nummer 5 | 2012
Praktijk is een uitgave van Maastricht Universitair Medisch Centrum+ voor huisartsen en andere verwijzers
Eerste kunstevenwichtsorgaan geïmplanteerd Uitbreiding van toepassingen robotchirurgie Nieuwe methode spataderbehandeling Innovatieve kraakbeenhersteltherapie Kort nieuws
7
3
12
11
3 Nieuwe fase in ketenzorg dementie breekt aan | 4 Maastricht heeft primeur: Eerste kunstevenwichtsorgaan geïmplanteerd | 6 Kort nieuws: 25-jarig bestaan Unit Eetstoornissen | 7 Huisarts Bert Schilte draagt stokje over aan Dr. Sedic | 8 Uit de Praktijk: Passanten over alternatieve geneeskunde | 9 Maastricht UMC+ breidt toepassingen robotchirurgie uit | 10 Kort nieuws: MINC zoekt boer | 11 Longarts Rohde over de verschillen tussen het werken in een Nederlands en Duits ziekenhuis | 12 Nieuwe methode spatader behandeling | 14 Innovatieve kraakbeenhersteltherapie | 15 Kort nieuws | 16 Column van Prof. Dr. G. Wesseling Colofon Praktijk is een uitgave van Maastricht UMC+, RVE Patiënt en Zorg i.s.m. de Stichting Regionale HuisartsenZorg Ontwerp en grafische vormgeving Strategyminds, Maastricht Redactie Hans Fiolet, Ber Huijnen, Job Metsemakers, Liesbeth van Hoef, Guy Schulpen, Geertjan Wesseling, Caroline Robertson, Bert Panis, Stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, Strategyminds Eindredactie Liesbeth van Hoef Fotografie Appie Derks Druk Pietermans Lanaken Praktijk is ook digitaal te lezen: http://www.azm.nl/info/Verwijzen/huisartsmagazine_praktijk Suggesties voor de redactie? Bel of mail Jos van Cann, Stafdienst Communicatie Maastricht UMC +, telefoon 043 387 51 13, e-mail
[email protected] Huisartsen Servicedesk telefoon 043 387 44 80
Judith Lansink.
Nieuwe fase in ketenzorg dementie breekt aan
“De daad bij het woord voegen!” “De tijd van plannen maken en werkgroepen formuleren is voorbij. We moeten de daad bij het woord voegen en zo snel mogelijk van start gaan.” Daadkrachtige woorden van de nieuwe ketenregisseur voor dementie in Maastricht Heuvelland, Judith Lansink. Nu het convenant voor ketenzorg door verschillende partijen in Maastricht Heuvelland is ondertekend, is het moment aangebroken om ketenzorg in de praktijk te realiseren. Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor huisartsen en zogenaamde casemanagers.
Casemanagement “We zijn in een fase aangekomen dat
mantelzorger, adviseert over de in te schakelen zorg, zet
we niet langer meer in werkgroepen mooie plannen moe-
de juiste lijnen uit en begeleidt de patiënt en diens naasten
ten uitwerken, maar vooral moeten doen,” aldus Lansink.
totdat er een moment komt dat opname onvermijdelijk is.”
Sinds september bekleedt zij de functie van ketenregisseur voor dementie in Maastricht Heuvelland. Ze is hiervoor
Samenwerking huisarts Bij de uitvoer van dit casema-
gestationeerd in het Maastricht UMC+, maar in dienst van
nagement systeem is het belangrijk dat een casemanager
de gehele keten. “Landelijk gezien ligt Maastricht Heuvelland
gekoppeld wordt aan de huisarts. De huisarts is vaak het
nog enigszins achter met het vormgeven van de ketenzorg
eerste aanspreekpunt voor mensen met (beginnende)
voor mensen met dementie in de thuissituatie. Die zorg is
dementie en is medisch eindverantwoordelijk. Lansink: “Er is
gericht op mensen met dementie én hun mantelzorgers.
een landelijke evaluatie geweest over deze vorm van case-
Het gaat erom dat de geboden zorg op het gebied van
management. Deze laat zien dat de mensen met dementie
wonen, welzijn en zorg, zo goed mogelijk aansluit op hun
en hun naasten vaak erg tevreden zijn over de casemanager.
wensen en behoeften. Alleen dan kan de mantelzorger het
Ze kunnen beter omgaan met tegenwerking, boosheid en
volhouden, waardoor mensen met dementie zo lang moge-
verwardheid van hun partner. Ze zijn beter geïnformeerd
lijk thuis kunnen blijven wonen. Ten behoeve van de keten-
over het verloop van de ziekte en hebben meer zicht op de
zorg dementie in Zuid Limburg, hebben inmiddels zo’n
ondersteuningsmogelijkheden. Bovendien is aangetoond dat
achttien partijen hun intentie tot samenwerking vastgelegd
inzet van een casemanager het mogelijk maakt mensen lan-
in een convenant. Dit zijn uiteenlopende partijen van
ger thuis te laten wonen. Bovendien blijkt dat huisartsen
gemeenten, thuiszorgorganisaties, ziekenhuis, ZIO, Stich
verlichting ervaren door de komst van casemanagers.
ting Alzheimer Nederland-afdeling Heuvelland, etc. De zorg
Kortom, de lijnen zijn uitgezet, plannen en positieve resul-
die al deze partijen moet zo goed mogelijk op elkaar afge-
taten zijn er voldoende. Lansink: “Het is nu zaak deze op
stemd worden. Dat gaan we doen door te werken met
een goede manier te vertalen voor deze regio. Als het aan
zogenaamde casemanagers, een professional die zich richt
mij ligt, starten we zo snel mogelijk met een pilot en daar-
op thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzor-
voor zijn we op zoek naar enthousiaste huisartsen die
ger en die veel kennis heeft over de ziekte en de sociale
samen met alle partijen in de keten de zorg rondom men-
kaart kent. Een casemanager denkt mee met de patiënt en
sen met dementie en hun naasten willen optimaliseren.”
Judith Lansink, Ketenregisseur Maastricht en Heuvelland. Tel. 06-122 551 24.
