegd; bijvoorbeeld bij eczeem, depressie, diabetes, hart- en vaatziekten en borst- en darmkanker. Nu gaan huisartsen het gesprek over een mogelijk erfelijke relatie vaak uit de weg: ‘iemand moet al leven met kanker, moet ik nu ook nog gaan kijken of het erfelijk is? Maak ik mensen daarmee niet onnodig ongerust? Bovendien heb ik de kennis niet eens om het, vaak emotionele, gesprek aan te gaan.’ Kennis die je niet hebt, kun je niet inzetten. Dat is de eerste stap. Als je meer weet wordt de drempel om het bespreekbaar te maken vanzelf lager. Tweede aspect is de attitude. Je maakt de patiënt niet onnodig ongerust. Die voelt wel aan als er iets niet pluis is. Als het in de familie voorkomt, speelt het al in zijn hoofd. Met de goede benadering en de juiste toon help je de patiënt alleen maar. In je anamnese kun je dan de mogelijke erfelijkheid meenemen, want dat kan een bijdrage leveren aan je waarschijnlijkheidsdiagnostiek. Genetica is als het ware een extra puzzelstukje. Als je bijvoorbeeld een puber ziet met overgewicht bij wie diabetes in de familie voorkomt, heb je een argument om te waarschuwen dat zo’n kind moet oppassen en lifestyle adviezen zou kunnen opvolgen (e.g. gezond eten en bewegen). Veel huisartsen houden geen rekening met een erfelijkheidscomponent bij een hoog cholesterolgehalte. Misschien omdat er te weinig bekend is 4
Huisarts en onderzoeker Isa Houwink
over familiaire hypercholesterolemie.”
Isa Houwink, huisarts en onderzoeker:
‘Genetica speelt een steeds grotere rol in de huisartsenpraktijk’ Haar belangstelling voor genetica ontstond in de Verenigde Staten, waar Isa Houwink tijdens haar studie laboratoriumonderzoek deed naar het Rett-syndroom. ”Wij vonden de genetische oorzaak van deze aandoening. Wat mij vooral raakte, was dat zo’n minuscuul foutje in het DNA zo’n grote impact heeft op een mensenleven.” Vooral behoefte aan klinisch toepasbare genetica
positieve reacties op dit onderwerp, mede door een
Zit de huisarts wel te wachten op meer kennis over gene-
patiënt uit haar eigen praktijk zijn verhaal te laten doen.
tica? Een jaar geleden promoveerde de Maastrichtse huis-
“Omdat ze dit herkennen uit hun eigen praktijk. Hier ging
arts cum laude op haar proefschrift ‘Training in genetics
het om een patiënt met een vergroot hart. Zijn moeder is
and genomics for primary health care workers’. “Ik ben
eraan overleden en hij heeft zelf op jonge leeftijd een
begonnen met de vraag aan huisartsen of er behoefte is
hartaanval gekregen. Ik heb met zijn kinderen gesproken
aan meer kennis over genetica in hun dagelijkse praktijk.
toen 14 en 16. Ze zijn nu een aantal jaren ouder en heb-
Die bleek er zeker te zijn, vooral op het gebied van kli-
ben zich laten onderzoeken. Het gaat er niet om dat je
nisch toepasbare genetica en casus gestuurd onderwijs.
alles kunt oplossen, maar dat je erover praat en dat de
We hebben op basis daarvan een top tien met leerdoelen
patiënt zich begrepen voelt. Het zijn geen gemakkelijke
opgesteld, met daarin onder meer het herkennen, de ver-
gesprekken. Maar als huisarts kun je met de kennis en
wijscriteria en de zin en onzin van genetische testen. Met
vaardigheden die je hebt symptomen sneller herkennen,
deze onderwijsdoelen zijn we naar de NHG gegaan. Die
eerder verwijzen, stamboomonderzoek doen, maar ook
heeft ons gevraagd met onze ideeën aan te sluiten bij hun
ingaan op gevoelens die er leven bij de patiënt.”
jaarlijks congres dat ging over kanker. Samen met de NHG hebben we de internet PIN (individuele nascholing)
Per 1 januari 2015 gaat Isa Houwink als huisarts werken
‘kanker en erfelijkheid’ ontwikkeld. Met het Erfocentrum
in de praktijk van Wolfs en Schreurs in Maastricht.
hebben we een website gemaakt: huisartsengenetica.nl.
Daarnaast gaat ze aan de slag als Postdoc/wetenschap-
Hier vindt de huisarts alles uit de top tien; hoe verwijs je
pelijk medewerker voor het RIVM en de VUmc, waar ze
en wanneer, achtergrondinformatie bij aandoeningen en
verder onderzoek gaat doen naar farmacogenetica en
hoe maak je een stamboom. Huisartsen kunnen on
Europa breed genetica onderwijs verder wilt implemente-
demand informatie ophalen, bijvoorbeeld tijdens het
ren met behulp van een Erasmus Plus EU beurs. “Medicatie
spreekuur. Huisartsen geven aan heel tevreden te zijn
op maat voor de patiënt, waarbij je de medicatie kunt
over de website. Uit het onderzoek van Isa Houwink blijkt
afstemmen op zijn dna ook wel genotype genoemd. Wat
dat de kennis voor en na de PIN is toegenomen, evenals
bij de ene persoon werkt, werkt bij de ander niet en wat
de communicatievaardigheid. “Aan de hand van simula-
bij de één bijwerkingen geeft, doet dat bij de ander niet.
tiepatiënten hebben we gesprekken gevoerd (na een
Op basis van deze gegevens kun je bijvoorbeeld de dose-
maand en na drie maanden). Daaruit kwam naar voren
ring aanpassen of voor een variant kiezen. Het is geen
dat genetisch kennis en communicatie vaardigheden in
toekomstmuziek. Sommige patiënten van het Erasmus
de dagelijkse praktijkvoering significant is verbeterd.”
Ziekenhuis in Rotterdam hebben al een card. De arts stopt die in zijn pc en ziet welke medicijnen er voorge-
Nascholing cardiogenetica
schreven kunnen worden op basis van het genetisch
Isa Houwink wil in aansluiting op de nascholing ‘kanker
profiel van de patiënt. Er liggen nog genoeg mooie uitda-
en erfelijkheid’ starten met vergelijkbare nascholing voor
gingen voor ons die de gezondheidszorg verder kunnen
cardiogenetica. In de najaars-Warfumm kreeg ze veel
verbeteren.”
5
Prenatale screening gaat steeds verder
Audrey Coumans, gynaecoloog-perinatoloog
Beslissen over het leven van een ongeboren kind
Met preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) kan de geboorte van kinderen met een ernstige genetische aandoening voorkomen worden. Maar ook in de prenatale screening kan steeds meer gezien worden bij het ongeboren kind, dankzij de NIPT-test. Vanaf april 2014 is de NIPT-test in Nederland beschik-
dat de kwaliteit van onze gezondheidszorg heel goed is.
baar. Bij de NIPT-test wordt bloed afgenomen bij de
Nadeel is dat mensen uitwijken naar het buitenland
zwangere vrouw. Het DNA van het ongeboren kind dat
omdat testen daar wel voor iedereen toegankelijk zijn. “
hierin aanwezig is, wordt onderzocht op chromosoomafwijkingen. Het gaat daarbij om downsyndroom,
“Het beëindigen van de zwangerschap is het laat-
edwardssyndroom en patausyndroom (trisomie 21, 18
ste dat mensen willen”
en 13 ). De test geeft bijna 100% zekerheid bij een afwijkende uitslag. Als een uitslag wijst op trisomie 21, 18 of
“We kunnen steeds meer zien bij het ongeboren kind.