3
Maastricht UMC+ is een bijzondere primeur rijker. In september werd ’s werelds eerste kunstevenwichtsorgaan geïmplanteerd waarmee een speciaal team van artsen en onderzoekers onder leiding van prof. dr. Herman Kingma in Maastricht en prof. Jean-Philippe Guyot in Genève, een belangrijke stap hebben gezet in de richting van herstel van de functie van het evenwichtsorgaan. De eerste resultaten na uitvoerige testen hebben de verwachtingen enigszins overtroffen waarmee de weg naar een doorbraak daadwerkelijk in zicht lijkt. Praktijk sprak Herman Kingma en de patiënt die de implantatie onderging over de ingreep en hoe het nu is.
Jettie Hollanders: “Het feit dat er eindelijk gehoor werd gegeven aan mijn klachten en dat er zoveel te doen was rondom dit onderzoek, dat vertelde me dat er iets goeds gaande was”
4
Maastricht heeft primeur met vestibulair implantaat
Eerste kunstevenwichtsorgaan geïmplanteerd Werking van het implantaat Het vestibulair implan-
weleens onderschat. “Het komt veelvuldig voor dat art-
taat heeft als doel de bewegingen van het hoofd te regi-
sen evenwichtsklachten over het hoofd zien. Een van de
streren en deze om te zetten in elektrische signalen die
oorzaken daarvoor is dat de meeste artsen nog steeds
weer aan de evenwichtszenuw kunnen worden doorge-
denken dat een functieverlies van het evenwichtsorgaan
geven. Het implantaat is samengesteld uit een uitwendig
het beste herkend wordt aan de hand van ernstige draai-
deel dat stevig op het hoofd vastgeklikt kan worden en
duizeligheidsaanvallen. Echter, bij veel patiënten treedt
een inwendig deel dat geïmplanteerd wordt. Het uitwen-
die draaiduizeligheid in het geheel niet op of verdwijnt
dige gedeelte bestaat onder meer uit gyroscopen (verge-
vanzelf in de tijd, maar blijven wel voor altijd last houden
lijkbaar met draaitollen) en versnellingsmeters (accelero-
van problemen met het evenwicht en hebben voortdu-
meters) die de hoofdbewegingen waarnemen en meten.
rend last van een bewegend beeld zodra ze het hoofd
Vervolgens wordt die informatie door een (nog steeds
maar even bewegen. Evenwicht en beeldstabilisatie zijn
uitwendige) microprocessor omgezet in elektrische sig-
niet meer geautomatiseerd en vergen voortdurend de
nalen. Die elektrische signalen worden vervolgens via
aandacht. Dat voortdurend corrigeren van evenwicht en
het inwendige deel van het vestibulair implantaat aan de
zien kost veel energie, iets waar het dagelijks leven van
evenwichtszenuw doorgegeven. Daartoe worden elektro-
deze patiënten uiteindelijk behoorlijk onder lijdt. Zaken
den gebruikt die in het evenwichtsorgaan, meer precies
als vermoeidheid, stress en overspannenheid zijn aan de
in de drie cirkelvormige kanaaltjes rond het binnenoor,
orde van de dag. Vaak wordt een verkeerde diagnose
worden aangebracht. Althans in Maastricht, want in
gesteld en verwezen naar een depressie, iets waar deze
Genève heeft men voor een iets andere aanpak gekozen:
patiënten beslist niet mee geholpen zijn.” En dat terwijl
daar worden de elektroden juist voorbij die kanaaltjes
een op de vijf mensen in de loop van zijn leven in meer
(dus op de buitenkant van het evenwichtsorgaan)
of mindere mate te maken krijgt met evenwichtsstoornis-
geplaatst. Door de beide methodes met elkaar te verge-
sen. Van alle 65-plussers heeft 25 procent te maken met
lijken hopen de teams zo snel mogelijk te komen tot een
een slecht functionerend evenwichtsorgaan. Vaak is dit
oplossing voor patiënten met evenwichtsstoornissen. De
de oorzaak van valincidenten en botbreuken. Maar ook
technische ondersteuning voor het onderzoek vindt
jonge mensen kunnen getroffen worden door een plotse-
plaats in het kader van een groot Europees onderzoeks-
linge uitval van het evenwichtsorgaan: van bepaalde
project
uit
levensreddende antibiotica (zoals gentamycine) is bekend
Zwitserland, Duitsland, Engeland en de VS samenwerken.
dat ze het evenwichtsorgaan aantasten. Ook tekenbeten
De firma Medel uit Oostenrijk, wereldwijd bekend van
en auto-immuunziektes kunnen leiden tot een plotseling
haar cochleair implantaten, levert de twee prototypes
uitval van het evenwichtsorgaan. Hoe dan ook kan een
voor deze eerste vestibulair implantaten in de wereld.
evenwichtsstoornis dus een behoorlijke handicap zijn.
Onderschatte aandoening Prof. dr. Herman Kingma,
Evenwichtsstoornis in praktijk Daar weet Jettie
mondiaal een van dé specialisten op het gebied van
Hollanders (48) uit Maastricht alles van. Al van kleins af
evenwichtsstoornissen, richt zich met name op mensen
aan kampt zij met evenwichtsstoornissen als gevolg van
met de meest ernstige vorm van evenwichtsstoornis:
zware antibiotica die ze kreeg toegediend om een her-
zogenoemde bilaterale vestibulaire areflexie, waarbij de
senvliesontsteking te bestrijden. Ze wordt hierdoor
evenwichtsorganen aan beide zijden van het hoofd niet
behoorlijk beperkt in haar dagelijks leven. Hollanders
meer werken. Evenwichtsstoornissen komen vaker voor
probeerde van alles uit om haar klachten te bestrijden,
dan algemeen gedacht en worden volgens Kingma nog
maar dit liep telkens op een flinke teleurstelling uit. >
(CLONS),
waarin
vele
onderzoekers
5
Hoewel ze de hoop zelf had opgegeven,
lukken, werd nog vrij onwaarschijnlijk
kwam ze in 2010 per toeval in contact
geacht. Men verwachtte eerder te ont-
met Prof. Dr. Kingma. Die had meteen in
dekken wat wel en niet werkte om zo
de gaten dat haar evenwichtsorganen
weer verder te kunnen. Kingma: “We
niet meer werkten. Een diagnose die
hadden gehoopt op een enigszins posi-
Jettie eindelijk duidelijkheid verschaft in
tieve vorm van aanpassing. Dat het zou
haar situatie. Tegelijkertijd met die diag-
lukken om Mevrouw Hollanders voor
nose vertelde Kingma haar dat er mis-
het eerst in jaren aan een stilstaand
schien hoop was vanwege het onder-
beeld te helpen hadden we niet durven
zoek waarmee hij en anderen zich bezig-
hopen! “Maar,” benadrukt Kingma. “We
houden naar implantatie van een kunst-
bevinden ons nog steeds in een testfase.