13, is een bevestiging nodig door middel van een vlok-
Als er sprake is van een niet-aangelegde schedel is er
kentest of een vruchtwaterpunctie omdat 3/1000 test-
geen overlevingskans. Dat is duidelijk, maar er zijn heel
resultaten fout positief zijn. NIPT brengt in tegenstelling
veel aandoeningen die minder duidelijk zijn. Er worden
tot de invasieve diagnostiek geen miskraamrisico met
veel minder kinderen geboren met spina bifida, omdat
zich mee.
de zwangerschap vaak wordt afgebroken als er sprake is van een open rug. Je mag de zwangerschap tot de vier-
De combinatietest geldt voortaan als eerste screening
entwintigste week afbreken. Maar vergeet niet dat de
ongeacht de leeftijd van de vrouw. Daarmee vervalt de
patiënten die bij ons komen omdat het kind een afwij-
leeftijdsgrens met ingang van 1 januari 2015. De combi-
king heeft, gewenst zwanger zijn. Het beëindigen van de
natietest komt, als vrouwen hiervoor kiezen, vanaf 2015
zwangerschap is het laatste dat ze willen. Dat zijn
voor alle zwangere vrouwen voor eigen rekening (onge-
levenslange beslissingen. Verder kunnen we met prena-
veer € 160,-). Bij een verhoogd risico wordt het (veel
tale diagnostiek de patiënten ook daar op voorbereiden.
duurdere) vervolgonderzoek wel vergoed. De keuze om
Een kind met een complexe hartafwijking zal dan niet
al dan niet te testen blijft een vrijwillige en persoonlijke
onverwacht thuis geboren worden maar in een tertiair
keuze van de zwangere vrouw. “Het is vreemd dat je
ziekenhuis waarbij de zorg rondom de pasgeborene
voor een test die valt binnen de wet bevolkingsonder-
optimaal afgestemd is. Blijft de vraag, wat wil je weten
zoek moet betalen. Je werkt zo in de hand dat vrouwen
en wat wil je niet weten? De meerderheid wil alles
ervoor kiezen de test vanwege de kosten niet te doen.
weten. Ze willen eerder goed geïnformeerd zijn dan niet
Dat is geen goede ontwikkeling”, aldus Audrey Coumans,
geïnformeerd. De huisarts kan helpen bij die afweging
gynaecoloog-perinatoloog bij het Maastricht UMC+. “De
omdat hij de gezinssituatie en achtergrond kent.”
politiek speelt hierin een belangrijke rol. NIPT wordt al langere tijd overal ter wereld uitgevoerd. Bij ons is de test dus pas in 2014 beschikbaar. Dat heeft lang 6
geduurd, omdat het binnen de WBO valt. Voordeel is wel
Bas Bekkers cardioloog (l) en Ingrid Krapels, klinisch geneticus
Medio 2014 is in Maastricht de vijfde Marfan polikliniek gestart in het Maastricht UMC+. De Maastrichtse polikliniek werkt nauw samen met de Marfan polikliniek in Nijmegen. Huisartsen kunnen patiënten met (verdenking op) deze aandoening rechtstreeks doorsturen. Coördinatie vindt vervolgens plaats door de afdeling klinische genetica. Op deze polikliniek zijn ook patiënten met andere bindweefselziekten welkom (zoals bijvoorbeeld het EhlersDanlos, Loeys Dietz syndroom en familiair thoracaal aneurysma syndroom).
Vroegtijdige herkenning Marfan verhoogt levensverwachting In Nederland zijn ongeveer 1.500 patiënten met het Marfan-
kinderen) van een patiënt met het Marfan-syndroom te
syndroom. Het is een erfelijke multisysteemaandoening met
onderzoeken.
dominante overerving, veroorzaakt door een mutatie in het FBN1-gen, dat codeert voor het eiwit fibrilline-1. Fibrilline-1
“Meeste huisartsen bekend met Marfan”
heeft een belangrijke functie in bindweefsel. Meestal zijn
“Een huisarts met een normpraktijk van 2.500 patiënten die
hart (mitralisklepprolaps), arteriën (dilatatie en/of dissecties
dertig jaar werkt, heeft misschien hooguit één patiënt met
van aortawortel, aorta of andere arteriën), skelet (scoliose,
het Marfan-syndroom in zijn praktijk gezien. Door het fami-
pectus-deformiteit), en ogen (lensluxatie) betrokken.
liair voorkomen zullen dat soms meerdere patiënten per
Dissectie of ruptuur van de aorta is een gevreesde compli-
praktijk zijn. Belangrijk is dat de huisarts alert is op de ken-
catie. Door de diverse uitingsvormen van Marfan-syndroom
merken van deze ziekte. Bijvoorbeeld, lensluxatie komt voor
en gerelateerde aandoeningen zijn verschillende specialis-
bij 60% van de Marfan-patiënten. Plotselinge dood in de
ten betrokken. Het is van belang dat de aandoening vroeg-
familie kan ook aanleiding zijn om te verwijzen voor gene-
tijdig wordt herkend (zie ook: www.youtube.com/watch?v=
tisch onderzoek. Bij patiënten met Marfan-syndroom is het
SniTdcukwjk). Patiënten met dilatatie van aorta(wortel),
van belang voor de huisarts de bloeddruk goed in de gaten
lensluxatie of met een eerstegraadsfamilielid met het
te houden. Het gaat er vooral om dat (huis)artsen alert zijn
Marfan-syndroom worden meestal tijdig verwezen. Patiënten
en bij verdenking patiënten doorsturen (zie boven). Laatst
met minder specifieke kenmerken kunnen echter jaren
bezocht een vrouw onze polikliniek van wie de moeder en
onopgemerkt blijven. Een combinatie van opvallend lange
de zus op jonge leeftijd (beiden 44 jaar) plotseling waren
lichaamslengte met relatief lange ledematen, lange vingers,
overleden. Zelf had zij al jarenlang klachten waar ‘niks mee
lange, smalle, doorgezakte voeten, hypermobiele gewrich-
was gedaan’. Zij is zelf gaan ‘googelen’ en kwam tot de con-
ten, een pectus-deformiteit, scoliose of een smal, hoog
clusie dat ze misschien Marfan-syndroom had. Bij nader
palatum, kan reden zijn voor verwijzing.
onderzoek bleek dit inderdaad zo te zijn”, zo zegt Ingrid
De initiële screening en aanvullend genetisch onderzoek
Krapels,
wordt door klinisch genetici gedaan. Indien de diagnose is
Maastrichtse Marfan-polikliniek.