matig evenwichtsorgaan. Jettie hoefde
Voor Mevrouw Hollanders geldt dat er in
niet na te denken toen haar werd
haar dagelijks leven nog niets veranderd is. Het uitwendige deel is nog niet op
gevraagd om als een van de eerste personen zo’n implantatie te ondergaan. “Het team van men-
het implantaat bevestigd. De vraag is nog wat er op lange
sen dat mij opving. Het feit dat er eindelijk gehoor werd
termijn zal gebeuren. Daar gaan we de komende tijd
gegeven aan mijn klachten en dat er zoveel te doen was
zorgvuldig onderzoek naar doen. Hoe dan ook zijn we op
rondom dit onderzoek, dat vertelde me dat er iets goed
de goede weg en lijkt een doorbraak nabij.”
gaande was,” aldus Jettie. Hoop op goede afloop Testfase
Voor Jettie geldt momenteel dat zij na een toch behoorlijk
Op 12 september onderging Jettie de ingreep waarbij het
heftige ingreep en een slopend traject van testen, nu even
implantaat werd vastgezet in het bot achter haar oor.
aan het bijkomen is. Jettie: “In principe is de afspraak dat
Circa een maand later volgde een intensief traject met
ik gedurende een jaar beschikbaar zal zijn voor testen en
testen die in een periode van een week werden uitge-
daar werk ik nog steeds graag aan mee. Mijn verwachtin-
voerd. Hierbij werd het uitwendige deel stapsgewijs
gen? Ik heb inmiddels geleerd dat ik die niet moet heb-
bevestigd. Met behulp van diverse signalen testte men of
ben, omdat het vaak op een teleurstelling uitloopt. Maar
het mogelijk was om uiteindelijk met behulp van het
hoop op een goede afloop heb ik wel. Zeker nadat ik bij
apparaatje de hersenen en het evenwichtsorgaan dusda-
een van de laatste testen kaarsrecht op een loopband heb
nig te prikkelen dat er een stilstaand beeld ontstond. Dat
gelopen zonder me vast te houden en daarbij nog kon
dit ook daadwerkelijk bij deze eerste implantatie al zou
lezen ook. Iets wat voor mij echt ondenkbaar was.”
Unit Eetstoornissen Maastricht UMC+
Film ter gelegenheid van 25-jarig bestaan
Ter gelegenheid van het 25-jarig
te nemen en om de drempel te verla-
Daarbij is het uitgangspunt dat de
bestaan heeft de unit Eetstoornissen
gen voor mensen met een eetstoor-
patiënt centraal staat, waardoor er
van het Maastricht UMC+ een voor-
nis om vrijblijvend informatie in te
altijd op maat gesneden behandelin-
lichtingsfilm over anorexia gemaakt.
winnen. De film brengt de werkwijze
gen worden aangeboden. In de video
De film is vooral bedoeld om op een
van de unit in beeld en de manier
vertellen psychologe Anouk Geilen,
patiëntvriendelijke manier inzicht te
waarop patiënten in het speciale
verpleegkundige Roger Thijs en vak-
verschaffen in de hulp die de poli kan
Gewicht Herstel Programma (GHP)
therapeute
bieden. Maar ook om het schrikbeeld
kunnen worden behandeld.
Amber Klop over hun werk.
dat er veelal leeft t.a.v opname weg 6
De film is te zien op de website www.mumc.nl van Maastricht UMC+. Meer informatie is ook te vinden via www.sabn.nl
(Dans
kort nieuws uit de
en
Beweging)
praktijk
Huisarts Obaid Sediq.
Opvolger huisarts Bert Schilte aan het woord
“ Mensen de tijd te geven hun verhaal te doen; in die zin wijk ik niet af van mijn voorganger” Of het toeval is dat huisarts Bert Schilte, die besloot te stoppen vanwege een internationale missie, wordt opgevolgd door een huisarts met niet Nederlandse roots? Dat kan nieuwkomer Obaid Sediq niet bevestigen. Maar dat Medisch Centrum Caberg in deze uit Afghanistan afkomstige huisarts, een enthousiaste en ambitieuze opvolger gevonden heeft, wordt al snel duidelijk. Vanwege zijn multiculturele afkomst levert Sediq bovendien een bijzondere toegevoegde waarde voor de patiëntenpopulatie van Caberg.
Het was nu of nooit voor Bert Schilte die zijn carrière als
De vacature van Schilte was voor hem een mooie gele-
huisarts al enige tijd combineerde met reizen naar ont-
genheid om nog verder naar het zuiden af te zakken en
wikkelingsgebieden om daar als arts een handje te hel-
zich hier te vestigen. Een plek waar hij zich inmiddels
pen. Op 1 januari van dit jaar besloot hij uiteindelijk
helemaal thuis voelt. “Medisch Centrum Caberg is een
definitief te kiezen voor een missie in het buitenland en
heel brede praktijk met naast drie huisartsen ook drie
het stokje over te dragen aan een opvolger. Voor Sediq
praktijkondersteuners, een fysiotherapeut, thuiszorg,
een mooie gelegenheid om zich als huisarts in het zui-
eerstelijns psycholoog en apotheek. Dat biedt veel
den van het land te vestigen. Sediq: “Ik ben in mei van
mogelijkheden en bijzondere samenwerkingen binnen
dit jaar begonnen als waarnemer, maar de reeds geves-
de ketenzorg. Bovendien biedt het kansen op het gebied
tigde huisartsen hier, dokter Heijnen en dokter Meijer,
van wetenschappelijk onderzoek. Iets waar ik nog wel
en ik hebben al vrij snel de intentie naar elkaar uitge-
enige ambities heb,” aldus Sediq.
sproken om hier definitief samen verder te gaan.” Sediq is zich ervan bewust dat het voor een aantal Het verhaal van Sediq is niet alledaags en erg bijzonder.
patiënten nog even wennen is zo’n ‘vreemdeling’ van
Als zoon van een rechtsgeleerde wetenschapper groeide
buitenaf. Hij is er echter van overtuigd dat een vriende-
hij op in de Afghaanse hoofdstad Kabul. Al vroeg wist hij
lijke en laagdrempelige benadering helpt daar snel ver-
dat hij chirurg wilde worden. Een groot deel van zijn
andering in te brengen. “Ik vind het vooral heel belang-
studie Geneeskunde volgde hij in Duitsland. Terug in
rijk mensen de tijd te geven hun verhaal te doen. In die
Afghanistan werkte hij als chirurgisch assistent en volg-
zin wijk ik niet af van mijn voorganger die ook erg
de later een opleiding tot chirurg. In 1992 studeerde hij
begaan was met zijn patiënten. Wellicht dat mijn eigen
af en werkte tot 1996 in Kabul, totdat de Taliban er de
verleden daar ook nog een rol bij speelt. Door wat ikzelf
macht greep en hij noodgedwongen naar Nederland
heb meegemaakt met de oorlog, het moeten vluchten,
vluchtte. Hier ging hij vrijwel meteen aan de slag om de
etc. kan ik mij goed in patiënten verplaatsen, al dan niet
taal te leren en een Nederlands artsendiploma te halen.
van buitenlandse afkomst, die iets vergelijkbaars heb-
Hij volgde daarvoor een aanvullende studie in Groningen,
ben meegemaakt of op een andere manier kampen met
ging aan de slag als assistent chirurgie in Amsterdam,
gevolgen door iets uit hun verleden. Ik heb er alle ver-
maar verliet het ziekenhuis om als bedrijfsarts aan het
trouwen in dat de patiënten en ik aan elkaar gewaagd
werk te gaan. Uiteindelijk besloot hij de huisartsenoplei-
zijn en ben van plan om dat wat Schilte heeft nagelaten
ding te doen en in Arnhem als huisarts verder te gaan.
met veel respect en zorgvuldigheid voort te zetten.”
7
De reguliere geneeskunde is een cruciaal en onmisbaar onderdeel van onze maatschappij. Toch doen ieder jaar meer en meer Nederlanders een beroep op beoefenaars van niet-conventionele geneeswijzen als antroposofische geneeskunde, osteopathie en acupunctuur als aan vulling op hun medische zorg. Homeopathische geneesmiddelen zijn bij apotheek, drogist en reformwinkel vrij verkrijgbaar en vinden gretig aftrek. Praktijk stelde de vraag: “Vertrouwt u op een vorm van alternatieve geneeskunde?”
<
Uit de
praktijk
Mevrouw Reinink-Bos uit Urmond is geen fervent afnemer van alternatieve geneeswijzen, maar maakt wel zo nu en dan gebruik van een homeopathisch product. “Bijvoorbeeld een zalfje bij blauwe plekken of kleine wondjes. Dus alleen bij minieme gezondheidsproblemen. Momenteel ben ik in zeer goede handen bij de reguliere geneeskunde. Enige tijd geleden ben ik blind geraakt aan één oog door een loslatend netvlies. Daar helpen geen homeopathische zalfjes of druppeltjes meer aan. In juni ben ik geopereerd en heb een kunstoog gekregen. Is het niet prachtig, je ziet amper verschil!.”
“Mijn man en ik zijn geen mensen die voor ieder pijntje naar de huisarts rennen“, vertelt mevrouw Perez. “Vandaar dat er bij ons in het keukenkastje wel een tube Calendula-zalf te vinden is en we om beter te kunnen inslapen ook op een natuurlijk slaapmiddel vertrouwen. Maar bij ernstigere klachten raadplegen we altijd onze huisarts. Die het gebruik van alternatieve geneesmiddelen trouwens geen enkel probleem vindt. Hij heeft zelfs liever dat we eerst proberen of daarmee de klachten verminderen of zelfs verdwijnen, dan meteen onze toevlucht tot zwaardere medicatie te nemen.”
>
Mevrouw Kikken heeft in het verleden veel baat gehad bij een behandeling door een Heilpraktiker die ze raadpleegde naar aanleiding van chronische pijn in schouders en rug. “Ik had al met diverse specialisten gesproken,
< 8
kende voor mijn gevoel iedere afdeling in het ziekenhuis. Uit pure onmacht heb ik een afspraak gemaakt met een alternatief genezer. Ik heb één consult gehad, daarna heb ik – hoe ongelofelijk het ook klinkt - geen pijn meer gehad. Met mijn huisarts heb ik er later nog over gesproken. Hij zou deze behandeling niet aan zijn patiënten aanraden, maar gaf wel aan “als jij er baat bij hebt, sta ik er helemaal achter.”
Maastricht UMC+ breidt toepassingsmogelijkheden robotchirurgie uit
“De kinderjaren liggen achter ons…” In de ambitie zoveel mogelijk ingrepen minimaal invasief uit te voeren en meer de nadruk te leggen op topreferente academische zorg, krijgt robotchirurgie binnen het Maastricht UMC+ een steeds groter aandeel. De toepassingsmogelijkheden van de Da Vinci Robot, die zo’n tien jaar geleden werd binnengehaald als hulpmiddel bij cardiochirurgie, neemt binnen andere chirurgische disciplines steeds meer toe. En als we ervaringsdeskundigen hartchirurg Prof. Dr. Jos Maessen en uroloog Dr. Tom Tuytten mogen geloven, bevinden we ons pas in de ‘Middeleeuwen’ wat robotchirurgie betreft en moet het beste nog komen.
Kinderjaren Het is ietwat voorbarig om te stellen dat
op vrijdag geopereerd wordt, gaat vaak op zondag met
de tijd dat patiënten met longkanker een flinke snee in
drie kleine sneetjes naar huis. Anderzijds is dat het feit
hun lichaam krijgen, hartoperaties een enorm blijvend
dat je met de robot veel preciezer de handeling kunt
litteken over de hele romp opleveren en men na een
uitvoeren dan wanneer je dat met je handen zou doen
prostaatkankeroperatie twee weken in het ziekenhuis
boven een open borstbeen. De chirurg zit er met een
moet blijven, achter ons ligt. Toch zijn ze wel steeds
robot nog meer bovenop, alles is tien keer uitvergroot
minder aan de orde van de dag met de toenemende toe-
en vanwege de flexibiliteit van de verschillende armen
passing van robotchirurgie. Maessen: “De fase in robot-
kan een robot overal bij. Kortom, voordelen die ook bin-
chirurgie is aangebroken dat de kinderjaren achter ons
nen andere chirurgische disciplines erg welkom zijn en
liggen. Het is nu veel meer een vast aandeel in ons aan-
dus steeds meer toegepast worden. Bij bypass en long-
bod. Maastricht UMC+ benut de robot optimaal en breidt
kanker operaties bijvoorbeeld, maar er is ook interesse
de toepassingsmogelijkheden meer en meer uit.”
vanuit gynaecologie en meer algemene chirurgie.