klinisch
geneticus
en
coördinator
van
de
bevestigd, vinden jaarlijkse controles van hart (echocardiografie) en bloedvaten (CT of MRI) plaats door (kinder)cardio-
Marfan-spreekuur
logen. Op indicatie vinden ook controles plaats bij oogarts,
Het Maastricht UMC+ houdt in 2015 om de twee maanden
orthopedisch chirurgen, en vaatchirurgen. “Patiënten waar-
een Marfan-spreekuur. De coördinatie van de zorg is in han-
bij Marfan tijdig wordt ontdekt hebben vaak een normale
den van afdeling Klinische Genetica. De samenstelling van
levensverwachting door tijdig starten van medicijnen (bèta-
het betrokken specialistische team per spreekuur kan wis-
blokkers en losartan), levensstijlaanpassingen en tijdig ope-
selen. “Er is altijd een (kinder)cardioloog, oogarts en klinisch
ratief ingrijpen ter voorkoming van complicaties. Vooral een
geneticus bij betrokken. Andere disciplines die vaak gecon-
verwijding van de aortawortel en ascenderende aorta moe-
sulteerd worden zijn: de (hart-)vaatchirurg, orthopedisch
ten nauwlettend in de gaten worden gehouden. Vanaf een
chirurg. Bij kinderwens en zwangerschap wordt de gynaeco-
aortadiameter van 45 mm wordt vaak al preventief geope-
loog betrokken Voor deze patiënten is er tevens de moge-
reerd”, aldus Bas Bekkers cardioloog in het Maastricht
lijkheid voor PGD”, aldus Ingrid Krapels.
UMC+. Als de diagnose gesteld is, dan is het belangrijk om
Uitgebreide informatie voor verwijzers is te vinden op: www.
ook eerstegraads familieleden (ouders, broers en zussen,
marfansyndroom.nl en www.pgdnederland.nl
7
CF-patiënt Caroline (40):
‘Ik probeer uit het leven te halen Caroline (1974) heeft de erfelijke ziekte Cystic fibrosis (CF). Ze is veertig, gelijk aan de gemiddelde levensverwachting voor CF-patiënten. Voor Caroline is het niet meer dan een getal. Zij staat nog midden in het leven: ze is echtgenote, moeder van een driejarige dochter, werkt parttime als journalist en sport veel. “Misschien ben ik wel geen representatieve patiënt.”
Bij de geboorte bleek al dat er iets niet goed was met
gehad. “We hielden het voor ons, mijn ouders en ik.
Caroline. Ze had een opgezwollen buik vanwege een
“Geniet van het leven, doe wat je wil doen, was de instel-
blokkade in haar darmen. Ze werd geopereerd en nader
ling van mijn ouders. Natuurlijk hebben ze extra zorgen
onderzoek wees uit dat ze leed aan CF. De problemen
gehad. Als ik begon te hoesten gingen de alarmbellen al
concentreerden zich tijdens haar eerste levensjaren rond
af. Mijn ouders wisten niet dat ze drager waren. We rela-
haar darmen. De spijsverteringproblemen waren het
tiveren het ook wel hoor: er zijn ergere dingen. Mijn
gevolg van een slecht werkende alvleesklier. In de jaren
ouders noch ikzelf hebben ons er door laten weerhou-
zeventig waren er nog geen CF-centra. Daarom bleef zij
den om leuke dingen te doen. Integendeel. We zijn de
onder controle bij de kinderarts in Sittard. Toen deze
halve wereld rondgetrokken. Dat moest wel goed voor-
met pensioen ging, kwam Caroline op advies van een
bereid worden, omdat ik mijn medicatie overal mee naar
vriendin bij het ziekenhuis in Maastricht terecht.
toe moest nemen. Maar we hebben het gedaan en genoten.”
Multidisciplinair CF-team Het Maastricht UMC+ heeft multidisciplinaire CF-teams voor kinderen en voor volwassenen. Die teams bestaan uit medisch specialisten (kinderarts, MLD-arts, longarts), CF- en diabetesverpleegkundige, fysiotherapeut, diëtist, microbioloog en psycholoog of maatschappelijk werker, die maandelijks bij elkaar komen. In het team worden alle patiënten besproken voorafgaand aan een consult, tijdens ziekenhuisopnames en na het jaarlijkse groot onderzoek, zodat de casus steeds
“Beslissingen worden samen genomen. Dat waardeer ik aan de specialisten in het ziekenhuis”
vanuit alle invalshoeken bekeken en besproken wordt. Voor de patiënt of de ouders is de CF-verpleegkundige
Caroline is inmiddels 40. Dat is gelijk aan de gemiddelde
het eerste aanspreekpunt. Jaarlijks worden alle patiënt-
levensverwachting. De optimistisch ingestelde Caroline
karakteristieken op systematische wijze verzameld om
is niet gefixeerd op de levensverwachting. Drie jaar gele-
zo goed mogelijk een vinger aan de pols te houden.
den is ze zelfs nog moeder geworden. Een zware over-
Deze gegevens worden vervolgens ook vergeleken met
weging, een keuze die ook uitvoerig met de specialisten
landelijke data.
in het Maastricht UMC+ is besproken. “Als CF-patiënt ben
“Eén keer per jaar ga ik voor een uitgebreid onderzoek
je minder vruchtbaar, kwetsbaarder en door een zwan-
naar het ziekenhuis, als er tussentijds geen bijzondere
gerschap kan de ziekte verergeren. De kans op vroeg-
ontwikkelingen zijn. Daarnaast bezoek ik het ziekenhuis
geboorte is bovendien aanzienlijk groter. Heel veel fac-
iedere drie maanden voor een consult, waarin wordt
toren om het niet te doen. Toch hebben Caroline en haar
besproken hoe het gaat. Als er iets aan de hand is, wordt
man Peter besloten om ervoor te gaan. “De artsen steun-
dat meteen opgepakt”, aldus Caroline.
den ons daarin, maar stelden wel duidelijk een leeftijds-
Ondanks haar ziekte heeft Caroline een normale jeugd
grens. Daarboven zou het niet meer verantwoord zijn.”
8 Omwille van de privacy zijn de namen gefingeerd.
wat er in zit’ Behandelteam taaislijmziekte Maastricht UMC+
Het lukte en inmiddels is hun dochter drie jaar, blakend
gen dat CF veroorzaakt is pas in 1989 ontdekt. De ont-
van gezondheid. Caroline denkt vaker na over de toe-
wikkelingen gaan snel. Ik hoop dat ze op tijd een medi-
komst. Ze steekt haar kop niet in het zand. Maar ze wil
cijn vinden.”
zo gewoon mogelijk leven, iets wat ze ook van huis uit
Caroline leerde haar man Peter kennen in haar studietijd.
heeft meegekregen. Caroline is echtgenote, moeder,
“Vóór dat we een relatie kregen, waren we vrienden.
werkt parttime als journalist en sport veel. Ze realiseert
Peter was één van de weinigen die wisten dat ik CF heb.”
zich dat ze naar haar lichaam moet luisteren. Ze weet
Peter: “Mijn eerste gevoel was bezorgdheid. Ik kende de
dat de zwangerschap inderdaad een ‘aanslag’ op haar
ziekte. Als iemand zoveel hoest als Caroline en medicij-
lichaam was, maar het weerhoudt haar niet om uit het
nen slikt, weet je dat er iets aan de hand is. Zeker als je
leven te halen wat er in zit. “Ik ben misschien geen
iemand regelmatig ziet. We waren goede vrienden. Op
representatieve patiënt omdat ik een redelijk milde vorm
enig moment sloeg de vonk over. Je weet niet wat je te
lijk te hebben van de ziekte. Maar ik adviseer iedereen
wachten staat. Maar dan heeft me niet weerhouden. Je
met een chronische ziekte aan om uit het leven te halen
gaat ervoor.”