Tuytten: “De Da Vinci robot werd oorspronkelijk ontwik-
Kanttekening bij deze voordelen is volgens Tuytten dat
keld voor de cardiochirurgie en algemene chirurgie. Met
het herstel niet onderschat mag worden en de kwaliteit
name bij deze laatste bleken de toepassingen in de
van opereren niet overschat. “De minimale invasieve
beginfase nog enigszins beperkt. Al vrij snel kwamen de
ingreep betekent dat patiënten na twee dagen weer naar
urologische indicaties naar boven en dan met name bij
huis mogen. Een absoluut voordeel voor de patiënt,
prostaatkanker. Inmiddels wordt urologie als een van de
maar het betekent wel dat de huisarts wellicht iets aler-
grootgebruikers van de robot gezien; meer dan de helft
ter moet zijn omdat deze patiënt thuis toch een herstel-
van de prostaatkankeroperaties gebeurt tegenwoordig
periode doormaakt. Een goede samenwerking tussen
met een robot. Naast prostaatkanker wordt de robot
specialisten en huisartsen bij die minimale invasieve
inmiddels ook gebruikt bij niersparende chirurgie en
ingrepen, is dus wel belangrijk. Bovendien moeten we
blaaskankerchirurgie, een van de meest omvangrijke
de robot ook niet te zeer romantiseren. Het is niet dat
operaties binnen urologie.”
een operatie met robot altijd beter is en altijd slaagt.
Over de voordelen van robotchirurgie is inmiddels al
Daarin moeten we objectief blijven. Het moet een eerlij-
veel gezegd en geschreven. De belangrijkste zijn het
ke keuze zijn. We zijn niet altijd beter met robot,” aldus
minimaal invasieve karakter enerzijds. Een patiënt die
Tuytten.
>
9
Vervolg Maastricht UMC+ breidt toepassingsmogelijkheden robotchirurgie uit Middeleeuwen Maessen: “We weten inmiddels dat de
waarnemingen te combineren met datgene wat je met
robot een prachtig instrument is, maar wel voor heel
het blote oog ziet; zogenaamde virtuele beeldintegratie.
speciale toepassingen. Voor andere toepassingen zullen
Hiermee zullen ook de virtuele trainingsmogelijkheden
in de toekomst nieuwe robots ontwikkeld worden. De
groeien. Dat is een absolute meerwaarde.”
huidige robot werkt vanuit een ‘one size fits all’ principe, straks komen er meer ‘customized’ robots.” Volgens
Toekomstmuziek Hoewel dat nog even toekomstmu-
Maessen bevinden we ons nu in Middeleeuwen als het
ziek is, besloot Maastricht UMC+ onlangs de bestaande
om robotchirurgie gaat. “Nu is de robot nog een beetje
robot die inmiddels ruim tien jaar geleden zijn intrede
een ‘namaak chirurg’, de echte belofte voor de toekomst
deed, te vervangen door een laatste nieuwe versie van
zit hem in het feit dat toekomstige robots gedigitali-
de Da Vinci robot. Deze nieuwe uitvoering is nog verfijn-
seerd zijn en geprogrammeerd kunnen worden op basis
der en heeft een dubbele console. Dat betekent naast de
van wat ik als chirurg zie en registreer.” Tuytten: “Dat
verbeterde toepassingsmogelijkheden, al een flinke
biedt ons als chirurgen de kans om operaties op voor-
meerwaarde bij het opleiden. Net als bij autorijles kun-
hand al perfect te kunnen voorbereiden, om zogenaamd
nen twee mensen naast elkaar een handeling uitvoeren.
te kunnen ‘droog-oefenen’ en bepaalde stappen al te
De ervaren chirurg kan direct ingrijpen en het werk over-
kunnen voorprogrammeren.” Maessen vult aan: “Bij die
nemen. “Daarmee zijn we beslist weer een stap verder,
techniek is het ook mogelijk om beelden die afkomstig
maar de grenzen van robotchirurgie zijn nog lang niet
zijn van bijvoorbeeld een CT-scan, in te brengen en deze
bereikt, dat is een ding dat zeker is,” aldus Tuytten.
kort nieuws uit de
MINC organiseert bijscholing infectieziekte
Maastricht Infection Center zoekt boer ‘Van dier naar mens overdraagbare infectieziekten’, dat is het thema van het jaarlijkse symposium van het Maastricht Infection Center (MINC) van het Maastricht UMC+. Het symposium wordt gehouden op woensdag 12 december. Van
praktijk
Opmerkelijk geografisch verschil vooralsnog niet te verklaren
Heerlense aneurysmapatiënten hebben slechtere vaten dan Maastrichtse
de ongeveer 1400 bekende pathogene micro-organismen
Heerlense patiënten die lijden aan abdominale
is naar schatting 60% een infectieziekte die van dier naar
aorta aneurysma of AAA, een verwijding van de
mens kan worden overgedragen (een zoönose).
grote lichaamsslagader in de buik hebben slechtere vaten dan Maastrichtse patiënten met dezelfde
De laatste jaren komen regelmatig epide-
aandoening. Er zijn aanzienlijke verschillen zowel
mieën van zoönosen voor. Vaak blijkt de
wat betreft de bloedwaarden als het weefsel van
bron ervan een boerderij te zijn. Met de toe-
het aneurysma. Een verklaring voor het opmerke-
name van de populariteit van het program-
lijke geografische verschil is er vooralsnog niet.
ma ‘boer zoekt vrouw’ zijn ook de zoönosen
Een en ander is gebleken uit een onderzoek aan
in populariteit gestegen. Daarom gaat het
het Maastricht UMC+ dat is uitgevoerd door
MINC voor deze infectieziekte-bijscho-
Femke Hellenthal, chirurg in opleiding. Honderd
lingsavond
Omdat
patiënten werden voor het onderzoek gevolgd.
Nederland een intensieve veehouderij
‘de
boer
op’.