wat erin zit. Vaak is het glas half leeg in plaats van half vol. Ook in de media wordt vaak een negatief beeld gegeven van de ziekte. Het is een rotziekte en veel mensen zijn er veel erger aan toe dan ik. Veel CF-patiënten
CF is de meest voorkomende autosomaal recessieve
hebben geen relatie en staan er alleen voor. Ik heb het
genetische aandoening in West-Europa. Wereldwijd
geluk dat ik een gezin heb. Daar ben ik mij bewust van.
zijn er meer dan 70.000 mensen met CF, waarvan
Dat had ik nooit durven dromen. Het is fantastisch.”
ruim 30.000 in Europa. In Nederland hebben ongeveer 1.500 mensen CF. Jaarlijks worden ongeveer 40
Ik leef van dag tot dag. Ik doe wat ik kan en dat gaat
baby’s geboren met CF, dat is 1 op de 4.750 pasge-
goed tot nu toe. Er komt een moment dat ik rustiger aan
borenen. Sinds 1 mei 2011 is CF daarom opgenomen
moet doen, misschien moet stoppen met werken en niet
in de hielprik. De gemiddelde levensverwachting bij
meer kan doen wat ik wil. Maar ik laat me niet zomaar
CF ligt momenteel rond de veertig jaar. De ziekte
in een hoek drukken. Het karakter, de opvoeding, het
komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.
speelt allemaal mee hoe je met de ziekte omgaat. De
1 op de 32 mensen in Nederland is drager van het
specialisten in het ziekenhuis spelen daarin ook een
defecte ‘CF-gen’; dit betekent ongeveer 500.000
grote rol. Daar zien ze mij niet alleen als patiënt, maar
Nederlanders. Dragers van het gen zijn zelf niet ziek
ook als mens. Er wordt niet louter gekeken naar klini-
en zijn van buitenaf niet herkenbaar. Het testen op
sche aspecten, maar ook naar sociale en persoonlijke
dragerschap is mogelijk. Als 2 dragers samen een
omstandigheden. Ik hou de regie over mijn leven en de
kind krijgen, bedraagt het risico dat hun kind CF
artsen ondersteunen me daarin. Natuurlijk zijn ze kri-
heeft 25%. Dit geldt ook voor elke volgende zwanger-
tisch, maar beslissingen worden samen genomen. Dat
schap van deze partners.
werkt heel erg goed. Daar ben ik ze ook dankbaar voor.” “Ik heb vertrouwen in de wetenschap en in mezelf. Het 9
De technologie is er. ‘Next-generation sequencing’ in de zorg. Oftewel de techniek waarmee de basenvolgorde van het gehele genoom of exoom in een kort tijdsbestek en tegen relatief lage kosten voor analyse beschikbaar worden gemaakt. Zeker is dat deze techniek deel gaat uit maken van de klinische diagnostiek. Maar waar ligt de ethische grens en willen we wel alles weten?
“Het wordt steeds eenvoudiger om genetische informa-
testen grootschalig uitrollen waar we te weinig van
tie te genereren. En daardoor steeds moeilijker om vast
weten. Met de hielprik worden baby’s nu gescreend op
te stellen, wat willen we wel weten en wat niet? Next-
zo’n twintig behandelbare erfelijke ziekten. In Amerika
generation sequencing biedt betere mogelijkheden voor
wordt regelmatig bepleit om bij iedere baby een omvat-
geïndividualiseerde diagnostiek, prognostiek en preven-
tend genetisch risicoprofiel te maken. Dan komt bijvoor-
tie. Maar het roept ook vragen op. Het risico bestaat dat
beeld ook het risico op Alzheimer of kanker later in het
mensen onnodig ongerust worden gemaakt. Ze hebben
leven op tafel. We zijn in Nederland gelukkig veel terug-
geen hulpvraag, maar worden wel met hun -veronder-
houdender. Zo’n screening is niet proportioneel en
stelde- medische toekomst geconfronteerd, hetgeen een
schendt het recht van het kind om later zelf te beslissen
flinke psychosociale impact kan hebben. De uitslagen
over screening”, aldus de hoogleraar.
kunnen leiden tot angst, frustratie, radeloosheid en stigmatisering. En garanties worden niet gegeven. Vaak gaat
Nevenbevinding
het om vermeende risico’s en voorspellingen met een
Hoe breder de analyse van NGS-data, hoe groter de kans
hypothetisch karakter. Sommige claims berusten op
op nevenbevindingen. Wat doe je bij een test naar een
drijfzand. Zo wordt er al jaren gespeculeerd over de
psychiatrische stoornis waarbij een verandering in een
ontdekking van het gen voor alcoholisme, homoseksua-
darmkankergen wordt gevonden? Als er direct aanlei-
liteit en agressie.
ding is tot het aanbieden van behandeling of preventie
Focus bij de analyse van de uitkomsten van de sequen-
wordt de patiënt op de hoogte gesteld. Nevenbevindingen
cing primair op de hulpvraag. Als je breder in het DNA
die klinisch relevant zijn omdat ze van invloed zijn op de
van de patiënt wil kijken, stel dan altijd eerst de vraag:
toekomstige gezondheid van de patiënt, maar waarbij
wegen de mogelijke voordelen op tegen de nadelen? En
behandeling of preventie niet mogelijk zijn, worden
ga bij onderzoek bij kinderen altijd uit van het belang
alleen meegedeeld als dat vooraf met de patiënt afge-
van het kind. Gelukkig loopt Nederland voorop in de
sproken is. Als de betekenis van een nevenbevinding
discussie over de ethische en maatschappelijke aspec-
onduidelijk is, wordt deze niet teruggekoppeld. Dit is
ten. Ethische richtlijnen staan natuurlijk niet gebeiteld in
een veelgebruikte indeling bij nevenbevindingen.
steen. We moeten voortdurend in multidisciplinair over-
Patiënten hebben het recht op ‘weten’, maar ze hebben
leg bezien wat zinvol en wenselijk is”, aldus Guido de
ook het recht op ‘niet-weten’. Als de patiënt vooraf heeft
Wert, hoogleraar Biomedische Ethiek.
aangegeven bepaalde nevenbevindingen niet te willen weten moet de arts dat in beginsel respecteren. Daarbij
Duizend-euro-genoom
kan hij echter in gewetensconflict komen als de uitslag
“In veel gevallen is het goed om een genetische verkla-
aanleiding geeft tot preventieve maatregelen of behan-
ring voor de ziekte van een patiënt te hebben. Daardoor
deling. Hij wil de wens van de patiënt respecteren, maar
kun je ook verwanten beter voorlichten en hen in staat
heeft tegelijk de verantwoordelijkheid om de patiënt of
stellen tot preventie. Een gerichte analyse volstaat bij-
diens bloedverwanten op behandelbare ziekten of ver-
voorbeeld bij de spierziekte van Duchenne of CF.