Als toevallige bijvangst van het onderzoek kwa-
kent, liggen zoönotische uitbraken op
men de geografische verschillen aan het licht.
de loer, zoals EHEC, ESBL en Q-koorts,
Heerlense patiënten vertonen in de bloedwaarden
de onderwerpen waarop de sprekers
meer tekenen van ontsteking. Ook scoren ze min-
tijdens deze MINC-avond dieper op
der goed op kwantiteit en/of kwaliteit van gladde
in zullen gaan.
spiercellen, verbindweefseling en elasticiteit van vezels. Kortom, de vaatwand van het aneurysma
Inschrijving, programma en informatie zijn te vinden op www.minc.eu. 10
van patiënten uit Heerlen was in een slechtere conditie dan die van patiënten uit Maastricht. Zie voor het hele persbericht: www.azm.nl/hetazm/nieuws/248041
Verschillen tussen het werken in een Nederlands en Duits ziekenhuis
Nederland - Duitsland: 4-2 Of er verschillen zijn tussen het werken in het academisch ziekenhuis in Maastricht en in het Duitse Ruhrgebied? Nou en of! Longarts Gernot Rohde ondervindt ze nog dagelijks nadat hij begin 2010 vanuit Duitsland als arts en onderzoeker naar het Maastricht UMC+ kwam. Hij deelt ze graag met Praktijk. “De vraag van afdelingshoofd Longziekten Prof. Dr. Miel Wouters kwam precies op het juiste moment,” vertelt Rohde. “Mijn vrouw en ik wilden graag de stad Bochum in het drukke Duitse Ruhrgebied inruilen voor een kleinere stad, het liefst wel een stad met academisch ziekenhuis. Ik hield me op dat moment bezig met onderzoek naar respiratoire infecties en ben daar ook op gepromoveerd, iets waar ze in Maastricht graag extra kennis voor in huis wilden. Bovendien is Prof. Dr. Wouters toponderzoeker op het gebied van COPD en wilde ik graag met hem samenwerken. Reden genoeg om naar Nederland te emigreren.” Poliklinische patiëntenzorg Een van de eerste en misschien wel grootste verschillen die Rohde noemt, is de poliklinische patiëntenzorg in Nederland. Rohde: “In een academisch ziekenhuis in Duitsland heb je daar nauwelijks mee te maken. Er zijn wel speciale poli’s voor bijzondere gevallen, maar dat is zeer beperkt. In Duitsland ga je naar een specialist met een eigen praktijk, het ziekenhuis is echt voor opname en ingrepen. Hier geschiedt het grootste deel Dr. Gernot Rohde.
van de patiëntenzorg juist poliklinisch. Dat was echt nieuw voor mij en ervaar ik als bijzonder prettig. Je kunt patiënten veel beter volgen en je krijgt beter inzicht in je patiëntenpopulatie. Iets wat ook erg belangrijk is voor mijn onderzoek.”
door de lijnen kort zijn en het niveau heel hoog is. ‘Last but not least’ haalt Rohde de samenwerking aan tussen de
Relatie arts en patiënt Nog een verschil is volgens
eerste en tweede lijn. “Een bijzonder sterk punt. Het
Rohde dat patiënten hier meer vertrouwen lijken te hebben
systeem dat zowel huisarts als specialist in hetzelfde
in hun arts. Ik denk dat dat ook te maken heeft met de
systeem kunnen kijken en allebei goed op de hoogte zijn
verschillen in indicatie voor opname. Hier worden alleen
van de situatie van een patiënt, werkt erg goed. Wellicht is
patiënten opgenomen die echt ziek zijn, zorg nodig heb-
dit ook het voordeel van kleine regio, waarin je alles op
ben en daar dankbaar voor zijn. In Duitsland geldt dat men
elkaar kunt afstemmen.”
ook opgenomen wordt wanneer onderzoek plaatsvindt, iets wat hier veelal poliklinisch gebeurt. Nog een verschil
Al met al positieve punten in het voordeel van Nederland,
is dat het in Duitsland absoluut niet voor te stellen is ,dat
maar er zullen beslist ook verschillen die hij minder positief
er gemengde kamers zijn,” aldus Rohde.
ervaart? Rohde: “Wat ik opmerkelijk vind is dat ik een beeld van Nederland had dat het hier zo liberaal en flexibel was
Teamwork Rohde vervolgt: “De samenwerking binnen de
en dat men hier altijd open zou staan voor innovatie en
afdelingen vind ik erg prettig. Omdat alle specialisten hier
verandering. Het tegendeel blijkt echter waar. Het is hier
samen zitten, is het mogelijk taken te verdelen en je eigen
veel traditioneler en conservatiever, dat heeft me erg ver-
aandachtsgebied te formuleren waardoor je elkaar onder-
rast. Daarnaast ben ik in een periode naar Nederland geko-
ling versterkt. Ook de samenwerking met Maastricht
men die economisch niet heel ideaal is op het gebied van
University, waar ik een gedeeltelijke aanstelling heb als
zorg. Dat heeft ook invloed op mijn onderzoek. Daar ligt
universitair hoofddocument, verloopt bijzonder prettig en
best een uitdaging, maar het is zeker geen rede om mijn
efficiënt. De afstand is letterlijk en figuurlijk klein waar-
verhuizing naar Nederland in twijfel te trekken. Integendeel!”
11
Behandeling spataderen voortaan in één kliniek
Samenwerking dermatologie en in nieuwe hart- en vaatcentrum De komst van het nieuwe hart- en vaatcentrum in Maastricht UMC+ levert een waardevolle bijdrage aan het verder verbeteren van de topreferente zorg en biedt bovendien kansen voor unieke samenwerkingen die binnen de muren van deze kliniek kunnen ontstaan. De toekomstige samenwerking tussen dermatologie en vaatchirurgie bij de behandeling van onder andere open benen en spataderen is daar een goed voorbeeld van. Vaatchirurg Dr. James Lawson vertelt over zijn missie om deze samenwerking de komende tijd in gang te zetten.