mijdbare gezondheidsrisico’s te wijzen. Dit zijn moeilij-
Je zou ook gezonde mannen, vrouwen en kinderen
ke dilemma’s, die pleiten voor zoveel mogelijk ‘targeted’
genoombreed kunnen screenen. Dit wordt steeds goed-
analyses. De rol van (huis)artsen is om patiënten zo
koper. Er wordt dan ook gesproken over het ‘duizend
goed mogelijk voor te lichten, ook over mogelijke psy-
euro genoom’. We moeten echter oppassen met ‘wilde’
chosociale implicaties. (Huis)artsen moeten op hun
screening. In bijvoorbeeld Amerika zijn er commerciële
beurt voorgelicht worden zodat ze patiënten beter kun-
bedrijven die je genoom analyseren. Er is daarbij vaak
nen begeleiden bij het maken van keuzes.
sprake van gebakken lucht. We moeten geen genetische 10
Next-generation sequencing: wiens zorg is dat? Guido de Wert, hoogleraar Biomedische Ethiek
11
Plastisch chirurg René van der Hulst over erfelijke ziekten
Het Angelina Jolie-effect in de praktijk
12
Plastisch chirurg René van der Hulst
Veel mensen met een ziekte of afwijking met een genetische component belanden in de praktijk van een plastisch chirurg. Zeventig procent van de patiënten van plastisch chirurg René van der Hulst van het Maastricht UMC+ bestaat uit patiënten met borstkanker waaronder steeds meer vrouwen die hun borsten preventief laten verwijderen. Ook in het Maastricht UMC+ is het Angelina Jolie-effect
suctie verwijderd uit de buikwand, de bil of de dijen.
duidelijk merkbaar. Sinds de actrice in 2013 bekend
Door een geautomatiseerd proces worden de beste cellen
maakte dat ze haar twee borsten uit voorzorg had laten
geselecteerd. Na dit proces worden de vrijgemaakte vet-
verwijderen nadat haar moeder op 56-jarige leeftijd was
cellen in een hoge concentratie toegevoegd door middel
overleden aan een erfelijke vorm van borstkanker, volgen
van injecties (lipofilling) in de borst.
steeds meer vrouwen haar voorbeeld. Ze laten zich screenen en besluiten om hun borsten preventief te laten weg-
“Het meest ideale toekomstbeeld is dat we straks bij alle
halen. Minimaal één keer in de week wordt een dergelijke
vrouwen door middel van injecties borsten kunnen laten
borstreconstructie uitgevoerd na een preventieve borst-
ontstaan en er geen ingrijpende operaties meer nodig
amputatie.
zijn. Omdat we het vet bewerken voordat we het injecteren ontstaat een soepel en zachte borst met goed door-
De onthulling van de Amerikaanse actrice heeft veel
bloed weefsel. De techniek wordt al langer toegepast,
impact op vrouwen. Er rust niet langer een taboe op pre-
maar is nog niet uitontwikkeld. Volgend jaar gaan we in
ventieve borstamputaties. Bovendien zijn de chirurgische
onderzoeksverband kijken of de techniek net zo goed
technieken vandaag de dag zo vergevorderd dat een
werkt als de standaardreconstructies”, aldus Van der
amputatie niet meer zo’n mutilerende ingreep is als vroe-
Hulst.
ger. “De borstreconstructie is nog steeds in ontwikkeling. We kunnen steeds meer. De nieuwe borst ziet er mooi uit
Van der Hulst begon zijn loopbaan in de gezondheids-
en voelt steeds natuurlijker aan. Natuurlijk kunnen we
zorg op de afdeling Klinische Genetica en belandde via
niet zonder littekens opereren, maar we kunnen de lit-
Traumatologie uiteindelijk op de afdeling Plastische
tekens wel verstoppen op plekken die minder opvallen.
Chirurgie met als specialisatie reconstructieve chirurgie.
Daarom is de keuze voor vrouwen met een erfelijk vorm
Een veelzijdige discipline. Zo komen er mensen met
van borstkanker een stuk gemakkelijker geworden”, licht
brandwonden en gewonden na bedrijfsongevallen in zijn
Van der Hulst toe.
praktijk. Maar ook patiënten met aangeboren afwijkingen zoals schisis (gespleten lip), het syndroom van down,
“Vroeger konden we een borst alleen reconstrueren met
neuro fibramatose. Altijd afwijkingen die om een multi-
behulp van protheses. Dat is nog steeds een relatief vei-
disciplinaire aanpak vragen.
lige methode, maar je kunt er niet iedereen mee helpen. Er zijn ook vrouwen die geen prothese willen omdat het
“De technieken zijn wel verbeterd, maar de basistechniek
bijvoorbeeld niet natuurlijk aanvoelt. Voor die groep is
is de afgelopen decennia nauwelijks veranderd. Wel zijn
reconstructie met eigen weefsel een oplossing. Daarbij
de ontwikkelingen in de klinische genetica voor ons van
halen we vet- en huidweefsel weg meestal uit de buik, of
groot belang. Patiënten met een gespleten lip komen
bij vrouwen die geen buik hebben uit de billen of de
vaak bij ons met vragen over de erfelijkheid, soms al tij-
dijen. Het resultaat is veel natuurlijker dan een prothese.
dens de zwangerschap. Hoe ontstaat schisis? Zijn er nog
De volgende stap is een borstreconstructie zonder opera-
meer afwijkingen mogelijk? We hebben niet op alle vra-
tie.”
gen een antwoord en sturen de patiënt vaak door naar de afdeling Klinische Genetica. Anderzijds verwijst de gene-
Volgend jaar begint Plastische Chirurgie met een onder-
ticus weer patiënten door naar ons omdat wij kunnen
zoek naar reconstructies door middel van vetinjecties.
aangeven wat we aan een aangeboren afwijking kunnen
Voor de reconstructie wordt het vetweefsel via een lipo-
doen en hoe het resultaat eruitziet.” 13
Door middel van DNA-onderzoek kunnen we steeds meer achterhalen; niet alleen of we een erfelijke ziekte onder de leden hebben, maar ook of we sportief zijn. Maar willen we wel alles weten? En hoe moet de wetenschap omgaan met ons genetisch profiel. Uit de Praktijk peilt de meningen onder de bezoekers van het Maastricht UMC+.
Uit de
praktijk
In de gang van het ziekenhuis wacht Marianne Eussen (36) uit Ransdaal met haar zoontje Sammi op een vriendin. De nog geen drie weken oude zuigeling ligt rustig te slapen in zijn MaxiCosi terwijl de jonge moeder vermoeid om zich heen kijkt. Ze zijn
<
in het ziekenhuis omdat zij moet worden bestraald. “Tijdens de zwangerschap voelde ik een verdacht knobbeltje in mijn borst. Het bleek borstkanker. De kanker staat los van de zwangerschap. Het is geen hormoongevoelige tumor. En volgens mij is de kanker ook niet genetisch bepaald. Anders had ik het wel laten onderzoeken. Ik vind de ontwikkelingen rondom het DNA-onderzoek heel positief. Vooral als er ziektes in de familie voorkomen kan het zeer effectief zijn. Zo kunnen mensen op tijd worden geholpen. Weten ze hoe en wat. Gelukkig is mijn kind gezond.”
Annie Kessels (71) uit Roggel logeert in het ziekenhuis waar haar man net een zware rugoperatie heeft ondergaan. Het wachten brengt ze door met een potje Mahjong op een tablet. “Persoonlijk vind ik het best beangstigend dat er al zoveel informatie uit het DNA kan worden gehaald. De vraag is hoe ver je kunt gaan. Het leven is niet maakbaar. Het is ook fijn om niet alles te weten. En zeker als het gaat om het karakter of de erfelijke aanleg van onze kinderen. Dat gaat mij een stap te ver. Maar als een moeder een erfelijke vorm van borstkanker heeft, vind ik het heel logisch dat de zich dochters laten onderzoeken of ze ook drager van het gen zijn, tenminste als ze dat zelf willen weten. Maar er moet voor worden gewaakt dat er geen misbruik van wordt gemaakt. Niet dat mensen straks uit pure nieuwsgierigheid een DNA-onderzoek laten doen, net als de zogenaamde pretecho’s.”
<
Gerard Hogenboom (67) uit Aalsmeer ziet de ontwikkelingen in
<
de klinische genetica als positief, maar waarschuwt meteen voor misbruik. “Als bepaalde ziektes of bijvoorbeeld hartafwijkingen voorkomen in enkele generaties van een familie, kan ik me voorstellen dat mensen over enige voorinformatie willen beschikken zodat ze op tijd kunnen worden geholpen of als ze denken aan nakomelingen. Dan is het zeker zinvol. Maar het moet niet gebruikt worden om een zuiver ras te kweken zoals onze vriend Hitler in de Tweede Wereldoorlog nastreefde”, redeneert de Aalsmeerder. “Deze wetenschap moet zeker niet voor iedereen toegankelijk zijn en primair binnen het ziekenhuis blijven”
14
Het Maastricht UMC+ is het enige ziekenhuis in Nederland waar PGD oftewel preïmplantatie genetische diagnostiek wordt gedaan. Met deze methode kan de geboorte van kinderen met een ernstige genetische
aandoening
worden
voorkomen.
Jaarlijks worden er in Maastricht zo’n driehonderd behandelingen uitgevoerd. Christine de Die, hoogleraar PGD en klinisch geneticus
Steeds meer mogelijk met PGD:
Embryoselectie bij risico op erfelijke ziekten PGD vindt plaats bij echtparen met een sterk verhoogd
punctie en de vlokkentest zijn de meest gangbare vormen
risico op het krijgen van een kind met een genetische
van prenatale diagnostiek. Maar daarmee is het alleen
aandoening, bijvoorbeeld een chromosoomafwijking,
mogelijk om erfelijke afwijkingen te onderzoeken tijdens
taaislijmziekte, hemofilie, de ziekte van Huntington of
de zwangerschap. Dan ben je al zwanger en sta je voor
een ernstige spierziekte.
PGD is een uitbreiding op de IVF-
de moeilijke keuze of je de zwangerschap wilt afbreken.
behandeling. In tegenstelling tot IVF gaat het bij PGD
Bij PGD wordt deze keuze gemaakt aan de hand van een
meestal om vruchtbare ouders en is de reden voor IVF
embryoselectie. Een kwart tot de helft van de embryo’s
een genetisch probleem, geen vruchtbaarheidsprobleem.
wordt niet teruggeplaatst. Niet iedereen komt voor PGD
Bij PGD wordt, na de bevruchting van eicellen met zaad-
in aanmerking. In de eerste plaats moet er sprake zijn van
cellen buiten het lichaam, één cel afgenomen van die drie
een ernstige genetische aandoening.
dagen oud embryo’s. “Een embryo bestaat uit 8 cellen. Wij
De methode is ongeveer 98% betrouwbaar. Als een vrouw
halen één cel weg om te onderzoeken. Eén cel weghalen
zwanger wordt na IVF/PGD wordt een vlokkentest of
is niet risicovol. Deze cel bevat het hele DNA-pakket en
vruchtwaterpunctie aangeboden. “De laatste tien jaar
wordt in het laboratorium onderzocht op de aangegeven
heeft er een enorme ontwikkeling plaatsgevonden. Heel
genetische aandoening. Alleen embryo’s zonder de gene-
veel aandoeningen kunnen we traceren middels PGD. Dat
tische ziekte waarop het onderzoek was gericht worden
heeft ook een keerzijde. Want hoe bepaal je wat ernstig
in de baarmoeder geplaatst. Binnen 48 uur hebben de
is? Dat ligt ook politiek gevoelig”, aldus de hoogleraar. In
ouders de uitslag. De kans op zwangerschap na terug-
juni 2008 is na een heftige politieke discussie besloten
plaatsing is ongeveer 25%”, aldus prof.dr. Christine de
ook PGD voor een aantal erfelijke vormen van kanker toe
Die, hoogleraar PGD, klinisch geneticus en medisch coör-
te staan. In de discussie ging het met name over paren
dinator PGD Nederland.
van wie één van beiden drager is van een BRCA1 of
Sinds de start van PGD in 1995 zijn er ruim 1.995 behan-
BRCA2 mutatie voor erfelijke borst- en eierstokkanker.
delingen uitgevoerd bij meer dan 973 paren. Het aantal
Wat is de volgende stap? Is doofheid bij de geboorte ern-
levend geboren PGD-kinderen is 328*.
stig? Schisis of familiaire hypercholesterolemia? Wat wil je
“Het Maastricht UMC+ is het enige centrum in Nederland
selecteren in een mensenleven. Een ernstige spierziekte
met een vergunning voor PGD. We werken nauw samen
waarbij het kind maximaal een jaar te leven heeft na een
met het UMC Utrecht, het UMC Groningen en het AMC
zwaar ziekbed is toch anders dan borstkanker die pas op
Amsterdam, waar paren terecht kunnen voor een infor-
latere leeftijd speelt en waarvoor preventieve mogelijkhe-
matief gesprek, het voorbereidend gynaecologisch onder-
den en behandelmethoden zijn. “Mensen die kiezen voor
zoek en de IVF-behandeling. Zo kunnen mensen dichtbij
PGD hebben een nadrukkelijke kinderwens. Zo’n behan-
huis geholpen worden. Het genetisch onderzoek en het
deling is ingrijpend. Dat doe je niet zomaar. Patiënten
laboratoriumonderzoek van de cellen van het embryo
denken daar goed over na en hebben de mogelijkheden
vinden altijd plaats in Maastricht”, aldus Christine de Die.
onderzocht.“
De helft van de embryo’s wordt niet teruggeplaatst PGD is voor veel mensen een uitkomst. De vruchtwater-
* de cijfers zijn gebaseerd op het jaarverslag 2013. 15
Gerrie Waagenaar
Huisartsenopleiding vooral gericht op communicatie en voorlichting
‘Wil de patiënt wel weten of ze drager is?’ Het eerste aanspreekpunt voor patiënten met genetische problematiek is de huisarts. Veel huisartsen hebben dan ook behoefte aan gerichte bijscholing over genetica. De Huisartsenopleiding speelt hier onder meer op in met een speciale onderwijsmodule. De ontwikkeling rond de klinische genetica gaat echter zo snel dat het voor huisartsen lastig blijft om alle medische kennis bij te houden, vooral omdat ze er niet dagelijks mee worden geconfronteerd. 16
Huisartsen zijn nieuwsgierig en leergierig als het om
dagelijkse routine’. Dit is een bijeenkomst van anderhalf
vakkennis gaat. Dat kan Gerrie Waagenaar, één van de
uur die huisarts/onderwijsontwikkelaar Ingrid van der
twee
de
Heijden heeft opgezet om de kennis en vaardigheden
Huisartsenopleiding in Maastricht, beamen. Deze honger
coördinatoren
van
het
curriculum
van
van de AIOS op te frissen. Op basis van onder meer casu-
naar kennis ontstaat niet alleen omdat huisartsen hun
ïstiek over coloncarcinoom en mammacarcinoom brengt
vak goed willen uitoefenen, maar ook omdat patiënten
ze aspecten als het herkennen van erfelijke vormen van
mondiger zijn geworden. “Er zijn tegenwoordig zoveel
kanker, risicocommunicatie, ethische dilemma’s, pre-
ontwikkelingen in de gezondheidszorg. De kranten
symptomatische diagnostiek, preventie mogelijkheden,
staan er bol van. Daar komen patiënten ook mee naar de
en verwijsindicaties onder de aandacht.