De vaatchirurg of de dermatoloog? Een
ontwikkelingen en methoden die er zijn
vraag die menig huisarts zich weleens
op het gebied van spataderbehandeling.
stelt bij het doorverwijzen van een patiënt
“Vroeger vond de behandeling van spat-
met spataderen. Voor een huisarts is het
aderen operatief plaats door een vaat-
vaak moeilijk in te schatten hoe diep een
chirurg, met aansluitend een opname.
ader ligt, waar de oorzaak zit en dus ook
Later is dat een dagbehandeling gewor-
bij welke specialist de betreffende patiënt
den. Tegenwoordig worden de meeste
het beste af is. De samenwerking tussen
spataderen onder plaatselijke verdoving
dermatologie en vaatchirurgie, die steeds
met katheders dichtgemaakt, dicht
meer vorm krijgt, biedt een duidelijk ant-
gespoten of dichtgebrand met laser
woord op deze vraag, want vanaf nu is de
Deze methoden kunnen ook door de
complete behandeling van veneuze patho-
dermatoloog uitgevoerd worden,” aldus
logie ondergebracht in het nieuwe hart- en
Lawson. “De twee methodes die we in
vaatcentrum. Van hieruit komen patiënten
het hart- en vaatcentrum gaan gebrui-
met spataderen, afhankelijk van het type
ken zijn de clarivein methode (het met
afwijking, bij de juiste behandelaar terecht. Vaatchirurg
chemicaliën van binnenuit etsen van de spataderen) en
Dr. James Lawson is in Maastricht UMC+ aangesteld om
de sinds kort geïntroduceerde nieuwe lijmmethode.”
deze samenwerking te organiseren en toekomstbestendig
Lawson legt uit dat deze laatste methode de meest ver-
te maken. Een nog vrij niet Nederlandse samenwerking als
nieuwende is en nog maar op weinig plaatsen in het land
je het hem vraagt Lawson: “Voor een academisch zieken-
wordt toegepast. “De behandeling bestaat uit het afsluiten
huis is dit vrij uniek. In veel ziekenhuizen is het namelijk
van de zieke stamaderen met een speciale weefsellijm,
nog zo dat dermatologen hun ding doen en vaatchirurgen
die in de ader wordt ingebracht via een soort katheter
vaak een zelfde ding doen. Juist de samenwerking tussen
voor eenmalig gebruik. Daardoor ontstaat een volledige
beide, om als één team te functioneren waarbij je gebruik-
en permanente sluiting van de stamader, waardoor de
maakt van elkaars expertise, geeft blijk van kwaliteit.”
spataderen vanzelf verdwijnen. De behandeling is daarmee misschien wel het beste en meest patiëntvriende-
12
Nieuwste spataderbehandelmethode in Maastricht
lijke alternatief voor chirurgisch ingrijpen en wegbran-
UMC+
den (met laser, stroom of stoom). De behandeling met
Lawson is ervan overtuigd dat een dergelijke samen
weefsellijm is volledig pijnloos; er is dus ook geen
werking een vrij logisch gevolg is van de vele nieuwe
lokale verdoving of narcose nodig. De ingreep duurt
vaatchirurgie Juist de samenwerking tussen dermatologen en vaatchirurgen, om als één team te functioneren waarbij je gebruikmaakt van elkaars expertise, geeft blijk van kwaliteit.” twintig tot dertig minuten, en de patiënt kan na de behandeling meteen naar huis en al zijn activiteiten hervatten. Deze methode, die nog als cosmetisch omschreven wordt omdat hij niet vergoed wordt, kan ook op medische indicatie worden toegepast en is bestemd voor patiënten die normaliter door gestuurd worden voor laserbehandeling. Extra expertise in één kliniek De afspraken die nu ten grondslag liggen aan de samenwerking tussen vaatchirurgie en dermatologie in één kliniek, zijn onder andere dat vaatchirurgen zich zullen gaan bezighouden met afwijkingen in dieper gelegen aderen. Vernauwingen en andere afwijkingen zullen zij behandelen door te dotteren, het inbrengen van een stent, een klepje of andere behandelwijzen. Alle oppervlakkige aderen, waaronder dus spataderen, gaan nu naar de dermatoloog. “Dit is in de basis de verdeling die we zullen aanhouden. Waarbij het benutten van elkaars kennis en apparatuur het uitgangspunt is. Makkelijk en snel met elkaar kunnen overleggen, is daarbij een groot pluspunt. Dermatologen weten veel meer over open benen en hoe deze te behandelen, terwijl chirurgen meer technisch zijn. Een goede zaak dus dat zij nu samengebracht zijn in één kliniek.”
James Lawson.
13
Het College voor Zorgverzekeringen heeft recent haar goedkeuring gegeven aan het vergoeden van een innovatieve kraakbeenhersteltherapie, welke met name bij beschadigingen aan het kniegewricht goede resultaten laat zien. In Nederland zijn vier ziekenhuizen waar patiënten voor deze kraakbeenherstelbehandeling terecht kunnen, waaronder het Maastricht UMC+. Dr. P. Emans, orthopedisch chirurg, neemt daar de behandeling voor zijn rekening.
Groen licht voor innovatieve kraakbeenhersteltherapie Emans: “Kraakbeen heeft een beperkt herstellend vermogen. Eenmaal beschadigd betekent dit voor de patiënt een dagelijks terugkerende, mogelijk invaliderende, pijn. Door het gewrichtsoppervlak met lichaamseigen cellen te herstellen, kunnen we patiënten hiervan verlossen en hun mobiliteit teruggeven. Voor patiënten met kraakbeenletsel kleiner dan twee vierkante centimeter zijn er diverse chirurgische behandelingsopties, als de microfracturetechniek en mosaicplastiek. Tot voor kort werden deze behandelingsmethoden ook voor patiënten met grotere kraakbeenbeschadigingen gebruikt. Deze nieuwe methode echter, autologe chondrocyten transplantatie (ACT) genoemd, is in het bijzonder geschikt voor de grotere defecten. De behandeling bestaat uit twee ingrepen. Allereerst wordt via een kijkoperatie de grootte en lokalisatie van de schade vastgesteld. Dan wordt er een kraakbeenbiopt genomen. Deze cellen vermeerderen zich binnen acht tot tien weken in het laboratorium in een celcultuur. De tweede ingreep is een open-knie-operatie. Aangetast kraakbeen wordt verwijderd en de gekweekte kraakbeencellen die op een collageen membraan zijn aangebracht, worden in het kraakbeendefect geplaatst. De kraakbeencellen hechten zich vervolgens aan het bot en omliggend kraakbeen en vormen nieuw kraakbeenweefsel, hiermee voor biologische genezing en herstel zorgend. Niet alle patiënten met een kraakbeendefect komen echter voor deze behandeling in aanmerking. De volgende criteria worden strikt gehanteerd: BMI lager dan dertig, géén slijtage maar enkel geïsoleerde kraakbeendefecten, meer dan 50% meniscus moet aanwezig zijn en géén beenas-afwijkingen. Bovendien wordt een leeftijdsgrens van vijftig jaar aangehouden omdat kraakbeen bij oudere patiënten niet meer voldoende regenereert. Revalidatie neemt overigens enige tijd in beslag. Voor de patiënt betekent dit een herstelperiode van zes tot acht weken waarin de knie niet belast mag worden, daarna twee maanden voorzichtig lopen en fietsen. Op sportniveau functioneren, kan zes tot negen maanden herstel betekenen. Dat wil overigens niet zeggen dat iedere patiënt dit niveau kan bereiken, daarvoor is de slagingskans 14
Dr. P. Emans.
van deze ingreep van te veel factoren afhankelijk.