praktijk. Dat houdt in dat je als huisarts veel dingen moet weten, niet zo zeer in de diepte, maar wel in de
“Aanvankelijk was het een Engelstalige workshop die ik
breedte. Een huisarts moet op veel terreinen bijblijven”,
heb gegeven tijdens het Europese huisartsencongres
aldus Waagenaar.
(WONCA), maar er was zoveel belangstelling voor dat we hebben besloten om het programma te vertalen en
“Wij vinden het belangrijk dat de artsen in opleiding tot
geschikt te maken voor de huisartsen in opleiding ”, licht
specialist (AIOS) gesensibiliseerd zijn voor genetica. Ze
Van der Heijden toe. “Omdat klinische genetica zo breed
moeten alert zijn op het feit dat erfelijkheid een rol kan
is, heb ik me op de onco-genetica gericht. Het zou ideaal
spelen. En zo ja, dan moeten ze zorgen dat ze de proble-
zijn om onderwijs over genetica te integreren in de
matiek goed op tafel krijgen en weten waar ze informa-
lopende onderwijsprogramma’s. Verder vind ik het
tie kunnen halen en naar wie ze de patiënt kunnen
belangrijk dat de AIOS de stof kunnen toepassen in de
doorverwijzen. We hebben het dus over een ander
praktijk. Daarom leg ik extra nadruk op praktische vaar-
niveau dan puur medische kennis”, licht de coördinatrice
digheden: de alertheid bij klachten, het uitvragen van
toe.
een familie-anamnese en tekenen van een stamboom,
Dat houdt in dat er tijdens de bij- en nascholing veel
risicocommunicatie en hoe je de verkregen gegevens
aandacht is voor shared decision making-gesprekken;
het best kunt registreren in het huisartsen-informatie-
de communicatie tussen de arts en de patiënt. “Stel er
systeem.”
komt iemand met borstkanker in de familie in de praktijk. Als huisarts heb je de taak om dit moeilijke thema te bespreken. Want wil de patiënt wel naar de klinisch geneticus voor DNA onderzoek om uit te vinden of ze drager is van het gen? Niet iedereen wil het weten.
De behoefte aan gerichte bijscholing over
Bovendien kan de diagnose ook nadelige gevolgen heb-
genetica heeft geleid tot een online scholings-
ben voor het afsluiten van een levensverzekering of
module/naslagwerk huisartsengenetica.nl. De
hypotheek. Een huisarts moet goede voorlichting kun-
Maastrichtse huisarts Isa Houwink heeft een
nen geven en in staat zijn om dilemma’s te bespreken.”
website ontwikkeld waar huisartsen snel en gemakkelijk een antwoord kunnen vinden op
De onderwijsmodules over genetica gaan vooral in op de
vragen over erfelijkheid.
basisvaardigheden die een AIOS onder de knie moet
De basis voor de website is de Delphi-studie
hebben. “Als de leerstof te technisch wordt, blijft de ken-
over competenties waarover niet-klinisch gene-
nis toch niet hangen. Genetica komt in verschillende
tisch opgeleide zorgprofessionals zouden moe-
specifieke onderwijsprogramma’s aan bod, zoals de
ten beschikken.
module cardiovasculair risicomanagement. Ook is een
Huisartsengenetica.nl biedt casuïstiek en infor-
uitstapje naar de afdeling Klinische Genetica vast onder-
matie aan over erfelijke ziekten. Daarnaast
deel in de module over borstkanker. In het verleden
krijgen de bezoekers uitleg over stamboom
heeft mevrouw dr. Garcia Gomez wel eens workshops
tekenen, verwijsindicaties en contactgegevens
bij de huisartsopleiding verzorgd. Daarnaast komt het
van verwijscentra voor genetisch onderzoek.
thema regelmatig ter sprake tijdens de wekelijkse terug-
In samenwerking met het NHG ontwikkelt en
komdag die begint met het uitwisselen van ervaringen.
evalueert Houwink, huisarts en onderzoeker bij
En dan beklijft het wel.”
VUmc en Maastricht UMC+, onderwijsmodellen over genetica voor huisartsen.
In januari start de opleiding met de pilot ‘Genetica in de huisartsenpraktijk: integratie van (onco-)genetica in de 17
Professor Han Brunner over vooruitgang genetische technologie
‘Betere vooruitzichten dankzij klinische genetica’ Nergens in de zorg gaan de ontwikkelingen zo hard als in de klinische genetica, vooral nu het mogelijk is om door middel van een test alle genen te onderzoeken. Dankzij de nieuwe technieken kan de klinische geneticus door middel van exoom sequencing herleiden of een ernstige verstandelijke handicap genetisch is bepaald en of het zich bij een volgende zwangerschap zal herhalen.
“Helaas kunnen we kinderen met een ernstig verstan-
Nu de techniek zo ver is, zijn ook de zorgverzekeraars
delijke handicap niet genezen, maar als we weten wat
geïnteresseerd met als doel het effectiever maken van
de oorzaak is, kunnen we wel iets vertellen over de
de gezondheidszorg. Achmea organiseerde onlangs een
prognose”, licht prof.dr. Han Brunner, sinds begin
symposium over hoe de nieuwe technieken in de zorg
2014 afdelingshoofd Klinische Genetica van Maastricht
kunnen worden geïntegreerd. Uitgangspunt is de kosten-
UMC+, toe. “We weten meer over de toekomst van een
effectiviteit en het maximale nut voor de patiënt.
patiënt als we hem kunnen vergelijken met patiënten
“Ik verwacht dat op korte termijn een onderzoekspro-
met dezelfde genetische afwijking. Zo kunnen we
gramma wordt opgestart dat moet bepalen waar in de
gerichter werken en overbehandeling of een verkeerde
zorg de genetica het best kan worden toegepast.
behandeling voorkomen.”