Geriatrieteam gestart in regio Maastricht-Heuvelland Per 1 april 2012 is in de regio Maastricht-
ouderengeneeskunde van Maastricht
Heuvelland gestart met een speciaal
UMC+(dr. W. Mulder) en een nurse prac-
geriatrieteam
titioner ouderenzorg van Maastricht
dat
voorziet
in
een
behoefte van huisartsen die in toene-
UMC+
mende mate geconfronteerd worden
Maastricht-Heuvelland kunnen met vra-
met thuiswonende ouderen met com-
gen over complexe problematiek bij
plexe problematiek. Het GT is opgezet
hun thuiswonende oudere patiënten,
in nauwe samenwerking met de RHZ en
voor consultatie en advies bij dit GT
maakt een belangrijk onderdeel uit van
terecht. Ook voor een verwijzing naar
de nieuwe keten ‘Complexe Zorg’. Het
de geheugenpoli of het DOC PG.
Dit
team bestaat uit een specialist ouderen-
kan voor huisartsen via een geprotocol-
geneeskunde van het team van prof.
leerd aanvraagformulier op de site van
Jos Schols (Vivre), een geriater/internist
RHZ Heuvelland: www.rhzheuvelland.nl
(R.
Warnier).
Huisartsen
in
kort nieuws uit de
praktijk Cardiologen Limburg zetten zich in voor verbetering nazorg
Te weinig hartrevalidatie na infarct
oloog in het Maastricht UMC+. “Want
In het kader van het project ‘NVVC!
hartrevalidatie heeft een bewezen
Connect’ van de Nederlandse Vereniging
effect. Patiënten herstellen sneller, krij-
voor Cardiologie gaan cardiologen in
gen een betere conditie en kunnen
de regio Limburg zich inzetten om de
vaak eerder weer aan het werk. Dat
(na)zorg voor patiënten met een hart-
bespaart de maatschappij veel geld.
infarct verder te verbeteren. Een van de belangrijke speerpunten daarbij is
NVVC!Connect is een landelijk project
het aanbieden van goede hartrevalida-
van de Nederlandse Vereniging voor
tie, waarbij psychische en sociale fac-
Cardiologie. Het project heeft tot doel
toren
de zorg voor patiënten met een acuut
extra
aandacht
krijgen.
In
Nederland krijgen te weinig patiënten
hartinfarct
hartrevalidatie aangeboden na een
Uitgangspunt daarbij is een sterke en
hartinfarct. Dit komt door een combi-
goed samenwerkende keten: van
natie van factoren, waaronder gebrek
huisarts en ambulance tot en met
aan kennis, motivatie en geld. Ook zijn
dottercentrum en hartrevalidatie.
verder
te
verbeteren.
de programma’s nog niet goed op elkaar afgestemd. “En dat is een gemis-
Kijk op www.nvvcconnect.nl
te kans”, stelt dr. Petra Kuijpers, cardi-
voor meer informatie. 15
Praktijk
Column
gericht Door Prof. dr. G. Wesseling, longarts Maastricht UMC+ De blik op internationalisering Voor de UM geldt internationalisering als een belangrijk speerpunt. Voor docenten en studenten van de FHML is internationalisering al volop gaande, bijvoorbeeld met buitenlandse patiënten op het spreekuur, met patiënten die gaan naar of terugkomen uit verre oorden en met buitenlandse studenten en collega’s. Internationalisering is ook aan de orde in het onderwijs. We hebben een separaat geneeskundecurriculum voor studenten die de Nederlandse taal niet machtig zijn. Veel Nederlandstalige studenten maken tijdens hun studie kennis met studenten van elders, volgen Engelstalig onderwijs en doen waardevolle klinische ervaring tijdens één of meer coschappen in het buitenland. Ook worden er steeds meer elementen van diversiteit en multiculturaliteit in het curriculum opgenomen. Binnen opleidingen van de GW gebeurt dat al veel langer en binnen geneeskunde krijgt dat aspect gelukkig steeds meer aandacht. Het wordt bijvoorbeeld steeds belangrijker om te begrijpen dat en waarom een pijnlijke knie bij een Afghaan die illegaal in Nederland verblijft echt iets heel anders is dan een pijnlijke knie bij een autochtone Maastrichtenaar (om maar eens wat te noemen). Een coschap kindergeneeskunde in Kaapstad biedt een heel andere kijk op zieke kinderen en hun context dan hetzelfde coschap kindergeneeskunde in Heerlen of Sittard. Het is nu zaak om aan die internationalisering verder gestalte te geven: door goed te omschrijven over welke competenties een (Maastrichtse) basisarts dient te beschikken om goed beslagen ten ijs te komen in de veranderende wereld van de 21ste eeuw, door de staf voor te bereiden op de onderwijskundige verantwoordelijkheden die daarmee gepaard gaan en door partners te zoeken voor het in deze zin mede doorontwikkelen van het curriculum en voor het helpen aanbieden van met name Engelstalige patiëntencontacten voor het praktijkonderwijs, en ten slotte door het scouten en door deskundigheidsbevordering van de eigen staf. Het is nu aan de faculteit en dus aan ons allen om daarmee aan de slag te gaan.
Eén telefoontje is genoeg
De Huisartsen Service Desk De Huisartsen Service Desk
doorverbonden met de juis-
in het Maastricht UMC+ is
te persoon of afdeling. Daar
het interne navigatiesysteem
zorgt Alie Lubbersen voor,
voor externe verwijzers.
zij bemenst de Huisartsen
Eén telefoontje en u wordt
Service Desk.
De Huisartsen Service Desk is te bereiken via 043 387 44 80.