Onderzocht wordt hoe behandelingen uitpakken met en zonder genetische informatie. Beleidsmakers en verze-
Tot voor kort werd nog gewerkt met losse testen,
keraars willen cijfers zien.”
waarin één gen per keer werd onderzocht. Dat hield in dat eerst duidelijkheid moest zijn welk genen moesten
Of de klinische genetica in de toekomst erfelijke ziekten
worden onderzocht. “Soms was het voor ons een beetje
kan uitbannen door prenatale screening is een vraag die
raden welk gen. Daarom duurden de onderzoeken
nog niet speelt. “In eerste instantie willen we dat patiën-
lang of lukte het ons niet om het juiste gen te selecte-
ten de juiste diagnose krijgen zodat ze gericht kunnen
ren. Door de losse onderzoeken bleven sommige
worden behandeld. Ten tweede willen we bepalen of een
genen ook buiten zicht. Een ernstige verstandelijke
ziekte erfelijk is zodat mensen weten welk risico ze
handicap kan op een paar duizend genen berusten.
lopen. In het geval van kanker – dat betreft de helft van
Dat we nu alle genen in een test kunnen onderzoeken
de 3500 verwijzingen die we jaarlijks krijgen – kunnen
is een enorme vooruitgang.”
dragers van het gen kiezen voor periodiek onderzoek waardoor hun levensverwachting aanzienlijk verbetert.”
Op dit moment wordt exoom sequencing alleen nog
18
toegepast op een beperkte groep patiënten zoals in
Screening op dragerschap van aanstaande ouders
Maastricht bij tweehonderd mensen met een ernstig
gebeurt nu nog op kleine schaal. Het betreft vooral
verstandelijke beperking. Brunner verwacht dat de toe-
ouders die al een kind met een ernstige handicap of
passing verder wordt uitgerold en dat in de nabije toe-
ziekte hebben. “Het zou goed zijn als we alle aanstaande
komst het genenpatroon vast onderdeel wordt van een
ouders nog voor de zwangerschap kunnen screenen op
behandelplan. “Genetica gaat een steeds grotere rol
het dragerschap van zeer ernstige erfelijke ziektes. Er
spelen in de gezondheidszorg, niet alleen bij verstande-
komen vijfhonderd ernstige ziekten voor die bij het kind
lijke handicaps en kanker, maar ook bij andere ziekten.
ontstaan als beide ouders drager zijn. Die zijn allemaal
De genetische technologie is bezig de hele geneeskun-
zeldzaam dus er is niet veel aandacht voor. Aan ouders
de te veranderen. Klinische genetica is veel breder dan
die een kind krijgen met zo een ernstige ziekte wordt
erfelijke ziekten alleen”, aldus professor Brunner.
uitgelegd dat ze pech hebben gehad. Ik kan niet goed
uitleggen waarom onderzoek van aanstaande ouders pas wordt uitgevoerd als mensen al een kind hebben met een erfelijke aandoening en niet daarvoor. Technisch is het mogelijk om daar een test voor te maken; de vraag is of de maatschappij er klaar voor is. Nederlanders vinden traditioneel dat zwangerschap en bevalling niet in een medische setting horen. Zie ook het hoge percentage thuisbevallingen. Toch is nu volgens mij de tijd rijp om na te denken over preconceptionele screening vóór de zwangerschap.” In vergelijking met omringende landen loopt Nederland voorop als het gaat om de ontwikkelingen in de klinische genetica. Volgens Brunner omdat de gezondheidszorg hier goed is georganiseerd en er sterke genetische afdelingen zijn. Zo werkt Maastricht UMC+ sinds 2014 intensief samen met het Radboud UMC in Nijmegen waar hij ook een leidende rol speelt. Zijn ervaring leert dat de huisartsen de genetica scherp op het netvlies hebben. De nascholingscursussen over genetica worden goed bezocht. En huisartsen doen regelmatig een beroep op de telefonische hulpdienst. Ook sturen ze regelmatig patiënten door naar de spreekuren in de ziekenhuizen. “De huisartsen hebben veel meer praktische kennis dan een paar jaar geleden. Ze zijn veel beter in staat om in te schatten wanneer genetische factoren een rol spelen en wanneer zij een patiënt moet doorverwijzen. Eenmaal bij ons in de spreekkamer kunnen we achterhalen wat het probleem is en of we met een genetisch onderzoek kunnen helpen. Het belangrijkste is dat we uitzoeken bij wie we welk onderzoek moeten doen. Daar worden we steeds beter in.” Han Brunner, afdelingshoofd Klinische Genetica
19
Praktijk
Column
gericht Prof.dr. Otto Bekers, klinisch chemicus, hoofd Centraal Diagnostisch Laboratorium Maastricht UMC+
Geneesmiddelenpaspoort een utopie? Tijdens mijn studie farmacie in de jaren tachtig kwam ik voor het eerst in aanraking met de farmacogenetica. Dit vakgebied stond nog in de kinderschoenen maar trok destijds reeds mijn aandacht. Na mijn studie farmacie, een promotie onderzoek en de opleiding klinische chemie kwam ik in 1997 als klinisch chemicus in dienst van het academisch ziekenhuis Maastricht. Eén van mijn aandachtsgebieden werd de moleculaire diagnostiek. Dit was een uitgelezen kans om farmacogenetica in de praktijk te gaan brengen, mijn farmaceutische kennis te combineren met de klinische praktijk. Maar wat is nu precies farmacogenetica? Als u gaat googelen, en ik raad u aan dit te doen omdat deze column zich niet leent om op details in te gaan, komt u diverse omschrijvingen tegen. Een definitie die de lading goed dekt is: ‘farmacogenetica’ is de naam van een wetenschappelijk specialisme dat zich richt op het leggen van verbanden tussen enerzijds genetische variatie en anderzijds verschillen in de (uit)werking van geneesmiddelen. Er zijn diverse redenen waarom de belangstelling voor de farmacogenetica toeneemt. In Amerika is bekend dat ca 7% van alle ziekenhuisopnames medicijn-gerelateerd is, het gebruik van medicijnen kan veel rationeler plaatsvinden en ten derde door betere moleculaire technieken kunnen polymorfismen die de afbraak of omzetting van medicijnen beïnvloeden sneller en relatief goedkoop gedetecteerd worden. Door deze polymorfismen op voorhand te bepalen is het mogelijk te voorspellen hoe een bepaald geneesmiddel gemetaboliseerd wordt. Vanzelfsprekend is de praktijk wat weerbarstiger en is het gecompliceerder dan in deze éne zin verwoord. Momenteel is het zo dat indien een patiënt veel bijwerkingen vertoont er mogelijk farmacogenetisch onderzoek wordt aangevraagd. In de psychiatrie loopt men hier enigszins in voorop en wordt er al geregeld onderzoek verricht alvorens er medicatie wordt toegediend. Toen ik indertijd met dit onderzoek startte was mijn insteek dat iedereen binnen afzienbare tijd een genetisch geneesmiddelen paspoort zou hebben. Hierin zou dan kunnen staan welke polymorfismen een persoon heeft en welke medicijnen hij of zij absoluut niet voorgeschreven moet krijgen. Dat hier veel haken en ogen aan zitten is mij gedurende de afgelopen 17 jaar wel duidelijk geworden, echter blijf ik geloven in een prachtige toekomst voor de farmacogenetica, vooral ook omdat dit voor de patiënt van groot belang kan zijn.
Eén telefoontje is genoeg
De Huisartsen Service Desk De Huisartsen Service Desk
doorverbonden met de juis-
in het Maastricht UMC+ is
te persoon of afdeling. Daar
het interne navigatiesysteem
zorgt Alie Lubbersen voor,
voor externe verwijzers.
zij bemenst de Huisartsen
Eén telefoontje en u wordt
Service Desk.
De Huisartsen Service Desk is te bereiken via 043 387 44 80.
